a avaliação e manejo da trombose pós-natal m a saxonhouse and d j burchfield

A Avaliação e Manejo da A Avaliação e Manejo da Trombose Pós-natalTrombose Pós-natal

M A Saxonhouse and D J Burchfield

Apresentação:Antenor Couto Neto, Márcio Teixeira Apresentação:Antenor Couto Neto, Márcio Teixeira de Campos, Ciro Mendes Vargas, Leonardo Alvesde Campos, Ciro Mendes Vargas, Leonardo Alves

Coordenação: Paulo R. MargottoCoordenação: Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br

Escola Superior de Ciências da Saúde Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF(ESCS)/SES/DF

8/7/20098/7/2009

The evaluation and management of postnatal

thrombosesM A Saxonhouse and D J Burchfield

Division of Neonatology, Department of Pediatrics, University of Florida College of

Medicine, Gainesville, FL, USA

. E-mail: [email protected]

Journal of Perinatology 2009: 29, 467–478

Ddos Márcio, Antenor, Leonardo e Ciro

Estudo de CasoEstudo de Caso Um RN a termo, masculino, nascido por parto vaginal, foi admitido Um RN a termo, masculino, nascido por parto vaginal, foi admitido

em uma UTI neonatal devido a baixos valores de APGAR e em uma UTI neonatal devido a baixos valores de APGAR e desconforto respiratório necessitando de ventilação mecânica. A desconforto respiratório necessitando de ventilação mecânica. A gestação foi complicada devido à diabetes, tratado com Glyburide*, gestação foi complicada devido à diabetes, tratado com Glyburide*, e corioamnionite evidenciado no momento do parto. Paciente e corioamnionite evidenciado no momento do parto. Paciente iniciou com ampicilina e gentamicina, e reposição volêmica. iniciou com ampicilina e gentamicina, e reposição volêmica. Paciente melhorou nos dias posteriores e foi capaz de ser Paciente melhorou nos dias posteriores e foi capaz de ser desmamado do ventilador. O paciente tinha um cateter umbilical desmamado do ventilador. O paciente tinha um cateter umbilical arterial que foi removido no terceiro dia de vida. No quarto dia, as arterial que foi removido no terceiro dia de vida. No quarto dia, as pernas do paciente tinham um aspecto pálido. Ao exame físico, os pernas do paciente tinham um aspecto pálido. Ao exame físico, os MMII estavam frios e com marcado decréscimo de pulsos nos pés. MMII estavam frios e com marcado decréscimo de pulsos nos pés. Nas 24 horas subseqüentes, houve um decréscimo significativo de Nas 24 horas subseqüentes, houve um decréscimo significativo de volume urinário. O US cardíaco e de grandes vasos demonstraram volume urinário. O US cardíaco e de grandes vasos demonstraram um grande trombo na Aorta descendente, com muito pouco fluxo um grande trombo na Aorta descendente, com muito pouco fluxo renal e artérias ilíacas. A procura na literatura não revelou nenhum renal e artérias ilíacas. A procura na literatura não revelou nenhum guideline nível I para trombose em pacientes neonatais, e a guideline nível I para trombose em pacientes neonatais, e a consideração atualmente é dada para trombectomia cirúrgica, consideração atualmente é dada para trombectomia cirúrgica, terapia anticoagulante ou terapia fibrinolítica. terapia anticoagulante ou terapia fibrinolítica.

Incidência da doença Incidência da doença tromboembólica neonataltromboembólica neonatal

Apesar do maior risco em neonatos, a Apesar do maior risco em neonatos, a incidência varia quanto ao tipo e quanto a incidência varia quanto ao tipo e quanto a intensidade da investigação.intensidade da investigação.

Todos os três registros (instituições Todos os três registros (instituições internacionais) mostraram acometimento em internacionais) mostraram acometimento em pré-termos e a termos, em sexo masculino e pré-termos e a termos, em sexo masculino e feminino, 90% estavam relacionados com feminino, 90% estavam relacionados com cateteres venosos centrais.cateteres venosos centrais.

A recorrência de tromboembolismo seguindo A recorrência de tromboembolismo seguindo eventos pós-natais sintomáticos varia entre 3,3 eventos pós-natais sintomáticos varia entre 3,3 a 7%.a 7%.

O sistema hemostático neonatalO sistema hemostático neonatal

Os sistemas pró-coagulantes, anticoagulantes e Os sistemas pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolítico são únicos e diferentes de outras fibrinolítico são únicos e diferentes de outras faixas etárias.faixas etárias.

Estão em um relativo estado pró-trombólico, Estão em um relativo estado pró-trombólico, balanceados com fatores que previnem eventos balanceados com fatores que previnem eventos tromboembólicos em neonatos a termo e tromboembólicos em neonatos a termo e prematuros “relativamente bem”.prematuros “relativamente bem”.

