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8/11/2019 7.- OSMOTERAPIA PARA HTE.pdf

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OSMOTERAPIA PARA

HIPERTENSINENDOCRANEANA

PEDRO MORALES CHIHUALAMEDICO INTENSIVISTA

ESSALUD ALMENARA

NEUROCIRUGA


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CASO CLNICO

Mujer de 49 aos de edad, que pesaba 55Kg, sufri un accidenteautomovilstico. Fue retirada del auto con ayuda; ella abra los ojos de formaintermitente, gema y presentaba flexin de retirada en sus extremidades(Glasgow Coma Scale score, 8).

Sus pupilas eran de 5 mm de dimetro y reactivas a la luz. Su presin arterialera de 165/85 mm Hg, su frecuencia cardaca de 112 latidos por minuto y surespiracin regular.

Despus de la estabilizacin de la columna, la paciente pas a la Unidad deCuidados Intensivos, donde al examen fsico no haba apertura ocular, con

postura de flexin en ambos brazos y sin respuesta verbal. (Glasgow ComaScale score, 5).


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CASO CLNICO

Haba una contusin en la reginfrontal derecha del cuero cabelludo, sinotro signo de injuria orgnica.

La tomografa computarizada mostrcontusiones frontales bilaterales a

predominio derecho con edema perilesional.


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CASO CLNICO

La paciente fue intubada y se le coloc un drenaje ventricular externo para medirla presin intracranenana, el cual fue de 29 mm Hg con elevaciones peridicashasta 36 mm Hg.

Despus del drenaje de lquido cefalorraqudeo, la presin intracranenadisminuy transitoriamente a 26 mm Hg.

La concentracin de sodio srico era de 139 mEq/L. El neurointensivistarecomend un bolo de salino hipertnico al 23% para reducir la presinintracraneana y alcanzar una concentracin de sodio de 150 mEq/L.


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PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPERTENSINENDOCRANEANA EN INJURIA CEREBRAL TRAUMTIC

Modified from Clausen T, Bullock R. Medical treatment and neuroprotection in traumatic brain injury. Curr Pharm Des2001;7(15):1519.3 B 2001, with permission from Bentham Science Publishers.


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PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPERTENSINENDOCRANEANA EN INJURIA CEREBRAL TRAUMTIC

Modified from Clausen T, Bullock R. Medical treatment and neuroprotection in traumatic brain injury. Curr Pharm Des

2001;7(15):1519.3 B 2001, with permission from Bentham Science Publishers.


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TERAPIA OSMTICA CON MANITOL

Lllman , Mohrs, Ziegler. Color Atlas of Pharmacology. Thieme 2000.

Biodisponibilidad V.O. esinsignificante

Filtrado a nivelglomerular y reabsorbido

en la nefrona distal,actuando como diurtico

osmtico

Va de excrecin

80% Renal 20% Metabolismo eintacto a nivel biliar

T : 39-103 minutos

El efecto del manitol sobre la PIC empieza en minutos,con un pico entre 15 120 minutos y dura de 1 5

horas, dependiendo de la dosis de manitol utilizada.


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Lllman , Mohrs, Ziegler. Color Atlas of Pharmacology. Thieme 2000.


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La terapia con manitol requiere de una BHEindemne

Matthew E.. Fink, MD, FAAN.Osmotherapy for Intracranial Hypertension: Mannitol. Versus HypertonicSaline. Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(3): 640-654


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El manitol ha demostrado ser efectivo para reducir lapresin intracraneana aumentada (Evidencia Clase II) y

est indicado para el tratamiento de hipertensinendocraneana cuando los signos y sntomas sugierenherniacin u otras complicaciones de PIC aumentada

Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II.Hyperosmolar therapy. J Neurotrauma 2007;24(suppl 1):S14YS20.

Cruz J, Minoja G, Okuchi K. Major clinical and physiological benefits of early high doses of mannitol forintraparenchymal temporal lobe hemorrhages with abnormal papillary widening: a randomized trial.

Neurosurgery 2002;51(3):628Y637; discussion 637Y638.


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USO DE MANITOL Y SOLUCIN HIPERTNICAManitol SSH 2% SSH 3% SSH 23.4%

Dosisrecomendada 0.25 g/kg/dosis hasta1 g/kg/dosis I.V. enbolo 1 min 30 min

Infusin inicial a1mL/kg/h hasta2mL/kg/h, 250 mLen bolo durante 30minutos

Infusin inicial a1mL/kg/h hasta2mL/kg/h, 250 mLen bolo durante 30minutos

PIC elevadarefractaria: 30 60mL durante 2min 20 min

Dosis mximarecomendada

2 g/kg/dosis 1 mEq/kg/h =2.9 mL/kg/h

1 mEq/kg/h =1.9 mL/kg/h

Puede ser repetidaen 6 horas si elsodio objetivo noes alcanzado

Va Perifrica IV o centralIV

Perifrica IV ocentral IV

Central IV Central IV

Osmolaridad 1098 mOsm/L 684 mOsm/L 1027 mOsm/L 8008 mOsm/L

Inicio yduracin de

accin

Inicio: efecto diurticoa la 1 3hrs

Reduccin de PIC: 15minDuracin: efectodiuretico 4 6 hrsReduccin de PIC: 3 8 hrs

Inicio: rpido

Duracin: 2- 6 hrs

Inicio: rpido

Duracin: 2- 6 hrs

Inicio: rpido

Duracin: 2- 6 hrs

Adaptado de Mariano GSL, Fink ME, Hoffman C, Rosengart AJ. Intracranial pressure: monitoring andmanagement . In: Hall J, Schmidt G, Wood L, editors.vPrinciples of critical care. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2012.1 B 2012, with permission from The McGraw-Hill Companies, Inc. .


