1Vol.1 • N0.3 • 2012

2 Vol.1 • N0.3 • 2012

3Vol.1 • N0.3 • 2012

วารสาร

ประสาทว ทยา

แห งประเทศไทย

Thai

Journal

of

Neurology

4 Vol.1 • N0.3 • 2012

ISSN2 2 2 8 - 9 8 0 1

คณะบรรณาธการของวารสารประสาทวทยาแหงประเทศไทย

บรรณาธการหลก(Editor-in-Chief)

รศ.นพ.รงโรจน พทยศร สาขาวชาประสาทวทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

บรรณาธการรวม(Associate Editors)

รศ.พญ.กนกวรรณ บญญพสฎฐ สาขาวชาประสาทวทยา คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล

รศ.นพ.กองเกยรต กณฑกนทรากร สาขาวชาประสาทวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

ผศ.นพ.สมบต มงทวพงษา สาขาวชาประสาทวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

อ.นพ.เมธา อภวฒนากล กลมงานสาขาประสาทวทยา สถาบนประสาทวทยา

คณะบรรณาธการ

(Editors) ประธานวชาการของสมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทย

ประธานวชาการของสมาคมหลอดเลอดสมองแหงประเทศไทย ประธานวชาการของชมรมสมองเสอมแหงประเทศไทย

ประธานวชาการของชมรมโรคพารกนสนแหงประเทศไทย ประธานวชาการของชมรมศกษาโรคปวดศรษะ ประธานวชาการของชมรมประสาทสรรวทยา

ประธานวชาการของชมรม Multiple Sclerosis

สานกงานสมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทยเลขท 2 อาคารเฉลมพระบารม 50 ป ซอยศนยวจย ถ.เพชรบรตดใหม หวยขวาง บางกะป

กรงเทพฯ 10320 E-mail : nstt2004@gmail.comwww.neurothai.com

5Vol.1 • N0.3 • 2012

คณะกรรมการบรหารสมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทยพ.ศ.2554-2556

นพ.สมศกด ลพธกลธรรมนายกสมาคม

นพ.สมชาย โตวณะบตรอปนายกท 1

รศ.พญ.นาราพร ประยรววฒนอปนายกท 2

นพ.ไพโรจน บญคงชนเลขาธการ

พญ.ทศนย ตนตฤทธศกดเหรญญก

ศ.พญ.นจศร ชาญณรงคประธานวชาการ

ศ.นพ.สทธพนธ จตพมลมาศประธานฝายพฒนาหลกสตร และกระบวนการฝกอบรม และการสอบแพทยประจาบาน สาขาประสาทวทยา

นพ.สพจน ตลยาเดชานนทรองประธานฝายพฒนาหลกสตร และกระบวนการฝกอบรม

และการสอบแพทยประจาบาน สาขาประสาทวทยาพ.อ.รศ.นพ.สามารถ นธนนทน

ประธานฝายทะเบยนรศ.นพ.กองเกยรต กณฑกนทรากร

ประธานสารสนเทศและประชาสมพนธรศ.นพ.รงโรจน พทยศร

บรรณาธการรศ.นพ.สมบต มงทวพงษา

ฝายทะเบยนรศ.พญ.วรพรรณ เสนาณรงค

ประธานฝายปฏคมนพ.โยธน ชนวลญช

กรรมการกลางพญ.นนทพร ตยพนธ

กรรมการกลางและตวแทนภาคเหนอ

6 Vol.1 • N0.3 • 2012

บรรณาธการ

ในฉบบนของวารสารประสาทวทยาแหงประเทศไทย (Thai Journal of Neurology) มบทความทนาสนใจหลายเรอง ยกตวอยางเชน เรองของการวนจฉยโรคเยอหมสมองอกเสบจากเชอวณโรค ทยงจดวาเปนปญหาทพบบอย และอายรแพทยทางประสาทวทยาควรนกถง โดยเฉพาะในสวนภมภาค บทความนไดกลาวถงการตรวจทางหองปฏบตการหลายๆอยาง และแนวทางการเลอกพจารณาการเลอกตรวจทสามารถนำามาใชไดในเวชปฏบต นอกจากนยงมทความทนาสนใจในเรองของขอบงชในการใช plasmapheresis และ intravenous immunoglobulin ในโรคทางประสาทวทยา ซงเปนบทความทรวบรวมหลกฐานทางวชาการถงประสทธภาพของการรรกษาทงสองแบบในโรคทางระบบประสาทในเวชปฏบต ซงบทความทงสองน แพทยผอานสามารถนำาขอมลทางวชาการไปพจารณา เมอมผปวยทอาจมความจำาเปนในการรกษาดวยวธดงกลาว

ในวารสารประสาทวทยาฉบบท 3 น ทางคณะบรรณาธการยงมงหวงใหวารสารเปนสอกลางในการแลกเปลยนความรทางวชาการทางประสาทวทยา ระหวางแพทยสมาชก และผทสนใจ โดยในแตละฉบบทางคณะบรรณาธการจะคดเลอกบทความทนาสนใจจากแพทยผสงบทความเขามา โดยเนนถงเนอหาทางวชาการเปนหลก โดยทในแตละฉบบอาจมบทความเดนในแตละสาขาทแตกตางกนไป เพอใหเนอหาโดยรวมนนครอบคลมถงแพทยผอานทสนใจในแตละสาขาตลอดทงป นอกเหนอจากบทความทางวชาการแลว วารสารประสาทวทยาฉบบนยงมบทความทแนะนำาคลนกเฉพาะทางในสถาบนตางๆ ซงในฉบบนไดกลาวถง คลนกโบทลนม ทอกซน ทโรงพยาบาลศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกน

สงทพเศษสำาหรบวารสารประสาทวทยาฉบบน คอในทายฉบบเปนการรวบรวมถงบทคดยอจากการประชมสมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทยในชวยเดอนมนาคมทผานมา ซงเปนการรวบรวมงานวจยทนาสนใจจากแพทยประจำาบานทางประสาทวทยาทไดทำาการวจยภายใตการแนะนำาของอาจารยจากแตละสถาบน ซงจะเหนไดวาเนอหานนมความหลากหลายในแตละสาขาวชา ไมวาจะเปนในลกษณะของตวอยางผปวย งานวจยทางคลนก หรองานวจยเชงลกทอาศยการตรวจทางหองปฏบตการพเศษ

ทางคณะบรรณาธการหวงเปนอยางยงวา วารสารประสาทวทยาฉบบนจะไดรบความสนใจจากทานผอาน และทางคณะบรรณาธการยนดรบฟงคำาแนะนำาจากทานผอานเพอนำาไปพฒนาวารสารใหดยงขนตอไป

รศ.นพ. รงโรจน พทยศร

รศ.พญ. กนกวรรณ บญญพสฏฐ รศ.นพ. กองเกยรต กณฑกนทรากร ผศ.นพ. สมบต มงทวพงษา อ.นพ. เมธา อภวฒนากล

7Vol.1 • N0.3 • 2012

วารสารประสาทวทยาแหงประเทศไทย หรอ Thai Journal of Neurology เปนวารสารทางวชาการของสมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย (The Neurological Society of Thailand) ททำาหนาทเปนสอทางวชาการ โดย รบพจารณาบทความทางวชาการดานประสาทวทยา หรอในสาขาวขาทเกยวของ เพอลงตพมพในวารสาร โดยมกำาหนดออกทก 3 เดอน โดยบทความทไดรบตพมพในวารสารประสาทวทยาแหงประเทศไทย จะตองไดรบการพจารณาจากคณะบรรณาธการวามความเหมาะสม และมคณคาทางวชาการ โดยบทความนนตองไมเคยไดรบการตพมพมากอน ไมวาจะเปนในรปแบบหนงสอ หรอวารสารทางวชาการอนๆ ทงนการตดสนของคณะบรรณาธการวารสารประสาทวทยาแหงประเทศไทยถอวาเปนทสนสดประเภทของบทความ (Classification of manuscripts)

1) Original Contributions

Original Contributions จะตองเปนบทความทเปนงานวจย ไมวาจะเปนในรปแบบของ Randomized trials, Intervention studies, Studies of Screening and Diagnostic Tests, Cohort Studies, Cost-Effective Analysis, Case- Control Studies และ Surveys with a High Response Rates ในบทความควรมรายละเอยด ทชดเจนของจดมงหมาย และสมมตฐาน รปแบบ ของการวจย และตวชวดทชดเจน โดยมการวเคราะหทางสถตรวมดวย รวมทงในสวนของการวเคราะห ผลการศกษา และขอสรปทชดเจน

บทความในสวนของ Original contribu-tions ไมควรเกน 3,000 คำา (ไมรวมบทคดยอ เอกสารอางอง และตาราง) รปภาพไมเกน 2 รปและตารางประกอบไมเกน 2 ตาราง

2) Review Articles Review Articles ควรเปนบทความวเคราะห

สรปรวบรวมในหวขอทนาสนใจในประสาทวทยา หรอในสาขาวชาทมความเกยวของ ซงอาจจะเปนบทความทางคลนก ในเรองของโรคทางประสาทวทยา ทมการสรปทางงานวจยอนๆ ในสวนของสาเหต อาการ การวนจฉย และการรกษา หรออาจเปนในเรองของการสรปการวจยพนฐานทมสวนเกยวของกบประสาทวทยาคลนก

บทความในสวนของ Review Articles ไมควรเกน 3,000 คำา (ไมรวมบทคดยอ เอกสารอางอง และตาราง) รปภาพไมเกน 2 รป และตารางประกอบไมเกน 2 ตาราง

3) Lecture Series

Lecture Series เปนบทความทไดรวบรวมจากปาฐกถาพเศษจากงานประชมของสถาบนประสาทวทยา หรองานประชมทเกยวของในหวขอทนาสนใจทเกยวของกบประสาทวทยา นอกจากนในกรณพเศษ คณะบรรณาธการสามารถเชญผเชยวชาญเปนผนพนธในเรอง ทผนพนธมความชำานาญเปนพเศษได

บทความในสวนของ Lecture Series ไมควรเกน 2,500 คำา (ไมรวมบทคดยอ เอกสารอางอง และตาราง) รปภาพไมเกน 2 รป และตารางประกอบไมเกน 2 ตาราง

4) Case Reports

Case Reports เปนตวอยางผปวยทนาสนใจในประสาทวทยา ทใหขอเรยนรทสำาคญ แกผอาน ไมวาจะเปนในดานการวนจฉย ลกษณะอาการทจำาเพาะ หรอประสทธภาพของการรกษา ทผนพนธเหนวามความสำาคญและควรเผยแพรใหแกสมาชกประสาทแพทยอนๆ ตวอยางผปวย ทนำาเสนอควรมขอมลทชดเจน ไมวาในแงของ ประวต การตรวจรางกาย หลกฐานการตรวจทาง หองปฏบตรวมกบมการวนจฉยทชดเจน

คาแนะนาสาหรบผนพนธในการสงบทความทางวชาการเพอรบการพจารณาลงในวารสารประสาทวทยาแหงประเทศไทย

(Thai Journal of Neurology)

8 Vol.1 • N0.3 • 2012

5) Images in Neurology Images in Neurology ควรเปนรปภาพ ไม

วาจะเปนในแงของลกษณะอาการ (Neurological Signs) การตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจ ทางรงสวทยาทมลกษณะจำาเพาะ เดน และม คณคาตองการเรยนร

บทความในสวนของ Images in Neurology ไมควรเกน 500 คำา (ไมตองมบทคดยอ แตควรมเอกสารอางอง) รปภาพไมเกน 1 รป ซงสามารถเปนภาพส หรอขาวดำากได ทมความละเอยด อยางนอย 600 x 600 dpi ในรปแบบของ TIFF หรอ JPEG Files

6) Residents and Fellows Section

บทความในสวนนทางวารสารประสาทวทยา จดใหมขนเพอเปนสอกลางในการประชาสมพนธระหวางแพทยประจำาบาน แพทยประจำาบานตอ ยอด และอาจารยในเรองเกยวกบการเรยนการสอน หรอการศกษาเพมเตมในทางประสาทวทยาทงนผนพนธสามารถใหความคดเหน ขอชแนะทอาจเปนประโยชนตอการเรยนการสอนของแพทยฝกหดตอไปไดในอนาคต

บทความในสวนของ Residents and Fellows Section ไมควรเกน 500 คำา (ไมตองมบทคดยอ หรอเอกสารอางอง)

7) Letter to the Editor

บทความในสวนนควรเปนขอคดเหนจาก ผอานทมตอบทความทไดรบการตพมพในวารสารประสาทวทยาในฉบบกอนๆ ซงคณะบรรณาธการ สามารถขอความเหนจากผนพนธของบทความนนในการตอบขอสงสยของผอานได

บทความในสวนของ Letter to the Editor ไมควรเกน 500 คำา (ไมตองมบทคดยอ หรอเอกสารอางอง)

8) Book Review บทความในสวนนเปนการประชาสมพนธ

ตำาราทางวชาการทางดานประสาทวทยาไมวาจะเปนภาษาไทย หรอองกฤษ ทมหวขอทเกยวของ ไดรบความสนใจจากผอาน และไดใหบทวเคราะห ตำาราเลมนนอยางสนๆ

บทความในสวนของ Book Review ไมควรเกน 500 คำา (ไมตองมบทคดยอ หรอเอกสารอางอง)

บทความทจะไดรบพจารณาãนการตพมพ จะตองมรปแบบของบทความตามลíาดบ ดงตอไปนé

1) Cover letter

จดหมายนำาสงบทความจากผนพนธ ระบถงประเภทของบทความทนำาสง พรอมทงทอย เบอรโทรศพท และ E-mail เพอใหทางคณะบรรณาธการสามารถตดตอกลบได

2) Title Page

ระบถงหวขอของบทความเปนภาษาไทยและภาษาองกฤษ ซงควรชดเจน ครบถวน และสน ไมยาวจนเกนไป ไมควรใชคำายอผนพนธหลกควรระบผนพนธทกทานตามลำาดบของ Author-ship รวมทงตำาแหนงทางวชาการ และสถาบนทผนพนธแตละทานสงกดอย ผนพนธควรระบถงจำานวนคำา จำานวนหนา จำานวนตาราง หรอรปภาพ ของบทความไวทหนานดวย

3) Abstract (บทคดยอ)

บทคดยอควรเปนภาษาองกฤษ ไมควรเกน 250 คำา สรปถงขอมลทสำาคญทไดจากการศกษาดงกลาว โดยถาบทความเปนในลกษณะของ Original Article บทคดยอควรประกอบดวยสวนของ Background, Objectives, Methods,

9Vol.1 • N0.3 • 2012

Results, Discussion และ Conclusion ตาม ลำาดบ บทความทกประเภททจะไดรบการพจารณาตพมพจะตองมบทคดยอ ยกเวนในกรณของ Images in Neurology, Letters to the Editors, Residents & Fellows Section และ Book Review

ผนพนธควรใส Keywords เปนภาษาองกฤษไมเกน 5 คำาไวในสวนทายของบท คดยอดวย 4) Manuscript

เนอหาของบทความทนำาสงสามารถเปนภาษาไทย หรอภาษาองกฤษกได โดยทการเขยนจะตองเปนไปตามหลกสากลของการเขยนบทความทางวชาการ และเปนไปตามหลกเกณฑของประเภทบทความตามทกำาหนดไวของวารสารประสาทวทยาแหงประเทศไทย โดยทตองมการอางองถงหนงสอ หรอบทความทางวชาการอนๆ ทเกยวของตามหลกสากล

5) Reference

เอกสารอางองจะตองเปนไปตามลำาดบตวเลข (Numerical Order) และควรถกอางองไวในบทความ ตารางหรอรปภาพตามทผนพนธเหนสมควร และควรเปนไปตามหลกสากลในรปแบบ Vancouver ซงผนพนธสามารถหา รายละเอยดเพมเตมไดจาก ‘Uniform Re-quirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals’ (N Eng J Med 1997;336:309-315).

6) Acknowledgments

ผนพนธควรใสขอมลถงทมาของทนทสนบสนนในการทำาวจย หรอบคคลทมสวนเกยวของกบการพฒนาบทความไวในสวนน

7) Tables (ตาราง)ตารางตองมความชดเจน และแสดงอยใน

หนาแยกทไมปนกบสวนของบทความอนๆ ซงควรประกอบดวยหวขอของตาราง และคำาแปลของ ตวยออยางชดเจน

8) Figure Legends (คíาประกอบรปภาพ)

คำาประกอบรปภาพตองมความชดเจน ระบถงทมาของรปภาพ และคำาแปลของตวยอ (ตวรปภาพควรสงแยกมาตางหากในรปแบบ ของ TIFF หรอ JPEG ทมความละเอยดสง ไม อยใน Word Document)

การสงบทความมายงวารสารประสาท วทยาแหงประเทศไทย

ผนพนธควรเตรยมเอกสารตนฉบบตามรายละเอยดดงทไดกลาวไวขางตน พรอมทง จดหมายนำาสงมาถงคณะบรรณาธการของวารสารประสาทวทยาแหงประเทศไทย ตาม รายละเอยดดงน

สานกงานสมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย เลขท 2 อาคารเฉลมพระบารม 50 ป ซอยศนยวจย ถ.เพชรบรตดใหม หวยขวาง บางกะป กรงเทพฯ 10320

E-mailnstt2004@gmail.com, rbh@ucla.eduwww.neurothai.com

10 Vol.1 • N0.3 • 2012

สารบญ

ORIGINAL ARTICLESWHAT ARE THE TOOLS THAT

INCREASE PHYSICIAN CONFIDENCE IN DIAGNOSIS OF TUBERCULOUS MENINGITIS

11THE PREVALENCE AND THE ASSOCIATED FACTORS OF

CONSTIPATION IN PATIENTS WITH PARKINSON’S DISEASE AT MAHARAT NAKHONRATCHASIMA HOSPITAL

19LECTURE SERIES

INDICATION OF PLASMAPHERESISAND IVIG IN NEUROLOGICAL DISEASE

26

REVIEW ARTICLEAQUAPORIN-4 ANTIBODY AND NEUROMYELITIS OPTICA

31 CASE REPORTS

ผปวยหญงไทยค อาย 45 ป ถนดมอขวา จบ ปวส. ไมมโรคประจาตว ภมลาเนา จ.นครสวรรค

ประวตไดจากผปวยเชอถอได อาการสาคญมอาการเกรงกระตกมากขน 6 เดอนกอนมาโรงพยาบาล

35

ผปวยชาย อาย 20 ป อาชพ ทานาภมลาเนาจงหวดนครสวรรค มาโรงพยาบาลดวยอาการ

ขาดานซายกระตกหนงเดอนครงกอนมาโรงพยาบาล

38NEUROIMAGE

RUPTURED INTRACRANIAL MYCOTIC ANEURYSM IN

INFECTIVE ENDOCARDITIS

43

แนะนาคลนกคลนกโบทลนม ทอกซน

โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน จ.ขอนแกน

44

ABSTRACTSOF THE NEUROLOGICAL SOCIETY OF THAILAND

ANNUAL CONGRESS

47

11Vol.1 • N0.3 • 2012

12 Vol.1 • N0.3 • 2012

13Vol.1 • N0.3 • 2012

BackgroundThe correct diagnosis of tuberculous

meningitis(TBM) is so difficult in some cases. The hallmark of diagnosis is the demonstration of Mycobacterium tuberculosis in the CSF(acid fast stain or culture).The percentages of posi-tivity are very low and less than 25% in some studies.The polymerase chain reaction (PCR) technique has been developed but does not available in some hospitals.There are several diagnostic criteria based on basic clinical and laboratory features.Which tools is useful in clinical practice?

MethodsTuberculous meningitis adult patients

who admitted in Ratchaburi Hospital from 2005-2011 were retrospectively selected.

All these cases were diagnosed by physicians and neurologists and continued anti TB drug all the admission time.The clinical judgement was satisfied and compared with the modified diagnostic criteria(MDC) in the first step,then with the Thwaites’diagnostic index(DI )score the second step, respectively.

Results118 cases (male 82,female 36) enrolled

in this study. After the first step test, there are positive 54 cases( 45.76%) ,negative 64 cases(54.23%).The negative cases after the first step were to be evaluated by second step and the results were positive 59 cases (50%), negative 5 cases (4.23%)

The sensitivity and the specificity of the Thwaites’ diagnostic scoring for prediction of tuberculous meningitis in patients with clinical meningitis were 92.59%(50/54) and 7.81%(5/64),respectively. The positive predic-tive value and negative predictive value were 45.87%(50/109) and 55.55(5/9), respectively.

ConclusionThe Modified diagnostic criteria and

Thwaites’diagnostic index score are useful and valuable to help physician in diagnosis of tuberculous meningitis.

KeywordsThwaites’Diagnostic index ,Tuberculous

Meningitis

WHAT ARE THE TOOLS THAT

INCREASE PHYSICIAN CONFIDENCE IN

THE DIAGNOSIS OF TUBERCULOUS

MENINGITIS

ORIGINAL ARTICLE

CHINNAKRIT NOPARUTCHANODOM, MD.

CHINNAKRIT NOPARUTCHANODOM, MD.Department of medicine,

Ratchaburi Hospital,Ratchaburi,Thailand

นพ.ชนกฤษณ นพรจชโนดม

14 Vol.1 • N0.3 • 2012

บทคดยอ

วตถประสงค การวนจฉยวณโรคเยอหมสมองอยางแมนยำาบางครงเปนไปไดยาก ตองตรวจพบเชอวณโรคในนำาไขสนหลง (ยอมตดสทนกรดหรอการเพาะเชอขน) โอกาสตรวจพบมนอย และบางการศกษาพบนอยกวา25เปอรเซนต การตรวจดวยเทคนคPCR(polymerase chain reac-tion) ไดรบการพฒนาขน แตทำาไดในโรงพยาบาลบางแหง ดวยขอจำากดดงกลาว จงมวธวนจฉยโดยอาศยขอมลทางคลนกและการทดสอบพนฐานทางหองปฏบตการเปนเครองมอชวย การศกษานตองการตรวจสอบวาวธวนจฉยใด ใชประโยชนไดในเวชปฏบต

วธการ คดเลอกผปวยวณโรคเยอหมสมอง ทพกรกษาในหอผปวยอายรกรรม โรงพยาบาลราชบร ตงแต พ.ศ. 2548-2554 ผปวยทกรายไดรบการตรวจวนจฉยและรกษาตามมาตรฐานโดยอายรแพทยและประสาทแพทย หลงจากประเมนขอมลทางคลนก และวเคราะหผลการตรวจทางหองปฏบตการแลว แพทยยงคงยนยนการวนจฉย และจายยาตานวณโรคใหผปวยทกราย

นำาเครองมอ Modified Diagnostic Cri-teria (MDC) ตรวจสอบผปวยทงหมดทแพทยใชวจารณญาณวนจฉยวาเปนวณโรคเยอหมสมอง วาตรงกบขอชบงตามMDC หรอไม ในขนตอนแรก จากนนนำาผลทได ทงผลในทางบวกและทางลบมาตรวจสอบดวย Thwaits’ Diagnostic Index (DI)score ในขนตอนทสอง

ผลการวจย ผปวย118 ราย(ชาย82,หญง36) เมอตรวจสอบดวยMDC

ไดผลตรงตามขอชบง ผลบวก54ราย (45.76%) และผลลบ64ราย(54.23%) นำาผปวย 64รายทไดผลลบ ตรวจตอดวย DI score จะไดผลบวก59 ราย(50%) และผลลบ5ราย(4.23%)

sensitivity และ specificity ของThwaits’

Diagnostic Index score สำาหรบทำานายวณโรคเยอหมสมอง ในผปวยทวนจฉยวาเปนโรคแลว คอ92.59%(50/54) และ7.81%(5/64) ตามลำาดบ

Positive predictive value และ Nega-tive predictive value คอ 45.87%(50/109) และ55.55%(5/9) ตามลำาดบ

สรปผลการวจย MDC และ Thwaits’ Diagnostic Index (DI) score มประโยชนและมคณคาในการชวยวนจฉยวณโรคเยอหมสมอง

คำาสำาคญ Thwaits’ Diagnostic Index score, วณโรคเยอหมสมอง

Introduction

The clinical diagnosis of tuberculous meningitis is difficult in each case. Delay in treatment results in death or major neurologic morbidity. Culture of Mycobacteriun tubercu-losis is gold standard for diagnosis however this is unworkable in practice. Acid fast bacilli stains although useful but lacks sensilivity, typically less than 25% . The polymerase chain reaction (PCR) technique has been developed but a review and meta-analysis of PCR for tuberculous meningitis reported sensitivity of 56% and specificity of 98%. This technique is available in some hospitals and requires two to four weeks for report.

