UNIVERSIDADE CASTELO BRANCOATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL

PATRÍCIA DOS SANTOS DULTRA

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTECOM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

SALVADOR - BAHIA2010

PATRÍCIA DOS SANTOS DULTRA

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTECOM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Monografia apresentada à Universidade Castelo Branco e Atualiza Associação Cultural,como

requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Enfermagem em UTI, sob a

orientação do Prof. Fernando Reis do Espírito Santo.

SALVADOR – BAHIA

2010

D884a Dultra, Patrícia dos Santos

Assistência de enfermagem ao paciente com acidente vascular cerebral / Patrícia dos Santos Dultra. – Salvador, 2010.

40f.; 50 cm.

Orientador: Prof. Dr. Fernando Reis do Espírito SantoMonografia (pós-graduação) – Especialização Lato Sensu

em Enfermagem em UTI, Universidade Castelo Branco, Atualiza Associação Cultural, 2010.

1. Enfermagem em UTI 2. Acidente vascular cerebral 3. AVC 4. Assistência de enfermagem I. Espírito Santo, Fernando Reis II. Universidade Castelo Branco III. Atualiza Associação Cultural IV. Título.

CDU 616-083

Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Adriana Sena Gomes CRB 5/ 1568

AGRADECIMENTOS

À Jesus, eterno amor,que em seus braços nos leva

nos momentos em que não conseguimos andar sozinhos.

É possível viver o hoje,

livre do ontem

e sem medo do amanhã!!!

RESUMO

O sistema nervoso é um dos mais complexos sistemas do organismo e um cérebro lesado jamais pode ser completamente restaurado. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma condição clínica grave que pode provocar alterações anatomofisiológicas do indivíduo afetado, produzindo um estado diminuído ou alterado de consciência, que resulta em comprometimento comportamental ou emocional, comprometimento funcional parcial ou total, ou mau ajustamento psicológico. É uma das doenças que mais matam no Brasil e no mundo. Considerando que atinge pessoas em plena atividade produtiva, pode-se calcular o prejuízo para a família e a nação, decorrente não apenas da alta mortalidade, como das lesões incapacitantes que podem provocar. Este estudo teve como objetivo analisar, a partir da literatura, se a assistência de Enfermagem contribui para um melhor prognóstico do paciente com AVC e sua interação no processo do cuidar do paciente portador desta patologia. A metodologia adotada foi a pesquisa bibliográfica, onde foram utilizados livros, textos, artigos, revistas e sites científicos. Os resultados possibilitaram o reconhecimento que a assistência de Enfermagem não só contribui como afeta diretamente neste processo, visto que o profissional de enfermagem desempenha papel importante no diagnóstico, tratamento e também reabilitação do paciente com AVC.

Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral, Assistência de Enfermagem.

ABSTRACT

The nervous system is one of the most complex body systems and a brain injured person can never be completely restored. The Cerebral Vascular Accident (CVA) is a serious medical condition that can cause changes anatomophysiological the affected individual, producing a diminished or altered state of consciousness, resulting in behavioral or emotional impairment, partial or total functional impairment, or poor psychological adjustment. It is one of the biggest killers in Brazil and worldwide. Considering that reaches people in full production activity, one can calculate the damage to the family and nation, not only due to high mortality, such as the disabling injuries that may result. This study aimed to analyze, from the literature, if the nursing care contributes to a better prognosis of patients with stroke and their interaction in the process of taking care of patients with this pathology. The methodology used was literature, where they were used books, texts, articles, scientific magazines and websites. The results allowed the recognition that nursing care contributes not only directly affects how this process, since the professional nursing plays an important role in diagnosis, treatment, and also rehabilitation of patients with stroke.

Keywords: Stroke, Nursing Care.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO --------------------------------------------------------------------------------- 8

REVISÃO DA LITERATURA

2. BREVE REVISÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO -------------------- 11 2.1 Vascularização do Sistema Nervoso -------------------------------------- 14 2.2. Avaliação Neurológica --------------------------------------------------------- 15

3. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL -------------------------------------------------- 203.1 Definição e Classificação ----------------------------------------------------- 203.2 Fatores de Risco ----------------------------------------------------------------- 213.3 Quadro Clínico -------------------------------------------------------------------- 233.4 Diagnóstico ------------------------------------------------------------------------ 243.5 Tratamento ------------------------------------------------------------------------- 253.6 Prognóstico ------------------------------------------------------------------------ 283.7 Reabilitação ------------------------------------------------------------------------ 28

4. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM --------------------------------------------------- 30

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS---------------------------------------------------------------36

6. REFERÊNCIAS ------------------------------------------------------------------------------38

1 INTRODUÇÃO

Apresentação do objeto de estudo

As doenças que afetam o Sistema Nervoso Central (SNC) estão sendo cada vez

mais freqüentes nos serviços de saúde. Há poucos anos, as doenças deste tipo

eram, sobretudo, as crises epilépticas, em menor número os traumatismos (crânio e

medula) e, por último, as lesões provocadas por alterações cerebrovasculares. 2

O acidente vascular cerebral (AVC), ou derrame, como é popularmente conhecido, é

uma das doenças que mais matam no Brasil e no mundo. Em 2015 esperam-se 18

milhões de casos novos de acidente vascular cerebral e, em 2030, 23 milhões de

novas ocorrências. No Brasil em torno de 40% das mortes são por doença

cardiovascular. E, predomina a mortalidade por acidente vascular cerebral em

relação à mortalidade por doença coronariana (infarto do miocárdio). Os números

atingem em torno de 100 mil vítimas por ano. Além das mortes, o acidente vascular

cerebral pode levar a seqüelas graves que atingem em torno de 50% dos

sobreviventes a um derrame. Outro ponto a ser destacado é que parte considerável

da morte por acidente vascular cerebral no Brasil acontece em uma faixa etária

precoce - abaixo do 65 anos de idade. Isso leva a um prejuízo econômico muito

grande por morte ou incapacitação de uma pessoa produtiva. 3

Graças aos avanços da medicina, a demanda neurológica tem variado no seu

modelo, e agora os pacientes epilépticos mantém uma boa qualidade de vida com

seus tratamentos, com nenhuma ou muito poucas crises. Já as lesões traumáticas

têm proliferado significativamente devido, principalmente, aos acidentes de trânsito e

à industrialização do país. Quanto aos problemas cerebrovasculares, sofreram

também um acréscimo importante por conta do aumento da expectativa de vida, do

aumento da vida sedentária, do tabagismo e das mudanças dietéticas que a nossa

cultura tem experimentado, como o maior consumo de carne vermelha e gorduras

poliinsaturadas. Conseqüentemente, o nível de colesterol tem aumentado resultando

na presença de placas de ateroma nas artérias e alterações cardíacas. Todas essas

circunstâncias contribuem para a criação de condições favoráveis ao aparecimento

de embolia e hemorragia nas populações de alto risco de acidente vascular cerebral

(AVC). 2

Esse tipo de paciente exige uma assistência imediata, eficiente e de conhecimento

técnico, habilidade profissional e emprego de recursos tecnológicos. O enfermeiro

planeja sua assistência a partir da avaliação das necessidades que o paciente

apresenta já no momento de sua internação. A assistência de enfermagem é um

processo contínuo, dinâmico e individualizado, realizado com metodologia que

permite ao enfermeiro a aplicar o conhecimento técnico-científico que embasam a

profissão, melhorando a qualidade dos serviços prestados e humanizando o

atendimento

Justificativa

A Enfermagem sempre foi vista como mero coadjuvante no processo do cuidar do

paciente, onde apenas os médicos eram responsáveis pela recuperação, bem estar

e saúde desse indivíduo que se encontrava enfermo. Mesmo hoje em dia, onde vem

conquistando seu espaço e reconhecimento em algumas áreas, mostrando seu

potencial de ação, ainda se faz necessário que a equipe de Enfermagem mostre seu

papel nesse processo, mostrando que também faz parte dele e é tão importante

quanto os outros componentes da equipe. Por conta disso, esse estudo visa analisar

se a Enfermagem pode contribuir para um melhor prognóstico do paciente com AVC,

demonstrando a importância do processo de Enfermagem em todas as etapas do

cuidar, juntamente com a equipe multidisciplinar.

