91969811 scenario a blok 18 poenya l1
DESCRIPTION
hshajskajskadjkaTRANSCRIPT
Scenario A blok 18
A female baby was born at Moh Hoesin Hospital from a 40 years old woman. Her
mother, Mrs. Sholehah was hospitalized at M Hoesin Hospital due to uterine
contraction. It was her first pregnancy. She forgot when her first day of last period, but
she thought that her pregnancy was about 8 months.. Six hours after admitted, she
delivered her baby spontaneously. The labor process was 30 minutes, and ruptured of
membrane was one hour before delivery. The baby was not cried spontaneously after
birth, but grunting and her whole body was cyanosis. APGAR score at 1 minute was 4
and 5 minute was 8.
On physical examination:
Body weight was 1400 grams, body lenght was 40 cms, and head circumference was 30
cm. The muscle tone was decreased, she was poorly flexed at the limbs, she has thin
skin, more lanugo over the body and plantar creases 1/3 anterior. At 10 minutes of age,
she still had grunting and cyanosis oh the whole body.
I. Klarifikasi Istilah
1. Uterine contraction : kontraksi uterus
2. Ruptured of membrane : pecahnya selaput amnion.
3. Cyanosis : diskolorisasi kebiruan dari kulit dan membran
mukosa.
4. Grunting : merintih
5. APGAR score : skor yang digunakan untuk menilai keadaan bayi
(Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiratory
Effort).
6. Lanugo : rambut-rambut halus pada fetus.
7. Not cried spontaneously : tidak menangis secara spontan
8. Plantar creases 1/3 anterior : garis atau cekungan di 1/3 depan telapak kaki.
II. Identifikasi Masalah
1. Ny. Sholehah melahirkan anak pertama saat berusia 40 tahun.
2. Ny. Sholehah lupa HPHT, dia menduga usia kehamilannya 8 bulan saat
dilahirkan.
1
3. Bayi tidak menangis spontan setelah lahir, grunting dan tubuh bayi mengalami
sianosis.
4. Skor APGAR 4 pada menit pertama dan 8 pada menit kelima.
5. BBL 1400 gr, Panjang badan 40 cm dan lingkar kepala 30 cm.
6. Penurunan tonus otot, fleksi buruk pada tungkai, kulit tipis, lanugo, plantar
creases 1/3 anterior.
7. Setelah 10 menit, bayi tetap merintih dan sianosis seluruh tubuh.
III. Analisis Masalah
1. Apa dampak terhadap Ibu yang berusia 40 tahun, kehamilan pertama dan
masalah sosial dan anak?
2. Bagaimana menentukan usia kehamilan?
3. Apa interpretasi dari bayi yang tidak menangis secara sepontan setelah lahir,
tetapi grunting dan sianosis seluruh tubuh?
4. Apa makna APGAR pada menit pertama adalah 4 dan menit ke 5 adalah 8?
5. Bagaimna interpretasi pemeriksaan fisik?
6. Bagaimana klasifikasi BB dan umur gestasi?
7. Bagaimana hubungan grunting , sianosis dengan usia kehamilan?
8. Bagaimna penegakan diagnosis?
9. Diagnois banding?
10. Diagnosis kerja?
11. Penatalaksanaan?
12. Komplikasi?
13. Prognosis?
14. Pencegahan?
15. Kompetensi dokter umum?
IV. hipotesis
Bayi preterm, lahir spontan, BBLSR, AGA mengalami aspeksia neonatorum
dengan respiratori distres karena HMD
V. Sintesis
A. Anatomi & Fisiologi Janin berusia 8 bulan
Janin usia 8 bulan dinamakan Periode Terminal
2
Minggu 24 - lahir : pada periode ini terjadi penyempurnaan pertumbuhan
bronchioli dan alveoli. Alveoli dibentuk oleh 2 jenis sel : tipe I pneumocytes adalah
yang membentuk sebagian besar alveoli, sedangkan tipe II hanya 2% dari
permukaan. Sel tipe II menghasilkan dan menyimpan cairan surfactant yang
menjaga kestabilan tegangan permukaan alveoli dan menjaga agar alveoli tidak
kolaps. Minggu 23-24 mulai dihasilkan surfactant dalam jumlah kecil, kemudian
bertahap meningkat hingga minggu 30. Kelahiran dan nafas pertama merangsang
dan mematangkan produksi surfactant. Menjelang akhir periode kantong-kantong
udara berkembang menjadi alveoli multilokular yang primitif. Sesudah lahir alveoli
berkembang ukuran dan jumlahnya. Pada saat lahir 150 juta, berkembang menjadi
300-400 juta pada saat umur 3-4 tahun- jumlah yang dibutuhkan orang dewasa.
