a 2ano urologia - salete costa 2012 rev1
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Revisão anatomofisiológica do sistema urinário e renal
Avaliação da função renal › Funções Renais;
› Ultrafiltração Glomerular;
› Processos renais de controlo dos fluídos de sangue;
› Composição da urina;
Exames auxiliares de diagnóstico;
Patologia renal; › Doença glomerolar - factores de risco, prevenção, diagnóstico, tratamento;
› Pielonefrite Aguda e Crónica;
› Infecção do trato urinário (ITU);
› Litiase renal;
› Doença Renal Policística;
› Nefropatia diabética;
› Nefrose renal;
› Hidronefrose;
› Insuficiência renal aguda (IRA) - etiologia, quadro clínico, tratamento e intervenções de enfermagem;
› Insuficiência renal crónica (IRC) - etiologia, quadro clínico, tratamento e intervenções de enfermagem; Hemodiálise - acessos vasculares, cuidados dietéticos, intervenções de
enfermagem;
Diálise peritonial: indicações e intervenções de enfermagem
Transplante renal;
factores de risco, prevenção, diagnóstico, tratamento;
Cirurgias mais frequentes para tratamento de patologias do foro urológico/nefrológico › Hiperplasia benigna da próstata (HBP)
› Neoplasia maligna da próstata
› Prostatectomia Radical
› Cistectomia Radical
› Cirurgia ao pénis Corporoplastia, Amputação Peniana, Circuncisão,
Varicocelo, Hidrocelo
› Ureterorrenoscopia
› Correcção de Incontinência Urinária
› Nefrectomia parcial/total, Pieloplastia, Pielolitotomia, Ureterolitotomia
› Cirurgia de Ressecção Trans-uretral (RTU) de Próstata/ Tumor Vesical
Os rins podem sofrer lesões extensas e continuar a desempenhar um papel indispensável à manutenção da homeostase.
Desde que um terço dos rins se mantenha funcional, a sobrevivência é possível!
O contributo do rim para o controlo da composição dos líquidos orgânicos é indispensável à vida.
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No ser humano, apresenta-se
sensivelmente com 11 cm de
comprimento, 5 cm de largura e 3 cm
de espessura com aproximadamente
125 a 170 gramas no homem e 115 a 155
gramas na mulher.
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Nos humanos, os rins estão localizados na região posterior do abdómen, atrás do peritoneu, motivo pelo qual são chamados de órgãos retroperitoneais. Existe um rim em cada lado da coluna; o direito encontra-se logo abaixo do fígado e o esquerdo abaixo do baço. Em cima de cada rim encontramos a glândula supra-renal.
Os rins estão, aproximadamente no mesmo nível que as vértebras D12 a L3, sendo que o rim direito localiza-se um pouco mais inferiormente que o esquerdo. O pólo superior de cada rim está encostado na décima primeira e décima segunda costelas e ambos encontram-se envoltos por um coxim de gordura, com finalidade de protecção mecânica.
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1. Pirâmide renal (ou medula renal) 2. Artéria eferente 3. Artéria renal 4. Veia renal 5. Hilo renal 6. Pelve renal 7. Ureter 8. Cálice menor 9. Cápsula renal 10. Cápsula renal inferior 11. Cápsula renal superior 12. Veia aferente 13. Nefrónio 14. Cálice menor 15. Cálice maior 16. Papila renal 17. Coluna renal
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Excretoras › Excreção de água, resíduos metabólicos, toxinas e outras
substâncias;
Reguladoras › Controlo do volume e osmolaridade dos fluidos corporais;
› Regulação do balanço electrolítico;
› Regulação do equilíbrio ácido-base;
Produção e secreção hormonal › Activação da vitamina D;
› Activação da HAD (balanço Na+ e H2O);
› Produção da renina (balanço Na+ e H2O e regulação da TA);
› Eritropoiese (produção do factor eritropoietina); › Regulação do cálcio e fósforo (conversão da vitamina D em
1,25 (OH)2 D3 (Calcitriol);
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Consiste na passagem do fluxo
sanguíneo através do leito capilar do
glomérulo, formando-se o filtrado
glomerular;
(TFG) - Valor aprox. de 125/ml/min =
180l/dia de filtrado glomerular (adulto
jovem), sendo reabsorvido cerca de 99%
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A TFG diminui com a idade na ordem
de 10ml/min a partir dos 40 anos e é
cerca d e10% inf. na mulher
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Quando há mais de 30% do nefrónios
perdidos > é a lentidão da excreção
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A unidade histológica e funcional básica do
RIM é o NEFRÓNIO.
• (Cada rim possui cerca de 1.300.000 nefrónios, sendo que,
pelo menos um terço terá de estar funcional para
assegurar a vida.)
• O nefrónio é constituído por uma porção terminal
dilatada, denominada, Cápsula de Bowman, um Túbulo
Contornado Proximal, uma Ansa de Henle e um Túbulo
Contornado Distal. O Túbulo Contornado Distal
desemboca num tubo colector, o qual tansporta a urina
do Cortex Renal para os Cálices.
• A Cápsula de Bownan e os dois Túbulos Contornados
estão situados na região cortical do rim e os tubos
colectores e parte das Ansas de Henle encontram-se na
medula renal.
Dado constituírem a menor componente
estrutural capaz de produzir urina, os
nefrónios são chamados unidades
funcionais do rim.
A FILTRAÇÃO, a REABSORÇÃO e a
EXCREÇÃO são os três principias processos
que intervém na formação da urina.
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FILTRAÇÃO – cápsula de Bowman –
corresponde ao movimento dos líquidos
através da membrana, em resultados
das diferenças de pressão. Ao entrarem
no nefrónio, os líquidos transformam-se
no filtrado
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REABSORÇÃO – túbulos contornados e
canais colectores – é o regresso ao
sangue de substâncias existentes no
filtrado. Em geral, produtos finais do
metabolismo e outras substâncias inúteis
ao organismo, constituintes do filtrado,
não são reabsorvidas.
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EXCREÇÃO – túbulos contornados e
canais colectores – corresponde ao
transporte activo das substâncias para o
nefrónio. A urina produzida é constituída
pelas substâncias filtradas e excretadas
no nefrónio, menos as que são
reabsorvidas.
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O rim funciona como principal órgão excretor do corpo, eliminando os produtos finais do metabolismo corporal.
A urina é composta basicamente por água.
Uma pessoa normal, ingere aproximadamente 1 a 2 litros de água por dia e, normalmente, apenas 400 a 500 ml desse liquido serão excretados na urina. O restante é perdido através da pele, dos pulmões e nas fezes.
Os electrólitos, incluindo o Sódio, o Potássio, Cloretos, Bicarbonato e outros iões são excretados pelo rim. (A Retenção de Potássio é o efeito mais fatal na IR)
Os principais produtos finais do metabolismo proteico que surgem na urina e que devem ser excretados são: › Ureia
› Criatinina
› Fosfatos e Sulfatos
› Ácido úrico 24-02-2012 Urologia 17
História clínica
Antecedentes pessoais
Antecedentes familiares
Observação – Exame físico
(edema, pele, abdómen)
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Estudos urodinâmicos
Avaliam as anomalias funcionais do
complexo neuromuscular e os distúrbios de armazenamento e esvaziamento vesical
Utilizados no diagnóstico das disfunções miccionais
Avalia a funcionalidade da bexiga e dos esfíncteres
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Estudos urodinamicos › Questionário de sinais e sintomas.
› Grafico de Peeling – projecção do jacto); alterações de jacto (normal, gotejamento em turbilhão)
› Urofluxometria – relação ml. urina/seg
Carta de regime miccional
Toque rectal 24-02-2012 Urologia 20
• Duração e alterações do jacto
• Volume de urina /micção
• Frequência
Dor
Massa palpável
Disfunção urinária
Alterações da urina (na micção; no débito e aspecto)
Disfunção genital e da produção de esperma
Corrimento e hemorragias uretrais
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Dor: Localização e irradiação • Rim: flanco e ângulo costo-vertebral; • Ureter - ao longo do trajecto do ureter até à
virilha) Características • Intensidade; início; duração; • Factores precipitantes e de alívio; • Sintomas associados (vómitos, febre);
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Hematúria – (inicial ou final) – presença de sangue na urina › durante toda a micção;
› com ou sem dor, edema ou HTA
› ITU, traumatismo tracto urinário
› Litíase renal
Anúria – ausência da produção de urina
› (diurese inferior a 100 ml/dia)
Oligúria – diminuição da produção de urina
› (diurese inferior a 400ml/dia)
Oligoanúria
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IR,
Obstrução
Hipovolémia
Hipotensão
Poliúria - é um sintoma que corresponde ao aumento do volume
urinário (acima de 2.500 ml por dia), podendo ou não ser
acompanhado de um aumento da frequência urinária. › Sendo bastante frequente em diabéticos, pessoas sob o efeito de diuréticos ou
mesmo em indivíduos que ingerem grandes quantidades de líquidos
Polaquiúria - refere-se ao aumento da frequência urinária, não se
referindo ao volume.
› Sendo bastante frequente em diabéticos, pessoas sob o efeito de diuréticos ou
mesmo em indivíduos que ingerem grandes quantidades de líquidos
Nictúria - é a necessidade de se levantar durante a noite para
esvaziar a bexiga, interrompendo assim o sono.
› (diuréticos IP, IR, IC)
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Disúria - refere-se à dificuldade para urinar. As causas podem ser
obstrutivas ou inflamatórias com envolvimento do trato urinário
inferior. Disúria pode estar associada à algúria, que é a sensação
dolorosa causada pelo acto de urinar › ITU
Incontinência urinária
Urgência miccional
Obstrução Uretra; bexiga neurogénica - refere-se à disfunção da
bexiga devido a doença do sistema nervoso central ou nervos
periféricos envolvidos no controle da micção. A bexiga
neurogênica pode ser hipoativa (incapaz de se contrair, não
esvaziando adequadamente) ou hiperativa (esvaziando por
reflexos incontroláveis).
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Mioglobinúria - ruptura extensa de tecido muscular que provoca
libertação de mioglobina, apresentando-se sob a forma de urina de
cor acastanhada
Piúria - presença de pus na urina
Bilirrubinúria - presença de bilis na urina
Proteinúria - coloração amarelada escura, espumosa
Edema - anasarca ou só no rosto. Está presente em 4 situações
clínicas em nefrologia:
› Glomerolonefrite
› Sindrome nefrótico
› IRA
› IRC
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Doenças concomitantes › Diabetes
› Gota;
› Tuberculose
› Doenças venéreas Hábitos tabágicos Antecedentes urológicos
› ITU › litíase renal
Lesões graves Internamentos, cirurgias História ginecológica Medicação Dieta e estado nutricional Antecedentes familiares
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Hematológicos (ureia, creatinina, hemograma, ferro, bioquímica e PSA – Prostate, Specific Antigen)
Urina tipo II
Urina tipo I ou bacteriológica (colh. dt; algaliação e punção supra-púbica); bioquímica de urina; ureia e glicose, urina residual (algaliação)
Urina de 24 horas (capacidade de eliminar e excretar líquidos, ureia, produção hormonal, metabolismo da glicose, presença de microorganismos, presença de células e detritos anormais) e “Clearence de creatinina”
Ignorar a 1ª urina da manhã (1º dia) recolher até à 1ª urina da manhã (2º dia)
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Pielografia retrógrada: permite a visualização do aparelho urinário; administração uretral de um produto radiopaco; pode provocar dor e ou hematúria
Urografia Endovenosa: permite a determinação do tamanho e localização dos rins; visualizar quistos ou tumores; visualizar o bacinete preenchido, ureteres e bexiga; 1º rx abdominal para identificar tamanho e posições dos rins; material radiopaco e.v. e posteriormente efectuam-se rx intervalados (3,5, 10 e 20´); laxantes prévios, se obstipado; pesquisar alergias (iodo); › Incentivar ingestão hídrica (excretar o contraste) após o exame
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TAC: permite a visualização do rim e circulação renal
(pode utilizar contraste).estadiamento de massa renal
ou qdo outros exames não foram conclusivos
Angiografia Renal: permite a visualização da circulação renal (útil na avaliação da estenose da artéria renal); meio de contraste administrado e.v.