Problema

A Assistência de Enfermagem pode contribuir para um melhor prognóstico do

paciente com AVC?

Objetivo

Analisar, a partir da literatura, se a Assistência de Enfermagem pode contribuir para

um melhor prognóstico do paciente com AVC.

Metodologia

Pesquisa bibliográfica de abordagem qualitativa e exploratória de acordo com a

proposta de MINAYO (1994, p. 22). Segundo a autora, a pesquisa qualitativa

pressupõe conhecer o fenômeno de forma aprofundada, não estabelece a amostra,

a formulação das hipóteses, são, em suma, afirmações provisórias a respeito de

determinado problema em estudo. Está direcionada para a investigação dos

significados das relações humanas, em que suas emoções são influenciadas pelas

emoções e sentimentos aflorados diante das situações vivenciadas no dia-a-dia. 25

Define-se a pesquisa bibliográfica como sendo a atividade de localização e consulta

de fontes diversas de informação para coleta de dados a respeito de determinado

tema. As pesquisas exploratórias geralmente proporcionam maior familiaridade com

o problema, ou seja, tem o intuito de torná-lo mais explícito. Seu principal objetivo é

o aprimoramento de idéias ou a descoberta de intuições. 25

Estrutura do trabalho

Este estudo está constituído por dois momentos. No primeiro, aborda-se a Patologia

em questão, o Acidente Vascular Cerebral, com sua definição, classificação, fatores

de risco, quadro clínico, diagnóstico, tratamento e prognóstico e, no segundo

momento, a Assistência de Enfermagem e sua importância no cuidado ao paciente

portador desta Patologia.

REVISÃO DA LITERATURA

2 BREVE REVISÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO

O Sistema Nervoso é responsável pelo ajustamento do organismo ao ambiente. Sua

função é perceber e identificar as condições ambientais externas, bem como as

condições reinantes dentro do próprio corpo e elaborar respostas que adaptem a

essas condições. 1

A unidade básica do sistema nervoso é a célula nervosa, denominada neurônio, que

se distingue das outras células por suas características próprias, sendo

especializadas na condução de impulsos nervosos e serem extremamente sensíveis

à carência de oxigênio, razão pela qual a anoxia se repercute rápida e gravemente

no sistema nervoso. 2

O Sistema Nervoso está dividido, anatomicamente, em Sistema Nervoso Central

(SNC), compreendendo o cérebro e a medula espinhal, cuja função geral é o

processamento e integração de informações, e o Sistema Nervoso Periférico (SNP),

constituído por nervos cranianos e espinhais, responsável pela condução de

informações entre órgãos receptores de estímulos, o SNC e órgãos efetuadores

(músculos, glândulas...). 1

O cérebro ou encéfalo consiste em dois hemisférios que são separados de forma

incompleta, o sulco, determinando hemisférios direito e esquerdo, que estão unidos

na porção inferior pelo corpo caloso. Os giros ou convolações proporcionam a

acomodação da massa encefálica na caixa craniana. Cada hemisfério é dividido em

cinco lobos, quatro dos quais vistos na superfície do cérebro e correspondendo cada

um aos ossos do crânio com que guardam relações, os lobos frontal, parietal,

temporal e occipital. O quinto lobo, a insula, fica coberto por partes dos lobos

temporal, frontal e parietal. A porção mais externa do cérebro, ou córtex cerebral, é

composta por uma substância cinzenta, cor proporcionada pelos neurônios, já a

parte mais interna tem coloração branca devido sua composição: fibras nervosas e

neuroglia (tecido de sustentação). Os dois hemisférios são divididos em pares de

lobos frontal, parietal, temporal e occipital. 4,5 O cérebro responde pelas funções

nervosas mais elevadas, contendo centros para interpretação de estímulos bem

como centros que iniciam movimentos musculares. Ele armazena informações e é

responsável também por processos psíquicos altamente elaborados, determinando a

inteligência e a personalidade. A cavidade dos hemisférios cerebrais forma os

ventrículos laterais e a parte rostral do terceiro ventrículo 4

O corpo caloso é o responsável pela transmissão de informações de um hemisfério

para outro. O tálamo situa-se em ambos os lados do terceiro ventrículo e atua como

estação de retransmissão de sensações, com exceção do olfato. O hipotálamo localiza-se abaixo do terceiro ventrículo. é local de regulação de atividades viscerais

(cardiovascular, temperatura corporal, do equilíbrio hidro-eletrolítico, da atividade

gastrintestinal e fome e das funções endócrinas), do sono e da vigília, da resposta

sexual e das emoções. A hipófise é uma glândula endócrina que regulas as demais

glândulas, controlando atividade renal, pancreática, gonodal e de outros órgãos. O

cerebelo possui ações excitatórias e inibitórias, sendo responsável pelos

movimentos, é o centro do equilíbrio postural. 4,5 O bulbo é a porção inferior do

tronco cerebral, responsável por controlar funções autonômicas para o corpo,

respiração, pressão sanguínea, freqüência cardíaca, arco reflexo, vômito. 6 A

medula espinhal está situada no interior do canal vertebral, se continua

rostralmente com o bulbo. Ela recebe informações do pescoço, do tronco e dos

membros e os controla, por meio dos trinta e um nervos espinhais. A medula

consiste em uma parte central de substância cinzenta e outra parte periférica, de

substância branca. 5

Do ponto de vista funcional, sua divisão se faz em Sistema Nervoso Somático e

Sistema Nervoso Visceral. O SN somático, formado por estruturas centrais e

periféricas, tem por função a interação do organismo com o meio externo, enquanto

o SN visceral, também formado por estruturas centrais e periféricas, é o conjunto de

estruturas nervosas que se ocupam do controle do meio interno. 1

Generalizando, pode-se afirmar que o SN somático cuida das atividades voluntárias

enquanto o SN visceral o faz das involuntárias.

