Síndrome de Sjögren 2016

Juan-Manuel Anaya, MD, PhDCentro de Estudio de Enfermedades Autoinmunes

Universidad del RosarioBogotá, Colombia

• Está basada en la experiencia, y en la evidencia.

• Resultado de trabajo de equipo.• Excenta de conflicto de interés.• Tiene libro propio…• Comentarios: anayajm@gmail.com

@JuanMAnayaC

Esta presentación …

En 1933, el oftalmólogo sueco Henrik Sjögren defendió su tesis doctoral en el Instituto Karolinska en Estocolmo. Obtuvo una evaluación mediocre y tuvo que abandonar la academia, pero continuó publicando desde su practica privada en Jönköping. Alcanzó un merecido reconocimiento internacional por su trabajo, después de un estudio publicado en 1954 por W.S. Morgan en el New England Journal of Medicine sobre la relación entre la enfermedad de Mikulicz y el síndrome que él describió: el síndrome de Sjögren.

Theander E & Wollheim FA. In: Fox RI, Fox CM (eds.), Sjögren’s Syndrome. 2011

¿Qué es el Síndrome de Sjögren?

• Enfermedad crónica, autoinmune sistémica, caracterizada por la resequedad de mucosas, principalmente ocular y oral.

• La hiposecreción glandular es el resultado de mecanismos inflamatorios autoinmunes, celulares y humorales.

SSp-1 SSp-2 CTR

El Síndrome de Sjögren es una Enfermedad Autoinmune

1. Frecuente!! 2. Enfermedad sistémica,

pero benigna.3. Calidad de vida4. Dx. Subestimado5. Tiene tratamiento

12 20 25 30 40 45 50 55 60 65 73

5%

¿Por Qué es Importante el Síndrome de Sjögren?

Epidemiología del Síndrome de Sjögren

INCIDENCIA: 3 a 11 casos per 100,000 personasPREVALENCIA: 0.01 a 0.72%

Más prevalente en No-Europeos. Ausencia de reportes en Africanos

Maldini C, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66:454-63.Brito-Zerón et al. Nat Rev Dis Primers 2016

FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA DE LA SECRECIÓN GLANDULAR

FUNCION SECRETORA NORMAL

Vaso Sanguíneo

Mucosa SuperficialOral/Ocular Glándula

Eferente Adrenérgico

CNS

Corteza

Afer

ente

Eferente Colinérgico

M3

SINDROME DE SJÖGREN

Vaso Sanguíneo

Glándula

Eferente Adrenérgico

CNS

Corteza

Afer

ente

M3

Mucosa SuperficialOral/Ocular

LinfocitosCitoquinasAnticuerpo

sON

¿A quién le da una enfermedad autoinmune?

Fisiopatología de las Enfermedades Autoinmunes

Anaya JM. Autoimmun Rev 2014;13:423-6.

Genes Asociados con el Síndrome de Sjögren

• HLA, IRF5, STAT4, IL12A, BLK, CXCR5, and TNIP1

• Sugestiva asociación con 8 regions (P <0.05): TNFAIP3, PTTG1, PRDM1, DGKQ, FCGR2A, IRAK1BP1, ITSN2, and PHIP

Lessard CJ et al. Nat Genet. 2013;45:1284-92.

Genes Asociados con el Síndrome de Sjögren

Reksten TR, Rheum Dis Clin North Am. 2016;42:435-47.

Ecología Autoinmune en el Síndrome de Sjögren

• Epstein-Barr virus • Retrovirus• Tabaquismo

Tabaquismo en SS

• Parotidomegalia (OR: 1.9; IC95% 1.05–4.3; p=0.03)• Poliautoinmunidad (OR: 1.9; IC95% 1.2–3.3; p=0.009) • Enf. Ácido péptica (OR: 2.3; 95% 1.4–4.0; p=0,0008)• Consumo de café (OR: 1.7; IC 95% 0.98–3.6; p=0.04)

Sarmiento-Monroy JC, et al. EULAR 2015

Tzioufas AG, et al. Ramos-Casals M, et al.

En: M. Ramos-Casals et al. (eds.), Sjögren’s Syndrome, 2012.