Tetapi perkembangan alveoli terus berkembang hingga usia 8 tahun.
Perkembangan paru yang perlu dicermati adalah produksi surfactant. Surfactant
baru muncul pada minggu ke 23-24, dan baru berkembang sempurna ketika bayi
lahir sesuai umurnya. Jadi bila bayi lahir prematur, maka terjadi permasalahan
dengan produksi surfactant.
Pada saat pernafasan mulai, cairan paru diserap kembali, kecuali lapisan
pelindung surfaktannya, yang mencegah menguncupnya alvoli pada ekspirasi dan
menurunkan tegangan permukaan pada interface udara-kapiler darah. Tidak ada atau
kurangnya surfaktan pada bayi premature menyebabkan RDS karena menguncupnya
alveoli primitive (penyakit membrane hialin).
B. Dampak Kehamilan Pada Usia 40 Tahun Terhdap Ibu Dan Bayi
Hamil pada usia 40 tahun termasuk kehamilan berisiko tinggi. Karena pada usia
40 tahun, sudah terjadi penurunan struktural maupun fungsional, dimana pada
kondisi tersebut kondisi kesehatan ibu menurun, fungsi uterus menurun, kualitas sel
telur berkurang, dan meningkatnya komplikasi medis pada kehamilan dan
persalinan, yang mempengaruhi keadaan ibu saat hamil untuk kelangsungan hidup
janin intrauterin. Banyak komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan lebih dari
35 tahun apalagi jika merupakan kehamilan pertama. Beberapa komplikasi yang
dapat terjadi adalah sbb:
1. Diabetes gestasional
Sebuah studi membuktikan bahwa wanita yang berusia lebih dari 35 tahun
memiliki risiko 2 kali mengalami DG dari wanita yang lebih muda (7,8).
3
Wanita dengan DG akan memiliki bayi besar (makrosomia), yang akan
memiliki risiko injuri saat persalinan dan masalah klinis saat neonatus
( seperti masalah pernapasan).
2. Hipertensi. Sebuah studi menemukan bahwa hipertensi saat kehamilan
terjadi pada wanita berusia lebih dari 35 tahun (8,9)
3. Placenta previa. Sebuah studi menemukan bahwa wanita pada akhir 30-an
memiliki risiko 2 kali dan wanita pada usia 40 tahun memiliki risiko tiga kali
untuk memiliki risiko ini dari wanita yang lebih muda. Plasenta previa dapat
menyebabkan perdarahan hebat selama persalian yang dapat membahayakan
kondisi ibu dan bayi. Seksio Caesar dapat mencagah komplikasi yang serius.
4. Keguguran
5. Cacat bawaan
6. Prematuritas. Sebuah studi menemukan bahwa pada wanita pada usia 40
tahun memiliki risiko mempunyai BBLR. ( kurang dari 5,5 pon).
7. Stillbirth: yaitu kematian janin pada usia lebih dari 20 minggu kehamilan.
Sebuah studi menemukan bahwa pada wanita yang berusia 40 tahun
memiliki risiko 2-3 kali dari wanita yang berusia 20 tahun. Penyebabya tidak
diketahui.
Usia ibu 40 tahun atau lebih merupakan predisposisi untuk melahirkan
bayi premature dan BBLR. 16.6% wanita usia 40 tahun atau lebih
melahirkan bayi premature, dibandingkan dengan 12.5% pada wanita usia
30-39 dan 11.9% pada wanita usia 20-29.
Bayi prematur biasanya menunjukkan tanda fisik yang tidak sesuai dengan
usia kehamilan. Akibatnya bayi premature memiliki risiko tinggi untuk
memiliki gangguan pada berbagai organ.
1. Masalah neurologi termasuk apneu prematuritas, hipoksia-iskemik
ensefalopati, retinopati prematuritas, disabilitas, serebral palsi dan
perdarahan intraventrikular. Jika terjadi perdarahan otak berat dapat
menyebabkan kerusakan otak, terlebih kematian.
2. Komplikasi kardiovaskular yang timbul dari kegagalan duktus arteriosus
untuk menutup setelah lahir.
3. Masalah pernapasan, umumnya sindrom gawat napas (RDS)/penyakit
membran hialin dan penyakit paru kronis/displasia bronkopulmonar.
4
4. Masalah gastrointestinal dan metabolik yang dapat timbul dari hipoglikemia,
kesulitan makan, rikets prmaturitas, hipokalsemia, hernia inguinal, dan
enterokolitis.
5. Komplikasi hematologi, termasuk anemia prematuritas, trombositopenia dan
hiperbilirubinemia yang dapat menyebabkan kernicterus.
