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No matter the severity  of pain, whether it is sensory or emotional or both, and the degree of damage– an experience of pain seeks relief.  Integrative treatment works in ways to lower pain to manageable and tolerated levels and a return to functional activities.  

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Recent studies have shown that over time, the resolution of pain is significantly prolonged with the use of opiod based medicines, masking pain and diminishing functional abilities, without treating pain effectively for successful management.  In addition the many side effects of opiods may result in complicating conditions and chronic issues from constipation to falls, sedentary behaviors, addiction and depression.

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Without extraneous stressors, the perception of pain may be little to none.  History shows us many examples of horrific injury going unperceived and requiring little intervention in the area of pain management, while it also provides just as many examples of heightened pain experiences with little to no tissue damage in situations that are incredibly dangerous or stressful.  Psychological stress and PTSD  are just as valid for pain management needs as acute tissue damage or chronic physical pain. 

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The perception of pain or anticipation of pain hinges on any implications that we may be in danger of pain, thus resulting in pain.  Our communications can heighten the potential for pain if they are implying danger or threat of pain to the patient…It is thus very important to modify our interactions  through verbal and nonverbal  means to be non threatening  and facilitating patient wellness and pain management.

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Pain begets more threat and more pain.  Treating  just pain may trigger more pain.  When we focus on the negative, threatening aspects of pain, we further enhance focus  on pain and build up of anxiety / threat / and anticipation of additional pain.  Giving the patient autonomy to use integrative interventions and creating value in doing so with education and tracking creates a treatment regimen guided by patient experience and effectiveness strategies.

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Learning  from patient interview propels pain management forward toward a wellness approach of managing pain, changing the  passive conversation from ‘how much pain do you have? ‘ into an active patient engagement in ‘why I am in pain’ and ‘when is it a lower number?’ 

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A basic model of applied pain through mechanical stress.

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Mechanical stress causing pain and injury.

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Some mechanical stress helps improve our capabilities for adaptation over time.

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Inability to adapt to pain and mechanical stress is further impaired with individual and environmental stressors.  Chronic pain and ineffective pain management results.

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Helping our patients help themselves with self‐management skills, training, and education; can make all the difference in mitigating chronic pain in the long term.

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There are many Pain Scales which can be used to actively assess and monitor pain, however an full initial assessment should include a more specific and holistic tool, that helps determine treatment interventions.  The Brief Pain Inventory – a 3 page informal tool, that is widely used in many realms from cancer treatment to disease management.  It’s value is in the detailed nature of questions and functional applications for further treatment planning.

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The Patient Health Questionnaire provides a simple rating scale to assess quality of life associated with pain management and treatment.  Quality of Life is a primary component for integrative management of pain and a good quality of life questionnaire or tool is an important part of on‐going assessment and re‐assessment of which pain management treatments are impacting function and participation in daily activities.

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The Nursing/OT/PT Pain Interview Tool provides an excellent resource and simple  interview  + interventional process for setting the stage for patient relationship needs in fostering trust, communication, and active engagement for treatment planning.  There are many areas of query and  patient engagement that require good clinical communication technique.  Addressing areas such as:DistractionControlled breathingActive listeningPatient educationPain reduction adaptationsRelaxation strategiesOther involvement Positioning  techniquesMassageHeatColdExercise

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The combined use of many of the techniques in the Nursing / OT / PT Interview & Interventions is best determined by validating the patient’s own feedback to lead the treatment team and plan of care in an integrated way.

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Treatment Intervention: Stress Relief and Pain Reduction through Diaphragmatic Breathing

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Treatment Intervention: Stress Relief and Pain Reduction through Diaphragmatic Breathing

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Any technique applied as a remedy to various types of pain, secondary to disease, should be reviewed for any contraindications and/or precautions.Deep breathing or Diaphragmatic breathing should be only used with physician order in cases involving respiratory system compromise, diabetic ketoacidosis, and musculoskeletal conditions involving the trunk, back, ribs, and accessory musculature.

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A good sleep hygiene program  can be a primary goal of many chronic conditions including pain.  Adequate sleep is an excellent healing mechanism, reducing anxiety and improving cognition and self management capabilities.

