Lección 20ª

Trastornos del metabolismo mineralRaquitismos

Esquema

1. Metabolismo mineral en el niño– Aspectos nutricionales– Mineralización ósea: aspectos del desarrollo– Regulación del metabolismo mineral

2. Raquitismos– Clasificación– Manifestaciones clínicas generales– Diagnóstico radiológico y de laboratorio– Formas clínicas y tratamiento

3. Intoxicación por vitamina D4. Tetanias

Determinantes de la masa ósea

Factores intrínsecos

– Sexo

– Predisposición familiar– Etnicidad

Factores extrínsecos

– Nutrición– Ejercicio físico– Hormonas– Enfermedad

75-80 % 20-25 %

MineralesFUENTES ALIMENTARIAS

Elemento Fuentes alimentarias

Calcio Leche, queso y derivados lácteos

Fósforo Carne, vísceras, leche, queso, pescado y cereales

Magnesio Legumbres, nueces, cereales en grano, verduras y frutas

MineralesABSORCION INTESTINAL

(Biodisponibilidad)

Elemento Absorción Interacciones

Calcio Niños 50-75 %Leche de mujer 90 %Adultos 20-40 %

P, fibra (fitato, oxalato)

Fósforo Leche 70-90 %

Alimentos 50-70 %

No importante

Magnesio 40-60 % Fibra (fitato, oxalato)

Cociente Ca/P 1,5 - 2,1

MineralesEXCRECION OBLIGATORIA

Elemento Vía de excreción

Calcio Heces: 25-60 % de ingesta + endógenoOrina: 5 % del filtrado (2-4 mg/kg/día)Sudor

Fósforo Heces: 20-50 % de ingestaOrina: 10-15 % del filtrado

Magnesio Heces: 40-50 % de ingestaOrina: 5 % del filtrado (1-4 mg/kg/día)

Ingesta recomendada de Calcio en lactantes, niños y adolescentes

Ingesta diaria (mg/día)

Edad (años) IA (NAS)

0-0,5 2100,5-1 2701-3 5004-8 800

9-18 1.300

NAS, National Academy of Science (1997), NIH, National Institutes of Health (1994)

Regulación del metabolismo del calcio y del fósforo

1,25(OH)2 vitamina D Paratohormona (PTH) Calcitonina GH, insulina, tiroides

Absorción intestinal Excreción renal de P Reabsorción-remodelación

ósea

HORMONASFUNCIONES FISIOLOGICAS

Producción, metabolismo y funciones biológicas de la vitamina D3

PIEL(radiación ultravioleta)

ALIMENTOS(leche, aceite de pescado)

HIGADO25(OH)vit.D

RIÑON

Homeostasis del calcioMineralización

Fisiología muscular

Inmunomodulación(prevención de enf.

autoinmunes)

Regulación del crecimiento celular

(prevención del cáncer)

Próstata, mama,colon, glándulas

1,25(OH)2vit.D

Poblaciones con riesgo de deficiencia de Vit. D

Mayor riesgo con lactancia materna:

– Rápido crecimiento.

– Baja concentración de vit. D.

– Riesgo de escasa exposición solar por causas geográficas, sociales, culturales.

– Niños nacidos en Otoño.

– Casos de raquitismo comunicados en países desarrollados.

Menor riesgo con lactancia artificial:

– Fórmulas enriquecidas con vit. D: 40-100 UI/418,4 kJ

– Aporte aproximado: 240-600 UI/día (6-15 μg/día)

LACTANTESLACTANTES

Ingesta recomendada de vit. D en lactantes, niños y adolescentes

Institute of Medicine, National Academy Press (1997)

Colecalciferol (D 3)

Ingesta adecuada (IA) 200 UI/díaPretérmino: 400-800 UI/díaLactantes (sin la adecuada exposición solar): Lactancia materna exclusiva (< 6 meses): suplemento 200 UI/día Edad 6-12 meses: suplemento de 200 UI/día

Límite superior (UL) 1.000 UI/día (< 1 año)2.000 UI/día (1-18 años)

Raquitismos

Concepto y clasificaciónManifestaciones clínicas generalesDiagnóstico radiológico y de laboratorioFormas clínicas y tratamiento

• Raquitismos nutricionales

Deficiencia nutricional de calcio

Osteopenia del prematuro

Deficiencia de vitamina D

Insolación insuficiente

Fórmulas no enriquecidas con vitamina D

Primarios (hereditarios)

Raquitismo pseudocarencial (tipos I y II)Deficiencia de 25-OHasa hepática

Secundarios

Obstrucción biliarMalabsorción intestinal (esteatorrea)

Enfermedad celiaca Fibrosis quística

Hepatopatías crónicas difusas (cirrosis hepática)Tratamiento con anticonvulsivantesPérdida de masa renal (IRC)

