대한신경과학회지 제25권 제3호, 2007390

증 례

결핵성 수막뇌염에 동반된 광범위 지주막염 1예경상대학교 의학전문대학원 신경과학교실

a 경상대학교 건강과학연구원

b

이준환a 권오영a,b 손승남a 강종수a 박의정a 강희영a,b 박기종a,b 최낙천a,b 임병훈a,b

A Case of Diffuse Tuberculous Arachnoiditis Accompanying

Tuberculous Meningoencephalitis

Jun-Hwan Lee, M.D.a, Oh-Young Kwon, M.D.

a,b, Seung nam Son, M.D.

a, Jong-Su Kang, M.D.

a,

Eu-Jung Park, M.D.a,b, Hee young Kang, M.D.a,b, Ki jong Park, M.D.a,b, Nack-Cheon Choi, M.D.a,b,

Byeong Hoon Lim, M.D.a,b

Department of Neurology, Gyeongsang National University School of Medicinea, Gyeongsang Institute of Health Science, Gyeongsang National Universityb, Jinju, Korea

Tuberculous arachnoiditis is a rare complication of tuberculous meningoencephalitis. Few cases of diffuse involve-

ment of tuberculous arachnoiditis are reported. We describe a 35-year-old HIV-negative male with diffuse tuberculous

arachnoiditis aggravated during the steroid tapering. The arachnoiditis accompanied the meningoencephalitis and

involved the entire surface of the brainstem and whole segments of the spinal cord. The patient showed flaccid

quadriplegia and paradoxical respiration, which are thought to be due to arachnoiditis.

J Korean Neurol Assoc 25(3):390-392, 2007

Key Words: Tuberculosis, Arachnoiditis, Meningoencephalitis

Received January 2, 2007 Accepted March 22, 2007

＊Oh-Young Kwon, M.D., Ph.D.Department of Neurology, Gyeongsang National University

Hospital, Chiram-dong, Jinju-si 660-702, Korea

Tel: +82-55-740-8077 Fax: +82-55-755-1709E-mail: oykwon@nongae.gsnu.ac.kr

결핵지주막염을 포함한 결핵척수신경근염은 중추신경계 결

핵의 합병증으로 드물게 발생할 수 있다. 결핵지주막염은 다른

부위보다 흉수에서 가장 빈번하게 발생하지만1 뇌간부터 요추

까지 신경계 축에 광범위하게 침범한 경우는 드물다.1,2 저자

들은 의식 혼탁을 보이는 급성기 결핵뇌막뇌염 환자에게 광범위

결핵지주막염을 진단하고 항결핵제와 스테로이드로 치료한

증례를 경험하였기에 보고하고자 한다.

증 례

한달 전부터 간간이 두통을 호소하던 35세 남자가 갑자스러

운 혼돈 상태로 내원했다. 2일 전부터는 심한 두통과 발열이 동

반되었고 응급실에서 환자의 활력 징후는 체온이 36.4℃, 혈압

은 120/80 mmHg, 맥박이 분당 78회, 호흡수는 분당 18회였다.

신경학적 검사에서 의식은 혼미 상태였고 협조가 안되며 자발

적인 사지 움직임을 보였다. 경부 강직 양성 소견을 보였으나

국소 마비나 비정상적인 반사는 없었다. 혈청 백혈구 수치는

1268개/mm3 (호중성구 85.2%, 림프구 6.2%)이었다. 전해질,

간기능, 신기능 검사 및 흉부 X선 검사는 정상이었고 조영 증강

뇌 CT에서도 특이 소견 없었다. 본원에서 시행한 뇌척수 검사

에서 압력은 210 mmH2O였고 황색이었으며, 백혈구 455/mm3

(림프구: 98%, 호중구: 2%), 적혈구 102개/mm3, 당 84 mg/dl

(혈액 당: 185 mg/dl), 단백질 >300 mg/dl이었다. 항결핵제

(isoniazid, rifampicin, pyrazinamide and ethambutol)와

스테로이드 치료를 시작하였다.