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More tenants of sleep hygiene…

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An example of a cognitive behavior therapy for insomnia program.

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Adopting new behaviors for fruitful treatment plans may take a linear path, but may revert at any time with the introduction of changes in routine, additional stressors, or changing stressors.  Regardless, giving time to the pre‐contemplation and contemplation stages of patient engagement in strategies is important and can be enhanced with visualization of an end result or goal and how that would introduce manageable success.

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Education and the patient’s personalization of important material  and new practices is best provided in several ways at once to complete the internalization of the information...When a patient is able to provide return demonstration through active use of the techniques, it enhances their incorporation and integration of the techniques significantly.

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Thus, education and training play a primary role in successful outcomes for pain management, working through the stages of engagement and internalization of new techniques by using multiple means of communicating and integrating.

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No matter the treatment interventions  used for pain reduction, clinical practice guidelines demonstrate that effectiveness is enhanced and reinforced when paired with exercise, strengthening and/or aerobic.

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When we overlook our own engagement in use of the therapeutic tools we provide, we in‐fact send a non‐verbal communication that invalidates ourselves and our message.  

It is so important to role model and speak from experience as to the use of these same  pain reduction techniques not only in clinical practice but in day to day personal experience.

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The goal is to recreate Balance in our patient’s lives, not with the goal to eliminate pain, but the goal to manage and control pain, in ways they can actively engage in and use day to day.Balance in pain management may incorporate many interventional techniques at once for day to day changes in pain / stress / perception of pain levels.

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Next let’s discuss how to use this tool with good interview technique…

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The interview tool opens up the conversation that explores the patient’s pain in non threatening ways with interventional strategies provided within the conversation.

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Empathetic attitude and compassionate dialogue are primary to the interview process.

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In the next few slides we will begin to understand how different techniques of integrated pain management are effective in differing types of disease or etiologies; based on evidence based practice and the informed  treatment plans provided from use of  recent clinical practice guidelines.

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The latest clinical practice guidelines for differing types of pain are presented in this document.  This resource tool is provided here, but also will be discussed with further education on specific treatment skills and modalities for integrated use by licensed therapists, per physician orders.

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The tracker is a resource for use in the treatment plan validation, feedback to the integrated treatment team, team conference and daily huddle documentation, and clinical practice planning.It may be used most effectively in the following ways: 

Therapist  and nursing daily tracking of treatment techniques.Daily team bedside tracking of applications, for patient and family engagement and education.Weekly team conference communication and review.Plan of care updates to document results of attempts, non‐effective and effective results.Discharge and transition plan communication for next level of care.

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Beginning with General pain management, these techniques require the treatment plan  oversight  and in many cases specialty training, of skilled therapy interventions.  In some cases, referral to specialist practitioners should be obtained:  orthopedists, acupuncture, chiropractic services, homeopathy, music therapy, spirituality, hypnosis, etc.However,  it is important to note that an exercise prescription in combination with any of these techniques creates a more effective outcome.

NOTE:  All therapeutic techniques require physician order for patient treatment. Refer to State Licensure and Practice Guidelines for use of physical agent modalities and use of specialty techniques requiring coursework and certifications.

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NOTE:  All therapeutic techniques require physician order for patient treatment. Refer to State Licensure and Practice Guidelines for use of physical agent modalities and use of specialty techniques requiring coursework and certifications.

In some cases, referral to specialist practitioners should be obtained:  orthopedists, acupuncture, chiropractic services, homeopathy, music therapy, spirituality, hypnosis, etc.

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The leading  cause or location of pain is from chronic low back pain.  Treatment of chronic low back pain and chronic neck pain should focus on an exercise prescription for strength training.

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These conditions frequently lead to chronic pain management needs and addressing the resulting ‘fear of movement’ and it’s contribution to avoidance, inactivity, and higher usage of NSAIDS and opiod treatments is a primary treatment consideration.

NOTE:  All therapeutic techniques require physician order for patient treatment. Refer to State Licensure and Practice Guidelines for use of physical agent modalities and use of specialty techniques requiring coursework and certifications.In some cases, referral to specialist practitioners should be obtained:  orthopedists, acupuncture, chiropractic services, homeopathy, music therapy, spirituality, hypnosis, etc.