6. Infeksi termasuk sepsis, pneumonia dan infeksi saluran kemih.
C. Menentukan Usia kehamilan
1. Sebelum Bayi Lahir
a. Hari pertama haid terakhir
Dihitung berdasarkan rumus Naegele, yakni (hari+7), (bulan–3),
(tahun+1).
Catatan:
Rumus ini hanya bisa diterapkan pada wanita yang daur haidnya teratur,
yakni antara 28-30 hari.
Perkiraan tanggal persalinan sering meleset antara 7 hari sebelum atau
setelahnya. Hanya sekitar 5% bayi yang akan lahir sesuai perhitungan
ini.
Untuk mengurangi kemungkinan terlalu melesetnya perhitungan pada
wanita yang daur haidnya pendek, akan ditambahkan beberapa hari dari
hari-H. Sedang yang daur haidnya panjang, akan dikurangi beberapa
hari.
Untuk bulan yang tidak bisa dikurangi 3, misalnya Januari, Februari, dan
Maret, maka bulannya ditambah 9, tapi tahunnya tetap.
b. Gerakan janin
Pada kehamilan pertama, gerakan janin mulai terasa sesudah usia
kehamilan 18-20 minggu.
Pada kehamilan ke-2 dan seterusnya, gerakan janin sudah terasa pada
usia kehamilan 16-18 minggu.
Memasuki trimester ke-3 usia kehamilan, gerakan janin akan semakin
kuat dan sering. Namun, tak jarang janin justru kurang aktif bergerak.
Catatan: Perkiraan ini dilakukan bila lupa hari pertama haid terakhir.
c. Tinggi fundus uteri
5
Di sini, usia kehamilan dihitung dengan 3 cara yang dimulai dari
simfisis pubis.
Memakai satuan cm
Bila jarak dari simfisis pubis sampai fundus uteri sekitar 28 cm berarti
usia kehamilan sudah mencapai 28 minggu.
Tinggi maksimal fundus uteri adalah 36 cm, dan ini menunjukkan usia
kehamilan 36 minggu.
Catatan: Ukuran ini tidak akan bertambah lagi, meski usia kehamilan
mencapai 40 minggu. Kalaupun tingginya bertambah, kemungkinan bayi
besar, kembar, atau cairan tubuh berlebih.
d. Menggunakan 2 jari tangan
Jika jarak antara simfisis pubis dengan fundus uteri masih di bawah
umbilikus, setiap penambahan 2 jari berarti penambahan usia kehamilan
sebanyak 2 minggu.
Bila jarak tadi sudah di atas umbilikus, setiap penambahan 2 jari sama
dengan bertambahnya usia kehamilan 4 minggu.
Membandingkan tinggi fundus uteri dan tinggi umbilikus
Bila tingginya sama, ini berarti usia kehamilan mencapai 5 bulan.
Tinggi fundus uteri yang melewati umbilikus dan hampir di tengah-
tengah dada menunjukkan usia kehamilan sudah sekitar 7 bulan.
Jika tinggi fundus uteri sudah mencapai dada, dapat dipastikan usia
kehamilan 9 bulan.
Catatan: Cara ini agak sulit dilakukan pada wanita yang bertubuh gemuk.
e. Ultrasonografi
USG dapat menentukan usia kehamilan dan memperkirakan waktu
kelahiran. USG sering digunakan untuk melengkapi kepastian usia
kehamilan dengan tingkat akurasinya tinggi, yakni sekitar 95%.
2. Cara menentukan masa gestasi setelah bayi lahir
1. penilaian ukuran antropometri
6
a.BB lahir
b. “crown heel length”, lingkar kepala, diameter oksipito-frontal,
diameter biparietal dan panjang badan
rumus :
Y : masa gestasi
X : lingkar kepala
2. pemeriksaan radiologis : dengan meneliti pusat epifisis
3. “motor conduction velocity” : dengan mengukur “motor conduction
velocity” dari nervus ulnaris
4. pemeriksaan elektroensefalogram (EEG)
5. penilaian karakteristik fisik.
Kriteria eksternal : bentuk puting susu, ukuran mammae, ‘plantar t
kepala, transparansi kulit, membran pupil, genitalia eksterna, kuku dan
tulang rawan telinga.
Tabel 1. HUBUNGAN ANTARA MASA GESTASI DAN BEBERAPA KRITERIA
EKSTERNA PADA BAYI BARU LAHIR
Kriteria Masa kehamilan
Sampai
36 minggu
37-38 minggu 39 minggu
Plantar crease
Diameter nodul
mammae
Rambut kepala
Daun telinga
Testis dan skrotum
Hanya di bagian
anterior: hanya ada
transverse crease
2mm
Halus
Lentur, tak
bertulang rawan
Testis di kanal
bawah
Skrotum kecil
Ruga sedikit
2/3 anterior
4 mm
Halus
Sedikit tulang
rawan
Intermedia
Seluruh telapak
kaki
7 mm
Kasar
Kaku, tulang rawan
tebal
Testis pendulum
Skrotum penuh
Ruga ekstensif
7
Y = 11,03 + 7,75X
6. penilaian kriteria neurologis
Menurut Finnstrom (1972) cara yang paling mendekati kebenaran adalah
kombinasi dua dari tiga cara yaitu karakteristik eksternal, kriteria
neurologis, dan lingkar kepala.