(limpeza intestinal, vigiar alergias, hemorragia, dor, edema);
importante no diagnóstico de tumores renais, traumatismos e HTA
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RX do rim, ureter e bexiga (rx abdominal); pode ser
necessária limpeza intestinal
Cintigrafia renal: utiliza-se um isótopo que é eliminado
pelo rim com objectivo de medir a taxa de filtração
glomerular
Ecografia: determina tamanho e textura e tumores
rinais, vesicais, prostáticos; de eleição no controlo de
rim transplantado.
(necessita de bexiga cheia para delinear as estruturas abdominais)
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Avaliação do volume residual: avaliação da função vesical (algaliação e ecografia)
Biopsia renal: é o método diagnóstico mais seguro para avaliar o tipo e estadio de patologia renal; através de uma punção transcutânea; risco de hemorragia pois os rins são órgãos altamente vascularizados
› Contra indicações: • Rins pequenos ou único
• Obesidade marcada
• HTA não controlada
• Não adesão do doente
• Anemia grave ou coagulopatia não controlada
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Cistoscopia: consiste no exame directo da bexiga
utilizando o cistoscópio (fibra óptica flexível); permite
a visualização directa da uretra, orifícios uretrais e
bexiga;
- Pode realizar-se simultaneamente uma cistografia (administração de um meio de contraste que vai permitir visualizar o tamanho, forma e irregularidades da bexiga)
- Realizada com ou sem anestesia (sedação e analgesia são práticas comuns)
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Ingestão hídrica de 2/3l água antes do exame
Pode ser necessário limpeza intestinal (se forem
feitas radiografias)
A dor pode surgir devido aos espasmos ou
contracções do esfíncteres da bexiga
Complicações: hemorragia, perfuração da bexiga e infecção (vigiar débito urinário e
características da urina , sinais vitais)
A 1ª micção após o exame pode ser
desconfortável
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DIABETES
HIPERTENSÃO
HIDRATAÇÃO INSUFICIENTE
HÁBITOS URINÁRIOS
HÁBITOS DE HIGIENE
SEDENTARISMO
COMPORTAMENTO ALIMENTAR
Do ponto de vista urológico , o idoso apresenta uma incidência de doença urinária bastante elevada › A função renal depende do aporte sanguíneo aos rins
(recebem cerca de 1200 ml/min) TFG
› Processos atero e arterioscleróticos aumentam com a idade
› diminuição do tonus muscular (Detrusor, esfincteres)
› HBP
› Diabetes, AVC, HTA, Parkinsinismo, Dça de Alzeimer e outras
› Aumento do consumo de fármacos (diuréticos, hipotensores, antidepressivos, análgésicos, anti-inflamatórios)
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA (cerca de 30%)
› Incontinência total ou sensorial
› Incontinência de esforço
› Incontinência por urgência
› Incontinência paradoxal ou de regorgitação
› Incontinência de stresse (Mulheres)
INFECÇÕES DO TRACTO URINÁRIO (ITU)
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO:
› Perda da junção uretro-vesical (H. após prostatectomia; M – multiplos
› partos ou musculatura pelvica hipotónica)
› Irritação uretral por infecções ou radioterapia
› Obesidade
› Incompetência do esfincter
INCONTINÊNCIA POR URGÊNCIA: › Muito frequente no idoso › Lesões neurológicas (Parkinson, Alzheimer)
› Estados de confusão › Terapêutica (hipnóticos, sedativos, diuréticos)
INCONTINÊNCIA PARADOXAL OU DE REGORGITAÇÃO › Retenção/distenção da bexiga (HBP, lesão vertebral, cir radical pélvica)
INCONTINÊNCIA SENSORIAL: › Hipertonia vesical- AVC, esclerose múltipla
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Agente causal: E. Coli (90%); Klebsiella e
Proteus
ITU inferior: cistite, uretrite, prostatite
ITU superior: pielonefrite
Mais frequentes nas crianças, mulheres jovens
e IDOSOS que nos homens (uretra e secreções
prostáticas antibacterianas)
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INFECÇÃO URINÁRIA: Causas (baixas e altas);
› Imobilização
› Estase urinária
› Refluxo para o tracto superior de urina infectada
› SONDA VESICAL
› Patologia prostática obstrutiva (resíduo pós miccional)
› Litíase
› Imunossupressão
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SINTOMATOLOGIA
› Polaquiúria intensa
› Ardência dolorosa miccional
› Sensação de peso no hipogástro
› Hematúria terminal
ANALÍTICO: bacterologia de urina e antibiograma
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ACTUAÇÃO SOBRE OS FACTORES PREDISPONENTES:
- Aumento da ingestão hídrica
- Deambulação
- Esvaziamento urinário frequente e completo
- Cuidados gerais de higiene íntima
- Evitar:
- Situações de congestão pélvica prolongadas:
-Viagens
-tempo sentado
-calças e cintas apertadas
- Alimentos condimentados, álcool e café, bebidas ácida ou alcalinas
- Obstipação
- Relações sexuais traumatizantes
- Antibioterapia
- Imunoestimulantes
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Atinge os glomérulos de ambos os rins
Factores etiológicos:
› Imunológicos
› Infecção estreptocócica)
› Lesão vascular (hipertensão)
› Doenças metabólicas (diabetes mellitus)
› A forma mais comum de glomerulonefrite
aguda surge 2-3 semanas após infecção
estreptocócica (faringe)
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Mais comum em crianças em idade pré escolar
1 a 2% dos doentes desenvolvem insuficiência
renal terminal
90% das crianças e 50% dos adultos recuperam completamente embora num tempo prolongado
A gravidade da doença não se relaciona com
o prognóstico
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Resulta de uma reacção antigénio-anticorpo que provoca edema e morte das células capilares
A membrana basal glomerular torna-se mais porosa, dando origem a proteinúria e hematúria
A fibrose tecidular e a obstrução da circulação através dos glomérulos compromete a função renal
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Manifestações precoces:
Hematúria
Proteinúria
Azotemia e creatinina séricas aumentada
Aumento da densidade específica da urina
Velocidade de sedimentação aumentada
Oligúria
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Antibioterapia (penicilina)
Diuréticos (quando de desenvolve uma
sobrecarga hídrica grave)
Anti-hipertensores
Não existe tratamento específico para a
glomerulonefrite aguda
24-02-2012 Urologia 50
Patologia
Cuidados nutricionais: restrição de sódio e líquidos, rica em HC (se ainda há edemas, ureia e creatinina séricos elevados)
Terapêutica
Equilibrar actividade física e repouso (fadiga)
Prevenir infecções (agravam a doença)
Sinais e sintomas de alarme (hematúria, cefaleias, edemas e hipertensão)
Vigilância em saúde periódica
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Pode resultar da G aguda
Caracteriza-se pela destruição progressiva (necrose) dos glomérulos (fibrose) e perda gradual da função renal. Os rins diminuem de tamanho
Sintomas de disfunção renal: cefaleias matinais, dispneia de esforço, astenia, edema, nictúria e perda de peso
Não existe terapêutica especifica para impedir ou reverter a evolução da doença
Com o agravamento da hematúria, hipertensão e edema o tratamento é similar ao da glomerulonefrite aguda
24-02-2012 Urologia 52
A pielonefrite é uma infecção do trato urinário
ascendente que atingiu a pelve do rim. Afecta
quase todas as estruturas do rim, incluindo
túbulos, sistema colector e interstício. Só o
glomérulo é excepção, pelo menos numa fase
mais inicial da infecção.
Existem duas formas de pielonefrite, a aguda,
causada por uma infecção bacteriana, e a
crónica, na qual, infecções de repetição se
conjugam com a reacção do sistema
imunitário a essas infecções, para produzir o
quadro de lesões. 24-02-2012 Urologia 53
É uma infecção supurativa (com produção de
pus). É quase sempre causada por bactérias e
só raramente por vírus (tipo Polioma) ou fungos
como Candida albicans.
Epidemiologia
› Afecta mais frequentemente três populações:
bebés com menos de um ano e anomalias
congénitas do sistema urinário;
mulheres de meia idade;
homens idosos com hiperplasia da próstata.
24-02-2012 Urologia 54
Fisiopatologia
› A pielonefrite é frequentemente causada por
bactérias Gram-negativas que são flora normal no
intestino. Estas bactérias (Escherichia coli,
Enterobacter, Proteus Mirabillis, Klebsiella) causam
as infecções do tracto urinário (ITUs), mais
frequentes nas mulheres.
As pielonefrites são quase sempre complicações
decorrentes destas infecções da uretra, bexiga e/ou
ureteres - denominada infecção ascendente.
Normalmente os ureteres não recebem urina de
volta da bexiga, devido a mecanismos anti-refluxo.
24-02-2012 Urologia 55
Fisiopatologia
› Contudo se estes mecanismos devido a anomalias
congénitas ou a inflamação não forem eficazes, o
refluxo de urina pode transportar bactérias que
infectem a bexiga ou a uretra para o rim. Outra
condição que frequentemente leva à pielonefrite
é a obstrução do ureter. A obstrução pode ser
devida a litíase renal ("pedra dos rins") ou nos
idosos do sexo masculino a hiperplasia benigna da
próstata
24-02-2012 Urologia 56
Fisiopatologia
› Nessa situação, a estase da urina acima da
obstrução permite o crescimento bacteriano, que
normalmente seria impedido pelo fluxo constante.
A cateterização de doentes acamados ou com
outros problemas das vias urinárias também é um
factor de risco.
24-02-2012 Urologia 57
Sintomas › O início é abrupto, com dor na micção (disúria) e maior
frequência (polaciúria) e urgência miccional, inclusivamente
acordando o doente à noite (nictúria). Como em qualquer
infecção, há febre, suores, mal-estar. São detectaveis leucócitos em massas cilíndricas na urina (piúria), devido a
terem sido arrastados dos túbulos cilíndricos pela urina.
24-02-2012 Urologia 58
Patologia
› Microscópicamente observa-se inflamação
supurativa, com infiltração primeiro de neutrófilos,
mais tarde de macrofagos e linfócitos. Há necrose
das células dos túbulos renais. Pode haver ou não
formação de abcessos. Após resolução há extensa
fibrose das regiões afectadas.
24-02-2012 Urologia 59
Tratamento
› A resolução inicia-se após alguns dias de terapia
com antibióticos. Em indivíduos debilitados ou
diabéticos podem ocorrer complicações. Estas
incluem a ocorrência de sepsis (multiplicação
bacteriana no sangue grave), que poderá ser
mortal, ou a necrose da pelve renal, com
insuficiência renal crónica, podendo levar a morte.
24-02-2012 Urologia 60
A pielonefrite crónica é derivada de múltiplos
ataques de pielonefrite aguda, que podem ser
mais ou menos graves, e que ocorrem
frequentemente durante um período alargado.
Fisiopatologia
› A causa mais frequente é a insuficiência dos
mecânismos anti-refluxo, com refluxo de urina da
bexiga para o rim. Outra causa frequente é a litíase
renal, com cálculos obstrutivos do fluxo da urina.
24-02-2012 Urologia 61
Sintomas › O início pode ser gradual ou dar-se ataque de pielonefrite
aguda. Sintomas são semelhantes a esta última mas tendem
a ser mais suaves mas mais arrastados. Pode complicar com
surgimento de hipertensão arterial de causa renal, síndrome nefrótico e insuficiência renal.
24-02-2012 Urologia 62
Patologia
› Macroscopicamente há atrofia do rim afectado. A
pelve e os cálices ficam danificados e por vezes
obstruem a passagem da urina. Com o
microscópio, vê-se extensa fibrose do rim, uma
resposta provocada pelo sistema imunitário à
infecção constante.
24-02-2012 Urologia 63
Tratamento
› A pielonefrite crónica provoca frequentemente
resulta insuficiência renal crónica, com
necessidade de diálise. A terapia com antibióticos
resolve os episódios agudos mas não impede a sua
recorrência.
24-02-2012 Urologia 64
A Nefrolitiase, ou cálculos renais, popularmente chamados de pedra no rim, são formações sólidas de sais minerais e uma série de outras substâncias, como oxalato de cálcio e ácido úrico.
Essas cristalizações podem migrar pelas vias urinárias causando muita dor, hipetermia e outras complicações.
Os cálculos podem atingir os mais variados tamanhos, variando de pequeninos grãos, até o tamanho do próprio rim.
Formam-se tanto nos rins como na bexiga. O cálculo renal é também chamado de litíase urinária ou urolitíase.