입원 7일째 자발적으로 눈을 뜰 정도의 의식 회복을 보였으

나 협조는 불가능한 상태였고 자극에 대한 반응은 정상적이었

으며 호흡은 안정화되어 기계 호흡을 제거하였다. 8일째 시행한

뇌 MRI에서 뇌간과 상부 경수, 대뇌피질에서 조영증강 소견이

보였다(Fig. 1). 9일째 혈액 검사에서 백혈구 증가와 C-반응

결핵성 수막뇌염에 동반된 광범위 지주막염 1예

J Korean Neurol Assoc Volume 25 No. 3, 2007 391

Figure 1. Enhanced T1-weighted MRI of the brain. Leptomeninges are enhanced along the surface of the brainstem (open arrowhead) and the upper cervical cord (white arrow).

단백질의 증가 소견이 보여 스테로이드를 감량하였다. 11일째

스테로이드 감량 중 신경학적 검사에서 자극에 대한 반응은 사

지에서 모두 감소되었고 심부건 반사는 소실되어 있었다. 대변

실금을 보이면서 모순 호흡이 발생하여 다시 인공호흡기 치료

를 시작하였다. 심부건 반사의 감소를 동반한 사지마비와 모순

호흡, 대소변실금 등의 증상으로 보아 결핵척수신경근병증이

발생하였다고 판단하였고 다시 스테로이드를 증량하였다.

입원 14일째 신경학적 검사에 환자가 협조할 수 있을 정도로

의식이 회복되었다. 신경학적 검사에서 하지마비(MRC 0/5),

상지마비(MRC 3/5), 6번흉수신경절 이하로 감각 소실을 보였고

상, 하지 심부건반사는 계속 감소되어 있었다. 스테로이드 증량

이후 하지마비(MRC 2/5)와 상지마비(MRC 5/5)는 호전되었

으나 감각 소실은 지속되었다. 입원 32일째 모순 호흡이 사라져

인공호흡기를 다시 제거하였다. 이후 시행한 요추 MRI에서

척수와 말총을 따라 광범위 지주막염의 소견이 관찰되었다

(Fig. 2). 근전도 검사에서 척추주위근과 하지 근육에서 탈신경

화 소견이 관찰되었다. 항결핵제와 스테로이드를 계속 치료

하면서 재활의학과로 전과되었고 하지마비(MRC 3/5)는 호전

소견을 보였으며 감각 소실도 12번흉수신경절 이하로 완화되

었다. 현재 하지 마비는 경미하여 자발적 보행이 가능한 상태

이다.

고 찰

중추 신경계 결핵은 폐외 결핵의 약 10% 정도로 보고되어 있

고3 1960년에서 2005년까지 척수결핵은 대략 250 증례 이상이

보고되어 있다.4 그 중 결핵지주막염을 포함한 결핵척수신경근

염은 중추신경계 결핵의 합병증으로 발생할 수 있으며 1966에

서 1999까지 74 증례 정도가 보고되었다.1 결핵지주막염은 대부

분 흉수 부위를 침범하지만1 결핵지주막염이 신경계 축을 광범

위하게 침범한 증례는 드물다.1,2 본 증례에서 신경계축의 광범

위한 침범을 시사하는 몇 가지 소견이 있다. 첫째, 뇌 MRI에서

하부 뇌간과 상부경수 지주막에 T2 강조영상에서 고신호 강도

를 보이는 병변을 관찰할 수 있었다. 모순 호흡과 상지마비도

상부경수 지주막에 침범된 염증에 의해 발생한 것으로 판단하

였다. 둘째, 흉수 4번 이하의 감각 소실과 근전도 검사에서 흉추

주위근과 소지외전근 탈신경화 소견은 흉수 지주막의 침범을

시사한다. 셋째, 요추 조영증강 MRI에서 요수 지주막과 말총을

따라 조영 증가되는 병변을 관찰할 수 있었다. 요실금, 대변실

금도 요수 지주막과 말총에 침범된 지주막염에 의한 증상으로

판단되었다.

