7ème rencontre Nord-Sud21 Novembre 2012

Maud LemoineMRC, The Gambia Unit, West Africa

Imperial College London, UK

Co-infection VIH-VHB en Afrique

VIH: 34 millions

20 millions en Afrique sub-saharienne

1- ART en Afrique Sub-Sahrarienne: 37% en 2009 versus 2% en 2002 2- Entre 2004 et 2009, le nombre de décès liés au sida a diminué de 20% en ASS

Rapport ONUSIDA 2010

HBV: 350-400 millions

1) Maladie grave:

Cirrhose (incidence à 5 ans:8-20%)

Cancer du foie (CHC): 2-5%/an

2) 10ème cause de décès dans le monde: 650 000 /an

3) 55-60% des CHC sont dus HBV4) CHC: 5ème cancer au monde Gish RG, J Viral Hepat 2006,

De Martel, Lancet Oncol 2012

Globocan 2008

Le CHC: cause majeure de décès en Afrique

Jemal, A Cancer 2012

60-75% des CHC en Afrique sont liés à l’infection par le VHB

Kirk GD, Hepatology 2004

Kourtis, A NEJM 2012

VIH-VHB: 3-6 millions

Barth, RE Intern J Infect Dis, 2010

VIH-VHB:Une liaison dangereuse

L’infection par le VIH:

• augmente les niveaux de charge virale du VHB

• diminue le taux de séroconversion HBs

• accélère la progression de la fibrose

• augmente le risque de décompensation cirrhotique et de CHC

Hoffman CJ, Lancet Inf Dis 2007

Augmentation de la mortalité globale

Nikolopoulos G, Clin Infect Dis 2009

Multicenter cohort + meta-analysis n= 12 382 patientseither HIV+ or HIV/HBV

HIV/HBV: 36% de surmortalité (toute cause) comparée au VIH-mono

En Afrique ?Peu de données:Kenya, n=389 VIH+ (VIH/VHB 6.9%)Mortalité globale à M18: 22% VIH/VHB vs 9% VIH mono

Kim et al. J Viral Hepatitis 2011

Co-infection VIH-VHB

1) PREVENIR: -Eduquer-Vacciner-Dépister

2) EVALUER

3) TRAITER: -les Patients …aussi les mono-infectés VHB !-les Politiques !

Co-infection VIH-VHB

1) PREVENIR: -Eduquer-Vacciner-Dépister

2) EVALUER

3) TRAITER: -les patients dont les patients MONO-HBV-les Politiques !

Whittle H Lancet 1983

Transmission du VHB est précoce dans les pays à faibles ressources

Africa: mostly child to Child transmissionAsia: Mother to child transmission

L’infection par le VHB a lieu bien avant l’infection par le VIH

dans les pays à faibles ressources !

Perinatal/childhoodacute infection

chronic hepatitis

Adultacute infection

5 %30-90 %

25 % of adults infected during childhood will die prematurely from liver cancer or cirrhosis due to HBV

Kane M, Vaccine 1995

Vaccination en théorieVaccin disponible depuis 1982Efficace > 95%WHO-Expanded Immunization program depuis 1991

En Pratique

Jemal, A Cancer 2012

Vaccination HBV et Infection par le VIH

• Faible taux de réponse à la vaccination17-70%

• Taux de réponse : 65% avec 4 IM, double dose (VIHVAC B Trial, ANRS)

Launey O, JAMA 2011

Dépistage VHB insuffisant• Non systematique ni chez les patients VIH ni les femmes enceintes ou autres

groupes à risque • Payant le plus souvent• Moins de 50% des banques de sang en ASS sont testées pour le VHB• Qualité insuffisante

Easterbrook, P Semin Liver Dis 2012; OMS, 2009

• Peu de recommandations nationales 50% des pays à faibles ressources Seulement 17 en Afrique Sub-saharienne essentiellement en Afrique de l Est Recommandations souvent très incomplètes

Heenan R, Wiersma S IAC Washington 2012

World Hepatitis Alliance and WHO www.worldhepatitisalliance.org

“Homosexuals are worse than pigs and dogs”

Robert Mugabe , May 2012

Co-infection VIH-VHB

1) PREVENIR: -Eduquer-Vacciner-Depister

2) EVALUER: la maladie VIRALE et HEPATIQUE

3) TRAITER: -les patients dont les patients MONO-HBV-les Politiques !

Peu ou pas de moyens d’évaluation…

• Charge virale VHB rarement réalisable en ASS techniques innovantes prometteuses (tests rapides ou

buvards)• Pas de marqueurs non invasifs de fibrose malgré des outils adaptés au contexte local: ex. FIBROSCAN

Indications au traitement de l‘hépatite B:• Mono. VHB: EASL,guidelines, J Hepatol 2012

• VIH/VHB

2010

Co-infection VIH-VHB

1) PREVENIR: -Eduquer-Vacciner-Depister

2) EVALUER

3) TRAITER: -les Patients-les Politiques !

