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7/31/2019 7. INTERVENCIN Y TRATAMIENTOS DE LOS DFICITDE COMUNICACIN DESPUS DE UNA LESINCEREBRAL ADQUI

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7. INTERVENCIN Y TRATAMIENTOS DE LOS DDE COMUNICACIN DESPUS DE UNA LESICEREBRAL ADQUIRIDA


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Autores

Penny Welch-West (M.CI.Sc. SLP), Connie Ferri (MSc. SLP),Robert Teasell MD, FRCPC, Jo-Anne Aubut BA

Supervisor de la versin en castellanoManuel Murie-Fernndez MD

Unidad de Neurorrehabilitacin. Departamento de Neurologa. Clnica Universidad de Navarra(Espaa)


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ndice

1. Introduccin 4

2. Revisiones de los tratamientos de los dficit de comunicacin 6

3. Estudios especficos de la terapia basada en la comunicacinen los pacientes con LCA 73.1. Habla 73.2. Uso del telfono para iniciar la vocalizacin 73.3. Tratamiento de la disartria 83.4. Disartria y modificacin del ritmo 103.5. Respuesta de s o no 113.6. Pacientes en coma o con respuesta mnima 123.7. Tratamiento con ordenador 133.8. Resolucin de problemas como medio para optimizar los resultados

en la comunicacin 13

4. Intervencin en las habilidades pragmticas alteradas 154.1. Intervencin en la comunicacin social 154.2. Aprosodia motora 204.3. Terapia de grupo 204.4. Refuerzo diferencial de la vocalizacin alternativa 22

5. Formacin de los interlocutores 23

6. Comunicacin potenciada y alternativa (CPA) 24

7. Resumen 25

Bibliografa 26


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PUNTOS CLAVE - El uso del telfono puede facilitar el inicio del habla en

los pacientes con lesiones cerebrales graves. - El tratamiento combinado que incorpora ejercicios de

tratamiento de la voz de Lee Silverman (LSVT), trata-miento directo de la respiracin y ejercicios de fisiote-rapia tiene un efecto escaso sobre el resultado.

- Las tcnicas externas de marcacin del ritmo (por ejemplo, metrnomo y panel rtmico) son eficaces paraaumentar la inteligibilidad mediante la disminucin delritmo en los pacientes con LCA.

- Los pacientes con traumatismos craneales gravespueden mejorar su capacidad de comunicacin conaprendizaje constante y enriquecimientos del entorno.

- Aunque ya no est disponible, el programa informticopara el tratamiento de las habilidades de la cogniciny la comunicacin denominado TEACHware mejorabalos resultados cognitivos y de la comunicacin.

- La productividad comunicativa puede mejorar en laspersonas que presentan una LCA por medio del usode la participacin discursiva y del andamiaje natural;sin embargo, es necesario hacer ms investigaciones.

- Una intervencin de biorregulacin del tono y modela-cin de la expresin resulta beneficiosa en caso deaprosodia motora y mejora la prosodia afectiva.

- Parece que la terapia de conversacin en grupo tieneun efecto beneficioso en aspectos pragmticos y dela calidad de vida; sin embargo, es necesario hacer ms investigaciones para estudiar estos efectos bene-ficiosos.

- Aunque parece que el refuerzo diferencial de la voca-lizacin alternativa reduce las expresiones impropias,se necesitan ms investigaciones para estudiar estacuestin.

- La formacin de los interlocutores puede mejorar laeficiencia de la comunicacin en las personas conLCA grave.

- La utilizacin de estrategias comunicativas eficacescon los pacientes que han sufrido una LCA ayuda amejorar la interaccin.

- Sobre la base de datos cientficos escasos, la inter-vencin comunicativa potenciada, diseada para ayu-dar en la organizacin, acceso y eficiencia de la co-municacin potenciada y alternativa (CPA), puede ser beneficiosa en las personas con una LCA grave.

1. INTRODUCCINEl propsito de este captulo es revisar las investigacionesbasadas en datos cientficos sobre los trastornos de lacomunicacin producidos por una lesin cerebral adqui-

rida (LCA) moderada o grave. Los criterios estrictos parala inclusin de estudios en este mdulo se esbozan en elapartado de mtodos.

Para esta edicin, efectuamos una bsqueda am-pliada en la bibliografa utilizando los encabezamientos del

captulo y los siguientes trminos: comunicacin social(discurso, pragmtica, comunicacin social o cognicinsocial, percepcin social, autorregulacin y LCA, TCE oLC; expresin verbal (bsqueda de palabras, recupera-cin de palabras, denominacin, formulacin del lenguaje,expresin verbal y formulacin de frases) y LCA, TCE o

LC; comprensin auditiva (comprensin auditiva, lenguajereceptivo, inferencia y lenguaje figurativo); comprensinde la lectura (procesamiento visual y lectura oral) y LCA,TCE y LC; expresin escrita (discurso y formulacin) ycomunicacin social y familiar, apoyos acadmicos y co-municacin profesional y LCA, TCE y LC. Esto nos permi-ti obtener todos los materiales publicados disponibles.

Es escaso el nmero de ECA de calidad existentes enla literatura mdica y dedicados a los dficit de comunica-cin y a los tratamientos realizados para ayudar a la me-

jora de estos dficit despus de una LCA En una revisinllevada a cabo por Perdices y cols. (2006) sobre las lesio-nes cerebrales, se comprob que el 39% de los estudiosrealizados eran diseos con un nico sujeto (DUS) y el22% eran series de casos. Solamente el 21% eran enrealidad ECA. Parece que existen muchas dificultades enla realizacin de ECA extensos para responder a las pre-guntas de la eficacia del tratamiento (Vanderploeg y cols.,2006). Como consecuencia de estos problemas, la calidadde las publicaciones es baja y esto se refleja en los nivelesde comprobacin cientfica.

Los artculos seleccionados, con la excepcin de losestudios de casos, se puntuaron con los instrumentos deevaluacin PEDro o Downs y Black. El instrumento deDowns y Black, al que se hizo una ligera adaptacin parautilizarlo en esta revisin, consta de 27 preguntas; sin em-bargo, se omiti la ltima pregunta relativa a la potenciaporque era poco clara. El ndice total de PEDro era 10 y elde Downs y Black, 28. Se pueden ver ms detalles en elcaptulo dedicado a la metodologa (captulo 2).

Tradicionalmente, cuando se comentan los trastornosde la comunicacin en la poblacin con LCA, los dficit seclasifican en tres grupos principales. Estos son fundamen-talmente el de la cognicin y la comunicacin y, en menor grado, los de afasia y disartria.

Figura 1. Distribucin de los dficit de la comunicacin en la pobla-cin con LCA (Duffy, 1995).


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Como se indica en la Figura 7.1, los trastornos de lacognicin y la comunicacin constituyen el dficit msprevalente despus de una LCA. El trmino de trastornosde la cognicin y la comunicacin fue adoptado por laAmerican Speech and Hearing Association (ASHA, 1987)para distinguir las caractersticas nicas de la comunica-

cin tras una LCA de las de la afasia que se producedespus de un ictus. Aunque hubo incoherencias termino-lgicas durante los decenios de 1980 y 1990, en la litera-tura mdica se utiliza mucho actualmente el trmino detrastornos de la cognicin y la comunicacin.

El College of Audiologists and Speech-LanguagePathologists of Ontario (CASLPO) 2002 ofrece la siguientedefinicin:

Los trastornos de la cognicin y la comunicacin sonalteraciones de la comunicacin producidas por dficitcognitivos subyacentes debidos a un trastorno neurol-gico. Se trata de dificultades en la capacidad comunica-tiva (escucha, habla, lectura, escritura, conversacin einteraccin social) que se producen por alteraciones cog-nitivas subyacentes (atencin, memoria, organizacin, pro-ceso de la informacin, resolucin de problemas y funcio-nes ejecutivas) (CASLPO, 2002).

Aunque es difcil separar la cognicin de la comunica-cin en la poblacin con LCA, este es el propsito del si-guiente captulo. En las consultas de logopedia, el trabajocomunicativo con los pacientes despus de una lesincerebral adquirida se aborda siempre en el contexto de larehabilitacin cognitiva.

Sin embargo, para los propsitos de este proyectobasado en datos cientficos, se pidi a los autores queconsideraran estrictamente los artculos centrados en eltratamiento de los dficit de comunicacin. Se anima allector a que consulte el mdulo sobre intervenciones cog-nitivas (captulo 6) para tener una visin ms exhaustivade los datos de ese campo.

Otro problema en la redaccin de este captulo sobrela comunicacin era el hecho de tratar con el nmero re-lativamente grande de artculos en los que se haban de-mostrado claros indicios de un cierto dficit o caracters-tica de la poblacin con LCA en relacin con la poblacinnormal. Aunque tienen inters los datos que demuestranque la poblacin con LCA se comporta o no de una ma-nera determinada, este hecho no formaba parte de esteproyecto cuando no implicaba un tratamiento o interven-cin especficos. Por ello, no se pudieron incluir muchosestudios a causa de las limitaciones metodolgicas cen-tradas en la LCA + tratamiento o intervencin + tamao delas muestras significativas + indicios claros o buenos ECA.El lector observar la inclusin de series de casos selec-cionados, presentaciones de casos e intervenciones en unnico sujeto. El fundamento para la inclusin era informar mejor a los logopedas sobre investigaciones en las reas

que tendran un inters particular en relacin con el trata-miento cuando no existieran indicios ms slidos.Struchen (2005) coment los fundamentos de la falta

de ECA en las publicaciones sobre rehabilitacin de laslesiones cerebrales. Entre las razones se incluyen la com-

plejidad (falta de homogeneidad en el grupo de LCA), loscostes, la especificidad del tratamiento y el procedimientodel consentimiento informado (es decir, la incomodidadante la posibilidad de ser asignado de manera aleatoria aun tratamiento alternativo).

Se anima al lector a que examine el mdulo sobre

metodologa si desea conocer los criterios de inclusin deestudios para este proyecto. La familiarizacin con estemtodo proporcionar un contexto nuevo para seguir lainformacin y ayudar a explicar la inclusin (o ms amenudo el motivo de la no inclusin) de diversos estudios.

