RASIONALITAS PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI RSUP. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO PERIODE NOPEMBER 2011-JANUARI 2012

DAN MARET-MEI 2012

RATIONALITY OF THE USE OF ANTIBIOTICS IN DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO HOSPITAL PERIOD NOVEMBER 2011-JANUARY 2012

AND MARCH-MAY 2012

Sulastrianah 1, Fatmawaty Badaruddin2, Nasrum Massi3

1Farmakologi Biomedik, Program Pasca Sarjana, Universitas Hasanuddin 2Bagian Farmakologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin 3Bagian Mikrobiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin

Alamat Korespondensi: Sulastrianah Program Pasca Sarjana Universitas Hasanuddin Makassar, 90245 HP: 085242541601 Email: rinarhe.rr@gmail.com

ABSTRAK

Konsep penggunaan obat yang rasional dalam beberapa tahun belakangan telah menjadi topik dalam pertemuan-pertemuan tingkat nasional maupun internasional. Berbagai penelitian yang dilakukan di negara-negara berkembang mengenai keamanan dan keefektifan penggunaan obat menunjukkan bahwa penggunaan obat yang tidak rasional merupakan fenomena global. Tujuan penelitian (1) Mengetahui jumlah penggunaan antibiotik yang sesuai dengan hasil uji kepekaan di RSUP. DR. Wahidin Sudirohusodo (2) mengetahui pengaruh kegiatan visitasi bersama terhadap rasionalitas penggunaan antibiotik (3) mengetahui jenis antibiotik yang paling banyak mengalami resistensi dan sensitif pada periode tersebut. Penelitian ini dilakukan dengan mengumpulkan data dari rekam medik pasien yang dirawat pada periode Nopember 2011-Januari 2012 dan Maret-Mei 2012 yang melakukan uji kepekaan. Data yang diambil meliputi meliputi data umum (nama, usia, ruang perawatan), jenis antibiotik yang digunakan sebelum dan setelah ada hasil uji kepekaan, data klinis dan hasil laboratorium uji kepekaan. Uji yang digunakan adalah Chi-Square. Hasil penelitian menunjukkan infeksi paling banyak disebabkan oleh E. Coli dan K. pneumoniae. Kesimpulan: (1) penggunaan antibiotik yang sesuai dengan hasil uji kepekaan adalah 48,6% pada periode Nopember 2011-Januari 2012 dan 62,5% pada periode Maret-Mei 2012. (2) terdapat pengaruh visitasi bersama walaupun hasilnya tidak signifikan secara statistik (p=0,238) (3) Antibiotik yang paling banyak sensitif untuk E.coli adalah meropenem dan yang paling resisten adalah doxycycline. Untuk K. Pneumoniae antibiotik yang paling sensitif adalah meropenem dan yang paling resisten adalah aztreonam dan ciprofloxacin. Kata kunci: Rasionalitas, Uji Kepekaan, Antibiotik, Sensitif, Resisten, Visitasi ABSTRACT

The concept of rational drug use in recent years has been a topic at meetings of national and international level. Various studies conducted in developing countries on the safety and effectiveness of the drug showed that irrational use of medicines is a global phenomenon. The purposes of research (1) Determine the amount of antibiotic use in accordance with the susceptibility test results in DR. Wahidin Sudirohusodo hospital in period November 2011-January 2012 and March-May 2012 (2) determine the effectvisitation with the rationality of the use of antibiotics (3) Determine the most resistance and sensitive antibiotic. The research was conducted by collecting data from medical records of patients who were treated in the period November 2011-January 2012 and March-May 2012 that have susceptibility test. Data taken include general data (name, age, treatment room), the type of antibiotics used before and after susceptibility test, clinical data and laboratory results of susceptibility test. Test used is the Chi-Square. The results showed most infections are caused by E. Coli and K. pneumoniae.. Conclusions: (1) The use of antibiotics according to the susceptibility test results was 48.6% in the period November 2011-January 2012 and 62.5% in the period March-May 2012. (2) there is the influence of visitation, although the results were not statistically significant (p = 0.238) (3) The most sensitive antibiotic to E. coli was meropenem and the most resistant is doxycycline. The most sensitive antibiotic for K. Pneumoniae was meropenem and the most resistant is aztreonam and ciprofloxacin.

