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IntroducciónEn todo procedimiento quirúrgico in-tervienen varias personas que se de-nominan equipo quirúrgico: el ciru-jano jefe, el anestesiólogo, el médicoayudante, la instrumentadora y lasenfermeras, todos con el mismo obje-tivo y en mayor o menor grado su-bordinados al cirujano jefe, el cual enalgunos casos puede conformar suequipo quirúrgico, y otras veces debeaceptar el trabajo con el personal asig-nado por la institución con la que con-trató.

En todos los casos es el cirujano el queresponde directamente al paciente,sea miembro de una institución o ensu práctica privada, y el hecho quepuedan intervenir varias personas enun acto quirúrgico, no implica nece-sariamente que el resultado adversode éste, tenga que serle imputado atodo el equipo, ya que sólo están obli-gados a responder aquel o aquellosintegrantes que condujeron al resul-tado, que como consecuencia jurídi-ca surge para cada uno de los inte-grantes la responsabilidad individual,y compartida cuando no se identificaal autor del daño.

LA RESPONSABILIDAD CIVIL EN EL EJERCICIODE LA INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICAAna Milena Rendón Vásquez,Lina Fernanda Marín BuitragoEstudiantes Programa de Terapia Respiratoria Fundación Universitaria del Área Andina

En Colombia en 19401 se produjo elprimer fallo importante en un caso deresponsabilidad civil médica, y des-de entonces las demandas a las insti-tuciones de salud y a los cirujanos au-mentan, algunas con fundamento yotras sólo con el ánimo de obtenerindemnización económica. En todosestos procesos jurídicos son interro-gados los miembros del equipo qui-rúrgico, siendo de gran valor la ex-periencia y la formación académicaque cada uno tenga. Es importanteque el instrumentador conozca la res-ponsabilidad que tiene con el pacienteen caso de daño, aunque no se hayacontratado directamente con éste elprocedimiento.

Durante todos los procesos jurídicos,consecuencia de demandas, se recu-rre como valiosa herramienta legal ala historia clínica; los instrumen-tadores no han hecho parte de estedocumento, no respaldan su partici-pación en el procedimiento y permi-ten que otros registren por él su ac-cionar, cuando en las audiencias yante un juez pueden respaldar su tes-timonio con esta historia, que en de-terminado momento lo puede librarde responsabilidad ante un accionarjudicial.

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Tipos de Responsabilidad:

Responsabilidad Moral: el juicio mo-ral es un juicio de reproche personalpor haber cometido una falta que riñecon los postulados éticos, se funda enel concepto de ‘libre albedrío’, quequiere decir que el hombre es libre deautodeterminarse entre el bien y elmal.

Responsabilidad Jurídica: Nace porla trasgresión de reglas jurídicas queconstituyen el derecho, las cuales seocupan de regular la conducta de laspersonas con relación a los otros, entanto que las acciones de unos inter-fieran con otros; es donde el Estadointerviene para dirimir el conflicto, enprocura del restablecimiento del or-den social y la restitución del daño.

Responsabilidad Penal: sobre losfundamentos de la responsabilidadmoral se estructura la responsabili-dad penal, cuando el hombre, pu-diéndose determinar conforme a de-recho actúa contrariando el orden ju-rídico, vulnerando bienes jurídicos, locual se hace reprobable a través de laimposición de una pena.

Responsabilidad Civil: el juicio deresponsabilidad civil por el contrariose ocupa de la relación jurídica entredos sujetos de derecho, en la cual unapersona por acción u omisión le haocasionado un daño a otra, donde lavíctima no es la sociedad, como en laresponsabilidad penal, sino un parti-cular, y cuya consecuencia no es lasanción mediante la imposición deuna pena, sino la obligación que pesasobre el responsable de reparar eldaño causado.

Responsabilidad Civil Contractual:es la responsabilidad que surge como

consecuencia de la violación de unarelación jurídica anterior, denomina-da contrato, celebrada entre dos per-sonas, una de las cuales asumió lacalidad de deudor frente a otra quees el acreedor.