Los dficit de comunicacin de los pacientes con le-sin cerebral incluyen a menudo sntomas de tipo afsicocomo errores de denominacin y problemas para encontrar las palabras, alteracin de la autovigilancia y trastornos delreconocimiento auditivo. Estas limitaciones pueden unirsetambin a otros trastornos de la cognicin y la comunica-cin, tales como las dificultades de atencin y percepcin,la alteracin de la memoria, la impulsividad y la afectacingrave de la capacidad comunicativa total del sujeto en si-tuaciones funcionales. Estas limitaciones pueden impedir que el lesionado cerebral presente incluso habilidades co-municativas sencillas (Lennox y Brune, 1993).

El estudio de los trastornos del lenguaje despus deuna LCA ha sido problemtico, posiblemente ms quecualquier otro campo de los trastornos de la comunica-cin. Ha obligado a los clnicos a tratar cuestiones de usodel lenguaje o de la pragmtica hasta grados mucho ma-yores que otros trastornos neurolgicos de la comunica-cin adquiridos. En algunos casos, los trastornos del len-guaje observados en personas con LCA son algo ms queun reflejo de los dficit cognitivos subyacentes. En otrasocasiones, los dficit precisos del proceso del lenguaje seproducen junto con trastornos de la comunicacin asocia-dos a la cognicin (Kennedy y Deruyter, 1991).

Bloom y Lahey (1978) definen el lenguaje como el co-nocimiento de un cdigo para la representacin de ideassobre el mundo por medio de un sistema convencional deseales arbitrarias para la comunicacin. El lenguaje constade algn aspecto de contenido o significado, que se codi-fica o se representa de un modo lingstico para el propsitode su uso en un contexto concreto (Bloom y Lahey, 1978).

Todos los aspectos del lenguaje (contenido, forma yuso) incluyen un procesamiento cognitivo. La alteracin decualquier proceso cognitivo puede afectar a cualquiera ya todos los componentes del lenguaje. Es la relacin mu-tuamente dependiente entre la cognicin y el lenguaje laque proporciona a las personas la capacidad para gene-rar, asimilar, retener, recuperar, organizar, controlar, res-ponder y aprender del entorno (Kennedy y Deruyter, 1991).

Hay varios aspectos de la cognicin que pueden afec-tar al lenguaje y que ha identificado el subcomit de cog-nicin y lenguaje de la ASLHA:

1) alteracin de la atencin, percepcin o memoria2) inflexibilidad, impulsividad o pensamiento o accindesorganizados

3) procesamiento ineficiente de la informacin (veloci-dad, cantidad y complejidad)


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4) dificultad para el procesamiento de la informacinabstracta

5) dificultad para aprender informaciones, reglas y pro-cedimientos nuevos

6) recuperacin ineficiente de la informacin antigua oalmacenada

7) resolucin de problemas y juicio ineficaces8) comportamiento social impropio o poco convencional 9) alteracin de las funciones ejecutivas; autoconciencia

de los puntos fuertes y dbiles, fijacin de objetivos, planificacin, autoiniciacin, autoinhibicin, autovigi-lancia y autoevaluacin. ASLHA (1987) citado en(Kennedy y Deruyter, 1991).Debido a la relacin integral entre la cognicin y el

lenguaje, una alteracin de estos procesos puede afectar a los procesos de la fonologa, sintaxis, semntica y prag-mtica del lenguaje y comprometer los sntomas despusde una LCA, es decir, los dficit de la cognicin, del len-guaje y del comportamiento (Kennedy y Deruyter, 1991).

En las publicaciones sobre las LCA se puede encon-trar fcilmente una cantidad significativa de datos sobre elnmero de LCA que se producen cada ao y las tasas desupervivencia. Sin embargo, y especficamente en el temade la comunicacin, existe una ausencia real de datos quedocumenten cuntas de estas personas sufren trastornosde la comunicacin despus de su lesin. Adems, mu-chos de los trabajos se centran en la evaluacin de losdficit de comunicacin en relacin con el tratamiento real.

Muchos de los que sobreviven a una lesin cerebral,a diferencia de las personas que presentan trastornos co-municativos del desarrollo, tienen antecedentes normalesde aprendizaje, lenguaje y habla. Suelen ser ms jvenesque los que sobreviven a un ictus y tienen mayores moti-vos de preocupacin relativos a su regreso a los estudiosy al trabajo. El mecanismo de la lesin es nico y estrelacionado con un grupo de trastornos de la cognicin yla comunicacin. Por ello, es importante considerar a laspersonas con lesiones cerebrales adquiridas como grupoespecfico (Turkstra, 1998).

Ylvisaker y Szekeres (1994) sealaron que las altera-ciones de la comunicacin en los pacientes con LCA sedescriben en general como de carcter no afsico. Estees un tipo diferente de alteracin de la comunicacin queel que se observa despus de un ictus y esta distincin esimportante. En la LCA, los problemas de comunicacin seobservan a menudo junto con una conservacin intactadel habla, de la fluidez, de la comprensin y de la gram-tica (Ylvisaker y Szekeres, 1994). El estilo de comunicacinde las personas con LCA se ha descrito como el lenguajede la confusin (Halpern, Darley y Brown, 1973), citadopor Ylvisaker y Szekeres (1994).

Ylvisaker y Szekeres (1994) sealaron que antes de1980 haba pocos logopedas trabajando en el campo de

la LCA. Aunque ha habido una expansin significativa delestudio de los resultados y de los servicios clnicos en losltimos 15 aos, a partir de esta revisin queda claro elretraso de la investigacin basada en datos cientficospara transformarse en intervenciones teraputicas.

Tal como se mencion anteriormente, el foco de aten-cin de este captulo se dirige principalmente a los estu-dios de la comunicacin, por lo que no se incluyen estu-dios especficos de la memoria, atencin, funcionesejecutivas, etc., que repercuten claramente en la totalidadde las habilidades comunicativas. Se anima al lector a que

consulte el mdulo sobre intervenciones cognitivas (cap-tulo 6) para tener ms datos de estos campos.

En todo este mdulo se utilizar el trmino de cogni-cin y comunicacin para reflejar la prctica y el conoci-miento de los logopedas, que las alteraciones de la comu-nicacin de los pacientes con LCA tienen una basecognitiva evidente.

2. REVISIONES DE LOSTRATAMIENTOS DE LOSDFICIT DE COMUNICACIN

En la revisin de la literatura mdica en relacin con lasintervenciones cognitivo-comunicativas en la lesin cere-bral adquirida, Ylvisaker y Urbanczyk (1990) compararonmtodos de rehabilitacin cognitiva con mtodos integra-dores ms funcionales en las actividades de la vida real.Describieron los abordajes de rehabilitacin cognitivacomo el desarrollo de la musculatura mental diseadopara mejorar aspectos de la cognicin por medio de larepeticin. Aunque reconocan que en varios estudios sehaban demostrado mejoras estadsticamente significati-vas en las pruebas despus de un periodo de rehabilita-cin cognitiva intensiva, afirmaban que no se haba de-mostrado que estas mejoras se tradujeran en mejorasfuncionales de la comunicacin cotidiana (Ykvisaker yUrbanczyk, 1990 [p. 222]). Ylvisaker y Urbanczyk (1990)advertan de que se debe demostrar que la eficacia de lasintervenciones supone una diferencia en las tareas detodos los das y que se generaliza a las situaciones coti-dianas en las que el sujeto se debe comunicar a diario.

Adems, los autores indican que existen varios proble-mas en la realizacin de investigaciones de la eficaciateraputica en el campo de los trastornos de la cogniciny la comunicacin: una heterogeneidad significativa dentrode las LCA, los factores de confusin de la recuperacinespontnea, la necesidad de un tratamiento extraordina-riamente individualizado, las dificultades en la generaliza-cin de lo que ilustran casos aislados, la necesidad demedir la mejora en el desorden de las tareas del mundoreal en lugar de en instrumentos slidos psicomtrica-mente estandarizados y finalmente la necesidad de unarehabilitacin integrada polifactica que plantea proble-mas de medicin.

Coelho y cols. (1996) llevaron a cabo una revisin de

estudios de eficacia teraputica en el campo de los tras-tornos de la cognicin y la comunicacin en la LCA. En sutrabajo dividieron el tratamiento segn se ocupara de losdficit de atencin, de la memoria, de las funciones ejecu-tivas y de las habilidades sociales.


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Observaron que los pacientes con dficit de la cogni-cin y la comunicacin ms graves pueden ser tratadosde manera ms eficaz cuando el tratamiento se dirige aldesarrollo de estrategias compensatorias como el uso deayudas para la memoria (por ejemplo, una agenda, unreloj con alarma o un programa diario detallado). En las

personas con dficit profundos puede ser ms eficaz eltratamiento centrado en la modificacin del entorno o enla reorganizacin de sistemas de apoyo permanentes (por ejemplo, ensear a los miembros de la familia o a otraspersonas significativas a animar al paciente en las activi-dades de la vida cotidiana) (DePompei y Williams, 1994;Story, 1991).

Adems, Coelho y cols. (1996) comunicaron que, aun-que son importantes las intervenciones dirigidas a dficitcognitivos concretos, los clnicos deben ocuparse de cues-tiones ms amplias, tales como la rehabilitacin de las ha-bilidades sociales, el momento de iniciar el tratamientodurante la recuperacin, de la ubicacin del tratamiento yde su eficacia (por ejemplo, hospital, domicilio, centro deestudio o trabajo). Tambin se subrayaron los efectos be-neficiosos del tratamiento precoz. Los datos demostrabanque se conseguan beneficios funcionales en el lenguajereceptivo y expresivo, produccin del habla, lectura, escri-tura y cognicin en pacientes con LCA sometidos a trata-miento del habla y del lenguaje (Coelho y cols., 1996).

Coelho y cols. (1996) sealaron que los pacientes hos-pitalizados sometidos a rehabilitacin regresaban a la vidaproductiva al mismo tiempo que un grupo con lesionesmenos graves que no haban sido tratados. Adems,cuando se estudi a pacientes con discapacidades degravedad semejante, las personas que haban recibido

rehabilitacin tenan mejores resultados medios del costeque los que no la haban recibido (Aronow, 1987).