24-02-2012 Urologia 65
Os cálculos mais comuns são de Cálcio (oxalato e fosfato), as causas mais comuns são:
hipercalcemia secundária a;
mieloma múltiplo;
doença óssea grave;
consumo prolongado de esteróides;
aumento do consumo de cálcio
24-02-2012 Urologia 66
Factores predisponentes para cálculos de ácido úrico:
Dieta rica em purinas *
* As purinas são bases nitrogenadas/proteínas (denominadas
então bases púricas), compostos orgânicos heterociclícos. São compostas por um anel pirimidínico fundido à um anel imidazólico.
Duas das bases dos ácidos nucleicos, a adenina e a guanina são purinas. No ADN estas bases unem-se às pirimidinas complementares, a timina e a citosina através de pontes de hidrogénio. As bases púricas são pouco solúveis em água em pH neutro, e o principal metabólito de sua degradação é o ácido úrico. A produção excessiva de ácido úrico, devido à degradação destas bases, pode causar a hiperuricemia.
24-02-2012 Urologia 67
Factores predisponentes para cálculos de ácido úrico: Dieta rica em purinas (continuação)
A dieta é um item importante do tratamento do ácido úrico, mas não o único. Os alimentos não recomendados e que devem ser evitados pelos pacientes com hiperuricemias são aqueles ricos em purinas, como:
• carnes vermelhas;
• miúdos (fígado, coração, língua e rins);
• peixes pequenos, como as sardinhas, arenque, anchova, mexilhão, camarão,ostras,lagosta e ovas de peixes.
Os caldos e ensopados devem ser evitados porque o ácido úrico é muito hidrossolúvel e quando qualquer tipo de carne é cozido em água, o ácido úrico se difunde e se concentra nos líquidos de cozimento. Certos grãos como feijão, grão de bico, ervilha, lentilha e grãos integrais têm muita purina e devem ser evitados
24-02-2012 Urologia 68
Factores predisponentes para cálculos de
ácido úrico (continuação)
Utilização de diuréticos e agentes
alcalinizantes (pH<7 ex: uso de corticoides)
Insuficiência renal (a insuficiência renal é a
falência parcial ou total do rim, ou seja, a
impossibilidade de realizar as suas funções de
maneira eficaz)
24-02-2012 Urologia 69
Embora não haja uma causa demonstrável para cerca de 50% dos cálculos renais, a Infecção parece ser o factor mais importante:
A estase urinária favorece a precipitação destes produtos
Uso prolongado de grandes quantidade de Vitaminas C e D
24-02-2012 Urologia 70
A maioria dos cálculos não necessita de intervenção médica
Muitos doentes com Litíase Renal são submetidos a
LEOC (Litotrícia extra corporal por ondas de choque) em aparelho apropriado;
Outros doentes são submetidos a intervenção
cirurgica - (Ureterorrenoscopia com Litotricia) ou apenas tratamento médico (Bicarbonato em veia periférica para destruição dos cálculos)
1/3 dos doentes com cálculos renais recorrentes podem necessitar de Nefrectomia
24-02-2012 Urologia 71
A dor (cólica renal) é o 1º sintoma de um
episódio agudo de litíase renal
A sua localização depende da localização do cálculo
Se o cálculo está no bacinete a dor é constante, à medida que o cálculo desce pelo uretér a dor torna-se intermitente (causada por espasmos e anóxia da parede do uretér)
A dor percorre o percurso do uretér até à região supra-púbica irradiando para a região genital
24-02-2012 Urologia 72
As náuseas e vómitos acompanham
frequentemente a cólica renal
É normal a ocorrência de 2/3 episódios de cólica renal até a eliminação do cálculo
Pode aparecer hematúria (cálculo com arestas rugosas)
A hematúria microscópica está praticamente sempre presente
Podem estar presentes sinais e sintomas de ITU(disúria, polaquiúria)
Febre
24-02-2012 Urologia 73
É frequente que o cálculo seja “silencioso” (p. ex. cálculo grande, não causando sintomatologia durante anos enquanto se desenvolve)
Cálculos extremamente pequenos e lisos podem ser assintomáticos e serem eliminados pela urina
24-02-2012 Urologia 74
Rx do rim, bexiga e uretér
Urografia e.v. e pielografia retrógrada
Ecografia e TAC
Cistoscopia
Análises à urina (cálcio, fósforo e ácido
úrico – urina de 24h)
Níveis séricos de cálcio e ácido úrico
24-02-2012 Urologia 75
Cerca de 60% dos cálculos urinários resolvem-se
espontaneamente
Outras para além da terapêutica especifica:
› Aumento da ingestão hidríca (3500ml/dia) para impulsionar a
passagem do cálculo e prevenir a infecção
Os cálculos situados na parte inferior do uretér devem ser
removidos através da cistóscopia
litotrícia
Cirurgia: ureterolitotomia (cálculos com mais que 1cm,
sintomáticos – dor, obstrução, infecção)
Evitar estase urinária e infecções urinárias
Controlar a dor (analgésicos, opiácios) 24-02-2012 Urologia 76
Cálculos de cálcio:
Pobre em leite, queijo, gema de ovo, cereais integrais, legumes, nozes
Cálculos de oxalato
Pobre em chocolate, nozes e espinafres
Cálculos de ácido úrico
Pobre em purinas (vísceras, camarão, charcutaria, conservas)
24-02-2012 Urologia 77
A doença renal policística (DRP), também conhecida como síndrome renal policística é uma doença genética que afecta os rins e tem caráter progressivo. Ocorre em seres humanos e em alguns outros animais. A DRP é caracterizada pela presença de vários cistos (daí o termo "policistico") em ambos os rins. A doença também pode abranger o fígado, o pâncreas, e mais raramente o coração e o cérebro. As duas principais formas de doença renal policística são distinguidas por seus padrões de herança genética, dominante ou recessiva.
24-02-2012 Urologia 78
24-02-2012 Urologia 79
A Doença Renal Policística Autossômica Dominante (DRPAD) é uma doença geralmente de início tardio e caracterizada pelo desenvolvimento progressivo de cistos renais e alargamento dos rins bilateralmente.
Manifesta-se por: › alterações da função renal
› Hipertensão
› dor lombar
› insuficiência renal.
24-02-2012 Urologia 80
Aproximadamente 50% dos pacientes com DRPAD terá insuficiência renal crónica (IRC) a partir dos 60 anos. A DRPAD é uma doença sistêmica que pode cursar com cistos em outros órgãos como o fígado (o que pode levar a cirrose), vesículas seminais, pâncreas . Pode também vir acompanhada de anomalias não-císticas como os aneurismas intracranianos , aneurismas da aorta (podendo causar dissecção), prolapso da valva mitral e hérnias da parede abdominal.
Os sintomas nos seres humanos são: › hipertensão arterial sistêmica
› cansaço
› dor lombar de leve a grave intensidade e infecções do trato urinário.
A doença leva muitas vezes à insuficiência renal crónica e pode resultar na perda total da função renal, conhecida como Insuficiência Renal Crónica Terminal (IRCT), que exige alguma forma de terapia renal substitutiva, como a diálise.
24-02-2012 Urologia 81
A Doença Renal Policistica Autossômica Recessiva (DRPAR) é muito mais rara do que DRPAD, e muitas vezes causa a morte do feto ainda no útero ou durante o primeiro mês de vida. Os sinais e sintomas da doença, caso o doente sobreviva, são visiveis já no nascimento ou primeira infância.
24-02-2012 Urologia 82
A Nefropatia Diabética é uma doença renal que resulta das lesões provocadas pela Diabetes Mellitus.
Trata-se actualmente da principal causa de doença renal crónica em estádio 5, a necessitar de tratamento de substituição da função renal (diálise ou transplante renal), correspondendo a cerca de um terço de todos os doentes que iniciam diálise regular.
Caracteriza-se por albuminúria (presença de albumina na urina) persistente, evoluindo para proteinúria e síndrome nefrótico (é, de todas, a mais frequente causa de síndrome nefrótico) e insuficiência renal crónica.
24-02-2012 Urologia 83
Nefropatia diabética, também é
conhecida como Síndrome de
Kimmelstiel-Wilson e glomerulonefrite
intercapilar.
É uma doença renal progressiva
causada por angiopatia dos capilares
nos glomérulos renais.
24-02-2012 Urologia 84
Atinge cerca de 30 a 40% dos doentes
na diabetes tipo I e 20 a 25% dos
doentes com diabetes tipo II.
O facto de haver muito mais diabéticos
tipo II em diálise resulta da maior
prevalência deste tipo de diabetes
24-02-2012 Urologia 85
Há evidências de que o mau controlo quer
metabólico quer tensional é factor
acelerador do agravamento da nefropatia.
Etnia
› Maior incidência nos asiáticos, algumas tribos
índias americanas, população afro-americana,
mais do que nos caucasianos;
24-02-2012 Urologia 86
Sexo › Maior incidência em homens
Idade de início do DM › DM tipo 1: >12 anos de idade › DM tipo 2: > 50 anos de idade
Polimorfismo genético › Gene da ECA (genótipo DD)
Pressão arterial (PAM >95)
Dislipidemia
Microalbuminúria
Controle glicêmico (HbA1 >8.1)
Retinopatia
24-02-2012 Urologia 87
Foram definidas 5 fases:
Fase I - Há uma hipertrofia e hiperfiltração glomerular; é uma fase subclínica.
Fase II - Ainda clinicamente silenciosa, a
taxa de filtração glomerular mantém-se
aumentada, histologicamente manifesta-se por um espessamento inespecífico da
membrana basal e aparece uma expansão
mesangial. 24-02-2012 Urologia 88
Fase III - Corresponde ao aparecimento de
microalbuminúria, tratando-se da primeira fase com expressão clínica; por vezes,
começa a aparecer nesta fase uma ligeira
subida da pressão arterial; há também progressão das alterações histológicas com
aumento da espessura da membrana basal
glomerulare aumento ainda maior da matriz mesangial que estão na origem da
formação dos nódulos de Kimmestiel-Wilson.
24-02-2012 Urologia 89
Fase IV - As alterações histológicas estão
estabelecidas e acentuam-se, a hipertensão
arterial existe em quase todos os doentes; a
albuminúria torna-se manifesta no exame sumário
da urina, passando a designar-se por
macroalbuminúria; aparece proteinúria franca,
evoluindo para síndrome nefrótico. Este síndrome,
além da proteinúria, caracteriza-se pela presença
de hipoproteinemia (baixa de proteínas no
sangue); edemas de predomínio matinal e
orbitário; dislipidemia (alteração da concentração
das gorduras - colesterol e triglicerídeos - do
sangue). 24-02-2012 Urologia 90
Fase V - Desenvolve-se insuficiência renal
crónica, que progride para a necessidade
de substituição da função renal.
24-02-2012 Urologia 91
Todas as causas de síndrome nefrótico devem ser ponderadas, quando esta é a forma de apresentação da doença renal. Pode haver sintomas/sinais localizadores. A hematúria, em princípio, não existe nestes doentes e a sua presença obriga a outras investigações.
Na fase de insuficiência renal, a presença de rins de tamanho normal é característica da nefropatia diabética, constituindo um elemento útil para o diagnóstico diferencial com outras causas de doença renal crónica
24-02-2012 Urologia 92
A sua progressão pode ser lentificada
pelo uso de inibidores da enzima de
conversão da angiotensina.
Este efeito está presente em pacientes
diabéticos que tenham hipertensão
arterial e/ou proteinúria maciça
associada (> 300 mg/24h)
24-02-2012 Urologia 93
Glomeruloesclerose nodular – nódulos de Kimmestiel-Wilson
› DM tipo 1 12% DM tipo 2 46%
› Nódulos localizados no centro dos glomérulos periféricos, com
massas duras de material eosinofílico , tamanho e distribuição
irregular dentro e entre as alças capilares
24-02-2012 Urologia 94
Glomeruloesclerose intercapilar
› DM tipo 1 90% DM tipo 2 50%
› Aumento da matriz mesangial envolvendo às alças capilares
com espessamento da parede capilar, estreitamento da luz
capilar, hialinização e fibrose periglomerular
24-02-2012 Urologia 95
O tratamento da Nefropatia diabética passa pelo controlo estrito
da hipertensão arterial e pelo controlo da glicemia. Os fármacos de
eleição são os inibidores da enzima de conversão da angiotensina
ou os bloqueadores dos receptores da angiotensina, pois
promovem a vasodilatação da arteríola eferente, diminuindo a
pressão de filtração glomerular.