Para que se configure la responsabi-lidad civil contractual es necesarioque se presenten los siguientes ele-mentos: contrato que vincule jurídi-camente a dos o más personas; in-cumplimiento de las estipulacionescontractuales, y perjuicio ocasionadocomo consecuencia de este incumpli-miento. Igualmente se mira comoculpa del deudor la de los represen-tantes y del personal auxiliar; porejemplo el cirujano jefe es responsa-ble por todo su equipo quirúrgicohasta que se definan los grados deculpabilidad que corresponda a cadauno.

Exoneración de la ResponsabilidadCivil Contractual: se rompe el nexocausa-efecto, y por lo tanto hay lugara exoneración de responsabilidadcuando el daño no es consecuencia dela negligencia del deudor.

Esta ruptura se presenta en los si-guientes eventos:2

• Fuerza Mayor O Caso Fortuito: serequiere que el hecho se produzcaindependientemente de la volun-tad del deudor, y que las partes nohayan podido preverlo.

• Culpa Del Acreedor: el acreedorno puede reclamar por un dañoque él mismo se ocasionó.

• Hecho De Un Tercero: por tercerose entiende toda persona distintaal deudor o al acreedor; pero debeaclararse que los dependientes del

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tinguiendo adecuadamente las distin-tas situaciones que se le presentan ylos medios de que se valen; comotambién a poseer y encontrarse encondiciones físicas intelectuales parael desempeño de la misma».

Negligencia: se traduce en la no apli-cación de las técnicas médicas y losprocedimientos terapéuticos cuandoéstos son conocidos por el equipoquirúrgico, y a pesar de ello no losutiliza en su accionar, agravando lasalud del paciente.

Imprudencia: conducta temerariaque se realiza sin cuidado y que oca-siona un daño en la salud del pacien-te, que hubiera podido evitarse y pre-verse. También ocurre cuando unpaciente no acepta una opción tera-péutica y contra su voluntad es some-tido a ésta.

Daño: «Daño civil indemnizable es elmenoscabo a las facultades jurídicas quetiene una persona para disfrutar de unbien patrimonial o extrapatrimonial. Esedaño es indemnizable cuando en formailícita es causado por alguien diferentea la víctima»3

El daño puede presentarse existien-do o no vínculo contractual entre lavíctima y el responsable. Por el hechode no existir un contrato no se debeexponer al paciente a sufrir un per-juicio, consecuencia de la negligenciao de la impericia del personal que loatiende, todos, al igual que en la res-ponsabilidad contractual, tienen eldeber de obtener un resultado favo-rable, deber que emana de las obliga-ciones propias de la profesión y de laley en general.

Con relación a la reparación del dañocausado a un paciente, los daños en

deudor, por ejemplo los miembrosdel equipo quirúrgico son respon-sabilidad del cirujano jefe, y en estecaso no se consideran terceros y suculpa no exonera al cirujano, tansólo se presentará una rebaja en elmonto a indemnizar.

Responsabilidad Civil Extracon-tractual: es la obligación de repara-ción que nace como consecuencia detodo daño causado en la persona o enlos bienes de otro con culpa de suautor, es decir, que la responsabilidadcivil extracontractual se da por todaslas pérdidas y los daños que puedenocurrir como consecuencia de la im-prudencia, ligereza o ignorancia deuna persona.

En el caso de los miembros de unequipo quirúrgico, la conducta esdolosa cuando se atenta conscientey voluntariamente contra el cuerpoo la salud del paciente sometido a sucuidado, pudiéndose configurar undelito de homicidio o lesiones per-sonales.

Impericia: consiste en la falta de ha-bilidad o de capacidad profesionalpara realizar un determinado trata-miento o una operación que lo con-duce culposamente al fracaso. Sobreeste punto se debe indicar que elinstrumentador quirúrgico no estácapacitado para efectuar procedi-mientos a un paciente aunque el ci-rujano se lo solicite y el instrumen-tador sea su subordinado. Si se llegaa causar daño debido a su impericia,lo hace responsable civilmente por suaccionar culposo.