Tanto o SN somático quanto o SN visceral possuem uma parte aferente e outra

eferente. Denomina-se sistema nervoso autônomo (SNA) a parte eferente do SN

visceral. O SNA por sua vez é dividido em duas partes: o sistema simpático e o

sistema parassimpático. O simpático estimula as atividades que ocorrem em

situações de emergência ou tensão, enquanto o parassimpático é mais ativo nas

condições comuns da vida, estimulando atividades que restauram e conservam a

energia corporal. 1

O cérebro é recoberto, por sob o crânio, por três membranas, as meninges,

constituídas por tecido conjuntivo fibroso, cuja função é proteger, sustentar e

propiciar aporte sanguíneo para o cérebro. São elas: dura-máter, camada mais

externa e rígida, aracnóide, membrana média onde é produzido o líquido

cefalorraquidiano e pia-máter, a mais interna aderida intimamente ao cérebro. 5

O líquor ou líquido cefalorraquidiano (LCR) apresenta aspecto incolor, límpido e

translúcido. Está presente nas cavidades ventriculares do encéfalo e no espaço

subaracnóideo, em volta da medula espinhal. O LCR é produzido pelos plexos

coróides, formados por capilares da pia-máter, nas cavidades ventriculares e

absorvido pelas granulações aracnóides para os seios da dura-máter e,

consequentemente, para a corrente sanguínea. Sua produção média é de 0,35

ml/min ou 500 ml por dia em adultos. As cavidades ventriculares e o espaço

subaracnóideo contém cerca de 150 ml de líquor, que se renovam três a quatro

vezes por dia. O fluxo existente dos ventrículos para o sangue promove a remoção

de diferentes metabólitos, além de conter anticorpos e leucócitos que auxiliam na

defesa contra agentes e microrganismos externos. O líquor funciona ainda como

proteção mecânica do encéfalo contra os traumatismos cranianos. 7

2.1 Vascularização do Sistema Nervoso

O fluxo sanguíneo cerebral é muito elevado, sendo superado apenas pelo fluxo do

rim e do coração. Calcula-se que em um minuto circule pelo encéfalo uma

quantidade de sangue aproximadamente igual a seu próprio peso. 8 Trata-se de uma

circulação peculiar porque se faz contra a gravidade, isto é, as artérias se enchem

de baixo para cima, e as veias drenam de cima para baixo. 5

Apesar de o encéfalo corresponder a somente 2% do peso corporal, exige 15% do

débito sanguíneo cardíaco e 20% do oxigênio respirado em repouso. Depende

essencialmente do metabolismo oxidativo da glicose. O tecido nervoso não tolera a

interrupção do seu aporte sanguíneo que, em poucos segundos, pode acarretar

isquemia e, caso não seja restabelecido rapidamente o abastecimento de sangue, o

tecido nervoso entra em processo de infarto. 7

O encéfalo é irrigado por duas artérias carótidas internas e por duas artérias

vertebrais e de suas respectivas ramificações. As carótidas internas se originam a

partir da bifurcação da artéria carótida comum, sendo responsáveis pela maior parte

da irrigação da porção anterior do encéfalo. As artérias vertebrais emergem a partir

das veias subclávias, dirigind0-se posterior e superiormente, ao lado das vértebras

cervicais, para a seguir penetrar no crânio através do forame magno. Após

penetrarem no crânio, as artérias vertebrais se unem, formando a artéria basilar, ao

nível do tronco cerebral. O sistema vértebro-basilar é responsável pela maior parte

da circulação encefálica posterior. A artéria basilar se ramifica formando as artérias

vertebrais posteriores. 5

Ao nível da base do crânio, em torno da hipófise, estas artérias formam um polígono

anastomótico, o Polígono de Willis, de onde saem as principais artérias para a

vascularização cerebral, afetando diretamente a circulação cerebral anterior e

posterior. Propiciam uma via circulatória alternativa, caso ocorra a oclusão de

alguma das grandes artérias que o formam. As paredes desses vasos são finas, fato

que as tornam especialmente propensas a hemorragias. 8

A drenagem venosa do encéfalo não acompanha a circulação arterial, tal como

ocorre em outros órgãos, sendo maiores e mais calibrosas que elas. As veias do

encéfalo atingem a superfície do mesmo e se unem a outras veias maiores. Estas

então cruzam o espaço subaracnóide, drenando para os grandes seios durais – que

são canais vasculares formados pela reflexão das paredes da dura-máter. A rede

formada pelos seios venosos durais drena todo o encéfalo, desaguando na veia

jugular interna, que devolve o sangue ao sistema circulatório central. 8 As veias

cerebrais, ao contrario das demais veias do organismo, são desprovidas das

válvulas que impedem o refluxo sanguíneo. 5

O SNC é inacessível a diversas substancias que circulam no sangue periférico

(contrastes, antibióticos e outros medicamentos, por exemplo). Após serem injetados

no sangue, essas substâncias não conseguem alcançar os neurônios do SNC; este

fenômeno é denominado barreira hematoencefálica. As células endoteliais dos

capilares cerebrais formam junções contínuas do tipo “apertadas”, criando uma

barreira às macromoléculas e diversos outros compostos. Essa barreira,

extremamente sensível a traumatismos, ao edema e à hipoxemia cerebral, apresenta

importantes implicações sobre o tratamento e a seleção da terapêutica nos

processos patológicos do SNC. 5

2.2 Avaliação Neurológica

A avaliação neurológica fornece informações básicas para estratificação de risco de

um paciente ter, desenvolver ou intensificar uma lesão neurológica, devendo ser

realizada com técnicas corretas, de modo que os exames complementares sejam

subsídios de diagnóstico e não condição primeira para tal.

O exame neurológico consiste na avaliação sistemática das funções neurais através

de manobras simples, porém consistentes. O objetivo principal dessa avaliação é

detectar alterações no sistema nervoso central e periférico, sua interferência na

realização das atividades diárias do paciente e, ainda, que ações de enfermagem

devem ser realizadas para melhorar sua qualidade de vida, tanto no ambiente

hospitalar como fora dele. 9

A avaliação neurológica compreende cinco etapas: função cerebral, nervos

cranianos, sistema motor, sistema sensitivo e reflexos. Apresenta uma sequência

lógica de desenvolvimento, que se inicia com a avaliação das mais elevadas funções

cognitivas e se encerra com a determinação da integridade dos nervos periféricos. 5

A avaliação da função cerebral é realizada examinando-se o estado mental do

paciente, a função intelectual, o conteúdo do pensamento, o estado emocional, a

percepção e a capacidade motora e de linguagem. A avaliação pupilar, mediante

estimulações luminosas, deve ser realizada, uma vez que, alterações no tamanho e

simetria das pupilas podem revelar importantes alterações no sistema nervoso

central.5 O diâmetro pupilar é controlado pelo sistema nervoso autônomo. A

estimulação simpática é responsável pela dilatação pupilar (midríase) e a

parassimpática, pela sua contração (miose). As pupilas podem variar entre 1 e 8 mm,

sendo que se consideram limites de normalidade as dilatações entre 2 e 6 mm.

Quando a simetria pupilar (diâmetro) se apresenta igual em ambas as pupilas,

denomina-se isocóricas e, mediante as alterações de diâmetro, diz-se que se

apresentam anisocóricas. É preciso realizar o exame em ambos os olhos,

observando sua reação, considerando-se positiva (+) quando reage a luz, esperando

como resposta normal a contração da pupila, e negativa (-) quando houver ausência

de resposta. 19

Os nervos cranianos são constituídos de doze pares, originam-se no encéfalo e suas

respectivas numerações são expressas em números romanos de I a XII. São

avaliados por ordem de numeração crescente, e as anormalidades encontradas

durante a avaliação representam alterações em algum local do sistema nervoso. São

eles: I par: nervo olfatório, responsável pela olfação; II par: nervo óptico, responsável

pela visão; III, IV e VI pares: oculomotor, troclear e abducente, responsáveis pelos

movimentos oculares; V par: trigêmeo, responsável pela sensação facial, reflexo

palpebral e mastigação; VII par: facial; responsável pelos movimentos da

musculatura facial, secreção salivar e paladar dos dois terços anteriores da língua;

VIII par: vestibulococlear, responsável pela percepção consciente da cabeça,

movimento e equilíbrio, além da sensibilidade auditiva; IX par: glossofaríngeo,

responsável pela sensibilidade gustativa no terço posterior da língua e pela

sensibilidade da membrana mucosa da faringe; X par: nervo vago, responsável pela

contração faríngea e pelo movimento simétrico das cordas vocais e do palato mole;

XI par: nervo acessório, responsável pelos movimentos do pescoço e dos ombros e

o XII par: nervo hipoglosso, responsável pelos movimentos da língua. 19

No exame do sistema motor avalia-se o tônus e força muscular, bem como a

integridade da função cerebral, incluindo a manutenção do equilíbrio e a postura. 19

A avaliação da percepção sensorial inclui testes para sensação térmica, tátil,

dolorosa, senso de posição e integração das sensações. 19

Os reflexos constituem respostas do organismo a um estimulo de qualquer natureza.

