7.- tda

7/25/2019 7.- TDA

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TRASTORNO POR DÉFICITATENCIONAL E

HIPERACTIVIDAD

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Historia

• Este cuadro fue descrito por primera vez a fines del sigloXIX con términos como “idiotas locos”, “insanidadimpulsiva” o “inhibición defectuosa”.

• En 1!" #till realiza una descripción mas detallada $ ladenomina “defecto mórbido del control moral” %mu$similar a la definición actual&

•

En 1'" se le denomina “disfunción cerebral m(nima”termino ampliamente utilizado $a )ue las lesionescerebrales no pod(an demostrarse $ se considera lae*istencia de variables ambientales.

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Denominaciones

• 1!" +efecto órbido en el -ontrol oral• 1! #(ndrome -onductual /ost0raum2tico con 3iperactividad• 1"" rastorno -onductual /ost0 Encef2lico de la 4i5ez

• 16 -onducta 3iperactiva asociada a +a5o -erebral• 17 +a5o cerebral (nimo• 1'8 9eacción 3iper:inética de la 4i5ez %+# II&• 18! r. por +éficit de ;tención %+# III&• 187 r. por +éficit de ;tención03iperactividad %+# III09&• 1 r. por +éficit de ;tención #ubtipos 3iperactivo0

Impulsivo, con predominio inatención $ combinado %+# I<&• "!!! r. por +éficit de ;tención=3iperactividad %+# I<09&

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El término actual se alcanzó luego de muchosa5os como un intento de unificar diferentes

criterios de opinión.

El 1+;3 es una entidad cl(nica caracterizadapor ni5os )ue presentan una atención l2bil $

dispersa, )ue no les permite incorporarinformación en forma correcta o suficiente.

#e acompa5a de una marcada in)uietud,impulsividad, torpeza motora, $ poca tolerancia a

las frustraciones.

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Características clínicas

• 3iperactividad• +ificultad para concentrar la atención• +ificultad para controlar impulsos• ;islamiento social $ conflictos• +ificultades de aprendiza>e• -omorbilidad con otros trastornos

• rastornos de conducta• rastornos del sue5o• rastornos de ansiedad

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Criterios DSM-IV

Subtipo Desatención

• 4o presta atención suficiente a los detalles o incurre enerrores por descuido en sus labores

•

+ificultades para mantener atención en sus actividades• /arece no escuchar cuando se le habla directamente• 4o sigue instrucciones $ no finaliza sus tareas o labores• iene dificultades para organizar tareas $ actividades

• Evita tareas )ue re)uieren un esfuerzo mental sostenido• E*trav(a ob>etos necesarios para tareas o actividades• #e distrae f2cilmente por est(mulos irrelevantes•

Es descuidado en las actividades diarias

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Criterios DSM-IV

Subtipo Hiperactividad-impulsividad

• ueve en e*ceso manos o pies, o se remueve en su asiento• ;bandona su asiento en la clase o en otras situaciones en )ue se

espera )ue permanezca sentado• -orre o salta e*cesivamente en situaciones inapropiadas• +ificultades para estar tran)uilo en actividades de ocio• #uele actuar como si tuviera un “motor”• 3abla en e*ceso• /recipita respuestas antes de finalizar las preguntas• iene dificultades para esperar su turno

• Interrumpe o se inmiscu$e en las actividades de otros

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Criterios DSM-IV

• Es importante consignar )ue deben e*istir al menos 6s(ntomas de alg?n subtipo )ue han persistido en al menos' meses con una intensidad )ue es desadaptativa e

incoherente en relación al nivel de desarrollo.• @os s(ntomas deben haber comenzado antes de )ue

cumpliera los 7 a5os $ se deben presentar en ambientesdiferentes %colegio $ familia&

• @os s(ntomas deben representar un claro trastorno en lafunción social, académica o familiar.

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Principales características

• Hiperactividad

• Dificultades para fijar su

atención• Dificultad para controlar sus

impulsos

• Conflictos y aislamiento a

nivel social

• Dificultades de aprendiaje

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!pidemiolo"ía

• @a prevalencia del cuadro se estima entre " $ ,AB de losni5os %diferencias en cifras dependen de criteriosdiagnósticos $ variables culturales& en edad escolar.