Due to the limitations of these tests and lack of gold standard in clinical practice, there are several diagnostic criteria created on the basis of clinical and basic laboratory features. One of these chinical tools is Thwaites’ di-aqnostic score. It was validated in non – HIV patients with tuberculous meningitis . The sensitivity was 86% and specificity was 79%. No data in Thai patients and in HIV patients with tuberculous meningitis . This research was done to evaluate the usefulness of this diagnostic rule.

Material and methods

This research was done retrospectively in

15Vol.1 • N0.3 • 2012

adult patients admitted in Ratchaburi hospital from 2005-2011. Inclusion criteria were sus-picious tuberculous meningitis (TBM) cases diagnosed and started anti TB drugs during admission time.Exclusion criteria were bac-terial ,fungal ,aseptic or viral meningitis ,and carcinomatous meningitis.

The 118 cases were collected and selected to study.

A lumbar puncture was performed in every cases.Characteristics of cerebrospinal fluid (CSF) were routinely evaluated, includ-ing CSF culture,gram stain,AFB stain, and india ink stain.

All these cases were diagnosed by physi-cians and neurologists and continued anti TB drugs during admission time .Although after a lots of clinical data ,the diagnosis was to be convinced.

All these cases were satisfied by two step test ,modified diagnosis criteria (MDC) and Thwaites’ diagnostic index (DI) score,respectively. The clinical judgement was

Data was analysed in SPSS for windows using chi- square test and Student t test.

Table 1Modified diagnostic criteria (Reference standard)

Definite - CSF AFB+ve • CSF C/S+ve

Probable - meningism + CSF abnormal plus a. suspected active PTB on CXR or b. AFB in specimen other than CSF or c. clinical evidence of other extra PTB

Possible - meningism + CSF abnormal and >= 4 • History of TB • Duration of illness > 5 d • Altered consciousness • Focal neurological sign • CSF lymph predominate or yellow CSF • Ratio of SCF to plasma glucose < 0.5

compared with the two instruments. The MDC was the reference standard

criteria divided into 3 groups of diagnosis(definite ,probable, and possible).It consists of clinical and basic laboratory features. (table 1)

The Thwaites’ diagnostic index score, using parameters such as age,history of illness,white blood cell count(WBC),total CSF white cell count and the percent of neutrophils in CSF,was shown in table 2.

The total diagnostic index (DI) was evaluated for each patient according to the formula:DI(age)+DI(bloodWBC)+DI(history of illness)+DI(CSF white cell count)+DI(CSF%neutrophils) .Patients with DI score <=4 are classified as having TBM,while those with DI score>4 are classified as having bacterial meningitis(BM).

The DI score was validated among Vietnamese patients. It yielded a sensitivity of 86%,specificity of 79%, and positive and negative likelihood ratios of 4.08 and 0.18, respectively.

16 Vol.1 • N0.3 • 2012

Table 2Diagnostic index (DI) scoreWeighted DI score for dichotomized clinical variables used for diagnostic rule in admission

Parameters

Age, years ≥35 <35Blood WBC, 103/ml ≥15,000 <15,000History of illness, days ≥ 6 < 6CSF total WBC, 103/ml ≥ 900 < 900CSF % neutrophils ≥ 75 < 75

DI

20

40

-50

30

40

17Vol.1 • N0.3 • 2012

Table 3

TB meningitis

Median (95%range)

44 (49-85)

-

7 (0-60)

7 (0-60)

-

6 (0-60)

13 (2-15)

-

-

120 (83-259)

9770 (120-58400)

99 (0-1490)

31 (3.9-69)

6 (0-85)

93.5 (0-100)

24.6 (3.9-72.6)

199.3 (41-5909)

Number of patient

54

39/15

54

54

39 (45.9%)

54

54

7 (12.9%)

10 (18.5%)

54

54

54

54

54

54

53

54

Number of patient

64

43/21

64

64

46 (54.1%)

64

64

3 (4.7%)

4 (6.3%)

64

64

64

64

64

64

62

64

Non TB meningitis

Median (95%range)

38 (21-68)

-

5 (0-90)

3 (0-30)

-

4.5 (0-90)

15 (3-15)

-

-

113 (71-205)

7960 (2400-39220)

144 (2-1460)

35.2 (2097)

4 (0-97)

96 (3-100)

32.5 (1.8-93.5)

172.9 (35-4533)

p

.017

.349

.212

.102

.566

.263

.000

.143

.122

.059

.287

.034

.042

.398

.331

.008

.305

Age(years)

Sex M/F

Duration of illness(days)

Duration of fever(days)

Neck stiffness

headache(days)

Glascow coma score

Hemiplegia

Cranial nerve palsy

Blood glucose

WBC count

CSF total WCC

CSF glucose

CSF% neutrophils

CSF% lymphocytes

CSF/blood glucose%

CSF protein

The clinical and laboratory findings divided by MDC into TBM and nonTBM in the 118 patients are shown in table3.

18 Vol.1 • N0.3 • 2012

There were 118 cases enrolled in this study.After the first step test, there are positive 54 cases( 45.76%) ,negative 64 cases(54.23%).The positive cases after first step were to be evaluated by second step and the results were positive 50 cases(42.4%),negative 4 cases(3.38%).The negative cases after the first step were to be evaluated by second step and the results were positive 59 cases (50%),negative 5 cases (4.23%)(table 4)

The sensitivity and the specificity of the Thwaites’ diagnostic scoring for prediction of tuberculous meningitis in patients with clinical meningitis were 92.59%(50/54) and 7.81%(5/64),respectively.The positive predic-tive value and negative predictive value were 45.87%(50/109) and 55.55(5/9),respectively.

In subgroup analysis of HIV and Non HIV cases . There were 102 cases(16 cases not to be proved).The results after the two steps test were shown in table 5 and table 6.

Table 4

tbmening * diag Crosstabulation

Count

Expected Count

% within tbmening

% within diag

Count

Expected Count

% within tbmening

% within diag

Count

Expected Count

% within tbmening

% within diag

Negative

Positive

DI

Total

0

5

4.9

55.6%

7.8%

59

59.1

54.1

92.2%

64

64.0

54.2%

100.0%

1

4

4.1

44.4%

7.4

50

49.9

45.9%

92.6%

54

54.0

45.8%

100%

9

9.0

100%

7.6%

109

109.0

100%

92.4

118

118.0

100%

100%

Criteria Total

19Vol.1 • N0.3 • 2012

Discussion

The tuberculous meningitis still poses a challenge to the physicians and neurologists despite clinical data from laboratory and imaging as diagnostic clues. Culture and sensitivity of Mycobacterium tuberculosis is the gold standard but it is hard to obtain positive bacteriologic evidence in each case. It can take several weeks and low sensitivity of 40%. CSF sample for acid fast stain, although readily available, is not sensitive. It has low sensitivity, the yield has been less than 10%. The results are highly dependent on CSF volume, time of sample taken and analysis. This study was

shown CSF AFB positive 2/118(0.01%) and culture positive 2/118(0.01%).

The PCR technique has been developed but a meta analysis determined the overall sensitivity of 56% and a specificity of 98%. The false negative results due to using a single target for application and absence of the target gene in some TB isolates. The expert opinion was concluded that PCR technique can confirm TBM but cannot rule is out. In this study , there were 24 cases that have been tested and PCR positive 3 cases. (12.5%).

Thus, a negative CSF examination for acid fast bacilli or negative CSF culture or negative PCR for TB, does not exclude the di-

Table 5Modified diagnostic criteria

118

-16

102HIV 58

29 29 18 26

NON-HIV 44

Satisfied SatisfiedUnsatisfied Unsatisfied

118

-16

102HIV 58

53 5 40 4

NON-HIV 44

Satisfied SatisfiedUnsatisfied Unsatisfied

Table 6Diagnostic index (DI) score

20 Vol.1 • N0.3 • 2012

agnosis of TBM. The empirical therapy should be taken if clinical suspicion is high.

Neuroimaging can be used for diagnosis of TBM. Classic neuroimaging features are basal meningeal enhancement and hydro-cephalus . Cerebral infarction,brain edema , and nodular enhancing lesions may also be seen . This study illustrates CT brain abnormal 45/118(38.1%),classified to hydro-cephalus 29/118 (24.6%) ,cerebral infarction 20/118(16.9%) ,basal cistern enhancement 3/118(2.5%) and brain edema 1/118(0.8%).

In the context of difficult diagnosis using a gold standard that lacks sensitivity, the physicians use their clinical experience and clinical judgement to diagnosis of TBM. The goal of this study is to evaluated clinical judgement of physicians by modified diag-nosis criteria (MDC) and Thwaits’diagnostic index score(DI).There are 118 cases that were diagnosed by physicians as TBM.All these cases has been evaluated in two steps ,the first step using MDC and the positive and negative results have been evaluated again by DI score in the second step(Table 4).There are only 5 cases(4.24%) that were still negative after two steps test. This may be postulated that clinical judgement was satisfied 95.76% and unsatisfied 4.24%.The two steps test is useful for reassure the diagnosis.

Because of the high sensitivity (92.59%) of DI score in this study compared to 86% in Vietnamese study, The DI score can help physicians in the early diagnosis of TBM.

There are 64 unsatisfied cases after the first step test. These results may be from the strict modified diagnostic criteria or the physicians over-diagnosis. However, after the second step test,there were remain only 5 cases that still unsatisfied.

In subgroup study of HIV and non HIV cases( table5,6),the results were shown that no difference about satisfaction between HIV and non HIV group, nevertheless using MDC or DI.

By using chi-square test and Mann Whitney U test with 95% confidence interval( p<0.05),(table 3),The GCS,CSF WBC,CSF glucose,CSF/blood glucose%, were the statisti-

cal significant clinical features that helpful for diagnosis of TBM.These clinical features were lower in TBM than in non TBM .Exceptional the age of onset was higher in TBM than in non TBM.

Furthermore,multiple foci of TB ,abnor-mal chest film, and abnormal CT brain, should be considerd to be significant helpful in diag-nosis of TBM. These features displayed the dissemination of tuberculosis and complication of the disease.

The limitation of this study may be due to small sample size and lost data of some cases. The future study should be conducted prospectively to validate another diagnostic tools in various cases.

Conclusion

The modified diagnostic criteria and Thwaites’diagnostic index score are useful and valuable to help physician in diagnosis of tuberculous meningitis.

REFERENCES

1. Thwaites GE, Chau TT, Stepniewska K, Phu NH, Chuong LV, Sinh DX, White NJ, Parry CM, Farrar JJ. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and labora-tory features. Lancet 2002; 360: 1287–1292.

2. Sunbul M, Atilla A, Esen S, Eroglu C, Leblebicioglu H. Thwaites’ diagnostic scoring and the prediction of tubercu-lous meningitis. Med Princ Pract 2005;14: 151–154.

3. Kennedy DH, Fallon RJ. Tuberculous meningitis. Journal of the American Medical Association1979 ;241(3):264-268.

4.Pai M,Flores LL,Pai N ,Hubbard A,Riley LW,Colford JM. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis:a systematic review and meta-anal-ysis.The Lancet Infectious Diseases 2003;3(10):633-643.

5. Yechoor VK, Shandera WX, Rodriguez P, Cate TR. Tu-berculous meningitis among adults with and without HIV infection. Arch Intern Med 1996; 156: 1710–1716.

6.Thwaites GE,Bang ND,Dung NH.et al. Dexamethasone for the Treatment of Tuberculous Meningitis in Adolescents and Adults. N Engl J Med 2004;351:1741-1751.

7.Valenzuela PB,Mendoza MT,Guzman JD.Validation of the Thwaites’Diagnostic Rule in the Diagnosis of Tuberculous Meningitis in Adults at the Philippine General Hospital.Philippine Journal of Microbiology and Infectious Diseases 2008;37(1):11-19.

21Vol.1 • N0.3 • 2012

THE PREVALENCE AND THE ASSOCIATED

FACTORS OF CONSTIPATION IN

PATIENTS WITH PARKINSON’S DISEASE

AT MAHARAT NAKHONRATCHASIMA

HOSPITAL

Objective

To evaluate the prevalence and the asso-ciated factors of constipation in patients with Parkinson’s disease (PD) at Maharat Nakhon Ratchasima Hospital, Nakhon Ratchasima Province, Thailand. Patients and Method: A cross sectional study in consecutive PD patients at neurological clinic, Maharat Nakhon Ratch-asima Hospital between January and August 2011was performed. The baseline characteris-tics as age, sex, duration and severity of disease and medication were collected. Constipation was assessed according to the non-motor symp-toms questionnaire. These data were analyzed for determining the prevalence and factors that might correlate with constipation in patients with PD. Results: One hundred and twenty two patients were enrolled in the study. Forty-one percents of patients had constipation and 19% used laxative agent. This condition can be found in any stage of PD. The advancing age, the high stage of disease and the presence of motor complication are the associated factors that had influenced on developing of constipa-tion (odds ratio = 4.2, 2.7 and 3.1 respectively). Conclusion: The prevalence of constipation in PD patients at Maharat Nakhon Ratchasima Hospital was 41% and could be found in any stages of PD. The advancing age, the disease severity and the presence of motor complica-tion were the significant associated factors for this condition.

Key word

Constipation, Thai Parkinson’s disease

PAWUT MEKAWICHAI, MD.

PAWUT MEKAWICHAI, MD.Department of Medicine

Maharat Nakhon Ratchasima HospitalAmphur Muang, Nakhon Ratchasima Province, Thailand

emcsquares@gmail.com

นพ.พาวฒ เมฆวชย

ORIGINAL ARTICLE

22 Vol.1 • N0.3 • 2012

วตถประสงค

เพอศกษาหาความชกและปจจยทเกยวของกบภาวะทองผกในผปวยโรคพารกนสน ณ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา ผปวยและวธการ: เปนการศกษาภาคตดขวางในผปวยโรค พาร กนสน ณ คลน ก โ รคระบบประสาท โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมาระหวางเดอนมกราคม ถง สงหาคม พ.ศ.2554 โดยเกบขอมลพนฐานของผปวยไดแก เพศ อาย ระยะเวลาทเปนโรค การรกษา และระดบความรนแรงของโรค ประเมนภาวะทองผกโดยใชแบบสอบถามกลมอาการทไมเกยวของกบการเคลอนไหว (non-motor symptoms questionnaire) จากนนนำาขอมลทงหมดมาวเคราะหเพอหาความชกและปจจยทเกยวของกบภาวะทองผกในผปวยพารกนสน ผลการศกษา: มผปวยจำานวน 122 รายในชวงททำาการศกษา พบความชกของภาวะทองผกรอยละ 41 และสามารถพบไดในทกระยะของโรคพารกนสน โดยผปวยรอยละ 19 ตองใชยาระบายเปนประจำา ปจจยทเกยวของกบอาการทองผก ไดแก ผปวยสงอาย ผปวยทมระดบความรนแรงของโรคสงและผปวยทมภาวะแทรกซอนทางการเคลอนไหว โดยมความเสยง 4.2, 2.7 และ 3.1 เทา ตามลำาดบ สรป: ความชกของภาวะทองผกในผปวยพารกนสนของโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมาเทากบรอยละ 41 และสามารถพบไดในทกระยะของโรคพารกนสน โดยผปวยสงอาย ผปวยความรนแรงของโรคสงและผปวยทมภาวะแทรกซอนทางการเคลอนไหว เปนปจจยทมผลตอการเกดภาวะทองผก

คาสาคญ

อาการทองผก ผปวยโรคพารกนสนไทย

Introduction

Parkinson’s disease (PD) is a slow progressive neurodegenerative condition affecting about 1% of people over 60-year-old1. The cardinal symptoms of this condition are the motor symptoms such as slowness of movement, resting tremor, rigidity and postural instability and non-motor symptoms such as dementia, psychosis, depression, orthostatic hypotension and gastrointestinal (GI) system dysfunction2 . GI system dysfunction is common and clinically important in PD patient. It is ranging from difficult swallow to constipation3.

Constipation is one of the common GI system abnormality in PD patient. Several case-control studies have reported the prevalence of constipation in PD patient between 28% and 61% which are higher than that in controls (6-33%)4-6. Moreover, constipation has been reported as one prominent complaint before the development of motor symptoms in PD5,7

In Thailand, constipation in PD patient has not been studied. The aim of this study is to determine the prevalence and identify factors that might correlate with this condition in Thai PD patient at Maharat Nakhon Ratchasima Hospital.

Patients and Method

This is a cross sectional study. The data were collected from consecutive PD patients that attended in Neurological Clinic at Maharat Nakhon Ratchasima Hospital between January 2011 and August 2011. Every subject was diagnosed as PD by neurologists according to the United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank criteria8. After informed consent was obtained, the baseline characters as age, sex, medication, duration of treatment and presence of motor complications were collected. The severity of disease was catego-rized following Modified Hoehn and Yahr Stage (MHYS)9 and Unified Parkinson’s Disease rating Scale (UPDRS) part III -motor part10. The average of the last three times of this

23Vol.1 • N0.3 • 2012

score was used in the study for reducing the symptoms variation between times of the treatment. Constipation was defined as “less than three bowel movements a week or hav-ing to strain to pass a stool” according to the non-motor symptoms questionnaire (NMSQ)11

The continuous data were analyzed as mean and standard deviation. The categorical data were analyzed as counts and percentages. The test for the difference in continuous data was done by using t-test or Mann-Whitney U test and Chi-squared or Fischer-Exact test for categorical data. The statistical significance was defined as a p value less than 0.05. The significant factors from the univariate analyses were selected for further multivariate analyses for determining the independent factor that had influence to constipation.

Results

There were one-hundred and twenty two consecutive PD patients with mean age

of 66.2±10.8 years and 62 males (50.8%) in the study duration. The mean age at disease onset and initiated treatment were 60.5±11.2 and 61.2±11.2 years respectively. The mean duration of onset and treatment were 59.4±43.2 and 50.6±43.6 months in that order. Almost all patients (97.5%) received levo-dopa with mean dosage of 526.6±327.7 mg/d. Thirty-one patients (25.4%) received anticholinergic medication with mean dosage of 4.3±1.7 mg/d. The mean MHYS was 2.2±1.0 and the mean of UPDRS part three score was 15.3±11.8 points. The motor complications were found in 39 patients (32.0%). Thirteen patients (10.7%) had currently treated diabetes.

F i f ty PD pa t ien ts (41 .0%) had constipation and 23 patients (18.9%) used laxative agent at least three times per week. Constipation could be found in any stage of PD as demonstrated in table 1. The patients with severe symptom of PD (high MHYS) were higher rate of constipation when compared with mild symptom of PD patients (low MHYS).

Table 1The baseline characteristics in Parkinson’s disease patients with and without constipation

characters total (n=122)

constipation(n=50)

non-constipation (n=72)

p-value

66.2±10.859.4±43.260.5±11.250.6±43.661.2±11.1526.6±327.715.3±11.82.2±1.130 (24.6)9 (7.4)33 (27.0)22 (18.0)17 (13.9)11 (9.0)

69.4±9.966.3±45.162.8±10.358.4±42.863.5±10.3623.0±391.819.0±13.52.5±1.06 (4.9)1 (0.8)16 (13.1)10 (8.2)10 (8.2)7 (5.8)

63.9±10.954.5±41.458.8±11.545.2±43.659.6±11.5459.7±256.912.8±9.81.9±0.924 (19.7)8 (6.6)17 (13.9)12 (9.8)7 (5.7)4 (3.2)

< 0.01 0.16*0.06 0.11*0.060.02*< 0.01< 0.01

Mean age-yearMean duration onset-monthMean age of onset-yearMean duration of treatment-monthMean age at start treatment-yearMean levodopa dosage-mg/dMean UPDRS part III-pointsMean MHYS MHYS 1 –n (%) MHYS 1.5–n (%) MHYS 2–n (%) MHYS 2.5–n (%) MHYS 3–n (%) MHYS 4 or 5–n (%)

UPDRS = Unified Parkinson Disease Rating Scales; MHYS = Modified Hoehn and Yahr Staging; * analyses by using Mann-whitney U test.

24 Vol.1 • N0.3 • 2012

Table 2The associated factors of constipation according to the univariate analyses

Associated factors Constipation –n(%) OR (95% CI) p-value

20 (57.1)30 (34.5)

26 (41.9)24 (40.0)

6 (46.2)44 (40.4)

11 (35.5)39 (42.9)

39 (51.3)11 (23.9)

27 (54.0)23 (31.9)

24 (61.5)26 (31.3)

23 (63.9)26 (30.6)

17 (70.8)27 (42.9)6 (17.1)

15 (42.9)57 (65.5)

36 (58.1)36 (60.0

7 (53.8)65 (59.6)

20 (64.5)52 (57.1)

37 (48.7)35 (76.1)

23 (46.0)49 (68.1)

15 (38.5)57 (68.7)

13 (36.1)59 (69.4)

7 (29.2)36 (57.1)29 (82.9)

2.5 (1.1-5.7)

1.1 (0.5-2.2)

1.3 (0.4-4.0)

0.7 (0.3-1.7)

3.4 (1.5-7.6)

2.5 (1.2-5.3)

3.5 (1.6-7.8)

4.0 (1.7-8.8)

11.7 (3.4-40.7)3.6 (1.3-9.9)

0.02

0.83

0.69

0.47

< 0.01

0.02

0.02

< 0.01

< 0.010.01

Dosage of levodopa > 650 mg/d ≤ 650 mg/dSex male femaleDiabetes with withoutAnticolinergic used not usedAge > 65 year ≤ 65 yearMHYS > 2 ≤ 2Motor complication with withoutUPDRS part III scores > 20 points ≤ 20 pointsAssociated factor Two-factor group* One-factor group** Non-factor group***

Yes No

UPDRS = Unified Parkinson Disease Rating Scales; MHYS = Modified Hoehn and Yahr Staging; * patient with both two factors that had influenced to constipation (age over 65 year-old and UPDRS part III score more than 20 points); ** patient with one factor (age over 65 year-old or UPDRS part III score more than 20 points); *** patient with no associated factor

25Vol.1 • N0.3 • 2012

The mean age of PD patient with constipation was 69.4±9.9-year-old, that was significantly higher than 63.9±10.9 years of non-constipa-tion subjects. The mean age of onset, mean age of started treatment, mean duration of onset and mean treatment duration were similar in both groups. The mean UPDRS part three score and MHYS were significantly higher in PD patient with constipation (p=0.04 and 0.01 respectively). The other baseline characteristics and their comparison between the groups were demonstrated in Table 1.