Na fase de insuficiência renal, a prevenção do seu agravamento
passa também por esse controlo. Em fases avançadas, poderá ser
necessário o tratamento da anemia com eritropoetina ou
darbepoetina, o controlo do metabolismo fosfo-cálcico, da acidose
metabólica, a preparação atempada de acesso vascular para
hemodiálise e, quando aplicável, a inscrição em lista de espera
para transplante renal.
24-02-2012 Urologia 96
A nefrose, ou síndroma nefrótica, é uma
perturbação renal aguda ou crónica que
consiste numa lesão degenerativa do rim.
Os rins contêm um grande número de
pequenos canais, cuja função é recolher os
produtos residuais transportados pelo sangue.
Estes canais, denominados nefrónios, são
compostos por um glomérulo, enovelamento
de vasos sanguíneos enrolados à volta de um
túbulo.
24-02-2012 Urologia 97
O líquido recolhido nos túbulos renais contém
vários tipos de sais e produtos residuais
transportados pelo sangue; pode conter
também proteínas, que no caso de nefrose
atravessam o glomérulo e passam para a
urina, provocando a albuminúria (presença
de albumina na urina). Quando o sangue é
pobre em proteínas, existe uma tendência à
acumulação de líquido nos tecidos, com
consequente aparecimento de edemas
24-02-2012 Urologia 98
A nefrose pode ser a consequência de um estado
inflamatório do rim após infecção bacteriana ou
viral.
Esta, também, pode ser uma reacção a
substâncias tóxicas. As mordeduras de serpentes e
algumas picadas de insectos venenosos podem
deteriorar os rins provocando uma nefrose. As
afecções do tecido conjuntivo e as doenças auto-
imunes podem ter repercussão semelhante nos rins
24-02-2012 Urologia 99
O síndrome nefrótico é uma
doença que altera o funcionamento dos rins. O rim é
constituído por numerosos
nefrónios, pequenos canais que
recolhem os produtos residuais
transportados pelo sangue. Os
vasos sanguíneos enrolam-se à
volta dos túbulos formando unidades nas quais se efectua
a troca sangue-urina
24-02-2012 Urologia 100
Albumina na urina;
Edemas;
Dificuldade respiratória;
Fraqueza muscular;
Cansaço;
Anemia.
24-02-2012 Urologia 101
Só os sintomas podem ser tratados.
Quando a urina tem um conteúdo demasiado elevado
de albumina, verifica-se uma carência de proteínas no
sangue, pelo que se pode prescrever uma dieta com elevado conteúdo proteico.
O mau funcionamento do rim, muitas vezes, é tratado
com uma dieta pobre em sódio para evitar a retenção de água. No mesmo sentido, também, podem ser
usados alguns diuréticos.
Quando a nefrose está associada a um estado
inflamatório, pode estar indicada a administração de
corticóides.
Os imunossupressores só podem ser administrados sob
controlo médico rigoroso 24-02-2012 102
Quando existem grandes perdas de proteínas, sucede o
edema que se pode generalizar. O paciente manifesta
dificuldade respiratória, anemia e hipertensão. A evolução da nefrose varia de acordo com a causa da
doença. Nas formas primárias, em princípio, a cura
requer algumas semanas de terapêutica. A evolução
nas formas secundárias a outra doença é determinada pela evolução da causa originária.
A nefrose é grave?
A nefrose pode levar à insuficiência renal crónica, uma
perturbação grave que pode obrigar a diálise ou a
transplante renal.
24-02-2012 Urologia 103
Hidronefrose é a distensão e dilatação da pelve
renal, geralmente causada por uma obstrução do
fluxo de urina vinda do rim.
A hidronefrose é uma doença dos rins que
compreende a dilatação dos canais evacuatórios
de urina. A função destes canais é aquela de
recolher a urina e encaminhá-la em direcção às vias
urinárias. Estes atravessam o rim e formam os cálices
que desembocam na pélvis renal, ponto de junção entre o rim e o uréter.
24-02-2012 Urologia 104
A dilatação manifesta-se quando um
obstáculo ao longo das vias urinárias impede
o defluxo normal do líquido: determinam-se
assim um aumento da pressão e o
consequente crescimento do volume da
pélvis, dos cálices e dos canais internos do rim,
que podem danificar seriamente o tecido
renal. O rim, que se tornou um saco inchado
de urina, já não pode desempenhar a sua
função de depurador.
24-02-2012 Urologia 105
Geralmente, a hidronefrose atinge somente o
rim afectado por uma obstrução e pode ser
envolvido todo o órgão ou só uma parte
deste. Mas existem também - sobretudo nas
crianças algumas formas nas quais uma
anomalia congénita ou uma falta de tónus e
de mobilidade da pélvis provocam uma
hidronefrose bilateral
24-02-2012 Urologia 106
A causa mais frequente é um obstáculo
ao longo das vias urinárias, entre o rim e
a bexiga:
› um cálculo, a obstrução ou a torção de um
uréter, uma doença da bexiga. O obstáculo também pode ser representado por uma
anomalia congénita das vias urinárias
24-02-2012 Urologia 107
(1) Secção de um rim são.
(2) Secção de um rim afectado por hidronefrose: as vias de defluxo da urina (cálices e uréter) estão dilatadas. Esta dilatação pode danificar gravemente o rim e se é bilateral pode levar a insuficiência renal
24-02-2012 Urologia 108
Dores lombares;
Sangue na urina;
Anemia;
Cansaço;
Hipertensão;
Dores gástricas e intestinais;
Náuseas;
Perda de peso;
Infecções urinárias repetidas
24-02-2012 Urologia 109
A primeira tentativa deve ser aquela de
remover a causa:
› pulverizar ou evacuar um cálculo ou um outro
obstáculo ao defluxo da urina, corrigir uma
anomalia das vias urinárias. Isto permite parar a
evolução e preservar as funções renais restantes.
24-02-2012 Urologia 110
Se já se manifestou uma insuficiência renal, com uma
taxa de ureia ou de creatinina demasiado elevada, é
necessário seguir uma dieta pobre de sal e proteínas.
Uma hipertensão arterial secundária à destruição do
tecido renal requer uma terapia específica. Se não se
trata a causa, a hidronefrose desenvolve-se levando
à destruição do rim e tornando por conseguinte
necessárias a nefrectomia (remoção do rim) e a
diálise, sobretudo nas formas que afectam ambos os
rins. Nos casos particularmente graves pode recorrer-
se a um transplante renal
24-02-2012 Urologia 111
Presente desde a infância nas formas
congénitas, a hidronefrose manifesta-se
sobretudo no adulto. Enquanto que as
causas são muitas vezes dolorosas, a
hidronefrose por si mesma desenvolve-se
geralmente as sintomaticamente durante
anos antes de ser diagnosticada. Nestes
casos, o tecido renal é progressivamente e
irremediavelmente destruído.
24-02-2012 Urologia 112
A insuficiência renal que aparece sucessivamente, com reduzida eliminação dos produtos residuais do sangue, pode ser grave em ausência de uma terapia adequada.
A hidronefrose é perigosa?
Sim, porque destrói os rins, que são indispensáveis para a purificação do sangue e a manutenção do equilíbrio hidrosalino. No entanto, um diagnóstico tempestivo, favorecido pelo lento progredir da doença, pode evitar esta complicação
24-02-2012 Urologia 113
Causa significativa de invalidez e mortalidade
A insuficiência renal afecta todos os sistemas do organismo
Os rins tem uma enorme capacidade de se adaptarem a uma
diminuição do nº de nefrónios funcionais
No entanto, os restantes ao hipertrofiarem-se tornam-se
progressivamente não funcionantes
Os rins mantêm a sua capacidade de excretar os produtos da
secreção e manter o equilíbrio hidro-electrólitico com apenas
25% dos nefrónios funcionais
Um insuficiente renal pode não ser um indivíduo autónomo
24-02-2012 Urologia 114
Aguda
› desenvolvendo-se num período de tempo
que pode ir de horas a dias
Crónica
› desenvolvendo-se lenta e progressivamente
ao longo de vários anos
24-02-2012 Urologia 115
A uremia é uma síndrome de IR caracterizada por níveis séricos elevados de ureia e creatinina
Esta síndrome caracteriza-se por sintomas como: fadiga, anorexia, naúseas, vómitos, prurido e manifestações neurológicas
24-02-2012 Urologia 116
Insuficiência Renal Aguda (IRA) é a perda rápida de função
renal devido a dano aos rins, resultando em retenção de
produtos de degradação nitrogenados (uréia e creatinina), que
são normalmente excretados pelo rim.
Dependendo da severidade e da duração da disfunção renal,
este acúmulo é acompanhado por distúrbios metabólicos, tais
como acidose metabólica (acidificação do sangue) e
hipercalemia (níveis elevados de potássio), mudanças no
balanço hídrico corporal e efeitos em outros órgãos e sistemas.
Pode ser caracterizada por oligúria ou por anúria(diminuição ou
paragem de produção de urina).
É uma doença grave e tratada como uma emergência médica.
24-02-2012 Urologia 117
Existe, portanto, uma incapacidade orgânica de eliminar os produtos de degradação e manter o equilíbrio e composição dos fluídos internos
Como consequência há uma diminuição
da taxa de filtração glomerular (TFG)
24-02-2012 Urologia 118
Não constitui uma causa primária mas consequência de causas multifactoriais.
› Falência Renal devido a vários factores
› Grandes cirurgias
› Politraumas
› Intoxicações por agentes nefrotóxicos
› Situações de choque, principalmente hipovolémico
24-02-2012 Urologia 119
Fase de instalação ou oligúrica › Várias horas a alguns dias
Fase de manutenção ou diurética
› Tem a duração de uma a duas semanas
Fase de recuperação
› Caracterizada pela regeneração das células tubulares e retorno gradativo da TFG a 70 a 80% do normal durante 1 a 2 anos
› Se há lesão parenquimatosa, os valores da ureia e creatinina podem nunca voltar ao normal
24-02-2012 Urologia 120
Expansão do volume de líquido extra celular
Hipercaliémia (aumento potássio )
Hiponatremia (diminuição sódio)
Hipocalcémia (diminuição calcio)
Acidose metabólica › Eliminação de grandes quantidades de iões de
bicarbonato, resultantes da secreção mucosa;
› Redução directa do pH dos líquidos orgânicos à medida que o ácido é absorvido;
› Produção de grandes quantidades de ácidos gordos e outros ácidos metabólicos
24-02-2012 Urologia 121
Hiperfosfatémia (aumentos fosfatos)
Anemia (diminuição /alteração na
produção de Glóbulos vermelhos)
Elevação do tempo de sangramento
(distúrbios no INR)
Leucócitos (Aumento glóbulos brancos)
Infecção (50 a 90% dos casos)
Responsável por 75% das mortes 24-02-2012 Urologia 122
É dirigido à correcção das causas dos distúrbios
bioquímicos, dos líquidos biológicos e para baixar os
níveis de concentração dos detritos nitrogenados.