Key word: Rationality, Susceptibility Test, Antibiotics, Sensitive, Resistance, Visitation

USERHighlight

PENDAHULUAN

Antibiotik pertama kali mulai diperkenalkan untuk pengobatan pada manusia pada tahun

1940 dan sepanjang 60 tahun belakangan antibiotik telah banyak digunakan dan

disalahgunakan. Mulanya dikembangkan untuk mengobati penyakit infeksi pada manusia,

namun selanjutnya digunakan pula dalam bidang kedokteran hewan, pertanian dan budi daya

perairan. Penggunaannya yang luas mengakibatkan tekanan selektif yang kuat, dan secara

konsisten menyebabkan bakteri resisten bertahan dan menyebar (Barbosa dkk., 2000).

Antibiotik memiliki dua efek utama, secara terapeutik obat ini menyerang organisme

infeksius dan juga mengeliminasi bakteri lain yang bukan penyebab penyakit. Efek lainnya

adalah menyebabkan perubahan keseimbangan ekosistem antara strain yang peka dan

resisten. Konsekuensinya adalah gangguan ekologi mikrobial alami. Perubahan ini

menyebabkan munculnya jenis bakteri yang sangat berbeda atau varian resisten dari bakteri

yang sudah ada (Levy, 1997).

Banyaknya pemakaian antibiotik dan penggunaannya yang seringkali salah tidak

diragukan lagi merupakan penyebab utama tingginya jumlah patogen dan bakteri komensal

resisten di seluruh dunia (Barbosa dkk., 2000). Hal ini menyebabkan peningkatan kebutuhan

akan obat baru pada saat fase penemuan antibiotik menurun secara drastis. Mengurangi

penggunaan antibiotik yang tidak tepat dianggap sebagai cara terbaik dalam mengontrol

resistensi (Brunton dkk., 2008).

Meningkatnya perdagangan dan mobilitas manusia akibat globalisasi menyebabkan

terjadinya penyebaran agen infeksius secara cepat, termasuk bakteri resisten. Resistensi

bakteri terhadap antibiotik merupakan masalah global yang terjadi baik pada negara industri

maupun negara berkembang (Wax dkk., 2008).. Negara-negara kaya masih bisa

mengandalkan antibiotik terbaru untuk menangani infeksi akibat bakteri resisten tersebut.

Negara miskin kadang memiliki akses yang terbatas untuk memperoleh obat-obat ini, bahkan

sebagian besar tidak memiliki akses sama sekali. Selain itu, resistensi bakteri terhadap

antibiotik berpengaruh pada biaya perawatan kesehatan di seluruh dunia. Terapi yang tidak

efektif akibat resistensi dikaitkan dengan morbiditas, hilangnya produktifitas bahkan

mortalitas (WHO, 2001).

Konsep penggunaan obat yang rasional dalam beberapa tahun belakangan telah menjadi

topik dalam pertemuan-pertemuan tingkat nasional maupun internasional. Berbagai penelitian

yang dilakukan di negara-negara berkembang mengenai keamanan dan keefektifan

penggunaan obat menunjukkan bahwa penggunaan obat yang tidak rasional merupakan

fenomena global (Ambwani dkk., 2006).

Penggunaan obat yang rasional secara sederhana diartikan sebagai meresepkan obat

yang tepat, dalam dosis yang adekuat untuk durasi yang cukup dan sesuai dengan kebutuhan

klinis pasien, serta dengan harga yang paling rendah (Ambwani dkk., 2006). Menurut World

Health Organization (WHO) Global Strategy, penggunaan antibiotik yang tepat adalah

penggunaan antibiotik yang efektif dari segi biaya dengan peningkatkan efek terapeutik

klinis, meminimalkan toksisitas obat dan meminimalkan terjadinya resistensi (WHO, 2001).

Seleksi awal pemilihan terapi antibiotik hampir selalu bersifat empiris, dan kadang-

kadang pemberian antibiotik dilakukan sebelum organisme penyebab diidentifikasi. Secara

umum penyakit infeksi bersifat akut, dan penundaan terapi antibiotik dapat menyebabkan

morbiditas yang serius bahkan kematian. Oleh karena itu seleksi terapi antibiotik secara

empiris didasarkan pada informasi yang diperoleh dari riwayat pasien, pemeriksaan fisik dan

hasil pewarnaan gram atau tes yang dilakukan secara cepat pada spesimen dari derah infeksi.

Informasi ini, dikombinasi dengan pengetahuan mengenai organisme-organisme penyebab

utama dan pola suseptibilitas lokal akan menghasilkan seleksi antibiotik yang rasional untuk

merawat pasien (Di piro, dkk., 2008).