3. ESTUDIOS ESPECFICOS DE LATERAPIA BASADA EN LACOMUNICACIN EN LOSPACIENTES CON LCA

3.1. Habla

El inicio de la vocalizacin puede resultar afectado en lospacientes con lesin cerebral que se encuentran en lasfases iniciales de la recuperacin. Adems, muchos deestos pacientes tienen trastornos de la deglucin conco-mitantes que pueden producir complicaciones mdicassecundarias a aspiraciones. El logopeda es el responsa-ble de la evaluacin de la seguridad de la deglucin deuna persona antes de volver a la alimentacin por va oral.Durante una evaluacin de la deglucin a la cabecera delpaciente, el tono de voz es un indicador del funciona-miento de las cuerdas vocales como mecanismo de pro-teccin de las vas respiratorias. Asimismo, el tono de vozse utiliza a menudo como indicador de la penetracin la-rngea o de la aspiracin durante la evaluacin.

La ausencia de vocalizacin dificulta mucho el pro-ceso de evaluacin clnica del funcionamiento deglutoriode estos pacientes. En algunos casos, estas personastampoco estn en una situacin apropiada para ser remi-tidas a una unidad de diagnstico por imagen para hacer una evaluacin ms objetiva mediante un estudio de de-glucin videofluoroscpico.

3.2. Uso del telfono para iniciar la vocalizacin

Estudios especficos

Tabla 1. Uso del telfono para iniciar la vocalizacin

Autor /Ao / Pas /Diseo del estudio /Puntuacin de D&B

Mtodos Resultados

Brooke y cols. (1991)EE.UU.Serie de casosD&B = 8

N = 7 Pacientes con lesiones cerebrales graves remitidos allogopeda por deglucin precoz o para otras evaluaciones queno iniciaban la vocalizacin cuando se les indicaba. Todoslos pacientes eran incapaces de emitir sonidos cuando seles ordenaba. Se les hicieron tres preguntas cara a cara y,si respondan articulando exageradamente o susurrando, seles deca: No le oigo, hable ms alto. El examinador salaentonces de la habitacin y llamaba al paciente por telfono yle haca las mismas tres preguntas.

6 de 7 pacientesrespondieron mejor con elestmulo del telfono quesin l. Un sujeto no mejorcon el uso del telfono.

D&B = puntuacin obtenida en la escala de evaluacin de la calidad de Downs y Black (1998).

DiscusinBrooke y cols. (1991) estudiaron a 7 pacientes con lesincerebral grave con dificultades en la vocalizacin. Se les

hizo una serie de preguntas cara a cara y, cuando articu-laban exageradamente o susurraban sus respuestas, elexaminador sala de la habitacin y repeta las preguntas


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por telfono. Todos los sujetos, excepto uno, respondieronmejor con un estmulo telefnico que sin l.

El uso del telfono es una respuesta automtica muycondicionada. Existe con frecuencia un refuerzo positivocuando una persona contesta y habla con familiares oamigos. La respuesta motora que se produce al descolgar

simplemente el telfono puede mejorar el estmulo y ayu-dar a iniciar una respuesta verbal. Por ltimo, el pacienteno puede obtener la compensacin del uso de la expre-sin facial o gestual al comunicarse por telfono (Brookey cols., 1999). Aunque se ha probado con una pequeamuestra, esta forma de tratamiento para facilitar la vocali-zacin ilustra un camino para fomentar el inicio en pacien-tes que no son capaces de manera sistemtica de seguir las rdenes y que presentan una falta de nuevos aprendi-zajes.

ConclusinHay datos cientficos de nivel 4, basados en una seriede casos, de que el uso del telfono facilita el inicio dela comunicacin en los pacientes con lesiones cerebra-les graves.

El uso del telfono puede facilitar el inicio del hablaen los pacientes con lesiones cerebrales graves.

3.3. Tratamiento de la disartria

La disartria se describe como un grupo de trastornos mo-tores del habla que afectan a la respiracin, articulacin,fonacin, resonancia o prosodia. La disartria es una se-cuela frecuente de la LCA y se produce en un tercio delos casos aproximadamente (Theodoros y cols., 200). Enla Tabla 7.2 y en la Figura 7.2 se detallan los diversossubtipos de disartria y sus distribuciones.

Tabla 2. Tipos principales de trastornos motores del habla (disartrias y apraxia del habla) (Duffy, 1995)

Tipo Localizacin Base neuromotora

Disartria

Flcida Segunda motoneurona (va comn final,unidad motora) Debilidad

Espstica Primera motoneurona bilateral (vas deactivacin directa e indirecta)

Espasticidad

Atxica Cerebelo (circuito de controlcerebeloso)

Descoordinacin

Hipocintica Circuito de control de los gangliosbasales (extrapiramidal)

Rigidez o disminucin del margen demovimientos

Hipercintica Circuito de control de los gangliosbasales (extrapiramidal) Movimientos involuntarios

Primera motoneurona unilateral Primera motoneurona unilateral Debilidad o incoordinacin?

Mixta Ms de una Ms de una

Apraxia del habla Hemisferio izquierdo (dominante) Programacin motora

Figura 2. Distribucin de los trastornos motores del habla (Duffy, 1995).

Las presentaciones ms caractersticas de la disartriaen la LCA son las de tipo espstico, atxico, flcido oespstico-atxico mixto. Es menos frecuente el tipo hipo-cintico mixto (Duffy, 1995).

El tratamiento de la voz de Lee Silverman (LSVT) se hautilizado tradicionalmente para tratar la disminucin de lainteligibilidad del habla en pacientes con disartria hipoci-ntica por enfermedad de Parkinson. El LSVT es un pro-grama de tratamiento intensivo que precisa de cuatro se-siones semanales de una hora durante cuatro semanas. Elobjetivo principal es aumentar el esfuerzo durante la fona-cin alentando con frecuencia a los pacientes a hablar alto o gritar. Para el xito del tratamiento es crucial lacalibracin como normales del esfuerzo vocal y del volu-men alto de la voz (Solomon y cols., 2001). Ramig y cols.(1995) concluyeron que en el LSVT es esencial centrarseen el aumento de la aduccin larngea para mantener ele-vado el volumen de voz y, por tanto, para la eficacia delprograma teraputico.


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Estudios especficos

Tabla 3. Tratamientos para la disartria

Autor / Ao / Pas /Diseo del estudio /Puntuacin de D&B

Mtodos Resultados

Tamplin (2008)AustraliaSerie de casosD&B = 12

N = 4 Cada uno de los participantes recibi3 sesiones individuales de musicoterapia por semana durante 8 semanas. Las sesionesconsistan en ejercicios vocales y el cantode canciones familiares. El objetivo dela intervencin era ayudar al sujeto en eldesarrollo del control y de la fuerza de losmsculos y del mecanismo que se utilizanen el habla con el fin de modelar unaarticulacin apropiada y dar la entrada ala persona para hablar y cantar. Las frasesque hay que leer se generaron con losprogramas de ordenador de la prueba deinteligibilidad de frases (SIT) y la tarea dedescripcin de imgenes (PDT). Se utilizaroncinco instrumentos de evaluacin: antes,durante y despus de la valoracin de lainteligibilidad del habla, el ritmo del habla(VDH) y el cociente de eficiencia de lacomunicacin (CEC).

Se observ que la inteligibilidad del hablahaba mejorado significativamente (p


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DiscusinTamplin (2008) estudi la eficacia de un programa queinclua ejercicios vocales y canto en la produccin delhabla de personas con disartria secundaria a una LCA.En el diseo de este estudio de mltiples casos, cuatrosujetos con diagnstico de disartria asistieron a un pro-

grama de musicoterapia 3 veces por semana durante 8semanas. Cada sesin duraba 30 minutos. Los ejerciciosvocales fueron: preparacin fsica, ejercicios respirato-rios motores orales, ejercicios de articulacin rtmica ymeldica, entradas del habla rtmica y terapia de entona-cin vocal junto con el canto de tres canciones familia-res. En todos los sujetos se observaron mejoras de lainteligibilidad funcional en los grados de formacin defrases y de descripcin de imgenes medidos de ma-nera natural (es decir, uso de nfasis o de ritmo, au-mento de la inflexin, mejora de la fluidez, precisin arti-culatoria, mayor velocidad del habla y menos esfuerzo).Estas investigaciones refuerzan el argumento para el usode la musicoterapia en un enfoque de tratamiento de ladisartria. Adems, parece que ha sido provechosa lacolaboracin entre las disciplinas de terapia musical ydel lenguaje.

Wenke y cols. (2008) estudiaron la eficacia del trata-miento de la voz de Lee Silverman (LSVT) para el trata-miento de la disartria en 10 personas con LCA e ictus. Lossujetos fueron sometidos al LSVT durante cuatro semanas.Se hicieron medidas del habla perceptual y acstica ascomo de los resultados de la comunicacin cotidianaantes, inmediatamente despus y 6 meses despus deltratamiento. Se observ un aumento del volumen de vozen la fonacin mantenida y en tareas del habla conecta-das, as como un aumento del margen de frecuencias yde la inteligibilidad de las palabras y las frases. Estosautores concluyeron que el LSVT era una intervencin efi-caz en los pacientes con LCA e ictus cuya disartria secaracterizaba por dificultades fonatorias de causa respira-toria.

Este artculo corresponde a uno de tres estudios deinvestigacin (Wenke y cols., 2008; Solomon y cols., 2001;Solomon y cols., 2004) encontrados en la literatura mdicaque examinaban el LSVT como tratamiento para la disar-tria especficamente en la poblacin con LCA. En sus con-clusiones, Wenke y cols. (2008) sealan los efectos posi-tivos que parece que tiene el LSVT en el habla y lacomunicacin con disartria no progresiva. Estos autoresrecomendaban hacer ms investigaciones utilizando ungrupo de control que mejoraran los datos actuales que,en estos momentos, indican que el LSVT posee un poten-cial como tratamiento para la disartria producida por unaLCA.

En un estudio realizado por Solomon y cols. (2004)despus de un tratamiento respiratorio del habla, la respi-

racin con el habla se aproximaba a valores normales, ydespus del tratamiento de la voz de Lee Silverman larespiracin con el habla mejor an ms y aument nota-blemente la inteligibilidad Los beneficios se mantuvierondurante 4 meses, aunque estaban limitados por las carac-

tersticas espsticas de la disartria y por complicacionesmdicas espordicas.

Solomon y cols. (2001) evaluaron el efecto del trata-miento combinado incorporando ejercicios del tipo delLSVT, el tratamiento directo de la respiracin y ejerciciosde fisioterapia dirigidos a la pared de la parte superior del

trax en un paciente diagnosticado de disartria hipocin-tica-espstica mixta, hipertona de la parte superior delcuerpo y alteraciones cognitivas y de la memoria secun-darias a una LCA.