Quando esse balanço é desfeito o neonato Quando esse balanço é desfeito o neonato permanece com alto risco de desenvolver permanece com alto risco de desenvolver tromboses. Infecções e cateteres aumentam o tromboses. Infecções e cateteres aumentam o risco.risco.

Locais de Locais de tromboembolismo no pós-tromboembolismo no pós-natal, exames de imagem e natal, exames de imagem e

manejomanejo

Trombose arterialTrombose arterial Trombose arterial iatrogênica:Trombose arterial iatrogênica: A maioria das tromboses arteriais são de origem A maioria das tromboses arteriais são de origem

iatrogênica, por cateteres arteriais umbilicais, iatrogênica, por cateteres arteriais umbilicais, cateteres periféricos e femurais arteriais.cateteres periféricos e femurais arteriais.

Um estudo recente evidenciou tromboses Um estudo recente evidenciou tromboses arterial em 23,4% de 47 neonatos com arterial em 23,4% de 47 neonatos com cateteres umbilicais. A maioria assintomáticos, cateteres umbilicais. A maioria assintomáticos, com diagnóstico através de USG Doppler. com diagnóstico através de USG Doppler.

As complicações incluem isquemia mesentérica, As complicações incluem isquemia mesentérica, hipertensão, disfunção renal, falha cardíaca hipertensão, disfunção renal, falha cardíaca congestiva. congestiva.

O estudo Cochrane recomenda posicionamento O estudo Cochrane recomenda posicionamento alto do cateter umbilical.alto do cateter umbilical.

Trombose arterialTrombose arterial

Estudos evidenciam outros fatores Estudos evidenciam outros fatores responsáveis pela formação de trombos.responsáveis pela formação de trombos.

Infusão continua de heparina 1,0 U/ml.Infusão continua de heparina 1,0 U/ml.Retirar cateter se suspeita ou confirmação Retirar cateter se suspeita ou confirmação

de trombose. de trombose. Melhor método diagnostico é angiografia Melhor método diagnostico é angiografia

contrastada. contrastada. USG subdiagnostificaUSG subdiagnostificaTipos específicos de tratamento: heparina, Tipos específicos de tratamento: heparina,

fibrinolítico e cirurgiafibrinolítico e cirurgia

Trombose arterialTrombose arterial

Trombose arterial iatrogênica:Trombose arterial iatrogênica:Condição extremamente rara, geralmente Condição extremamente rara, geralmente

envolve a aorta e mimetiza uma doença envolve a aorta e mimetiza uma doença cardíaca congênita.cardíaca congênita.

Atentar para redução de pulso e Atentar para redução de pulso e extremidades frias se ECOCARDIOGRAMA extremidades frias se ECOCARDIOGRAMA não evidenciar lesão cardíaca e coactação não evidenciar lesão cardíaca e coactação da aorta.da aorta.

Trombose venosaTrombose venosa

Trombose venosa relacionada a cateter (não Trombose venosa relacionada a cateter (não cardíaco)cardíaco)

Trombose venosa sintomática tem incidência de Trombose venosa sintomática tem incidência de 0,24/ 10000 admissões na UTI, a maioria está 0,24/ 10000 admissões na UTI, a maioria está relacionada a CV.relacionada a CV.

Mecanismos: lesão de endotélio, alteração do Mecanismos: lesão de endotélio, alteração do fluxo, infusão de substâncias e materiais fluxo, infusão de substâncias e materiais trombogênicos.trombogênicos.

Cateter umbilical geralmente substituído na 1ª Cateter umbilical geralmente substituído na 1ª semana, risco de trombose de V. porta.semana, risco de trombose de V. porta.


Quanto menor o tempo de permanência Quanto menor o tempo de permanência do cateter menor o risco de trombose.do cateter menor o risco de trombose.

Padrão ouro é o venograma, porém o Padrão ouro é o venograma, porém o mais usado é o US ( falso negativos).mais usado é o US ( falso negativos).

Complicações da trombose venosa: Complicações da trombose venosa: obstrução venosa crônica, quilo tórax, obstrução venosa crônica, quilo tórax, hipertensão portal e embolismo.hipertensão portal e embolismo.

Manejo requer retirada do cateter( 3-5 Manejo requer retirada do cateter( 3-5 dias de terapia anticoagulante).dias de terapia anticoagulante).


Trombose intracardíaca e trombose em Trombose intracardíaca e trombose em crianças com doença cardíaca congênitacrianças com doença cardíaca congênita

Ceteter no AD leva a dano endocárdico, Ceteter no AD leva a dano endocárdico, tamponamento e/ou trombo intracardíaco.tamponamento e/ou trombo intracardíaco.