Sobre la impericia se dice que: «quienejerce arte o profesión está obligadoa los conocimientos teóricos respectoa la actividad y a llevarla a cabo dis-

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el cuerpo y en la salud son sumamen-te graves, porque pueden limitar oimposibilitar la vida normal del afec-tado, temporalmente y a veces demanera irreversible. Por esta razónpara reparar el daño se trata de de-volver la salud al perjudicado, si esposible con una nueva operación, yen última instancia hacer la indem-nización de todos los perjuicios condinero.

El Hecho: debe entenderse como laconducta de un equipo o de un miem-bro del equipo, sea lícito o ilícito y poracción u omisión que genera en elpaciente un perjuicio.

La Culpa: es un error de conducta queno lo habría cometido una personacuidadosa situada en las mismas con-diciones externas del autor del daño.El equipo debe haber incurrido ennegligencia o impericia para que sele pueda responsabilizar por el per-juicio causado, es decir que si el equi-po ha tenido un comportamiento cui-dadoso y ha realizado todo lo que estáa su alcance en la prestación del ser-vicio, y a pesar de esto se produce unperjuicio, no se podrá en este casohablar de culpa.

Nexo de Causalidad: es la relaciónentre la conducta realizada por elagresor y el daño sufrido por la vícti-ma.4

Este nexo es de vital importancia por-que nadie debe responder de ningúndaño si no fue consecuencia de suacción o de su omisión, ya sea queexista un contrato válidamente cele-brado entre las partes o no exista nin-gún vínculo jurídico entre ellas.

Cuando un juez va a determinar laposible responsabilidad de una per-

sona, debe hacer un ejercicio mentalen virtud del cual trata de determi-nar si la conducta fue la que produjoun resultado ilícito, esto es, trata deestablecer la relación causa-efecto queexiste entre una conducta y el resul-tado producido.

Derivado de la relación de causalidadestá el principio de autorresponsa-bilidad, en virtud del cual cada unoresponde por sus propias acciones yno por las del otro.

Fuentes: La responsabilidad civilextracontractual del equipo quirúrgi-co se puede presentar por tres dife-rentes fuentes:5

• Por el hecho propio: Si durante unprocedimiento quirúrgico se causaun daño debido a negligencia o aimpericia, éste debe ser reparado,así no exista un contrato celebradoentre los miembros del equipo y lavictima.

Esta responsabilidad se aplica paralas instituciones hospitalarias cuan-do cualquiera de sus componentesrealiza hechos que lesionen intere-ses ajenos.

Si no existe contrato celebrado en-tre los miembros del equipo y el pa-ciente, la responsabilidad esextracontractual y solidaria entreellos, a menos que se puedan indi-vidualizar las faltas y que cadamiembro responda por sus actos.

* Por el hecho de un tercero: el ciru-jano durante un acto quirúrgico sevale de las capacidades ajenas desus colegas y del personal auxiliar,ya que para él es imposible domi-nar todos los conocimientos que serequieren en la realización de una

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cirugía, bajo el principio de con-fianza, que dice que cada miembrodel equipo debe estar capacitado ensu oficio y realizarlo a cabalidad Siestos cometen un perjuicio, el pri-mero se hace responsable por eldaño ocasionado. Esta responsa-bilidad se fundamenta en el deberde vigilancia y cuidado que tieneel cirujano respecto del personalauxiliar. Para que surja esta res-ponsabilidad es necesario que exis-ta un vínculo de subordinación odependencia entre el cirujano yquien ayuda en la prestación delservicio. Ambas partes deben sercivilmente responsables.

Es necesario precisar que esta res-ponsabilidad por el hecho ajeno noextingue la responsabilidad perso-nal del autor directo del daño; lavíctima tiene opción de demandaral cirujano o al personal auxiliarque ocasionó el daño, pero no pue-de obtener una doble reparación.

• El hecho que las cosas sean ani-madas o inanimadas: no sólo seresponde por el daño causado porpersonal mediato o inmediato, sinotambién del que proviene de unacosa que nos pertenece o está anuestro servicio, es decir del cau-sado por la actividad o movimien-to de dicha causa.