Visitasi bersama merupakan upaya yang dilakukan oleh RSUP. DR. Wahidin

Sudirohusodo untuk meningkatkan rasionalitas penggunaan antibiotik dan merupakan bagian

dari Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA). Oleh karena itu, penelitian ini

ingin mengetahui bagaimana rasionalitas penggunaan antibiotik di RSUP DR. Wahidin

Sudurohusodo dengan menilai kesesuaian penggunaan antibiotik dengan hasil uji kepekaan

dan bagaimana pengaruh visitasi bersama terhadap rasionalitas penggunaan antibiotik.

.

BAHAN DAN METODE

Lokasi dan Rancangan Penelitian

Pengambilan data dilakukan di Pusat Rekam Medik RSUP. DR. Wahidin Sudirohusodo.

Rancangan penelitian ini adalah longitudinal, dengan melihat kesesuaian penggunaan

antibiotik dengan hasil uji kepekaan.

Populasi dan Sampel

Populasi penelitian adalah peresepan antibiotik RSUP. DR. Wahidin Sudirohusodo.

Sampel penelitian adalah peresepan antibiotik untuk pasien yang melakukan uji kepekaan

yang dirawat pada bulan Nopember 2011-Januari 2012 dan Maret - Mei 2012.

Data diambil melalui rekam medik pasien yang melakukan uji kepekaan yang dirawat

pada bulan Nopember 2011-Januari 2012 dan Maret - Mei 2012. Data yang diperoleh

dianalisis dengan uji Chi-Square.

HASIL

Berdasarkan data yang diperoleh dari SIRS, Jumlah pasien RSUP. DR. Wahidin

Sudirohusodo yang melakukan uji kepekaan pada periode Nopember 2011-Januari 2012

berjumlah 554 pasien dan pada periode Maret-Mei 2012 berjumlah 636 pasien. Total jumlah

pasien adalah 1190. Rekam medik pasien periode pertama yang memenuhi kriteria inklusi

dan ekslusi berjumlah 70 dan pada periode kedua berjumlah 24 rekam medik. Total sampel

yang diperoleh pada penelitian ini adalah 94 rekam medik. Data hasil penelitian yang

meliputi kelompok pasien, ruangan, bahan pemeriksaan, jenis bakteri, antibiotik yang

digunakan sebelum dan setelah uji kepekaan.

Pada tabel 1 dapat dilihat bahwa jumlah penggunaan antibiotik yang sesuai dengan

hasil uji kepekaan pada periode pertama adalah 48,6% dan pada periode kedua adalah 62,5%,

sisanya merupakan jumlah pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan hasil uji.

Pada periode pertama, bakteri penyebab yang paling banyak ditemukan adalah E. Coli

yang terdapat pada 15 sampel, diikuti Proteus mirabilis pada 8 sampel, Klebsiella

pneumoniae pada 7 sampel, Acinetobacter calcoaceticus dan Staphylococcus aureus masing-

masing pada 6 sampel, Pseudomonas aeroginosa pada 5 sampel, Alkaligenus faecalis dan

Enterobacter agglomerans masing-masing pada 4 sampel, Providencia alcalifaciens dan

Staphylococcus epidermidis masing-masing pada 3 sampel, Burkholderia cepacia,

Enterobacter aerogenosa, Staphylococcus saprofiticus masing-masing pada 2 sampel dan

Enterobacter cloacae, Proteus vulgaris serta Streptococcus spp masing-masing pada 1

sampel . Pada periode kedua, bakteri penyebab yang paling banyak ditemukan juga adalah E.

Coli pada 6 sampel, diikuti Klebsiella pneumoniae pada 4 sampel, Staphylococcus

saprofiticus pada 3 sampel, Alkaligenus faecalis dan Staphylococcus aureus masing-masing

pada 2 sampel, Enterobacter aerogenosa, Enterobacter cloacae, Klebsiella oxytoca, Proteus

mirabilis, Providencia stuartii, Pseudomonas aeroginosa, dan Staphylococcus epidermidis

masing-masing pada 1 sampel. Bakteri penyebab yang paling banyak ditemukan pada kedua

periode adalah E. coli dan yang kedua adalah K. pneumoniae (Tabel 2).