• /redominio masculino %6C1 a C1& veces m2s frecuente enlos varones )ue en las ni5as.

• En el A!B de los casos se asocia al diagnóstico derastorno de la -onducta.

• Dn 6! $ 7!B de los casos persisten en la vida adultaprovocando problemas significativos en el a>uste envariadas 2reas.

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Su#tipos clínicos

-on predominio de Inatención0 2cilmente distractil0 #in e*cesiva hiperactividad niimpulsividad en conducta

-on predominio de3iperactividad e Impulsividad0 E*tremadamente hiperactivo eimpulsivo0 Inatención leve o ausente

En general en ni5os menoresipo -ombinado 0 #ubtipo m2s frecuente0 /resenta tres signos centralesdel transtorno

Com#inado

$%-&%'

Con Predominio

Hiperactivo ()$'

Con Predominio

Inatención *%-+%'

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Su#tipos clínicos

• En muestras cl(nicas el +;3 de tipo combinado es el m2sfrecuente.

• @os ni5os m2s pe)ue5os ser2n catalogados como +;3 de

tipo combinado %reporte de los profesores& o como subtipohiperactivo0impulsivo %reporte de los padres&.• @os ni5os ma$ores frecuentemente son diagnosticados como

+;3 subtipo predominio de inatención.•

@os s(ntomas de hiperactividad0 impulsividad tienen un iniciom2s temprano )ue los s(ntomas de inatención, perodisminu$en con la edad.

• @os s(ntomas de inatención son m2s estables )ue los dehiperactividad0 impulsividad.

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Presentación clínica

En preescolares• In)uietud motora• ;gresividad %hacia otros&•

+esparraman las cosas• -uriosidad insaciable• emerario, pone en peligro a s( mismo o a otros• 4iveles ba>os de adherencia• Fuegos rudos, a menudo destructivo• +emandante, ruidosos, argumentativos• Interrumpe• /ataletas frecuentes.

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En escolares• #e distrae f2cilmente• areas poco organizadas, con errores o incompletas•

-alificaciones académicas ba>as• ;monestaciones frecuentes en el colegio• Interrumpe e invade a los otros• ;utoestima ba>a• +errocha agresión• +ificultad en relaciones con pares• 4o espera su turno en >uegos• ala voluntad, no colabora en tareas domésticas

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En adolescentes• #entido de in)uietud interna m2s )ue hiperactividad• raba>o escolar desorganizado•

alla en el traba>o autónomo• Ga>a autoestima• 9elaciones con pares pobres• Incapacidad para postergar gratificación• +iscapacidades de aprendiza>e especificas• -onductas no se modifican con compensaciones o castigos• #e involucra en conductas riesgosas• +ificultades o confrontación con autoridad

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rastorno amilia Escuela #ocial Individuo

Hiperactividad

Interfiere con

las rutinas en

las comidas,

horas dedormir

No para de

moverse,

molesta a los

otros niños

Otros niños no

lo invitan a

eventos

sociales

Se siente

rechazado.

ierde la

autoestima

ImpulsividadDestructivo

!espuestas

inadecuadas

No espera su

turno

"recuentemente

se mete en

problemas

Inatención

adres

reportan

inatención#

hacer la tarea

es una

$pesadilla%

Se retrasa con

la tarea

escolar

&os niños

reportan 'ue

hacen trampas

en los (ue)os

iensa de s*

mismo 'ue no es

inteli)ente

#

H4

;#

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• Estrés familiar•

Escasa relaciones con pares• #ocialización insuficiente• ;ccidentes $ lesiones• uma precozmente• ;buso de sustancias

• -onducta delictiva•

+ificultades $ ba>o logroacadémico• +ificultades de traba>o• +ificultades sociales

• +ificultades parentales

Discapacidad en el ciclo vital

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Pseudod,ficit atencional

• as del A!B de los diagnósticos de +;3 en ni5osmenores de 1" a5os es erróneo.