Fisiopatología del Síndrome de Sjögren

Anticuerpo Pacientes N = 117

Controles N = 117

OR (IC95% )

Sensibilidad %

Especificidad %

VPP%

FR 62 15 4.1 (2.2, 7.7) 53 87 0.41 ANA 74 10 7.4 (3.6, 15) 63 92 0.34 Anti–Ro 60 60 2 30.0 (7.2, 126) 51 98 25

Anti–Ro 52 49 0 N.A. 42 100 100 Anti-La 34 1 34.0 (4.6, 253) 29 99 2.8

El Síndrome de Sjögren es Predecible

Theander E, et al. Arthritis Rheumatol. 2015;67:2427-36.

No todo individuo con síntomas secos tiene Síndrome de Sjögren

Parotidomegalia y Síntomas secos - Diagnóstico Diferencial -

Parotidomegalia Xerostomía Xeroftalmía

Infecciosa• Viral• Bacteriana• Micótica • TuberculosisSarcoidosisAmilosisMetabólica/EndocrinaParotiditis recurrente del niñoTumoralEnfermedad relacionada (ER) IgG4

MedicamentosaSialoadenitis crónicaFibromialgiaDeshidrataciónEndocrinaInfecciosaHepatitis C, VIHXerostomía senilRespiración oralNeurológicaPost-radioterapiaCongénitaDeficiencia de MucinaER-IgG4

MedicamentosaEndocrinaViral Hepatitis C, VIHEnfermedades ocularesFibromialgiaAdicción al computadorMetabólicaXeroftalmia senilNeurológicaEnfermedad del injerto

contra el huéspedFibrosis quísticaER-IgG4

ESTADO DE SALUD en pacientes con Síndrome de Sjögren

0

10

20

30

40

50

60

Dolor Fatiga Dispepsia Trastorno del Sueño

pacientescontroles

Anaya et al. Arthritis Rheum 1995;38:376

Adapatdo de Oxholm P, et al. Clin Exp Rheumatol 1995;13:693-6.

Adapatdo de Oxholm P, et al. Clin Exp Rheumatol 1995;13:693-6.

Adapatdo de Oxholm P, et al. Clin Exp Rheumatol 1995;13:693-6.

Síndrome de Sjögren y Linfoma

Signos clínicosParotidomegalia persistentePúrpuraActividad de la enfermedad

Características histopatológicasCentros germinalesFocus score > 3

Signos paraclínicosLinfopenia CD4Disminución C3/C4CrioglobulinemiaGammapatía monoclonalNiveles altos de b2-microglobulinaFactor reumatoide

Polimorfismos genéticosBAFF/BAFF-RTNFAIP3 (A20)

Riesgo Alto, pero Prevalencia Baja!!

Brito-Zerón et al. Nat Rev Dis Primers 2016 (in press)

EULAR Sjögren's Syndrome Disease Activity Index (ESSDAI)

Síntomas constitucionales (Fiebre, Pérdida de peso) 2Linfadenopatía 3Glandular 2Articular (artralgias o sinovitis) 3Cutáneo (eritema multiformand o vasculitis) 3Pulmonar (Enfermedad instersticial) 3Renal (proteinuria e insuficiencia renal) 3Muscular (miositis) 3Sistema Nervioso Periférico 3Sistema Nervioso Central 3Hematológico (Neutropenia, Anemia y Linfopenia) 3Biológico (hipocomplementemia, crioglobulinemia, hypergammaglobulinemia o hiper IgG)

2

Poliautoinmunidad Autoinmunidad Familiar

AITD RA SLE APS SSc VAS IBD MS VIT AIH PSO PeA0

5

10

15

20

2521.5

8.3 7.6

2.61.4 1.1 0.7 0.3 0.4 0.4 0.4 0.4

Enfermedad Autoinmune - Poliautoinmunidad

Prev

alen

cia

%Poliautoinmunidad en el Síndrome de Sjögren

Amador-Patarroyo MJ, J Autoimmun. 2012;39:199-205.