24-02-2012 Urologia 123
• Dietética – alto valor energético com restrição de proteínas, de H2O e K+
• Diuréticos – se edemas
• Resinas de troca iónica + usadas as do ciclo do Na+ que permutam o K+
e as do Ca+ que retiram K+e fornecem Ca+
• Bicarbonato de sódio – corrigir acidose metabólica
• Prevenir ou tratar infecções e anemia
• Diálise temporária – substituir a função renal até regenerar
Vigiar perturbações de consciência
Vigiar edemas
Vigiar sinais de infecção
Evitar contactos com pessoas doentes
Supervisionar alimentação
› Restrição na ingestão hídrica (fase oligúrica)
› Dieta pobre em proteínas, rica em hidratos de carbono e gorduras (durante a fase de restrição proteica
› Pobre em potássio: evitar comer batatas, chocolate, frutos secos,tomate, uvas, bananas
Vigiar náuseas
Monitorizar sinais vitais frequentemente
Monitorizar peso várias vezes/dia
24-02-2012 Urologia 124
Monitorizar débito urinário/hora
Balanço hídrico rigoroso
Estar presente (medos, ansiedade, dúvidas)
Assistir na deambulação
Vigiar sinais de hemorragia
Prevenir traumatismos (escova de dentes)
Posicionar do doentes dependentes de 2/2h
Aspirar secreções, motivar exercícios respiratórios
Prestar cuidados de higiene e conforto (aliviar prurido)
Hidratar a pele (prevenir lesões devido ao edema)
24-02-2012 Urologia 125
Ensinar Doente/Família:
Doença e suas causas
Factores que podem agravar a doença (HTA, fármacos nefrotóxicos)
Regime terapêutico e dietético
Risco e sintomas de hipocaliemia (diminuição da força muscular, anorexia, náuseas, vómitos, letargia)
Sinais e sintomas de recidiva (diminuição do débito urinário, edema, aumento de peso)
Sinais e sintomas de infecção
Necessidade de vigilância periódica de saúde
24-02-2012 Urologia 126
A insuficiência renal crónica existe quando os rins já não são capazes de manter um meio interno que seja consistente com a vida e a lesão dos rins é irreversível
Insuficiência renal crónica é a síndrome metabólica decorrente da perda progressiva, irreversível e geralmente lenta da função dos rins (Glomerular, tubular e endócrina)
Processo lento que se desenvolve durante vários anos
Pode afectar pessoas de todas as idades, no entanto o pico de incidência é entre os 20 e 64 anos
24-02-2012 Urologia 127
Disfunção Glomerular (Glomerulonefrite, nefropatia
diabética)
Patologias sistémicas (anemia, poliartrite nodosa, lupús
eritematoso disseminado, vasculite, nefropatia
associada a HIV)
Obstrução do sistema urinário (tumores prostáticos e da
bexiga, cálculos, obstrução uretral)
Outras (Pielonefrite crónica, doença renal Poliquística,
enfarte renal, Nefrotoxidade por ciclosporina)
24-02-2012 Urologia 128
1ª Fase - Diminuição da função renal. Redução de 25% da filtração Glomerular.
› Não há:
Azotemia**, os balanços de sódio, potássio, cálcio, fósforo e ácido básico são mantidos.
** Azotemia é uma alteração bioquímica que se refere a uma elevação plasmática/sanguínea dos níveis de compostos de nitrogénio/azoto, como ureia e creatinina. Esta deve-se amplamente a uma taxa de filtração glomerular diminuída. A azotemia surge no contexto de uma grande diversidade de patologia renal.
2ª Fase - Redução da função renal até 75%. Nictúria e moderada elevação da ureia e anemia
24-02-2012 Urologia 129
3ª Fase - Filtração glomerular inferior a 20%
› Azotemia intensa, anemia
› acidose metabólica
› hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiponatremia
4ª Fase - Fase terminal
› Sindrome urémico
› Terapia substituta:
Diálise (peritonial ou hemodiálise)
transplante renal
24-02-2012 Urologia 130
Sistema Hematopoiético:
› Anemia
› Fadiga
› Alterações na função das plaquetas
(trombocitopenia)
› Equimoses
› Hemorragias
24-02-2012 Urologia 131
Sistema Cardiovascular:
› Hipervolemia
› Hipertensão
› Taquicardia
› Arrítmias
› Insuficiência cardíaca congestiva
› Pericardite
24-02-2012 Urologia 132
Sistema Respiratório: › Taquipneia
› Respiração de Kussmaul
› Hálito urémico
› Expectoração viscosa
› Dor com tosse
› Elevação da temperatura
› Edema pulmonar
24-02-2012 Urologia 133
Sistema Gastrointestinais:
› Anorexia
› Náuseas
› Vómitos
› Hemorragia gastrointestinal
› Distensão abdominal
› Diarreia
› Obstipação
24-02-2012 Urologia 134
Sistema Neurológico:
› Letargia, confusão
› Convulsões
› Estupor, coma
› Alterações do sono
› Comportamento anormal
› Irritabilidade muscular
24-02-2012 Urologia 135
Sistema Esquelético:
› Raquitismo
› Dores articulares
› Atraso de crescimento
› Osteodistrofia (alteração da forma)renal
24-02-2012 Urologia 136
Níveis séricos de ureia e creatinina
Hemograma
Exame de depuração da creatinina na urina de 24 h (um valor inferior a 10 ml/min é indicador de lesão renal grave)
Exames radiológicos são pouco utilizados (TAC e Eco para despiste de obstruções)
24-02-2012 Urologia 138
Objectivos
› Controlo da progressão da nefropatia tratamento da hipertensão
restrição dietética de proteínas e fósforo
redução da proteinúria
controlo da hiperlipidémia
› Evitar mais danos aos rins
› Controlar as complicações da urémia
24-02-2012 Urologia 139
Controlo da hipertensão (Beta-bloqueadores)
Terapêutica Imunossupressora (doentes com Glomerulonefrite)
Diuréticos
Bicarbonato de sódio (acidose metabólica)
Cálcio e vitamina D (manutenção de níveis de cálcio e fósforo)
Resina permutadora de iões (remover o K+ do organismo)
Eritropoietina, suplementos de ferro, ácido fólico e vitamina B12
Antiácidos
24-02-2012 Urologia 140
Incidência e prevalência
O número de doentes em hemodiálise é vizinho de 50 a 60
por milhão de habitantes
As necessidades de hemodiálise correspondem ao número de novos doentes provenientes em cada ano e do ultimo estadio de IRC. Este número é de 500 a 600 novos casos/ano
Causas As principais causas de IRC em Portugal são:
› Glomerulonefrite
› Diabetes
› Hipertensão
› Rins Poliquisticos
24-02-2012 Urologia 141
Diálise é o processo físico-químico pelo qual duas soluções (de concentrações diferentes), são separadas por uma membrana semipermeável, após um certo tempo as espécies passam pela membrana para igualar as concentrações. Na hemodiálise, a transferência de massa ocorre entre o sangue e o líquido de diálise através de uma membrana semipermeável artificial (o filtro de hemodiálise ou capilar). Já na diálise peritoneal, a troca de solutos entre o sangue e a solução de diálise ocorre através do peritoneu.
Diálise periódica dirige-se por princípio a todos os doentes portadores de uma IRC com uma filtração Glomerular abaixo dos 5ml/min.
Envolve o movimento de líquidos e partículas através de uma membrana semipermeável
Visa restabelecer o equilíbrio hidro-electrolítico, controlar o equilíbrio ácido-base e remover do organismo resíduos e material tóxico
24-02-2012 Urologia 142
Difusão (envolve o movimento de partículas de uma zona de
maior para uma de menor concentração)
Osmose (envolve o movimento de água através da
membrana semipermeável de uma menor para uma de
maior concentração)
Ultrafiltração (envolve o movimento de fluidos através da
membrana semipermeável como resultado de gradiente de
pressão artificialmente criado, mais eficiente que a osmose
para a remoção de fluidos)
Durante a diálise estes fenómenos ocorrem simultaneamente
24-02-2012 Urologia 143
Envolve o desvio de sangue do organismo do doente para um dialisador no qual ocorre a difusão e a ultrafiltração e depois reencaminhá-lo novamente para a circulação
Requer um acesso à corrente sanguínea (fav, cvc, shunt), um mecanismo para transportar o sangue de e para o dializante (área na qual ocorre a troca de fluído, electrólitos e produtos residuais) e um dialisador
24-02-2012 Urologia 144
24-02-2012 Urologia 145
Esquema
representativo do
circuito de
hemodiálise.
O sangue é retirado
do paciente por um
acesso venoso e
impulsionado por uma
bomba até o filtro,
sendo então
devolvido ao
paciente
Hemodiálise: a solução de diálise passa pelo filtro, ocorrendo trocas de
solutos com o sangue por difusão, ultrafiltração e convecção. Nesse
processo, a quantidade de líquido removida é de 3 a 6 litros, levando de
três a cinco horas em terapia convencional.
› Convecção é a perda de solutos durante a ultrafiltração
Hemofiltração: não se usa a solução de diálise, ocorrendo somente a
ultrafiltração e convecção. Nesse caso, é utilizado dialisador de alto fluxo,
ou seja, bastante permeável à água. Sendo assim, o volume de líquido
retirado do paciente é de 30 a 50 litros por dia. Por esse motivo é infundida
uma solução de reposição a fim de compensar essa enorme perda de
volume.
Hemodiafiltração: é a combinação da hemodiálise e hemofiltração. Usa-se
solução de diálise e filtro de alto fluxo permitindo uma ultrafiltração de 30 a
50 litros por dia, com a necessidade de se utilizar solução de reposição.
24-02-2012 Urologia 146
Na hemodiálise, o sangue é obtido de um acesso
vascular, unindo uma veia e uma artéria superficial do
braço (FAV- fístula artério-venosa), CVC, etc… e
impulsionado por uma bomba até o filtro de diálise,
também conhecido como dialisador. No dialisador, o
sangue é exposto à solução de diálise (também
conhecida como dialisador) a membrana
semipermeável, permitindo assim, as trocas de
substâncias entre o sangue e o dialisado. Após ser
retirado do paciente e passado através do dialisador,
o sangue “filtrado” é então devolvido ao paciente
pelo acesso vascular. 24-02-2012 Urologia 147
As máquinas de hemodiálise possuem vários sensores que
tornam o procedimento seguro e eficaz. Os principais
dispositivos presentes nas máquinas de diálise são:
› monitor de pressão, temperatura, condutividade do dialisado,
volume de ultrafiltração, detector de ar, etc.
Uma sessão convencional de hemodiálise tem, em média, a
duração de 4 horas e frequência de 3 vezes por semana.
Entretanto, de acordo com as necessidades de cada
paciente, a sessão de hemodiálise pode durar 3 horas e meia
ou até mesmo 5 horas, e a frequência pode variar de 2 vezes
por semana até hemodiálise diária para alguns casos
particulares.
24-02-2012 Urologia 148
Difusão: Solutos urémicos e potássio, difundem-se do sangue do paciente para a solução de diálise, obedecendo a um gradiente de concentração.
Ultrafiltração: Uma pressão hidrostática maior no compartimento do sangue e menor no compartimento do dialisado, favorece a passagem de líquido do sangue para o dialisado, permitindo a retirada de volume do paciente.
Convecção: A diferença de pressão entre o compartimento do sangue e dialisado, favorece a saída de líquidos do sangue, arrastando consigo solutos de baixo peso molecular. Esse arraste de solutos é conhecido como convecção.
Absorção: É a impregnação de substâncias nas paredes da membrana semipermeável.
24-02-2012 Urologia 149
O filtro é constituído por dois compartimentos: um por onde circula o
sangue e outro por onde passa o dialisado. Esses compartimentos são
separados por uma membrana semipermeável e o fluxo de sangue e
dialisado são contrários, permitindo maximizar a diferença de
concentração dos solutos em toda a extensão do filtro.
As membranas são compostas por diferentes substâncias: celulose,
celulose modificada (celulose acrescida de acetato) e substâncias
sintéticas (polissulfona, etc). Existem diferentes tipos de filtros, cada um
com características próprias como por exemplo, clearance de uréia e
maior ou menor área de superfície. Assim, podemos escolher um
determinado filtro de acordo com as condições clínicas e necessidades
de cada paciente. A escolha do dialisador é dada pelo peso do
paciente, pela tolerância à retirada de volume e pela dose de diálise
necessária.
24-02-2012 Urologia 151
Actualmente os dialisadores passam por uma prática
segura de reprocessamento, o qual limpa, analisa
performance e esteriliza o mesmo. Os dialisadores são
reutilizados sempre pelo mesmo paciente.
Afim de evitar riscos de contaminação, doentes com
HIV+, não são enquadrados na prática de reutilização
do dialisador.
24-02-2012 Urologia 152
A solução de diálise contém solutos (Na, K, bicarbonato, Ca, Cl, acetato, glicose, pCO2 ( (pressão parcial de gás carbônico), que irão entrar em equilíbrio com o sangue durante o processo dialítico, mantendo assim a concentração sérica desses solutos dentro dos limites normais.
É importante realssar que a água usada durante a diálise deve ser tratada e sua qualidade monitorizaada regularmente. A presença de compostos orgânicos (bactérias) e inorgânicos (Aluminio, Flúor, Cloramina, etc.) podem causar sintomas durante a hemodiálise ou induzir alterações metabólicas importantes.
A máquina de hemodiálise mantém controle total sobre o dialisado, como nível de condutividade e temperatura da solução, a fim de evitar possíveis complicações durante o tratamento.
