1

 

  

    

TECHNICAL PAPER      

Review of Salt and Health: Situation in South‐East Asia Region 

 

by 

Sailesh Mohan and D Prabhakaran 

 

 

 

 

 

 

1

Review of Salt and Health: Situation in South‐East Asia Region 

 

Sailesh Mohan  Senior Research Scientist and Associate Professor Public Health Foundation of India, New Delhi, India smohan@phfi.org 

D Prabhakaran Executive Director, Centre for Chronic Disease Control (CCDC) Professor, Chronic Disease Epidemiology, Public Health Foundation of India, New Delhi, India Director, Center of Excellence in Cardio‐metabolic Risk Reduction in South Asia (CoE‐CARRS) dprabhakaran@ccdcindia.org 

 

Introduction  

High  blood  pressure  (HBP)  or  hypertension  is  an  important  modifiable  risk  factor  for cardiovascular disease (CVD). It currently accounts for about 7.6 million, or 13.5% of annual global deaths.1 Hypertension is directly responsible for 54% of all strokes and 47% of all coronary heart disease worldwide.1 Most  people with  hypertension  currently  live  in  low‐  and middle‐income countries  that  bear  a  disproportionate  burden  of  hypertension  related  risk  of  death, which  is double that of high‐income countries. Over half of this burden occurs  in  individuals aged 45–69 years,  the most  productive  segment  of  the  population.1–3  Estimates  indicate  that  90%  of  the population  aged 55‐65  years having normal blood pressure will ultimately develop HBP during their  lifetime  if  they  live  their  average  lifespan.4  Chronic  noncommunicable  diseases  (NCDs), particularly CVD  and  its principal  risk  factor HBP,  are  increasing  in  the  South  East Asia Region (SEAR).  In 2008, of  the 7.9 million NCD‐related deaths  in SEAR, 3.6 million were attributable  to CVD  alone  (Table1).  This  is projected  to  increase  to  12.5 million by 2030.5,6 Notably, unlike  in developed countries, most of the deaths occur at younger ages with consequent adverse health, economic and social implications.  

 

 

2

 

Table 1: Total mortality (000) by major noncommunicable diseases and major cardiovascular diseases in SEAR, 2008  

 

Noncommunicable diseases 

Cardiovascular  diseases 

Hypertensive heart disease 

Ischaemic heart  disease 

Cerebrovascular  diseases 

Women  Men  Both sexes 

Women  Men  Both sexes 

Women  Men  Both sexes 

Women  Men  Both sexes 

Women  Men  Both sexes 

Bangladesh  285  313  599  149 167 316 8  10 18  72 92 164 40  42 82 

Bhutan  1  2  3  1 1 2 0  0 0  0 1 1 0  0 0 

DPR Korea  71  61  133  37 30 67 7  6 14  14 13 28 8  7 15 

India  2 274  2 968  5 241  1 003 1 331 2 333 94  74 168  458 792 1 250 409  420 829 

Indonesia  482  582  1 064  236 277 513 20  24 44  100 143 243 69  69 138 

Maldives  0  1  1  0 0 0 0  0 0  0 0 0 0  0 0 

Myanmar  117  126  242  61 64 125 6  6 12  26 32 58 17  17 34 

Nepal  43  49  92  21 24 45 2  3 6  9 12 21 5  6 11 

Sri Lanka  51  67  118  23 31 53 5  5 10  6 10 16 4  4 8 

Thailand  191  227  418  76 84 160 8  7 15  24 29 53 34  39 73 

Timor‐Leste  1  1  2  0 1 1 0  0 0  0 0 1 0  0 0 

SEAR  3 517  4 397  7 914  1 606 2 010 3 616 152 135  287 710 1 125 1 834 586 605 1 192 

Global  17 214  18 908  36 122  8 647 8 679 17 327 637 517  1 153 3 293 3 961 7 254 3 188 2 964 6 152 

Source: Based on WHO (2009) in Global Health Risk Summary Tables (http://www.who.int/evidence/bod)

3

Excess Dietary Salt Intake and Health: The Evidence  

Over  the  past  few  decades,  numerous  investigations  spanning  animal,  epidemiological, migration  and  population  intervention  studies  conducted  worldwide  have  found  excess dietary  salt  or  sodium  intake  to  be  associated  with  increased  risk  of  HBP.7–9  Numerous authoritative scientific reviews that have critically examined this association have confirmed the harmful health  impact of excess salt consumption, particularly on cardiovascular health, and unequivocally recommended salt reduction (Table 2).  

 

Table 2: Selected scientific reviews/reports on salt and health 

Review / reports  Year Main recommendation Scientific Advisory Committee on Nutrition, UK10 

2003  Reduce the mean population salt intake to 6 g/day 

Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases: report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation11 

2003  Salt consumption of <5 g/day while ensuring that the salt is iodized 

Institute of Medicine (IOM). Dietary Reference Intakes: Water, Potassium, Sodium Chloride, and Sulfate12 

 

2004 

Set 3.75 g/day as an adequate intake, and 5.8 g/day as the upper tolerable intake level for most adults 

World Health Organization (WHO) Forum on Reducing Salt Intake in Populations13 

2006  Salt consumption of <5 g/day 

Institute of Medicine (IOM). A Population‐Based Policy and Systems Change Approach to Prevent and Control Hypertension14 

2010  Salt consumption of 5.75 g/day or less 

American Heart Association (AHA) Presidential Advisory15,16 

2011, 2012 

Salt consumption of 3.75 g/day or less

  

Concerns about the relevance and application of current salt reduction guidelines to those living  in  places  with  hot  and  humid  climates,  such  as  most  of  south‐east  Asia  seems unfounded  as  evidence  indicates  that  loss  of  sodium  through  body  sweat  or  faeces  is minimal. Further, heat acclimation happens quite quickly after a few days of exposure to hot climate  and  individuals  lose  relatively  small  quantity  of  sodium  through  sweating. Performance testing experiments among US soldiers on 4 g salt per day showed that a well‐balanced diet along with adequate intake of water maintained their performance and normal electrolyte measurements during  strenuous  physical  activity of  8 h/day  for  10  consecutive 

days  in a hot environment of 41 C. This  indicates that eating a balanced diet with currently recommended  levels of salt and drinking appropriate amounts of water will compensate for the  sodium  loss  through  sweating and/or physical activity without  the need  for electrolyte supplements or dietary changes/supplements.17–20 

Given  the credible body of scientific evidence of  increases  in salt  intake worldwide coupled with the escalating burden of hypertension and CVD, the World Health Organization  (WHO) recommends  a  daily  salt  intake  of  less  than  5  g.13  Consequently,  most  national  and 

4

international  guidelines/position  statements  for  CVD  prevention  and  control  universally recommend dietary salt reduction as an important strategy to prevent CVD.15,16,21,22 The terms salt and sodium are often used synonymously, although on a weight basis salt comprises 40% sodium and 60% chloride. Box 1 indicates an overview of different units.8 

 

 

 

 

 