El fundamento de esta responsa-bilidad se encuentra en la falta decuidado o atención necesaria, yaque quien es propietario o se sir-ve de un objeto debe vigilarlo ymantenerlo en buen estado paraque no cause daño. Por ejemplo,el paciente es puesto en contactocon aparatos o elementos duranteel acto quirúrgico que se encuen-tran en mal estado causándole

quemaduras o lesiones en la piel.El cirujano responde por el vicioaparente que hubiera podido de-tectar con una mediana diligenciao cuidado, pero el vicio oculto quedaña el paciente comporta la res-ponsabilidad exclusiva del propie-tario del aparato, generalmente lainstitución, la cual es comprome-tida con una obligación de seguri-dad.

En un caso como éste, de demos-trarse deficiencia en el manteni-miento, la responsabilidad puedecaer en las autoridades adminis-trativas del hospital o incluso enlos técnicos de mantenimiento enel caso que las directivas de la ins-titución hubiesen sido diligentesen someter los equipos al mante-nimiento requerido. Por el prin-cipio de confianza, la instituciónhospitalaria puede suponer que laempresa que realizó el manteni-miento lo hizo con idoneidad yque los aparatos eran adecuadospara la prestación del servicio.6

Historia Clínica

La historia clínica es un documentoprivado obligatorio y sometido a re-serva, en el cual se registrancronológicamente las condiciones desalud del paciente, los actos médicosy los demás procedimientos ejecuta-dos por el equipo de salud que inter-viene en su atención.

La historia clínica permite identificarla atención médica, la calidad del ser-vicio brindado; sirve como guía o de-rrotero a los distintos profesionalesque intervienen, y muy particularmen-te como medio probatorio a la hora dedefinir responsabilidades civiles, pe-nales, administrativas o éticas.7

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Es obligatorio realizar el registro es-crito para quienes prestan el serviciode salud, y por ser objeto de reservalegal sólo pueden acceder a la infor-mación contenida en ella, el pacien-te, el equipo de salud y las autorida-des judiciales y de salud en los casosprevistos en la ley. El registro debehacerse en orden cronológico, debellevar antecedentes y estado actual, yen caso de exámenes complementa-rios incluir órdenes y resultados, elcuestionario médico (de anamnesis),el diagnóstico, la terapia o tratamien-to, las órdenes médicas farmacoló-gicas y en caso de cirugía debe incluirla integración del equipo quirúrgico.

El protocolo quirúrgico debe incluirel registro anestésico, los estudioscomplementarios, la ubicación delpaciente dentro del establecimiento,el personal médico y paramédico quelo ha atendido, el registro de las prue-bas a realizar y los resultados de lasayudas diagnósticas practicadas.

Las características que debe contenertoda Historia Clínica son: laIntegralidad, secuencialidad, dispo-nibilidad, oportunidad y racionalidadcientífica.

Integralidad: quiere decir que la in-formación debe comprender aspectoscientífico-técnicos y administrativosrespecto a la atención en salud, abor-dándolo como un todo en sus aspec-tos, biológico, psicológico y social.

Secuencialidad: secuencia cronoló-gica en que ocurrió la atención.

Disponibilidad: es la posibilidad deutilizar la Historia Clínica en el mo-mento en que se necesita.

Oportunidad: es diligenciamiento in-

mediato después de que ocurre laprestación del servicio.

Racionalidad Científica: es la aplica-ción de criterios científicos en eldiligenciamiento y registro de las ac-ciones en salud brindadas al pacien-te, de manera que evidencie en for-ma clara y completa el procedimien-to que se realizó, condiciones de sa-lud del paciente, diagnóstico y plande manejo.

Una parte muy importante de la his-toria clínica es el registro de las nove-dades quirúrgicas, que se inicia conla orden de intervención y el motivode la misma, soportada en conoci-mientos científico-tecnológicos, quedebe registrarse de manera minucio-sa cuando se trate de un supuesto decirugía electiva, donde se han reali-zado estudios, análisis y derivacionespermanentes.

