81201987 kuliah bipolar edit
DESCRIPTION
aTRANSCRIPT
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Disusun oleh:Yohana Christanti Herianto
Mohd. FahmiMuhammad Naquiddin
AprianusRahayu M. Sihite
Nur Atikah
GANGGUAN BIPOLAR DAN MANAJEMEN TERAPINYA
Internal Use Only
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Apa itu gangguan bipolar?
3
Gangguan bipolar merupakan penyakit gangguan perasaan seumur hidup, kronis, dan sangat menyengsarakan, ditandai oleh episode yang berulang baik mania maupun depresi
Gejala-gejalanya yaitu rasa sedih dan lelah yang lebih dari orang normal. Perasaan senang dan antusias, sensualitas dan seksualitas, iritabilitas dan berpacu, energi dan kreativitas yang lebih dari orang normal dari umumnya
SER/023/Aug08-Aug09/WW
4Source: Shastry 2005; Pini 2005; Hirschfeld 2003; Goodwin and Jamison 1990; Evans 2000; Murray 1997; Woods 2000
1. Gangguan bipolar memiliki prevalensi yang tinggi dengan estimasi 3%-5%
2. Angka kejadian yang sama-sama setara antara laki-laki dan wanita
3. Tidak ada perbedaan signifikan atas dasar suku atau etnis
4. Awal mula penyakit antara 15 tahun sampai 24 tahun, tetapi diagnosa yang akurat diperlukan 5 sampai dengan 10 tahun
5. 1/3 pasien penderita gangguan bipolar ini ada usaha untuk melakukan bunuh diri dan 10%-15%-nya berhasil bunuh diri
6. Laju kekambuhannya mencapai angka 90%
7. Beban ekonomi yang sangat tinggi
Dampak dari gangguan bipolar
SER/023/Aug08-Aug09/WW
5
6%9%
32%
53%
Minggu-minggu tanpa gejala
Minggu-minggu gejala depresi
Minggu-minggu manik/hipomanik
Minggu-minggu campur antara manik-depresi
n = 146; 12.8-year follow-up
Source: Judd, et al. 2002; Judd, et al. 2003
Pasien gangguan bipolar hampir separuh hidupnya mengalami gejala-gejala
SER/023/Aug08-Aug09/WW
6Eduard Vieta
Adanya kebutuhan akan preparat mood stabiliser yang dapat memberikan terapi depresi
Keterbatasan dari terapi pada saat ini meliputi:
Munculnya EPS dan tardive dyskinesia, penambahan berat badan yang berlebihan, dan penurunan kemampuan kognitif umumnya ada pada kebanyakan antipsikotik
Banyak pasien tidak merasakan adanya manfaat dari penggunaan mood stabiliser ini dalam periode jangka panjang
Kebutuhan dan keterbatasan terapi saat ini pada gangguan bipolar
SER/023/Aug08-Aug09/WW
7
Gangguan bipolar adalah suatu penyakit yang ditandai adanya dua buah kutub perasaan: manik dan depresi
Perubahan perasaan ini atau disebut episode dapat bertahan selama beberapa jam, hari, minggu atau bahkan beberapa bulan.