Table 2 had shown the comparison of categorical data in PD patients with and without constipation. The differences were found in PD patients who received levodopa more than 650 mg/d, age over 65-year-old, UPDRS score part III more than 20 points, and presence of motor complication. Whereas sex, diabetes and drugs anticholinergic used were not different.

In subgroup analysis, the patients were divided into three groups according to the num-ber of significant associated factors; age over 65 year-old or UPDRS score part III more than 20 points. The study did not include the motor complications into this analysis because these factors were strongly correlated with disease severity (p value < 0.01 with MHYS and UP-DRS part three score). The patients that had no both associated factors, were classified as non-

factor group, whereas the subjects who had one factor were defined as one-factor group and the subjects that had both associated factors were documented in two-factor group. About 70% (17 from 24 patients) of two-factor patients had constipation compared with 15% (6 from 35 patients) of non-factor subjects and 43% (27 from 63 patients) of one-factor patients. The risk of developing constipation in two-factor group was 11.7 and 3.6 folds of that in one-factor and non-factor group correspondingly.

The results by using multivariate logistic regression analysis were demonstrated in Table 3. The PD patients with age over 65-year-old, UPDRS score part three more than 20 points and presence of motor complication had more significant constipation with odds ratio 4.2, 2.7 and 3.1 respectively.

Discussion

The PD pathology, Lewy body (LB) in dopaminergic nigrostriatal system is causes of motor functions abnormalities. However, LB also extends into the non-motor control areas in both central and peripheral nervous system, that produces NMS in PD patients.

More than 98% of PD patient has at least one NMS and it significantly affects to the quality of life12. Constipation is the one

Table 3The associated factors of constipation according to the multivariate analyses

Associated factors Adjusted OR(95% CI)

Crude OR(95% CI)

p-value

2.5(1.1-5.7)

3.4(1.5-7.6)

3.9(1.7-8.8)

3.5(1.6-7.8)

1.9 (0.8-4.7)

4.2 (1.7-10.5)

2.7 (1.1-6.8)

3.1 (1.2-7.8)

0.17

< 0.01

0.03

0.02

Levodopa dosage more than 650 mg/d

Age more than 65 year-old

UPDRS part III more than 20 points

Presence of motor complication

UPDRS = Unified Parkinson Disease Rating Scales

26 Vol.1 • N0.3 • 2012

of common NMS. This condition is resulted from the formation of LB in the myenteric and submucosal plexuses of GI tract13. The prevalence of constipation in patients with PD at Maharat Nakhon Ratchasima Hospital was 41%. This finding was consistent with the prior studies that have reported the prevalence varying between 28% and 61%, which are higher than that in controls4-6. This variation depends on the assessment technique. In general, the gold standard for screening constipation is colonic motility studies but these methods require specialized equipment, well trained and experienced person14. In this study, the NMSQ was selected to assess constipation because this test is simple (yes or no question), does not need lots of time to complete, can be used in every level of health-care in Thailand and recommended from Movement Disorder Task Force on rating scale of NMS in PD14.

Edward et al had reported the direct correlation between the disease severity and GI systems15 which was emphasized by this study. This finding was associated with the degree of LB formation in GI system from PD process. Actually, the elderly population has high incidence of constipation due to the degeneration of autonomic nervous system from aging process16; but in PD patients, this incidence was higher than that of normal age-matched subjects. This finding can be explained by the involvement of LB in en-teric autonomic nervous system from PD process which could enhance the severity of constipation in PD subjects17. Moreover, men with bowel movement less than one time per day were reported to have 2.7 and 4.1 folds of excess risk for future PD than that with bowel moment one and two times per day in that order18. These findings have shown the LB formation in the peripheral nervous system develops before the presence of motor symptoms. From the subgroup analyses, advanced age and advanced stage of disease were the powerful factors for predicting constipation in PD. Thus constipation should be concerned in elderly PD patients particularly

with high UPDRS score. Some medications used to treat PD, such

as anticholinergic drugs can cause constipa-tion19, 20, but this relationship was not found in the study. This result was clarified from the usage of these medications. Anticholinergic drugs have benefit in early stage of PD, but the profit of this medication is limited in late stage. So, these medications were used in mild form of disease whose prevalence of constipation was low. In this study, there were 31(25.4%) of subjects receiving anticholinergic medication, about 85% of this subgroup was documented in MHYS less than 2.5.

Levodopa, one of the PD medications, can promote constipation. In this study, the correlation between levodopa dosage and con-stipation which was documented in univariate analysis, but this finding was not confirmed in multivariate analysis. This result was elu-cidated by the association between disease severity and the dosage of levodopa (correlation coefficient 0.26, p = 0.004)

Although constipation in PD patient in the study had significant relationship with ag-ing and severity of the disease but there were many factors that had effected to this condition which were that not included in the analyses. The dietary fiber intake, water intake, some medications other than PD medication, im-mobilization are the examples. These factors should be embraced in the further study.

Conclusion

The prevalence of constipation in PD pa-tients at Maharat Nakhon Ratchasima Hospital was 41% and could be found in any stage of PD. The advancing age, high disease severity and the presence of motor complication were the significant associated factors for this condi-tion. Constipation should be highly concerned in elderly PD patient accompanied with high stage of disease.

27Vol.1 • N0.3 • 2012

REFERENCES

1. Cummings JL, Masterman DL. Depression in patients with Parkinson’s disease. Int J Geriatr Psychiatry 1999; 14: 711–8.

2. Poewe P. Non-motor symptoms in Parkinson’s disease. Eur J Neurol 2008; 15 (suppl 1): S14-20.

3. Richard BD. Autonomic dysfunction in Parkinson’s dis-ease. Neurol Clin 2004; 22: S127-S139.

4. Edwards LL, Quigley EM, Pfeiffer RF. Gastrointestinal dysfunction in Parkinson's disease: frequency and patho-physiology. Neurology 1992; 42: 726-32.

5. Korczyn AD. Autonomic nervous system disturbances in Parkinson's disease. Adv Neurol 1990; 53: 463-8.

6. Singer C, Weiner WJ, Sanchez-Ramos JR. Autonomic dysfunction in men with Parkinson's disease. Eur Neurol 1992; 32: 134-40.

7. Savica R, Carlin JM, Grossardt BR, Bower JH, Ahlskog JE, Maraganore DM, et al. Medical records documentation of constipation preceding Parkinson disease: A case-con-trol study. Neurology 2009; 73: 1752-8.

8. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lee AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: A clin-ic-pathological study of 100 cases. JNNP 1992; 55: 181-4.

9. Goetz CG, Poewe W, Rascol O, Sampaio C, Stebbins G, Counsell C, et al. Movement Disorder Society Task Force Report on the Hoehn and Yahr Staging scale: Status and Recommendations. Mov Disord 2004; 19: 1020-8.

10. Fahn S, Elton RL, UPDRS Development Committee. Unified Parkinson’s Disease Rating Scale. In: Fahn S, Marsden CD, Calne DB, Goldstein M, eds. Recent Devel-opments in Parkinson’sDisease. Florham Park, NJ: Macmil-lan; 1987: 153-63.

11. Chaudhuri KR, Martinez-Martin P, Schapira AH, Stocchi F, Sethi K, Odin P, et al. International multicenter pilot study of the first comprehensive self-completed nonmotor symp-toms questionnaire for Parkinson’s disease: the NMSQuest study. Mov Disord 2006; 21: 916–23.

12. Barone P, Antonini A, Colosimo C, Marconi R, Morgante L, Avarello TP, et al. The PRIAMO study: A multicenter assessment of non-motor symptoms and their impact on quality of life in Parkinson's disease. Mov Disord 2009; 24: 1641-9.

13. Wakabayashi K, Takahashi H. Neuropathology of auto-nomic nervous system in Parkinson's disease. Eur Neurol 1997; 38 (suppl 2): S2-S7.

14. Evatt ML, Chaudhuri KR, Chou KL, Cubo E, Hinson V, Kompoliti K, et al. Dysautonomia rating scales in Parkin-son's disease: sialorrhea, dysphagia, and constipation-cri-tique and recommendations by movement disorders task force on rating scales for Parkinson's disease. Mov disord 2009; 24: 635-46.

15. Edwards LL, Pfeiffer RF, Quigley EM, Hofman R, Balluff M. Gastrointestinal symptoms in Parkinson's disease. Mov disord 1991; 6: 151-6.

16. Gallagher PF, O'Mahony D, Quigley EM. Management of chronic constipation in the elderly. Drugs Aging 2008; 25: 807-21.

17. Quigley EM. Gastrointestinal dysfunction in Parkinson's disease. Semin Neurol 1996; 16: 245-50.

18. Abbott RD, Petrovitch H, White LR, Masaki KH, Tanner CM, Curb JD, et al. Frequency of bowel movements and the future risk of Parkinson's disease. Neurology 2001; 57: 456-62.

19. Shilpa C. Optimizing therapeutic effects in Patients with Comorbidities Drug-Resistant Tremor, Autonomic: Dys-function, Psychiatric Disorders and Cognitive Impairment. Neurol Clin 2008; 26: S29-S44.

20. Zesiewicz TA, Sullivan KL, Arnulf I, Chaudhuri KR, Mor-gan JC, Gronseth GS, et al. Practice Parameter: Treatment of non-motor symptoms of Parkinson disease: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Acade-my of Neurology. Neurology 2010; 74: 924–31.

28 Vol.1 • N0.3 • 2012

1. Immune-mediated central nervous system disorders

1.1 Acute attack in Multiple Sclerosis, Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder, ADEM, Transverse myelitis, Marburg Variant of MS

A. Plasmapheresis (PE) after failing to respond to high-dose corticosteroid, respira-tory failure or blindness : 7 cycles of plasma exchange (single class II evidence, type C)1, Plasmapheresis should not be offered for chronic progressive or secondary progres-sive MS (3 class I, 1 class II evidence, type A recommendation).2-4

B. IVIG: some case reports and ex-pert opinion (adjust to individual) (class IV evidence)

1.2 Autoimmune encephalitis (paraneo-plastic and non-paraneoplastic)

Due to small numbers of cases, both Plasmapheresis and IVIG are class IV evidence. However, due to increasing data and number of identifying in particular diseases with neuronal autoantibodies, the rational treatment5 in these patients are recommended as:

Intravenous methylprednisolone 1 g/kg/day for 5 days PLUS

Plasmapheresis 1-1.5 plasma volume/procedure for 3-5 days

or IVIG 0.4 g/kg/day for 5 days

1.3 Rasmussen encephalitis A. Plasmapheresis (Type U recommen-

dation, class IV evidence)6

B. IVIG : No data

2. Immune-mediated peripheral nervous systemdisorder

2.1 Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (Guillain-Barre syndrome) and spectrum (AMAN, AMSAN)

A. Plasmapheresis (Type A recommenda-tion, Class I evidence):

Two PE sessions: for mild disability (improve in time to onset of motor recovery)7

INDICATION OF PLASMAPHERESIS AND IVIG IN NEUROLOGICAL DISEASE

METHA APIWATTANAKUL, MD.Department of NeurologyPrasat Neurological InstituteBangkok, Thailandapiwattanakul.metha@gmail.com

LECTURE SERIES

METHA APIWATTANAKUL, MD.

นพ.เมธา อภวฒนากล

29Vol.1 • N0.3 • 2012

Four PE sessions: for moderate to severe disability (improve for time to walk with as-sistance). No benefit when using 6 PE sessions when compare to 4 in severe cases.7

Recommendation: most beneficial when started within 14 days of disease onset8, but also efficacious when started after 30 days9. Dose: 2-5 PE sessions (total 5 exchange volumes)

B. IVIG (at least effective as plasma ex-change with lower rate of complication; Type A recommendation, class I evidence) IVIG may be superior (improvement ≥ 1 point on functional score, 34% in PE group vs 53% in IVIG group; p=0.02 time to improve by 1 grade, 41 days in PE group vs 27 days in IVIG group; p=0.05)10

Recommendation: 0.4 g/kg/day for 5 days in patients who require an aid to walk (disability grade ≥ 2) within 2 weeks of onset of symptoms. (No data available for IVIG in patients with symptom more than 2 weeks)

C. Combination treatment: Plasmapher-esis followed by IVIG is not superior to treat-ment with IVIG alone11. Not recommend to use PE after IVIG

D. For patient who continue to dete-riorate. No evidence-based literature on the indication for, or efficacy of, repeat infusions of IVIG for relapses of GBS. One uncontrolled study suggested a repeated course of IVIG could be effective.12

E. For patients who deteriorate after initial improvement. No RCT with some evi-dences of improvement after a repeated dose of IVIG.13.14

F. For Fisher syndrome, No RCT. One single study demonstrated IVIG or PE shorter time of clinical improvement15. Recommenda-tion: best medical management may suffice for many patients.

G. Oral steroid or IV methylprednisolone is NOT recommended.16,17

2.2 Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy and spectrum

A. Plasmapheresis (Type A recom-mendation, class I evidence) 4-6 sessions over 2 weeks, can continue as a maintenance

treatment solely or concomitant with other immunosuppressive therapy. Established as effective in short-term treatment of CIDP, but beneficial effect is not sustained, with worsening beginning 1-5 weeks after last plasmapheresis treatment.18,19

B. IVIG (Type A recommendation, class I evidence) equivalent to PE or prednisolone. Loading dose 0.4 g/kg/day for 5 days then maintenance with 0.5 g/kg every 2 weeks, 1 g/kg every 3 weeks, or 2 g/kg every month over a total of 2 or 3 months. Then continued until maximal improvement. Thereafter IVIG can be tapered or discontinued.20-25

C. Comparative study: No statistic difference in short-term efficacy of corticoster-oid, IVIG or Plasmapheresis20-25. But quality of life is improved in patients who received IVIG, but not prednisolone26. A 3 months trial is recommended for prednisolone or IVIG and 2 months trail for Plasmapheresis.

D. In particular variant (MADSAM) patients were respond better to IVIG (54%) than to prednisolone (33%)27

E. CIDP with mild form (paresthesia or asymptomatic): NOT require treatment

F. For maintenance treatment: Adjust-ment dosage every 3 months.

2.3 Monoclonal gammopathy of unde-termined significance-associated neuropathies

A. Plasmapheresis (Class I evidence, type A recommendation) twice weekly for 3 weeks (improved in neuropathy disability score and summed CMAP, but conduction velocity and SNAP were not significantly differ from sham), patients with IgG or IgA gammopathy benefit more than IgM gammopathy28. For POEMS or Waldenstrom macroglobulinemia29,30 is class III, type U recommendation.

B. IVIG (Class I evidence) benefit in minority of neuropathy associated with IgM paraproteinemia31 (improved in disability at 4 weeks), improvement in 40% of patients with the neuropathy associated with IgG monoclonal protein.32

30 Vol.1 • N0.3 • 2012

2.4 Others chronic autoimmune neu-ropathies (Sjogren’s syndrome, CANOMAD, vasculitic neuropathy)

A. Plasmapheresis: No data availableB. IVIG (Class IV evidence): some of

these patients may benefit from IVIG. C. For cryoglobulinemic neuropathy and

hepatitis C associated neuropathy, IVIG is inef-fective and can produce acute renal failure and cutaneous vasculitis.33,34 (Class IV evidence).

2.5 Multifocal motor neuropathy A. Plasmapheresis: Not effectiveB. IVIG (class I evidence): improved in

muscle strength only in patients with conduc-tion block on nerve conduction studies. Dos-age: 0.4 g/kg/day for 5 days, then frequency of maintenance therapy should be guided by individual response.35,36 (1 g/kg q 2-4 weeks or 2 g/kg q 4-8 weeks for repeated treatment.

C. Steroid is not effective.

2.6 Myasthenia gravis2.6.1 Moderate to severe MG: Plasma-

pheresis (1 volume for 5 exchange) or IVIG (1 g/kg/day) for 2 days were effective, comparable efficacy and well-tolerate.37 (Class I evidence)

2.6.2 Myasthenic crisis and preoperative preparation: plasmapheresis group had less oc-currence of crisis in the following month and year and a greater remission rate at 5-7 years postoperatively.38 (Class III evidence, type U recommendation)

2.6.3 MG with acute exacerbation: 3 ses-sions of PE or IVIG (0.4 g/kg/day for 3 days and for 5 days) improved clinical outcomes (myasthenic muscular score, anti-AChR titer) no statistically significant difference. IVIG group had less adverse effects. One trial demon-strated the non-significant superiority of IVIG 1 g/kg/day for 2 days or 1g/kg single dose.39 (Class I evidence)

2.6.4 Chronic MG: insufficient data for IVIG or Plasmapheresis

2.7 Lambert-Eaton myasthenic syndrome A. Plasmapheresis: Class IV evidence,

type U recommendation40

B. IVIG: total 2 g/kg improves limb strength, respiratory function and bulbar strength with decline in autoantibody level41 (Class III evidence).

2.8 Muscle disease 2.8.1 Dermatomyositis: A. Plasmapheresis: Non effective42

(Class I evidence, type A recommendation) B. High dose IVIG is effective in treating

steroid resistant dermatomyositis43-47 (1 Class I evidence, some Class IV evidence). IVIG is recommended as add-on treatment in refrac-tory cases.

2.8.2 Polymyositis:A. Plasmapheresis: Non effective42 (Class

I evidence, type A recommendation) B. IVIG: No controlled, double-blind

studies. Expert opinion recommended IVIG as adjuvant treatment than as first-line therapy. Dosage: 0.4 g/kg/day for 5 days for initial course, followed by monthly booster doses over 1-3 days for 3-6 months. If there is no improvement by the end of the second infusion, additional IVIG is not likely to be effective.48

31Vol.1 • N0.3 • 2012

REFERENCES:

1. Weinshenker BG, O’Brien PC, Petterson TM, et al. A trial of plasma exchange in acute central nervous sys-tem inflammatory demyelinating disease. Ann Neurol 1999;46:878-886.

2. Khatri BO, McQuillen MP, Harrington GJ, Schmoll D, Hoffmann RG. Chronic progressive multiple sclerosis: dou-ble-blind controlled study of plasmapheresis in patients taking immunosuppressive drugs. Neurology 1985;35:312-319.

3. The Canadian Cooperative Multiple Sclerosis Study Group. The Canadian cooperative trial of cyclophospha-mide and plasma exchange in progressive multiple sclero-sis. Lancet 1991;337:441-446.

4. Gordon PA, Carroll DJ, Etches WS, et al. A double-blind controlled pilot study of plasma exchange versus sham apheresis in chronic progressive multiple sclerosis. Can J Neurol Sci 1985;12:39-44.

5. Lancaster E, Martinez-Hernandez E, Dalmau J. Enceph-alitis and antibodies to synaptic and neuronal cell surface proteins. Neurology 2011;77:179-189.

6. Andrew PI, Dichter MA, Berkovic SF, Newto n MR, Mc-Namara JO. Plasmapheresis in Rasmussen’s encephalitis. Neurology 1996;46:242-246.

7. French Cooperative Group on Plasma exchange in Guillain-Barre syndrome. Appropriate number of plas-ma exchanges in Guillain-Barre syndrome. Ann Neurol 1977;41:298-306.

8. The Guillain-Barre Syndrome Study Group. Plasma-pheresis and acute Guillain-Barre syndrome. Neurology 1985;35:1096-1104.

9. Raphael JC, Chevret S, Hughes RA, Annane D. Plasma exchange for Guillain-Barre syndrome. Cochrane Data-base Syst Rev 2002;2:CD001798.

10. van der Meche FG, Schmitz PI. A randomized trial com-paring intravenous immune globulin and plasma exchange in Guillain-Barre syndrome. Dutch Guillain-Barre Study Group. N Engl J Med 1992;326:1123-1129.

11. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barre syn-drome trial Group. Randomized trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and combined treatments in Guillain-Barre syndrome. Lancet 1997;349:225-230.

12. Farcas P, Avnun L, Frisher S, Herishanu YO, Wirguin I. Efficacy of repeated intravenous immunoglobulin in severe unresponsive Guillain-Barre syndrome. Lancet 1997;350:1747.

13. Hughes RA, Swan AV, Raphael JC, Annane D, van Koningsveld R, van Doorn PA. Immunotherapy for Guillain-Barre syndrome: s systemic review. Brain 2007;130:2245-2257.

14. Kleyweg RP, van der Meche FG. Treatment related fluctuations in Guillain-Barre syndrome after high-dose im-munoglobulins or plasma-exchange. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:957-960.

15. Mori M, Kuwabara S, Fukutake T, Hattori T. Intravenous immunoglobulin therapy for Miller Fisher syndrome. Neu-rology 2007;68:1144-1146.

16. Guillain-Barre Syndrome Steroid Trial Group. Double-blind trial of intravenous methylprednisolone in Guillain-Barre syndrome. Lancet 1993;341:586-590.

17. Hughes RA, Swan AV, van Koningsveld R, van Doorn

PA. Corticosteroids for Guillain-Barre syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD001446.

18. Dyck PJ, Daaube J, O’Brien P, et al. Plasma exchange in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneu-ropathy. N Engl J Med 1986;314:461-465.

19. Hahn AF, Bolton CF, Pillay N, et al. Plasma exchange therapy in chronic inflammatory demyelinating polyneurop-athy: a double-blind, sham-controlled, cross-over study. Brain 1996;119:1055-1066.

20. Dyck PJ, Litchy WJ, Kratz KM, et al. A plasma ex-change versus immune globulin infusion trial in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Ann Neurol 1994;36:838-845.

21. Hahn AF, Bolton CF, Zochodne DW, Feasby TE. Intra-venous immunoglobulin treatment in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a double blind, placebo controlled, cross over study. Brain 1996;119:1067–1077.

22. Hughes RA, Bensa S, Willison HJ, et al. Randomized controlled trial of intravenous gammaglobulin vs oral pred-nisolone in chronic inflammatory demyelinating polyradicu-loneuropathy. Ann Neurol 2001;50:195–201.

23. Mendell JR, Barohn RJ, Freimer ML, et al. Randomized controlled trial of IVIG in untreated chronic inflamma-tory demyelinating polyradiculoneuropathy. Neurology 2001;56:445–449.

24. Vermulen M, van Doorn PA, Brand A, Strengers PFW, Jennekens FGI, Bussch HFM. Intravenous immunoglobu-lin treatment in patients with chronic inflammatory demy-elinating polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56:36–39.

25. Van Schaik I, Winer JB, De Haan R, Vermeulen M. Intra-venous immunoglobulins for chronic inflammatory demy-elinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD001797.

26. McCrone P, Chisholm D, Knapp M, et al. Cost–utility analysis of intravenous immunoglobulin and prednisolone for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneu-ropathy. Eur J Neurol 2003;10:687– 694.