• Raquitismos por alteración del metabolismo de la vit. D

Primarios

Raquitismo hipofosfatémico familiar

Secundarios

Síndrome de Fanconi Cistinosis Síndrome de Lowe

Acidosis tubular renal Nefropatías intersticiales

• Raquitismos por pérdida renal de fosfato

FASE I

FASE II

FASE III

⇓ Mineralización óseaHiperparatiroidismo secundario

Normocalcemia / Hipofosfatemia⇑ Marcadores óseos (F. alcalina y otros)

HipocalcemiaHipofosfatemia

⇑ Marcadores óseos (F. alcalina y otros)Hiperfosfaturia / Hiperaminoaciduria

Acidosis tubular proximal

Deficiencia grave de vit. D

CONSECUENCIAS DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D o sus METABOLITOS

TETANIA

Deficiencia de 1,25(OH)2vit. D

⇓ Absorción intestinal de Ca

Hipocalcemia

OS

TE

OP

AT

ÍA

RAQUITISMOManifestaciones clínicas

Signos clínicos (osteopatía)Craneales

CraneotabesFontanela amplia y bordes blandosDeformidad :prominencias parietales, caput cuadratum

TorácicosRosario costalSurco de HarrisonDeformidad torácica (tórax en quilla)

ExtremidadesEngrosamientos metafisarios (muñeca, rodilla, tobillos)Deformidad diafisaria: incurvaciones, genu varo/valgo

Hipocalcemia: tetania (convulsiones, larignoespasmo, espasmo carpopedal)

Hipofosfatemia: hipotonía muscular

RAQUITISMOSIGNOS RADIOLÓGICOS

MetafisariosLínea irregular y desflecadaEnsanchamiento (imagen en copa)EpifisariosRetraso de mineralización (edad ósea)DiafisariosOsteoporosisDespegamiento subperióstico

Más precoces que las manifestaciones clínicas esqueléticas

Lactante Rx carpo / Rx Tórax

Niños Rx carpo / Rodillas

Raquitismo pseudocarencial

TiposDeficiencia 1-α-OHasa renal (I)Defecto del receptor de la vit. D (II)

Herencia: autosómica recesiva

Manifestaciones clínicasRaquitismo precoz (lactante) y graveHipocalcemia constanteHiperparatiroidismo secundarioAlopecia (tipo II)

Diagnóstico diferencialTipo I Disminución 1,25(OH)2vit D en sangreTipo II: 1,25(OH)2vitD muy elevado en sangre

Tratamiento (sustitutivo con metabolito deficiente)

Tipo I1,25(OH)2 vit. DSuplementos de Ca

Tipo II: Sin terapia eficaz. Dosis farmacológicas de vit. D.

Muy eficaz

Raquitismo hipofosfatémico RRVD ligado a X (hipofosfatemia familiar)

El tipo más frecuente de raquitismo primario

Herencia: Recesivo ligado a X (Xp22,31-p21.3)Defecto de la proteína reguladora del transportador tubular de P

Manifestaciones clínicasRaquitismo tardío (1-2 años)Hipofosfatemia intensa y precoz (lactante)Retraso de crecimiento + deformidadAusencia de hiperparatiroidismo

TratamientoSuplementos de fosfato (1-4 g/24 h)1,25(OH)2 vit. DOrtesis y Cirugía ortopédica

Diagnóstico de los raquitismos

SANGRE ORINA

Ca PFosfatasaalcalina PTH 1,25 vit D P

Amino-aciduria

Deficiencia devit. D N/↓ ↓ ↑↑ ↑↑ ↓ ↑ ↑

Pseudocarencialtipo I ↓↓ ↓ ↑↑ ↑↑ ↓↓ ↑ ↑

Hipofosfatémico(RRVD-X) N ↓↓ ↑↑ N N ↑↑ N

Tratamiento de los raquitismos

Vitamina DVit. D (D2, D3) Carencial*

Intestinal

25-OH vit.D Hepático

1,25(OH)2vit.D IRC

Suplementos orales de Ca

Suplementos orales de P

Vitamina D

1,25(OH)2vit.D

Trastorno del metabolismo de la vitamina D

Deficiencia o pérdida renal de fosfato

• Dosis terapéutica de vitamina D en el raquitismo carencial: 80.000 unidades (dosis fraccionada diaria) a 300.000 unidades (choque)

Intoxicación por vit. D

Formas clínicasAguda:

Más frecuente con metabolitos activosSíndrome hipercalcémico agudo

Crónica:Más frecuente con vit. D madreOsteopatía + Nefrocalcinosis

DiagnósticoConfirmar suplementos de vit. D / metabolitos

- Variabilidad individual (> 300.000 UI)Laboratorio

- Hipercalcemia- Uremia- Acidosis tubular renal- Hipercalciuria

Imagen: Osteopatía y nefrocalcinosis