• Estos Jfalsos +;3J obedecen a fenómenosambientales adversos cu$o control ha de estar enmanos de la familia.

• Dn cl(nico )ue traba>a con un es)uema de salud mental

escolar, debe investigar acuciosamente si e*istenfactores ambientales )ue estén provocando un cambioconductual en el ni5o susceptible de ser confundidocon +;3.

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Pseudod,ficit atencional

"actores ambientales+

• #obre0estimulaciónC• <(deo >uegos• Inadecuados h2bitos de sue5o• altrato

• Inadecuados h2bitos de alimentaciónC• ;buso de bebidas gaseosas• ;buso de colorantes

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!tiolo"ía

@a evidencia actual sugiere )ue no e*iste unaetiolog(a ?nica $ )ue el s(ndrome representa un

espectro de manifestaciones diverso en cuanto aintensidad $ tipo de s(ntomas, relacionado con lainteracción de vulnerabilidades biológicas $

ambientales.

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!tiolo"ía

; nivel genético se se5alaC• -lusters en familia, aumenta incidencia en familiares de

primera $ segunda generación

• amiliares de pacientes con +;3 tienen 60A vecesma$or riesgo de desarrollo

• Kemelos onocigóticos tienen A!08! B de concordanciacomparados con un 66 B en gemelos +icigóticos

• #e se5ala )ue la heredabilidad del +;3L !.7A0!.8!

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!tiolo"ía

; nivel perinatal se se5alaC• E*posición aC cigarrillos, alcohol, drogas• Ga>o peso al nacimiento• Infecciones en el ?tero materno• -omplicaciones perinatales• Ga>a edad de la madre al embarazo• Ga>o nivel cognitivo de los padres

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!tiolo"ía

; nivel de neuroim2genes se se5alaC• res estructuras comprometidas

• -orteza prefrontal derechaC encargada de la resistenciaa la distracción, organización de la conducta $ de laautopercepción.

• -erebeloC encargado de la regulación de aspectosmotivacionales.

• Kanglios basalesC encargadas del reemplazo de lasrespuestas autom2ticas por respuestas deliberadas.

E*iste discusión, $a )ue otras investigaciones no muestran

diferencias significativas con la población control.

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!tiolo"ía

; nivel de neurotransmisores se se5alaC

Sistemas

atencionales

Neurotransmisor

Implicado

ctividad

/osterior 4oradrenalina+escone*ión con el estimulo.

-ambio de foco a un nuevo estimulo./restar atención al nuevo est(mulo

;nterior 4oradrenalina $+opamina

;n2lisis de datos./reparación para la respuesta

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Modelo de ro.n /funciones alteradas0

• ctivación+ dificultad para organizar tareas, iniciar traba>os $ entender instrucciones.

• "oco+ ba>o umbral en el nivel de distracción $ dificultad demantener focalizada la atención.

• sfuerzo+ alteración de la regulación de la alerta, esfuerzo $velocidad de procesamiento.

• moción+ ba>a tolerancia a la frustración $ alteración en lamodulación de las emociones.

• emoria+ dificultad en el acceso $ codificación a la memoriade traba>o.

• cción+ alteración en el control motor $ autoregulación desus acciones.

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Pronostico

• #e sabe )ue el cuadro es prolongado $ )ue algunos casos%8!B& me>oran en la adolescencia, pero e*iste un "! Brestante )ue no lo hace %residuales&.

• Es posible concluir )ue un '! B de los su>etos mantienenuno o m2s s(ntomas a los 18 a5os, un 6! B tienen todoslos s(ntomas, un 1! B desarrolla conducta antisocial.

•

El +;3 asociado a .- tiene peor pronóstico $ su nivelacadémico final logrado por estos ni5os es m2s ba>o )ueel promedio de los ni5os normales de su edad, aun)ue anivel laboral sea e*itoso.