Berdasarkan kriteria diagnosa, ada beberapa tipe gangguan bipolar yaitu:
Gangguan bipolar tipe I
Gangguan bipolar tipe II
Cyclothymia
Gangguan bipolar tidak spesifik (NOS)Source: Shastry 2005; Pini 2005; Hirschfield 2003; American Psychiatric Association 2000; Murray 1997; Evans 2003; Goodwin 1990
Definisi dan klasifikasi gangguan bipolar
SER/023/Aug08-Aug09/WW
8
Subsyndromal Mania (Hypomania)
Mania
Depression
Mania
Maintenance
Subsyndromal Depression(Dysthymia)
Perkembangan episode gangguan bipolar
SER/023/Aug08-Aug09/WW
9 American Psychiatric Association 2000
Gangguan bipolar tipe I
1 episode manik atau bercampur yang berat
Gangguan bipolar tipe II
1 episode depresi yang berat diikuti adanya episode hipomanik (tidak sampai episode manik seluruhnya)
Cyclothymia
Beberapa periode hipomanik dan gejala depresi selama 2 tahun (tidak pernah episode depresi mayor atau episode manik)
Gangguan bipolar dengan perubahan yang cepat (Rapid Cycling)
empat episode atau lebih selama periode 12 bulan
Gangguan bipolar tidak spesifik
Beberapa gejala klinis tidak memenuhi ketentuan gangguan bipolar spesifik tertentu, misalnya gangguan bipolar yang muncul akibat kondisi suatu terapi pengobatan
Macam-macam tipe gangguan bipolar
SER/023/Aug08-Aug09/WW
10Source: Hirschfield 2003; Evans 2000; Muller-Oerlinghausen 2002
Diagnosa yang tepat dan akurat memerlukan waktu hingga 10 tahun
Kesalahan diagnosa sangat umum
Beberapa instrumen pengukuran psikiatri digunakan dalam penilaian berat ringannya gangguan
Sekilas tentang diagnosa dan penilaian
SER/023/Aug08-Aug09/WW
11
Diagnosa
Source: Hirschfield 2003; Evans 2000
Adanya tanda-tanda utama dan gejala-gejala yang khas yaitu manik dan depresi
Diagnosa memerlukan waktu hingga 10 tahun
Kesalahan diagnosa umum terjadi
1 dari 3 pasien pernah mengalami kesalahan diagnosa dan sebelumnya datang ke 4 dokter sebelum diagnosanya ditegakkan secara benar
SER/023/Aug08-Aug09/WW
TANTANGAN DALAM DIAGNOSA GANGGUAN BIPOLAR
12
Gejala-gejala yang ada seringkali tumpang tindih dengan gangguan/penyakit lain sehingga mengakibatkan kesalahan diagnosa
Pasien menolak dikatakan sakit Kondisi adanya penyakit penyerta, misalnya
gangguan cemas, gangguan pola makan, penggunaan zat-zat psikotropika.
Kejadian pada anak-anak dan remaja (adanya faktor kesalahan diagnosa dan stigma)
Source: Evans 2000; Citrome and Goldberg 2005
SER/023/Aug08-Aug09/WW
GANGGUAN BIPOLAR: TIDAK DIKENALI DAN DIDIAGNOSA YANG
LAIN
13Source: Hirschfeld 2003
Didiagnosa secara benar sebagai gangguan bipolar
Tidak didiagnosa secara benar, melainkan sebagai
depresi saja
Tidak didiagnosa secara benar, melainkan sebagai
penyakit lain20%20%
31%31%
49%49%
Kuisioner/Survey Gangguan Perasaan(Berdasarkan populasi penduduk USA)
SER/023/Aug08-Aug09/WW
KEJADIAN SALAH DIAGNOSA PADA GANGGUAN BIPOLAR
14
Berdasarkan NDMDA Diagnosa Awal
NDMDA = National Depressive and Manic-Depressive Association; N = 400
Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.
0
10
20
30
40
50
60Depresi
Cemas
Skizofrenia
Gangguan kepribadian
Penyalahgunaan Alkohol
60%
26%
18% 17% 14%Per
sen
tasi
(%
)
SER/023/Aug08-Aug09/WW
15
Young Mania Rating Scale (YMRS)
Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D)
Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAM-A)
The Clinical Global Impressions scale (CGI) yang dimodifikasi untuk digunakan pada kasus gangguan bipolar (CGI-BP)
Instrumen psikiatrik yang digunakan
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Sekilas tentang Bipolar mania
16
1. Gejala manik dapat dikategorikan sebagai gangguan afektif (berkenaan dengan emosi atau perasaan), kognitif (meliputi secara keseluruhan aspek kognitif, penilaian, memori dan penjelasan), fisik (perubahan nafsu makan atau energi) dan psikotik (khususnya pada kondisi manik atau depresi yang lebih berat)
2. Perasaan mudah tersinggung (iritabilitas) merupakan gejala kunci pada semua episode gangguan bipolar, baik pada manik, campuran, maupun depresi)
3. Gejala-gejala hipomanik sama seperti manik tetapi lebih ringan dalam hal intensitasnya
Source: American Psychiatric Association 2000
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Symptom Domains of Bipolar Disorder
17
Racing thoughtsDistractibilityDisorganizationInattentiveness
DelusionsHallucinations
Thought/Cognitive Dysfunction
Psychotic Symptoms
• Euphoria• Grandiosity• Pressured speech• Impulsivity• Excessive libido• Recklessness• Social intrusiveness• Diminished need
for sleep
• Depression • Anxiety• Irritability• Hostility• Violence• Suicide
Manic Mood and Behavior Dysphoric or Negative Mood and Behavior
BIPOLARDISORDER
Slide courtesy of Keck PE Jr.; adapted from Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. Oxford University Press: New York, NY; 1990.