27. Viala K, Renie L, Maisonobe T, et al. Follow-up study and response to treatment in 23 patients with Lewis–Sum-ner syndrome. Brain 2004;127:2010–2017.

28. Dyck PJ, Low PA, Windebank AJ, et al. Plasma ex-change in polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 1991;325:1482–1486.

29. Silberstein LE, Duggan D, Berkman EM. Therapeutic trial of plasma exchange in osteosclerotic myeloma associ-ated with the POEMS syndrome. J Clin Apher. 1985;2:253-257.

30. Meier C, Roberts K, Steck A, Hess C, Miloni E, Tschopp L. Polyneuropathy in Waldenstrom’s macroglobulinaemia: reduction of endoneurial IgM-deposits after treatment with chlorambucil and plasmapheresis. Acta Neuropathol (Berl).1984;64:297-307.

31. Comi G, Roveri L, Swan A, et al. A randomised con-trolled trial of intravenous immunoglobulin in IgM para-protein associated demyelinating neuropathy. J Neurol 2002;249: 1370–1377.

32. Gorson KC, Ropper AH, Weinberg DH, Weinstein R. Efficacy of intravenous immunoglobulin in patients with IgG monoclonal gammopathy and polyneuropathy. Arch Neurol 2002;59:766–772.

32 Vol.1 • N0.3 • 2012

33. Barton, JC, Herrera GA, Galla JH, Bertoli LF, Work J, Koopman WJ. Acute cryoglobulinemic renal failure af-ter intravenous infusion of gamma globulin. Am J Med 1987;82:624–629.

34. Odum J, D’Costa D, Freeth M, Taylor D, Smith N, Mac-Whannell A. Cryoglobulinaemic Vasculitis caused by intra-venous immunoglobulin treatment. Nephrol Dial Transplant 2001;16:403–406.

35. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve So-ciety Guideline on management of multifocal motor neu-ropathy. Report of a joint task force of the European Fed-eration of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society. J Peripher Nerv Syst 2006;11:1–8.

36. Van den Berg LH, Franssen H, Wokke JH. Improve-ment of multifocal motor neuropathy during long-term weekly treatment with human immunoglobulin. Neurology 1995;45:987–988.

37. Barth D, Nabavi Nouri M, Ng E, Nwe P, Bril V. Compari-son of IVIg and PLEX in patients with myasthenia gravis. Neurology 2011;76:2017-2023.

38. Nagayasu T, Yamayoshi T, Matsumoto K, et al. Benefi-cial effects of plasmapheresis before thymectomy on the outcome in myasthenia gravis. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2005;53:2–7.

39. Gajdos P, Tranchant C, Clair B, et al. Treatment of myas-thenia gravis exacerbation with intravenous immunoglobu-lin: a randomized double-blind clinical trial. Arch Neurol 2005;62:1689–1693.

40. Newsom-Davis J, Murray NM. Plasma exchange and immunosuppressive drug treatment in the Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Neurology 1984;34:480-485.

41. Bain PG, Motomura M, Newsom-Davis J, Misbah SA, Chapel HM, Lee ML, et al. Effects of intravenouse immu-noglobulin on muscle weakness and calcium-channel au-toantibodies in the Lambert-Easton Myasthenic Syndrome. Neurology 1996;47:678–683.

42. Miller FW, Leitman SF, Cronin ME, et al. Controlled trial of plasma exchange and leukapheresis in polymyositis and dermatomyositis. N Engl J Med 1992;326:1380-1384.

43. Dalakas M, Illa I, Dambrosia J, et al. A controlled trial of high-dose intravenous immune globulin infusions as treat-ment for dermatomyositis. N Engl J Med 1993;329:1993–2000.

44. Cherin P, Herson S, Weschsler B, et al. Efficacy of intra-venous gammaglobulin therapy in chronic refractory poly-myositis and dermatomyositis; an open study with 20 adult patients. Am J Med 1991;91:162–168.

45. Dalakas MC. Intravenous immune globulin for dermato-myositis. N Engl J Med 1994;330:1392–1393.

46. Kuwano Y, Ihn H, Yazawa N, et al. Successful treatment of dermatomyositis with high-dose intravenous immuno-globulin. Acta Derm Venereol 2006;86:158–159.

47. Mastaglia FL, Phillips BA, Zilko PJ. Immunoglobulin therapy in inflammatory myopathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;63:107–110.

48. Dalakas MC. Intravenous immunoglobulin in autoim-mune neuromuscular diseases. JAMA 2004;291:2367–2375.

33Vol.1 • N0.3 • 2012

Abstract

Neuromyelit is optica มความแตกตางจากโรค Multiple sclerosis หลายดาน การศกษาในปจจบนพบวาไมใชโรคเดยวกน ทงลกษณะการดำาเนนโรค พยาธสภาพ อาการและอาการแสดง ภาพรงสวนจฉย การพยากรณโรคและการรกษา เมอมการคนพบserum marker คอ Aquaporin-4 antibody ทจำาเพาะสำาหรบโรคNeuromyelitis optica และศกษาการกอโรคทางวทยาภมคมกน ทำาใหเขาใจพยาธวทยาของโรคมากขน ผลการศกษาดงกลาว นำาไปสการใช Aquaporin-4 antibody ในเวชปฏบต ในผปวยทมาดวยอาการไขสนหลงอกเสบหลายระดบ หรอประสาทตาอกเสบ ทงในการวนจฉย ประเมนผลการรกษา และการพยากรณโรค

Keyword

Aquaporin-4 antibody (NMO-IgG), Longitudinally extensive transverse myelitis (LETM),Neuromyelitis optica. ( NMO)

Introduction

Neuromyelitis optica (NMO) หรอ Devic's disease เปนโรคทมการอกเสบของเสนประสาทตาและไขสนหลง ซงขอมลปจจบนพบวามความแตกตางจากโรค multiple sclerosis (MS)หลายดาน การคนพบทางคลนก ทางพยาธวทยา วทยาภมคมกนและรงสวทยา ทำาใหเขาใจโรคมากขนและเชอวาทงสองโรคนตางกน1

การคนพบ serum marker ทจำาเพาะ สำาหรบโรค NMO ในป คศ.2004 คอ NMO-IgG ซงเปน auto antibody มเปาหมายตอ aqua-porin-4 (AQP-4) ชวยในการวนจฉยแยกโรคจาก MS โดยเฉพาะผปวยทมาดวยอาการไขสนหลง

AQUAPORIN-4ANTIBODY ANDNEUROMYELITIS

OPTICA

CHINNAKRIT NOPARUTCHANODOM, MD.

CHINNAKRIT NOPARUTCHANODOM, MD.Department of medicine,

Ratchaburi Hospital,Ratchaburi,Thailand

นพ.ชนกฤษณ นพรจชโนดม

REVIEW ARTICLE

34 Vol.1 • N0.3 • 2012

อกเสบหลายระดบlongitudinally extensive transverse myelitis (LETM) หรอประสาทตาอกเสบ(optic neuritis)

นอกจากนยงพบวาโรค NMO ม spectrum กวางขน ผปวยอาจมเพยง LTM หรอ optic neuritis เพยงเรองเดยว (limited form) ซงแตกตางจาก classical form ทมอาการทงสองแหง ทงนยงพบวา NMO สมพนธกบโรค systemic autoimmuneอกหลายโรค จงจดอยในกลม autoimmune channelopathy และมพยาธสภาพในสมองทจำาเพาะ จงเรยกโรคกลมนวา NMO spectrum disorder2

การตรวจพบNMO-IgG ยงชวยคาดการณการเกดโรคซำาและบอกพยากรณโรคได 3

Aquaporin 4

Aquaporin 4 (AQP4) คอโปรตนซงเปนองคประกอบของ cell membrane มหนาทควบคมการไหลผานของนำาจงพบไดท conducting cell ของไต และ ชองทางนำา(water channel)ในระบบประสาทสวนกลางโดยเฉพาะทfoot process ของ astrocyte

จากการศกษาลาสด AQP4 ม 2 major isoforms คอ M1 และ M23 ซงเกยวของกบ การกอโรค4 NMO-IgG คอautoantibody ตอ aquaporin 4 ทำาใหเกดโรค NMO ซงกลไกการเกดโรคแตกตางจากMS การศกษาทางพยาธวทยาพบวาโรค NMO นน myelin basic protein ยงคงปกต แตมการสญเสย AQP4 และ Glial fibrillary acidic protein (GFAP) ซงไมพบใน MS5

ขบวนการกอโรคโดย autoantibody จบกบ AQP4 บรเวณ foot process of astrocyte เกดการกระตนระบบ complement มผลทำาใหปรมาณ AQP 4 และ excitatory amino acid

transporter2 (EAAT2) ลดลง สงผลรบกวน กลวธานของนำาและกลตาเมต เพมการไหลผานของโปรตนและเมดเลอดขาวผานblood brain barrier และกอใหเกดพษตอเซล6.7 การทำาลาย astrocyte อยางรนแรงโดยAQP4 antibody ชวยวนจฉยแยกโรคNMO จากMS

ในหลายกรณอาการทางคลนกของ NMO จำากดตอไขสนหลงหรอประสาทตาอกเสบเพยงเรองเดยว ซงจดอยในกลม NMO spectrum disease สำาหรบ criteria ในการวนจฉยโรค NMO ดงน

Diagnostic Criteria for definite NMO1. Optic neuritis And 2. Acute myelitis And3. At least two of the following: (a) contiguous spinal cord MRI lesion

extending three or more vertebral segments (b) brain MRI not meeting diagnostic

criteria for multiple sclerosis (c) NMO-IgG seropositive status

Longitudinally extensive transverse myelitis (LETM) คอภาวะไขสนหลงอกเสบตงแต3ระดบขนไป ซงพบในNMO มากกวาMS โดยspinal lesion ในMS มกปรากฏเพยงบางสวนของไขสนหลงในภาพตดขวางและมกเกดขนเพยง1ระดบ นอกจากนspinal lesion ในNMO มcord swellingรวมดวย8,9

มการศกษาจากไตหวน รายงานการดำาเนนโรคจาก LETM ไปเปน NMO พบวา LETM ทม AQP4 antibody รวมดวยมการเกดโรค NMO สงถง83.33% สวน LETM ทไมม AQP4 antibody เกดโรค NMO เพยง 25% แสดงวา

35Vol.1 • N0.3 • 2012

AQP4 antibody+LETM เปนกลมโรคของ NMO spectrum disorder และบงบอกระยะเรมตนของโรคได ดงนนหากตรวจพบ AQP4 antibody ในเบองตน รวมกบการใหยากดภมคมกนจงมความสำาคญชวยปองกนการเกดโรคอบตซำาและภาวะทพพลภาพ

EFNS Guideline10 เสนอแนวทางการวนจฉยNMO spectrum disordersดงน

กลมอาการ LETM เรองเดยวหรอ Recur-rent isolated optic neuritis/Bilateral optic neuritis (RION/BON) เรองเดยว ควรตรวจ Serum NMO-IgG (AQP4 antibody) ทกราย ถาผลบวกวนจฉยไดวาเปน definite LETM หรอ definite RION/BON ถาผลลบควรสงตรวจ MRI Brain/Spinal cord และCSF หากผล MRI brain negative หรอม NMO-typical brain lesion และไมพบ oligoclonall band จงวนจฉยวาเปน Probable LETM หรอ Probable RION/BON และถาตรวจ visual evoked potentials for LETM หรอตรวจ somatosensory evoked potentials forRION/BON แลวพบความผดปกตยงสนบสนนวาเปน Probable NMO spectrum disorder

มรายงานผปวยหญงชาวญปนอาย 71 ปมอาการไขสนหลงอกเสบหลายระดบตงแตระดบอกท 4 ถง 10 ผปวยมอาการกำาเรบของไขสนหลงทระดบเดมนถง 4 ครงใน 4 ปตอมา โดยไมเปนประสาทตาอกเสบเลย ผลตรวจ AQP 4 antibody เปนบวก สนนษฐานวาผปวยรายนเปน NMO spectrum disorder

นาสงเกตวาผปวยโรค NMO มความผดปกตในเนอสมองโดยไมมอาการ และมกเกดขนท hypothalamus และบรเวณรอบ ventricle ซงม AQP4 อยมาก ถามความผดปกตทตำาแหนงท

dorsal medulla จะเกดอาการสะอกไมหยดและคลนไสได

มการศกษาความไวและความจำาเพาะ ของ AQP4 antibody พบวามความไว 91% และความจำาเพาะ 100% ตอโรค NMO นอกจากน AQP4 antibody titer ยงสมพนธกบความยาวของไขสนหลงทอกเสบ คอ titres สงเมอไขสนหลงอกเสบมากหลายระดบ และพบวาtitresลดลงหลงไดรบยาmethylprednisolone11

เนองจาก NMO มพยากรณโรคแยกวา MS จงควรรกษาแตเบองตนเพอปองกนการกำาเรบซำา การให methylprednisolone iv เปนการรกษามาตรฐาน ถาไมไดผลควรทำา plasma exchange และใหยากดภมคมกนในระยะยาวเชน azathio-prine หรอ mycophenolate12 นอกจากนมการศกษาพบวา rituximab ซงเปน target B cell depletion therapy ไดผลด13 สวน interferon ไมไดผลเทาทควรลาสดมการทดลองรกษา NMO ดวยสารสกดกนโมโนโคลนลแอนตบอดตอ AQP415

36 Vol.1 • N0.3 • 2012

REFERENCE

1. Kim W,Kim SH,Kim HJ. New insights into neuromyelitis optica.J Clin Neurol 2011;7(3):115-27

2. Nandhagopal R, Al-Asmi A,Gujjar AR.Neuromyelitis op-tica :an overview.Postgrad

Med J.2010;86(1013):153-9.

3. Benavente E,Paira S.Neuromyelitis optica-AQP4: an up-date.Curr Rheumatol Resp 2011;13(6):496-505.

4. Hinson SR,Romero MF,et al.Molecular outcomes of Neu-romyelitis optica(NMO)-IgG binding to aquaporin-4 in as-trocyte.PNAS 2012;109(4):1245-1250

5. fujihara K.Neuromyelitis optica and astrocytic damage in its pathogenesis.J Neurol Sci 2011;306(1-2):183-7

6. Hinson SR,McKeon A,Lennon VA.Neurological au-toimmunity targeting Aquaporin-4.Neuroscience 2010;168(4):1009-18.

7. Hinson SR,Roemer SF,et al. Aquaporin-4 binding au-toantibodies in patients with Neuromyelitis optica impair glutamate transport by down-regulating EAAT2.J Exp Med

2008;205(11):2473-81.

8. Wingerchuk DMV,Lennon VA,Lucchinetti CF,et al: The spectrum of Neuromyelitis optica.Lancet Neurol 2007;6:805-815.

9. ChauryA,Yousry TA,Rovaris M ,et al.MRI and the diag-nosis of multiple sclerosis:Expanding the concept of "no better explanation." lancet Neurol 2006;5:841-852.

10. Sellner J.Boggild M.Clanet M.et al. EFNS Guidelines on diagnosis and management of Neuromyelitis optica.Euro-pean Neurol J 2010;17:1019-1032.

11. Takahashi T,Fujihara K,et al. anti-Aquaporin-4 antibody is involved in the pathogenesis of NMO:a study on anti-body titer.Brain 2007 ;130 :1235-43.

12. Eckstein C,Syc S,Saidha S,Differential diagnosis of lon-gitudinally extensive transverse myelitis in adults.European Neurol J 2010;000:(000).

13. Capobianco M,Malucchi S,di Sapio A,et al. Variable responses to rituximab treatment in Neuromyelitis optica (Devic's disease).Neurol Sci 2007;28:209-211.

14. Cree BA,Lamb S, Morgan K, Chen A,Waubant E,Genain C. An open label study of the effects of rituximab in Neuro-myelitis optica.Neurology 2005;64:1270-1272.

15. Tradtrantip L, Zhang H, Saadoun S, et al.  Anti-aqua-porin-4 monoclonal antibody blocker therapy for neuromy-elitis optica.  Ann Neurol  2012; 71: 314-22.  

37Vol.1 • N0.3 • 2012

ประวตปจจบน

8 ปกอนมาโรงพยาบาล หลงคลอดลกคนทสองไดประมาณหนงป เรมสงเกตวามแขนขวาเกรงกระตก เปนขนมาเอง เปนๆหายๆ ไมมออนแรง หยบของได หวผมได ไมมชา ไมมหมดสต ไมมปวดหว ไมมเวยนศรษะ แขนขางซาย และ ขาทงสองขางเปนปกต ไมไดสงเกตวามกลามเนอเตน หรอกลามเนอลบผดปกต

4 ปกอนมาโรงพยาบาล อาการทเกรงกระตกแขนขวาและปลายแขนขวาเปนถขน ยงหยบของไดเปนปกต ไมมอาการชา แตเรมเดนไมถนด มอาการแบบเดยวกนท ขาขางขวา ยงพอเดนดวยตนเองได ไมมเดนเซ เดนขนบนไดได ไมมรองเทาหลด อาการเปนๆ หายๆ ไมแนนอน นอนหลบไมมการกระตก

1 ปกอนมาโรงพยาบาล เรมมอาการเกรงๆทคอเปนพกๆ อาการทแขนและขาดานขวายงรสกเทาๆเดม ไมมออนแรง ไมมอาการชา ไมมปวดศรษะ ไมเวยนศรษะ ไมมเหนภาพซอน ปสสาวะ อจจะระ ปกตด ไปตรวจโรงพยาบาลใกลบาน แพทยบอกวาเปนโรคลมชก ไดยากนชกเปน Phenytoin ขนาด300 มก. ตอวน มารบประทาน

6 เดอน กอนมาโรงพยาบาล เรมมอาการเกรงทคอเปนมากขน รสกวาอาการเกรง กระตกทแขนและขาขวาเปนมากขนดวย แขนและขาดานซายปกต กนอาหารเหลวสำาลกบอยกวาอาหารแขง เรมมสะดดลมเปนบางครง กนยากนชกอาการไมดขน จงสงตวมาตรวจเพมเตม

ประวตอดต และประวตคนในครอบครวเปนปกตด

ตรวจรางกายทางระบบประสาท พบวา ระดบความรสกตวเปนปกต ไมมอาการออนแรงของกลามเนอแขน และขา ตรวจไมพบอาการชา ตรวจการทำางานของสมองนอย(cerebellum) อยในเกณฑปกต ตรวจตาไมพบ KF ring ตรวจพบ

ผปวยหญงไทยค อาย 45 ป ถนดมอขวา จบ ปวส.

ไมมโรคประจาตวภมลาเนา จ.นครสวรรค

ประวตไดจากผปวยเชอถอไดอาการสาคญมอาการเกรงกระตก

มากขน 6 เดอนกอนมาโรงพยาบาล

CASE REPORTS

THON THIRAWORAWONG, MD.THANES TERMGLINJAN, MD.

นพ.ธน ธระวรวงศ นพ.ธเนศ เตมกลนจนทน

THON THIRAWORAWONG, MD.THANES TERMGLINJAN, MD.

Department of NeurologyPrasat Neurological Institute

Bangkok, Thailand

38 Vol.1 • N0.3 • 2012

รปภาพท 1 MRI brain FLAIR sequenceแสดงถง bilateral head of caudate atrophy

รปภาพท 2 Peripheral blood smearแสดง acanthocyte

การเคลอนไหวผดปกตบรเวณใบหนา แขน และขา โดยทบรเวณใบหนาเปนลกษณะ hyperki-netic nonrhythmic movement ทบรเวณรมฝปากบนและลาง มอาการกดฟนเปนชวงโดยอาการจะหายไปเมอนอนหลบ เขาไดกบลกษณะของ oro-mandibular dyskinesia บรเวณแขนและขาตรวจพบลกษณะของ dystonia ทงสองขางในสวน distal part มากกวา proximal part โดยขางขวาจะมอาการมากกวาขางซายเลกนอย ขณะเกรงมอาการสนของแขนรวมดวย(dystonic tremor)

Discussion

ปญหาในผปวยรายนคอ progressive hyperkinetic movement โดยเรมมอาการทบรเวณแขน และขาซกขวากอนลกษณะอาการเคลอนไหวผดปกตเขาไดกบ focal dystonia หลงจากนนอาการคอยๆ ลามไปทบรเวณ oroman-dibular area (oromandibular dyskinesia) ในชวงระยะเวลา 8 ป โดยทผปวยไมมอาการหลงลม อาการทางจตประสาทเลย ตำาแหนงรอยโรคนาจะอยทบรเวณ basal ganglion หรอ pathway ทงสองขางโดยอาจจะเดนทขางซายเพราะผปวยมอาการมากทซกขวา ลกษณะการดำาเนนโรคทเปนมากขนอยางชา ๆ โดยไมมอาการและอาการแสดงของอาการปวดศรษะทเกดจากความดนในชองกะโหลกสงขน ทำาใหนกถงโรคกลม neurode-generative/heredodegenerative หรอโรคทาง กลมmetabolicมากกวา โรคทจำาเปนจะตองนกถงเสมอเมอผปวยมาดวย abnormal movement disorder คอ Wilson’s disease ในรายนตรวจไมพบ KF ring แตกควรสงตรวจดวย Slit lamp ซงจะม sensitivity ทสงกวารวมกบการสงเลอดตรวจหาระดบของ ceruloplasmin สำาหรบโรคอนๆ ทมาดวยอาการเคลอนไหวผดปกตแบบนไดอก คอ Neuroacanthocytosis syndrome เชน โรค Pan-

39Vol.1 • N0.3 • 2012

tothenate kinase–associated neurodegener-ation (PKAN) , Chorea-acanthocytosis (ChAc) , McLeod syndrome (MLS) และHuntington disease–like2 (HDL2) แต ChAc มกจะพบ orofacial dyskinesiaไดบอยทสดในกลม

ผลการตรวจทางหองปฏบตการณ ANA, serum ceruloplasmin, 24-hours urine copper: อยในเกณฑปกต

MRI brain: mild bilateral caudate atro-phy รปภาพท 1

ตรวจ peripheral blood smear พบ acan-thocyte ประมาณรอยละ30% รปภาพท 2

วนจฉย:Neuroacanthocytosis

ในผปวยรายนไดใหการรกษาดวยยา clo-zapine พบวาอาการเกรงกระตกดขนทงทปาก แขนและขา

40 Vol.1 • N0.3 • 2012

สองปกอนมาโรงพยาบาล มารดาสงเกต ผปวยพดไมชด แตไมสงเกตวาอาการเปนมากขน ลกษณะเสยงเปนแบบเสยงขนจมก ไมมอาการกลนอาหารสำาลก ผปวยยงคงทำางานไดตามปกต หนงเดอนครงกอนมาโรงพยาบาล ขณะยกของหนก ผปวยสงเกตขาดานซายกระตกประมาณ 1 นาท ขณะนนผปวยรสกตวด หลงจากนนมขาดานซายออนแรง แตยงพอเดนได วนรงขนอาการออนแรงดขน สามารถเดนไดปกต มกระตกลกษณะเดมอกครง จงมาโรงพยาบาล ระหวาง 1 เดอนทผานมา ผปวยและญาตสงเกตวาผปวยพดไมชดเปนมากขนเรอยๆ ผปวยปฏเสธประวตอบตเหตในอดต ปฏเสธประวตชกกอนหนาน ปฏเสธไขชกสมยเดก สปกอนมาโรงพยาบาล ผปวยเคยเสพยาบา สบทางปาก ประมาณ 1 สปดาหตอครง ตดตอกน 2 ป เลกมาแลว 2 ปผปวยปฏเสธโรคประจำาตวของคนในครอบครวมอาการเหมอนผปวย

ตรวจรางกาย Vital sign และ systemic examination อยในเกณฑปกต การตรวจทางระบบประสาท พบวาผปวยรตวด ตรวจพบ flaccid dysarthria ม tongue atrophy ทงสองขาง โดยเปนดานขวามากกวาซาย สำาหรบ motor power และ motor tone เปนปกตด แตตรวจพบ generalized hypereflexia

Discussion

ผปวยรายนมอาการทาง bulbar symptom ทเปนเมอสองปทแลว โดยอาการทเปนครงนนเปนลกษณะ static lesion และผปวยมอาการครงใหมในลกษณะของ positive symptom กลาวคอมอาการกระตกทเขาไดกบ focal seizure และมอาการซำาในตำาแหนงเดม จากการตรวจรางกายมลกษณะของ lower motor neuron ของ bulbar symptom ดงนนผปวยรายนนาจะมรอย

ผปวยชาย อาย 20 ปอาชพ ทานาภมลาเนาจงหวดนครสวรรคมาโรงพยาบาลดวยอาการขาดานซายกระตกหนงเดอนครงกอนมาโรงพยาบาล

CASE REPORTS

ADHASIT NAWA-APISAK, MD.METHA APIWATTANAKUL, MD.