8
7. penilaian menurut Dubowitz
Gabungan hasil penilaian fisik eksternal dan neurologis.
Tabel 3. kriteria fisik luar
9
Tabel 4. kriteria neurologis
10
8. pemeriksaan ciri morfologik dan neurologik (Monintja dkk,1980)
Tabel 5. Ciri Morfologi dan Neurologi
9. Ballard’s score
11
Tabel 6. Maturitas neuromuscular dan fisik
10. Lubchenco chart: untuk menilai ukuran sesuai usia gestasi
12
Kurva 1. Persentile BB, PB, dan lingkar kepala
Pada kasus: masa gestasi kira-kira 8 bulan dan BBL 1450gr diklasifkasikan
dengan AGA (sesuai dengan masa kehamilan.
D. Hubungan hamil 8 bulan, tidak menangis secara spontan, merintih dan sianosis
1. Hamil 8 bulan/32 minggu menunjukan bahwa bayi tersebut lahir preterm
(prematur), yaitu :
Bayi lahir dengan usia kehamilan di bawah 37 minggu
Mungkin belum siap hidup di lingkungan di luar uterus sehingga bisa
saja terjadi kesulitan untuk bernapas, menghisap, mudah infeksi, dan
tetap hangat.
Diklasifikasikan menjadi:
Prematuritas murni
13
Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai
dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut
neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan.
Dismaturitas
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya
untuk masa gestasi itu. Berarti bayi mengalami retardasi
pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa
kehamilannya.
2. Tidak menangis spontan, merintih dan sianosis
a. Tidak menangis spontan
Pada saat bayi dilahirkan maka paru-paru bayi mengambil alih fungsi
sebagai alat respiratori. Paru-paru bayi mengembang alami untuk
memasukkan oksigen, secara otomatis mulut bayi terbuka untuk membantu
oksigen masuk ke paru-paru dengan melewati pita suara sehingga timbul
tangisan bayi. Secara singkat, tangisan merupakan bantuan untuk membuka
paru-paru agar oksigen bisa masuk.
Tidak menagis menandakan bayi mengalami asfiksia (kurang masukan
oksigen dalamtubuh).
b. Grunting
Grunting atau merintih merupakan tanda dari respiratory distress pada
bayi baru lahir biasanya terjadi bersamaan dengan nasal flaring dan retraksi
intercostal atau subcostal.
Suara yang keluar terjadi karena tertutupnya glotis selama ekspirasi yang
dapat meningkatkan tekanan akhir ekspirasi pada paru (end-expiratory
pressure) sebagai usaha meningkatkan oksigenasi pada bayi.
c. Sianosis seluruh tubuh
Cyanosis adalah warna kebiruan pada kulit yang disebabkan desaturasi
oksigen (>5g/dl).
Klasifikasi
Terdapat dua jenis cyanosis, yaitu; cyanosis perifer dan sentral. Pada
cyanosis perifer tampak kebiruan pada daerah kulit dan bibir tapi
terbatas pada konjungtiva, mukosa mulut, lidah yang mengindikasikan
saturasi O2 yang normal. Sementara cyanosis sentral
mengindikasikan desaturasi atau abnormal hemoglobin.
14
Keterangan :
Cyanosis dengan kesulitan bernafas mungkin disebabkan gangguan pada saluran
pernapasan.
Sementara cyanosis tanpa kesulitan bernapas mungkin disebabkan kelainan pada system
cardiovascular.
E. Makna APGAR score
APGAR score 1 menit: 4
APGAR score 5 menit:8
Berikut keterangan mengenai skor APGAR dan interpretasinya secara
umum:
Tabel 7. kriteria APGAR
Kriteria 0 1 2
Activity
(tonus otot)
Lumpuh Fleksi tungkai
atas dan bawah
Gerakan aktif
Pulse
(denyut jantung)
Tidak ada < 100x/min > 100x/min
Grimace
(refleks iritabilitas)
Tidak ada respon Meringis Bersin atau batuk,
menjauh saat
saluran napas
distimulasi
Appearance
(warna kulit)
Biru - abu-abu
atau pucat di
seluruh tubuh
Badan merah,
kaki dan tangan
biru
Seluruh tubuh dan
anggota gerak
merah
Respiration
(pernapasan)
Tidak bernapas Menangis lemah;
terdengar seperti
merengek atau
mendengkur;
Lambat, ireguler
Baik, menangis
kuat
*Penilaian pada satu menit pertama:
a. total nilai 7 - 10 : bayi dalam kondisi baik (bugar)
15
b. total nilai 4-6 : bayi mengalami sesak nafas (asfiksia) sedang
c. total nilai < 4 : bayi asfiksia berat.