Sua avaliação tem o objetivo de identificar alterações em canais sensoriais e

motores do arco reflexo e de segmentos específicos da medula espinhal. Duas

modalidades de reflexos normais podem ser avaliadas: reflexos tendíneos, que

podem ser provocados com a percussão de um tendão (tricipital, braquiorradial,

patelar, do tornozelo) e reflexos cutâneos, que podem ser estimulados por meio da

pele (Babinsk, glúteo). 19

Com o objetivo de minimizar erros e padronizar as anotações e evoluções de

enfermagem, utilizam-se algumas escalas que direcionam objetivamente a avaliação

do nível de consciência e permitem uma linguagem mais uniforme entre os

profissionais na área de saúde. 10

A Escala de Glasgow foi desenvolvida em 1974 por Jannete Teasdale, na

Universidade de Glasgow. É um instrumento que auxilia a avaliação neurológica dos

casos de lesões cerebrais, o acompanhamento e a previsão de resultados em

relação à terapêutica aplicada. A utilização dessa escala é realizada com base em

três indicadores: abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora.

Cada resposta recebe determinado valor numérico, que é maior para as respostas

normais e menor para respostas anormais. Depois de ser atribuído um valor

numérico para todas as respostas, somam-se os valores e o resultado refletirá a

gravidade e os possíveis prognósticos neurológicos. A menor pontuação é 3 (três) e

a maior 15 (quinze), sendo que uma pontuação menor ou igual a 8 (oito) é

geralmente aceita como coma grave. 10

Escala de Coma de Glasgow

Abertura Ocular Resposta Motora Resposta Verbal

Espontânea 4 Obedece a comandos 6 Orientada 5

Ao estímulo verbal 3 Localiza dor 5 Confuso 4

À dor 2 Retirada à dor 4 Palavras desconexas 3

Ausente 1 Flexão anormal 3 Sons incompreensíveis 2

Extensão anormal 2 Sem resposta 1

Sem resposta 1

Em pacientes internados, que necessitam permanecer sob o efeito de drogas

sedativas, cujo nível de consciência estará afetado por conta desses fármacos,

recomenda-se a utilização da Escala de Ramsey. 10

1. Grau 1 - paciente apresenta-se ansioso e /ou agitado.

2. Grau 2 - paciente apresenta-se cooperativo, orientado e tranqüilo.

3. Grau 3 - paciente sonolento, atendendo aos comandos verbais.

4. Grau 4 - paciente apresenta resposta espontânea à estimulação auditiva

intensa ou compressão da proeminência lisa no osso frontal próxima à

margem superior da orbita do olho (glabela).

5. Grau 5 - paciente responde sem vigor à estimulação auditiva intensa ou

compressão da glabela.

6. Grau 6 - paciente não apresenta nenhuma resposta ao estimulo auditivo

verbal intenso ou ao estimulo doloroso. 10

A Escala Hunt-Hess é um índice específico para hemorragia subaracnóidea, para

determinar a sua gravidade. Tem valor prognóstico e pode avaliar risco cirúrgico.

Pacientes com IV ou V têm 85% de chance de óbito ou estado vegetativo. 13

I – Assintomático ou cefaléia leve;

II – Cefaléia moderada a grave e/ou rigidez de nuca com ou sem

comprometimento dos nervos cranianos;

III – Confusão, letargia e/ou sinais focais leves;

IV – Estupor e/ou hemiparesia;

V – Coma e/ou descerebração. 13

A escala de AVC do National Institute of Health (NIH) é um instrumento de uso

sistemático que permite uma avaliação quantitativa dos déficits neurológicos

relacionados com o AVC. Esta escala é utilizada na valorização do caráter agudo do

AVC, na determinação do tratamento mais apropriado e na previsão do prognóstico

do doente. Adicionalmente, a escala serve para monitorizar o estado do doente, útil

no planejamento dos cuidados, e permite uma linguagem comum para troca de

informações entre os profissionais de saúde. A NIH é uma escala com 15 itens de

exame neurológico para avaliação do efeito do AVC agudo no nível de consciência,

linguagem, negligência, perda de campo visual, movimentos oculares, força

muscular, ataxia, disartria e perda sensitiva. Os escores variam de 0 (normal) a 42

(coma). O conhecimento do escore dessa escala, antes da terapia trombolítica, é

fator importante na discussão dos riscos e benefícios com o paciente e com os

familiares. 13

A avaliação neurológica é uma das fases mais complexas do exame físico e sua

execução requer do profissional um olhar clínico bastante apurado, além de

conhecimento prévio acerca de neuroanatomia e neurofisiologia. Para facilitar a

execução da avaliação neurológica, é recomendável integrá-la durante todo o exame

físico, pois permite ao profissional detectar precocemente alterações no sistema

nervoso e direcionar a realização de avaliações complementares. 10

3 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)

3.1 Definição e classificação

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma síndrome neurológica complexa

envolvendo anormalidade usualmente súbita do funcionamento cerebral decorrente

de uma interrupção da circulação cerebral ou de hemorragia seja parenquimatosa ou

subaracnóidea. O AVC é altamente prevalente e principalmente devido aos avanços

das últimas décadas, deve ser considerada uma emergência médica. 3

É uma patologia neurológica ameaçadora, responsável por 20% das mortes

cardiovasculares e ocupando o terceiro lugar entre as causas de morte em países

desenvolvidos, depois de doenças cardíacas e câncer. Além da grande mortalidade,

tal condição acarreta grande morbidade com perda funcional, surgimento de

dependência parcial ou completa e, consequentemente, elevados custos diretos e

indiretos. É a principal causa de incapacidade em pessoas idosas. 3

São duas as formas sob as quais pode se dar o AVC: uma é a tromboembólica e

consiste na obstrução arterial do cérebro pela obliteração de forma gradual

(trombose); a outra é pelo encravamento de um corpo livre, na corrente sanguínea,

no lúmen do vaso (embolia). Em ambos os casos, produz-se uma perda de irrigação

da área distal a partir do local da alteração. Na causa hemorrágica, o que ocorre é a

ruptura do vaso, quer seja pelo aumento da pressão dentro deste, quer por

malformação arteriovenosa ou traumatismo. As hemorragias podem produzir-se num

vaso dentro do cérebro (intracerebral ou parenquitematosa), ou nos espaços

meníngeos (epidural ou subaracnóidea). As possíveis lesões são as mesmas que

ocorrem no problema tromboembólico, ou seja, ausência de irrigação no local

adiante da hemorragia. Aproximadamente 80% dos acidentes vasculares cerebrais

são causados por um baixo fluxo sangüíneo cerebral (isquemia) – AVC isquêmico

(AVC-I) e outros 20% por hemorragias tanto intraparenquimatosas como

subaracnóideas – AVC Hemorrágico (AVC-H). 2

Devido à falta de irrigação, o tecido nervoso afetado fica privado nas suas

necessidades de oxigênio e glicose, o que provoca um sofrimento celular que

conduz à morte dessas células e que se perpetua por edema da área atingida e

aumento de metabólitos tóxicos, desembocando na perda de parte do cérebro e,

portanto, das funções desempenhadas pelos grupos celulares afetados. 2

O ataque transitório isquêmico (AIT) é um episodio de disfunção neurológica que

costuma se manifestar por uma perda abrupta de função motora, sensitiva ou visual,