24-02-2012 Urologia 153
A anticoagulação deve ser feita para evitar a coagulação do sangue no circuito de diálise. Pode-se usar heparina não fraccionada ou de baixo peso molecular, com infusão em bolus ou mesmo de maneira contínua. A diálise sem heparina deve ser usada sempre em pacientes com alto risco para sangramento. Para isso utiliza-se alto fluxo de sangue e lavagem do circuito com soro fisiológico a cada 30 minutos. Os factores que favorecem a coagulação do sistema são: baixo fluxo de sangue, hematócrito alto, catéter endovenoso, alta taxa de ultrafiltração e transfusões intradialíticas.
O paciente não recebe anticoagulação quando a pressão arterial estiver com a diastólica acima de 110mmHg, exemplo: 190x120mmHg; uma vez que tal situação aumento risco para a ocorrência de um acidente vascular encefálico de origem hemorrágica.
24-02-2012 Urologia 155
Acessos à circulação sanguínea:
› Fístula arteriovenosa
› Enxerto arteriovenoso
› Derivação externa arteriovenosa
› Cateterização da veia femoral
› Cateterização da veia subclávia
24-02-2012 Urologia 156
Os pacientes em hemodiálise, muitas vezes, necessitam de medicamentos que requerem cuidados especiais na sua administração. Os medicamentos para o controle da pressão arterial são chamados de anti-hipertensivo e devem ser tomados diariamente por pacientes com pressão elevada. Porém, alguns pacientes apresentam frequentemente queda da pressão arterial (hipotensão) durante a hemodiálise, e podem ser dispensados do uso do anti-hipertensivo no dia da sessão de hemodiálise.
Os medicamentos necessários para evitar ou tratar a anemia e que podem ser usados durante ou logo após a sessão de hemodiálise são a Eritropoetina e o ferro endovenoso. O ferro endovenoso pode ser usado um pouco antes do término da sessão de hemodiálise, mas a eritropoetina é, em geral, administrada logo após.
24-02-2012 Urologia 157
Indicações:
Necessidade de um acesso permanente
Vantagens:
Permite um acesso fácil, uma vez estabelecido
Menor risco de infecção relativamente aos outros acessos
24-02-2012 Urologia 158
Um fácil acesso à sua corrente sanguínea é essencial para que o sangue possa circular até o dialisador e para que retorne ao corpo.
A fístula artério-venosa usada para a diálise é uma ligação entre uma artéria e uma veia, feita através de uma pequena cirurgia. A alteração no fluxo do sangue deixa a veia mais larga e com as paredes mais fortes e resistentes, permitindo então um fluxo de sangue rápido e a realização de várias punções, sem que a veia "estoure". Para que a veia da fístula esteja em boas condições de punção, ou como dizemos, para que a fístula amadureça, são necessárias algumas semanas. Por isso, mais recomendado é que se faça esta pequena cirurgia alguns meses antes de se iniciar a hemodiálise, assim quando for necessária a fístula estará pronta para ser puncionada.
24-02-2012 Urologia 159
24-02-2012 Urologia 162
Infecção Necrose Aneurisma
Cuidados
Manter o braço da fístula bem limpo, lavando sempre com água e
sabonete. Isto evita infecções que podem inutilizar a fístula. Evitar carregar
pesos ou dormir sobre o braço onde está a fístula, pois a pressão sobre ela
pode interromper seu fluxo. Qualquer sinal de edema e/ou vermelhidão
deve ser comunicado imediatamente ao médico ou às enfermeiras.
Fazer exercícios com a mão e o braço onde está localizada a fístula, isto
faz com que os músculos do braço ajudem no amadurecimento da fístula.
Intervenções:
Avaliar a permeabilidade da FAV através da palpação do frémito ou da auscultação do sopro;
Ensinar ao doente: › evitar roupas apertas no membro;
› transportar objectos com o braço pendente;
› sinais de infecção;
› evitar avaliar a TA e punções no membro;
24-02-2012 Urologia 163
Não avaliar a pressão arterial no braço onde esta localizada a fístula, pois o fluxo de sangue pode ser interrompido.
Não puncionar o membro para retirar sangue ou o uso de medicamentos nas veias do braço da fístula, a não ser que seu médico ou auxiliares autorizem. As retiradas de sangue podem criar coágulos no interior do vaso de sangue e interromper seu fluxo e os medicamentos podem irritar as paredes das veias.
Caso aconteçam hematomas (manchas roxas) após uma punção, usar compressas de gelo, no dia e água quente nos dias seguintes, conforme a recomendação médica ou da enfermagem. É sempre bom evitar as punções repetidas em um mesmo local da fístula, para que não se formem cicatrizes que dificultam as próximas punções.
24-02-2012 Urologia 164
Indicações:
Acesso imediato, de curta ou de longa
duração
Vantagens:
Não limita as actividades do doente
Necessita apenas de um cateter
24-02-2012 Urologia 165
Intervenções:
Vigiar sinais de hemorragia e infecção
no local de inserção do cateter
Utilizar sempre norma asséptica no
manuseamento do cateter
Assegurar a permeabilidade do cateter
- heparinizar
24-02-2012 Urologia 166
Antes da Diálise:
Pesar o doente;
Avaliar sinais vitais;
Colheita de sangue para análises;
Avaliação do estado físico do doente;
24-02-2012 Urologia 167
Consequências:
Ausência de produção e activação da eritropoietina;
Ausência de calcitriol(OH2)D3 - metabolito activo da vitamina D estimulante da absorção intestinal do cálcio e do fósforo, necessário à mineralização óssea;
Modificações do sistema renina - angiotensina – HTA rebelde;
24-02-2012 Urologia 168
Cãibras por depleção de sódio (injectar sódio hipertónico)
Síndrome da água dura › cefaleias, náuseas, vómitos, conjuntivas vermelhas
› crise hipertensiva, convulsões severas
Hipotensão arterial › Doente em declive e perfundir soro fisiológico
isotónico
Edema pulmonar agudo
24-02-2012 Urologia 169
Na diálise peritoneal, o peritoneu (membrana que reveste o
abdomen e os órgãos abdominais) funciona como um filtro
permeável. Esta membrana possui uma grande área superficial
e uma rica rede de vasos sanguíneos. As substâncias presentes
no sangue podem ser facilmente filtradas através do peritoneu
para o interior da cavidade abdominal quando as condições
forem adequadas. É realizada a infusão do líquido através de
um cateter inserido através da parede abdominal até o
espaço peritoneal no interior do abdomen. Para permitir a
passagem dos produtos da degradação metabólica presentes
no sangue para o interior do líquido, este deve permanecer um
tempo suficiente no interior do abdomen. Em seguida, o líquido
é drenado, descartado e substituído por um líquido novo.
24-02-2012 Urologia 170
O fluído dializante é instilado dentro da cavidade peritoneal;
O peritoneu torna-se a membrana dialisadora;
Comparativamente à hemodiálise que pode durar 2-4 h a diálise peritoneal pode ser contínua (mudada de 4 a 6 h - DPCA) ou num período de 9 a 10h (DPA)
24-02-2012 Urologia 171
Normalmente, é utilizado um cateter de borracha de silicone macia
ou de poliuretano poroso, pois esses materiais permitem o fluxo
suave do líquido e é improvável que causem lesões. O cateter
temporário pode ser colocado em ambulatório e o cateter
permanente deve ser colocado ou inserido no BO. Um tipo de
cateter permanente forma uma vedação com a pele e pode ser
“tapado” ou obturado quando não estiver sendo utilizado.
São utilizadas várias técnicas de diálise peritoneal. Na técnica mais
simples, a diálise peritoneal manual intermitente, as bolsas que
contêm o líquido são aquecidas até a temperatura corporal. A
seguir, o líquido é infundido no interior da cavidade peritoneal
durante 10 minutos, sendo mantido na cavidade durante 60 a 90
minutos e, a seguir, ele é drenado durante um período de10 a 20
minutos. O tratamento completo pode levar doze horas. Esta
técnica é utilizada sobretudo no tratamento da insuficiência renal
aguda.
24-02-2012 Urologia 172
A diálise peritoneal intermitente com ciclagem
automatizada pode ser realizada em casa pelo
próprio indivíduo, eliminando a necessidade de atenção constante de pessoal especializado. Um
aparelho com relógio automático bombeia
automaticamente o líquido e o drena da cavidade peritoneal. Normalmente, os indivíduos
ajustam o dispositivo de ciclagem no momento
de dormir para que a diálise seja realizada durante o sono. Esses tratamentos devem ser
realizados 6 a 7 noites por semana.
24-02-2012 Urologia 173
Na diálise peritoneal contínua ambulatorial, o líquido é mantido no interior da cavidade abdominal durante intervalos extremamente longos. Comumente, o líquido é drenado e reposto 4 a 5 vezes ao dia. Os líquidos são acondicionados em bolsas flexíveis de cloreto de polivinila, as quais podem ser dobradas quando vazias, colocadas entre as vestimentas e utilizadas em drenagens subseqüentes, sem que haja necessidade de desconexão do cateter. Normalmente, o indivíduo realiza 3 trocas de líquidos durante o dia, em intervalos de 4 horas ou mais. Cada troca leva 30 a 45 minutos. Uma troca mais demorada (8 a 12 horas) é realizada à noite, durante o sono.
24-02-2012 Urologia 174
Uma outra técnica, a diálise peritoneal contínua
auxiliada por um dispositivo de ciclagem, utiliza
um dispositivo de ciclagem automática para realizar trocas curtas à noite, durante o sono,
enquanto que as trocas mais longas são
realizadas durante o dia, sem o dispositivo de ciclagem. Esta técnica minimiza o número de
trocas durante o dia, mas ela impede a
mobilidade durante a noite por causa do grande porte do equipamento.
24-02-2012 Urologia 175
Quando os rins falham, os produtos da degradação metabólica e o excesso de água podem ser removidos do sangue através da hemodiálise ou da diálise peritoneal. Na hemodiálise, o sangue é removido do corpo e circulado através de um aparelho denominado dialisador, o qual realiza a sua filtração. Na diálise peritoneal, o peritoneu, uma membrana existente no abdomen, é utilizado como filtro.
Na hemodiálise, uma fístula arteriovenosa (conexão/junção entre uma artéria e uma veia) é criada cirurgicamente para facilitar a remoção e o retorno do sangue. O sangue flui para o dialisador através de um tubo conectado à fístula. No interior do dialisador, uma membrana artificial separa o sangue de um líquido (dialisado) similar aos líquidos corpóreos normais.
24-02-2012 Urologia 176
Através da membrana, o líquido, os produtos da degradação metabólica e as substâncias tóxicas presentes no sangue são filtrados para o dialisador. O sangue purificado retorna ao corpo da pessoa.
Na diálise peritoneal, um cateter é inserido através de pequena incisão na parede abdominal até o espaço peritoneal. O dialisado drena através da ação da força da gravidade ou é bombeado através de um cateter, sendo mantido no espaço peritonenal durante um período suficiente para permitir a filtragem dos produtos da degradação metabólica presentes no sangue para o dialisado. Em seguida, o dialisado é drenado, descartado e substituído.
24-02-2012 Urologia 177
Embora muitos indivíduos sejam submetidos à diálise peritoneal durante anos sem qualquer problema, complicações podem ocorrer. O sangramento pode ocorrer no local onde o cateter foi passado ou no interior da cavidade abdominal ou um órgão interno pode ser perfurado durante a instalação de um cateter. Pode ocorrer extravasamento de líquido em torno do cateter ou para o interior da parede abdominal. O fluxo do líquido pode ser bloqueado por coágulos ou outros resíduos.
No entanto, a complicação mais grave da diálise peritoneal é a infecção. Ela pode envolver o peritoneu, a pele da região onde o cateter foi passado ou a área em torno do cateter, causando a formação de um abcesso-PERITONITE. Normalmente, a infecção ocorre devido a uma falha na técnica de assepsia durante alguma parte da diálise. Comumente, os antibióticos conseguem combater a infecção. Quando isto não ocorre, pode ser necessária a retirada do cateter até o desaparecimento da infecção.
24-02-2012 Urologia 179
Outros problemas podem associar-se à diálise. A concentração baixa de albumina no sangue (hipoalbuminemia) é comum. As complicações mais raras incluem a esclerose peritoneal (cicatrização do peritioneu) que acarreta uma uma obstrução parcial do intestino delgado, o hipotireoidismo (concentração baixa do hormônio tireoidiano) e crises convulsivas. A hiperglicemia (concentração elevada de glicose no sangue) também é rara, exceto em pacientes diabéticos. Aproximadamente 10% dos pacientes apresentam hérnias abdominais e inguinais.