Pada kasus ini bayi mengalami aspeksia sedang
*Penilaian 5 menit kemudian gunanya untuk menilai keberhasilan
resusitasi terhadap bayi. Nilai APGAR yang jelek pada lima menit akan
menghasilkan kematian bayi atau komplikasi syaraf pada bayi seperti
cerebral palsy.
F. interpretasi pemeriksaan fisik
Tabel 8. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Kasus Normal Interpretasi
Berat badan 1400 g 2500-4000 g (aterm)
32 minggu = 1200- 2200 g
34 minggu = 1500- 2700 g
BBLSR
<2500 = BBLR
<1500 = BBLSR
<1000 = Extremely low birth
weight
Sesuai dengan usia
kehamilan (kurva 1.
persentile BB,PB, lingkar
kepala)
Panjang badan 40 cm 30 minggu = 37.5 cm
32 minggu = 40 cm
34 minggu = 42.5 cm
36 minggu = 45 cm
40 minggu = 50 cm
Sesuai dengan usia
kehamilan (kurva 1.
persentile BB,PB, lingkar
kepala)
Lingkar kepala 30 cm 31-36 cm (aterm)
32 minggu = 27-32 cm
34 minggu = 29-34 cm
Sesuai dengan usia
kehamilan (kurva 1.
persentile BB,PB, lingkar
kepala)
Tonus otot Menurun premature
16
Ekstrimitas Poorly flexed Skor Ballard = 1
Kulit Tipis Kulit sudah agak tebal ,kasar Prematur
Skor Ballard = 1 atau 2
Lanugo Seluruh
tubuh
Tidak ada lanugo Prematur
Skor Ballard= 1
Plantar creases 1/3 anterior Seluruh telapak kaki Prematur
Skor Ballard = 3
Ket :
1. BB=1400, menunjukkan BBLR
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500
gram. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir.
Berdasarkan berat badan lahir:
a. <2500 gram : berat badan lahir rendah
b. <1500 gram : berat badan lahir sangat rendah
c. <1000 gram : berat badan lahir sangat ekstrim rendah
Berdasarkan ukuran gestasi:
a. Berat antara persentil 90th dan 10th : Appropiate gestational age
b. Berat < persentil 10 : Small for gestational age
c. Berat diatas persentil 90 : Large for gestational age
Berdasarkan klinisnya:
a. Bayi preterm (prematur)
Bayi lahir dengan usia kehamilan di bawah 37 minggu
Mungkin belum siap hidup di lingkungan di luar uterus sehingga bisa saja
terjadi kesulitan untuk bernapas, menghisap, mudah infeksi, dan tetap
hangat.
Diklasifikasikan menjadi:
i. Prematuritas murni
Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan
berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang
bulan sesuai untuk masa kehamilan.
ii. Dismaturitas
17
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk
masa gestasi itu. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan
intrauterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya.
b. Bayi SGA
Bayi yang tumbuh tidak baik pada saat masa kehamilan
Bayi biasanya cukup bulan dan bisa bernapas dan menghisap dengan baik
Kesimpulan : menurut BB, PB, lingkar kepala dan gejala klinis lainnya bayi ini
termasuk pematuritas murni
Dalam 10 menit, seluruh tubuh masih sianosi dan merintih menunjukan bahwa
bayi tersebut mengalami RDS (Respiratory Distress Sindrom).