Worldwide,  excess  dietary  salt  intake  is  responsible  for  17%–30%  of  hypertension  and substantially  increases  the  risk of blood pressure‐related CVD  events  in normotensives.23,24 High dietary  salt  intake has  also been  associated with direct  vascular  and  cardiac damage, obesity,  stomach  cancer,  osteoporosis,  kidney  stones  and  increased  severity  of  asthma 

symptoms.7,8,25 Foods high in salt increase thirst and lead to increased consumption of calorie‐dense  soft drinks; and  few  reports have  identified  it  to be a  likely contributor  to childhood obesity.26 

Some recent observational studies reported contradictory  findings that  indicated a J‐shaped association  (increased  risk  at  the  lowest  and  the  highest  sodium  intake  levels)  or  reverse association between salt intake and CVD stirring controversy in the scientific arena as well as in the general population through wide press coverage.27–32 However, these studies were not originally designed to study the relationship between salt, blood pressure and CVD, and were conducted  in patient populations at high  risk of CVD or with established disease. Thus,  the results are unlikely to be reflective of and applicable to the normal free‐living population.  In addition,  these  studies  had  substantive  methodological  limitations,  and  the  most  recent review by the American Heart Association (AHA) that examined these data indicates that the evidence pertaining  to  the  adverse  impact of  excess  salt  intake  remains  strong  regardless, with no requirement to change current recommendations on salt reduction.16 

Objective of the Paper 

This paper  summarizes  the  information  available  in  SEAR  on  salt  intake  and highlights  key actions  that  countries  can  implement  for  salt  reduction  as  a population‐based  strategy  for prevention and control of HBP. 

High Blood Pressure in SEAR  

Nearly a third of the adult population in SEAR has HBP, and not surprisingly HBP is the leading preventable risk for mortality, accounting for 1.5 million deaths annually or 9% of all deaths (Fig. 1).5  

Box 1: Comparable amounts of sodium (in mg and mmol) and salt (in g)  

Sodium (mg)        Sodium (mmol)           Salt* (g) 

400  17  1 

2000  87  5 

4000  174  10 

* a teaspoon of salt contains approximately 6 g salt

5

Fig. 1: High blood pressure in adult population of SEAR (%), 2008* 

*HBP ≥140/90 mm Hg or on anti‐hypertensive treatment 

Awareness, Treatment and Control Rates of Hypertension  

Country‐specific data on awareness, treatment and control of hypertension disaggregated by age, gender and other indicators are not available for most countries in the Region. Such data even  when  available  are  usually  obtainable  from  small  subnational  or  sample  studies.5 Available data  indicate that detection, treatment and control rates of hypertension are very low and suboptimal with the “rule of halves” (less than half with hypertension are detected, less  than  half  of  those  detected  receive  treatment  and  less  than  half  of  those  receiving treatment  have  blood  pressure  adequately  controlled)  still  being  largely  valid  or worse  in most Member countries where control rates are typically  less than 10%.3,33,34 This  is causing avoidable complications, premature mortality and high health care costs.  

 

Rationale and Potential Impact of Population‐based Salt Reduction Strategies to Reduce Hypertension and Associated CVD  

There  is  robust  scientific  evidence  that  reducing  the  amount of dietary  salt  consumed will reduce mean population blood pressure and associated risk of cardiovascular events  in both hypertensive and normotensive  individuals.7–9,35 For example, a population‐wide decrease of  2  mmHg  diastolic  blood  pressure,  such  as  that  achievable  by  modest  salt  reduction,  is estimated to reduce  the prevalence of hypertension by 17%, coronary artery disease by 6% and  the  risk  of  stroke  by  15%, with many  of  the  benefits  occurring  among  persons with normal blood pressure underlining the huge potential of salt reduction to improve population health.35 Given that nearly half of the blood pressure‐related CVD events occur among those without  hypertension,  population‐wide  salt  reduction  is  potentially  one  of  the most  cost‐

6

effective strategies to prevent CVD. In addition, it is also cost‐saving as it has the potential to improve hypertension control rates, reduce  the need  for anti‐hypertensive medications and consequently curb associated health care costs.13,14  

Leading  international health organizations/governments  (such as the WHO,13 US  Institute of Medicine,14  World  Economic  Forum,36  American  Medical  Association,15,16  World  Medical Association,37 National  Institute  for Health  and  Clinical  Excellence  (NICE) UK Guidelines  on Prevention  of  Cardiovascular  Disease  at  the  Population  Level,38  UK  Scientific  Advisory Committee  on  Nutrition,10  Government  of  Canada’s  Canadian  Heart  Health  Strategy  and Action Plan and, Sodium Reduction Strategy for Canada — Recommendations of the Sodium Working Group39) that have extensively examined the whole gamut of issues pertaining to salt and cardiovascular health have advocated for as well as endorsed salt reduction policies and called  upon  health  care  professionals,  governments  and  the  food  industry  to  work  in collaboration to reduce population salt consumption (see Boxes 2 and 3).  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Box 2: NICE UK Guidelines on Prevention of Cardiovascular Disease at the Population Level

Goal: To reduce population salt intake and reduce CVD 

Key suggested actions: 

Progressively reduce adult salt intake to 6 g/day by 2015 and 3 g/day by 2025  

Introduce national legislation if required 

Ensure continued action by food producers and caterers to reduce salt in commonly eaten foods (such as bread, meat products, cheese, soups and breakfast cereals)  

Establish that children under 11 years should consume substantially less salt than adults  

Establish an independent system for monitoring national salt levels in commonly consumed foods  

Ensure that low‐salt products are sold cheaper than their higher salt equivalents  

Label foods with the Food Standards Agency approved traffic light system labelling

Box 3: Sodium Reduction Strategy for Canada — Recommendations of the Sodium 

Working Group 

Goal: To reduce population salt intake to <6 g/day 

Key suggested actions: 

Use of structured voluntary approach involving: 

Publishing salt reduction targets for foods with timelines 

A mechanism for public commitment by the food industry to reduction targets 

Monitoring plan to assess progress by a non‐food industry independent body 

Independent evaluation of the reduction programme with the option of implementing stronger 

measures as required 

7

Select  countries  (Finland,  Japan, UK) have  successfully  reduced  their population  salt  intake with  associated  benefits  in  terms  of  population  blood  pressure  lowering  and  subsequent reduction in CVD events.7,13 Many others are implementing or are in the process of initiating implementation of salt reduction programmes.14,40,41 

Table  3  illustrates  the  potential  blood  pressure  lowering  impact  of  salt  reduction  in  select countries of SEAR. These modeled estimates are based on a 15% reduction  in salt  intake by voluntary  reduction  in  processed  foods  and  condiments  by  the  food  industry  and  through consumer education to encourage dietary change using mass media. The estimated cost (as of 2005)  of  implementing  salt  reduction  in  these  countries was  between  US$  0.04–0.06  per person per year. These costs were calculated on the basis of prices of resources required for programme  implementation, such as salaries, equipment costs and mass media costs based on the WHO‐CHOosing Interventions that are Cost Effective (CHOICE) database which utilizes gross per capita national product to predict country‐specific unit costs.42 

Table 3: Potential impact of salt reduction on blood pressure in select SEAR countries 

Mean Systolic Blood Pressure Reduction by 2015 (mmHg)     Bangladesh       India      Indonesia      Myanmar        Thailand Age (Years)  