Es en esta parte de la historia clíni-ca donde el instrumentador, quehasta ahora no registra la prestacióndel servicio, debería hacerlo, tenien-do muy en cuenta los conteos degasa, agujas, instrumental y los res-pectivos indicadores de esterilidadde todos los insumos utilizados enel procedimiento. Cualquier ano-malía durante la cirugía, desacuer-do de los recuentos que hacen elinstrumentador y el personal auxi-liar de enfermería, deben ser notifi-cados al cirujano y no se debe pro-ceder a suturar el paciente hasta notener completos todos los materia-les externos que deben quedar fue-ra del paciente. Todo esto se deberegistrar por escrito para sustentarlas conductas y procedimientos encaso de una acción legal.

En la historia se deben registrar las

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secuelas, resultados y efectos poste-riores hasta el alta del paciente.

La historia clínica como documentoprivado constituye un medio de prue-ba que se puede hacer valer, es apre-ciado por el juez de acuerdo con lasreglas de la sana crítica, otorgándolela credibilidad y eficacia que le corres-ponda luego de sopesar el conjuntode las pruebas; no se debe entenderque ésta por sí solo constituya el me-dio para demostrar la pericia, diligen-cia y el cuidado del acto médico.

La historia clínica puede llegar a con-tener confesiones con el reconoci-miento de un hecho que le trae con-secuencias jurídicas adversas a quienasí lo registra, y el ser elaborada porprofesionales de la salud que en de-terminado momento sean objeto decuestionamiento, no le resta validez,pertinencia, utilidad y eficacia comomedio de prueba.

En cuanto a la propiedad, custodia yacceso, el paciente es dueño y titularde la historia clínica, pero a quien co-rresponde en principio la custodia dela misma es al prestador del serviciode salud, quien la generó en el cursode la atención, teniendo derecho elpaciente o su representante legal aque se le expida copia de su historiaclínica.

El acceso a la información contenidaen ésta corresponde a: el paciente, elequipo de salud, las autoridades ju-diciales, de salud, y las demás perso-nas que señale la ley, todos ellos obli-gados a conservar la reserva legal queampara los derechos de carácter cons-titucional de todo paciente.

La resolución 1995 de julio 8 de 1999expedida por el Ministerio de Salud,

define las características de la histo-ria clínica, tales como la identifica-ción, numeración de sus hojas,secuencialidad de sus anotaciones,forma y tiempo de conservación.

Sistema obligatorio de garantíade calidad y la responsabilidadjurídica.

El sistema de calidad constituye laherramienta más efectiva para preve-nir demandas por responsabilidadmédico legal, teniendo en cuenta queconlleva al cumplimiento de todos loscomponentes de la buena prácticamédica: DILIGENCIA, PERICIA,PRUDENCIA Y ASPECTOS SUBJETI-VOS, que en caso de presunción deculpa exoneraría de ella a los profe-sionales de la salud.8

En Colombia la implementación desistemas de garantía de calidad ya seha establecido normativamente y esobligatoria para los Prestadores de losServicios de Salud; en un principio sepretendía solamente una acreditaciónde las instituciones Prestadoras deServicios, que buscaba la autorizaciónpara la prestación de un determina-do servicio y en consecuencia una vezacreditado, no se realizaba esfuerzoalguno para avanzar en el mejora-miento de la calidad de dicha presta-ción del servicio. Hoy todas las acti-vidades institucionales se encuentrandirigidas a la auditoria y control degasto en la atención.

El objetivo principal de la calidadde atención debe ser máximo bene-ficio con el menor riesgo en la aten-ción en salud. Se reconoce que másdel 80% de los errores que se come-ten en la atención no se originan enun acto médico particular, sino en

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un defecto del Sistema de Salud. Sinembargo es el profesional quien ha-bitualmente debe responder ante elpaciente.

Las evaluaciones de calidad en gene-ral se realizan sobre la estructura, elproceso o el resultado de los serviciosde salud. Los indicadores de los resul-tados de atención médica son los quepredominan hoy en día (infeccionesintrahospitalarias, mortalidad materna,lesiones cerebrales postanestésicas, in-

fección de heridas postoperatorias, úl-ceras de decúbito y otros.