Untuk menilai keadaan gawat nafas dapat menggunakan down’s score, sebagai
berikut :
Tabel 9. Down’s score
0 1 2
RR <60 x/m 60-80 x/m >80 x/m
Retraksi - Ringan Berat
Sianosis - Sembuh dengan
pemberian O2
Tetap sianosis
dengan O2
Air entry Baik Penurunan ringan -
Grunting
( merintih)
- Bisa didengar
dengan stetoskop
Terdengar jelas
Interpretasi :
<4 :Tidak gawat napas
4-7 :Gawat napas
>7 :Impending respiratory failure
Hubungan premature dengan gejala yang dialami
18
G. Penegakan diagnosis
1. Anamnesis
Umur ibu
Kehamilan yang keberapa
Riwayat hari pertama haid terakhir
Riwayat persalinan sebelumnya dan sekarang
Paritas, jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan selama hamil
Aktivitas
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
2. Pemeriksaan fisik
Bayi lahir Prematur
Bayi tidak menangis
Ukuran alveolus sangat kecil
Mudah kolaps paru
Surfaktan (-) /sedikit
Sindrom gawat napas neonatorum
Sulit bernapas
↑usaha untuk bernapas
Grunting
Kadar O2↓
Perfusi ke jaringan ↓
Sianosis sentral
Bagan.1 . Hubungan prematur dan gejala yang dialami Sumber: IDAI. Buku ajar respirologi anak edisi I. 2008. Jakarta: penerbit IDAI
19
takhipneu (> 60 x/i ),
pernafasan mendengkur / merintih
retraksi subkostal/interkostal,
pernafasan cuping hidung,
sianosis dan pucat,
hipotonus,
apneu,
gerakan tubuh berirama,
sentakan dagu
pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan
menurunnya pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernafasan
dalam (Dispnea)
bradikardia (PMH berat)
hipotensi
hipotermi
tonus otot menurun
edem dorsal tangan/kaki
kardiomegali
pemeriksaan diatas bisa menilai APGAR skore, ballard score, down’s
3. Pemeriksaan penunjang
Rontgen dada x-ray dada paru-paru - sering menunjukkan “a unique
ground glass “ "tanah kaca unik" penampilan disebut pola
reticulogranular.
Gas darah (tes untuk oksigen, karbon dioksida dan asam dalam darah
arteri) - sering menunjukkan menurunkan jumlah oksigen dan
karbondioksida meningkat.
Pemeriksaan darah ( Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit, CRP )
Kadar gula darah (hypoglikemia )
Kultur darah ( sepsis, pneumonia )
Elektrokardiografi (EKG) - kadang-kadang digunakan untuk
menyingkirkan masalah jantung yang mungkin menyebabkan gejala
mirip RDS. Sebuah elektrokardiogram merupakan ujian yang mencatat
aktivitas listrik jantung, menunjukkan irama yang abnormal (aritmia atau
disritmia), dan mendeteksi kerusakan otot jantung.
20
H. Diagnosis banding
Hialin
membrane
TTN PDA Pneumonia
aspiration
Meconium
aspiration
Grunting + + - -(wheezing) -
Cyanosis + - + + +
Breathing
problem
+ + + + +
Premature
baby
+ -/+ + - -
I. Diagnosis kerja
Bayi preterm, lahir spontan, BBLSR, AGA mengalami aspeksia
neonatorum dengan respiratori distres karena HMD
1. Asfeksia
Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan dan teratur
pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir yang ditandai dengan keadaan
PaO2 di dalam darah rendah (hipoksemia), hiperkarbia (Pa CO2 meningkat) dan
asidosis.
Patofisiologi
Penyebab asfiksia dapat berasal dari faktor ibu, janin dan plasenta.
Adanya hipoksia dan iskemia jaringan menyebabkan perubahan
fungsional dan biokimia pada janin. Faktor ini yang berperan pada kejadian
asfiksia.
2. Penyakit Membran Hialin
Definisi
PMH disebut juga Respiratory Distress Syndrome (RDS), hal ini adalah
salah satu problem dari bayi prematur menyebabkan bayi membutuhkan ekstra
ksigen untuk membantu hidupnya.
Epidemiologi
PMH terutama terjadi pada bayi prematur. Insidensinya berbanding
terbalik dengan umur kehamilan dan berat badannya. PMH ini 60 – 80% terjadi
pada bayi yang umur kehamilannya kurang dari 28 minggu, 15 – 30% pada bayi
21
antara 32 dan 36 minggu, 5% pada bayi lebih dari 37 minggu dan jarang pada
bayi cukup bulan.
Kenaikan frekuensi dihubungkan dengan bayi dari ibu diabetes, kehamilan
kembar, persalinan dengan seksio sesarea, persalinan cepat, asfiksia, stress
dingin, ada riwayat bayi sebelumnya terkena insiden tertinggi pada bayi preterm
laki-laki atau kulit putih.
Etiologi
Kelainan dianggap terjadi karena faktor pertumbuhan atau pematangan paru
yang belum sempurna antara lain bayi prematur, terutama bila ibu menderita
gangguan perfusi darah uterus selama kehamilan, misalnya ibu dengan :
a. Diabetes
b. Toxemia
c. Hipotensi
d. SC
e. Perdarahan antepartum.
f. Sebelumnya melahirkan bayi dengan PMH.
Penyakit membran hialin diperberat dengan :
a. Asfiksia pada perinatal
b. Hipotensi
c. Infeksi
d. Bayi kembar.