via de regra com duração de segundos ou minutos, jamais persistindo por mais de

24 horas. Entre um ataque e outro, normalmente há a resolução completa do quadro

clínico. Um AIT pode servir como aviso de AVC iminente – cuja maior incidência

ocorre no primeiro mês após o primeiro episódio. 6

3.2 Fatores de risco

Os fatores de risco envolvidos podem ser caracterizados como aqueles modificáveis

e não-modificáveis. O primeiro grupo relaciona-se à hipertensão arterial, colesterol,

miocardiopatias, diabete e o tabagismo. O segundo grupo é constituído pelos

seguintes fatores: faixa etária, sexo, etnia e hereditariedade. 12

A hipertensão arterial é o principal fator de risco para AVC. Tanto a pressão elevada

quanto a baixa são prejudiciais; a melhor solução é a prevenção. A hipertensão

arterial acelera o processo de aterosclerose, além de poder levar a uma ruptura de

um vaso sangüíneo ou a uma isquemia. 15

As doenças cardíacas, em especial as que produzem arritmias, podem determinar

um AVC. O mau funcionamento do coração vai determinar uma dificuldade para o

sangue alcançar o cérebro, além dos outros órgãos, podendo levar a uma isquemia.

As principais situações em que isto pode ocorrer são arritmias, infarto do miocárdio,

doença de Chagas, problemas nas válvulas, etc. 15

O colesterol é uma substância existente em todo o nosso corpo, presente nas

gorduras animais; ele é produzido principalmente no fígado e adquirido através da

dieta rica em gorduras. Seus níveis alterados, especialmente a elevação da fração

LDL (mau colesterol, presente nas gorduras saturadas, ou seja, aquelas de origem

animal, como carnes, gema de ovo etc.) ou a redução da fração HDL (bom

colesterol) estão relacionados à formação das placas de aterosclerose. O consumo

excessivo de bebidas alcoólicas também elevam os níveis de colesterol e, além

disso, a pessoa tem maior propensão à hipertensão arterial. 15

O tabagismo é um hábito prejudicial à saúde em todos os aspectos, principalmente

naquelas pessoas que já têm outros fatores de risco. O fumo acelera o processo de

aterosclerose, diminui a oxigenação do sangue e aumenta o risco de hipertensão

arterial. 12

O diabete é uma doença em que o nível de açúcar (glicose) no sangue está elevado,

estando associada à aceleração da formação de placas de ateroma (gordura). 6

Quanto à idade e ao sexo, quanto mais idosa uma pessoa, maior a sua

probabilidade de ter um AVC, o que não impede que uma pessoa jovem possa ter.

E, até aproximadamente 50 anos de idade, os homens têm maior propensão do que

as mulheres; depois desta idade, o risco praticamente se iguala. Também é mais

frequente na raça negra. 15

A obesidade aumenta o risco de diabetes, de hipertensão arterial e de aterosclerose;

assim, indiretamente, aumenta o risco de AVC. 12

Pessoas que já tiveram AVC, "ameaça de derrame", infarto do miocárdio (coração)

ou doença vascular de membros (trombose etc.), tem maior probabilidade de ter um

AVC. 15

O Enfermeiro poderá atuar na conscientização com objetivo principal de orientar a

população sobre a importância de fazer prevenção, principalmente depois que o

paciente sofreu um primeiro episódio, quando as chances de ocorrer um segundo

derrame aumentam. A campanha orientará o público a identificar os fatores de

riscos, a reconhecer os seus sinais e sobre como proceder diante do problema.

3.3 Quadro Clínico

De forma geral os acidentes vasculares cerebrais, começam de modo súbito e

apresentam uma evolução rápida causando lesão cerebral em minutos, mas que

também pode piorar progressivamente durante algumas horas ou dias. Dependendo

da parte do cérebro afetada, os sintomas variam bastante. Podem causar também

depressão ou descontrole emocional e edema cerebral que pode resultar em danos

neurológicos maiores do que o próprio AVC inicial. 11

Déficit de instalação durante o sono sugere AVC isquêmico aterotrombótico,

enquanto a instalação súbita, durante a vigília e máxima desde o início, usualmente

ocorre no AVC isquêmico embólico. Perda de consciência transitória é mais

comumente vista no AVC hemorrágico, bem como a apresentação com cefaléia

intensa e vômito. Quanto à topografia, o acometimento de circulação anterior

(carotidiana) mais comumente resulta em déficits de linguagem (afasia), se ocorrer

no hemisfério esquerdo (usualmente dominante para linguagem) e déficit motores

desproporcionais, acometendo de forma mais acentuada a face e membro superior e

em menor intensidade, o membro inferior (hemiparesia desproporcional). Já o

acometimento da circulação posterior (vértebro-basilar), mais comumente resulta de

sintomas de equilíbrio (ataxia), déficits de nervos cranianos, disfagia, disartria, vômito

e “síndromes cruzadas”, com déficits motores e de nervos cranianos contra

lateralmente. 9

3.4 Diagnóstico

O AVC é uma condição tratável que requer o diagnóstico correto e intervenção

precoce. A abordagem inicial na sala de emergência deve valorizar aspectos da

anamnese, utilizando-se desse recurso para obtenção dos fatores de risco para

doença cerebrovascular, extensão do déficit neurológico, complicações clínicas

potenciais e topografia da lesão isquêmica. Condições clínicas, tais como hipo e

hiperglicemia, hipovolemia, insuficiência cardíaca, hipóxia e febre, devem ser

investigadas e tratadas. 12

Tendo em vista que o tratamento com trombolítico deve ser instituído dentro de até

três horas, os pacientes com suspeita de AVC devem ser encaminhados

imediatamente para o hospital. Os exames de imagem podem distinguir quadros de

isquemia e de hemorragia intracraniana primária. 15

A tomografia computadorizada (TC) é o exame de neuroimagem de escolha em

pacientes com AVC agudo, pela sua rapidez e fácil realização. Consegue diferenciar

o AVC isquêmico e o hemorrágico, além de identificar outras condições capazes de

mimetizar a doença. A ressonância magnética, quando disponível, fornece dados

adicionais sobre o fluxo sangüíneo e a perfusão cerebral, o tempo de aparecimento

das lesões e a presença de estenose de carótida. 16

Outros exames importantes incluem o eletrocardiograma, radiografia de tórax,

hemograma completo, testes de coagulação, além da dosagem de eletrólitos e da

creatinina sérica. Outros estudos, como o ecocardiograma, avaliação do sistema

venoso profundo de membros inferiores, rastreamento imunológico e testes para

sífilis são úteis em casos individuais. A punção lombar e a análise do líquor são

importantes em pacientes com suspeita de infecção concomitante em outro foco. 16

3.5 Tratamento

O tratamento de emergência inclui a estabilização e avaliação de fatores que podem

causar complicações. Impõe-se, sempre, atenção às condições de vias aéreas, de

respiração e cardiocirculatórias nos cuidados iniciais ao paciente com AVC. A

hidratação e os eletrólitos do paciente devem ser observados e corrigidos para evitar