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Pronostico

M ' #olo +;3-onducta +isruptiva

' N 1! rastorno posicionista +esafiante

9etraso del ;prendiza>e

1! Ga>a ;utoestima3abilidades #ociales pobres-onducta -ambiante

1! N 1' +eserción Escolar;buso de #ustanciasrastorno del ;nimorastorno de -onducta

. ;prendiza>e -omple>o

acientes sin tratamiento favorece la aparición de+

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1ratamiento

• @as técnicas cognitivo0conductuales $ la terapiasistémica tendr(an efectos en la ba>a autoestima, en elcontrol de la impulsividad, en el aprendiza>e dedestrezas para resolver problemas $ disponer de nuevosrepertorios para enfrentar conflictos en las relacionesinterpersonales, me>orando la calidad de vida delpaciente tanto familiar como laboral.

• 4umerosas investigaciones respaldan )ue el tratamientoen con>unto de la terapia conductual $ psicof2rmacos esm2s efectivo )ue cada uno por separado.

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1ratamiento

nivel farmacoló)ico+

• Estimulantes• ;ntidepresivos tric(clicos• tros ;ntidepresivos• ;gonistas alfa adrenérgicos %clonidina, guanfacina&• Estimulantes del estado de alerta

• Inhibidores recaptura 4oradrenalina

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1ratamiento

El tratamiento farmacológico, el cual tiene unefecto principalmente sintom2tico, est2orientado a me>orar la neurotransmisión

dopaminérgica $ noradrenérgica.

@a utilización de estos f2rmacos depender2de la magnitud del problema, preferencias del

paciente $ comorbilidad.

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1ratamiento

• @os medicamentos )ue han demostrado una ma$orefectividad en el control de los s(ntomas son losestimulantesC de*troanfetamina, metanfetamina,metilfenidato, $ pemolina.

• ;pro*imadamente 7!B de los pacientes muestrame>or(a cuando son tratados con anfetaminas%metilfenidato&.

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1ratamiento

/rincipales f2rmacos utilizados $ el porcenta>e depacientes )ue responden satisfactoriamenteC

• Estimulantes

• etilfenidato %7!B&• +e*anfetamina %'!B&• /emolina %A!B&

• ;ntidepresivos• ;tomo*etina %AAB&•

+esipramina %7!B&• oclobemida %'AB&• Gupropión %'AB&

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1ratamiento

• El metilfenidato %9ital(n&, ha mostrado una efectividadsignificativa al me>orar la capacidad de atención, reducirla impulsividad $ disminuir notoriamente la hiperactividadmotora.

• #u uso ha sido cuestionado por sus efectos secundarios $riesgo de dependencia.

• /ara iniciar el tratamiento, se recomienda una dosis de A

mg al desa$uno %la comida me>ora su absorción&, $ luego iraumentando cada A d(as seg?n la respuesta del paciente,hasta alcanzar una dosis m2*ima de A! mg=d(a, divididaen "06 dosis de 1A a "A mg.

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1ratamiento

• @as anfetaminas est2n contraindicadas en pacientespsicóticos, epilépticos, con disfunción hep2tica, )uepresenten tics, $ a)uellos )ue estén usandoantidepresivos I; %inhibidores de lamonoamino*idasa&

• @os efectos secundario m2s frecuentes son ladisminución del apetito $ el insomnio. ;demas puedee*istir ba>a de peso, cefalea, n2useas. @os trastornos

gastrointestinales $ disforia se han descrito en formae*cepcional.

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1ratamiento

• @os antidepresivos también han demostrado ser eficacesen el tratamiento de esta patolog(a, con la venta>aadicional de cubrir la comorbilidad depresiva.

• Es importante recalcar )ue pese a ser efectivos, susresultados son m2s modestos )ue con las anfetaminas.• @os antidepresivos tric(clicos %amitriptilina, imipramina&,

se sugieren en dosis ba>as %1! mg a "A mg& hasta los 1A!0

6!! mg diarios.

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1ratamiento

@a eficacia de este tratamiento depende de suasociación con otras estrategias multimodales%entrenamiento parental en mane>o conductual,

psicopedagógica, psicoterapia individuales,

grupales $ familiares&

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