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Ciri-ciri Episode Manik dan Campuran
18
AffectiveAffective
Pure ManiaPure Mania
Elevated, euphoric, or Elevated, euphoric, or irritable moodirritable mood
Expansive Expansive GrandioseGrandioseImpulsiveImpulsive
Dysphoric/Mixed Dysphoric/Mixed ManiaMania
Depression/Anxiety Depression/Anxiety co-mixed co-mixed IrritabilityIrritability
Hostility or violenceHostility or violence
Cognitive
Racing thoughts
Distractibility
Poor insight
Disorganization
Impaired attention
Impaired comprehension
Psychotic
Delusions
Hallucinations
Sensory hyperactivity
Physical
Rapid or pressured speech
Increased energy
Decreased need for sleep
Increased libido
Overly active, social, or hostile behavior
Recklessness, bizarre behavior,
destruction of property
Sleep and endocrine abnormalities
Source: American Psychiatric Association 2000
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Ciri-ciri Hipomanik
19
Hipomanik merupakan komponen penting dari gangguan bipolar tipe II dan gangguan cyclothymic
Suatu periode berbeda dari perasaan yang naik, ekspansif, atau mudah tersinggung, yang bertahan selama 4 hari
Selama periode munculnya gangguan perasaan tadi, setidaknya 3 dari gejala manik akan tetap ada dan menonjol
Source: American Psychiatric Association 2000
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Ciri-ciri Bipolar Depresi
20
Bipolar depresi dikaitkan dengan gejala-gejala afektif, kognitif dan fisik seperti perasaan sedih, ide untuk melakukan bunuh diri, dan kurangnya tenaga (energi)
Gejala-gejala gangguan bipolar depresi ini bisa sangat bervariasi dari depresi yang ringan hingga berat
Perasaan mudah tersinggung merupakan gejala kunci dari gangguan bipolar termasuk didalamnya adalah fase depresi
Gejala-gejala psikotik dapat muncul pada gangguan bipolar depresi
Gejala-gejala depresi bertahan lebih lama dibandingkan manik
Pasien umumnya datang atau berobat ke dokter pada periode episode depresi tersebut.
Source: American Psychiatric Association 2000
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Ciri-ciri gangguan bipolar depresi
21
Affective
Sadness
Apathy
Anhedonia
Irritability
Anxiety
Hopelessness
Cognitive
Poor self-esteem
Poor concentration
Indecisiveness
Suicidal ideas
Self-blame
Physical
Change in:
Sleep
Endocrine function
Appetite and/or weight
Activity
Energy
Slow thought and
speech
Source: American Psychiatric Association 2000
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Perbandingan gejala depresi pada bipolar tipe I dan tipe II
22
Manik/ hipomanik
2.5%
Campuran 4.5%
Depresi93%
Campuran13%
Manik / hipomanik
20%Depresi
67%
Gangguan Bipolar Tipe I Gangguan Bipolar Tipe II
Judd, et al. 2002, Judd, et al. 2003
n=146 n=86
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Psikosis pada gangguan bipolar
23
Selama suatu episode manik atau depresi, pasien gangguan bipolar ada kemungkinan mengalami ciri psikotik
Gejala-gejalanya termasuk rasa takut yang tidak beralasan, rasa curiga atau paranoid
Source: Shastry 2005; Muller-Oerlinghausen 2002; American Psychiatric Association 2000
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Sekilas tentang dampak personal dan sosial ekonomi dari gangguan
bipolar
24
Salah satu yang menyebabkan ketidakmampuan mengerjakan sesuatu (disability)
Memiliki dampak ekonomi yang tinggi Berdampak pada pekerjaan individu dan
hubungan sosial yang serius Dikaitkan dengan stigma sosial Adanya risiko bunuh diri
Source: Shastry 2005; Pini 2005; Murray 1997; Woods 2000; Wyatt 1995; Begley 2001; Gupta 2002; World Federation of Mental Health 2005; Sachs 2003
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Stigma sosial sehubungan dengan gangguan bipolar
25
Seberapa dalam anda merasakan stigma / diskriminasi;Bagaimana sebenarnya stigmatisasi tersebut?