Men  Women  Men  Women Men Women Men Women  Men  Women

30‐44  1.3  1.1  1.6  1.4 1.5 1.3 1.4 1.0  1.2  1.0

45‐59  1.7  1.6  2.0  1.7  2.0  1.9  1.8  1.4  1.8  1.5 

60‐69  2.3  2.2  2.5  2.3  2.6  2.5  2.5  1.9  2.4  2.1 

70‐79  2.8  2.8  3.1  2.8  3.1  3.0  3.0  2.5  2.9  2.6 

≥80  3.5  3.5  3.8  3.5 3.9 3.6 3.9 3.2  3.6  3.2

Population Salt Intake, Dietary Salt Sources and Assessment Methods in SEAR  

Tremendous changes  in  lifestyles and dietary patterns across SEAR have  led to consumption of unhealthy diets  that  are high  in  salts,  fats and  sugars,  and  low  in  fruits  and vegetables. Estimates  indicate  that almost 80% of people do not consume adequate quantities of  fruits and vegetables, which are good sources of potassium and can blunt the impact of sodium on blood pressure. Reports  indicate that salt  intake  is high  in many countries of the Region and exceeds the WHO recommended daily level of 5 g or less dietary salt intake.5  

SEAR has a very rich and diverse dietary culture with extensive use of salt and spices. A review of  the  literature, however,  indicates paucity of  current  information because  contemporary data on population salt consumption and sources  that comprise  the  intake are very  limited (Table 4). In most studies, data were obtained from select or non‐representative samples. In addition,  reliance  on  dietary  data  instead  of  the  gold  standard  24‐hour  urinary  sodium assessment points  to  the  likely underestimation of actual salt  intake. Furthermore, data on knowledge  of  the  public  about  the  adverse  health  impact  of  excess  salt  consumption  and attitudes in regard to salt and salt reduction is limited. The review of available information on salt  consumption  levels  in  different  countries  of  the  Region  is  summarized  below.  No information  on  salt  intake  or  dietary  salt  sources  in  diet  are  available  from  Democratic People's Republic of Korea, Maldives, Myanmar and Timor‐Leste. 

8

Table 4: Studies assessing salt intake in SEAR 

Country  Study Area  and Year 

Sample  Salt/Sodium Intake  Method Used 

Bangladesh43  Araihazar, 2000–2002 

11 116 aged ≥18 years 

146 mg sodium per day in normotensives 

179 mg sodium per day in treated hypertensives 

Food frequency questionnaire 

Bangladesh44  Dhaka, 2010  200 aged  20–60 years 

17 g salt per day  Estimated from spot urine sample 

India45  13 states, 1986‐88 

107 864  13.8 g salt per day per person Ranged between 7–26 g per day  per person in different states  

Household salt weighing 

India46  Ladakh and Delhi, 1988 

399 aged 20–59 years 

12 g salt per day in Ladakh9 g salt per day in Delhi  

24 hour urinary sodium excretion   

India47  Chennai, 2007  1902 aged ≥20 years 

8.5 g salt per day Food frequency questionnaire 

India48  Rural Andhra Pradesh, 2010 

1429 aged ≥18 years 

42.3 g salt per day Household salt weighing 

Indonesia49  Jakarta, 2007  556 aged ≥55 years 

198 mg sodium per day among men 161 mg sodium per day among women 

24‐hour dietary recall

Indonesia50  2011  National household survey of 68000 persons  

5 g salt per day  Per capita household consumption 

Nepal51  Kotyang, Bhadrakali, 1993 

927 adults 10–13 g salt per day 24‐hour urinary sodium excretion   

Nepal52  Bhadrabas and Alapot in Kathmandu, 2006 

1218 aged ≥21 years 

Consumption of >5 g salt per day per person in 90% of the sample 

Household salt weighing 

Sri Lanka53  Urban Ceylon, 1970 

48 adults and 17 children aged ≤12 years 

7 g salt per day  Consumption estimated by collecting a measured amount of the clear salt solution added to dishes  

Sri Lanka54  2012  328 adults, aged  30‐59 years 

8 g salt per day: 9 g salt per day in men and 7.7 g salt per day in women 11.4 g salt per day per person 

24‐hour urinary sodium excretion  Household salt weighing  

Thailand55  2008‐09  National household survey of 10080 persons 

10.8 g salt per day  7‐day dietary recall 

9

 

Bangladesh 

An analysis of 11 116 adults aged 18 years and above  in Araihazar that assessed dietary salt intake using food frequency questionnaire found the intake to range from 146 mg sodium per day  in  normotensives  to  179  mg  sodium  per  day  among  those  being  treated  for hypertension.43 In 2009–2010, the National Heart Foundation Hospital and Research Institute, Bangladesh conducted a study among 200 adults aged 20‐60 years and estimated the average salt intake per person from spot urine samples to be 17 g/day.44 

Bhutan 

No studies on salt  intake were available from Bhutan. Obtainable  information points to high intake  of  salt  as  Bhutanese  regularly  consume  salted  tea,  salted  snacks  and  pickles.  In addition, salt is also commonly used as a preservative in dried foods, meat and pickles, which are  consumed  in  high  quantities  by  the  majority  of  the  population.  Salt  is  also  a  likely contributing factor to increase in stomach cancer cases in Bhutan.56  

India 

Limited available data indicates that population salt intake is very high across the country with the average  intake being 9–12 g/day. The  intake  is  reported  to be higher  in urban  settings compared to rural settings. 57 

The earliest data on population salt intake is from a study conducted by the Indian Council of Medical Research during 1986–1988  in 13 states, which reported an average per capita salt consumption of 13.8 g/day (7–26 g/day in these different states).45 Till date, INTERSALT is the only  study  that  has  objectively  assessed  salt  intake  in  1988  by measuring  24‐hour  urinary sodium excretion in two clinical populations in Delhi and Ladakh. The daily salt intake in Delhi and Ladakh was 9 g and 12 g,  respectively.46  In 2007, Radhika et al. assessed  salt  intake  in urban Chennai adults using  food  frequency questionnaire and found  it  to be 8.5 g/day.47 A recent  study  from  rural Andhra Pradesh  reported a high  salt  intake of 42.3 g/day/person.48 Although most  information  apart  from  the  aforementioned  study  are  not  contemporary, these data indicate a high level of intake compared to the WHO recommended intake level of 5  g/day  and  the  National  Institute  of  Nutrition’s  (NIN)  recent  Recommended  Dietary Allowances (RDA) for Indians of 5–6 g/day.57 

Available  information  indicates that most salt  in  India  is added during cooking and/or at the table in contrast to the developed world where processed foods contribute most substantially to overall population salt  intake. However, with rapidly increasing urbanization, proliferation of multinational food outlets/fast food centres, increasing availability of prepared foods, and increasing frequency of eating out, processed foods are anticipated to become a major source of salt intake.57 

 

 

10

Indonesia 

A study conducted  in  Jakarta among 556 elderly persons aged ≥55 years reported a sodium intake of 198 mg/day among men and 161 mg/day among women using a 24‐hour food recall method. However,  sodium  intake was assessed only  from  food  intake while other  sources, such as table salt and soy sauce were not assessed  leading to these  likely underestimates.48 According  to  the  Indonesian  Society of Hypertension, daily  salt  intake  is  reported  to be 15 g/day,  which  is  nearly  three  times  the  amount  considered  acceptable  by  the  WHO.58 However, a recent national household survey reported a far  lesser figure of 5 g/day, a  likely underestimate  given  that  the  method  used  was  estimated  per  capita  household  salt consumption. 50 