ADHASIT NAWA-APISAK, MD.METHA APIWATTANAKUL, MD.Department of NeurologyPrasat Neurological InstituteBangkok, Thailand

นพ.อรรถสทธ นวะอภศกดนพ.เมธา อภวฒนากล

41Vol.1 • N0.3 • 2012

โรคมากกวาหนงตำาแหนง (multifocal lesions) โดยมท bilateral lower brainstem และ right cortical frontal area (motor area) ลกษณะของ tongue atrophy มกจะเกดจาก lower motor neuron lesion เชน motor neuron disease หรอโรคของ peripheral nerve มากกวาเกดจาก upper motor neuron จากการดำาเนนโรคในลกษณะนทำาใหนกถงโรคทเกดจาก 1. CNS demyelinating disease ซงใหอาการทเปนซำาในลกษณะของ relapsing-remitting โดยครง

แรกใหอาการทบรเวณกานสมอง แตสำาหรบครงทสองทมรอยโรคในสวน cortex นนกสามารถเปนได ซงในชวงระยะหลงจะมรายงานของ cortical demyelination ไดเชนกน 2. Neuro Bechet disease ซงจะมอาการแสดงในสองรปแบบคอ Parenchymal lesion ซงมกเปนทบรเวณกานสมอง และ Vascular lesion ซงแสดงอาการไดทง arterial หรอ venous thrombosis ผปวยกลมนมกจะมประวตของ recurrent oral ulcer และ genital ulcer ในผปวยรายนรอยโรคทเขา

Hct

WBC count

Neu %

Lymp %

Platelet count

CSF cell count

PMN %

Mono %

CSF protein (mg/dL)

CSF sugar (mg/dL)

c-ANCA

p-ANCA

Paraneoplastic screening

AQP4-IgG

1st Admission

49.6%

5460

49%

36%

390,000

6

100%

37

58

Negative

Negative

Negative

Negative

2nd Admission

4

100%

38

63

Negative

Negative

42 Vol.1 • N0.3 • 2012

ไดกบ brainstem lesion ในครงแรก และครงทสองนกอาจเปนจาก Venous thrombosis ทำาใหเกดอาการชกได แตผปวยรายนไมมประวตของ recurrent oral ulcer และ genital ulcer มากอน 3.โรคของหลอดเลอด เชน vasculitis แตสวนใหญจะมอาการทเปนมากขน และมรอยโรคหลายตำาแหนงตงแตครงแรกถาไมไดรบการรกษา ยาในกลม amphetamine สามารถทำาใหเกด vasculitis ได แตในรายนหากเลกมาสองปแลว ไมนาจะเปนสาเหตในผปวยรายน สำาหรบ carotid dissection ซงมรายงานการกดเบยด hypoglossal nerve ได แตรายนม tongue atrophy สองขาง โอกาสทจะเปน carotid dissection สองขางนอยมาก ในกลมโรคทกลาวมาขางตนจงไดสงตรวจทางหองปฏบตการเพมเตมดงตารางท 1

ในผปวยรายนจงทำา MRI brain ซงแสดงดงรป 1A- 1B

ผปวยไดกลบบานโดยไดยากนชกไป รบประทาน และมนดมาตรวจหาสาเหตเพมเตม ในชวงระหวางรอการตรวจเพมเตมทโรงพยาบาล ผปวยมอาการมอซายกระตก ระหวางทมอซายกระตก รสกตวด เปน 1-2 ครง หลงจากนนมมอซายออนแรง อาการกระตกลดลง เดนไดปกต รสกตวด พดคยถามตอบรเรอง ไมมปวดศรษะ ไมมไข หลงจากกลบออกจากโรงพยาบาลในครงแรกอาการพดไมชด เทาๆ เดม ตรวจรางกายพบวามแขนดานซายออนแรง (MRC grading IV) ตรวจรางกายในระบบอนเปนปกตด ระหวางนอนในโรงพยาบาลมแขนและขาซายออนแรงมากขน เปน MRC grading I ทแขนซาย และ MRC grading III ทขาซาย ตรวจพบ Babinski’s sign ทางดานซาย ผปวยรสกตวดมปวดศรษะเพมขนเลกนอย ไดสงตรวจเลอดและนำาไขสนหลงเพมเตมซงผลแสดงในตารางท 1 และภาพถาย MRI brain เพมเตมดงรป 1C-1D

รปภาพท 1 MRI brain A: FLAIR sequence พบ hypersignal lesionทบรเวณ right frontal cortex และ subcortical white matter และภาพ B: Post-Gd พบ Gd enhancement ทบรเวณ right frontal cortex ในตาแหนงเดยวกน ภาพ C: MRI brain FLAIR sequence ชวงทมอาการเปนมากขน แสดงถงรอยโรคในบรเวณเดยวกนทมความบวมมากขนและภาพ D : Gd-enhancement มากขนภาพ E, F : ภาพถายหลงทาการตดตามไปอก 2 เดอน

43Vol.1 • N0.3 • 2012

เมอเปรยบเทยบรอยโรคทงสองครงหางกนประมาณสามสปดาหพบวารอยโรคมขนาดใหญขน และมความบวมมากขน มรอยโรคทงสองขางในสวน cortical และ subcortical white matter ซงรอยโรคมการพฒนาขนชดเจนจากบรเวณของ cortex เปนหลก ในผปวยรายนไดทำา Brain biopsy รปภาพท 2

เมอยอมดการตดสของ myelin ในชนเนอดงกลาว พบวามการสญเสยของ myelin พรอมกบ axon จากลกษณะดงกลาวสามารถแปลผลไดสองอยางคอ 1.เปนภาวะของ severe demyelinating disease ซงอาจจะเปนชนเนอในสวน necrotic area จงไมเหนความแตกตางของ myelin loss เมอเทยบกบ axon หรอ 2. เปนภาวะของ cerebral infarction จากผลของพยาธดงกลาวรวมกบการตรวจทางหองปฏบตการอนๆ ทำาใหนกถงภาวะของ severe demyelinating

รปภาพท 2 A :ลกษณะของชนเนอสมองบรเวณปกต B : พบลกษณะของ necrotic tissue (arrow)with perivascular inflammation (arrow head)C : ภาพขยายของหลอดเลอดพบ inflammatory cell infiltration รอบๆ หลอดเลอด (arrow)D : พบ foamy macrophage ในบรเวณของnecrotic tissue รอบๆ หลอดเลอด

44 Vol.1 • N0.3 • 2012

disease มากทสดในผปวยรายนมแผนในการตดชนเนอซำา

โดยจะตดรอยโรคออกมากขน แตผปวยใหการปฏเสธ จงไดทำา MRI Brain ซำาในอกสามเดอนถดมา (รปภาพท 1E-1F ) อาการของผปวยดขนตามลำาดบ

โดยสรปแลวในผปวยรายนนกถง Corti-cal demyelinating disease มากทสด โดยมรายงานพยาธกำาเนดในโรคดงกลาว เชอวาขบวนการอกเสบในผปวยบางรายจะเรมทบรเวณ meninges กอน โดย pathogenic T cell ทผานเขาสนำาไขสนหลงจะถกกระตนซำาโดย antigen presenting cell ทอยทบรเวณ meninges นำาไปส clonal expansion และมการหลง cytokines หลายชนดทสนบสนนให T cell เคลอนผานชน pia และไปตามหลอดเลอดทอยลกลงไปในเนอสมอง เมอมขบวนการอกเสบเกดขน myelin-laden macrophages จะเคลอนตวออกจาก cortex เขาสนำาไขสนหลง แลวไปสตอมนำาเหลองบรเวณคอ ซงในตอมนำาเหลองนเองจะกอใหเกดการกระตนทางระบบภมคมกนในลกษณะ epitope spreading และนำาไปสการเกดรอยโรคใน white matter ตามมา ในบางรายงานเชอวา cortical demye l ina t ion สมพนธกบ cogn i t i ve impairment

REFERENCES:

1. Popescu BF, Bunyan RF, Parisi JE, Ransohoff RM, Lucchinetti CF. A case of multiple sclerosis present-ing with inflammatory cortical demyelination. Neurology 2011;76:1705-1710.

2. Lucchinetti CF, Popescu BF, Bunyan RF, et al. Inflam-matory cortical demyelination in early multiple sclerosis. N Engl J Med 2011;365:2188-2197.

45Vol.1 • N0.3 • 2012

A 52-year-old man presented with left hemiparesis and left facial palsy 1 day prior admission. He had history of high grade fever about 1 month . On physical examination , the patient was alert, cooperative and febrile. Pansystolic heart murmur grade 4 at apex was found. Neurological examination was remark-able for weakness of at left arm and left leg with motor power grade 3 of out 5 (MRC scale). CT brain was unremarkable (Figure A) . The echocardiogram visualized large mobile veg-etations on the mitral valve. Four of 4 blood cultures were positive for gram positive cocci. He was treated with intravenous ampicillin plus sulbactam and gentamicin were given. Two days after admission, he was stuporous and weakness was progressed to quadriplegia status. Emergency CT brain showed large in-tracerebral hematoma with midline shift to the right (Figure B). MRA brain showed showed mycotic aneurysm at M3 segment of left MCA (Figure C, D). The patient underwent decom-pressive craniectomy for blood clot removal, but aneurysm clipping and ligation could not be performed at that time. The patient’s con-dition deteriorated, he became comatose and finally died.

RUPTUREDINTRACRANIAL

MYCOTIC ANEURYSM IN

INFECTIVE ENDOCARDITIS

Figure A :CT brain (non contrast) on admission was unremarkable.Figure B:CT brain (two days after admission showed intracerebral hematoma at left fronto-temporo-parietal lobes , causing left uncal and subfalcine herniations and shifting of the midline structures to the right.Figure C, D : MRA brain showed mycotic aneurysm at M3 segment of left MCA.

C

A

D

B

NEUROIMAGE

RUDEERAT WATANAWONG, MD.KONGKIAT KULKANTRAKORN, MD.

RUDEERAT WATANAWONG, M.D.KONGKIAT KULKANTRAKORN, M.D.

Neurology Division, Department of internal MedicineFaculty of Medicine, Thammasat University

Pathumthani, Thailand

พญ.ฤดรตน วฒนวงศนพ.กองเกยรต กณฑกนทรากร

46 Vol.1 • N0.3 • 2012

บทนาปจจบนเปนททราบกนดและเปนทยอมรบ

ของวงการแพทยวาโบทลนม ทอกซน (botulinum toxin) เปนวธการรกษามาตรฐานในหลายโรค เชน

1. การเคลอนไหวผดปกตบรเวณใบหนา เชน โรคใบหนากระตกครงซก (hemifacial spasm) โรคตากระปรบ (blepharospasm) และภาวะกลามเนอกระตกตามหลงภาวะ Bell’s palsy (facial synkinesia)

2. การเคลอนไหวผดปกตบรเวณคอ เชน spasmodic torticollis และ Meige’s syndrome

3. การเคลอนไหวผดปกตบรเวณกลองเสยง เชน spasmodic dysphonia

4. ความผดปกตทางตา เชน strabismus5. การเคลอนไหวผดปกตบรเวณมอและ

แขนขา เชน task specific dystonia, spasticity จากโรคอนๆ เชน cerebral pasly และ post-stroke

6. ภาวะอนๆ เชน ภาวะเหงอออกมากผดปกตบรเวณมอหรอรกแร (hyperhidrosis)

ทผานมาทางสาขาวชาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร ไดเปดใหบรเวณคลนก โบทลนม ทอกซน มาตงแตป พ.ศ. 2533 ถงปจจบนมผปวยเขารบบรการแลวมากวา 1,150 ราย มการจดฝกอบรมการใชโบทลนม ทอกซนสำาหรบแพทยผเชยวชาญเฉพาะทาง เพอเปนศนยกลางการบรการรกษาโรคทตองรกษาดวยโบทลนม ทอกซน แบบครบวงจรในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ และเพอเปนศนยกลางการฝกอบรมและศกษาวจยการใชโบทลนม ทอกซน ระดบประเทศ

การใหบรการโบทลนม ทอกซน ใหบรการตรวจรกษา

โรค hemifecial spasm, blepharospasm, spasmodic torticollis และ dystonia อนๆ ให

คลนกโบทลนม ทอกซนโรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน จ.ขอนแกน

ศ.นพ.สทธพนธ จตพมลมาศ

แนะนาคลนก

SUTTHIPUN JITPIMOLMARD, MD.

SUTHIPUN JITPIMOLMARD, MD.Department of MedicineKhon Kaen University, Khon Kaen, Thailand

47Vol.1 • N0.3 • 2012

บรการทกวนจนทร เวลา 13.00-15.00 น. ทหองตรวจแผนกผปวยนอก อาคาร 19 ชน (อาคารสมเดจพระศรนครนทราบรมราชชนน อนสรณ) ชน 1

แพทยผ ใหบรการ1. ศ.นพ.สทธพนธ จตพมลมาศ2. รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา3. อ.พญ.กรรณการ คงบญเกรยต

ขนตอนการรบบรการ1. แจงความประสงคทแผนกเวชระเบยน

เพอเขารบบรการตามวนเวลาขางตน2. โทรแจงแสดงความจำานงลวงหนาในราย

คนไขเกา สามารถตดตอไดท คณยวด ประธานพรพนธ หมายเลขโทรศพท 081 991 8076 , E-mail : Goddessimp@hotmail.com

คาใชจาย1. คาโบทลนม ทอกซน ตามราคาของงาน

เภสชกรรม โรงพยาบาลศรนครนทร2. คาตรวจรกษาและฉดโบทลนม ทอกซน

ครงละ 500 บาท3. คาอปกรณและการตรวจกลามเนอดวย

ไฟฟา (EMG) ครงละ 500 บาท

สทธการรกษา1. ขาราชการสามารถเบกคารกษาได2. ประกนสงคม (ขนอยกบโรงพยาบาลตน

สงกด) หากเปนสทธทขามเขตตองขอใบสงตวมาดวย

3. บตรสขภาพถวนหนา หากโรงพยาบาลตนสงกดไมใชโรงพยาบาลศรนครนทร ตองขอใบสงตวจากโรงพยาบาลตนสงกดมาดวย

* ปจจบนภาวะทเบกคารกษาได ประกอบดวย hemifacial spasm และ spastic torticollis *

สอบถามขอมลเพมเตมไดท คณยวด ประธานพรพนธ หมายเลขโทรศพท 081 661 80876

คลนกปวดประสาทใบหนา (Trigeminal neuralgia) โดยความรวมมอระหวาง สาขาวชาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน และกลมบำาบดความปวดทบรเวณชองปากและใบหนา คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

บทนาอาการปวดประสาทไทรเจมนล หรอ เสน

ประสาทสมองคท 5 เปนโรคทกอใหเกดความเจบปวดรนแรงทบรเวณชองปากและใบหนาทเกดจากความผดปกตของเสนประสาทสมองคท 5 ในสวนของกานสมอง ในกรณทพบในชองปาก จะพบวาอาการปวดของโรคนจะมลกษณะคลายคลงกบอาการปวดอนเนองมาจากพยาธสภาพของฟน ทำาใหเกดความสบสนแกแพทยหรอทนตแพทยในการใหการวนจฉยวาผปวยมอาการปวดจากโรคปวดประสาทไทร เจมนล หรอจากโรคหรอความผดปกตในชองปากรวมถงยงสงผลใหเกดการรกษาทไมจำาเปนตามมา การรกษาอาการปวดประสาทไทรเจมนล ไดแกการรกษาทางยาและการผาตดโดยในการรกษาเรมแรกจะรกษาดวยยาซงจะชวยบรรเทาอาการปวด โดยยาทมหลกฐานเชงประจกษวาใหผลดในการบรรเทาอาการปวดไดแก carbamazepine, oxcarbaz-epine, baclofen และ lamotrigine หากผปวยยงไมตอบสนองตอการใชยา หรอไมสามารถทนตอผลขางเคยงจากการใชยาอาจจำาเปนตองรกษาโดยการผาตด โดยเฉพาะ microvascular decompression surgery

ทผานมาคลนกปวดประสาทใบหนา ไดเปด

48 Vol.1 • N0.3 • 2012

ใหบรการมาตงแตเดอนกนยายน พ.ศ. 2551 การรกษาในปจจบนมงเนนการรกษาผปวยแบบองครวมโดยเนนผปวยเปนศนยกลางและทมแพทยผรกษาเปนแบบสหสาขา เพอกอใหเกดการประสานกนในการวางแผนการรกษา เพอเลอกแนวทางการรกษาทเหมาะสมทสดสำาหรบผปวยเฉพาะรายและกอใหเกดความสะดวกแกผปวยทไมตองถกสงตอไปรกษาตามแผนกตางๆ ลดความซำาซอนในการทำางานเปนการประหยดเวลาและผปวยไดประโยชนสงสด

การใหบรการคลนกปวดประสาทใบหนา ใหบรการตรวจ

รกษา ทกวนจนทร เวลา 13.00-15.00 น. ทหองตรวจแผนกผปวยนอก อาคาร 19 ชน (อาคารสมเดจพระศรนครนทราบรมราชชนน อนสรณ) ชน 1

แพทยผ ใหบรการ1. รศ.ทพญ.มขดา ศรเทพทว กลมบดบดความปวดทบรเวณชองปาก

และใบหนา 2. อ.ทพ.ดร. ฑฆาย พลางกร จอรนสกลมบดบดความปวดทบรเวณชองปาก

และใบหนา 3. รศ.นพ.สมศกด เทยมเกาสาขาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตร

ขนตอนการรบบรการ1. แจงความประสงคทแผนกเวชระเบยน

เพอเขารบบรการตามวนเวลาขางตน2. ในรายผปวยเกา เขารบการรกษาตามนด

คาใชจายสามารถเบกไดตามสทธการรกษา

สทธการรกษา1. ขาราชการสามารถเบกคารกษาได2. ประกนสงคม (ขนอยกบโรงพยาบาลตน

สงกด) หากเปนสทธทขามเขตตองขอใบสงตวมาดวย

3. บตรสขภาพถวนหนา หากโรงพยาบาลตนสงกดไมใชโรงพยาบาลศรนครนทร ตองขอใบสงตวจากโรงพยาบาลตนสงกดมาดวย

สอบถามขอมลเพมเตมไดท1. นายโชคชรน นาแขงฤทธ ผชวยเลขานการกลมวจยและพฒนาเฉพาะ

ทางดานประสาทวทยา โทรศพท 086 641 59392. อ.ทพ.ดร. ฑฆาย พลางกร จอรนส Email : teepla@kku.ac.th

49Vol.1 • N0.3 • 2012

ABSTRACTSOF THE NEUROLOGICAL SOCIETY OF THAILAND

ANNUAL CONGRESS

MARCH 14 – MARCH 16, 2012BANGKOK, THAILAND

50 Vol.1 • N0.3 • 2012

51Vol.1 • N0.3 • 2012

ABSTRACTS

Background

The objective of this study was to charac-terize in baseline data,CSF profiles,bacteriologic finding, and outcome of patients with acute community and Nosocomial bacterial meningitis admitted in Ramathibodi hospital ; tertiary-care hospital.

Patient and Methods

The medical records of adult patients with final diagnosis of acute bacterial meningitis (ABM) admitted in Ramathibodi hospital, Bangkok Thailand between 1st January 2006 and 31st November 2011 are reviewed. Patients were included if they had compatible clinical pictures with acute bacterial meningitis(ABM) including onset of symptoms within 7 days and positive CSF bacterial culture or gram stain or CSF wbc at least100 cell /microL with PMN at least 50% and CSF glucose less than 40mg% or CSF-to-serum glucose ratio less than 50 percent. The causative bacteria were identified according to CSF or initial blood culture.

Result

There were 60 bacterial meningitis patients. Median age 53 years ( range17-95). Fifteen patients (25percent) were present in the first day. The classic triad namely fever, neck stiffness and alteration of consciousness, were present at admission in 56.6 percent.

There were 38 and 22 cases of commu-nity and nosocomial meningitis respectively. Causative bacterial agent were found in 53% of all cases(58% in community and 45% in na-socomial meningitis). In community acquired cases Streptococcus species were identified in 17 patients (45 %). There were 6 Strep-tococcus suis, 4 Group B streptococcus, 3 Strptococcus pneumonia,3Streptococcus bovis, 1 Streptococcus spp. and 4 E.coli .One of the three cases caused by Streptococcus pneumonia had intermediate sensitivity to penicillin. All of nosocomial cases were caused by Gram-negative bacilli. Two nosocomial cases were caused by ESBL producing Escherichia coli while the two community E coli meningitis were non ESBL.

The outcome scale on discharge status was classified by Glasgow coma scale. 22 patient had mild or no disability . 8 patients had severe disability , 1 patients had vegetative state and 6 patients had death.

Discussion

In the setting of tertiary care hospital as a referral center, ABM was still a common neurological emergency condition. The causa-tive bacteria can be indentified in 53%. This may be affected by prior antibiotics given. Most common cause of community ABM are Strptococcus spp, of which Streptococcus suis is the common cause identifiable. One third of Streptococcuc pneumonia was not sensitive to penicillin. Many of the nosocomial ABM had recent neurosurgical procedures and were caused by Gram-negative bacilli, many of which were resistance to usual antimicrobial. Two cases of community ABM had E coli meningitis but were still non ESBL. One third of the patients had with minimal or no neurological deficit on discharge., one third had moderate neurological deficit, and the left one third had severe deficit or death. Hearing loss is more common than other study. It may be explain by high incidence of Streptococcus suis infection.

ACUTEBACTERIAL

MENINGITISIN RAMATHIBODI

HOSPITALTERTIARY-CARE

HOSPITAL

PONGDEJ WICHIANPRASAT, MD.SUPOCH TUNLAYADECHANONT, MD.

PONGDEJ WICHIANPRASAT, MD.SUPOCH TUNLAYADECHANONT, MD.