Los resultados demostraron los beneficios del tra-tamiento combinado en el grado de presin del sonido(GPS) vocal que aumentaba hasta un nivel de conver-sacin normal, y la inteligibilidad de las frases mejo-raba hasta un grado funcional aceptable. Los benefi-cios se mantuvieron durante 10 semanas contratamiento de seguimiento y durante 3 meses sin tra-tamiento formal.

ConclusinHay datos cientficos de nivel 4 de que el tratamientocombinado que incorpora ejercicios del tipo del trata-miento de la voz de Lee Silverman, el tratamiento di-recto de la respiracin y ejercicios de fisioterapia tieneun efecto leve e inconstante en los resultados.

Los resultados de tres estudios indican que haydatos cientficos de nivel 4 de que el LSVT tiene ciertopotencial en el tratamiento de la disartria en las perso-nas con una LCA. Es necesario hacer ms investigacio-

nes que incluyan un grupo de control.

El tratamiento combinado que incorpora ejerciciosde tratamiento de la voz de Lee Silverman (LSVT),

tratamiento directo de la respiracin y ejercicios defisioterapia tiene un efecto escaso sobre el

resultado.

3.4. Disartria y modificacin del ritmo

Muchas personas disrtricas hacen uso de la modificacin

del ritmo porque facilita regularmente la precisin articula-toria y la inteligibilidad al proporcionar tiempo suficientepara una gama completa de movimientos, un mayor tiempo para la coordinacin y la mejora de la expresinlingstica (Duffy, 1995). Hay muchas maneras de conse-guir una reduccin del ritmo del habla. Entre ellas se en-cuentran el metrnomo, el teclado alfabtico, la marcacindel ritmo con los dedos, la marcacin con teclado, elcanto, la regulacin auditiva diferida, la regulacin oscilos-cpica, las entradas rtmicas, la exageracin de los soni-dos y el centrado en grupos de respiracin (pronunciacinde frases).


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Estudios especficos

Tabla 4. Modificacin del ritmo en la disartria secundaria a una LCA


Mtodos Resultados

Pilon y cols. (1998)EE.UU.Intervencin en unnico sujeto.D&B = 14

N = 3 Pacientes con LCA que, a los 12 meses por lomenos de haber sufrido un traumatismo, participaronen sesiones de marcacin del ritmo una vez a lasemana durante 6 semanas. Cuatro situaciones:sin marcacin del ritmo (SMR), marcacin del ritmocantando (MRC), marcacin del ritmo con metrnomo(MRM) y marcacin del ritmo con teclado (MRT).Durante la SMR se leyeron 30 frases y en el periodobasal se registr el nmero de palabras por minuto(ppm). Durante la MRC el investigador cantaba lameloda a un ritmo un 20% ms lento que el basal(determinado por las ppm del periodo basal). Sepidi al sujeto que cantara la meloda acompaadode un teclado. Durante la MRM los sujetos leyeron

cada frase de acuerdo con una seal emitida por unaentrada del metrnomo acompaante.

En las tres situaciones seobtuvieron mayores ndices deinteligibilidad que en el periodobasal. No se observaron diferenciasestadsticamente significativas entrelas condiciones del tratamiento. En2/3 de los sujetos s se observarondiferencias significativas conrespecto al periodo sin marcacin delritmo. Tambin en 2/3 de los sujetosexista un relacin inversa entre elritmo del habla y la inteligibilidad. Elritmo del habla y el aumento de lainteligibilidad tenan una correlacin

positiva en el sujeto restante sinalcanzar la significacin estadstica.


DiscusinPilon y cols. (1998) estudiaron el uso de diversas tcnicasexternas de marcacin del ritmo con el fin de determinar el modo ms eficaz de aumentar la inteligibilidad y dedisminuir el ritmo del habla en 3 sujetos con disartria es-pstico-atxica mixta por una LCA. En el control externodel ritmo, a los sujetos se les ense a cantar, a usar unmetrnomo y a utilizar el panel rtmico.

El desempeo de los sujetos indicaba que al marcar el ritmo de manera externa se reduca la velocidad delhabla, y la mejora de su inteligibilidad poda ser benefi-ciosa en los pacientes con una alteracin al menos mode-rada aunque puede ser perjudicial para la inteligibilidadtotal del habla cuando solo existe una alteracin leve(Pilon, Mclntosh y Thaut, 1998). Adems, se comprobque las entradas rtmicas auditivas (es decir, el metr-nomo) eran ms eficaces que las entradas visuoespacia-les (es decir, el panel rtmico) para mejorar la inteligibilidady la reduccin del ritmo (Pilon y cols., 1998).

ConclusinHay datos cientficos de nivel 4, basados en una serie decasos individuales, de que las tcnicas externas de mar-cacin del ritmo (por ejemplo, metrnomo o panel rtmico)son eficaces en la mejora de la inteligibilidad por mediode una disminucin del ritmo en pacientes con LCA.

Las tcnicas externas de marcacin del ritmo (por ejemplo, metrnomo y panel rtmico) son eficaces

para aumentar la inteligibilidad mediante ladisminucin del ritmo en los pacientes con LCA.

3.5. Respuesta de s o noLa determinacin de una respuesta de s o no constantees algo deseable cuando se trabaja con pacientes quehan sufrido una lesin cerebral grave con el fin de facilitar la comunicacin entre l y los profesionales sanitarios. Seha argumentado que la determinacin de una respuestade s o no es importante para diferenciar a pacientes conun estado vegetativo de otros en una situacin de mnimarespuesta (Andrews, 1996; Childs, Mercer y Childs, 1993;Giacino y Zasler, 1995; Grossman y Hagel, 1996).

Estudios especficos

Tabla 5. Aprendizaje de las respuestas de s o no en la LCA

Autor / Ao / Pas / Diseodel estudio / Puntuacin

de PEDro y D&BMtodos Resultados

Barreca y cols.(2003)CanadECAPEDro = 6D&B = 19

N = 13 Pacientes con LCA que eranincapaces de dar una respuesta de s o noconstante el 80% de las ocasiones fueronasignados a los grupos de tratamiento A oB. El grupo A recibi un estmulo ambientalenriquecido, una intervencin multidisciplinariacolaborativa y una formacin adicional para

responder s o no. El grupo B se mantuvo enun entorno hospitalario convencional y fuesometido a intervenciones estndar.

No se observaron efectos por el orden (ABfrente a BA) (p=0,06) aunque s una tendenciaen el grupo de tratamiento con respecto alde control (A frente a B; p=0,07). En cuatropacientes se observ un aumento significativode la reactividad despus del tratamiento A(p0,05).

PEDro = puntuacin de la escala de valoracin de la Physiotherapy Evidence Database (Moseley y cols. 2002).D&B = puntuacin obtenida en la escala de evaluacin de la calidad de Downs y Black (1998).


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DiscusinBarreca y cols. (2003) intentaron definir mejor la gravedadde la poblacin de pacientes con respecto a la comunica-cin funcional. Estos autores compararon dos mtodos derehabilitacin que intentaban determinar las respuestascorrectas a preguntas de s o no. Los sujetos del grupo A

recibieron tratamiento utilizando un entorno rico en estmu-los (por ejemplo, sonatas de Mozart interpretadas duranteun tiempo de hasta 4 horas/da, la decoracin de la habi-tacin hospitalaria con recuerdos personales colgadosencima de la cama), una intervencin multidisciplinaria encolaboracin y ejercicios de s o no con el asistente entrastornos de la comunicacin (ATC) tres veces/semanadurante 30 minutos. Adems, el ATC enseaba a losmiembros del equipo sanitario y a las familias a seguir unguion de procedimientos para aumentar el alertamiento ola atencin y obtener respuestas de s o no. El grupo B semantuvo en un entorno hospitalario convencional (por ejemplo, recuerdos personales en un tabln o en la paredy la propia msica del paciente) con intervenciones nor-males del equipo.

A pesar del nmero reducido, se observ una tenden-cia hacia la significacin estadstica en el tratamiento Acon respecto al B. Estos resultados aportan indicios deque en algunos pacientes con traumatismos cranealesgraves mejora la capacidad para comunicar respuestasde s o no cuando son sometidos a un aprendizaje cons-tante y a un enriquecimiento del entorno (tratamiento A)(Barreca y cols., 2003). De manera informal se observ unaumento de las interacciones entre los pacientes y el per-sonal de enfermera. Asimismo, las familias notificaron en

un cuestionario de satisfaccin que eran ms capaces decomunicarse con el paciente.

ConclusinHay datos cientficos de nivel 1, basados en un nicoECA, de que en algunos pacientes con traumatismoscraneales graves puede mejorar su capacidad para co-municar respuestas de s o no despus de sometersea un aprendizaje constante y a enriquecimientos del en-torno.

Los pacientes con traumatismos craneales graves puede mejorar su capacidad para comunicar

respuestas de s o no con aprendizaje constante y enriquecimientos del entorno.

3.6. Pacientes en coma o con respuesta mnimaLos programas de intervencin en el coma suelen ser mul-tidisciplinarios y constan de aportaciones de logopedas,terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, personal de en-fermera, mdicos y otros profesionales y familiares delpaciente. La eficacia de estas intervenciones se suele es-tudiar en investigaciones multidisciplinarias en contraposi-cin a intervenciones especficas en la comunicacin. Por este motivo, a continuacin solo se resume un ejemplo dela investigacin en una intervencin multidisciplinaria e in-terdisciplinaria con personas con respuestas mnimas

junto con estudios especficos de intervenciones en la co-municacin.

Estudio especfico

Tabla 6. Pacientes en coma o con respuesta mnima


Mtodos Resultados

Talbot y Whitaker

(1994)CASerie de casosD&B = 4

N = 7 En sujetos de entre 19 y 55 aosde edad con LCA grave se realizaronintervenciones estructuradas consistentesen estimulacin visual, auditiva, olfativa,gustativa y tctil. Las medidas fueron laEscala de coma y semicoma, la Escala devaloracin de la discapacidad y la Escala devalores de la funcin cognitiva. Tambin seutilizaron un cuestionario y un instrumento deevaluacin de la calidad de vida.