Source: World Federation for Mental Health 2005
responden(%)
0
20
40
60
80
100S
anga
t te
rdis
krim
inas
iH
ubun
gan
sosi
alS
ikap
neg
atif
dari
kelu
arga
dan
teta
ngga
Dis
krim
inas
i
peke
rjaan
Pek
erja
med
isM
enda
patk
an d
iagn
osa
yang
tepa
tM
enda
patk
an fa
silit
as
peru
mah
an
n=737 pasien gangguan bipolar
SER/023/Aug08-Aug09/WW
26
66thth Gangguan bipolar Gangguan bipolar
77thth Akibat Perang Akibat Perang
88thth Akibat Kebrutalan Akibat Kebrutalan
99thth Skizofrenia Skizofrenia
Wyatt and Henter 1995; Murray and Lopez 1997; Woods 2000; Murray 1996; Dion 1988
Ket
idak
mam
puan
Ket
idak
mam
puan
Peringkat 6 penyebab ketidakmampuan di seluruh dunia
Memiliki risiko tinggi penyakit kardiovaskular dan kanker
Memiliki dampak ekonomi yang tinggi ($45.2 milyar di USA pada tahun 1991)
Disability yang disebabkan gangguan bipolar
SER/023/Aug08-Aug09/WW
27
Angka kematian pada kasus gangguan bipolar
Source: Sachs, et al. 2003; Goodwin 1990; Robins & Regier 1991; Dilsaver, et al. 1997; Rihmer, et al. 1995; Slama, et al. 2004
Rasio angka kematian sehubungan dengan populasi secara umum
0
5
10
15
20
25
30***
*** *** * *** ***
Tidak diterapi
Diterapi*p<0.05; ***p<0.001n=220 pasien gangguan bipolar
SER/023/Aug08-Aug09/WW
28
Bunuh diri dan gangguan bipolar
Risiko bunuh diri pada pasien dengan gangguan bipolar ternyata 20% lebih besar dibandingkan populasi secara umum
Terdapat beberapa faktor risiko untuk melakukan bunuh diri, dimana menjadi tantangan tersendiri bagi para klinisi
25%-50% pasien dengan gangguan bipolar setidaknya pernah mencoba bunuh diri sekali dalam hidup mereka
Pasien dengan riwayat percobaan bunuh diri mengalami perjalanan penyakit yang lebih kompleks dan lebih berat
Source: Tondo, et al. 2003; Jamison 2000; Leverich, et al. 2003
SER/023/Aug08-Aug09/WW
29
Manajemen risiko bunuh diri pada gangguan bipolar
Kenali dengan benar fase depresi gangguan bipolar
Direkomendasikan untuk melakukan tambahan penilaian risiko yang lebih lengkap dan berkelanjutan
Mempertimbangkan faktor-faktor risiko yang mendorong pasien untuk melakukan bunuh diri
Penyalahgunaan zat dan alkohol
Adanya riwayat keluarga yang meninggal akibat bunuh diri
Perubahan yang cepat (rapid cycling)
Adanya riwayat pernah dirawat karena depresi
Source: Jamison 2000; Leverich, et al. 2003; Dunner 2004
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Harga yang harus dibayar karena ketidakpatuhan terhadap terapi
30
Tidak patuh terhadap terapi Cukup tinggi hingga 64% Merupakan penyebab utama kekambuhan dan
meningkatkan risiko kembali masuk rumah sakit (hospitalization)
Lebih lanjut meningkatkan biaya terapi
Obat-obatan yang memiliki efikasi yang baik dan ditoleransi baik oleh pasien sangat diperlukan untuk meningkatkan kepatuhan pasien terhadap terapi dan mengurangi risiko beban ekonomi dan keluarga akibat gangguan bipolar ini
Source: Durrenberger, et al. 1999; Unutzer, et al. 2000; Colom, et al. 2001; Perlick, et al. 2004
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Sekilas tentang terapi gangguan Bipolar
31
Untuk dikatakan berhasil dalam mengendalikan gangguan bipolar diperlukan terapi yang efektif baik manik dan depresi dan mencegah terjadinya kekambuhan
Sampai saat ini belum ada terapi yang dapat menyembuhkan gangguan bipolar tersebut. Belum ada preparat yang dikatakan efektif pada semua fase penyakit dan pada semua pasien.