Departments of Neurology.Ramathibodi hospital.Mahidol university

นพ.พงษเดช วเชยรประสาสนนพ.สพจน ตลยาเดชานนท

52 Vol.1 • N0.3 • 2012

Background

Spasticity is a state of hypertonia of muscle and an increase in the deep tendon reflex. Dystonia is an involuntary movement and sustained muscle contraction, resulting in twisting body motion. In previous studies, botulinum toxin A was the effective treatment for both dystonia and spasticity. (1,2) However , there was no study demonstrated the benefit of health related quality of life (HRQoL) after treatment with single botulinum toxin A (Neu-ronox®) injection.

Objectives

To evaluate HRQoL of patients with spas-ticity and dystonia after treated with botulinum toxin A( Neuronox®) intramuscular injection.

Materials and methods

We performed a 20-week prospective study to assess HRQoL, muscle tone, muscle spasm, depression, and activity daily living after single botulinum toxin A (Neuronox ®) injection. HRQoL was assessed by the medical outcome study short form 36 items question-naire -SF 36 (Thai version). Muscle tone was assessed by modified Ashworth scale. Muscle spasm was assessed by spasm frequency scale. Depression was assessed by the center for epi-demiologic studies depression scale (CES-D), and activity of daily living (ADL) was assessed by Barthal index.

Results

Total of 20 patients, 16 spasticity and 4 dystonia, mean age + sd of 46.35 years + 15.41 were enrolled to the study. For primary outcome, SF 36, both mental health domain (p=0.007) and physical health domain (p=0.01) were improved after treatment. For secondary outcomes, muscle tone ( p=0.00001), muscle spasm (p=0.00003) ,and depression ( p = 0.002 ) were improved after treatment. However, mean score of Barthal index was not improve after treatment (p=1.000 ) .

Conclusion

HRQoL in spastic and dystonia patients improved after treatment with botulinum toxin A (Neuronox® ) in both mental and physcial health domain, as well as, improvement of muscle tone, muscle spasm and depression after treatment.

HEALTH RELATED QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH SPASTICITY AND DYSTONIA AFTER TREATMENT WITH BOTULINUM TOXINA (NEURONOX®): A 20-WEEKPROSPECTIVE STUDY.

ABSTRACTS

YOSDANAI ROJTHAMMARAT, MDSUBSAI KONGSENGDAO, MD.

YOSDANAI ROJTHAMMARAT, MD.SUBSAI KONGSENGDAO, MD. Division of Neurology, Department of Medicine, Rajavithi Hospital, Department of Medical Services, Public Health Ministry, Bangkok, Thailand

นพ.ยศดนย โรจนธรรมรตนนพ.สบสาย คงแสงดาว

53Vol.1 • N0.3 • 2012

Background

The ESS, SA-SDQ and PSQI are widely used in English speaking countries for sleep problem screening. However there was no officially validated Thai-version of sleep ques-tionnaires available.

Objective

To provide standard Thai version of 3 sleep questionnaires and find cut-off level to screening sleep problems in Thai population.

Methods

We used Mapi Research Institute Meth-ods for translation from original language to Thai questionnaire. Then, test-retest reliability analysis was performed. Finally, we collected data from patients who underwent polysom-nography in Phramongkutklao sleep lab centre between June and August 2011. Cut-off value to screen for population at risk for sleep-related disorder was searched for.

Results

The questionnaires were translated with very good inter-rater agreement. Cut-off of ESS, SA-SDQ and PSQI suggested sleep disorders would be 9, 27, and 6.5 respectively.

Conclusion

Sleep disorder questionnaires including ESS, SA-SDQ and PSQI were translated into Thai with high validity, reliability and accuracy.

Keyword

ESS, SASDQ, PSQI, Thai-version, poly-somnography, OSA

THE DEVELOPMENT OF SLEEP

QUESTIONNAIRES THAI VERSION

[EPWORTH SLEEPINESS SCALE (ESS), SLEEP APNEA SCALE OF SLEEP

DISORDERS QUESTIONNAIRE (SA-SDQ) AND PITTSBURGH SLEEP

QUALITY INDEX (PSQI)]: LINGUISTIC VALIDATION,RELIABILITY ANALYSIS AND

CUT-OFF LEVEL TO DETERMINE SLEEP RELATED PROBLEMS IN

THAI POPULATION

ABSTRACTS

THANITPONG METHIPISIT, MD. PASIRI SITHINAMSUWAN, MD.

THANITPONG METHIPISIT, MD.PASIRI SITHINAMSUWAN, MD.

Division of Neurology, Department of Medicine, Phramongkutklao Hospital, Bangkok, Thailand

นพ.ธนตพงศ เมธพสษฐพญ.พาสร สทธนามสวรรณ

54 Vol.1 • N0.3 • 2012

Objective

To determine frequency and factor influ-encing blood pressure (BP) achievement the goal and stroke outcome. Patients’ knowledge, awareness and practice to reduce BP were evaluated.

Method

A retrospective cohort study enrolled 92 Thai ischemic stroke patients treated in out-patient clinic, Phramongkutklao hospital from September 2010 to November 2011. Case report forms and patient self-rating question-naire were reviewed.

Results

Incidence of effective BP control at enrollment was 71.7%. The BP at discharge period related significantly to an achievement, whereas other factors including demographic data and laboratory results were not associated. In this study, patient awareness and practice were not related to successive BP control. The better outcome in this series i.e., modified Rankin Scale (mRS) 0-2 was associated with severity of stroke at the event and defined target BP at discharge period.

Conclusion

The study showed that about one-third of post stroke survivors did not achieve therapeu-tic goal for cerebrovascular disease prevention. Prevention, awareness, treatment and control of risk factors in patients with cerebrovascular disease patients should be further done as a part of the strategy to reduce the risk of recurrent disease.

Keyword

Blood pressure, Achieve, Modified Rankin Scales, Knowledge

THEACHIEVEMENTOF TREATINGHYPERTENSION IN ISCHEMICSTROKE

SIRIRAT LIMWANANON ,MD. PASIRI SITTINAMSUWAN ,MD. SAMART NIDHINANDANA, MD.

ABSTRACTS

SIRIRAT LIMWANANON, MD.PASIRI SITTINAMSUWAN, MD.SAMART NIDHINANDANA, MD. Division of Neurology, Department of Medicine, Phramongkutklao Hospital, Bangkok, Thailand

พญ.สรรตน ลมวนานนทพญ.พาสร สทธนามสวรรณนพ.สามารถ นธนนทน

55Vol.1 • N0.3 • 2012

Background

Trigger factors are important in migraine management. Many studies have identified a great number of different trigger factors in migraine, but most of these studies have done in western countries. Furthermore, there have no evidence of association between triggers, migraine attack, and severity. In Thailand, the different life style, and dietary intake may cause different trigger factors from other countries.

Objective

To identify trigger factors and its cor-relation with disease severity among Thai migraineurs.

Method

Forty five consecutive migraine patients in Chiangmai headache clinic, Maharaj Nakorn Chiangmai Hospital, were interviewed about possible trigger factors for migraine attack.

Results

The questionnaire interview was done in 45 migraineurs, 41(91.1%) were female and 4(8.9%) were male. Mean age of patients was 42.95+-1.13 years. Diagnosis was migraine with aura 18 (40%) migraine without aura 27 (60%). The triggers were smoke (80%), per-fume or odor (71.1%), weather change (62.2%), mood (62.2%), physical activity including ex-ercise and sexual activity (60%), light (57.8%) sleep disturbance (57.8%), food (55.6%), hor-mones in women (46.7%), skip meal (22.2%) and high altitude (13.3%). Mean number of trigger was 6.31 (median = 7). There had no triggers in 6.7%, 1-3 triggers 13.3%, 4-9 trig-gers 66.7% and 10-12 triggers 13.3%. There were no correlation between number of triggers and severity of migraine evaluated by HIT-6 score (p = 0.385). Patient concerning of trigger affected to their headache was moderate degree. No difference of trigger was seen between migraine with aura and migraine without aura and between women and men.

Conclusions

Trigger factors can be identified in nearly most migraine patients including smoke, per-fume or odor, weather, mood, stress, physical activity include exercise and sexual activity which is not different from previous studies. There have no difference of triggers between migraine with aura and migraine without aura and between women and men. There were no statistical difference seen in correlation between number of triggers and severity of headache. However, due to moderate degree of patient concern, and correlation with trigger factor, management of triggers also an impor-tant aspect of migraine treatment.

Keywords

Trigger factors,Migraine, Severity, HIT-6 score.

A CROSS-SECTIONAL STUDY TO EVALUATE

TRIGGERS OF MIGRAINE HEADACHE

AND CORRELATION BETWEEN NUMBER OF

TRIGGERS AND DISEASE SEVERITY AMONG THAI

MIGRAINEURS

PIMRUETHAI PRADITTHONGNGAM, MD.SURAT TANPRAWAT MD.

SIWAPORN JANKRAJANG MD.

ABSTRACTS

PIMRUETHAI PRADITTHONGNGAM, MD.SURAT TANPRAWAT, MD.

SIWAPORN JANKRAJANG, MD. Neurological consultant, Northern

Neuroscience Center, Chiangmai UniversityChiangmai, Thailand

พญ.พมพฤทย ประดษฐทองงามนพ.สรตน ตนประเวช

พญ.ศวาพร จนทรกระจาง

56 Vol.1 • N0.3 • 2012

Introduction

Spontaneous craniocervical arterial dis-section (SCAD) is an important cause of stroke in the young. However, clinical data of SCAD is scarce in Thailand. The aims of this study is to describe clinical and vascular imaging pat-terns, treatments and outcomes of SCAD in a tertiary care center.

Method

All SCAD patients admitted in King Chu-lalongkorn Memorial Hospital during January 1997 – October 2011 were enrolled. Diagnostic criteria of SCAD including clinical profile and vascular imaging criteria. Clinical data, vas-cular imaging data, treatments and outcomes were analyzed by SPSS program version 17.

Results

Fifty patients with SCAD were identi-fied which were 0.5% of total hospitalized cerebrovascular disease patients during studied period. SCAD was observed in 1.6% of all in patients not older than 45 years of age. Twenty one patients (42%) had internal carotid artery dissection (ICAD) and twenty nine patients (58%) had vertebral artery dissection (VAD). The mean age was 48.3 +/- 15.3 years. Underly-ing atherosclerotic risks included hypertension 16%, diabetes mellitus 24%, dyslipidemia 28%. History of previous minor head injury and migraine were encountered in 8% and 4% respectively. Headache was detected in 80% of cases. Localized headache was detected in 64% of cases. Diffuse headache with thunderclap character from SAH was detected in 14% of cases. Neurological symptoms at presentation were ischemic stroke 72%, Transient Ischemic Attack 8% and subarachnoid hemorrhage (SAH) 16%. The vascular imaging study showed characteristics of dissecting vessel stenosis 58%, dissecting pseudoaneurysm 24% and dissecting vessel occlusion 18%. Pathog-nomonic findings were wall hematoma 36%, flame-shaped appearance 28% and intimal flap 8%. Neurological outcomes at discharge were full recovery 10%, mild to moderate disability 62% and severe disability 28%. No recurrent dissection or recurrent cerebrovascular events was detected during 6 months follow-up period.

Conclusion

SCAD can be presented with different cerebrovascular events in young patients i.e. ischemic stroke, TIA and SAH. Diagnosis of SCAD depends on neurological syndrome, associating symptoms especially headache are clue to the diagnosis. Appropriate vascular imaging study is a gold standard diagnostic criteria. SCAD has a favorable outcome.

Keyword

Cerebrovascular disease, Cerebral artery dissection, Carotid artery dissection, Vertebral artery dissection, Cervical artery dissection, Craniocervical artery dissection.

SPONTANEOUSCRANIOCERVICAL ARTERIAL DISSECTION IN PATIENTS HOSPITALIZED AT KING CHULALONGKORN MEMORIAL HOSPITAL

CHOTTIWUT TANSIRISITHIKUL,MD.KAMMANT PANTHUMCHINDA,MD.

ABSTRACTS

CHOTTIWUT TANSIRISITHIKUL, MD.KAMMANT PANTHUMCHINDA, MD.Division of Neurology, Department of Medicine Faculty of Medicine, Chulalongkorn UniversityBangkok, Thailand

นพ.โชตวฒ ตนศรสทธกลนพ.กมมนต พนธมจนดา

57Vol.1 • N0.3 • 2012

Background and purpose

Malignant MCA infarction is associated with an 80% mortality rate. Treatment of this condition is still controversy. Objective of this study is to determine pharmacological treatment and surgical decompression of large MCA infarction in Prasat neurological institute.

Methods : Observational study of patients with large MCA infarction who were admitted within 2 weeks of onset from October, 2006 to June, 2011. We analyzed the associated factors, complications and outcome of treatment. The primary outcome is mRS and the secondary outcome is mortality rate at discharge and 3 months.

Results

100 large MCA infarction patients were divided into 24 surgical and 76 pharmacologi-cal treatments. The surgical group had more severe in clinical status at deterioration time (NIHSS 21.42+4.32) than the pharmacological group (NIHSS 17.48+ 4.71, P< 0.001).Mean time to surgery after onset was 65.04 hours. The primary outcome (mRS) was not differ-ence between the two groups, but there was more death in surgical group at discharge. In the surgical group, there was no difference in 1 QUOTE and 2 QUOTE outcomes between the patients who underwent surgery within 48 hours and later. The patients who are less than 60 years old and non-dominant hemisphere had better outcome.

Conclusion

Aggressive treatments of large MCA infarction with pharmacological and surgical treatments were associated with good outcome. Early identified the pressure effect before brain herniation and midline shift can decrease mortality rate and increased good functional outcome, despite surgery QUOTE 48 hours after onset. Younger patients and non-dominant hemispheric lesion had better outcome.

MANAGEMENT OF MALIGNANT

MIDDLE CEREBRAL ARTERY INFARCTION

IN PRASAT NEUROLOGICAL

INSTITUTE

PATCHARAPORN WANNAKITTI, MD.TASANEE TANTIRITTISAK, MD.

SUCHAT HANCHAIPHIBOONKUL, MD.

ABSTRACTS

PATCHARAPORN WANNAKITTI, MD.TASANEE TANTIRITTISAK, MD.

SUCHAT HANCHAIPHIBOONKUL, MD.Department of Neurology

Prasat Neurological instituteBangkok, Thailand

พญ.พชราพร วรรณากตตพญ.ทศนย ตนตฤทธศกด

นพ.สชาต หาญไชยพบลยกล

58 Vol.1 • N0.3 • 2012

Purpose

Autoimmune encephalitis (AE) has been associated with antibodies against neuronal and thyroidal antigens. Little is known about serial EEG findings in this setting. Here we describe EEG findings in correlation to the clinical course and in response to immunotherapy in patients with AE.

Method

We retrospectively reviewed the EEGs of 18 patients who had AE associated with neuronal specific and organ specific (thyroid) antibodies.

Result

Mean age was 56.7 (range 15-88) years and thirteen were women. Clinical manifesta-tions included memory impairment in 12, sei-zures in 12, confusion in 9, sleep disturbance in 8, psychosis in 7, autonomic disturbances

in 5, and abnormal movements in 3 patients. Antibodies were found against unclassified neuronal antigens (UNCA) in 6, VGKC recep-tor in 4, NMDA receptor in 3, GABA-b in 2, and thyroperoxidase (TPO) in 3 patients. Se-rial EEGs were done in 10 out of 18 patients with a median of 2.5 (range 2-5) studies per patient. Total of 28 studies with median re-cording duration of 2.25 (range 0.5-24) hours and median time between each study of 4.5 (range 1-25) days were recorded. The first 15 studies prior to treatment revealed generalized continuous slow in 5, generalized with focal predominant continuous slow in 4, normal findings and slow posterior dominant rhythm in 3 each, generalized intermittent rhythmic slow and regional EEG seizures in 2 each, and regional intermittent slow, periodic pattern and background suppression in 1 each. EEGs aided to diagnosis of nonepileptic paroxysmal events in 4 patients. EEG improvement was demonstrated in 5 patients whereas worsening of EEG findings was demonstrated in 2 patients after immunotherapy.

Conclusion

EEGs aids detection of epileptic activity, differentiating epileptic from non-epileptic events in autoimmune encephalitis. Serial EEG recording help to determine clinical response to immunotherapy.

USE OF EEGIN PATIENTS WITH AUTOIMMUNE ENCEPHALITIS

THARINEE KHATTRI, MD.METHA APIWATTANAKUL, MD.KANJANA UNNWONGSE, MD.

ABSTRACTS

THARINEE KHATTRI, MD.METHA APIWATTANAKUL, MD.KANJANA UNNWONGSE, MD.Department of NeurologyPrasat Neurological InstituteBangkok, Thailand

พญ.ธารน คทรนพ.เมธา อภวฒนากลพญ.กาญจนา อนวงศ

59Vol.1 • N0.3 • 2012

Background

Ischemic stroke remains a leading cause of death and disability in Thailand. Cardi-oembolism is responsible for about 20% of all ischemic stroke patients which transesophageal and transthoracic echocardiography are the best way to identify the emboli from cardiac sources.

Objectives

To explore the value of transesophageal and transthoracic echocardiography for detec-tion of emboli from cardiac sources in ischemic stroke and transient ischemic attacks patients.

Materials and methods

Ischemic stroke and TIA patients admit-ted in Thammasat University Hospital from July 1, 2010 to December 31, 2010 are retro-spectively assessed. Baseline characteristic, the results of TEE and TTE, CT and/or MRI findings of the patients were collected.

Results

95 patients are included in the study. Abnormalities which are considered as minor risk factors of emboli from cardiac source are absolutely detected by TEE only. Most frequent finding is spontaneous echo contrast (18.9%). Second most frequent finding is patent fora-men ovale (14.7%). TEE can detect left atrial thrombus (2.1%) which is a major risk factor of cardioembolism. No statistically significant correlation between location of stroke and abnormality findings of heart. TEE is able to provide accuracy in classification of ischemic stroke subtype especially in stroke of under-mined etiology (46%).

Conclusion

Transesophageal and transthoracic echocardiography are the useful technique for detection of emboli from cardiac sources in ischemic stroke and transient ischemic attacks patients.TEE is superior to TTE for detecting potential emboli from cardiac sources.

TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY AND TRANSTHORACIC ECHOCARDIOGRAPHY

IN DIAGNOSING THE CARDIAC SOURCES OF EMBOLISM CEREBRAI

ISCHEMIC STROKE AND TRANSIENT

ISCHEMIC ATTACKS IN THAMMASAT

UNIVERSITY HOSPITAL

RUEDEERAT WATANAWONG, MD.SOMBAT MUENGTAWEEPONGSA, MD.

ABSTRACTS

RUEDEERAT WATANAWONG, MD.SOMBAT MUENGTAWEEPONGSA, MD.

Division of Neurology, Department of Medicine Faculty of Medicine, Thammasat University

Pathumthani, Thailand

พญ.ฤดรตน วฒนวงศนพ.สมบต มงทวพงษา

60 Vol.1 • N0.3 • 2012

Background

Data concerning stroke awareness and factors associated with hospital arrival time in acute stroke patients in Thailand are still lacking.

Objective

To assess stroke awareness and to identify factors influencing hospital arrival time after an acute stroke.

Method

This was a prospective observational study. Consecutive acute stroke patients admit-ted during August 2010 and December 2011 were enrolled. Demographic data, diagnosis and stroke awareness questionnaire were col-lected.

Result

Of 217 acute stroke patients, 38.2% ar-rived at an emergency room within 4.5 hours (early hospital arrival: EHA). Around 34% of patients recognized that they were having stroke. Ambulance was called in 16.6%. Factors associated with EHA were (1) stroke aware-ness (OR 1.96, 95%CI 1.07-3.60, p=0.030), (2) arrival by ambulance (OR 2.23, 95%CI 1.03-4.81, p=0.042), and (3) NIHSS > 15 (OR 2.26, 95%CI 1.17-4.35, p=0.015).

Conclusion

There was a significant lack of stroke awareness symptoms and the need for an emergency transportation among acute stroke patients. Public educational campaign to in-crease community awareness of stroke warning symptoms and the urgent calling for emergency medical service should be implemented.

STROKE AWARENESS AND FACTORS INFLUENCING HOSPITAL ARRIVAL TIME IN ACUTE STROKE, A PROSPECTIVE OBSERVATIONALSTUDY

SATTAWUT WONGWIANGJUNT, MDCHULALUK KOMOLTRI, DRPH (BIOSTATISTICS)NIPHON POUNGVARIN, MD, FRCP.YONGCHAI NILANONT, MD.

ABSTRACTS

SATTAWUT WONGWIANGJUNT, MD.NIPHON POUNGVARIN, MD, FRCP.YONGCHAI NILANONT, MD.Division of Neurology, Department of Medicine Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University Bangkok, Thailand.

CHULALUK KOMOLTRI, DRPH Division of Clinical EpidemiologyDepartment of Research Development Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University Bangkok, Thailand

นพ.ศทธาวธ วงษเวยงจนทรดร.จฬาลกษณ โกมลตรนพ.นพนธ พวงวรนทรนพ.ยงชย นละนนท

61Vol.1 • N0.3 • 2012

Objective

To evaluate the efficacy and adverse drug reactions of beta-interferon in Thai multiple sclerosis (MS) patients

Method

We performed retrospective chart review on patients with central nervous system de-myelinating disease attending the MS Clinic at Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand. There were 76 Thai patients treated with interferon-beta (IFN-β). We analyzed patients with MS, neuromyelitis optica (NMO) and NMO spectrum disorders (NMOSDs) who adhered to medication for at least 2 years, for primary and secondary outcome. Adverse drug reac-tions were evaluated in every patients receiv-ing IFN-β.

Results

Among 130 MS patients, 41 patients received treatment, only 27 continued for at least 2 years. There were 26 NMO/NMOSDs patients who had been given a diagnosis of MS and treated with IFN-β. The post-treatment annualized relapse rate (ARR) of MS patients was 0.59, significantly decreased from pre-treatment ARR of 1.25 (p=0.004); significant difference in ARR was not shown in NMO/NMOSDs patients (p=0.751). In addition, IFN-β also has effects in prolonging the time to the first relapse to 15.9 months, stabilizing or decreasing progression of the disease in 70.3% of patients. Among NMO/NMOSDs patients treated with IFN-β, 57.1% did worse. Most common adverse drug reactions were local skin reactions and flu-like symptoms.

Conclusion

IFN-β was effective in reducing ARR and the disability progression in Thai MS patients as see in

other population. Giving IFN-β treatment in NMO patients may lead to worsening of clinical attacks in most patients.

EFFICACY ANDSAFETY OF

BETA-INTERFERON IN THAI MULTIPLE

SCLEROSISPATIENTS

ABSTRACTS

BARALEE JARERNSOOK, MD.SASITORN SIRITHO, MD.

NARAPORN PRAYOONWIWAT, MD.Division of Neurology

Department of MedicineFaculty of Medicine Siriraj Hospital

Mahidol University, Bangkok, Thailand

พญ.บราล เจรญสขพญ.สสธร ศรโท

พญ.นราพร ประยรววตน

BARALEE JARERNSOOK, MD.SASITORN SIRITHO, MD.

NARAPORN PRAYOONWIWAT, MD.