Nepal 

In Nepal, among a  sample of 1218 adults  residing near Kathmandu, almost 90% had a per capita  salt consumption of >5 g/day. Over a 25‐year period  this  increased  from 56%  in  the same  area  coupled with  a  threefold  increase  in  the prevalence of hypertension.52 Another investigation  among  927  adults  living  in  hilly  areas  reported  an  average  urinary  sodium excretion of 10–13 g/day.51 

Sri Lanka 

The earliest estimate of per capita salt consumption in Sri Lanka was 7 g/day.53 Recent unpublished data indicate that it has increased to 9–11 g/day.54 

Thailand 

A one‐time household survey conducted  in 2008–2009 reported a salt  intake of 10.8 g/day. Salt intake was assessed using a 7‐day dietary recall method that viewed food consumed both in and out of home with a focus on condiments that are widely used in Thailand.54 The main sources of  salt were  food  flavour enhancers,  such as  fish  sauce,  soy bean  sauce,  table  salt, shrimp paste, oyster  sauce  and  food  flavour powder.  The other  sources were  ready‐to‐eat cooked food and food products, such as processed noodles, canned fish, steamed mackerel, fermented  fish  (Pla  Som)  and  varieties  of  spicy  cooked  pastes  (Nam  Prik,  consumed with vegetables and meat).55,59 

 

Methods for Assessing Salt Intake 

As mentioned above, most of the data on salt consumption are derived from dietary recall or household salt weighing methods. Employing the most appropriate method is critical not only in  assessing  baseline  intake  but  also  to  evaluate  the  impact  of  potential  salt  reduction initiatives. The principal methods of assessing salt intake are by: 8,13,60 

Dietary recall  

Estimating salt content of food using food composition tables/databases  

11

Estimating household per capita or per adult equivalent salt intake by salt weighing 

Measuring 24‐hour urinary sodium excretion 

Measuring urinary sodium from spot urine samples 

Most of these methods, however, are not ideal, and there are challenges that impair accuracy (Table 4). While the 24‐hour urinary sodium excretion is considered the gold standard method of assessment,  this  comparatively  reliable method  is difficult  to  implement when assessing populations. Simpler methods, such as dietary recall and estimating salt content of food using food  consumption  tables/databases,  are  less  reliable when  assessing  populations. Notably, there is considerable intra‐individual variability in intake and a single day’s measure may not adequately  indicate usual  intake on an  individual basis. Furthermore, methods  that  rely on recall do not accurately quantify  salt added while  cooking or at  the  table,  leading  to  likely underestimates. This is particularly of concern  in populations such that of SEAR where much of the salt is added during cooking or at the table. 

Table 4: Comparative characteristics of different methods for assessing salt intake 

Methods  Advantages  Disadvantages Dietary recall   Inexpensive 

Easy to conduct  

Can be incorporated into existing surveys 

 

Requires time and expertise 

May not be representative of usual individual intakes if restricted to a single day and requires a repeat recall on a different day to estimate usual intake 

Requires considerable analysis to categorize foods and obtain sodium levels 

Requires deep probing to ensure complete recalls 

Prone to reporting errors as salt added during cooking or at the table may not be taken into account leading to underestimation 

Estimating salt content of food using food composition tables/databases 

Provides detailed profiles of the nutritional composition of foods 

Provides average values of sodium in different food categories  

Can be constructed or modified using secondary sources of data 

Can provide within brand differences in sodium levels among products available/sold in different countries 

Needs constant and ongoing updating as food products are dynamic in that their nutrient composition changes e.g. due to the elimination of trans fats, reductions in sodium, discretionary addition of nutrients, use of new manufacturing processes 

Need to account for local and ethnic foods, restaurants foods and foods from street vendors for completeness 

Food tables may not capture variation in the proportion of salt added while cooking that is retained by the food, and plate losses (i.e. salt left behind on the plate) 

Requires considerable analysis to categorize foods  

Prone to underestimation due to 

12

incompleteness and coding errors 

Estimating household per capita or per adult equivalent salt intake by salt weighing 

 

Inexpensive 

Easy to conduct  

Minimal participant burden 

 

Accurate weighing may be difficult due to reporting and measurement errors 

Can significantly exaggerate consumption because of the large amounts of salt discarded in cooking water or when salt is used for non‐cooking purposes 

Does not reliably reflect individual intake 

Prone to underestimation and overestimation making assessment of individual intakes highly unreliable  

Measuring 24 hour urinary sodium excretion 

Most accurate method as it can capture 85%–90% of individual sodium intake 

Unaffected by subjective reporting characteristic of dietary intakes 

 

 

High participant burden 

Requires time and expertise 

Expensive 

A single assessment does not accurately predict usual intake on an individual basis due to Intra‐individual variability on a day‐to‐day basis in urinary sodium excretion 

Needs more than one measurement to accurately predict usual individual intake 

Does not account for electrolyte loss other than through the kidneys, thus likely underestimating actual sodium intake by 10% or 15% 

Problems of completeness: collection needs to be accurately timed to avoid under or over collection  

Measuring urinary sodium from spot urine samples 

Inexpensive

Easy to conduct  

Less participant burden  

Timed collection is not required 

Does not reliably reflect usual individual intake 

Prone to underestimation making assessment highly unreliable 

 

International Experiences in Salt Reduction: Success Factors 

Finland  provides  one  of  the  best  examples  of  a  country  achieving  salt  reduction  through implementation  of  sound  public  health  policies.  From  the  1970s  Finland  implemented  a population based salt‐reduction policy through regulation and public education, resulting in a 40%  decrease  in  salt  intake  (from  about  14  g/day  to  9  g/day  during  1972–2002).  This reduction  is estimated  to have  contributed  to a 10 mmHg  reduction  in blood pressure and 70%  reduction  in mortality  from  stroke and coronary artery disease.  Important  factors  that 

13

contributed  to  this  decline  in  salt  consumption  included  the  adoption  of  a  systematic approach with strong  leadership, consumer education using mass media, regular monitoring of population  salt  intake  through 24‐hour urine assessments and dietary  surveys,  intensive community  and  stakeholder  engagement,  cooperation  with  and  oversight  of  the  food industry, use of  low sodium potassium‐enriched substitute (PANSALT®) and mandatory food labelling with high salt warnings.7,8,13,23  