Los resultados indican que el uso deintervenciones estructuradas en los 24 primerosmeses despus de un traumatismo cranealgrave se asocia a una tendencia hacia unamejora de las habilidades auditivas y visuales,de las funciones manuales, de la deglucin y dellenguaje. Mientras que inicialmente ningn sujetotena ninguna forma de verbalizacin, en laltima evaluacin haba 5 sujetos con algn tipode comunicacin, ya fuera verbal o no verbal.


DiscusinEn el estudio realizado por Talbot y Whitaker (1994) seasign a los sujetos a uno de cuatro tratamientos posibles,que recibieron junto con su tratamiento habitual. La eva-luacin de los participantes se hizo cada 3 meses durantetodo el estudio. Talbot y Whitaker (1994) constataron quelos cambios ms importantes aparecan en los primeros

meses y que apenas se producan cambios despus de24 meses. Las modificaciones se observaron en las res-puestas auditivas y visuales de los participantes. En total,los ndices de las diversas escalas utilizadas para medir los grados de cognicin, el coma o el semicoma y la es-cala de valoracin de la discapacidad indicaban una me-

jora en 6 de 7 participantes.


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ConclusinHay datos cientficos de nivel 4, procedentes de unestudio, que indican que una intervencin estructu-rada en personas con estados de respuesta mnimatiene un efecto positivo en su capacidad para comuni-carse.

Los pacientes con traumatismos craneales graves pueden mejorar su capacidad de comunicacin con

aprendizaje constante y enriquecimientos del entorno.

3.7. Tratamiento con ordenador

Thomas-Stonell y cols. (1994) sealaron que es necesariotener precaucin cuando se toma en consideracin el usode programas informticos para tratar los trastornos de lacognicin y la comunicacin. El logopeda debera utilizar programas de tratamiento con ordenador principalmentepara tratar las alteraciones que se prestan a prcticas re-petitivas y constantes (por ejemplo, atencin, procesa-miento visual, razonamiento o resolucin de problemas).La memoria y la pragmtica no son, en cambio, adecua-das para este tipo de tratamiento (CASLPO 2002). (Vasela Tabla 7).

Estudios especficos

Tabla 7. Tratamiento con ordenador en los trastornos de la cognicin y la comunicacin secundarios a una LCA

Autor / Ao / Pas /Diseodel estudio / Puntuacin


Thomas-Stonell ycols. (1994)CanadECAPEDro = 4

D&B = 15

N = 12 Los pacientes (6 contratamiento y 6 de control)participaron en un periodode 8 semanas individualizadocon un programa informticodenominado TEACHwarepara el tratamiento de las

habilidades de la cognicin yla comunicacin en personascon LCA.

Encontraron diferencias significativas entre grupos envarias de las medidas de las pruebas estandarizadasen las que el grupo con tratamiento se comportsignificativamente mejor que el grupo de control en todoslos casos. El grupo tratado mejor significativamente entodas las medidas de evaluacin estandarizadas. Enlos sujetos de los dos grupos aumentaron los ndicestotales del mdulo de deteccin selectiva: el grupocon tratamiento mejor un 16,5% por trmino medio yel de control, un 6,3%. La diferencia entre grupos erasignificativa con un valor de p


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tente. Los tratamientos previos se han centrado en la mejorade las conversaciones narrativas y estructuradas despusde la lesin (Kilov y cols., 2009). Los tratamientos consoli-dados se centran a menudo en la capacidad del sujetopara comunicarse con un clnico o investigador pero no enpresencia de un amigo o de un miembro de la familia (Jor-

gensen y Togher, 2009). El hecho de que un sujeto se co-

munique con un amigo, un miembro de su familia o con otrapersona, en lugar de hacerlo con un clnico experto des-pus de una lesin cerebral, ha tenido efectos en la elec-cin del lenguaje que hacen ambas partes (Jorgensen yTogher, 2009). En los siguientes estudios se examinaron losefectos beneficiosos de emparejar a personas con una LCA

y a un amigo para mejorar el discurso narrativo.

Estudios especficos

Tabla 8. Optimizacin de los resultados en la comunicacin



Kilov y cols. 2009AustraliaCasos y controlesSin puntuacin

N = 20 Para participar en el siguienteestudio se seleccion a 10 personas quepresentaban una LCA grave y a 10 sujetosde control sin lesin. A cada uno de lossujetos se les pidi que buscaran a unamigo que actuara como compaero en elestudio. A cada una de las parejas se lesindic que nombraran un objeto determinadoy que describieran su tarea en un tiempofijado (11 minutos). Las parejas trabajaron

juntas en una habitacin privada y solo seles dieron pistas cuando las necesitaron.El objeto se lo present un terapeutaocupacional. Se evalu el discurso deresolucin de problemas: se registr elnmero total de pasos en la elaboracin desu discurso, as como los pasos de cadamiembro de la pareja y se compararoncon el nmero total (dados por ambos). Secompar el nmero de pasos dados entrecada pareja (casos/controles).

Casos: los amigos dieron ms pasos en eldiscurso que los que tenan una LCA; enel grupo de control, la mitad de los amigosdio ms que los controles. En la tarea deresolucin de problemas no se observarondiferencias cuando se examin el nmerototal de pasos de los casos o los controles.Se constat que ambos grupos (casos ycontroles) utilizaban tcnicas semejantespara la resolucin de los problemas y no seobservaron diferencias entre los amigos ysus compaeros.

Jorgensen y Togher 2009Casos y controlesSin puntuacin

N = 20 Se pidi a 10 sujetos que actuarancomo casos y a 10 controles queparticiparan en el estudio siguiente. Cadauno de los participantes se emparej con unamigo. Se indic a los sujetos que hicieranuna narracin basada en una serie de 6dibujos en blanco y negro que describanuna secuencia nueva de acontecimientos.En la narracin elaborada conjuntamente,los participantes tenan que volver a contar un segmento de un vdeo de vacacioneso de reformas en la vivienda. Lastranscripciones se distribuyeron en unidadesde comunicacin (unidades C).

Los que presentaban una LCA utilizaronms unidades C para elaborar un monlogonarrativo, aunque usaron menos palabraspor unidad que los controles. Los que tenanuna LCA utilizaron menos vnculos cohesivosque los controles en la produccin delmonlogo. Cuando se examin el grado de

productividad entre los que tenan una LCAy los que no, no se observaron diferenciasen la elaboracin de una narracin conjunta.Tampoco se observaron diferencias cuandose examin el nmero de vnculos cohesivoscompletos entre los dos grupos.

DiscusinKilvoc y cols. (2009) estudiaron a 10 sujetos con LCAgrave, cada uno de ellos emparejado con un amigo(n=10), junto con un grupo de control formado por 10personas, cada una de ellas emparejada tambin con unamigo. Estas parejas de participantes y amigos colabora-ron para decir el nombre y la funcin de un objeto no fa-miliar entregado por el clnico. Se utiliz la colaboracin

para que los participantes resolvieran la manera de dar unnombre adecuado al objeto que el clnico les presen-taba. Posteriormente, su conversacin se grab en vdeoy se trascribi ortogrficamente.

Los resultados indicaban que una tarea dirigida a unobjetivo y compartida entre un participante con LCA y unamigo generaba la misma participacin que en los sujetosdel grupo de control y sus amigos. Hay que destacar que


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en ambos grupos se observaron contribuciones equivalen-tes al discurso en su interaccin para la resolucin deproblemas. Es evidente que los contextos de los discursosprcticos y significativos son importantes para el xito dela participacin con niveles compartidos en las personascon LCA.

En lo que respecta a la influencia en la prctica clnicacotidiana, estos resultados confieren ms apoyo a la prc-tica utilizada por los logopedas de incorporar personal-mente tareas relevantes y significativas y sujetos en lassesiones de terapia.

Jorgensen y Togher (2009) estudiaron el uso de unfamiliar para la comunicacin en la narracin social depersonas con LCA. Diez participantes que haban sufridouna LCA grave y que haban sido diagnosticados de tras-torno de la cognicin y la comunicacin sobre la base delos resultados de una evaluacin se emparejaron con unamigo dispuesto para completar dos tareas narrativas. Alos participantes con LCA se les pidi que interpretaranun monlogo y posteriormente una narracin conjunta consu amigo. Cuando se compararon los monlogos de losparticipantes con LCA con los de los controles se com-prob que utilizaban menos vnculos cohesivos, menoselementos gramaticales en la historia y unidades de infor-macin globales. En las narraciones producidas conjun-tamente, los familiares ofrecan un intercambio colabora-tivo que se separaba de una estructura didctica quedebilita potencialmente al paciente con LCA (Togher ycols., 1997). En apoyo del andamiaje por medio de uncompaero de comunicacin, se comprob que los par-ticipantes con LCA elaboraban narraciones con mayor contenido informativo y elementos de la historia quecuando hacan sus monlogos. En otras palabras, el usode un compaero de comunicacin mejoraba la produc-tividad (es decir, los elementos gramaticales de la historiay las unidades de informacin) de la historia contada nue-vamente.

Esto podra indicar que la formacin de compaerosde comunicacin as como el estmulo de intercambioscolaborativos con respecto a los didcticos facilitara laproduccin de narraciones que son cada vez ms eficien-tes en la poblacin con LCA.

La productividad comunicativa puede mejorar en las personas que presentan una LCA por medio del usode la participacin discursiva y del andamiaje natural;

sin embargo, es necesario hacer msinvestigaciones.

4. INTERVENCIN EN LASHABILIDADES PRAGMTICASALTERADAS

4.1. Intervencin en la comunicacin social

La pragmtica describe la capacidad de una personapara percibir, interpretar y responder a las exigencias

contextuales y situacionales de la conversacin (Wise-man-Hakes y cols., 1998). La pragmtica se ha definidotambin como la interaccin entre el comportamiento dellenguaje y el contexto en el que este se produce (StraussHough y Pierce, 1994). La pragmtica se ocupa de lasintenciones y actitudes que se expresan cuando se

habla adems de las caractersticas prosdicas o para-lingsticas y gestuales que acompaan al habla(Newhoff y Apel, 1990; Weylman y cols., 1988).