Os indivíduos submetidos à diálise peritoneal podem apresentar uma propensão à obstipação, a qual interfere na drenagem do cateter. Conseqüentemente, eles podem necessitar de laxantes e de emolientes fecais.
Geralmente, a diálise peritoneal não é realizada em indivíduos que apresentam infecções da parede abdominal, conexões anormais entre o tórax e o abdômen, um enxerto artificial de vaso sangüíneo recém-instalado no abdômen ou uma ferida abdominal recente
24-02-2012 Urologia 180
Um factor muito importante para o bom resultado desta diálise é a instrução do paciente ou responsável pela diálise, pois cada momento de troca entre as bolsas de solução de diálise deve ser cuidadosamente executado para que se evitem as infecções.
24-02-2012 Urologia 181
Proporciona uma estabilidade dos valores bioquímicos;
A técnica pode ser apreendida rapidamente pelo doente;
O doente pode realizar diálise em qualquer lugar;
O doente pode ingerir maior quantidade de proteínas,
devido à perda proteica no dializado;
O doente tem maior controle sobre a sua vida;
24-02-2012 Urologia 182
Indicações: › Tratamento de eleição na IRC
Contra-indicações absolutas:
› Infecção por HIV
› Neoplasia com esperança de vida curta
› Doença crónica com esperança de vida inferior a 1 ano
› Consumo activo de drogas ou álcool
24-02-2012 Urologia 183
Contra-indicações relativas:
› Infecção activa
› Doença crónica
› Doença vascular periférica severa
› Doença cerebro-vascular
› Hepatite em evolução
› Ulcera péptica activa
24-02-2012 Urologia 184
Avaliação:
› Idade do receptor
› Patologia cardiovascular
› Infecções
› Patologia hepática
› Cancro
› Nefropatia de base
› Doença gastrointestinal
› Doença urinária
› Aspectos psicossociais
24-02-2012 Urologia 185
Hiperaguda: mediada por anticorpos (em geral
detectáveis na prova cruzada); o rim é rejeitado
imediatamente após a vascularização ou nas 1ª 24h,
tornando-se flácido e azulado; não existe tratamento
efectivo deste tipo de rejeição
Rejeição acelerada: rara, ocorre entre o 2º e 5º dia;
devido a uma resposta imune mediada por
anticorpos; produzida por sensibilização prévia aos
antigénios do dador e que apesar disso a prova
cruzada deu negativa; causa de perda precoce do
enxerto visto que a terapêutica imunossupressora não
controla este tipo de agressão
24-02-2012 Urologia 186
Rejeição crónica: designada de nefropatia crónica
do enxerto; ocorre em fases mais tardias, podendo
contudo as manifestações precoce ocorrer ¾ meses
após transplante; clinicamente ocorre deterioração
da função renal, diminuição do tamanho do enxerto,
hipertensão arterial e proteinúria
24-02-2012 Urologia 187
Obstrução do tracto urinário: rara, a obstrução pode ser interna ou externa
Oclusões vasculares: por estenose da artéria renal ou trombose venosa ou arterial
Hipovolémia
Rim não viável
Toxicidade por drogas 24-02-2012 Urologia 188
Oligúria/Anúria
Hipertermia (pode ser silenciada pela
terapêutica esteróide)
Dor ou sensibilidade sob o rim enxertado
Edema
Súbito aumento do peso (1 a 1,5 Kg em 24h)
Hipertensão
Mal-estar geral
Aumento do valor de creatinina sérica
24-02-2012 Urologia 189
Controlar a diurese
Prevenir a infecção
Vigiar sinais e sintomas de rejeição
Vigiar hematúria e coágulos no
sistema de drenagem
Assegurar equilíbrio hidro-electrólitico
Controlar o ambiente
24-02-2012 Urologia 190
1. Azatioprina associada;
2. Prednisolona associada;
3. Ciclosporina associada ou não
4. Esquema tríplice (Azatioprina, prednisolona, ciclosporina) + OKT3;
5. Irradiação e posteriormente injecção de células percursoras do doador no receptor.
24-02-2012 Urologia 191
1. Leucopenia:
Vigiar sinais e sintomas de infecção
Isolamento se necessário
Antibioterapia
2. Irritação/hemorragia gastrointestinal:
Administrar antiácidos
Avaliar sinais vitais
Vigiar dejecções e/ou vómitos/drenagem gástrica
24-02-2012 Urologia 192
3. Aumento do apetite:
Encorajar dieta com baixo teor de sódio
Reforçar ensino sobre a dieta
4. Alopécia:
Sugerir uso de peruca
Informar o doente que o cabelo vota a crescer
Encorajar o doente a verbalizar sentimentos e medo
24-02-2012 Urologia 193
5. Acne:
Ensinar sobre cuidados de higiene (sabão apropriado)
6. Atraso na cicatrização da incisão:
Observar ferida cirúrgica
Vigiar sinais e sintomas de infecção
Encorajar ingestão adequada de proteínas
24-02-2012 Urologia 194
7. Alterações do estado mental:
Vigiar alterações do comportamento
Promover actividades de distracção, se toleradas
Proporcionar ambiente calmo
24-02-2012 Urologia 195
Identificação do possível dador; Aviso do coordenador da equipa de
transplantes; Colher amostra de sangue para tipagem HLA
(anticorpos leucocitários humanos); Extracção de órgãos (geralmente
multiorgânica); Selecção e localização dos receptores; História clínica exame físico dos receptores; Tipagem ABO e prova cruzada entre células do
dador e do receptor; Pré medicação e diálise do receptor se
necessário;
24-02-2012 Urologia 196
A hiperplasia benigna da próstata (HBP) ou
hiperplasia prostática benigna é uma
condição médica caracterizada pelo
aumento benigno da próstata, que
normalmente se inicia em homens com mais
de 40 anos.
Pode provocar estreitamento da uretra com
dificuldade de micção.
24-02-2012 Urologia 197
24-02-2012 Urologia 198
É caracterizada por uma hiperplasia das células do estroma*
e do epitélio, resultando na formação de nódulos na região
periuretral da próstata. Quando suficientemente largos, os
nódulos comprimem o canal uretral causando obstrução
parcial, ou às vezes completa, da uretra, desta maneira
interferindo no fluxo normal da urina. Isso causa sintomas de
retenção urinária, poliaquiuria, aumento do risco de infecção
do trato urinário e retenção urinária. Embora os níveis de
antígeno prostático específico possam estar elevados nestes
pacientes devido ao volume maior do órgão e inflamação
devido às infecções do trato urinário, a hiperplasia prostática
benigna não é considerada uma lesão pré-maligna.
* Chama-se estroma ao tecido de sustentação de um órgão, ou seja, que serve para
sustentar as células funcionais do órgão. Com excepção do cérebro e da medula
espinhal, o estroma é constituído de tecido conjuntivo. (parenquimatosas).
24-02-2012 Urologia 199
Os sintomas da hiperplasia benigna da próstata são classificados como: › obstrutivos
› Irritativos
Os sintomas obstrutivos incluem hesitância, intermitência, esvaziamento incompleto da bexiga, jacto fraco de urina.
Os sintomas irritativos incluem aumento da frequência de urinar, que é chamado de nictúria quando ocorre à noite, e urgência (necessidade de esvaziar a bexiga que não pode ser protelada).
24-02-2012 Urologia 200
O conjunto dos sintomas obstrutivos e irritativos, geralmente é classificado na literatura médica como sintomas do trato urinário inferior (LUTS).
A hiperplasia benigna da próstata (HBP) pode ser uma doença progressiva, principalmente se não for tratada. O não-esvaziamento completo da bexiga pode resultar em estase de bactérias na bexiga e dessa forma aumentar o risco de infecções do trato urinário.
24-02-2012 Urologia 201
Pode ocorre formação de pedras na bexiga devido à
cristalização dos sais contidos na urina residual. A
retenção urinária é outra forma de progressão. A retenção urinária aguda é a incapacidade de esvaziar
a bexiga, enquanto a retenção urinária crónica o
volume residual urinário gradualmente cresce, e a bexiga distende. Alguns pacientes que sofrem de
retenção urinária crónica podem finalmente progredir
para uma insuficiência renal, uma condição conhecida
como uropatia obstrutiva.
Para alguns homens, os sintomas podem ser graves o
suficiente para necessitar de tratamento.
24-02-2012 Urologia 202
A testosterona e outras hormonas relacionadas são
considerados como ajudantes do processo da
hiperplasia prostática benigna pela maioria dos cientistas.
Isso significa que os androgênios devem estar presentes
para a doença ocorrer, mas não necessariamente a
causam. Essa suposição é suportada pelo fato de que
homens castrados não desenvolvem a hiperplasia
prostática benigna quando envelhecem, ao contrário
dos homens que não foram castrados. Além disso, a administração de testosterona exógena não está
associada com um aumento significativo no risco de
sintomas da doença.
24-02-2012 Urologia 203
O exame de toque rectal pode revelar uma próstata nitidamente aumentada.
Frequentemente, exames de sangue são realizados para descartar doenças malignas da próstata: › níveis elevados do antígeno prostático específico (PSA)
necessitam de investigações subsequentes como uma reinterpretação dos resultados do PSA, em termos de densidade do PSA e percentagem de PSA livre, toque rectal e ultrassonografia endoretal. Essas medidas combinadas podem realizar a detecção precoce de um câncer.
O exame de ultra-som dos testículos, próstata e rins é realizado, novamente para descartar doenças malignas e hidronefrose. 24-02-2012 Urologia 204
A próstata aumenta de tamanho na
maioria dos homens à medida que eles
envelhecem, e de forma geral, 45% dos
homens acima dos 46 anos de idade
irão sofrer os sintomas da HBP.
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O tratamento geralmente é realizado
com mudanças no estilo de vida e com
medicações. Casos mais sérios podem
necessitar de cirurgia.
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Os pacientes devem:
› diminuir a ingestão de fluídos antes de
dormir;
› moderar o consumo de álcool e produtos
que contenham cafeína;
› urinar em períodos agendados.
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Alfa-bloqueadores (antagonistas do receptor adrenérgico-α1) fornecem alivio dos sintomas da hiperplasia prostática benigna. As drogas disponíveis incluem doxazosina, terazosina, alfuzosina e tansulosina. Os alfa-bloqueadores relaxam a músculatura lisa da próstata e do colo da bexiga urinária, diminuindo o grau de bloqueio do fluxo urinário. Os alfa-bloqueadores podem fazer com que a ejaculação ocorra no interior da bexiga (ejaculação retrógrada).
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Os inibidores da 5α-redutase* (finasterida e
dutasterida) são outra opção de tratamento.
* são um grupo de medicamentos com atividade
antiandrogênica usados no tratamento de
hiperplasia prostática benigna e alopécia
androgênica (ou androgenética). Estes fármacos
diminuem os níveis de 5α-redutase disponíveis
antes da ligação da testosterona a essa enzima,
conseqüentemente diminuindo os níveis de di-
hidrotestosterona que deriva desta ligação
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Se o tratamento medicamentoso falha,
a cirurgia de ressecção transuretral da
próstata (RTUP) pode ser necessária.
› consiste na remoção de parte da próstata
através da uretra. Existem também novos métodos para reduzir o tamanho de uma
próstata aumentada. Estes métodos
destroem ou removem parte do excesso de
tecido enquanto tentam evitar lesões no
tecido remanescente
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O mais frequente tumor maligno da próstata é o adenocarcinoma. Apesar de poderem existir outros tipos de tumor neste órgão, o adenocarcinoma é originado a partir do desenvolvimento das próprias células da próstata.
Estas células, por motivos não totalmente conhecidos (genéticos, influenciados por factores ambientais, da alimentação, por tendência familiar, entre outros) originam células cancerosas, que crescem e reproduzem-se a um ritmo muito maior do que as células normais, aumentando progressivamente de número e, consequentemente, de tamanho e agressividade do tumor.
Pode causar dor, dificuldade em urinar, disfunção eréctil e outros sintomas.
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QUAL A SUA FREQUÊNCIA ?
Nos EUA são diagnosticados anualmente cerca de 180.000 novos casos por ano deste tipo de neoplasia (tumor), morrendo no mesmo período cerca de 39.000 indivíduos. Na Europa, o cancro da próstata é responsável por 13% dos novos casos de neoplasia diagnosticados, cerca de 190.000 por ano e quase 9% das mortes atribuíveis a tumor, mais de 81.000 mortes anuais.