62 Vol.1 • N0.3 • 2012

Background

Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES) is a disorder that has a good prognosis. Most of cases had fully recovered within a week. But some patients with clinical improvement in first few days did not recover fully as usual. In these patients might be have full recovery later in more than 1-2 weeks up to few months and some had unsatisfied outcomes.

Result

Out of 445 admissions with at least one of specified codes, 221 had brain imaging stud-ies (169 CTs and 87 MRIs). After we found 24 admissions that had compatible imaging studies with PRES, their medical records were evaluated to correlate with clinical diagnosis. The mean age was 44. 38 years (range; 16-84 years). Seventeen admissions of 16 patients had full recovery within the first week after onset. The median of recovery duration of PRES was 2 days (range; 1-140 days). We found the various causes of PRES in our patients i.e. hypertension (20.83%), eclampsia (20.83%), severe preeclampsia (8.33%), active kidney disease (12.52%), medication (8.33%) and multifactor (29.16%). From univariate analysis between recovery within first week and later, the history of visual disturbance, hemiparesis on the physical examination and presence of superior frontal sulcus involvement in the neuroradiological studies were significantly different (p<0.05). Among these variables, multivariate analysis were performed but not revealed any difference statistical significance.

Conclusion

Base on our study, PRES was found pre-dominately in female patients. The contributing factor of this syndrome was abrupt change of blood pressure, as prior reports. In patients who had visual disturbance, hemiparesis at clinical onset and superior frontal sulcus involvement on the brain imagings have a tendency to delay recovery and might be influence to non-favorable outcomes on this syndrome.

THE PREDICTORSOF OUTCOME IN PATIENTS WITH POSTERIOR REVERSIBLE ENCEPHALOPATHYSYNDROME

SALINTIP KUNADISON, MD.JESSADA KHEANDOUNGCHUN, MD.

ABSTRACTS

SALINTIPKUNADISON, MD.JESSADA KHEANDOUNGCHUN, MD.Division of neurology, Department of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol UniversityBangkok, Thailand

พญ.สลลทพย คณาดศรนพ.เจษฎา เขยนดวงจนทร

63Vol.1 • N0.3 • 2012

Background

Cervical dystonia (CD) is a common ab-normal movement disorder, presented with in-voluntary, sustained, and repetitive contractions of opposing neck muscles, leading to twisting and abnormal postures of the neck, with or without any identifiable etiology.1,2Food and drug administration of the United States of America approve botulinum toxin A for treat-ment of CD. Most treatment guidelines rec-ommended for standard treatment worldwide, since botulinum toxin A has the best efficacy treatment and improved health related quality of life (HRQoL) in previous studies.3-16 How-ever, HRQoL after multiple botulinum toxin A injections for CD had not been study in Thai patients.

Objective

To evaluate the HRQoL after 24 weeks treatment with botulinum toxin A injection in Thai CD patients, and to correlate the CDIP-58 Thai version and CDQ-24 Thai version ques-tionnaires in Thai CD patients.

Method

A 24-week, prospective study of HRQoL in CD patients after treatment with botulinum toxin A was performed. Assessment of HRQoL composed of Cervical Dystonia Impact Profile (CDIP-58), Craniocervical Dystonia Ques-tionaire (CDQ-24 ,(Medical outcome short form 36 items (SF-36) and EuroQOL (EQ-5D) Questionnaires, were performed at before and week 24 after treatment.

Results

Total of 20 CD patients were enrolled between April and December 2011. The mean (sd) of CDIP-58 (p< 0.001) and CDQ-24 (p< 0.001) significant improved after treatment. However, the mean (sd) of SF-36 and the mean (sd) of EQ-5D shown non-significant improvement after treatment (p > 0.05) Conclu-sions: The disease specific HRQoL question-naires in CD patients improved after treated

with multiple botulinum toxin A injections. However general HRQoL questionnaires needs further investigation.

Keywords

Cervical dystonia, botulinum toxin A, health related quality of life, Cervical Dys-tonia Impact Profile (CDIP-58), Craniocervical Dystonia Questionaire (CDQ-24), Medical outcome short form 36 items (SF-36) and EuroQOL Questionnaires (EQ-5D)

QUALITY OF LIFEIN CERVICAL

DYSTONIA AFTER TREATMENT WITH

BOTULINUM TOXIN A;A 6-MONTH

PROSPECTIVESTUDY

NATASAK LAWSRICHAI, MD.SUBSAI KONGSENGDAO, MD.

ABSTRACTS

NATASAK LAWSRICHAI, MD.SUBSAI KONGSENGDAO, MD.

Division of Neurology, Department of Medicine, Rajvithi Hospital, Department of

Medical Services, Public Health Ministry, Bangkok, Thailand

นพ.ณฐศกด เหลาศรชยนพ.สบสาย คงแสงดาว

64 Vol.1 • N0.3 • 2012

Objective

To study the correlations between PaO2, PaCO2 and cognitive function, and the effect of hypoxemia and hypercapnia on cognition.

Method

Patients with var ious s tages of stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD) were included. Arterial blood gas was performed to determine PaO2 and PaCO2. Cognitive function was assessed with the Thai Mental State Examination (TMSE).

Results

Thirty-eight patients (mean age 69.5±10.1 years) in mild, moderate, severe and very severe groups had mean TMSE scores of 24.8(±1.3), 23.1(±3.3), 22.6(±4.5) and 24.7(±1.5) respec-tively. One (9.1%), 6 (46.2%) and 6 (54.5%) patients in mild, moderate and severe COPD, respectively were dementia. There were no correlations between PaO2, PaCO2 and TMSE scores, and no significant differences in TMSE scores between hypoxemic and non-hypoxemic patients or hypercapnic and non-hypercapnic patients.

Conclusion

This study showed no correlations be-tween PaO2, PaCO2 and TMSE scores and no difference in TMSE scores between hypoxemic and non-hypoxemic patients or hypercapnic and non-hypercapnic patients, however TMSE scores had a trend to decrease and dementia had a trend to increase according to the sever-ity of disease.

Key words

Chronic Obstructive Pulmonary Disease, TMSE, cognitive impairment, dementia

CORRELATIONS BETWEEN PAO2, PACO2 AND COGNITIVEFUNCTION IN THAI PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARYDISEASE

THAPANEE SOMBOON, MD.SUWANNA SETTHAWATCHARAWANICH, MD.WARANGKANA KEERATICHANANONT, MD.PENSRI CHONGPHATTARAROT, MD.

ABSTRACTS

THAPANEE SOMBOON, MD.SUWANNA SETTHAWATCHARAWANICH, MD.PENSRI CHONGPHATTARAROT, MD.Division of Neurology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Prince of Songkla University.

WARANGKANA KEERATICHANANONT, MD.Division of Respiratory and Respiratory Critical care, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Prince of Songkla University.

พญ.ฐาปณ สมบรณพญ.สวรรณา เศรษฐวชราวนชพญ.วรางคณา กรตชนานนทพญ.เพญศร จงภทรโรจน

65Vol.1 • N0.3 • 2012

Abstract

A 43 years old heterosexual women with known asymptomatic HIV infection since 2002 and started antiretroviral in May 2008 pre-sented with swallowing difficulties, diplopia, and proximal muscle weakness. Clinically she had features of myasthenia gravis, which was confirmed by significantly positive neostig-mine test and decremental response on elec-trophysiological study. She responded well to pyridostigmine, prednisolone and azathioprine.

Keyword

HIV, Myasthenia gravis.

MYASTHENIA GRAVIS IN

PATIENT WITH HIV : A CASE

REPORT

NITIPORN SINGKAM, MD.KANOKWAN WATCHARASAKSILP, MD.

ABSTRACTS

NITIPORN SINGKAM, MD.KANOKWAN WATCHARASAKSILP, MD.

Neurology Unit, Department of Medicine Chiangmai university, Chiangmai, Thailand

พญ.นตภรณ สงหคาพญ.กนกวรรณ วชระศกดศลป

66 Vol.1 • N0.3 • 2012

Background

Idiopathic hypertrophic pachymeningitis (IHP) is a rare chronic inflammatory disorder of the dura. Classical clinical syndrome includes headache and cranial neuropathy. Our study was aimed to determine the clinical features , neuroimaging findings, natural history, thera-peutic option and outcome of treatment of IHP in a tertiary care center .

Patients and methods

A retrospective study was carried out in all adult IHP patients who were hospitalized at King Chulalongkorn Memorial Hospital, Bangkok, Thailand, during January 2000 to November 2011. Diagnostic criteria included :1) clinical syndrome compatible with IHP, 2) neuroimaging revealed enhanced hypertrophic dura compatible with the clinical syndrome, 3) secondary causes of hypertrophic pachymenin-gitis were ruled out by appropriate investiga-tions including tissue biopsy.

Results

A total of 32 patients were enrolled. There were 21 (65.6%) females and 11 (34.4%) males with the mean age of 49.03+/- 16.12 years (range 33-66 years). The most common presenting symptoms were headache (93.8 %), followed by diplopia (42.4 %) .The Most common of neurological findings were multiple cranial neuropathy (84.4%). Cranial nerve III was affected in 56.3% of the patients, followed by other cranial nerves including CN VI,IV,V,II .Spastic paraparesis was detected in 3.1% . Headache without neurological deficit was observe in 12.5% .Focal and diffuse enhanced thickening of the dura were observed in 96.9% and 3.1% respectively. Focal thickening in supratentorium include : cavernous sinus , orbital apex , sphenoid wing , superior orbital fissure. Focal thickening in infratentorium in-cluded : falx cerebelli.Thickening of base of skull ,Meckel’s cave and foramen magnum were also observe. CSF examination showed lymphocyte pleocytosis with slightly increased in CSF protein. Initial treatment was steroid and clinical improvement and cure by steroid was observed in 38% and 30% repectively, In relapsing patients, combined treatment with steroid and azathioprine was added. After combined treatment clinical cured, relapsing and recurrence were detected in 40% , 40% 20 % repectively. All relapsing and recur-rence were due to rapid tapering off or early discontinuation of steroid during the treatment, one patient had spontaneous remission.

Conclusions

IHP is a rare inflammatory disease .From this series , the most common clinical mani-festations were headache and multiple cranial nerve involvement .Almost all of the patients had a good initial response to steroid therapy. Relapse or recurrent were usually caused by rapid tapering off or early discontinuation of the steroid during the treatment . Long term treatment or combined immunosupression may be necessary in some cases.

IDIOPATHIC HYPERTROPHIC PACHYMENINGITIS AT KING CHULALONGKORN MEMORIAL HOSPITAL

DUANGNAPA ROONGPIBOONSOPIT, MD.KAMMAN PHANTHUMCHINDA, MD.

ABSTRACTS

DUANGNAPA ROONGPIBOONSOPIT, MD.Department of Medicine, Faculty of MedicineChulalongkorn University, Bangkok, Thailand

KAMMAN PHANTHUMCHINDA, MD. Correspondance to Pro.Kammant Phanthumchinda, Division of NeurologyDepartment of Medicine, Faculty of MedicineChulalongkorn University, Bangkok, Thailand

พญ.ดวงนภา รงพบลโสภษฐนพ.กมมนต พนธมจนดา

67Vol.1 • N0.3 • 2012

Introduction

Emerging cardiovascular risk factors such as arterial stiffness and endothelial dys-function may be important independent pre-dictors of cerebrovascular diseases. No study has evaluated arterial stiffness and endothelial dysfunction in Thai patients with acute lacunar stroke.

Methods

We enrolled patients diagnosed with acute lacunar stroke admitted to the Internal Medi-cine Department of the King Chulalongkorn Memorial hospital between July and November 2011. Patients with diabetes or renal disease were excluded. Aged- and gender-matched control subjects without cerebrovascular dis-ease were also studied. Carotid-femoral pulse wave velocity (CF-PWV) as a gold standard measurement of arterial stiffness was measured using SphygmoCor apparatus. Endothelial function was evaluated by reactive hyperemia of peripheral arterial tonometry (RH-PAT) us-ing EndoPAT-2000 system.

Results

Twenty patients and 20 aged- and gen-der-matched controls were enrolled. Stroke patients had significant increased in arterial stiffness compared to the controls (CF-PWV 10.4±3.55 m/s vs. 8.7±1.83 m/s, respectively, p = 0.013). In contras, endothelial dysfunction was lower in stroke patients (RHI-PAT of the patients 2.5±0.65 % vs. RHI-PAT of the con-trol 2.0±0.61%, p=0.016). After adjusted for systolic blood pressure, arterial stiffness and endothelial dysfunction was not significantly difference between the groups.

Conclusion

Our study shows that arterial stiffness and endothelial dysfunction do not increased in Thai patients with acute lacunar stroke com-pared to aged- and gender-matched controls

Keywords

Lacunar stroke, Arterial stiffness, En-dothelial dysfunction

ARTERIALSTIFFNESS AND ENDOTHELIAL

DYSFUNCTION IN THAI PATIENTS WITH

ACUTELACUNAR STROKE

KANNIKAR KONGBUNKIAT, MD. PAJAREE LILITKARNTAKUL, MD.

NIJASRI CHANNARONG, MD.

ABSTRACTS

KANNIKAR KONGBUNKIAT, MD.NIJASRI CHANNARONG, MD.

Division of neurology, Department of medicine Faculty of medicine, Chulalongkorn University

Bangkok, Thailand

PAJAREE LILITKARNTAKUL, MD.Department of Pharmacology

Faculty of Medicine, Chulalongkorn UniversityBangkok, Thailand

พญ.กรรณการ คงบญเกยรตพญ.ปาจรย ลลตการตกล

พญ.นจศร ชาญณรงค

68 Vol.1 • N0.3 • 2012

Background and purpose

Dissections of cervical arteries are rela-tively common causes of TIA and stroke, par-ticularly in young patients. The aim of the study is to determine patient characteristics, clinical features, treatment and clinical outcome in the patients with cerebral infarction due to carotid and vertebral arterial dissection.

Methods

This study is a retrospective and descrip-tive study. The medical records of cervical arterial dissection patients treated in PNI form October, 2010 to September, 2011 were reviewed. The characteristics, clinical features, medical treatment and clinical outcome were analyzed.

Results

From 21 recruited patients, there were 12 patients with the age less than 45 years (57.1%). Nine patients (42.9%) were carotid dissection and twelve patients (57.1%) were vertebral dissection. Vertigo, Horner’s syndrome and dysarthria were the main symptoms in vertebral group. There were significant improvement in clinical outcome especially after 3 month of medical treatment in both groups.(P < 0.05) None of patient had recurrent stroke and death within 3 months follow-up.Conclusion

Arterial dissection causing stroke had good outcome and found more common in the young onset stroke patients.

CEREBRAL INFARCTION DUE TO CAROTID AND VERTEBRAL ARTERIAL DISSECTION IN PRASAT NEUROLOGICALINSTITUTE.

ONANONG JITKRITSADAKUL ,MD.TASANEE TANTIRITTISAK ,MD.SUCHAT HANCHAIPHIBOONKUL, MD.

ABSTRACTS

ONANONG JITKRITSADAKUL, MD.TASANEE TANTIRITTISAK, MD.SUCHAT HANCHAIPHIBOONKUL, MD.Department of Neurology, Prasat Neurological instituteBangkok, Thailand

พญ.อรอนงค จตรกฤษฎากลพญ.ทศนย ตนตฤทธศกดนพ.สชาต หาญไชยพบลยกล

69Vol.1 • N0.3 • 2012

Background

Status epilepticus (SE) is a serious neu-rological condition in epileptic patients. The morbidity and mortality is high particularity in those whom the conditions are undetectable or receive improper management.

Objectives

To describe characteristics, treatment process outcomes and to determine clinical parameter impacting upon outcome of patients with SE in Thammasat University Hospital.

Materials and methods

Descriptive study in 60 SE patients be-tween 2004-2011. Data included underlying etiologies, clinical course, type of Antiepileptic drugs (AED) and outcome. Statistical analysis of the descriptive study includes frequency and percentage. The correlation between outcomes and clinical parameters was analyzed by Binary Logistic Regression

Results

Sixty SE patients were included (38 male; 22 female) between 15-90 year of age, mean age 55.08 year. Generalized conclusive status epilepticus (GCSE) was most common (55 events, 91.6%). Forty-three patients (71.7%) had previously diagnosed neurological disor-der. AED withdrawal and old Ischemic stroke were the common causes of SE. The common complication of status epilepticus treatment were metabolic disturbance, pneumonia and urinary tract infection. Outcomes of SE in-cluded death (15, 25%), complete recovery (16,26.7%), partial recovery (12, 20%) and par-tial recovery with total dependant (17,28.3%). The significant correlated parameter with death were old age, time between onset and treatment and initial GCS.

Conclusion

Most of SE patients are old and have underlying neurological diseases. The mortal-ity and morbidity were high. The time between onset and treatment, older patients and initial GCS correlates with death.

TREATMENTOUTCOME OF STATUS

EPILEPTICUS IN THAMMASAT UNIVERSITY

HOSPITAL

WEERAPAN MOONMAN,M.D.KONGKIAT KULKANTRAKORN,MD.

ABSTRACTS

WEERAPAN MOONMAN, MD.KONGKIAT KULKANTRAKORN, MD.

Neurology Division, Department of Medicine Faculty of Medicine, Thammasat University

Pathumthani, Thailand

นพ.วระพนธ มลหมนนพ.กองเกยรต กณฑกนทรากร

70 Vol.1 • N0.3 • 2012

Background

Myasthenia gravis (MG) is the most common autoimmune disease affecting the neuromuscular junction. MG prognosis has significantly improved over last few decades from improvement of medical and surgical treatments. The Knowledge of clinical char-acteristics and prognostic factors for remission may help physicians to optimize management in MG patients and better understand their clinical course

Objective

To analyze clinical characteristics, inves-tigations, therapeutic approaches and prognosis factors in predicting good clinical outcome in myasthenia gravis patients at Siriraj Hospital.

Design

Retrospective reviewed of 500 charts of patients who were followed up at myasthenic clinic, Siriraj Hospital from January 1, 1997 to January 1, 2011. Those patients who were non- myasthenic patients, who followed up less than 2 years without adequate information of investigation or clinical aspects and those who were diagnosed at other hospitals, were excluded before the analysis.

Data from 323 myasthenic patients was used to describe clinical characteristics, which include sex, age at onset, first clinical presenta-tion, Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) classification at onset, underlying diseases, and investigations.

Patients who were followed-up less than 2 years and/or were found to have thymoma before symptoms of myasthenia gravis were then excluded. 235 myasthenic patients were analyzed for treatments and prognosis factors. Univariate analysis and multivariate analysis was employed to evaluate the influence of the prognosis factor for achieving good clinical outcome, which consisted of patients with the following characteristics: (a) complete remis-sion of at least 6 months, (b) pharmacological remission of at least 6 months and (c) minimal manifestation that received only low-dosage of cholinesterase inhibitors (120 mg pyridostig-mine/day) for at least 1 year.

Results

Thymectomy was associated with bet-ter prognosis of achieving good clinical state in generalized myasthenic patients (adjusted odds ratio 4.35, 95% CI 1.69-11.11, p <0.01). History of crisis was associated with poor prognosis (adjusted odds ratio 0.24, 95% CI 0.08-0.63, p < 0.01)

Conclusion

This study revealed that thymectomy was significantly associated with better prognosis of achieving good clinical state in generalized MG. History of myasthenic crisis, history of receiving prednisolone and receiving azathio-prine were associated with poor prognosis for achieving good clinical state.

Key words

Myasthenia gravis, Retrospective study, Clinical characteristic, Prognostic factor

CLINICAL CHARACTERISTICS AND PROGNOSTIC FACTORS FOR ACHIEVING GOOD CLINICAL OUTCOME IN MYASTHENIA GRAVIS PATIENTS AT SIRIRAJ HOSPITAL

WARA JANGYODSUK, MD.KANOKWAN BOONYAPISIT, MD.

ABSTRACTS

WARA JANGYODSUK, MD.KANOKWAN BOONYAPISIT, MD.Division of NeurologyDepartment of Medicine Faculty of Medicine, Siriraj HospitalMahidol University, Bangkok, Thailand

นพ.วรา แจงยอดสขพญ.กนกวรรณ บญญพสฎฐ

71Vol.1 • N0.3 • 2012

Background

Lack of recognition and delay in detec-tion and evaluation of in-hospital stroke are commonly encountered in clinical practice.

Objective

To identify factors associated with delay in stroke detection and evaluation of in-hospital stroke.

Methods

This is a single center prospective observational study enrolling patients with in-hospital stroke between September 2010 and October 2011. Demographics, past medi-cal history, clinical manifestations, hospital services, person who recognized stroke symp-toms, physician’s diagnosis, stroke subtypes, treatments received and outcomes at discharge were analyzed.

Results

Among 103 in-hospital stroke patients, 64.1 % delay diagnosis. Mean aged were 66.6 years old and 45.6% were male. Ischemic stroke comprised 76.7%. One third of patients were hospitalized at intensive care unit (34%). In-hospital stroke patients were first recognized most frequently by physicians (32%) and nurses (26.2%). Presenting symptoms at stroke onset predominantly alteration of conscious-ness (53.4%) and limb weakness (41.7%). Presumptive diagnosis of first physician that recognized stroke was accurate in 80.6%.Refer to admit at stroke unit 9.7%. From ischemic stroke, IV-tPA given about 3.8%. A multivari-ate analysis showed surgical service admitted (adjusted OR 5.81, p=0.045), no seizure as presenting symptoms (adjusted OR 9.17, p=0.001) and stroke subtype of ischemic stroke (adjusted OR 3.84, p=0.017) were associated with delay in stroke detection and evaluation of in-hospital stroke.

Conclusion

Delayed in recognition and assessment of in-hospital stroke patients are common. Surgi-cal service, no seizure as presenting symptoms and ischemic stroke subtype were associated with delay in detection and evaluation of in-hospital stroke.

FACTORS ASSOCIATED WITH

DELAY IN DETECTION AND EVALUATION

OF IN-HOSPITAL STROKE

: A PROSPECTIVESTUDY

PAWEENA NARATHONG, MD.CHULALUK KOMOLTRI, DRPH. (BIOSTATISTICS)

NIPHON POUNGVARIN, MD, FRCP.YONGCHAI NILANONT, MD.

ABSTRACTS

PAWEENA NARATHONG, MD.NIPHON POUNGVARIN, MD, FRCP.

YONGCHAI NILANONT, MD.Division of Neurology, Department of Medicine

Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol UniversityBangkok, Thailand

CHULALUK KOMOLTRI, DRPH. Division of Clinical Epidemiology

Department of Research Development Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University

Bangkok, Thailand

พญ.ปวณา นราทองดร.จฬาลกษณ โกมลตร

นพ.นพนธ พวงรนทรนพ.ยงชย นละนนท

72 Vol.1 • N0.3 • 2012

Objectives

To determine the prevalence of Thai demyelinating diseases regarding demo-graphic data,symptoms and signs ,associated disease,disease progression,cerebrospinal fluid analysis and imaging finding.

To study comprehension subgroup of multiple sclerosis and neuromyelitis optica

Methods

We retrospectively reviewed datas of patients with autoimmune demyelinating disease of central nervous system ( Multiple sclerosis and Neuromyelitis optica ) who came to Ramathibodi hospital from 2000 to 2011 through medical records. The datas included with clinical ,physical sign,LAB ,imaging finding,disease progression and treatment were evaluated.We compared the data for 2 subgroup multiple sclerosis and neuromyelitis optica.