Traitement de la co-infection• Molécules efficaces :3TC (lamivudine)Tenofovir en association ou non à l’emtricitabine• Risque de Résistance Risque de résistance au 3TC du VHB élevéÞ 70% à 5 ans chez les patients mono-infectés VHBÞ Chez les VIH: 15-20%/an de résistance du VHB au 3TC, 90% à 5 ans

Benhamou, Hepatology 1999;

Matthew GV, AIDS 2006

• Tenofovir90% des sujets ont une CV indétectable à 5 ansPas de résistance à 5 ansTaux élevé de séroconversion HBe et de perte de l’Ag HBs (13%) à 5 ansUne tres bonne tolérance rénale malgré une légère baisse de la clairance de la créatininePas de Syndrome de Fanconi décrit chez les VIH/VHB

Kosi, L J Viral Hepatitis Nov 2012, de Vries-Sluijs TE Gatroenterology 2010 ;Lacombe, K EASL 2012

En realité, seuls trois pays ont adopté en Afrique le Tenofovir comme première ligne de traitement

2010

•Pourtant encore largement prescrit comme 1ère ligneLamivudine (3TC)nevirapine /efavirenz

•Quelques études en Afrique ont evalué l’ impact du 3TC sur le VHB12-14% de resistance au 3TC après un an de traitement(Kenya, Gambie)60% à deux ans (Cameroun)

Kim et al J Viral Hep 2011Kouanfack C, Antiviral Ther 2012

HIVMalariaTB

Neglected DiseasesSchistosomiasisFilariasisHookwormLeishmaniasisOnchocerciasisCystercercosisTrypanosomiasisLeprosyDengueetc

Viral Hepatitis – Not Even Neglected!

Forgotten diseases by the Global Health Agenda

Lemoine, M J Pub Health Policy 2012Thursz, M Trop Med Int Health 2010

Lutter contre l’épidémie de VIH/VHB= Prévenir l’infection VHB= Traiter la mono-infection B !

Access to Antiviral therapy is Discriminating

World Hepatitis Alliance, 2012

The PROLIFICA Programme

PRevention Of LIver FIbrosis and Cancer in Africa

WATCH studyWest African Treatment Cohort

for Hepatitis B

HC4 study HCC Case Control study

Budget: 3 million € (EU FP7)2011-2016Gambia, Nigeria, SenegalMRC/WHO/IARC/Imperial College London

www.prolifica.eu

Dépister, évaluer et traiter les sujets infectés par le VHB

Mesurer l’ impact du traitement sur l’incidence du CHC

En Afrique de l’Ouest: Sénégal et Gambie

WATCH STUDYWest African Treatment Cohort

for Hepatitis B

Sensibilisation communautaire et individuelle

•Epidemiological and clinical questionnaires• Biochemical and virological tests•Clinical examination Part 2

LIVER ASSESSMENT

Suspected advanced liver injury

Fibroscan Ultrasonography

+

-30%Randomly selected

Population based screening♀, ♂ Age > 30 years

Quick test HBs Ag Part 1

SCREENING+

Exclusion criteriaHIV +HCV+Renal failure

Tenofovir according to the EASLcriteria

Part 3TREATMENTFOLLOW-UP

En Gambie 3,300 sujets on été depistés (P: VHB= 8%)550 sujets ont été inclus25-30% éligibles au traitement44 PBH

4% VHB/VIH positifs Patients non traités ou recevant du 3TC

HC4 study

To develop a research platform for scientific

studies of proteomics, metabonomics, molecular

diagnostics, host genetics and viral genetics

of HCC in West Africa

Recruitement of HCC cases

Sonography +/- CT scan aFP

Blood and urine samples Virological investigations

Suspected advanced liver diseaseAnd/or HCC

BIOPSY

Histology Liquid Nitrogen

Partenariat Hôpital Universitaire, Ministère de la Santé

Teaching Training

Transfert de compétence

In-house qPCR test: 2 euros/test

INSERM Lyon/MRC the Gambia

Conclusion

La co-infection VIH-VHB1- un problème majeur en Afrique2- Encore trop négligé3- Renforcement nécessaire du dépistage, de l’évaluation et du traitement incluant les patients mono-infectés VHB !4- Programmes de recherche nécessaires5-Soutien politique indispensable

« Science without politics has no impact and politics without science

can be dangerous and without programs people do not benefit ».

Peter Piot, “No time to lose”