Gejala klinis
Gejala klinis biasanya mulai terlihat pada beberapa jam pertama setelah lahir
terutama pada umur 6 – 8 jam. Gejala karakteristik mulai timbul pada usia 24 –
72 jam dan setelah itu keadaan bayi mungkin memburuk atau mengalami
perbaikan. Apabila membaik gejala biasanya menghilang pada akhir minggu
pertama.
Gangguan pernafasan pada bayi terutama disebabkan oleh atalektasis dan
perforasi paru yang menurun. Keadaan ini akan memperlihatkan keadaan klinis
seperti :
a. Dispnea atau hiperpnea.
22
b. Sianosis.
c. Retraksi suprasternal, epigastrium, intercostal.
d. Rintihan saat ekspirasi (grunting).
e. Takipnea (frekuensi pernafasan . 60 x/menit).
f. Melemahnya udara napas yang masuk ke dalam paru.
g. Mungkn pula terdengar bising jantung yang menandakan adanya duktur
arteriosus yang paten yang disertai pula timbulnya.
h. Kardiomegali.
i. Bradikardi (pada PMH berat).
j. Hipotensi.
k. Tonus otot menurun.
l. Edem.
Gejala PMH biasanya mencapai puncaknya pada hari ke-3. Sesudahnya terjadi
perbaikan perlahan-lahan. Perbaikan sering ditunjukan dengan diuresis spontan
dan kemampuan oksigenasi bayi dengan kadar oksigenasi bayi yang lebih
rendah.
Kelemahan jarang pada hari pertama sakit biasanya terjadi antara hari ke-2
dan ke-3 dan disertai dengan kebocoran udara alveolar (emfisema interstisial,
pneumotoraks), perdarahan paru atau interventrikuler.
Patofisiologi
Surfaktan dihasilkan oleh sel epitel alveolus tipe II. Badan lamelar spesifik,
yaitu organel yang mengandung gulungan fosfolipid dan terikat pada membran
sel, dibentuk dalam sel-sel tersebut dan disekresikan ke dalam lumen alveolus
secara eksositosis. Tabung lipid yang disebut mielin tubular dibentuk dari
tonjolan badan, dan mielin tubular selanjutnya membentuk lapisan fosfolipid.
Sebagian kompleks protein-lipid di dalam surfaktan diambil ke dalam sel
alveolus tipe II secara endositosis dan didaur-ulang.
Ukuran dan jumlah badan inklusi pada sel tipe II akan meningkat oleh pengaruh
hormon tiroid, dan RDS lebih sering dijumpai serta lebih parah pada bayi
dengan kadar hormon tiroid plasma yang rendah dibandingkan pada bayi dengan
kadar hormon plasma normal. Proses pematangan surfaktan dalam paru juga
dipercepat oleh hormon glukokortikoid. Menjelang umur kehamilan cukup bulan
didapatkan peningkatan kadar kortisol fetal dan maternal, serta jaringan parunya
23
kaya akan reseptor glukokortikoid. Selain itu, insulin menghambat penumpukan
SP-A dalam kultur jaringan paru janin manusia, dan didapatkan hiperinsulinisme
pada janin dari ibu yang menderita diabetes. Hal ini dapat menerangkan
terjadinya peningkatan insidens RDS pada bayi yang lahir dari ibu yang
menderita diabetes.
Sampai saat ini PMH dianggap terjadi karena defisiensi pembentukan zat
surfaktan pada paru bayi yang belum matang. Surfaktan adalah zat yang
berperan dalam pengembangan paru dan merupakan suatu kompleks yang terdiri
dari dipalmitil fosfatidilkolin (lesitin), fosfatidil gliserol, apoprotein, kolesterol.
Senyawa utama zat tersebut adalah lesitin yang mulai dibentuk pada umur
kehamilan 22 – 24 minggu dan berjumlah cukup untuk berfungsi normal setelah
minggu ke 35.
Agen aktif ini dilepaskan ke dalam alveolus untuk mengurangi tegangan
permukaan dan membantu mempertahankan stabilitas alveolus dengan jalan
mencegah kolapsnya ruang udara kecil pada akhir ekspirasi. Namun karena
adanya imaturitas, jumlah yang dihasilkan atau dilepaskan mungkin tidak cukup
memenuhi kebutuhan pasca lahir.Alveolus akan kembali kolaps setiap akhir
ekspirasi sehingga untuk pernafasan berikutnya dibutuhkan tekanan negatif
intratoraks yang lebih besar yang disertai usaha inspirasi yang lebih kuat.
Kolaps paru ini akan menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga terjadi
hipoksia, retensi CO2 dan asidosis. Hipoksia akan menimbulkan :
a. oksigenasi jaringan menurun, sehingga akan terjadi metabolisme
anaerobik dengan penimbunan asam laktat dan asam organik lainnya
yang menyebabkan terjadinya asidosis metabolik pada bayi
b. kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveoli dan terbentuknya
fibrin dan selanjutnya fibrin bersama-sama dengan jaringan epitel yang
nekrotik membentuk suatu lapisan yang disebut membran hialin.