Tabel 3 menunjukkan penggunaan antibiotik untuk 21 sampel dengan bakteri

penyebab E.coli. Diagnosis paling banyak berhubungan dengan infeksi pada traktus urinarius,

dua sampel hipertropi prostat, satu sampel ulkus decubitus dan satu sampel post operasi

sistokel dan retrokel.

Tabel 4 menunjiukkan infeksi oleh K. Pneumoniae terjadi pada sampel dengan lokasi

infeksi yang berbeda-beda.

PEMBAHASAN

Penelitian ini menemukan bahwa terjadi peningkatan penggunaan antibiotik yang

sesuai dengan hasil uji kepekaan dari periode Nopember 2011-Januari 2012 ke periode

Maret-Mei 2012. Hal ini menunjukkan bahwa terjadi peningkatan rasionalitas penggunaan

antibiotik di RSUP. DR. Wahidin Sudirohusodo pada periode tersebut. Peningkatan ini juga

menunjukkan bahwa visitasi bersama memiliki pengaruh terhadap rasionalitas penggunaan

antibiotik, meskipun hasil tersebut tidak signifikan secara statistik (p=0,238).

Meskipun terdapat peningkatan, jumlah penggunaan antibiotik yang sesuai dengan

hasil uji kepekaan baik pada pada periode pertama dan periode kedua masih cukup rendah

(Tabel 1). Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan hasil uji kepekaan mungkin terjadi

karena dokter tidak mempercayai hasil uji kepekaan, dokter menggunakan antibiotik

berdasarkan ketentuan asuransi kesehatan tertentu, adanya pesan sponsor dan lain-lain.

Tabel 2 menunjukkan bahwa E.coli merupakan bakteri terbanyak yang ditemukan

pada periode pertama. Bakteri ini merupakan flora normal saluran cerna manusia yang non

patogenik. Namun E.coli dapat keluar melalui feses dan menyebabkan penyakit. Meskipun

berada di luar saluran cerna, bakteri ini dapat hidup normal dalam air dan dapat bertahan

hidup. Bila terdeteksi dalam air atau makanan atau dimanapun ditemukan (Todar,K. 2008)

berarti telah terjadi kontaminasi oleh E. Coli dan menunjukkan sanitasi yang buruk

(Wiwanitkit, V. 2011). Tabel 3 menunjukkan semua lokasi infeksi berada dekat dengan

saluran pencernaan dan infeksi E.coli sukar dicegah. Infeksi bakteri ini pada satu sampel

ulkus decubitus dan satu sampel dekompresi kordis menunjukkan kurangnya higiene.

Berdasarkan hasil uji kepekaan, meropenem merupakan antibiotik yang sensitif pada 21

sampel tersebut dan doxycycline merupakan antibiotik yang paling banyak resisten yaitu

pada 18 dari 21 sampel.

Infeksi oleh K. Pneumoniae terjadi pada sampel dengan lokasi infeksi yang berbeda-

beda. Bakteri ini merupakan penyebab utama terjadinya infeksi saluran pernafasan seperti

pneumonia, rhinoscleroma, ozaena, sinusitis dan otitis, selain itu dapat pula menyebabkan

infeksi saluran pencernaan seperti enteritis, appendicitis dan cholycystitis. Klebsiella

seringkali dikaitkan dengan infeksi saluran kemih, traktus genitalia dan mata (Sikarwar dan

Batra, 2011). Berdasarkan hasil uji kepekaan, sampel yang terinfeksi bakteri ini paling

banyak sensitif terhadap meropenem, yaitu pada 11 pasien dan paling banyak resisten

terhadap aztreonam dan ciprofloxacin, yaitu pada 10 dari 11 pasien (Tabel 4).

USERHighlight

Penelitian ini masih memiliki banyak kekurangan. Kegiatan visitasi bersama yang

dilakukan pihak rumah sakit tidak diketahui kualitasnya oleh peneliti. Jumlah sampel yang

diperoleh juga terbatas.

KESIMPULAN DAN SARAN

Jumlah penggunaan antibiotik yang sesuai dengan hasil uji kepekaan sebesar 48,6%

pada periode Nopember 2011-Januari 2012 dan 62,5% pada periode Maret-Mei 2012. Hal ini

menunjukkan rasionalitas penggunaan antibiotik mengalami peningkatan dari periode

pertama hingga kedua yang berarti bahwa visitasi bersama memiliki pengaruh terhadap

rasionalitas penggunaan antibiotiksensitif untuk E. coli adalah meropenem dan yang paling

resisten adalah doxycycline. Sedangkan antibiotik yang paling sensitif untuk K. Pneumoniae

adalah meropenem dan yang paling resisten adalah aztreonam dan ciprofloxacin.