Poliautoinmunidad Autoinmunidad Familiar

Autoinmunidad Familiar en el Síndrome de Sjögren Enfermedad Autoinmune (EAI) en Familiares de primer grado (FPG)

33/14332.3%**

56/9805.7%

Número de FPG con al menos una EAI*

1725Tiroiditis de Hashimoto11Enfermedad de Graves13DM1A01Esclerosis múltiple34Vitiligo01Cirrosis biliar primaria02Esclerodermia1015Artritis reumatoide18Lupus eritematoso sistémico04Síndrome de Sjögren

ControlesN= 124

SSN= 101

* 64 EAI en 56 FPG. En SS hubo 5 FPG con más de una EAI (tres con 2 EAI, uno con 3, y uno con 4). ** OR: 2.6, IC95%= 1.66-3.98, p<0.0001, l=2.5

Enfermedad autoinmune

Anaya JM, et al. J Rheumatol. 2006;33:2227-34.

¿Diagnóstico con Criterio o

Criterios de Diagnóstico?

Revised criteria for diagnosis of Sjögren’s syndrome; Ann Rheum Dis 2002;61:554-8.

Anti-Ro - Anti-La

Xeroftalmia Xerostomia o Parotidomegalia

Biopsy:

Nat Clin Pract Rheumatol 2: 262–269

Sialoadenitis linfocitaria focal

Test de Schirmer o tinción con verde de lisamina

Flujo salival no estimulado

<1.5 ml in 15 min www.salujaeyecare.com

www.salujaeyecare.comNat Clin Pract Rheumatol 2: 262–269

gulfmd.com

Subj

etivo

Obj

etivo

aklides.com

Obj

etiv

o

Focal score >1

Criterios de Clasificación - “AECG”

A: 2/6 criterios B: 3/6 (sen=97.4%, espec. =74.0%).C: 4/6 (sen=97.4%, espec.=89.4%).C*: 4/6 excluyendo si 5 y 6 neg. (sens.=89.5%, espec.=95.2%)D: 3 de los 4 criterios objetivos (sens.=84.2%, espec.=95.2%).E: 5/6 (sens.=80.3%, espec.=98.1%).F: 6/6 (sens.=50.0%, espec.=100%).

Anti-Ro - Anti-La

Xeroftalmia Xerostomia o Parotidomegalia

Biopsy:

Nat Clin Pract Rheumatol 2: 262–269

Sialoadenitis linfocitaria focal

Test de Schirmer o Tinción con verde de lisamina

Flujo salival no estimulado

<1.5 ml in 15 min www.salujaeyecare.com

www.salujaeyecare.comNat Clin Pract Rheumatol 2: 262–269

gulfmd.com

Subj

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aklides.com

Obj

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Focal score >1

Criterios de Clasificación - “ACR” [2 de 3]

ACR classification criteria for SS: a data-driven, expert consensus approach in the SICCA cohort. Arthritis Care Res 2012;64:475-87.

Nuevos Criterios en Clasificación del Síndrome de SjögrenPropuesta Colaborativa Internacional

Shiboski C, et al. ACR 2015

El Síndrome de Sjögren es una Enfermedad Benigna cuyo progreso es lento, en la mayoría de las pacientes

El Síndrome de Sjögren es una Enfermedad Benigna Progreso lento en la mayoría de pacientes

Autor, año N Seguimiento FS Inicial

FS Final

Leroy JP, et al. 1992 27 3.5 años (1-16) 4.2 6.1Jonsson R, et al. 1993 21 39 meses (11-112) 3.4 4.4Mariette X, et al. 2004 57 10 semana 1.9 1.7Kapsogeorgou EK, et al. 2013 28 55 meses (IQR 42-81) 4.3 4.4

Tratamiento del Síndrome de Sjögren

Inmunointervención AINE OH-Cloroquina Esteroides Ciclofosfamida Rituximab

Estimulación. Cevimelina, Pilocarpina

Sustitución. Hidratación

Prevención. Candida, hT, depresión

Educación

Definición e importancia Etiopatogénesis Diagnóstico diferencial y con criterio Poliautoinmunidad y autoinmunidad

familiar Criterios de clasificación diagnóstica Curso benigno, en la mayoría de los

pacientes Bases del tratamiento

¿Qué es el Síndrome de Sjögren y Por Qué es Importante?