a desidratação, um aumento do hematócrito e uma alteração das propriedades do

sangue. É importante evitar a hipo-osmolaridade que pode exarcebar o edema

cerebral. 16

Recomenda-se vigilância para detectar alterações da função respiratória e

circulatória e para reconhecimento de sinais de efeito de massa (estado de

consciência, pupilas), através do exame neurológico minucioso com o auxílio das

escalas neurológicas. 23

O tratamento de pacientes com AVC em unidades de alta complexidade (Unidades

de Terapia Intensiva – UTI) reduz significativamente a mortalidade, a incapacidade e

a necessidade de assistência institucional, comparativamente com o tratamento em

uma enfermaria convencional. São unidades caracterizadas por um quadro técnico

com formação específica e por uma abordagem multidisciplinar ao tratamento do

AVC.23 Um serviço que proporciona contínua observação das funções vitais e pode

controlar estas funções mais pronta e eficazmente que qualquer outra área do

hospital. 18 Contudo, a internação do paciente, em muitos aspectos, é difícil de ser

realizada de maneira rápida e efetiva, em virtude da sobrecarga das unidades

hospitalares que não dispõem de recursos ou mesmo vagas para recebimento deste

paciente. Pacientes com mecanismos bem definidos de derrame e estabilidade

fisiológica cardíaca, geralmente não requerem monitorização cardíaca ou em UTI. 23

O tratamento do AVC isquêmico já utilizado em todo o mundo há pelo menos 10

anos é realizado com medicamentos trombolíticos, que possuem a propriedade de

dissolver o coágulo sanguíneo que está entupindo a artéria cerebral, causando a

isquemia. Atualmente, o único trombolítico aprovado para ser utilizado na fase aguda

do AVC isquêmico é o ativador de plasminogênio tissular (rTPA). 11 É administrado

por via intravenosa em pacientes cuidadosamente selecionados, que evoluíram com

AVC Isquêmico há menos de três horas. Não se demonstrou benefício no seu uso

após as três primeiras horas de instalação do evento isquêmico. É importante

observar que o uso do rTPA aumenta o risco de hemorragia, daí a série de critérios

de inclusão e exclusão desse tratamento. Só deve ser utilizado em serviços médicos

de alta complexidade, evitando-se o uso de antiplaquetários, anticoagulantes e

punções por 24 horas. 16

O uso de aspirina (AAS) imediatamente ou cronicamente após um AVC- I, provou ser

o método mais eficaz na prevenção de um novo episódio. 16

O manejo da pressão arterial no AVC, tanto Isquêmico quanto Hemorrágico, é

altamente polêmico, uma vez que tanto pressões muito altas como muito baixas

podem ser fatais. Ambas as situações podem apresentar um potencial de morbi-

mortalidade, pois a hipertensão pode estar associada à transformação hemorrágica

e recorrência do AVC, enquanto a hipotensão é suspeita de levar a uma baixa

perfusão, provocando lesões definitivas da zona da penumbra isquêmica e levando a

um pior prognóstico. 12

A maioria dos neurologistas concorda que pressões excessivamente elevadas ( PAS

> 220 mmHg) estão associadas a um prognóstico pior, mas a hipotensão ( PAS < 60

mmHg) parece ser igualmente deletéria. Vários estudos sugerem que uma redução

moderada da pressão, se acompanhada por tratamento trombolítico, pode reduzir

significantemente a morbi-mortalidade. Os mesmos estudos tendem a concordar que

a redução da pressão, se não acompanhada por trombólise, pode não ser segura.

Em presença dessas incertezas, o protocolo de manejo da PA em pacientes com

AVC isquêmico agudo se baseia essencialmente na opinião de especialistas, que

recomendam reduzir a PA em casos nos quais esta se encontra excessivamente

elevada (PAS>220 mmHg), ou quando a redução for associada ao tratamento

trombolítico. Nos demais casos a redução da PA não é recomendada. 12

Nas hemorragias intracerebrais, deve-se corrigir as coagulopatias o mais rápido

possível. Profilaxia para trombose venosa profunda (TVP) com anticoagulantes pode

ser iniciados com segurança no segundo dia após a hemorragia, pois o risco de um

segundo episódio é mínimo. Convulsões são mais comuns em hemorragias corticais,

requerendo tratamento somente em sua fase aguda. Anticonvulsivantes devem ser

descontinuados um mês após o episódio, se não houver recorrência.

Corticosteróides são prescritos comumente para diminuir o edema vasogênico, mas

as evidências de seu benefício são débeis. 16

O uso de manitol associado à hiperventilação reduz temporariamente a pressão

intracraniana. Nos casos isquêmicos, a craniotomia e a remoção do tecido

edemaciado são cruciais na manutenção da vida. Nas hemorragias, a intervenção

cirúrgica está indicada nos casos de lesões com mais de 3 cm, ou em lesões

menores, quando houver deterioração clínica, por causa de uma letalidade muito

elevada nos casos não tratados. 16,17

Nos casos de ataque isquêmico transitório, a admissão hospitalar é controversa e

depende, em grande parte, dos fatores de risco associados e às condições clínicas

do paciente. Os antiagregantes, a despeito da falta de evidências clínicas, devem ser

administrados. Sua utilização e benefício na fase aguda, pós AIT, não estão bem

estabelecidos, mas sua utilidade, em longo prazo, está comprovada. 12

A reabilitação deve iniciar-se o mais cedo possível, uma vez que pode reduzir

número de doentes que ficam dependentes após o AVC. A intensidade do programa

de reabilitação depende do estado do doente e do grau de incapacidade. Se não for

possível uma reabilitação ativa, deve realizar-se a reabilitação passiva para

minimizar o risco de contrações, dor articular, úlceras de decúbito e pneumonias. Os

doentes com seqüelas crônicas de AVC devem receber apoio no seu ambiente

social, incluindo acesso a um médico da família, avaliação ambulatória em serviços

de reabilitação, prevenção secundária e apoio sócio-psicológico. 23

3.6 Prognóstico

O prognóstico do AVC é extremamente variável, dependendo da localização do

evento, mas alguns fatores são considerados de mau prognóstico. Destes, a idade

avançada, o sexo masculino, raça negra são os mais importantes. 11

O prognóstico final de um infarto completo, seja na distribuição carotídea, seja na

distribuição vertebro-basilar, não pode ser previsto no início. A taxa de letalidade

global varia de 3 a 20% em ambas as distribuições. Uma alteração do nível de

consciência ou coma, hemiplegia maciça e desvio conjugado dos olhos são sinais

precoces que apontam no sentido de um pior prognóstico. Uma evolução funcional

favorável é observada em 20 a 70% dos casos, com os infartos lacunares tendo as

melhores probabilidades de recuperação. 17

Nos eventos hemorrágicos, quanto maior a lesão, pior o prognóstico. As hemorragias

pontinas têm letalidade mais alta, seguidos dos cerebelares e, depois, pelas

hemorragias dos gânglios de base. As hemorragias lobares têm um prognóstico mais

favorável quanto à sobrevida e à recuperação funcional. 17

Estatísticas mostram que 70% dos que sobrevivem a um AVC não retornam ao

trabalho; 50% morrem no primeiro ano após o acidente; 30% necessitam de auxílio

para caminhar; 20% ficam com seqüelas graves e incapacitantes. As chances de

ocorrer um segundo evento aumentam em 9 vezes. 11

3.7 Reabilitação

Para a maioria das pessoas que sobrevivem a um AVC, a reabilitação é uma das

partes mais importantes do tratamento. A reabilitação deve ter início em fases

precoces, nos primeiros dias após o AVC, ainda no hospital geral, e, posteriormente,

deve ter continuidade numa unidade especializada em reabilitação de pacientes com

doenças vasculares cerebrais. Os primeiros três a seis meses após o AVC são os

mais importantes no processo de readaptação. A maioria dos movimentos

voluntários se recuperam nos primeiros seis meses. Linguagem, equilíbrio e

habilidades funcionais podem continuar melhorando até dois anos. 26

O objetivo fundamental do programa de reabilitação é ajudar o paciente a adaptar-se