En varios estudios, las conversaciones de los lesio-nados cerebrales se han valorado como significativa-mente menos interesantes, menos apropiadas, menosgratificantes, ms forzadas y ms dependientes de losinterlocutores para mantener el flujo de la conversacinque las de las personas sin lesiones (Bond y Godfrey,1997; Coelho y cols., 1996). Dado que es por medio dela conversacin como formamos y mantenemos las rela-ciones, la alteracin de la comunicacin puede tener una repercusin negativa significativa en las aptitudessocial, profesional y acadmica. Los dficit de comuni-cacin social en la LCA pueden producir aislamientosocial y dar lugar a fracaso, frustracin y sensacin deimpotencia (Sarno y cols., 1986). Esto es coherente conla afirmacin de Kilvoc y cols. (2009), de que existe unacuerdo general en la literatura mdica sobre los defi-cientes resultados comunicativos y sociales de las per-sonas con LCA.

Segn Ylvisaker y Urbanczyk (1990), las intervencio-nes en la comunicacin social implican una combinacinde estrategias individualizadas, tales como (1) la modifi-cacin del entorno; (2) la rehabilitacin cognitiva; (3) lamodificacin del comportamiento dirigida a aumentar elrepertorio de habilidades interactivas positivas; (4) losconsejos y el apoyo; (5) el aprendizaje de habilidadespragmticas, y (6) la terapia del habla y del lenguaje. Enlos ltimos aos se ha hecho hincapi en que la forma-cin de compaeros de comunicacin y la preparacinde personas del entorno cotidiano del paciente es unmedio de proporcionar apoyo y preparacin diarios parafacilitar la generalizacin al mbito del mundo real(Kagan, 1996; Ylvisaker y Feeney, 2002; Ylvisaker ycols., 2003; Togher y cols., 2006). Sin embargo, Ylvi-saker y Urbanczyk (1990) advierten de que, en la reali-zacin de intervenciones para mejorar la comunicacinsocial, se debe prestar una atencin cuidadosa a lavalidez ecolgica del tratamiento. Es poco probable quelas intervenciones insensibles a las condiciones y pro-blemas especficos que definen el entorno de comunica-cin del sujeto produzcan resultados dignos de men-cin. Hasta ahora, las investigaciones han tendido acentrarse en una combinacin de estrategias y formasde intervencin, y en la literatura mdica no se ha des-tacado ningn programa o mtodo (McDonald, Flana-

gan, Rollins y Kinch, 2003). Por ello, a continuacin secombinarn todos los estudios de intervenciones prag-mticas o en la comunicacin social que cumplan loscriterios metodolgicos.


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Estudios especficos

Tabla 9. Pragmtica e intervenciones en la comunicacin social



McDonald y cols.(2009)AustraliaCasos y controlesD&B = 15

N = 54 Para participar en el estudio siguientese seleccion a sujetos con una LCAgrave (n=22) y a otros sin lesin (n=32).A todos los participantes se les sometia una evaluacin neuropsicolgica antesde iniciar el estudio. Se les mostraronfotografas que presentaban 6 categorasemocionales bsicas: felicidad, tristeza,enfado, repugnancia, sorpresa y temor.Las fotografas se presentaron en tressituaciones: espontnea, de enfoque y deimitacin. En cada ejemplo se mostrabanlas 6 primeras fotografas en un orden fijo,mientras que las 18 restantes se presentaronal azar. En la situacin espontnea sepidi a los sujetos de que identificaran laexpresin de cada imagen eligiendo una delas 6 etiquetas. En la situacin de imitacinse les indic que imitaran diferentesaspectos de las fotografas. En la situacinde enfoque se les pidi que miraran alos ojos y a la boca y que etiquetaran laemocin que vean.

Los resultados indican que en la situacinespontnea no haba diferencias entre losgrupos. Ambos grupos tuvieron problemasen la identificacin de emociones talescomo la tristeza y el temor. Las actuacionesde los dos grupos en cada una de las dossituaciones siguientes (imitacin y enfoque)no presentaban diferencias significativas.Las exposiciones repetidas a los estmulossegundo y tercero ayudaron a los sujetos delgrupo de control a mejorar su precisin; sinembargo, esto no se observ en el grupocon LCA.

Radice-Neumann ycols. (2009)ECAPEDro = 5D&B = 20

N = 19 Se distribuy de manera aleatoria a10 sujetos para someterlos a la intervencinde reconocimiento facial de las emociones(RFE), mientras que los 9 restantesrecibieron formacin sobre historias deinferencia emocional (HIE). A los dos gruposse les realizaron 2 pruebas previas con unasemana de intervalo. Una vez realizadas,se someti a los sujetos a una sesin deuna sobre otra de 1 hora de duracin, tresveces por semana y durante 2 o 3 semanas.Se midi la inferencia emocional a partir del contexto, la emocin facial y vocal y elreconocimiento de las emociones. Tambinse midi el comportamiento emocionalsocial.

Las puntuaciones de los instrumentosde evaluacin utilizados indicabanque los grupos de RFE e HIE habanmejorado desde la prueba previa 1 a laprueba posterior. En el DANVA2-AF seobserv en ambos grupos una mejoradel reconocimiento de las emocionesfaciales. Los sujetos del grupo de RFEobtuvieron despus de la intervencin unapuntuacin dentro de los lmites normales.En los resultados de DANVA2-AP no seobservaron mejoras significativas en eltiempo en ninguno de los dos grupos. Laspuntuaciones de EET indicaban que ningunode los grupos mejor significativamenteen su habilidad para inferir las emocionesa partir de las presentaciones en vdeo.Los resultados de LEAS demostrabanque el grupo de RFE haba mejoradosignificativamente en su capacidadpara inferir cmo se sentiran en ciertassituaciones. El grupo de HIE no presentvariaciones significativas. Los cuidadoressealaron que los del grupo de RFEpresentaban mejoras en las emociones,agresividad, vigilancia social y empata. Loscuidadores de los grupos de HIE no notaronmodificaciones significativas.


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Dahlberg y cols.(2007)EE.UU.ECAPEDro = 6D&B = 22

N = 52 Personas con una LCA moderada ograve que participaron en 12 sesiones (paramejorar las habilidades de comunicacin)con una duracin de 1,5 horas cada una.El grupo experimental recibi tratamientomientras que el grupo de control esper 3meses antes de someterse al tratamiento. Elgrupo experimental trabaj en habilidadesde comunicacin social (escuchar a losdems, necesidades de comunicacin yregulacin de sus emociones durante lasinteracciones sociales). Se evalu a los

sujetos con diversos instrumentos, aunquelos dos resultados principales fueron el perfilde alteracin funcional de la comunicacin(PFIC) y el cuestionario adaptado dehabilidades de la comunicacin social(SCKQ-A).

Los resultados de la escala de valoracinPFIC demostraron una mejora significativa(p


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Wiseman-Hakes ycols. (1998)CanadSerie de casosD&B = 11

N = 6 Estudio de la eficacia de un programade formacin a un grupo de iguales: Mejorade las habilidades pragmticas en personascon traumatismo craneal en sujetos (deentre 14 y 17 aos de edad) con trastornosde la comunicacin como los dficit dellenguaje pragmtico.

Con la generalizacin a las situacionesnaturales se demostraron modificacionessignificativas entre grupos en las dos

medidas utilizadas (Escala de valoracinde las habilidades de la comunicacinpragmtica del Instituto de Rehabilitacinde Chicago [RICRSPCS] y Escala derendimiento en la comunicacin [CPS]).

Brotherton y cols.(1988)EE.UU.Serie de casosD&B = 11

N = 4 sujetos que se seleccionaron para untratamiento con un programa de formacinde habilidades sociales especficas. Elaprendizaje de las habilidades socialessituacionales inclua: cumplidos, interaccinsocial, buena educacin, crticas,confrontacin, preguntas y respuestasutilizando situaciones hipotticas y un estilode intervencin con un teclado de juegos.

La intervencin fue eficaz en 3/4 de lospacientes. Fue el tratamiento ms eficazpara la automanipulacin y las cuestionesposturales. Los comportamientos mostraronun buen mantenimiento un ao despus delos ejercicios.

Johnson y Newton(1987)R.U.Estudio de antes-despusD&B = 11

N = 10 A sujetos adultos con LCA se lessometi a un programa de formacin dehabilidades sociales de 12 meses. Laevaluacin inicial inclua el anlisis deuna conversacin de 5 minutos con unextrao, valorada por 2 evaluadores en 3escalas globales (desempeo, ansiedady seguridad en uno mismo) y 12 escalasmoleculares que medan diversos aspectos

del comportamiento verbal y no verbal.

Se volvi a evaluar a los participantesdespus del tratamiento utilizando el mismoformato. No se produjeron diferenciassignificativas de las puntuaciones entreantes y despus del tratamiento en elgrupo en su conjunto. Sin embargo, losautores sealaron que algunos de losresultados del grupo enmascaraban lasmejoras conseguidas por algunos pacientesindividuales y, cuando la actuacin de lospacientes con LCA se consideraba de

manera individual, ms de la mitad delgrupo haba presentado alguna mejora en eldesempeo social.

PEDro = puntuacin de la escala de valoracin de la Physiotherapy Evidence Database (Moseley y cols. 2002).D&B = puntuacin obtenida en la escala de evaluacin de la calidad de Downs y Black (1998).

DiscusinEn el estudio de McDonald y cols. (2009) se utilizaron dosestrategias teraputicas para mejorar la percepcin de lasemociones. La primera consista en enfocar la atencin enaspectos relevantes de la expresin facial y en la segundase imitaba dicha expresin. Se observ que los sujetoscon LCA y con problemas de percepcin de las emocio-nes no parecan beneficiarse de ninguna de las dos tcni-cas de aprendizaje (es decir, la estrategia de imitacin ode enfoque). De hecho, la estrategia de enfoque dabalugar a un peor desempeo en el grupo con LCA.

Las estrategias fueron eficaces en las personas de lapoblacin general que tenan unas habilidades congnitasbajas de percepcin de las emociones, as como en lossujetos con esquizofrenia. Esto confiere un nuevo apoyo almtodo ERABI que intentaba revisar solamente los estu-dios que incluan sobre todo personas con LCA en elgrupo de sujetos. Son los problemas cognitivos, como lafalta de atencin, la memoria de trabajo, la impulsividad yel razonamiento, los que hacen que la poblacin de pa-cientes con LCA sea significativamente diferente a otraspoblaciones en rehabilitacin.