Berdasarkan hasil penelitian ini, usaha untuk mendorong penggunaan antibiotik yang

rasional di RSUP. DR. Wahidin Sudirohusodo perlu ditingkatkan lagi dan perlu dilakukan

penelitian lanjutan dengan sampel pasien yang setelah dilakukan kultur bakteri, memiliki

jenis bakteri yang sama.

DAFTAR PUSTAKA

Ambwani, S., Mathur, A.K. (2006). Rational Drug Use. Health Administrator. XIX: 1: 5-7.

Barbosa, T.M., Levy, S.B. (2000). The Impact of Antibiotic Use on Resistance Development and Persitence. Drug Resistance Updates (2000) 3, 303311.

Brunton, L., Parker, K., Blumenthal, D., Buxton, I (Ed). (2008). Goodman & Gilmans Manual of Pharmacology and Therapeutics. McGraw-Hill Companies: USA.

Di Piro, T.J., Talbert, L.R., Yee, G.C., Matzke, G.R., wells, B.G., Posoy, L.M., (2008). Pharmacotherapy, A Pathophysiologyc Approach, Seventh Edition, Mc Graw Hill Companies, USA

Levy, S.B. (1997). Antibiotic Resistance: an Ecological Imbalance. Ciba Foundation Symposium 207, p 1-14. Chichester.

Sikarwar, A.S, Batra, H.V. 2011. Challenge to Healthcare: Multidrug Resistance in

Klebsiella pneumoniae. IPCBEE vol.9 (2011).

Todar, K. (2008). Todars Online Textbook of Bacteriology, (Online), http://www.textbookofbacteriology.net/e.coli.html, diakses 1 Nopember 2012.

Wax, R.G., Lewis, K., Salyers, AA., Taber, H (Ed). (2008). Bacterial Resistance to

Antimicrobial, 2nd Ed. CRC Press: Boca Raton.

USERHighlight

Wiwanitkit, V. (2011). Escherichia coli Infections, (Online), (http://filepost.com/files/45a4f978/1466256990Escherichia_coli_infectionsB.pdf/), diakses 1 Nopember 2012.

World Health Organization.( 2001). WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. Switzerland: World Health Organization.

Tabel 1. Rasionalitas penggunaan antibiotik berdasarkan hasil uji kepekaan

Rasionalitas Periode I (%) Periode II (%) p Sesuai 34 (48,6) 15 (62,5)

0,238 Tidak sesuai 36 (51,4) 9 (37,5)

Total 70 (100) 24 (100)

Tabel 2. Distribusi jenis bakteri penyebab berdasarkan hasil kultur

No. bakteri Periode I Periode II Total 1. Acinetobacter calcoaceticus 6 - 6 2. Alkaligenus faecalis 4 2 6 3. Burkholderia cepacia 2 - 2 4. E.Coli 15 6 21 5. Enterobacter aerogenosa 2 1 3 6. Enterobacter agglomerans 4 - 4 7. Enterobacter cloacae 1 1 2 8. Klebsiella oxytoca - 1 1 9. Klebsiella pneumoniae 7 4 11

10. Proteus mirabilis 8 1 9 11. Providencia stuartii - 1 1 12. Proteus vulgaris 1 - 1 13. Providencia alcalifaciens 3 - 3 14. Pseudomonas aeroginosa 5 1 6 15. Staphylococcus aureus 6 2 8 16. Staphylococcus epidermidis 3 1 4 17. Staphylococcus saprofiticus 2 3 5 18. Streptococcus spp 1 - 1

Total 70 24 94

Tabel 3. Uji kepekaan untuk infeksi E. coli

No Diagnosis ABSensitif* AB Resisten*

1 Post extended pieloitotomi

28 2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,16,19,25,26,27,30,33,34

2 Post op sistokel dan retrokel

28 2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,13,18,19,25,26,30,33,34