횡격막마비가 생겨 흡기 시 폐가 수축하고 호기 시 폐가 팽창

하는 비정상적인 호흡이 모순 호흡이다. 본 증례에서 관찰된

모순 호흡은 3번부터 5번까지의 경수신경에서 기원하는 가로막

신경의 마비로 인해 발생한 것으로 판단된다. 모순 호흡은 결핵

이준환 권오영 손승남 강종수 박의정 강희영 박기종 최낙천 임병훈

대한신경과학회지 제25권 제3호, 2007392

Figure 2. Enhanced T1-weighted MRI of the lumbar spine. The surfaces of the spinal cord (open arrowhead) and the cauda equina (white arrow) are enhanced linearly.

지주막염에서 보고를 찾기가 힘든 비정형적인 증상이지만 본

증례에서는 폐렴 악화가 우려되어 스테로이드 감량하던 중 발

생하였다. 환자의 의식은 명료해지는 반면 사지마비, 감각저하,

대소변실금, 심부건반사 소실과 동반하여 모순 호흡이 갑작스

럽게 발생하여 스테로이드를 다시 증량하였다. 이후에 모순 호

흡은 사라지고 사지마비 및 감각소실 등의 증상도 호전되었다.

결핵지주막염의 발생 기전은 원발성으로 발병한 경우, 결핵

척추염에서 이차적으로 전파된 경우 그리고 본 증례처럼 수막

뇌염에서 전파된 경우로 분류된다. 지주막염이 진행되어 척수

막힘이 발생하면 염증뇌막삼출액이 고이게 되고 신경근과 척수

실질 내로 침범하여 척수신경근염을 초래하게 된다.1,2,4 그러므

로 지주막염을 초기에 진단하고 치료하여야 척수와 신경근의

손상을 줄일 수 있다. 스테로이드는 뇌부종을 감소시키고 척수

막힘을 해소하는 작용을 하여 결핵수막뇌염과 지주막염에 효과

가 알려져 있다.1,5 본 증례는 스테로이드 증량 및 감량에 따라

환자의 임상 경과의 변화가 일치하여 결핵지주막염 치료에 있어

스테로이드가 효과적이라는 것을 시사하였다.

중추신경계결핵이 발생한 환자에게 합병증으로 발생하는

결핵지주막염은 다양한 시기에 나타날 수 있다.4 수막뇌염으로

의식이 감소되어 있는 급성기에 사지마비, 감각 소실, 대소변

장애 및 모순 호흡과 같은 증상이 발생하면 반드시 광범위 지주

막염을 고려할 필요가 있다고 판단한다. 본 증례에서는 항결

핵제와 스테로이드로 치료 중인 결핵수막뇌염 환자에서 임상

경과가 호전되어 스테로이드를 초기에 감량할 때 결핵지주막

염이 악화되었다. 그러므로 본 증례에서 광범위한 지주막염은

항결핵약물의 치료 실패 때문이라고 생각할 수 없었다. 오히려

비슷한 경우에 항결핵제의 지속적인 사용과 스테로이드의 증량

이 광범위 지주막염의 치료에 도움이 될 수 있음을 시사하였다.

REFERENCES

1. Hernandez-Albujar S, Arribas JR, Royo A, Gonzalez-Garcia JJ,

Pena JM, Vazquez JJ. Tuberculous radiculomyelitis complicating

tuberculous meningitis: case report and review. Clin Infect Dis 2000;

30:915-921.

2. Moghtaderi A, Alavi Naini R. Tuberculous radiculomyelitis: review

and presentation of five patients. Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:

1186-1190.

3. Guirish AS. Spinal arachnoiditis. In: James D. Palmer manual of

neurosurgery. London: Churchull Livingstone. 1996;769-774.

4. Wasay M, Arif H, Khealani B, Ahsan H. Neuroimaging of tu-

berculous myelitis: analysis of ten cases and review of literature. J

Neuroimaging 2006;16:197-205.

5. Schoeman JF, Van Zyl LE, Laubscher JA, Donald PR. Effect of

corticosteroids on intracranial pressure, computed tomographic

findings, and clinical outcome in young children with tuberculous

meningitis. Pediatrics 1997;99:226-231.