In Japan, a national campaign  implemented  in the 1960s against the backdrop of one of the highest  stroke mortality  rates  in  the world  at  that  time decreased  salt  intake between 1.5 g/day  to 4 g/day over  the  following decade  leading  to population blood pressure  reduction and  an  80%  decrease  in  stroke mortality  despite  an  increase  in  other  cardiovascular  risk factors.7,8,13,61  The  key  factor was  a  sustained  public  education  programme  to  educate  the population on  the adverse health consequences of excess salt consumption. More  recently, the UK has  initiated a national salt reduction program based on collaboration with the  food sector, implementing labeling using traffic light colors and improving public awareness. These efforts have decreased average population  salt  consumption  from 9.5 g/day  in 2004  to 8.6 g/day  in  2008.62  Factors  contributing  to  this  decline  include  strong  leadership  by  the  UK government through  its Foods Standards Agency and  the Health Department, establishment of reduction targets, engagement with stakeholders, and availability of baseline data on salt intake,  salt  content  in  foods  and  consumer  knowledge  against  which  changes  could  be assessed and monitored. Other developed countries, such as Australia, Canada and US have begun  similar  programmes  while  in most  developing  countries  full‐fledged  efforts  in  this direction are yet to begin, although some have initiated steps to address salt reduction.14,39,40 

Experience  in  these  countries  indicate  that  some  of  the  key  strategies  for  successfully reducing population salt  intake are:  (i) collaborative partnerships with the food sector along with  regulation, particularly  in  the absence of voluntary action,  (ii)  reformulating processed foods  that  are  high  in  salt  and  account  for  a  high  percentage  of  intake,  (ii)  implementing effective and context‐specific consumer education programmes on the effects of excess salt consumption on health,  (iv)  implementing mandatory easy‐to‐understand consumer‐friendly food labelling to identify low‐salt products, as well as (v) creating an enabling environment to make healthy dietary choices easier by increasing the access to and availability of low salt as well as healthy foods.  

 

Salt Reduction Initiatives in SEAR: Current Status 

A  recent  review  identified  population  salt  reduction  initiatives  in  32  countries worldwide, mostly in the European, Americas and Western Pacific Regions of the WHO, but no initiatives were  identified  from  SEAR.63 However,  limited  initiatives  are  in  place  or  being  planned  as hypertension rates increase and policies for NCD prevention and control prioritize population‐based measures to result in greater health gains at lower costs. 

In Thailand, a  stroke awareness  campaign  resulted  in mobilizing multiple  stakeholders  that included an expert group  (of government officials, civil society organizations and restaurant associations to form “Salt Net”) that  later catalysed the household survey mentioned earlier 

14

to  assess  salt  intake  and  sources  of  salt  in  Thai  diet.  This  has  provided  valuable  data  for developing  appropriate  context‐specific  salt  reduction  interventions.59  Currently  the  Thai Government  is  implementing a national NCD prevention campaign that has salt reduction as one of its focus areas. In addition, the Royal College of Physicians of Thailand and Thai Health are jointly planning to advance reformulation of food products and food labelling, conduct an evaluation  of  the  NCD  campaign  vis‐à‐vis  salt  reduction  and  develop  a  food  composition database to monitor salt content in foods.64 

In India, the NIN has recently released new RDAs for Indians that recommend salt reduction. However, no concerted action has been taken nationally to  implement these guidelines. The Public Health Foundation of India (PHFI) recently conducted a national research consultation to  identify salt  reduction strategies  for  India. Following  this, PHFI  initiated studies  to gather evidence  to  facilitate  national  salt  reduction  policy  development.  One  of  the  studies  will obtain  accurate  and  contemporary  baseline  data  on  salt  intake  and  sources  of  salt  in  diet through  collection  of  24‐hour  urine  samples  and  dietary  assessment  while  another  will analyse stakeholder perspectives on salt reduction and assess food composition to establish a food monitoring database. Additionally, a knowledge translational clustered‐randomized trial (DISHA — Diet and Lifestyle InterventionS for Hypertension Risk reduction through Anganwadi workers and Accredited Social Health Activists  (ASHA))  that aims to utilize grassroots health workers in the community across select states of India is currently underway to evaluate the feasibility and  impact of structured health promotion strategies  (including  those  focused on salt) on population blood pressure reduction.  

Indonesia 

The Government is considering regulating the food industry as part of an NCD control strategy to  label salt, sugar and fat content  in restaurant foods and on ready‐to‐consume foods. The regulation is expected to come into effect soon.65 

Sri Lanka 

As  part  of  efforts  to  advance  NCD  control,  the  Government  is  in  the  process  of  drafting regulations  to  ensure  that  food  outlets  and  restaurants  provide  salt  separately,  instead  of adding  to  the meal, as well as  implement a  colour‐coded mandatory  food  labelling  system similar to traffic lights. The red, amber and green colours will indicate high, medium and low salt,  respectively. Given  the  impediments  in  implementing and monitoring  these changes  in the small‐scale food sector, it will be initially implemented for processed foods.66 In addition, the Ministry of Health has prepared a major plan to  implement a salt reduction programme that includes collaborating with the food industry to reduce population salt intake to 6 g/day by  reducing  salt  in meat products, bread and bakery products, as well as  setting  reduction targets  for other products. Furthermore, a monitoring  system  to determine  salt  intake and likely  reductions,  development  of  a  databank  of  processed  foods,  and  implementation  of public education campaigns are planned over the next few years.67 

 

 

15

Role of Private Sector/Food Industry 

SEAR  is  witnessing  an  influx  and  proliferation  of  transnational  food  companies,  greater exposure to western lifestyles and marketing influences leading to increased consumption of unhealthy foods, particularly nutrient‐poor calorie‐rich processed foods. This coupled with the ongoing  health  transitions  (epidemiological,  demographic,  nutritional)  are  leading  to significant  changes  in  dietary  patterns.5  Against  this milieu,  the  private  sector  can  play  a significant  role  in  promoting  healthy  diets,  limiting  levels  of  salt,  restricting  advertising particularly  those  targeting  children  and  youth,  increasing  availability  of  healthy  and nutritious  food choices  that are  low  in  salt,  reformulating  foods high  in  salt, and  reviewing current market  practices.  They  could  also  contribute  to  the  development  of  policies  that create enabling environments  for people  to  lead healthy  lives and exercise healthy  lifestyle choices  to  prevent  disease  and  disability.  The  private  sector  could  also  help  in  creating effective  public–private  partnerships which would  benefit  people  from  all  socio‐economic strata. Given that NCD control ideally requires multisectoral action and partnerships involving a “whole of society” approach to influence public health policy, the private sector would have a major role to play in salt reduction programmes.  

 

Salt Intake and UN NCD Reduction Goal 

The landmark United Nations High Level Meeting on NCDs has mandated HBP prevention and control  by  population  salt  reduction  to  be  one  of  the  most  urgent,  cost  effective  and immediate high priority interventions to reduce CVD worldwide. Following this countries have now agreed to an ambitious goal of 25% reduction in NCDs by 2025 through a range of multi‐stakeholder  driven  actions  and  to  establish  a  global  monitoring  framework  to  measure progress. This framework  includes targets and  indicators  in regard to HBP and salt reduction as well which proposes a 25%  relative  reduction  in population prevalence of HBP and 30% relative reduction in mean salt intake.68 This would provide an excellent opportunity and the necessary impetus to drive national salt reduction efforts within SEAR. 