3 Sindrom nefritis akut 3,4,5,6,7,9,11,13,16,19,25,26,28,30 2,12,16,19,33,34

4 Paraplegi ec fraktur dekompresi femur

12,19,23,28 2,4,5,6,7,9,10,11,13,16,25,26,27,30

5 Dekompresi kordis kanan

28 2,4,5,6,7,10,11,12,13,16,19,23,26,27,30

6 Post sachse uretra 10,13,25,26,28,30 4,5,6,7,9,11,12,16,19,23,27

7 DM tipe II, ulcus decubitus

23,28 2,4,5,6,7,9,11,12,13,16,19,25,26,27,30

8 Hidronefrosis 4,5,7,9,10,11,12,28 2,3,6,13,16,25,27,30,34

9 TB intestinal, B20, tumor caecum 12,19,28 2,4,5,6,7,9,10,11,16,23,25,26,27,30

10 Glomerulonefritis akut 23,28 2,5,7,9,10,11,12,13,16,19,25,26,27,30

11 Sindrom nefrotik 28 2,4,5,6,7,9,10,11,12,13,16,19,23,25,26,27

12 Overflow inkontinensia urine

4,6,7,9,10,11,19,28 2,5,12,13,16,23,25,26,27,30

13 CKD ec nefropati obstruktif

10,13,19,23,25,26,28,30 2,4,5,6,7,9,11,12,16,27

14 Striktur uretra, vesikulolitiasis 19,23,28 2,4,5,6,7,9,10,11,12,13,16,25,26,27,29,30

15 CKD 23,28 2,4,6,9,10,11,12,13, 16,19,25,26,27, 30 16 Nefrolitiasis 4,6,7,11,16,19,27,28 3,5,13,17,23,25,26,30

17 Post op pyelolitotomi

4,5,7,11,12,19,23,28 3,13,16,25,26,27,30

18 Ca prostat 1,12,28 3,4,5,6,7,9,10,11,16,19,25,26,31,

19 CKD, nefropati obstruktif

12,16,28,31 2,3,4,5,6,7,9,10,11,13,19,23,25,26,30

20 Hipertropi prostat 1,12,18,19,28 2,3,4,7,9,13,16,25,30,31

21 Batu pyelum multipel, hidronefrosis

28 2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,16,19,25,26,27,30,33,34

*Keterangan

Tabel 4. Uji kepekaan untuk infeksi K. Pneumoniae

No Diagnosis AB sensitif* AB Resisten*

1 Efusi pleura, abses hepar

7,28,34 2,3,4,5,6,9,11,12,13,16,19,25,26,27,30,33

2 Hipertropi prostat 3,4,5,6,7,9,10,11,12,13,16,19,25,26,27,28,30,33,34

2,19

3 Tumor buli-buli 16,27,28,34 2,3,4,6,7,9,10,11,13,23,25,30

4 TCB GCS 10, SDH temporal 12,28,30 3,4,6,7,9,10,11,13,16,23,25,27

5 Batu pyelum 19,28 2,4,5,6,7,9,10,11,12,13,16,23,25,26,30

6 Nefrolitiasis 28 3,4,5,6,7,11,12,13,16,19,23,25,26,27 7 Ca prostat 3,5,6,9,11,28 2,4,7,10,12,13,16,25,27,30,33,34 8 Post chest tube ec 28 3,4,5,6,7,9,10,11,12,13,16,19,23,25,2

efusi pleura 6,27,30

9 Abses punggung, DM tipe II 12,16,25,26,27,28,30 3,4,5,6,7,11,13,23

10 Crush injuri femur 28 3,4,5,6,7,11,12,13,16,19,23,25,26,27,30

11 IBD chronn's disease 12,18,28 1,2,3,4,5,9,10,11,13,16,19,23,26,30,31

*keterangan 1 Amikacin 11 Ceftriaxone 21 Meticillin 31 Sulfamethoxazole

2 Amoxicillin 12 Chloramphenicol 22 Novobiocin 32 Sulfamethoxazole-

Trimetoprim 3 Ampicillin/Sulbactam 13 Ciprofloxacin 23 Neomycin 33 Tetracyclin 4 Aztreonam 14 Clindamycin 24 Nitrofurantoin 34 Trimetoprim 5 Cefuroxime 15 Dibekacin 25 Norfloxacin 35 Tobramycin 6 Cefazolin 16 Doxycycline 26 Ofloxacin 36 Vancomycin 7 Cefepime 17 Eritromicin 27 Oxytetracyclin 37 Imipenem 8 Cefoperazon 18 Fosfomycin 28 Meropenem 38 Bacitracin 9 Cefotaxim 19 Gentamicin 29 Sulbactam/Cefoperazone 39 Cefadroxyl

10 ceftazidime 20 Gatifloxacin 30 Levofloxacin 40 Claritromycin 41 Cefixime