Result

A total of 64 patients with CNS demy-eliting disease were analyzed . Divided 2 sub-group, multiple sclerosis (MS) 40 patients and 24 patients of neuromyelitis optica (NMO).The mean age of MS patient 34.6 years old with the sex ratio male :female 1:4 . NMO patient the mean sex group is mild increase mean age about 38.875 years old and ratio male and female was 1:23 . The most clinical presentation and physical sign in CNS demyelating disease was numbness (68.75%) and then ocular symptom , motor symptom (56.25%) ,headache (31.25%) but NMO can present with chronic nausea and vomiting ,hiccup,endocrine involvement com-mon presented in NMO. (p=0.007,p=0.0312)

MRI brain in MS common in periven-tricular ,subcortical area and upper brainstem but in NMO patients usually normal or non-specific white-matter lesions; 10% unique hypothalamic, 3rd and 4th periventricular.(p=0.019) and common at lower brainstem (p=0.010)

The presence of a serum autoantibody NMO-IgG 66.67% (p=<0.001) ,The oligo-clonal band positive about 25% in MS group .CSF analysis shown pleocytosis and increase protein in NMO group.

Initial treatment were pulsemethylpred-nisolone .The maintain treatment MS was interferon (27.5%) and nearly 90 % used AZA in NMO.

NMO frequent and early relapse than MS .Common relapse lesion in MS group were brain lesion (p=0.003) but NMO group were cord lesion (p=<0.001)

Conclusion

The CNS demyelinating disease in thai-land is more common NMO than MS .clinical presentation ,physical sign ,laboratory ,CSF profile,characteristic in neuroimage and natu-ral relapse of disease in this study will aid clinician to diagnose patients suspected MS or NMO group in order make effective treatment in the future.

CLINICAL FEATURES, LABORATORY FINDINGS, NEUROIAMAGING, TREATMENT, AND CLINICAL COURSE IN AUTOIMMUNE DEMYELINATING DISEASE OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM

PARKPOOM GRASAELAP, MD.CHARUNGTHAI DEJTHEVAPORN, MD, PhD.

ABSTRACTS

PARKPOOM GRASAELAP, MD.CHARUNGTHAI DEJTHEVAPORN, MD, PhDDivision of neurologyDepartment of medicinefaculty of medicine Ramathibodi hospitalMahidol University, Bangkok, Thailand

นพ.ภาคภม กระแสลาภนพ.จรงไทย เดชเทวพร

73Vol.1 • N0.3 • 2012

Background

Tuberculous meningitis is a worldwide major health problem that cause of morbidity and mortality. The early assessment of disease is important. Previous study shown more frequent chest radiography abnormalities in advance stage of tuberculous meningitis , which may provide an early clinical assessment in these patients.

Purpose

To investigate the clinical outcome , clini-cal features , laboratory test , imaging data in correlation with chest radiographic findings in tuberculous meningitis patients.

Methods

We retrospectively reviewed 49 adult patients with tuberculous meningitis who were admitted to Rajavithi hospital over a 5-year period between January 2007 and July 2011. The patient were classified into “CXR positive” and “CXR negative” groups , depended on the chest radiographic finding consistent with pul-monary TB. These two groups were compared in all aspects including their clinical features , cranial imaging , laboratory results and clini-cal outcome assessment at time of discharge to identify prognosis.

Results

There were 19 patients in CXR positive group (38.8%). Compared with the “CXR negative” group (n=30) , the MRS and MRS outcome of “CXR positive” group had a prognosis significantly worse than CXR nega-tive group (p=0.006 , p<0.001) and also the clinical of conscious disturbance , headache , neck stiffness ; 68.4% vs 53.3% (p =0.052) ; 94.7% vs. 53.3% (p=0.010) ; 100% vs. 93.3% (p=0.010) respectively. The CSF pleocytosis in the CXR positive group was significantly higher than CXR negative groups (p=0.032) , their cranial imaging study were significant found meningeal enhancement , hydrocepha-

lous and infarction in the CXR positive group (p=0.010 , p<0.001 , p<0.001 respectively). Thus the CXR evidence of TB in tuberculous meningitis patients may indicate poor clinical outcome.

Conclusions

Chest radiographic evidence of tubercu-losis can identify prognosis for tuberculous meningitis. In addition , consciousness distur-bance , seizure , cranial neuropathy , hemipa-resis and later stage of tuberculous meningitis also can be indicators of worse prognosis.

CHEST RADIOGRAPHY

AS AN OUTCOME PREDICTOR IN TUBERCULOUS

MENINGITIS.

JESSADA NUNTACHAI, MD.DAMRONGVIT SUKAJINTANAKARN, MD.

SEKSAN CHITWISET, MD.

ABSTRACTS

JESSADA NUNTACHAI, MD.DAMRONGVIT SUKAJINTANAKARN, MD.

SEKSAN CHITWISET, MD.Division of Neurology,

Department of Medicine, Rajvithi Hospital

นพ.เจษฎา นนทชยนพ.ดารงวทย สขะจนตนากาญจน

นพ.เศกสรร จตวเศษ

74 Vol.1 • N0.3 • 2012

Objective

To measure the changes of mean platelet volume (MPV) after using four antiplatelet drugs in acute non-cardioembolic ischemic stroke patients and assess the association of antiplatelets and MPV and stroke outcome.

Method

Ischemic stroke survivors with NIHSS< 8 were randomly allocated into 4 groups, re-ceiving aspirin, clopidogrel, combined aspirin and dipyridamole and cilostazol. The change of MPV, National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) and modified Rankin Scale (mRS) were recorded at baseline and week 4 in all studied groups. MPV was measured using the standard automated blood test for complete blood count.

Results

Overall 21 subjects, there were 5 cases in each antiplatelet group, except 6 for as-pirin. Male was 57%, and hypertension was the commonest risk factor (61.9%). Most of participants (76%) had small vessel disease. At 4-week, MPV was reduced and NIHSS, mRS were improved in every studied group. Clopidogrel significantly reduced NIHSS score (p=0.003) and it produced the greatest reduc-tion in MPV compared to others.

Conclusion

All types of antiplatelets reduced MPV, NIHSS and mRS in acute non-cardioembolic stroke patients especially clopidogrel in the aspect of NIHSS improvement.

Keywords

Mean platelet volume, Stroke, Antiplatelet drugs

THE CHANGESIN MEAN PLATELET VOLUME AFTER USING OF ANTIPLATELET DRUGS IN ACUTE ISCHEMICSTROKE

ROJANANT HAUNGSAITHONG, MD.PASIRI SITHINAMSUWAN, MD.

ABSTRACTS

ROJANANT HAUNGSAITHONG,MD.PASIRI SITHINAMSUWAN,MD.Division of NeurologyDepartment of MedicinePhramongkutklao Hospital, Bangkok, Thailand

พญ.รจนนต หวงสายทองพญ.พาสร สทธนามสวรรณ

75Vol.1 • N0.3 • 2012

Background

Atraumatic spinal needle was introduced to minimize the incidence of post lumbar punc-ture headache (PLPH)

Objective

To compare PLPH incidence and cost analysis between conventional and atraumatic spinal needle in diagnostic lumbar puncture.

Material and Methods

Lumbar punctures were performed using atraumatic or conventional needle. Low pres-sure headache, cost of needle and treatment of PLPH were evaluated.

Results

Of 75 patients, there were 30 patients assigned for atraumatic needle and 45 for conventional needle groups. PLPH occurred in 16 cases (21.3%). There were 7 (23.3%) and 9 (20.0 %) developing PLPH in atraumatic and conventional group respectively (p=0.73). PLPH in atraumatic needle tended to require more intensive treatment. There was a signifi-cantly more expensive in needle cost, and total expense in atraumatic group than conventional needle group (p=<0.01).

Conclusion

PLPH was found 21.3% in this series. Atraumatic spinal needle was not appropriate to use for diagnostic lumbar puncture as there was no cost-effectiveness.

Key words

Post lumbar puncture headache, Spinal needle, Atraumatic spinal needle

COMPARISON THE OCCURRENCE

OF POST LUMBAR PUNCTURE

HEADACHE BETWEEN USING ATRAUMATIC

SPROTTE® AND CONVENTIONAL

SPINAL NEEDLE

SAKSIT SAKSOONG, MD.PASIRI SITHINAMSUWAN, MD.

ABSTRACTS

SAKSIT SAKSOONG, MD.PASIRI SITHINAMSUWAN, MD.Division of Neurology, Department

of Medicine, Phramongkutklao HospitalBangkok, Thailand

นพ.ศกดสทธ ศกดสงพญ.พาสร สทธนามสวรรณ

76 Vol.1 • N0.3 • 2012

Objective

To identify the early or subclinical gait abnormality in patient with early Parkinson’s disease who do not have any gait complaints.

Methods

The patients with early stage of idiopathic PD were recruited from the outpatient clinic of the Chulalongkorn Center of Excellence on Parkinson’s Disease and Related Disorders between January 2010 and January 2011. They have no complaints of gait abnormality. All subjects were tested while in an “off” state to avoid the effect of antiparkinsonian medica-tions. The PD patients were compared to age-and sex-matched healthy control subjects in ratio of 1:1. Each participant’s gait performance was assessed using an electronic walkway system (GAITRite®) under normal and nar-

row passage with normal walking, walking with metronome and dual tasking condition. The quantitative data of gait parameters are compared between PD patients versus controls by using paired t-test. The statistical significant is set at α 0.05.

Results

The total patients that met the inclusion criteria were 21. There were 12 female and 9 male patients with a mean age of 63.52 (SD = 9.41). The majority of patients (61.9%) are a tremor predominant type with a mean disease duration of 2.77 years (SD = 1.67) and a rela-tively low mean score (7.71; SD = 3.9) on the motor section of the UPDRS representing an early stage of PD. Both PD patients and con-trol subjects were similar with respect to age, gender, height, weight, body mass index and MMSE. There was no significant difference in all gait parameters between the patients and the control groups on the normal walk-ing. Compared to the control group during dual tasking, PD patients had more cadences (p=0.04) but less swing time (p=0.02) and cycle time (p=0.04). Interestingly, in comparison to normal walking, stride width was increased in PD patients during dual-task condition and became statistically larger than control subjects during the dual-task condition (p=0.04). Walk-ing in narrow passage did not disturb the gait of PD patients except walking in narrow passage with cognitive overload. There were no freez-ing of gait during the walking test.

Conclusions

There was a subclinical gait abnormalities in the early PD patients with dual tasking. Nar-row passage does not have much as affect on gait as cognitive overload. Cognitive training should be done early in early PD patients to improve gait and balance stability and reduced risk of falling.

GAIT ASSESSMENTS INPATIENTS WITH EARLY PARKINSON’S DISEASE

PATTAMON PANYAKAEW, MD.ROONGROJ BHIDAYASIRI, MD, FRCP, FRCPI.

ABSTRACTS

PATTAMON PANYAKAEW, MD.ROONGROJ BHIDAYASIRI, MD, FRCP, FRCPI.Department of MedicineFaculty of Medicine,Chulalongkorn UniversityBangkok, Thailand

พญ.พทธมน ปญญาแกวนพ.รงโรจน พทยศร

77Vol.1 • N0.3 • 2012

Background and purpose

Atrial fibrillation(AF) is a substantial risk for thromboembolic stroke. CHA2DS2-VASc score was the new score to evaluated non-valvular AF patients who were not treated with any medication in truly low risk than CHADS2 score in predicting the risk of recurrent stroke. This study aimed to determine the relation-ship between CHA2DS2-VASC score and the recurrent rate of thromboembolic stroke in non-valvular AF patients who were treated with antithrombotic agents within 1 year.

Methods

The retrospective analytic study of 189 patients who were diagnosed of AF and treated from October, 2007 to October, 2010. Number of recurrent stroke patients within 1 year was recorded and classified in various CHA2DS2-VASc score and risk factors.

Results

Fifty-six non-valvular AF patients were included, there were 8(14%) patients had a recurrent stroke within 1-year follow up. Pa-tients’ CHA2DS2-VASc score were in range of 4-7. This study showed the significant in the relation between the higher CHA2DS2-VASc score and the higher recurrent rate of stroke (OR, 2.65; 95%CI, 1.23-5.73; p=0.021). Dia-betes mellitus was the significant risk factor in recurrent stroke patients. (OR, 5.60; 95%CI, 1.15-27.26; p=0.033)

Conclusions

The high CHA2DS2-VASc score was related to the high risk of recurrent thrombo-embolic stroke in non-valvular AF patients.

Keywords

Non-valvular atrial fibrillation, Atrial flutter, CHADS2 score, CHA2DS2-VASc Score, Stroke

THE RELATIONSHIPBETWEEN RECURRENT OF ISCHEMIC STROKE

AND CHA2DS2-VASC SCORE

IN NON-VALVULAR ATRIAL FIBRILLATION

PATIENTS IN PRASAT NEUROLOGICAL

INSTITUTE

YUTTHANA SRIWICHIT, MD.TASANEE TANTIRITTISAK, MD.

THANABOON WORAKIJTHAMRONGCHAI, MD.

ABSTRACTS

YUTTHANA SRIWICHIT, MD.TASANEE TANTIRITTISAK, MD.

THANABOON WORAKIJTHAMRONGCHAI, MD.Department of Neurology

Prasat Neurological instituteBangkok, Thailand

นพ.ยทธนา ศรวจตรพญ.ทศนย ตนตฤทธศกด

นพ.ธนบรณ วรกจธารงคชย

78 Vol.1 • N0.3 • 2012

Background and Objective

Visual evoked potential (VEP) is useful for evaluating anterior visual pathway defect and detecting subclinical optic nerve demyeli-nation in multiple sclerosis and neuromyelitis optica. This helps physician for early diagnosis of such disease which early immunomodulating therapy may be benefit. Standardized normal value is important as some patient’s as well as instrument’s factors effect latency measure-ment. The objective of this study is to determine standard of visual evoked potential in Prasat Neurological Institute in constant factors and no interference condition for proper diagnosis of anterior visual pathway lesion. It is essen-tial for individual laboratories to set their own normal value.

Design

Descriptive, prospective study

Material and Method

Volunteers who work in Prasat Neuro-logical Institute during the period of this study were enrolled and divided proportionally as male and female group. Exclusion criteria are 1) age lower than 20 or over 60, 2) who have underlying chronic diseases such as diabetes mellitus, chronic kidney disease, liver disease and alcoholism, and 3) visual acuity worse than 20/200. All VEP measurement is per-formed by the same machine(Medelec synergy, VIASYS Healthcare) and technician (U.P.). P100 latency, amplitude and interocular latency were recorded. Mean and standard deviation were calculated compare between both groups.

Result

We established normal VEP values in different in sex. The p100 latency and ampli-tude are significant difference in sex but not in interocular latency.

NORMAL VALUESFOR VISUALEVOKED POTENTIAL IN PRASAT NEUROLOGICALINSTITUTE

NIMIT SUKONTAMAN, MD.UBOL PARAMEE, R.E.T.METHA APIWATTANAKUL, MD.

ABSTRACTS

NIMIT SUKONTAMAN, MD.UBOL PARAMEE, R.E.T.METHA APIWATTANAKUL, MD.Prasat Neurological instituteDepartment of Medical servicesMinistry of Public HealthBangkok, Thailand

นพ.นมตต สคนธมานนายบญม ปาระมนพ.เมธา อภวฒนากล

79Vol.1 • N0.3 • 2012

Background and objective

Young onset dementia (YOD) has etiologies different from late onset dementia. Many causes of YOD are treatable. Due to its rarity difficult to recognize and lack of information in patients characteristic in Thailand, we studied the etiolo-gies and evaluated clinical presentation associated with specific etiologies that may have clues to diagnose and help clinicians to take care of young onset dementia.

Design

Retrospective analytical study

Method

Patients who admitted within Prasat Neu-rological Institute (PNI) from July 1st, 2006 to July 31st,2011, with diagnosis of dementia and confirmed by laboratory, MRI/CT brain and/or EEG and met the inclusion and exclusion criteria were studied.

Results

86 patients were included in this study. Neu-rodegenerative group is the most common etiologic group for young onset dementia and Alzheimer’s disease is most common cause. The second most common etiologic group is infection in which lan-guage and visiospatial are cognitive domains that mainly affected. Whereas, psychiatric symptoms is the most common presentation in neurodegen-erative and autoimmune/inflammatory groups. In non-cognitive presentation, seizure and myoclonus are found mostly in infection group.

Conclusion

Behavioral, personality and psychiatric symp-toms are commonly found in young onset dementia and can be misdiagnosed as psychiatric conditions. Many treatable conditions can cause YOD and should be look for them. Clinical presentations in both cognitive and non-cognitive features are as-sociated with specific etiologies and provide clues to help clinicians in diagnosis.

YOUNG-ONSETDEMENTIA IN

PRASAT NEUROLOGICAL

INSTITUTE

ROONGTHIP CHAITEERAKIJ, MD.TASANEE TANTIRITTISAK, MD.

ABSTRACTS

ROONGTHIP CHAITEERAKIJ, MD.TASANEE TANTIRITTISAK, MD.

Department of NeurologyPrasat Neurological institute

Bangkok, Thailand

พญ.รงทพย ชยธรกจพญ.ทศนย ตนตฤทธศกด

80 Vol.1 • N0.3 • 2012

Background

Intracerebral hemorrhage (ICH) consti-tutes 10% to 15% of all strokes, and remains without a treatment of proven benefit. ICH score is a simple tool for outcome prediction for intracerebral hemorrhage. The score included factors that were found to be independent pre-dictors of poor prognosis. This research aim to correlate ICH score for prediction outcome of intracerebral hemorrhage in Thai population.

Method

Crossectional study of patients with intracerebral hemorrhage in Thammasart hos-pital from 1 January 2011- 31 December 2011. Independent predictors of 30-day mortality were identified and ICH score was calculated. ICH score was correlated with 30 days mortal-ity rate.

Results

This study revealed the significant inde-pendent parameters were location of hemor-rhage (p 0.005), Glasgow Coma Scale (GCS) score (p<0.001), and ICH volume (p 0.023). Non significant variables were age group (p 0.383), systolic blood pressure (p 0.426), and sex (p 0.809). In multivariate analysis, Odds ratio of significant parameters were infratento-rial in origin (p 0.005), GCS (p< 0.001), ICH volume (p 0.023), and presence of intraven-tricular hemorrhage (p 0.001).

Conclusions

From our study, ICH score is the use-ful and reliable tool in prediction of 30 days mortality and may improve initial evaluation for identify the high risk patients with ICH in Thai patients and may improve clinical treat-ment strategies.

STUDY OF ICH SCORE FOR PREDICTING OUTCOME OF INTRACEREBRAL HEMORRHAGE IN THAI POPULATION

BANCHA SEAMHAN, MD.SOMBAT MUENGTAWEEPONGSA, MD.

ABSTRACTS

BANCHA SEAMHAN, MD.SOMBAT MUENGTAWEEPONGSA, MD. Neurology DepartmentFaculty of Medicine Thammasat UniversityPathumthani, Thailand

นพ.บญชา เสยมหาญนพ.สมบต มงทวพงษา

81Vol.1 • N0.3 • 2012

Objective

To assess the validity and test-retest reliability of a Thai translation of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire in Thai patients with migraine.

Methods

Migraineurs from Neurology Clinic in Siriraj Hospital were recruited and asked to complete the 13-weeks diary and answered the Thai-MIDAS at once. Some participants were asked to provide the 2nd Thai-MIDAS in the next 2 weeks for test-retest reliability.

Results

Ninety-three patients had completed the 12-weeks diaries. Ages range in years was 18-58 with a mean of 37.69 ± 9.60. All 5 items and a total score of Thai-MIDAS were moder-ately correlated with data from 13-weeks diary (Spearman’s correlation coefficient ranged from 0.32-0.62). The test-retest reliability of the total score of Thai-MIDAS in 30 patients demonstrated the highly degree in interclass correlation (r=0.76, 95%CI 0.49-0.88).

Conclusion

This study shows that the Thai-MIDAS has sufficient validity and reliability in com-parison of the original English MIDAS version.

Keywords

Migraine, Headache, Migraine Disability Assessment, Thai-MIDAS

RELIABILITY AND VALIDITY OF

MIGRAINE DISABILITY ASSESSMENT

QUESTIONNAIRETHAI VERSION (THAI-MIDAS)

PIMAN SEETHONG, MD.AKARIN NIMMANNIT, MD.

RUNGSAN CHAISEWIKUL, MD.NARAPORN PRAYOONWIWAT, MD.

WATTANACHAI CHOTINAIWATTARAKUL, MD.

ABSTRACTS

PIMAN SEETHONG, MD.RUNGSAN CHAISEWIKUL, MD.

NARAPORN PRAYOONWIWAT, MD.WATTANACHAI CHOTINAIWATTARAKUL, MD.

1Division of Neurology, Department of MedicineFaculty of Medicine Siriraj Hospital

Mahidol University, Bangkok, Thailand

AKARIN NIMMANNIT, MD. Office for Research and Development

Faculty of Medicine Siriraj HospitalMahidol University, Bangkok, Thailand

Corresponding Author:Wattanachai Chotinaiwattarakul, MD.Division of Neurology, Department of Medicine Faculty of Medicine

Siriraj Hospital 2 Prannok road, Bangkoknoi Bangkok, Thailand

นพ.พมาน สทองนพ.อครนทร นมมานนตย

นพ.รงสรรค ชยเสวกลพญ.นราพร ประยรววฒน นพ.วฒนชย โชตนยวตรกล

82 Vol.1 • N0.3 • 2012

Objective

To determine the prevalence of the rest-less legs syndrome in Parkinson disease in Bhumibol Adulyadej hospital.

Method

Cross sectional study, direct interview and phone question using a questionnaire which followed The Intermational Restless Legs Syndrome Study Group diagnosis criteria (IRLSSG)

Results

Of the 133 Parkinson disease patients, 14 patients were found positive for the rest-less legs syndrome (10.53%), 8 patients were male (57.14%). Five(35.71% ) of the positive cases were diagnosed within the first year of Parkinson disease diagnosis.

Conclusion

Prevalence of the restless legs syndrome in Parkinson disease in the Bhumibol Aduly-adej hospital was 10.53%.

Keywords

Restless legs syndrome, prevalence, Parkinson disease

PREVALENCE OF THE RESTLESS LEGS SYNDROME IN PARKINSON DISEASE IN BHUMIBOL ADULYADEJHOSPITAL

NETNAPA HOMMANEE, MD.SUNSANEE PONGPAKDEE, MD.

ABSTRACTS

NETNAPA HOMMANEE, MD.Medical resident, Department of MedicineBhumibol Aduyadej hospitalBangkok, Thailand

SUNSANEE PONGPAKDEE, MD. Consultant Neurologist Neurological unit, Department of MedicineBhumibol Aduyadej hospital Bangkok, Thailand

พญ.เนตรนภา หอมมณพญ.สญสณย พงษภกด

83Vol.1 • N0.3 • 2012

84 Vol.1 • N0.3 • 2012

บ น ท ก

85Vol.1 • N0.3 • 2012

บ น ท ก

86 Vol.1 • N0.3 • 2012