Sejumlah modalitas terapi untuk gangguan bipolar yang sampai sekarang masih digunakan, baik monoterapi maupun dikombinasikan, yaitu:
Farmakoterapi Psikoterapi Terapi elektro-konvulsif atau lebih dikenal ECT
Ketidakpatuhan terhadap terapi meningkatkan risiko kekambuhan
Source: Bowden 1998; Post RM, Frye MA, et al. 1998; Weiden & Zygmunt 1997; Robinson et al. 1999; Lacro, et al. 2002
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Tantangan Terapi Gangguan Bipolar
32
Tidak ada obat yang dapat menyembuhkan gangguan bipolar
Angka ketidakpatuhan sangat tinggi Adanya gejala-gejala yang tumpang tindih Permasalahan efikasi baik pada periode akut dan jangka
panjang Pada semua gejala-gejala Pada semua fase gangguan bipolar (menstabilkan
perasaan/mood) Dorongan untuk bunuh diri
Faktor keamanan dan toleransi pasien terhadap obat Adanya penyakit penyerta
Brady 2000; McIntyre 2004
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Tujuan Manajemen Terapi Gangguan Bipolar
33
Menurunkan angka kesakitan (morbiditas) dan kematian (mortalitas)
Mempertahankan terapi yang efektif Meningkatkan kepatuhan pasien Mengidentifikasi pasien baru sejak awal Meminimalkan hendaya fungsional Menganjurkan aktivitas rutin dan pola tidur yang
teratur Memberikan perhatian lebih terhadap adanya stresor Memberikan arahan dan didikan kepada pasien dan
keluarganyaAPA Practice Guidelines 2002
SER/023/Aug08-Aug09/WW
34
Tujuan Terapi Gangguan Bipolar
34
Rumatan
Mengatasi gejala-gejala akut
Mengatasi Gejala sisa
Tujuan yang ingin dicapai
Fase-fase pengobatan
Mempertahankan remisi
& mencegah kekambuhan
Episode Akut (Manik atau Depresi)
Melihatnya sebagai satu penyakit; bukan dua
SER/023/Aug08-Aug09/WW
3535
Ikhtiar mengoptimalkan terapi
Lewis 2005
Pengobatan Hubungan pasien dan dokter
Pasien berpartisipasi dlm proses penyembuhannya
Identifikasi, memahami, dan merespon kebutuhan pasien
Lebih aktif mendengar
Keterlibatan pasien
Pasien mengambil keputusan bersama dengan dokternya
Pasien terlibat secara aktif dalam proses penyembuhannya
Dukungan sesama pasien
Meningkatkan kepatuhan pasien
Mengurangi hospitalisasi Memberikan harapan sembuh
Bekerja cepat Efektif Memiliki efek samping rendah Tidak mahal
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Definisi Remisi, Pulih, Kambuh, dan Ulangan
36
UlanganUlangan
Perulangan Perulangan suatu episodesuatu episode
KambuhKambuh
Gejala yang Gejala yang kembali muncul kembali muncul sama dengan sama dengan
fase remisifase remisi
PulihPulih
Periode dimana Periode dimana remisi remisi
dipertahankandipertahankan
RemisiRemisi
Pasien tidak Pasien tidak lagi memiliki lagi memiliki gejala sesuai gejala sesuai
kriteria kriteria gangguan gangguan
afektifafektif
Tidak ada Tidak ada gejala / minimalgejala / minimal
Source: Frank, et al. 1991
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Modalitas Terapi pada Bipolar Disorder
37
Terapi Gangguan
Bipolar
Farmakoterapi
PsikoterapiElectroconvulsive
Therapy (ECT)
SER/023/Aug08-Aug09/WW
38
Panduan dalam memilih farmakoterapi efektif yang ideal
Efikasi spektrum luasEfikasi spektrum luas• Efikasi yang BimodalEfikasi yang Bimodal
• Mencegah kekambuhan Mencegah kekambuhan
• Onset kerja yang cepatOnset kerja yang cepat
• Dapat sebagai monoterapi Dapat sebagai monoterapi atau dikombinasikan atau dikombinasikan dengan preparat lain atau dengan preparat lain atau modalitas lainmodalitas lain
• Efektif pada kondisi Efektif pada kondisi adanya penyakit penyertaadanya penyakit penyerta
Tolerabilitas baikTolerabilitas baik• Ditoleransi baik oleh Ditoleransi baik oleh