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USO DE MANITOL Y SOLUCIN HIPERTNICA


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Manitol Salino Hipertnico

Indicaciones Hipertension endocraneana secundariaa edema cerebral

Hipertension endocraneana secundaria aedema cerebral

Dosis 0.25 g/kg a 1.5 g/kg en bolo segnnecesidad o a intervalos fijos (ej.c/6hrs)

Diferentes concentraciones disponibles en boloo en infusin (2%, 3%, 7.5% y 23.4%)

Targets Presin intracranena, TAC desviacinde lnea media, examen clnico

Presin intracraneana, TAC desviacin de lneamedia, examen clnico

Monitoreo 1. Seguimiento con gap osmolar (< 20antes de la sgte dosis)

2. Alcanzar hipernatremia (sinhipovolemia sistmica)

3. Nitrgeno ureico/creatinina

Evitar exceder 160 mEq/L

Ventajas 1. Rpido efecto en reducir PIC anantes del establecimiento dediuresis osmtica

2. No necesidad de acceso venosocentral

1. Bolo de 30 mL de 23.4% tiene un efectoinmediato sobre reduccin de PIC

2. Expansor de volumen3. Inotrpico positivo4. Inmunomodulador

TERAPIA OSMTICA MANITOL VS SALINOHIPERTNICO



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Desventajas 1. Puede reducir el volumenintravascular y compremeter la PAMy PPC

2. La depuracin reducida puedellevar a nefrotoxicidad

3. Acumulacin dentro del tejidoenceflico injuriado, disrupcin deBHE y edema de rebote

1. Hipervolemia y edema pulmonar2. Acidosis metablica hiperclormica3. Acumulacin dentro del tejido enceflico

injuriado, disrupcin de BHE y edema derebote

4. Hemolisis hiperonctica5. Requiere acceso venoso central

(administracin perifrica produce esclerosisvenosa)

6. La administracin en bolo (especialmente23.4%), puede llevar a hipotensintransitoria

Osmolariadadsrica mxima

330 mOsm/L 60 mOsm/L

Efectividad Podra causar tolerancia con laadministracin repetida

Efectivo despus de administracin repetida ycuando hay tolerancia al manitol

Cambio en laPAM

Incremento moderado inicialmente Incremento ms prolongado




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Efectodiurtico

Diurtico osmtico, podra necesitarreemplazo de volumen para evitarhipovolemia e hipotensin

Diuresis a travs de la estimulacin deliberacin del pptido natriurtico auricular

Otrasinteracciones

sugeridas

Efectos antioxidantes Restauracin del potencial de membrana enreposo y volumen celular, inhibicin de la

inflamacinPrecauciones Sobrecarga transitoria de volumen,

edema pulmonar, nefrosis osmtica,falla cardaca congestiva, hipertensin,deplecin de sodio, anormalidadeshidroelectrolticas, acidosis, aumentode FSC y riesgo de sangradoposoperatorio

Mielinolisis pontina, coagulopata,anormalidades hidroelectrolticas, acidosismetablica, falla cardaca congestiva y edemapulmonar, hipotensin y tromboflebitis

Comentariosadicionales

Una preparacin Otras preparaciones disponibles: SSH 5% (mOsm/kg= 1710) SSH 7.5% (mOsm/kg= 2566) SSH 14.6% (mOsm/kg=5370)




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CASO CLNICO

Na requerido (mEq) Peso corporal (kg)Proporcin de agua corporal(0.5 mujeres y 0.6 hombres)

x= (Na requerido Na actual en

mEq)x

Na requerido (mEq) 55 Kg 0.5x= (150 - 139)x

Na requerido (mEq) = 302.5 mEq


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CASO CLNICONa requerido (mEq) = 302.5 mEq

1 mEq 58.5 mg Nacl=

NaCl 3% NaCl 23%

3 g --------- 100 mL3000 mg --------- 100 mL30 000 mg --------- 1000 mL

1 mEq--------- 58.5 mg

302.5 mEq --------- 17696.25 mg

30 000 mg-------- 1000 mL17696.5 mg--------- 589 mL

23 g --------- 100 mL23000 mg --------- 100 mL230 000 mg --------- 1000 mL

1 mEq--------- 58.5 mg

302.5 mEq --------- 17696.25 mg

230 000 mg-------- 1000 mL17696.5 mg--------- 78 mL


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