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Many requiring intervention for chronic low back pain and chronic neck pain are sedentary  in nature.  However, if there are no co‐morbid conditions  or symptoms related to cardiovascular, metabolic, or renal disease; a light to moderate beginning exercise program may be initiated without a physician order or release.

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When treating pain from fibromyalgia conditions; the exercise program should be aerobic in nature to supplement other treatment plans.

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Fibromyalgia frequently lead to chronic pain management needs and addressing the resulting ‘fear of movement’ and it’s contribution to avoidance, inactivity, and higher usage of pharmacological treatments is a primary treatment consideration.

NOTE:  All therapeutic techniques require physician order for patient treatment. Refer to State Licensure and Practice Guidelines for use of physical agent modalities and use of specialty techniques requiring coursework and certifications.In some cases, referral to specialist practitioners should be obtained:  orthopedists, acupuncture, chiropractic services, homeopathy, music therapy, spirituality, hypnosis, etc.

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A progressive aerobic exercise  program may be added to most treatment plans to enhance outcomes.  Remember that aerobic exercise can be accomplished even in chair activities or strength training programs that combine movement with resistance.

NOTE:  All therapeutic techniques require physician order for patient treatment. Refer to State Licensure and Practice Guidelines for use of physical agent modalities and use of specialty techniques requiring coursework and certifications.In some cases, referral to specialist practitioners should be obtained:  orthopedists, acupuncture, chiropractic services, homeopathy, music therapy, spirituality, hypnosis, etc.

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The Borg Scale and the Modified Borg Scale are excellent standardized assessment tools to determine ‘perceived exertion’ and rate current status and progression.Low end results, above.

NOTE:  All therapeutic techniques require physician order for patient treatment. Refer to State Licensure and Practice Guidelines for use of physical agent modalities and use of specialty techniques requiring coursework and certifications.In some cases, referral to specialist practitioners should be obtained:  orthopedists, acupuncture, chiropractic services, homeopathy, music therapy, spirituality, hypnosis, etc.

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High end results, above.

NOTE:  All therapeutic techniques require physician order for patient treatment. Refer to State Licensure and Practice Guidelines for use of physical agent modalities and use of specialty techniques requiring coursework and certifications.In some cases, referral to specialist practitioners should be obtained:  orthopedists, acupuncture, chiropractic services, homeopathy, music therapy, spirituality, hypnosis, etc.

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Movement programs for arthritis conditions.

NOTE:  All therapeutic techniques require physician order for patient treatment. Refer to State Licensure and Practice Guidelines for use of physical agent modalities and use of specialty techniques requiring coursework and certifications.In some cases, referral to specialist practitioners should be obtained:  rheumatologists, orthopedists, acupuncture, chiropractic services, homeopathy, music therapy, spirituality, hypnosis, etc.

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NOTE:  All therapeutic techniques require physician order for patient treatment. Refer to State Licensure and Practice Guidelines for use of physical agent modalities and use of specialty techniques requiring coursework and certifications.In some cases, referral to specialist practitioners should be obtained:  rheumatologists, orthopedists, acupuncture, chiropractic services, homeopathy, music therapy, spirituality, hypnosis, etc.

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Treatment of muscular soreness and pain.

NOTE:  All therapeutic techniques require physician order for patient treatment. Refer to State Licensure and Practice Guidelines for use of physical agent modalities and use of specialty techniques requiring coursework and certifications.In some cases, referral to specialist practitioners should be obtained:  rheumatologists, orthopedists, acupuncture, chiropractic services, homeopathy, music therapy, spirituality, hypnosis, etc.

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The most common side‐effect of post CVA hemiplegia is chronic shoulder pain.The best treatment is prevention  of injury through  safe patient handling and transfer, protecting shoulder and axila, as well as positioning tools for the upper extremity.  However sometimes pain is idiopathic in nature.

NOTE:  All therapeutic techniques require physician order for patient treatment. Refer to State Licensure and Practice Guidelines for use of physical agent modalities and use of specialty techniques requiring coursework and certifications.In some cases, referral to specialist practitioners should be obtained:  physiatrists, neurologists, acupuncture, chiropractic services, homeopathy, music therapy, spirituality, hypnosis, etc.