Radice-Neumann y cols. (2009) tuvieron algo ms dexito en la demostracin de que el aprendizaje de losprocesos emocionales puede ser eficaz en la poblacincon LCA. Estos autores afirman que las personas con LCApueden reaprender habilidades de reconocimiento de lasemociones. Se utilizaron dos intervenciones para mejorar el proceso de las emociones. La primera intervencin (Re-conocimiento facial de las emociones o RFE) se centrabaen la prctica de la atencin para la informacin visualimportante y en la propia experiencia emocional del parti-cipante. La segunda intervencin (Historias de inferenciaemocional o HIE) enseaba a los pacientes a leer las emo-ciones a partir de indicios contextuales presentados enhistorias y despus a relacionar estas historias con acon-tecimientos personales.

Los participantes que recibieron una formacin en elRFE tuvieron resultados ms positivos. Fueron mejores enla lectura de las caras (emociones) y ms descriptivos alrelatar cmo se sentiran en una situacin semejante ellosmismos u otras personas. La disminucin del grado deagresividad fue un resultado adicional. El grupo de HIEobtuvo menos mejoras, aunque fueron capaces de hacer


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ms inferencias emocionales sobre cmo se sentiran enun contexto determinado. Sin embargo, no mejoraron ensu capacidad para inferir cmo se sentiran otros en unasituacin dada. Los autores defendieron la hiptesis deque esto podra estar relacionado con el autocentrado, unrasgo que se atribuye a menudo a personas que han su-

frido una LCA.En un ECA llevado a cabo por Dahlberg y cols. (2007)

se comprob que los sujetos del grupo experimental ex-puestos a sesiones de comunicacin de 1,5 horas mejora-ban significativamente sus ndices en 9 de las 10 subes-calas de la escala del perfil del deterioro funcional en lacomunicacin (PFIC) (p


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papeles, mejora diversas habilidades de comunicacinsocial, as como el concepto de uno mismo y la con-fianza en las comunicaciones sociales.

Hay datos cientficos de nivel 4 de que el aprendi-zaje en grupos de iguales de habilidades del lenguajepragmtico puede beneficiar a los sujetos con dficit de

comunicacin despus de una lesin cerebral.

El aprendizaje de habilidades sociales, de lacomunicacin social o de la pragmtica es eficaz enla mejora de la comunicacin despus de una lesin

cerebral.

4.2. Aprosodia motora

La prosodia afectiva hace referencia a los cambios detono, ritmo y nfasis que permiten comunicar el estadoemocional de la persona cuando habla. La variacin de lafrecuencia fundamental del tono de voz se ha consideradocomo el mecanismo ms importante por el que se expresala prosodia afectiva en los angloparlantes (Wolfe y Ross,1987). La aprosodia motora puede ser significativamenteincapacitante en personas en cuyas ocupaciones se hacemucho hincapi en la comunicacin interpersonal o en laexpresin emocional. Un grado de discapacidad socialpuede ser una consecuencia del hecho de ser montonoe inexpresivo (Stringer, 1996).

Estudios especficos

Tabla 10. Aprosodia motora

Autor /Ao / Pas /Diseo del estudio /Puntuacin de D&B

Mtodos Resultados

Stringer y cols.(1996)EE.UU.Intervencin en unnico sujeto.D&B = 11

N = 1 En este diseocon un nico sujeto, eltratamiento iba dirigido ala comunicacin afectiva.El programa consisti en labiorregulacin del tono y lamodelacin de la expresin.

La paciente mejor en todos los ndices durante los 2 mesesde tratamiento. Al final del tratamiento, el resultado de lapaciente se encontraba dentro de una desviacin estndar de la media de los sujetos sin aprosodia en su imitacin delos gestos faciales y justo fuera de una desviacin estndar en su produccin de gestos faciales. Las mejoras semantuvieron tras la finalizacin del tratamiento.


DiscusinStringer (1996) estudi a una paciente con aprosodia mo-tora que comprometa la imitacin y la produccin de pro-sodia emocional y de gestos faciales. Este autor realiz untrabajo con un diseo de un nico sujeto en el que lapersona serva como su propio control. Se utiliz un mo-delo de tratamiento de la comunicacin afectiva para me-

jorar la variabilidad del tono de la paciente (es decir, por medio de Visipitch) y mejorar el uso adecuado de las ex-presiones faciales (es decir, la modelizacin de la expre-sin). Visipitch es un sistema de anlisis del tono por or-denador que extrae la frecuencia fundamental de lasexpresiones del sujeto (Stringer, 1996). Los datos extra-dos se presentan despus en comparacin con un obje-tivo para que le sirva al sujeto como regulacin visual. Lamodelacin de la expresin implicaba que el sujeto repro-dujera el tono de voz o la expresin facial modelada por el terapeuta.

Los resultados del trabajo de Stringer (1996) revela-ban que la biorregulacin del tono y la modelacin de laexpresin tenan un efecto beneficioso en la comunicacinafectiva de la paciente. Al final de los dos meses de trata-miento, la prosodia afectiva de la paciente haba mejoradoen todos los ndices. Este tratamiento apoya la hiptesisde que el tratamiento de la prosodia, as como de otrosdficit pragmticos en la poblacin con LCA, es crucial enel contexto de las cuestiones de vuelta al trabajo y en lareintegracin a la sociedad en su conjunto.

ConclusinHay datos cientficos de nivel 4, basados en la interven-cin en un nico sujeto, de que una intervencin debiorregulacin del tono y modelacin de la expresinresulta beneficiosa para los pacientes con aprosodiamotora y mejora la prosodia afectiva.

Una intervencin de biorregulacin del tono y modelacin de la expresin resulta beneficiosa en

caso de aprosodia motora y mejora la prosodiaafectiva.

4.3. Terapia de grupo

La terapia de grupo puede ser un medio eficiente de inter-vencin en los pacientes con LCA y con dficit de la cog-nicin y la comunicacin al mismo tiempo que facilita tam-bin la generalizacin. La terapia de grupo se puedeutilizar para conseguir habilidades ms complejas y demayor nivel dentro del dominio de la comunicacin y conuna gama amplia de interlocutores. En el contexto de untratamiento en grupo, los pacientes con LCA obtienen

apoyo y beneficios de la experiencia de sus iguales dentrode un entorno en el que no se juzga con el fin de experi-mentar con estrategias compensatorias y con la adquisi-cin de habilidades de interaccin apropiadas (CASLPO2002).


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Estudios especficos

Tabla 11. Terapia de grupo en los dficit de la cognicin y la comunicacin secundarios a una LCA


Mtodos Resultados

Braden y cols. (2010)

R.U.D&B = 19

N = 30 Se dividi a los participantes en 4grupos. A los de los grupos 1 y 2 se les traten las instalaciones de rehabilitacin, a losde los grupos 3 y 4 se les trat en su propiomedio. A cada uno de los participantesse les dio un cuaderno de ejerciciosindependientemente del grupo al que habasido asignado. El cuaderno de ejercicios seelabor originalmente para el tratamientoestructurado interactivo en grupo parala capacidad social (GIST). Se indic acada miembro del grupo que asistiera a 13sesiones de 1,5 horas una vez por semana

para comentar diversos temas relacionadoscon la comunicacin eficaz. Para evaluar la mejora de los participantes se utilizaronlos instrumentos siguientes: el perfil dealteracin pragmtica de la comunicacin(PPIC), el cuestionario adaptado dehabilidades para la comunicacin social(SCSQ-A), la escala de consecucin deobjetivos, la escala de satisfaccin vital(SWLS), el cuestionario de comunicacinde Latrobe (LCQ), el cuestionario deconocimiento (AQ) y la evaluacinde la participacin con instrumentos

recombinados (PARTS).

Las habilidades para la comunicacinsocial mejoraron significativamente entre laevaluacin previa y la posterior (p


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los efectos beneficiosos de la dinmica de grupo positivaen el tratamiento de problemas de comunicacin social.

El objetivo del estudio de Goldblum y cols. (2001) eradescribir la repercusin total de la participacin en el grupode conversacin con predominio de pacientes con LCA. Elgrupo se reuna una vez por semana durante 1,5 horas. Por

trmino medio haba 6-8 miembros del grupo en cualquier momento. El marco se model segn los estadios de Tuc-kman del desarrollo de grupos (es decir, formacin, apor-tacin de ideas, fijacin de normas y desempeo). Se utili-zaron dos medidas como medio de la recogida de datosen la cuantificacin de la mejora de las habilidades prag-mticas y de la calidad de vida (CDV) de los miembros delgrupo. Para valorar los dominios verbal, paralingstico yno verbal de la comunicacin social se utiliz el Protocolopragmtico de Prutting y Kirchner (1987). Se utiliz la es-cala de la CDV para medir la percepcin de dicha calidad(por ejemplo, confianza en uno mismo, motivacin, seguri-dad personal, empata e introspeccin) y diversas capaci-

dades comunicativas sociales evaluadas por el paciente yla otra persona significativa para l.

Aunque es una prueba dbil como estudio principal-mente descriptivo, este trabajo de Goldblum y cols. (2001)s apoya el uso de un modelo de tratamiento en grupopara las cuestiones pragmticas y de la CDV.

ConclusinHay datos cientficos de nivel 4, basados en una seriede casos, de que la terapia de conversacin en grupotiene un efecto beneficioso en aspectos pragmticos yde la calidad de vida de los pacientes con LCA.

Parece que la terapia de conversacin en grupo tieneun efecto beneficioso en aspectos pragmticos y dela calidad de vida; sin embargo, es necesario hacer

ms investigaciones para estudiar estos efectos

beneficiosos.

4.4. Refuerzo diferencial de la vocalizacin alternativa

Estudios especficos

Tabla 12. Refuerzo diferencial de la vocalizacin alternativa tras una LCA

Autor / Ao / Pas /Diseo del estudio

Mtodos Resultados

Dixon y cols. (2004)EE.UU.Estudio de un casoSin puntuacin

N = 4 Pacientes que presentaban ejemplos deexpresiones depresivas, agresivas, suicidas,

irreverentes o sexualmente impropias despusde una lesin cerebral (de gravedad nodefinida). La intervencin consista en unrefuerzo diferencial de las vocalizacionesalternativas en un diseo inverso para cadapersona.

El tratamiento redujo el empleo deexpresiones impropias hasta su valor basal o por debajo de l en todos lossujetos.