Cateter no AD deve ser evitado (usar rt-PA)Cateter no AD deve ser evitado (usar rt-PA) Trombose é uma complicação comum em Trombose é uma complicação comum em

crianças que sofreram reparo de doenças crianças que sofreram reparo de doenças cardíacas complexas.cardíacas complexas.

Diagnóstico por ECO.Diagnóstico por ECO.


Trombose venosaTrombose venosa renal renal Incidência de 0,5/ 1000 admissões na UTI, (mais Incidência de 0,5/ 1000 admissões na UTI, (mais

comum das tromboses espôntaneas)comum das tromboses espôntaneas) 70% unilateral, 64% Rim E, mais comum no sexo 70% unilateral, 64% Rim E, mais comum no sexo

masculino.masculino. Achados: hematúria macroscópica, massa Achados: hematúria macroscópica, massa

abdominal e/ou trobocitopenia.abdominal e/ou trobocitopenia. Complicação aguda mais comum é a hemorragia Complicação aguda mais comum é a hemorragia

adrenal e extensão do coagulo para VCI.adrenal e extensão do coagulo para VCI. Monitorização, terapia anticoagulante e Monitorização, terapia anticoagulante e

fibrinolítica.fibrinolítica.


Trombose venosaTrombose venosa portal portalTende a ser clinicamente silenciosa Tende a ser clinicamente silenciosa Principais fatores de risco são cateter Principais fatores de risco são cateter

venoso umbilical e sepse/onfalite.venoso umbilical e sepse/onfalite.A resolução espontânea é relativamente A resolução espontânea é relativamente

comum.comum.10 anos depois pode manifestar por 10 anos depois pode manifestar por

hipertensão porta sem doença hepática.hipertensão porta sem doença hepática.


Trombose de seios venosos cerebraisTrombose de seios venosos cerebrais Incidência de 0.67/100.000 por ano.Incidência de 0.67/100.000 por ano. 30% dos casos tem infarto e hemorragia 30% dos casos tem infarto e hemorragia

subsequente.subsequente. Os principais achados são febre, convulsões e Os principais achados são febre, convulsões e

letargia.letargia. Tratamento: Anticoagulação de 6 semanas a 3 Tratamento: Anticoagulação de 6 semanas a 3

mêses. Terapia fibrinolítica e cirurgia.mêses. Terapia fibrinolítica e cirurgia. Monitorização radiológica.Monitorização radiológica.

Fatores de risco para Fatores de risco para trombose pós nataltrombose pós natal

Fatores AdquiridosFatores Adquiridos

A presença de A presença de cateter venoso cateter venoso central e cateteres central e cateteres arteriais são os arteriais são os maiores riscos maiores riscos adquirido para adquirido para trombose pós-natal.trombose pós-natal.

Outros fatores de Outros fatores de riscos: Vários fatores riscos: Vários fatores coexistentes.coexistentes.

Fatores de risco para o tromboembolismo

Fatores genéticosFatores genéticos Os estudos genéticos Os estudos genéticos

enfatizam mutações que enfatizam mutações que resultam em falta ou resultam em falta ou deficência severa de deficência severa de fatores inibidores de fatores inibidores de hemostase.hemostase.

Desordens homozigóticas Desordens homozigóticas protrombóticas (proteína protrombóticas (proteína C, S ou antitrombina)C, S ou antitrombina)

Desordens Desordens heterozigóticas heterozigóticas protrombóticas protrombóticas

Avaliação laboratorial para distúrbio protrombótico

Avaliação da trombose pós-natal Avaliação da trombose pós-natal clinicamente sintomáticaclinicamente sintomática

É confuso devido limitado É confuso devido limitado número de estudosnúmero de estudos

Recomendado: Recomendado: Detalhada história Detalhada história familiar (desordens, familiar (desordens, história gestacional, etc)história gestacional, etc)

Extensiva pesquisa Extensiva pesquisa laboratorial de desordem laboratorial de desordem protrombótica.protrombótica.

Avaliação laboratorial para distúrbio protrombótico

Manejo da tromboseManejo da trombose

A complicação mais temida na terapia antitrombótica é a hemorragia A complicação mais temida na terapia antitrombótica é a hemorragia intracraniana.intracraniana.