 

Data Gaps to be Addressed to Facilitate Implementation and Evaluation of Salt Reduction Strategies in SEAR 

1. Paucity of data on population salt intake, sources and public knowledge  

Salt  intake, even though an  important modifiable determinant of HBP, remains  inadequately investigated in countries of SEAR. Most countries of the Region lack current and reliable data on salt  intake. This  is critical for  implementation of any programme as well as for evaluating the  effectiveness  of  any  planned  salt  reductions  efforts.  Similarly,  reliable  information  is lacking with  regard  to  the  exact  sources of  salt  in  SEAR  diets  as well  as  public  knowledge about the adverse health impact of excess salt consumption, and readiness to implement salt reduction programmes. Such  information will be  important  to  facilitate  the development of suitable intervention strategies.  

16

2. Absence of Regional evidence on likely effectiveness and potential economic impact of salt reduction efforts 

Studies  from many developed countries  indicate  the effectiveness and cost‐effectiveness of salt  reduction programmes. Such data help  in engaging policy‐makers more effectively and purposefully. Regional evidence on the effectiveness of specific strategies to lower salt intake and  improve population cardiovascular health  is virtually non‐existent. Though some  limited information  is available on  cost‐effectiveness of globally proven  strategies being applied  to SEAR, more extensive modelling exercises  should be undertaken  to obtain current country‐specific  information  that  can  contribute  to  effective  implementation  of  salt  reduction programmes. 

3. Limited availability of country‐specific food tables and food composition databases  

Evaluation of  food  sources contributing most  to salt  intake  is a critical  first step  to develop and subsequently monitor the impact of context‐specific salt reduction strategies. It requires assessments using  food  tables  and  composition databases.  This  is particularly  important  in SEAR,  given  that most  of  the  salt  in  SEAR  diets  is  still  largely  from  food made  in  homes. However, such systems are lacking in most of SEAR. In addition, as consumption of ready‐to‐eat meals  and  processed  foods  is  likely  to  increase  as  a  result  of  economic  progress,  it  is necessary to obtain, monitor and track changes in nutritional information about these foods if salt reduction efforts are to be effective.  

 

Recommendations 

While scientific evidence  for salt reduction  is very strong, regrettably contemporary data as well  as  optimal  context‐specific  salt  reduction  strategies  that  are  necessary  to  translate scientific evidence into policy and programmes to reduce population salt intake is mostly non‐existent,  particularly  in  developing  countries  like  those  in  SEAR.  Thus,  it  is  imperative  to discuss and develop appropriate as well as feasible salt reduction strategies for hypertension prevention  and  control  through  a  consultative process  involving  country‐level  stakeholders and  implement these strategies adopting multisectoral and “whole of society” partnerships. Few recommendations that could facilitate this are summarized below. 

1. Develop monitoring systems to assess salt intake, sources of dietary salt and food environments 

Given the lack of reliable and contemporary data, one of the key actions that can contribute to salt reduction efforts  in SEAR  is the establishment of monitoring systems. These will help assess salt  intake, determine main sources of dietary salt, ascertain public knowledge about harmful  impact  of  excess  salt  intake  and  obtain  information  about  Regional  and  country‐specific  food  environments which will  provide  important  as well  as  credible  evidence  for initiating public health action to build enabling food environments where making healthy food choices will  be  easier. National  health  surveys,  demographic  surveillance  systems  (such  as INDEPTH)  and  NCD  risk  factor  surveys  (such  as  STEPS)  could  potentially  incorporate 

17

assessment of salt intake and sources as well as information related to food environments in relation  to  other  adverse  nutrients,  such  as  sugars,  fats  and  oils,  that  contribute  to hypertension and NCDs. The scale and scope of such assessments of salt  intake, sources and public  knowledge  could be decided depending on  feasibility  and  resources available  at  the country  level.  In addition, these surveys should be periodically repeated to monitor changes and  thereby  inform policy  implementation and evaluation. Given  that many SEAR countries also face a high burden of  iodine deficiency disorders and are  implementing programmes to address  it,  joining  forces  and  collaborating with  iodine  intake monitoring  systems  that  are already functioning could facilitate  joint tracking and monitoring at substantially  lesser costs both in terms of human and financial resources.  

It  is  essential  to  develop  country  specific  food  tables  with  nutritional  values  of  common foods/groups  that  are  consumed  after  determining  the major  sources  of  dietary  salt.  This would help identify foods contributing most to salt intake, assess salt intake appropriately as well  as  design  and  implement  suitable  interventions.  Country‐  or  Region‐specific  food composition databases should be developed that can measure sodium levels in foods sold in respective markets. In addition, food tables can also be used to comprehensively measure the food environment vis‐à‐vis other nutrients,  such as  fats,  sugar, calories and  serving  sizes  in consonance with the recommendations of the WHO Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. 

2. Analyse stakeholders to assess facilitating and impeding factors 

Before  initiating any salt reduction efforts, a comprehensive baseline analysis of key country stakeholders to evaluate their current knowledge, attitudes, practices and receptiveness to a range of salt reduction policy  intervention options should be undertaken. These can  include government  representatives, health  care organizations,  civil  society organizations,  industry, consumers and academia. This analysis will enable eliciting information on the main barriers and likely facilitating factors that could contribute in developing and implementing successful salt  reduction  interventions.  A  similar  exercise  should  be  carried  out  for  the  general population as well. 

3. Increase consumer education and awareness 

Consumer  education  that  uses multiple  approaches  for  dietary  change  and  increases  the understanding about nutritional  information, will be a key  factor  in driving salt reduction  in SEAR given the predominance of home cooked food and condiments as the major sources of salt  intake. Varied approaches, such as mass media, could be used  for behaviour change  to modify  practices  related  to  household  preparation  of  foods  as well  as  their  consumption. Advocacy  messages  should  be  sustained,  consistent  and  culturally  tailored  to  increase awareness of the deleterious health impact of excess salt consumption, so that individuals can make  healthier  choices.  Public  education  campaigns  for  other  chronic  diseases  could  be potentially  leveraged  to  disseminate  information  on  salt  reduction  and  in  understanding nutritional  information. Given  the diversity of  the population as well as diets  in  the Region, interventions  should  be  tested  on  pilot  modes  so  as  to  tailor  interventions  to  increase acceptability and effectiveness. 

18

3. Engage policy‐makers and non‐health sectors in salt reduction programmes 

Evidence  from  other  countries  that  have  successfully  reduced  salt  intake  and  improved hypertension prevention and control indicates the need to purposefully engage policy‐makers both in the health and non‐health sectors. This will help position salt reduction efforts within the broader ambit of NCD prevention framework and catalyse favourable policy changes for: (i) creating enabling environments for people to make healthier choices,  (ii) promoting food labelling, (iii) regulating salt content in foods, (iv) restricting marketing of salty foods, and (v) encouraging reformulation and voluntary action by the food sector. Governments can  in the absence of voluntary action by the food industry use their regulatory capacity to bring about change. 

4. Engage with the food industry in salt reduction programmes 

The  salt  reductions  achieved  in  the  developed world were  in  part  the  result  of  successful collaborative partnerships with the food  industry. Engagement without compromising public health  interest  can  spur  action  that  can  lead  to  achievement  of  salt  reduction  targets, particularly with regard to processed  foods. Regulated or voluntary actions should be set to specific timelines and appropriate targets to achieve reduction goals. Mechanisms need to be put  in  place  to maintain  transparency  in  engagement  and  to  ensure  that  the  food  sector follows up on promised targets for reductions in salt and is independently monitored. 