Asidosis dan atelektasis juga menyebabkan terganggunya sirkulasi darah dari
dan ke jantung. Demikian pula aliran darah paru akan menurun dan hal ini akan
mengakibatkan berkurangnya pembentukan substansi surfaktan.
Secara singkat dapat diterangkan bahwa dalam tubuh terjadi lingkaran setan
yang terdiri dari penurunan aliran transudasi asidosis hipoksia
atelektasis hambatan pembentukan substansi surfaktan darah paru
Hal ini akan berlangsung terus sampai terjadi penyembuhan atau kematian bayi.
24
Bagan 2. patogenesis PMH
J. Penatalaksanaan
25
1. Memberikan lingkungan yang optimal (inkubator)
2. vitamin K 0,5 %
3. Oksigen intranasal 1-2 liter/menit atau head box dengan konsentrasi oksigen
30-60%
4. IVFD dekstrose 10%
5. Antibiotika polifragmasi (Ampisilin 100mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis
6. Pemberian pernafasan bantu dengan CPAP atau ventilasi mekanik
7. Pemberian surfaktan buatan
Monitoring secara ketat, jika terjadi asidosis beri NaCl 1,5 %
K. komplikasi
1. Perdarahan intrakranial oleh karena belum berkembangnya sistem saraf
pusat terutama sistem vaskularisasinya, adanya hipoksia dan hipotensi yang
kadang-kadang disertai renjatan. Faktor tersebut dapat membuka nekrosis
iskemik, terutama pada pembuluh darah kapiler di daerah
periventrikular dan dapat juga di ganglia basalis dan jaringan otak.
2. kelainan pada retina ( fibroplasi retrolenta). Hal ini terjadi akibat
pemberian oksigen yang tidak semestinya.
3. Gejala neurologik yang tampak berupa kesadaran yang menurun, apneu,
gerakan bola mata yang aneh, kekakuan extremitas dan bentuk kejang
neonatus lainnya.
4. Komplikasi pneumotoraks atau pneuma mediastinum mungkin timbul pada
bayi yang mendapatkan bantuan ventilasi mekanis. Pemberian O2
dengan tekanan yang tidak terkontrol baik, mungkin menyebabkan
pecahnya alveolus sehingga udara pernafasan yang memasuki rongga-ronga
toraks atau rongga mediastinum.
L. Prognosis
Vitam dan fungsionam : dubia ad bonam
N. KDU
3B
26
DAFTAR PUSTAKA
IDAI. Buku ajar respirologi anak edisi I. 2008. Jakarta: penerbit IDAI
Lissauer, Tom, dkk. At a glance neobatalogi. 2008. Jakarta: Penerbit Erlangga
Pengurus yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo. Buku acuan nasional
pelayanan kesehatan maternal dan neonata edisi 1. 2006. Jakarta: Yayasan bina
pustaka sarwono prawirohardjo
Nelson. Ilmu Kesehatan Anak Volume 3. EGC, Jakarta.
http://www.find-pdf.com/cari-bayi+prematur+8+bulan.htmlhttp://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-skow264.htmwww.MedicineNet.com
27
TUTORIAL SKENARIO A
BLOK 18
Disusun Oleh :
Kelompok 1
Tutor : dr. Aditiawati, Sp.A
Anggota kelompok :
1. Nina Atizah (04071001004)
2. Tri Noli Ipriyona (04071001006)
3. Perawati (04071001009)
4. Reni masyta (04071001013)
5. Fitrika Rahma Riasya (04071001014)
6. Rezky nawati (04071001019)
7. Henni Hanrisyah Nurlina (04071001025)
8. Ratih Riesafitri (04071001031)
9. Ajeng Intan Estrie Amanda (04071001041)
10. Nilam Kusuma Anggraeni (04071001048)
11. Yanti (04071001050)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2010
28
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan k hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
rahmat dan hidayahNya-lah akhirnya kami dapat menyelesaikan laporan tutorial A blok
18 .
Kami mengucapkan terima kasih kepada tutor kami, dr. Aditiawati,Sp.A. yang
telah memberikan bimbingan selama proses tutorial. Tak lupa pula, kami mengucapkan
terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam penyusunan
laporan ini.
Penyusun menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena
itu, kritik dan saran dari para pembaca sangat kami harapkan untuk perbaikan di masa
yang akan datang. Akhir kata, semoga laporan ini bermanfaat bagi kita semua.
Palembang, 28 April 2010
Penyusun
29