Contraindicações absolutas para a terapia antitrombóticaContraindicações absolutas para a terapia antitrombótica: Cirurgias do : Cirurgias do SNC, asfixia( nos primeiros 10 dias) sangramento ativo, procedimentos SNC, asfixia( nos primeiros 10 dias) sangramento ativo, procedimentos invasivos dentro de 3 dias, convulsõesinvasivos dentro de 3 dias, convulsões

ContraindicaçõesContraindicações:plaquetopenia(abaixo de 50 mil/mm3), fibrinogênio :plaquetopenia(abaixo de 50 mil/mm3), fibrinogênio <100mg%, INR >2, deficiência severa de coagulação, alergia ao <100mg%, INR >2, deficiência severa de coagulação, alergia ao agente entitrombóticoagente entitrombótico

Monitorização laboratorial: vide tabelaMonitorização laboratorial: vide tabela

Monitorização laboratorial durante a terapia antitrombótica

Terapia anticoagulanteTerapia anticoagulante

HFH (HFH (heparina ultra-fracionadaheparina ultra-fracionada) X LMWH ) X LMWH ((heparina de baixo peso molecular)heparina de baixo peso molecular)

HFN:HFN: Meia vida curta( ajuste e descontinuação), Meia vida curta( ajuste e descontinuação),

afetada por baixos níveis de antitrombina e afetada por baixos níveis de antitrombina e clearence de heparina faz com que o recém-clearence de heparina faz com que o recém-nascido fique resistente.nascido fique resistente.

Necessita de acesso IV.Necessita de acesso IV.

Terapia anticoagulanteTerapia anticoagulante

HFN X LMWHHFN X LMWH

LMWH: LMWH: heparina de baixo peso molecularheparina de baixo peso molecular Ideal para uso neonatalIdeal para uso neonatal Risco reduzido de hemorragiaRisco reduzido de hemorragia Não necessita acesso IVNão necessita acesso IV Recomenda utilizar HFN apenas a curto prazo, Recomenda utilizar HFN apenas a curto prazo,

especialmente se a cirurgia é indicada nas especialmente se a cirurgia é indicada nas próximas 72h.próximas 72h.

Se anticoagulação a longo prazo é desejada, Se anticoagulação a longo prazo é desejada, então LMWH é a escolha mais prática na UTI. então LMWH é a escolha mais prática na UTI.

HFNHFN

Uso em neonatos é recomendado para Uso em neonatos é recomendado para grandes tromboses fatais ou não e grandes tromboses fatais ou não e clinicamente significativas, com o objetivo clinicamente significativas, com o objetivo prevenir expansão do coagulo ou prevenir expansão do coagulo ou embolismo.embolismo.

Independentemente da dose utilizada, a Independentemente da dose utilizada, a meta de tratamento é manter um anti-fator meta de tratamento é manter um anti-fator Xa (anti-FXa) no nível de 0,3 a 0,7 U/ml Xa (anti-FXa) no nível de 0,3 a 0,7 U/ml (corresponde a TTPA de 60 a 85 s).(corresponde a TTPA de 60 a 85 s).

LMWHLMWH

Apesar das várias preparações todas Apesar das várias preparações todas apresentam atividade contra FXa.apresentam atividade contra FXa.

Sua administração pode ser através de Sua administração pode ser através de cateteres subcutâneos.cateteres subcutâneos.

Agentes TrombolíticosAgentes Trombolíticos

Trombólise deve ser considerada apenas para Trombólise deve ser considerada apenas para tratamento trombose arterial aguda.tratamento trombose arterial aguda.

O trombolítico de escolha deve ser o rt-PAO trombolítico de escolha deve ser o rt-PA Possui meia-vida curta, pouca antigenicidade e Possui meia-vida curta, pouca antigenicidade e

localizada ação fibrinolítica.localizada ação fibrinolítica.

Terapia recomendada e doses dos agentes antitrombóticos neonatais

FuturoFuturo

A falta de estudos clínicos randomizados.A falta de estudos clínicos randomizados.A aplicação retrospectiva de dados e A aplicação retrospectiva de dados e

relatórios para pode não ser reflexo da relatórios para pode não ser reflexo da população que está sendo cuidadas.população que está sendo cuidadas.

Espera-se que as complicações possam Espera-se que as complicações possam ser minimizados e os resultados posssam ser minimizados e os resultados posssam ser melhorados. ser melhorados.

Abstract In the pediatric population, neonates have the highest risk for

thromboembolism (TE), most likely due to the frequent use of intravascular catheters. This increased risk is attributed to multiple risk factors. Randomized clinical trials dealing with management of postnatal thromboses do not exist, thus, opinions differ regarding optimal diagnostic and therapeutic interventions. This review begins with an actual case study illustrating the complexity and severity of these types of cases, and then evaluates the neonatal hemostatic system with discussion of the common sites of postnatal thrombosis, perinatal and prothrombotic risk factors, and potential treatment options. A proposed step-wise evaluation of neonates with symptomatic postnatal thromboses will be suggested, as well as future research and registry directions. Owing to the complexity of ischemic perinatal stroke, this topic will not be reviewed.

Keywords: postnatal thrombosis, anticoagulation, thrombolysis,

thromboembolism

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