pasienpasien
• Tidak menyebabkan:Tidak menyebabkan:
– Efek samping yang Efek samping yang mengganggumengganggu
– Mencetuskan Mencetuskan depresi/manikdepresi/manik
– Mempercepat Mempercepat perubahanperubahan
– Hendaya fungsionalHendaya fungsional
– Berat badan berlebihanBerat badan berlebihan
SER/023/Aug08-Aug09/WW
Farmakoterapi yang umum pada gangguan bipolar
39
Note: Some of these agents are not approved for treatment of bipolar disorder
Mood Stabilisers Tradisional
• Lithium• Divalproex• Lamotrigine• Carbamazepine
Antipsikotik atipik
• Aripiprazole• Clozapine• Olanzapine• Quetiapine• Risperidone• Ziprasidone
Antipsikotik tipik
• Haloperidol• Chlorpromazine• Thiothixine
Antidepresan
• Bupropion• Monoamine oxide inhibitors
(MAOIs) • Selective serotonin reuptake
inhibitors (SSRIs)• Serotonin and norepinephrine
reuptake inhibitors (SNRIs)
SER/023/Aug08-Aug09/WW
40
Agents Manic Mixed Maintenance Depression
MOOD STABILiseR
Lithium + – + –
Divalproex DR + – – –
Divalproex ER + + – –
Carbamazepine ER + + – –
ANTYPICALS –
Risperidone + + – –
Olanzapine + + + –
Quetiapine + – – √
Ziprasidone + + – –
Aripiprazole + + + –
OTHER
Lamotrigine – – + –
Olanzapine/fluoxetine – – – √
Agents Manic Mixed Maintenance
MOOD STABILISER
Lithium √ – √
Divalproex DR √ – –
Divalproex ER √ √ –
Carbamazepine ER √ √ –
ATYPICALS
Risperidone √ √ –
Olanzapine √ √ √
Quetiapine √ – √
Ziprasidone √ √ –
Aripiprazole √ √ √
OTHER
Lamotrigine – – +
Olanzapine/fluoxetine – – –
FDA-approved Bipolar Disorder Treatments
Drugs listed in order of approval for a bipolar disorder indication.This chart does not imply comparable efficacy or tolerability profiles.Physicians’ Desk Reference®. 60th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Co; 2006
SER/023/Aug08-Aug09/WW
CANMAT Update 2007 (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments)
41
Yatham LN, et.al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007, Bipolar Disorders 2006: 8: 721–739
Recommendations for pharmacological treatment of acute bipolar mania
Options TreatmentsFirst-line Lithium, divalproex, olanzapine,, quetiapine monotherapy,
risperidone aripiprazole, ziprasidone, lithium or divalproex +
risperidone, lithium or divalproex + quetiapine, lithium or divalproex + olanzapine
Second-line Carbamazepine, oxcarbazepine, ECT, lithium + divalproex
Third-line Haloperidol, chlorpromazine, lithium or divalproex + haloperidol, lithium + carbamazepine, clozapine
Not recommended Monotherapy with gabapentin, topiramate, lamotrigine, verapamil, tiagabine, risperidone + carbamazepine
SER/023/Aug08-Aug09/WW
CANMAT Update 2007 (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments)
42Yatham LN, et.al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007, Bipolar Disorders 2006: 8: 721–739
Recommendations for pharmacological treatment of acute bipolar I depression
Options TreatmentsFirst-line Lithium, lamotrigine, lithium or divalproex + SSRI, olanzapine + SSRI,
lithium + divalproex, lithium or divalproex + bupropion,
Quetiapine monotherapy*
Second-line Quetiapine + SSRI, lithium or divalproex + lamotrigine
Third-line Carbamazepine, olanzapine, divalproex, lithium + carbamazepine, lithium + pramipexole, lithium or divalproex + venlafaxine, lithium + MAOI, ECT, lithium or divalproex or AAP + TCA, lithium or divalproex or carbamazepine + SSRI + lamotrigine, adjunctive EPA, adjunctive riluzole, adjunctive topiramate
Not recommended Monotherapy with gabapentin
*) Disclaimer: indication of bipolar depression is under evaluation by BPOM and has not been approved