Cada servicio puede tener su propiosubsistema de garantía de calidad deacuerdo a sus necesidades.

Todos los profesionales de la saluddeben ejercer con un estricto cumpli-miento de los parámetros de calidad,que además de ser una exigencia éti-ca, se convierten en el mejor recursopara prevenir acciones de responsa-bilidad médico legales.

CONCLUSIONES• El principio de confianza garanti-

za que dentro de la actividad mé-dica, en la que se requiere la parti-cipación de un equipo de profesio-nales de diferentes especialidadesen la atención de los pacientes,cada cual se haga responsable delos actos que correspondan a sucampo específico de conocimien-to. Así se limitan los campos yparámetros dentro de los cuales sepueden diferenciar las responsabi-lidades que corresponden a cadamiembro el equipo en caso dedaño a un paciente.

•El instrumentador debe participaren la elaboración de la historia clí-nica, ya que a futuro este docu-mento lo puede exonerar o culparen caso de un proceso jurídico.Como miembro activo en todoprocedimiento quirúrgico debeguardar estrictamente el secretoprofesional; su imprudencia y fal-ta de ética pueden originar accio-nes legales.

•Es conveniente que los instrumen-tadores actualicen sus conoci-mientos y que se capaciten en lastécnicas quirúrgicas más avanza-das para no caer en la impericia,pues en muchos procesos los lo-gros académicos del profesionalsometido a juicio le sirven comorespaldo y soporte a su defensay hasta lo pueden exonerar deculpa.

•El instrumentador debe ejercer laprofesión con estricto cumplimien-to de los parámetros de calidad,que además de una exigencia éti-ca se convierte en el mejor recursopara prevenir acciones de respon-sabilidad legal en contra.

•Todos los profesionales de la salud de-ben laborar dentro de una culturade calidad y exigir a sus institucio-nes capacitaciones continuas bus-cando ‘calidad total’ y así aumentarbeneficios y disminuir riesgos a lospacientes.

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REFERENCIASREFERENCIAS

BIOGRAFÍABIOGRAFÍA

Aristizábal Marín, Harold. Historia Clínica. Revista Colombiana de Respon-sabilidad médico legal. Abril 2003.

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Martínez Rave, Gilberto. Responsabilidad civil y del Estado 1° Ed. Medellín.Lib. Jurídica Sánchez. 1995. P. 23.

Ramírez Gómez, José Fernando. Responsabilidad Médica. 1° Ed. Medellín.Señal Editora. 2001. P. 1 a 67.

Serrano Escobar, Luis Guillermo. Nuevos conceptos de ResponsabilidadMédica. 1° Ed. Santafé de Bogotá. Ed. Doctrina y ley Ltda. 2000. P. 1 a 150.

Solórzano Garavito, Carlos Roberto. Imputación objetiva para el acto médi-co. Revista Colombiana de Actualidad médico legal. 2003

Revista Gaceta del Congreso de la República de Colombia. Julio de 2003.

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Tribunal Nacional Ética Médica. Ley 23 de 1981. P. 32 a 54.

1. Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, Magistrado Ponente:Dr. Liborio Escallón. Bogotá: marzo 5 de 1940

2. Serrano Escobar, Luis Guillermo. Op. Cit. P. 32-34.

3. Yepes Restrepo Sergio. Responsabilidad civil médica. Biblioteca JurídicaDike, 1999 . P. 58.

4. Yepes Restrepo Sergio. Op. Cit. P. 62.

5. Serrano Escobar Luis Guillermo. Op. Cit .P. 38.

6. Solórzano Garavito Carlos Roberto.»Imputación objetiva para el actomédico».Revista Actualidad Médico Legal.Mayo 2003. P. 33.

7. Aristizábal Marín Harold. ‘Historia Clínica’ Revista Actualidad MédicoLegal. Mayo 2003. P. 27.

8. Bolívar Gómez Piedad Lucía. «Sistema Obligatorio de Garantía de Cali-dad y Responsabilidad Médica». Revista Actualidad Médico Legal» Mayo2003. P. 19.