5. Develop and implement food labelling  

Food labelling is an important strategy to raise awareness and educate the public about salt. It has  contributed  to  reduced  salt  consumption  in  many  countries.  Simple  but  effective consumer‐friendly labelling indicating salt content in foods as currently in place in the UK can contribute significantly to salt reduction efforts. Governments  in collaboration with the food sector  should  develop  and mandatorily  implement  evidence‐based but  contextual  labelling that will enable the population in choosing healthier foods. 

5. Build multisectoral coalitions and regional partnerships  

NCDs  and  hypertension  are  complex  with  their  key  determinants  encompassing  not  only individual‐level  factors  but  also  societal  factors  lying  outside  of  the  health  sector.  Thus  to effectively  address  these  determinants  and  initiate  comprehensive  actions,  multisectoral partnerships  involving  multiple  key  health  and  non‐health  stakeholders  is  essential.  For instance, nongovernmental organizations partnering in this effort can act as pressure groups and lobby the food sector to take action and the government to make salt reduction policies a priority. They  can also partner with governments  in public education directed at  increasing public  awareness which will  create  enabling  conditions  for  salt  reduction.  SEAR  countries should also develop regional partnerships for advancing research and policy  implementation which  can  help  address  determinants  that  act  across  countries,  such  as  the  influence  of transnational food and marketing companies.  

 

 

19

6. Provide impetus to healthcare providers and their organizations  

Healthcare  professionals,  including  physicians,  nurses  and  other  health workers  as well  as their  professional organizations  should be  catalysed  to  assume  leadership  and build  cross‐sectoral partnerships for salt reduction. At an individual level they can counsel patients on the adverse health risks of excess salt intake, ways to reduce consumption, as well as employ an interdisciplinary  approach  to  assess  salt  intake  (using  brief  questionnaires)  during  patient encounters  as  a  standard  practice  in  hypertension management.  In  addition,  professional organizations  can  contribute  to  the  development  and  endorsement  of  consensus  policy statements highlighting the scientific rationale for salt reduction and the actions that require to be implemented. This can also help inform context‐specific advocacy efforts and in building partnerships  to  engage  and  lobby with  policy‐makers  for  salt  reduction  and  hypertension control. 

 

References 

1. Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A; International Society of Hypertension. Global burden of blood‐pressure‐related disease, 2001. Lancet, 2008, 371:1513‐38.  

2. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, World Health Organization, 2009. Available at: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf, accessed 3 December 2012. 

3. Ibrahim MM, Damasceno A. Hypertension in developing countries. Lancet 2012; 380:611‐19.  4. Vasan RS, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle‐aged women and 

men: The Framingham Heart Study. JAMA, 2002; 287:1003‐10. 5. Noncommunicable diseases in the South‐East Asia Region: Situation and response 2011. World 

Health Organization, Regional Office for South‐East Asia. Available at: http://www.searo.who.int/LinkFiles/SDE_Rep‐2011‐Dec.pdf, accessed 3 December 2012. 

6. WHO Global Burden of Disease Estimates. Global Health Risk Summary Tables. Available at: http://www.who.int/evidence/bod, accessed 3 December 2012. 

7. He FJ, MacGregor GA. A comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide salt reduction programmes. Journal of Human Hypertension 2009; 23:363‐84. 

8. Mohan S, Campbell NR. Salt and high blood pressure. Clinical Science 2009; 117:1‐11. 9. He FJ, MacGregor GA. Salt, blood pressure and cardiovascular disease. Current Opinions in 

Cardiology 2007; 22:298‐305.  10. Scientific Advisory Committee on Nutrition. Salt and Health. London, The Stationery Office, 2003. 

Available at: http://www.sacn.gov.uk/pdfs/sacn_salt_final.pdf, accessed 3 December 2012. 11. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert 

consultation, Geneva, 28 January ‐1 February 2002. WHO technical report series; 916. 12. Institute of Medicine of the National Academies. Dietary Reference Intakes: Water, Potassium, 

Sodium Chloride, and Sulfate, 1st edn, Washington DC, National Academies Press, 2004.  Available at: http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=10925&page=R1, accessed 3 December 2012. 

13. Reducing salt intake in populations: report of a WHO forum and technical meeting. 2006 October 5–7; Paris (France): WHO Forum on Reducing Salt Intake in Populations. Available at: www.who.int/dietphysicalactivity/Salt_Report VC_april07.pdf, accessed 3 December 2012. 

14. Institute of Medicine of the National Academies. A Population‐Based Policy and Systems Change Approach to Prevent and Control Hypertension. Washington DC, The National Academies Press, 

20

2010. Available at: http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=12819, accessed 3 December 2012. 

15. Appel LJ, et al. The importance of population‐wide sodium reduction as a means to prevent cardiovascular disease and stroke: a call for action from the American Heart Association. Circulation, 2011; 123:1138‐43. 

16. Whelton PK, et al. Sodium, blood pressure, and cardiovascular disease: further evidence supporting the American Heart Association Sodium Reduction Recommendations. Circulation 2012 Nov 2 [Epub ahead of print] DOI: 10.1161/CIR.0b013e318279acbf. 

17. Fukumoto T, et al. Differences in composition of sweat induced by thermal exposure and by running exercise. Clinical Cardiology, 1988;11:707‐09. 

18. Sawka MN, et al. American College of Sports Medicine Position Stand: Exercise and Fluid Replacement. Medicine and Science in Sports and Exercise, 2007; 39:377‐90. 

19. Sawka MN, Montain SJ. Fluid and electrolyte supplementation for exercise heat stress. American Journal of Clinical Nutrition, 2000; 72:564S‐72S. 

20. Institute of Medicine of the National Academies. Nutritional Needs in Hot Environments: Applications for Military Personnel in Field Operations. Bernadette M. Marriott, Editor; Committee on Military Nutrition Research. Washington DC, The National Academies Press, 2010. Available at: http://books.nap.edu/openbook.php?record_id=2094, accessed 3 December 2012. 

21. Daskalopoulou SS, et al; Canadian Hypertension Education Program. The 2012 Canadian hypertension education program recommendations for the management of hypertension: blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, and therapy. Canadian Journal of Cardiology, 2012;28:270‐87. 

22. Smith SC Jr, et al. Our time: a call to save preventable death from cardiovascular disease (heart disease and stroke). Journal of the American College of Cardiology, 2012; 60:2343‐48.  

23. Kearney PM, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet, 2005; 365:217‐23. 

24. Geleijnse JM, Grobbee DE, Kok FJ. Impact of dietary and lifestyle factors on the prevalence of hypertension in Western populations. Journal of Human Hypertension, 2005; 19:S1‐4. 

25. de Wardener HE, MacGregor GA. Harmful effects of dietary salt in addition to hypertension. Journal of Human Hypertension, 2002; 16: 213‐23. 

26. He FJ, Marrero NM, MacGregor GA. Salt intake is related to soft drink consumption in children and adolescents: a link to obesity? Hypertension 2008; 51: 629‐34. 

27. O’Donnell MJ, et al. Urinary sodium and potassium excretion and risk of cardiovascular events. JAMA, 2011; 306:2229‐38. 

28. Thomas MC, et al; FinnDiane Study Group. The association between dietary sodium intake, ESRD, and all‐cause mortality in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2011;34:861‐66. 