às suas deficiências, favorecer sua recuperação funcional, motora e

neuropsicológica, e promover sua integração familiar, social e profissional. Um

programa de reabilitação adequado contribui para a recuperação da auto-estima. 15

Do conjunto de doentes que sobrevivem a um AVC, cerca de metade fica

independente no que se refere aos seus cuidados (lavar, comer, vestir, andar). Um

terço ficará com alguma incapacidade, precisando de ajuda para algumas tarefas e

uma em cada cinco doentes ficará totalmente dependente, mesmo para cuidar de si

próprio. 27

Os programas de reabilitação incluem a terapia física e ocupacional e a reabilitação

cognitiva e da linguagem. Estes programas integram um grande número de

profissionais (fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, professores, professores de

educação física, fonoaudiólogos, assistentes sociais, médicos clínicos e

neurologistas, além dos profissionais da enfermagem) e, evidentemente, o paciente

e sua família. 15

4 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

A assistência de enfermagem deve estar baseada na individualização do ser

humano e na satisfação de suas necessidades básicas, através do processo de

enfermagem.

Segundo Wanda Horta (1979), o processo de enfermagem é a dinâmica das ações

sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistência ao ser humano. A

metodologia da assistência de enfermagem é um processo dinâmico, aberto e

contínuo, que visa propiciar ao paciente as melhores condições para vivenciar de

modo mais saudável o processo saúde-doença. 21

É um processo sistemático que se constitui de cinco passos – Investigação,

Diagnóstico, Planejamento, Implementação e Avaliação. A Investigação é feita a

partir da coleta e exame da informação sobre a situação da saúde, procurando

evidencias de funcionamento anormal ou fatores de risco que possam contribuir para

os problemas de saúde. O Diagnóstico é a identificação do problema, a análise dos

dados e identificação dos problemas vigentes e potenciais. No Planejamento é

realizada a determinação das prioridades imediatas, o estabelecimento dos

resultados esperados (metas), a determinação das intervenções e o registro do

plano de cuidados. A Implementação coloca o plano em ação, realiza as

intervenções, comunica e registra os resultados. E, por fim, a Avaliação determina se

os resultados desejados foram atingidos, se as intervenções foram efetivas e se são

necessárias modificações. 20

Nas conceituações de assistência de enfermagem, pode se observar a constante

preocupação dos profissionais no atendimento das necessidades básicas do ser

humano. Necessidades essas relacionadas com a sobrevivência física, psíquica e

espiritual. Segundo Maslow, as necessidades inferiores (fisiológicas) são

preponderantes e as superiores (psíquicas e espirituais) só emergem uma vez que

as inferiores tenham sido satisfeitas. É indiscutível, porém, que todas elas precisam

ser atendidas em nível adequado, para que o indivíduo possa manter-se em

equilíbrio.22

O atendimento adequado ao paciente com AVC constitui um desafio à equipe

assistencial, pelo alto potencial de morbidade e mortalidade associado a este

diagnóstico.

Os enfermeiros passam mais tempo com o paciente que os outros membros da

equipe. É comum que seja o enfermeiro o primeiro a notar alterações, devido a sua

maior interação com o indivíduo e devido ao fato de empregar uma abordagem

holística do mesmo, e não uma aproximação voltada para uma doença ou sistema

orgânico específico. Eles implementam o plano de cuidados e alertam os médicos

para eventuais e rápidas mudanças nas condições dos pacientes, antecipam

problemas e respostas, atuando na primeira linha de defesa nas emergências e

situações de riscos. A avaliação neurológica de um paciente é um componente

essencial dos cuidados de enfermagem. Para tanto, é necessário que o enfermeiro

disponha de conhecimentos acerca da anatomia e fisiologia básicas do sistema

neurológico e o que significa um exame neurológico normal. O exame neurológico é

repetido com freqüência e as funções orgânicas (circulação, respiração, eliminação,

equilíbrio hidroeletrolítico, ou seja, entre as perdas e ganhos de líquidos) são

examinadas de forma sistemática.

Cabe à enfermagem o controle e monitorização dos dados referentes aos sinais

vitais. Sinais chamados vitais por serem indicadores indispensáveis do estado de

saúde da pessoa, ou seja, indicam o funcionamento básico do organismo. Os sinais

vitais são: a temperatura (T), o pulso (P), a respiração (R) e a pressão arterial (PA).

É um procedimento clínico importante que requer conhecimento e equipe de

enfermagem habilitado na observação e identificação das alterações que venham a

ocorrer, sendo capaz de comunicar e realizar as intervenções necessárias. 19

É freqüente o desenvolvimento de temperaturas corporais bastante elevadas, em

pacientes neurológicos ou neurocirúrgicos, em virtude da lesão do centro de

regulação térmica, ou do desenvolvimento de infecções intracranianas, urinária,

respiratória ou da ferida cirúrgica. Tais elevações precisam ser controladas, porque o

aumento da demanda metabólica pode superar a capacidade de circulação e

oxigenação cerebral, resultando em deterioração neurológica. A hipertermia

persistente é indicativa de lesão do tronco cerebral e sugere mau prognóstico. 6

A mensuração da pressão arterial pode ser feita pelo método manual tradicional,

usando um manguito esfisgmomanômetro e um estetoscópio, atentando para largura

e comprimento adequados, evitando falsas leituras. A pressão arterial invasiva (PAI)

através de um cateter arterial oferece mais vantagem, pois pode detectar pressões

que, pelo método tradicional, estariam ausentes ou inacurados. Fornece as

alterações da PA batimento a batimento e elimina a necessidade de múltiplas

punções percutâneas quando são realizadas coletas freqüentes de sangue. 17 A PA

deve manter-se elevada nos eventos isquêmicos para otimizar a perfusão de vasos

estenosados e colaterais e assim oferecer um fluxo sanguíneo adequado na área

crítica afetada. No entanto deverá reduzir-se em casos de hemorragia ou se as

condições cardiológicas o exigirem. 23

A monitorização eletrocardiográfica aumenta a chance de identificar arritmias ou

isquemias cardíacas e permite observação cardíaca atenta, de acordo com os dados

vitais mensurados e registrados continuamente (P,R,PA). Os eletrodos cutâneos

detectam os impulsos cardíacos e os transformam em sinais elétricos que são

transmitidos por fios para o conversor de sinais e para o visor. 17 A monitorização

cardíaca contínua é recomendada nas primeiras 48 horas do AVC, especialmente

em paciente com fatores de risco associados. 23

A monitorização da ventilação é feita mediante avaliação da freqüência respiratória