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CRPS pain may be idiopathic in nature, but generally changes and progression is evident in upper extremity non‐use, development of nerve and circulatory changes, and skin changes such as edema and ‘shiney’, dry skin.  Positioning and self management for range of motion and use of the affected limb are primary factors in slowing and/or preventing.

NOTE:  All therapeutic techniques require physician order for patient treatment. Refer to State Licensure and Practice Guidelines for use of physical agent modalities and use of specialty techniques requiring coursework and certifications.In some cases, referral to specialist practitioners should be obtained:  physiatrists, neurologists, acupuncture, chiropractic services, homeopathy, music therapy, spirituality, hypnosis, etc.

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Residual limb pain or ‘phantom’ pain develops commonly in paralysis , as well as amputation.  If there are vascular disease issues or limitations of diminished skin integrity , the physician should be consulted for specific modality use.

NOTE:  All therapeutic techniques require physician order for patient treatment. Refer to State Licensure and Practice Guidelines for use of physical agent modalities and use of specialty techniques requiring coursework and certifications.In some cases, referral to specialist practitioners should be obtained:  physiatrists, neurologists, acupuncture, chiropractic services, homeopathy, music therapy, spirituality, hypnosis, etc.

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Primary oncology treatment plans are focused for remediation of cancer  or management of malignancies.  When the interdisciplinary team is managing cancer pain, there are many other priorities to discuss with the medical team prior to setting therapeutic treatment plans and goals.In addition, there are quite a number of active contraindications in using typical treatment modalities and techniques when working with cancer patients.  

NOTE:  All therapeutic techniques require physician order for patient treatment. Refer to State Licensure and Practice Guidelines for use of physical agent modalities and use of specialty techniques requiring coursework and certifications.In some cases, referral to specialist practitioners should be obtained:  oncologists, physiatrists, neurologists, acupuncture, chiropractic services, homeopathy, music therapy, spirituality, hypnosis, etc.

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Cancer pain treatment contraindications for consideration.

NOTE:  All therapeutic techniques require physician order for patient treatment. Refer to State Licensure and Practice Guidelines for use of physical agent modalities and use of specialty techniques requiring coursework and certifications.In some cases, referral to specialist practitioners should be obtained:  oncologists, physiatrists, neurologists, acupuncture, chiropractic services, homeopathy, music therapy, spirituality, hypnosis, etc.

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Cancer pain treatment contraindications for consideration.

NOTE:  All therapeutic techniques require physician order for patient treatment. Refer to State Licensure and Practice Guidelines for use of physical agent modalities and use of specialty techniques requiring coursework and certifications.In some cases, referral to specialist practitioners should be obtained:  oncologists, physiatrists, neurologists, acupuncture, chiropractic services, homeopathy, music therapy, spirituality, hypnosis, etc.

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Adhesive capsulitis may be a primary or a secondary condition of other disease processes.  It is important to rule out any causes and  treatment contraindications prior to treating, with good radiology investigation.

NOTE:  All therapeutic techniques require physician order for patient treatment. Refer to State Licensure and Practice Guidelines for use of physical agent modalities and use of specialty techniques requiring coursework and certifications.In some cases, referral to specialist practitioners should be obtained:  orthopedists, physiatrists, neurologists, acupuncture, chiropractic services, homeopathy, music therapy, spirituality, hypnosis, etc.

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Whiplash injuries should be investigated for any neurological and/or orthopedic changes post injury, prior to treatment.  Mild to moderate TBI symptoms may persist and require referral to specialists.

NOTE:  All therapeutic techniques require physician order for patient treatment. Refer to State Licensure and Practice Guidelines for use of physical agent modalities and use of specialty techniques requiring coursework and certifications.In some cases, referral to specialist practitioners should be obtained:  orthopedists, physiatrists, neurologists, acupuncture, chiropractic services, homeopathy, music therapy, spirituality, hypnosis, etc.

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Clinical education and certification in specialty areas is a primary way to enhance treatment skills in pain management techniques of all kinds.The clinical ladder is an excellent way to share your expertise in the KRS network as well as tap into other clinicians with similar interests and skills.

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