29. Stolarz‐Skrzypek K, et al; European Project on Genes in Hypertension (EPOGH) Investigators. Fatal and nonfatal outcomes, incidence of hypertension, and blood pressure changes in relation to urinary sodium excretion. JAMA, 2011; 305:1777‐85. 

30. Ekinci EI, et al. Dietary salt intake and mortality in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011; 34:703‐09. 

31. Taubes G. Salt, we misjudged you. The New York Sunday Times Sunday Review. Available at: http://www.nytimes.com/2012/06/03/opinion/sunday/we‐only‐think‐we‐know‐the‐truth‐about‐salt.html?pagewanted=all, accessed 3 December 2012. 

32. Kelland K. Special report: a pinch of doubt over salt. Reuters US edition. Available at: http://www.reuters.com/article/2011/09/01/us‐salt‐idUSTRE7802MB20110901, accessed 3 December 2012. 

33. Mohan S, Campbell NR. Hypertension management: time to shift gears and scale up national efforts. Hypertension, 2009; 53:450‐51. 

34. Perkovic V, et al. The burden of blood pressure‐related disease: a neglected priority for global health. Hypertension, 2007; 50:991‐97. 

21

35. Cook NR, et al. Implications of small reductions in diastolic blood pressure for primary prevention. Archives of Internal Medicine,1995; 155:701‐09. 

36. World Economic Forum and World Health Organization. From burden to “best buys”: reducing the economic impact of non‐communicable diseases in low‐ and middle‐income countries. 2011 Available at: http://www.who.int/nmh/publications/best buys summary/en/index.html, accessed 3 December 2012. 

37. WMA Statement on Reducing Dietary Sodium Intake. Available at: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/s20/, accessed 3 December 2012. 

38. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) public health guidance 25. Prevention of cardiovascular disease at population level, 2010. Available at: www.nice.org.uk/guidance/PH25, accessed 3 December 2012. 

39. Sodium reduction strategy for Canada. Recommendations of the sodium working group, July 2010. Available at: http://www.hc‐sc.gc.ca/fn‐an/nutrition/sodium/related‐info‐connexe/strateg/reduct‐strat‐eng.php, accessed 3 December 2012. 

40. Webster J, et al. The development of a national salt reduction strategy for Australia. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, 2009; 18:303‐09. 

41. Campbell NR, Legowski B, Legetic B. Mobilising the Americas for dietary salt reduction. Lancet, 2011; 377:793‐95. 

42. Asaria P, et al. Chronic disease prevention: health effects and financial costs of strategies to reduce salt intake and control tobacco use. Lancet, 2007; 370:2044‐53. 

43. Chen Y, et al. Nutritional influence on risk of high blood pressure in Bangladesh: a population‐based cross‐sectional study. American Journal of Clinical Nutrition, 2006; 84:1224‐32. 

44. Choudhury S, et al. Daily salt intake estimated from urinary excretion of sodium in a Bangladeshi population. Abstract in Circulation online, 2010, 122:e115 e352–e353 doi: 101161/CIRCULATIONAHA110192774. 

45. Mittal R, et al.; ICMR Task Force Study. Salt consumption pattern in India. Indian Council of Medical Research, New Delhi, 1996. 

46. Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. British Medical Journal, 1988; 297:319‐28. 

47. Radhika G, et al. Dietary salt intake and hypertension in an urban south Indian population‐[CURES ‐ 53]. Journal of the Association of Physicians of India, 2007; 55:405‐11. 

48. Thrift AG, et al. Gender‐specific effects of caste and salt on hypertension in poverty: a population‐based study. Journal of Hypertension, 2011; 29:443‐50. 

49. Kamso S, et al. Determinants of blood pressure among Indonesian elderly individuals who are of normal and over‐weight: a cross sectional study in an urban population. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, 2007;16:546‐53. 

50. National Social Economy Survey, Indonesian Statistic (BPS) 2011. 51. Kawasaki T, et al. Investigation of high salt intake in a Nepalese population with low blood 

pressure. Journal of Human Hypertension, 1993;7:131‐40. 52. Vaidya A, Pathak RP, Pandey MR. Prevalence of hypertension in Nepalese community triples in 25 

years: a repeat cross‐sectional study in rural Kathmandu. Indian Heart Journal, 2012; 64:128‐31.  53. Mahadeva K, Karunanayake E. Salt intake in Ceylon. British Journal of Nutrition, 1970; 24:811‐14. 54. Jayatissa R, Yamori Y, De Silva AH, , Mori M, Gunawardana S, De Silva U, Ranbanda JM, 2012. 

Unpublished data. 55. Bureau of Nutrition, MoPH,Thailand. 56. Coming together for cancer. Available at: http://www.kuenselonline.com/2011/?p=22490, 

accessed 3 December 2012. 57. Nutrient requirements and recommended dietary allowances for Indians. A report of the expert 

group of the Indian Council of Medical research 2009. National Institute of Nutrition, Hyderabad. 

22

58. Novartis supports global call to action to reduce dietary salt intake and improve heart health on World Hypertension Day. Available at: http://www.id.novartis.com/news‐detail‐hipertensi.htm, accessed 3 December 2012. 

59. Strategies to monitor and evaluate population sodium consumption and sources of sodium in the diet. Report of a joint technical meeting convened by WHO and the Government of Canada. Geneva, World Health Organization, 2011. 

60. Protocol for population level sodium determination in 24‐hour urine samples. Prepared by WHO‐PAHO regional experts group for cardiovascular disease prevention through population‐wide dietary salt reduction. Available at: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=2015&Itemid=1757, accessed 3 December 2012. 

61. Mohan S, Campbell NR, Willis K. Effective population wide public health interventions to promote sodium reduction. Canadian Medical Association Journal, 2009; 181: 605‐09. 

62. Webster JL, Dunford EK, Hawkes C, Neal BC. Salt reduction initiatives around the world. Journal of Hypertension, 2011; 29:1043‐50. 

63. Hawkes C, Webster J. National approaches to monitoring population salt intake: a trade‐off between accuracy and practicality. PLoS One, 2012; 7:e46727. 

64. Personal Communication, 2012, Ananthaya Kunjang, Reducing the Salt (Sodium) intake of Thailand Project. 

65. Indonesia eyes salt sugar and fat limits. Available at: http://www.foodnavigator‐asia.com/Policy/Indonesia‐eyes‐salt‐sugar‐and‐fat‐limits, accessed 3 December 2012. 

66. Red light for salt and sugar. Health authorities bringing in regulations; traffic colour‐coding for food items. Available at: http://sundaytimes.lk/120603/News/nws_21.html, accessed 3 December 2012. 

67. Ministry of Health, Sri Lanka. Subcommittee on regulation to control NCDs. Draft plan of action‐salt reduction initiatives, 2012. 

68. Report of the Formal Meeting of Member States to conclude the work on the comprehensive global monitoring framework, including indicators and a set of voluntary global targets for the prevention and control of noncommunicable diseases. Geneva, World Health Organization.  21 November 2012. Available at: http://apps.who.int/gb/NCDs/pdf/A_NCD_2‐en.pdf, accessed 4 December 2012.