(R), capacidade vital e força inspiratória. É imprescindível avaliar se as vias aéreas

estão pérvias, caso existam secreções a obstruí-las, estas devem ser aspiradas, a

fim de manter níveis circulantes de oxigênio satisfatórios. A elevação da cabeceira

do leito promove a expansão torácica e ajuda na eliminação de secreções. 6 A

avaliação clínica não é suficientemente sensível para detectar hipoxemia (déficit na

oxigenação) ou hipercapnia (excesso de CO2) sendo necessária a análise dos gases

do sangue arterial (GSA) que fornece informação rápida e acurada destes

parâmetros. 17 Uma oxigenação adequada pode ser importante para preservar o

metabolismo cerebral. Pode ser melhorada administrando-se oxigênio via cateter

nasal. Recomenda-se a intubação orotraqueal nos casos de insuficiência

respiratória. 23

O controle glicêmico, também de competência da enfermagem, deve ser realizado a

intervalos regulares, já que uma Diabetes prévia pode descompensar na fase aguda

do AVC e a hiperglicemia pode piorar o prognóstico funcional. A hipoglicemia

também piora o prognóstico, para além de poder simular um infarto cerebral. 23

Os cuidados especiais com os pacientes que utilizaram o tratamento com

trombolíticos incluem observação de hematomas, petéquias, lesões, hematúria,

sangramento gengival, enterorragia; não realizar cateterismo vesical nos primeiros

30 minutos; evitar passagem de sonda nasogástrica nas primeiras 24 horas; controle

rigoroso dos sinais vitais e glicemia; administração de medicação para profilaxia da

trombose venosa profunda e acompanhamento do controle dos exames

laboratoriais, identificando possíveis alterações. 23

Outros cuidados gerais são realizados pelo enfermeiro e sua equipe, de importância

para o bem estar físico-mental e melhora das condições clínicas do paciente, que

requerem acompanhamento e contínua observação, valorizando os aspectos

individuais, as alterações encontradas e também as queixas apresentadas por esse

paciente.

A higiene do paciente conjuga a ação terapêutica e o seu bem estar. O banho

permite ao profissional observar o estado da pele e avaliar a capacidade de

movimentos do paciente e as suas limitações. Os cuidados com a pele incluem a

prevenção de lesões (úlceras) em pacientes limitados ao leito com realização de

mudança de decúbito e massagem de conforto. 24 Durante o banho são realizados os

curativos cirúrgicos, caso existam, e também os de fixação de cateteres, tubos e

sondas e de possíveis lesões já existentes. A higiene oral é importante por conta da

composição da saliva junto com resíduos alimentares, no caso de pacientes com

ingesta oral, provocando transtornos dentários, infecções e mau hálito. O mesmo

ocorrendo em pacientes entubados, onde tem a produção excessiva de saliva,

gerando os mesmo mecanismos de infecção e halitose. 24

Deve ser oferecido um adequado aporte nutricional, importante na evolução do

quadro do paciente, requerendo uma avaliação cuidadosa do seu estado nutricional.

A resposta metabólica é tanto mais intensa quanto mais grave seja o

comprometimento clínico do indivíduo. A nutrição artificial permitiu alterar o

prognóstico obscuro de processos patológicos que impediam a nutrição oral e

fisiológica dos pacientes. Existem duas formas muito diferenciadas: a nutrição

enteral ou administração de dietas por via oral ou por sonda, e a nutrição parenteral

ou infusão de soroterapia endovenosa. 24 O enfermeiro atua na avaliação das

condições da mucosa oral, de deglutição, nível de consciência, executa a passagem

de sondas enterais, auxilia o médico na passagem de acessos endovenosos,

administra a alimentação oral, enteral ou parenteral e acompanha as respostas à

terapia nutricional com questões de aceitação, tolerância e absorção da dieta.

Cuidados com eliminação também são observados, pois muitos pacientes

apresentam incontinência urinaria e fecal, necessitando de cuidados higiênicos mais

intensos.

Além da contínua avaliação da função neurológica e das necessidades do paciente,

o profissional de enfermagem deve identificar eventuais problemas, estabelecer

objetivos mútuos, orientar condutas, usar intervenções de enfermagem apropriadas

e avaliar os resultados de cada cuidado. A enfermeira e a equipe de saúde podem

redefinir problemas, sugerir opções, proporcionar otimismo e ajudar o paciente a

obter o controle da situação, fornecendo recursos educacionais e de apoio. 6

Pacientes com disfunção neurológica encaram múltiplas formas de estresse:

prognósticos sombrios ou imprevisíveis, perda da auto-estima, e, muitas vezes,

evolução arrastada. O paciente pode reagir a esses estresses através de uma série

de reações psicológicas – incluindo agressão, depressão, raiva, negação e

ansiedade. 2 A falta de contato físico do paciente com o exterior, com a família, os

amigos, vai afetar seu estado de ânimo. A família tem de encarar a rotura causada

pela doença, o que significa uma alteração no estilo de vida, mudança nos papéis de

cada membro, e possível eclosão de conflitos intrafamiliares. É importante

compreender que a família necessita de tempo para lidar com a sensação de

impotência, com a ambivalência, com a raiva e com a culpa que costuma

acompanhar tais processos. Os familiares também devem ser orientados sobre a

terapia em curso, sobre a natureza da disfunção neurológica e sobre as prováveis

alterações presentes e futuras.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

É possível afirmar, após esta pesquisa, que atendimento e reconhecimento dos

diagnósticos para AVC proporcionam a grande diferença no resultado do tratamento.

O paciente atendido, diagnosticado clinicamente, radiologicamente e tratado em

tempo hábil, tem maior chance de minimizar as seqüelas decorrentes do AVC. O

atendimento feito pela equipe interdisciplinar, entre esses a Enfermagem, possibilita

um rápido diagnóstico e tratamento adequados. 23 É nessa fase que o enfermeiro

inicia a avaliação do paciente, diagnosticando os fatores de risco para iatrogenias,

desde o momento da consulta até seu tratamento hospitalar. Prevenir as seqüelas

inerentes à doença e atentar-se para o período do paciente no hospital deve ser

compreendido como um grande diferencial no processo de reabilitação da pessoa.

A qualidade dos cuidados de enfermagem ministrados a um indivíduo inconsciente

podem literalmente significar a diferença entre a vida e a morte, uma vez que os

reflexos de proteção normais do paciente estão comprometidos. O profissional de

enfermagem deve assumir a responsabilidade pelo paciente até que seus reflexos

básicos sejam recuperados (tosse, deglutição, reflexo córneo-palpebral). Prevenir

acidentes e riscos é função primordial da equipe de enfermagem. 6

Este estudo também mostra que a enfermagem destaca-se em relação aos demais

membros da equipe multiprofissional, visto que é responsável pelo cuidado e

permanece à beira do leito durante 24 horas, de forma ininterrupta. Está sempre

atento à eficiência do tratamento ministrado, acompanhando a sua evolução em

caso de sucesso ou falha do mesmo, monitorizando os sinais vitais, identificando e

atuando em casos de alterações que venham a prejudicar o prognóstico do paciente.

Além disso, A assistência não se limita somente a uma ação técnica, no sentido de

fazer, executar um procedimento. É ir além da obrigação do ter que fazer, é estar

comprometido, engajado na profissão, é compartilhar com cada indivíduo sob seus

cuidados a experiência vivenciada em cada momento.

Este compromisso levou o enfermeiro a receber conhecimentos, habilidades e

formação de enfermeiro, sancionado pela sociedade que lhe outorgou o direito de

cuidar de gente, de outros seres humanos. Em outras palavras, o enfermeiro é gente

que cuida de gente. 21

Devemos valorizar a prática de enfermagem, mas, sobretudo a prática elaborada

com fundamentos científicos e com análise dos resultados esperados que teremos

através do processo de enfermagem, instrumento metodológico de que lançamos

mão tanto para favorecer o cuidado, tanto para organizar as condições necessárias

para que este ocorra.

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