ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΘΟΝΤΩΝ ΕΚΣΒ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΗΛΙΚΙΑ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ - Τ.Κ. ΤΗΛΕΦΩΝΑ Α.Φ.Μ. - Δ.Ο.Υ. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ ΑΡΙΘ.ΖΗΜΙΑΣ: ΠΡΑΚΤΟΡΕΙΟ - ΓΡΑΦΕΙΟ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ ΑΡΙΘ.ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ ΕΝΑΡΞΗ ΛΗΞΗ ΑΡ. ΚΥΚΛΟΦ. ΧΡΗΣΗ ΙΠΠΟΙ ΕΡΓΟΣΤ. - ΜΟΝΤΕΛΟ ΧΡΩΜΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΣ (ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ) ΠΑΤΡ. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΗΛΕΦΩΝΟ Α.Φ.Μ. - Δ.Ο.Υ. ΟΔΗΓΟΣ (ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ) ΠΑΤΡ. ΦΥΛΟ ΑΡ. ΑΔΕΙΑΣ ΗΜ. ΕΚΔΟΣ. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΕΤΟΣ ΓΕΝ. ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΩΡΑ ΗΜ. ΑΝΑΓΓΕΛ. ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΕΛΑΒΕ ΓΝΩΣΗ ΑΣΤΥΝ. ΑΡΧΗ - ΠΟΙΑ/ΠΩΣ? ΑΛΛΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΝΘΗΚΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΑΡΤΥΡΩΝ Ο ΛΑΒΩΝ ΤΗΝ ΔΗΛΩΣΗ ΠΟΙΟΣ ΕΥΘΥΝΕΤΑΙ ΚΑΤΑ ΤΗ ΓΝΩΜΗ ΣΑΣ Ο ΔΗΛΩΝ 400002 (1000Χ25Χ2) 5.2011 (*) ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ ΜΕ ΒΕΛΟΣ ΤΑ ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΤΗ ΦΟΡΑ ΚΡΟΥΣΗΣ (*) 6 1 6 1 6 1 2 10 10 10 2 2 3 9 9 9 3 3 4 8 8 8 4 4 5 7 7 7 5 5 (*) (*) - ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ - - ΤΟΥ ΑΛΛΟΥ - - ΤΟΥ ΑΛΛΟΥ - Κ. Α’ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΖΗΜΙΩΘΕΝΤΩΝ ΕΠΙ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΩΝ ΕΠΙ ΑΛΛΩΝ ΠΡΑΓΜΑΤΩΝ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝYΜΟ ΠΑΤΡ. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ - Τ.Κ. ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΑΡ. ΚΥΚΛ. ΧΡΗΣΗ ΧΡΩΜΑ ΑΣΦΑΛ. ΕΤΑΙΡΙΑ ΕΙΔ. ΖΗΜ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ Α.Φ.Μ. - Δ.Ο.Υ. ΟΔΗΓΟΣ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ Α.Φ.Μ. - Δ.Ο.Υ. ΟΔΗΓΟΣ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ Α.Φ.Μ. - Δ.Ο.Υ. ΟΔΗΓΟΣ