Em Portugal, estimam-se em cerca de 4.000 os novos casos diagnosticados a cada ano. Um em cada nove portugueses virá a sofrer de neoplasia da próstata.
As causas para o aumento da incidência e prevalência deste tumor são várias, destacando-se o aumento da esperança de vida com o consequente envelhecimento progressivo da população, o maior alerta da população e dos próprios médicos para esta entidade e o desenvolvimento de novos métodos de detecção.
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EM QUE IDADE PODE SURGIR ?
A idade avançada é um factor de risco comprovado para este tumor, sendo um cancro raro em idades inferiores a 45 anos. Embora também possa existir nestas idades, sendo mesmo, nestes casos, geralmente mais agressivo, a grande maioria dos doentes com esta neoplasia tem, pois, uma idade superior a 50 anos. A idade média dos doentes diagnosticados está entre os 60 e os 65 anos.
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QUE QUEIXAS PODE CAUSAR?
Esta doença não causa qualquer sintoma ou queixa nas fases iniciais. Actualmente, a maior parte dos casos de cancro em fases precoces da doença são diagnosticados com base não em queixas apresentadas pelo doente, mas sim em exames de diagnóstico. Isto é, são tumores que só são detectados no exame do doente efectuado pelo médico ou em exames complementares, como as análises, que são pedidos especificamente para este fim.
Em alguns casos, estes tumores podem também causar algumas dificuldades urinárias. Estas queixas são exactamente iguais às causadas por um aumento benigno deste órgão e surgem justamente devido ao aumento do tamanho do tumor (isto é, pelo seu crescimento local). Assim, um doente pode queixar-se de diminuição da força e do calibre do jacto urinário, de dificuldade em iniciar a micção, de gotejo terminal, de urinar muitas vezes, com pequenos intervalos entre as micções ou de urinar muitas vezes de noite.
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QUE QUEIXAS PODE CAUSAR?
Em casos mais avançados, os doentes podem já referir não apenas queixas causadas pelo aumento do tamanho do tumor (e da próstata), mas sim causadas pela metastização do tumor (e que habitualmente as pessoas designam por “espalhar” ou “disseminar” do tumor). Nestes casos o doente pode queixar-se de dores ósseas, dores lombares, perda de peso, fraqueza, palidez e emagrecimento. Em estados tardios este tumor pode mesmo causar paralisia dos membros por compressão da medula (pelas metástases nas vértebras).
Infelizmente, cerca de 40 a 50% dos doentes actualmente diagnosticados com neoplasia da próstata têm já uma doença avançada ou têm uma idade que impede a realização de tratamentos com intuitos curativos, isto é, em que se tenta curar e debelar a doença.
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QUE QUEIXAS PODE CAUSAR?
Apenas numa fase precoce da doença se podem realizar tratamentos curativos, isto é, com o objectivo de erradicar a doença e permitir a “cura”. Por estes motivos, diversos organismos de saúde, quer nos E.U.A. quer na Europa, recomendam a realização de rastreios ou avaliações anuais de rotina em homens assintomáticos com mais de 45 anos (se pertencendo a grupos de risco) ou 50 anos. Esta metodologia permitirá aumentar o número de casos diagnosticados em fases precoces, permitindo a realização de tratamentos curativos.
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Prostatectomia Radical
› consiste na exérese cirúrgica da próstata e
vesiculas seminais em doentes com tumores
malignos da próstata.
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Cuidados pré e pós-operatórios:
› Cuidados prestados pelos enfermeiros aos
doentes submetidos à cirurgia.
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Cuidados pré-operatórios: › Medicação conforme protocolo
homologado pelo serviço, segundo prescrição médica.
› Tricotomia escrotal e abdominal alargada tipo calção até à região infra mamária.
› Enema de limpeza até sair água limpa.
› Dieta consoante protocolo.
› Colocar meias anti trombóticas até à raiz da coxa bilateralmente, adequadas ao tamanho do doente.
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Cuidados pós-operatórios: › Medicação conforme protocolo homologado
pelo serviço, segundo prescrição médica.
› Monitorizar e vigiar a diurese.
› Monitorizar e vigiar a drenagem abdominal.
› Monitorizar sinais vitais até estabilizar e manter vigilância 1 vez turno.
› Monitorizar Dor 1 vez turno e em SOS
› Vigiar o penso cirúrgico
› Incentivar a Mobilização dos MI (enquanto deitado)
› Desobstrução de sonda vesical com 10cc de SF delicadamente em SOS se Hematúria / Obstrução (Não fazer sinfonagem)
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Cuidados pós-operatórios: › Dieta liquida (chá) ao pequeno almoço do
2.º dia de pós operatório a progredir se tolerar dieta mole e posteriormente dieta ligeira
› Repouso no leito 48H (até ao 2.º dia à tarde) e posteriormente levante para cadeirão
› Deambulação ás 72 horas
› Retira meias elásticas após deambulação
› Mobilização e remoção de dreno abdominal (conforme indicação médica)
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Preparação para a alta:
› Informar o doente de que permanecerá
com a algália por 2 a 3 semanas após a
cirurgia
› Efectuar ensino conforme folhetos
informativos sobre cirurgia da próstata e
cuidados a ter com a algália no domicilio
› Entregar os respectivos folhetos informativos
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Cirurgia realizada nas neoplasias
invasivas da bexiga e que além de
necessidade de derivações minores e
de linfadenectomia pélvica.
Englobam no homem: exérese de
bexiga, vesículas seminais, pode estar
associado a ureterectomia. Na mulher:
exérese do útero, ovário, cúpula vaginal,
bexiga e eventualmente uretra.
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Cuidados no pré e pós-operatório:
› Cuidados prestados pelos enfermeiros aos
doentes submetidos a cirurgia
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Cuidados no pré-operatório:
› Dieta sem resíduos e com reforço hídrico;
› Consultar estomaterapeuta;
› Ensinos sobre Derivação urinária;
› Enema de limpeza às 6 horas até sair água limpa;
› Enfaixamento dos MI até á raiz da coxa /
Meias elásticas
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Cuidados no pós-operatório:
› Monitorizar Sinais Vitais até estabilizar;
› Monitorizar Dor 1 vez turno e em SOS;
› Vigiar o penso cirúrgico;
› Registo de diurese (Catéteres ureterais + sonda vesical se Neobexiga);
› Se Hematúria / obstrução de catéteres
ureterais, desobstruir com 5 a 10 cc de SF;
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Cuidados no pós-operatório: › Registo de drenagem;
› Mobilização e remoção do dreno conforme indicação médica;
› Mantem SNG até ruídos intestinais / eliminação gases;
› Dieta nula até 6.º dia, iniciar se transito GI;
› Dieta liquida até ao 7.º dia a progredir se tolerar;
› Inicia levante para cadeirão ao 5.º dia;
› Deambulação ao 7.º dia;
› Retira meias eleáticas após deambulação
› Estimular hidratação se transito GI funcionante e se tolerar dieta
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Corporoplastia
› Plicatura ou excisão de placa de fibrose em
doença de Peyronire (curvatura do pénis)
Amputação peniana Exérese parcial ou total do pénis, normalmente
associada a patologia maligna
Circuncisão
› Exérese do prepúcio, tornando a glande permanentemente descoberta
24-02-2012 Urologia 228
Varicocelo › O varicocelo consiste numa dilatação anormal das veias
situadas no cordão espermático que sustenta os testículos.
› Forma-se quando as válvulas dentro das veias do canal espermático impedem o sangue de fluir, fazendo com que este estanque e dando origem a um inchaço.
› O resultado disto é a acumulação de substâncias nocivas para o órgão e o aumento da temperatura local, levando a uma diminuição na produção dos espermatozóides. É um processo similar ao que acontece com as varizes das pernas;
› A cirurgia consiste na laqueação das veias espermáticas internas
Hidrocelo › Acumulação de liquido anormal peritesticular; › A cirurgia consiste em corrigir essa disfunção
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Cuidados pré-operatórios:
› Tricotomia suprapúbica, abdominal
alargada e escrotal;
› Dieta consoante protocolo
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Cuidados pós-operatórios:
› Monitorizar sinais vitais;
› Vigiar penso cirúrgico
› Manter algaliação permanente se
corporaplastia ou amputação peniana;
› Iniciar dieta progressiva.
› Planeamento de alta.
24-02-2012 Urologia 231
Trata-se de uma cirurgia endoscópica,
envolvendo progressão de endoscópio
com visualização directa do lúmen e
permitindo procedimentos vários
(litotrícia de cálculos ureterais, exérese
de tumores, de corpos estranhos e de
diagnóstico)
24-02-2012 Urologia 232
Cuidados pós-operatórios:
› Monitorizar sinais vitais;
› Dieta progressiva;
› Inicia levante na manhã do dia seguinte;
› Retira algália se urina limpa;
› Vigiar primeira micção.
24-02-2012 Urologia 234
Técnica actual: › TOT (transobturador tape) – alça de
suspensão transvaginal (com exteriorização paralabial)
Cuidados pré-operatórios › Dieta consoante protocolo;
› Tricotomia suprapúbica e paralabial completa;
› Lavagem ginecológica
24-02-2012 Urologia 235
Cuidados pós-operatórios
› Monitorizar sinais vitais;
› Dieta consoante protocolo;
› Retira tampão vaginal e algália no dia
seguinte;
› Medição do volume residual pós miccional
(apóss segunda micção);
› Ensinos pós alta e entrega de panfletos.
24-02-2012 Urologia 236
Consiste numa cirurgia renal aberta ou
laparóscopica, envolvendo
procedimentos cirurgicos vários (exérese
do orgão por patologias diversas,
correcção de obstrução piclouretral,
extração de cálculo do bacinete),
envolvendo o rim por incisão abdominal
ou lombar.
24-02-2012 Urologia 237
Cuidados pré-operatórios:
› Tricotomia suprapúbica, abdominal e flanco
homolateral;
› Preparação cólica com Selg;
› Meias de contenção elásticas no dia da
cirurgia;
› Dieta consoante protocolo;
24-02-2012 Urologia 238
Cuidados pós-operatórios: › Medicação conforme protocolo homologado pelo serviço,
segundo prescrição médica.
› Monitorizar e vigiar a diurese.
› Monitorizar e vigiar a drenagem abdominal.
› Monitorizar sinais vitais até estabilizar e manter vigilância 1 vez turno.
› Vigiar o penso cirúrgico
› Incentivar a Mobilização dos MI (enquanto deitado)
› Mobiliza dreno ás 48 horas e retira quando drenagem < 30 cc;
› Inicia levante no dia seguinte se tolerar;
› Inicia deambulação no segundo dia se clinicamente bem;
› Retira meias de contenção elástica quando iniciar deambulação;
› Retira algália conforme indicação médica e vigiar primeira micção;
› Ensina o doente acerca dos cuidados pós alta 24-02-2012 Urologia 239
Consiste na ressecção trans-uretral de
tecido prostático ou vesical.
Cuidados pré-operatório:
› Aplicação de clister;
› Dieta consoante protocolo;
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Cuidados pós-operatório: › Monitorizar sinais vitais;
› Dieta progressiva;
› Inicia levante e deambulação no primeiro dia pós-
operatório;
› LVC (Lavagem vesical continua);
› Administração de quimioterapia intravesical consoante
prescrição médica (RTU-TV);
› Desalgaliação conforme prescrição médica e vigiar
primeira micção;
24-02-2012 Urologia 241
ELVINO, Barros (et al) e colaboradores – Nefrologia rotinas, diagnóstico e tratamento – Artemed, 2º edição. Pag 26-45;357-388; 457-475
GREENBERG, Arthur – Tratado de enfermedades renales - 2ª edição,1999, pag 253-266 e 417-431
GUYTON, Arthur – Tratado de Fisiologia Médica, nona edição. Guanabara Koogan, 1997, p. 291 – 305.
PAOLUCCI – Nefrología - 2ª edição. Guanabara Koogan
RIELLA, Miguel Carlos - Principios de Nefrologia e disturbios hidroelectrolíticos - Guanabara Koogan, 1996, pag 287-361 e 457-476 RESNICK, Martin; NOVICK, Andrew – segredos em Urologia, Artes Médicas, pag. 309-324
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