DiscusinDixon y cols. (2004) estudiaron el uso del anlisis o inter-vencin funcional para tratar comportamientos verbalesproblemticos en pacientes con LCA. A cuatro pacientesque presentaban comportamientos verbales impropios (esdecir, expresiones depresivas, agresivas, suicidas, irreve-rentes y sexualmente impropias) se les evalu por mediode un anlisis funcional. Este anlisis constaba de cuatrosituaciones: atencin, exigencia, en soledad y control, conuna declaracin de 10 minutos cada una.

En la situacin de atencin, el experimentador repren-da verbalmente al paciente durante 2-3 segundos. En lasituacin de exigencia se le distraa al paciente con unatarea acadmica o fsica bsicas o con un aviso para co-mentar los problemas que estaba experimentando. En lasituacin de soledad, el paciente estaba sentado solo en

una habitacin y se le observaba a travs de un espejotranslcido. En la situacin de control, el paciente tenalibre acceso a una actividad placentera (por ejemplo, lec-tura de revistas, televisin) y el experimentador le prestabaatencin no contingente cada 30 segundos. La interven-

cin consista en un refuerzo diferencial de la vocalizacinalternativa en un diseo inverso para cada uno de lospacientes.

Los resultados del tratamiento indicaban que este re-duca el uso de expresiones impropias hasta el valor basalo por debajo de l en todos los sujetos. Dixon y cols.(2004) concluyeron que la mediacin de un tercero podramejorar el comportamiento verbal negativo de un paciente.

ConclusinHay datos cientficos de nivel 5, basados en un soloestudio de casos, de que el refuerzo diferencial de lavocalizacin alternativa reduce el uso de expresionesimpropias en pacientes con TCE con comportamientosverbales problemticos.

Aunque parece que el refuerzo diferencial de lavocalizacin alternativa reduce las expresiones

impropias, se necesitan ms investigaciones paraestudiar esta cuestin.


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5. FORMACIN DE LOSINTERLOCUTORES

El xito de las intervenciones en los trastornos de la comu-nicacin depende a menudo del conocimiento, cumpli-miento y capacidad de los interlocutores. La formacin de

estos se ha convertido en un componente central de dichasintervenciones con muchas poblaciones. Este desarrollo escoherente con el nfasis de la Organizacin Mundial de la

Salud (2001) en el contexto (del entorno y de actitud) comoun determinante de la salud y de los resultados de la disca-pacidad. Se ha demostrado que la formacin de los interlo-cutores tiene un efecto positivo en la eficacia de la comuni-cacin y en la readquisicin de sus habilidades en lactantesy preescolares con trastornos del lenguaje y discapacida-

des del desarrollo (Girolametto y cols., 1994), adultos conafasia (Kagan y cols., 2001), adultos con demencia (Ripichy cols., 1999) y adultos con LCA (Togher y cols., 2004).

Estudios especficos

Tabla 13. Intervenciones en la comunicacin: formacin de los interlocutores



Togher y cols. (2004)AustraliaECAcon diseo degrupos cruzadosPEDro = 5D&B = 15

N = 20 La intervencin se centr en losinterlocutores de las personas con LCA yles inform sobre estructuras de discursonormales. Se asign a 20 agentes de policaa uno de dos grupos (de aprendizaje o decontrol). A los del grupo de aprendizaje seles someti a un programa de formacin de6 semanas. Las comunicaciones previas yposteriores al aprendizaje con personas conLCA durante unas preguntas telefnicas setranscribieron y analizaron con el uso de unanlisis potencial de estructura genrica.

Los interlocutores ya formadosinteraccionaban de manerasignificativamente diferente (p


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- Reducir las distracciones - Establecer contacto visual - Presentar las opciones - Repetir la informacin - Esclarecer la intencin del mensaje - Anunciar el cambio de tema o de actividad

- Usar diversos modos de comunicacin - Usar comunicacin no verbal complementaria

En un ECA llevado a cabo por Togher y cols. (2004)se instruy a un pequeo grupo de agentes de polica(n=20) para que respondieran a personas con un trauma-tismo craneoenceflico; el resto de policas que se habanofrecido como voluntarios no participaron en las activida-des de formacin. Los sujetos con LCA llamaron al depar-tamento de polica para informarse sobre cmo recuperar su permiso de conducir. Los agentes del grupo experi-mental recibieron 2 horas de formacin sobre estrategiaspara la comunicacin mientras que los del grupo de con-trol recibieron una formacin convencional sobre el uso delas defensas y de las armas. En total, se observ que losdel grupo experimental reducan significativamente el n-mero de pasos (preguntas) necesarios para obtener lainformacin que les solicitaban quienes llamaban. El grupoexperimental (en comparacin con el de control), despusde las sesiones de formacin, pas menos tiempo deter-minando el carcter de la solicitud del servicio y mstiempo respondiendo a las preguntas que les hacan lossujetos con LCA.

Conclusiones:Hay datos cientficos de nivel 2 (procedentes de unECA) que apoyan la eficacia de las intervenciones cen-

tradas en la formacin de los interlocutores de las per-sonas con LCA grave.

Hay datos cientficos de nivel 4 que indican que soneficaces las estrategias de comunicacin utilizadas por quienes trabajan con personas que han sufrido una LCA.

La formacin de los interlocutores puede mejorar laeficiencia de la comunicacin en las personas con

LCA grave.

La utilizacin de estrategias comunicativas eficacescon los pacientes que han sufrido una LCA ayuda a

mejorar la interaccin.

6. COMUNICACIN POTENCIADA Y ALTERNATIVA (CPA)

Tras un traumatismo craneoenceflico grave, los pacientespresentan importantes problemas de comunicacin queinterfieren con sus necesidades cotidianas. Los que sufrenuna LCA leve o moderada pueden tener ms capacidadpara comunicarse utilizando el habla natural con dificulta-des mnimas. En cambio, es posible que los que presen-tan una LCA grave no puedan hacer frente a sus necesi-dades de comunicacin solo por medio del habla y sepuedan beneficiar de una estrategia de comunicacinpotenciada o alternativa (CPA) (Burke y cols., 2004).

Aunque los estudios siguientes son presentaciones de

casos, se incluyen en un esfuerzo por reconocer la impor-tancia de la CPA en la comunicacin al tratar las necesi-dades de algunos pacientes que han sufrido una LCA.

Estudios especficos

Tabla 14. Comunicacin potenciada y alternativa (CPA)


Mtodos Resultados

Burke y cols. (2004)EE.UU.Serie de casosD&B = 14

N = 12 Sujetos adultos con LCA de entre 18y 50 aos de edad, cuya lesin se habaproducido entre 3 y 30 aos antes, queparticiparon en este estudio en el que seutiliz un diseo de medidas repetidas. Lossujetos recuperaban palabras utilizandoun sistema de comunicacin potenciaday alternativa (CPA) organizada con el usode tres estrategias: tema semntico, lugar geogrfico y primera letra o alfabeto.

Los resultados demostraban que los adultoscon LCA recuperan las palabras de manerams precisa y eficiente cuando utilizan laestrategia de organizacin alfabtica quecuando hacen uso de estrategias de temaso de lugar. A pesar de ello, los participantesexpresaron su preferencia por utilizar laestrategia de los temas.

Guercio y cols.(2001)EE.UU.Presentacin de uncasoSin puntuacin

N = 1 Una investigacin de los efectos delaprendizaje de la relajacin conductualy de la regulacin neuromuscular en eltemblor atxico que se llev a cabo en unadulto. Se proporcion una combinacin deaprendizaje de relajacin y biorregulacinpara reducir el temblor y facilitar un uso mseficaz de un teclado para comunicarse.

El aprendizaje de la relajacin ayud aque el sujeto redujera significativamenteel temblor. En consecuencia, mejor su

capacidad para la comunicacin con eluso del teclado. Los efectos colateralesfueron un mayor nmero de intentos en lacomunicacin y menos episodios de ira.


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Mtodos Resultados

Manasse y cols.(2000)EE.UU.Presentacin de uncasoSin puntuacin

N = 1 El estudio se dise para examinar la eficacia de la entrada de voz o de unprograma de reconocimiento del habla,Dragon Naturally Speaking, en la ayuda aun superviviente de una LCA de 18 aos deedad que presentaba disartria y dficit dela cognicin y de la comunicacin, con laintroduccin de datos por ordenador.

Los resultados demostraban que DragonNaturally Speaking tena una precisindel 80% en la percepcin de las palabras

emitidas por el participante, y este llega dominar rpidamente el programa.Cuantitativamente, el participante generuna cantidad mayor de texto utilizando elprocesador de texto tradicional y sistemasde teclado convencionales para acceder alordenador que el sistema de reconocimientodel habla.


Discusin

El estudio de Burke y cols. (2004) apoya el uso de tresestrategias organizativas de recuperacin de las palabraspara los adultos con LCA que utilizan la CPA. Estas estra-tegias organizativas incluyen un tema semntico, un lugar geogrfico y la primera letra o alfabeto. Aunque los sujetosrecuperaban las palabras con ms precisin cuando utili-zaban la estrategia de organizacin alfabtica, expresaronsu preferencia por el uso de la estrategia de temas semn-ticos. Los clnicos pueden tomar en consideracin propor-cionar estas tres estrategias a los pacientes que utilizan laCPA, y ayudar a la identificacin de la estrategia msbeneficiosa y preferente para el paciente individual.

Manasse y cols. (2000) en su estudio de un caso ob-servaron que el reconocimiento del habla en general me-

joraba con las sesiones de formacin. En un estudio de unsolo caso, Guercio y cols. (2001) describieron la eficaciade un programa de relajacin en la reduccin del temblor atxico. Esto se tradujo en un uso ms eficiente de unsistema de comunicacin por teclado en un sujeto conLCA atxico. Como los dos trabajos eran estudios de uncaso es difcil determinar si los resultados observados sepodran corroborar de hecho en estudios con muestras demayor tamao.

Es necesario realizar ms investigaciones sobre la

CPA y la poblacin con LCA. Sin embargo, los escasosestudios iniciales comunican el uso favorable de estrate-gias organizativas para facilitar el reconocimiento de laspalabras (por parte del interlocutor). Un uso combinado deun programa informtico de reconocimiento del hablacomo Dragon Naturally Speaking y el procesador detexto tradicional y, por ltimo, el uso del aprendizaje de larelajacin conductual y de la regulacin neuromuscular enla reduccin del temblor atxico facilitan el acceso a unteclado alfabtico en adultos con LCA que utilizan unaCPA.

Conclusin:Hay datos cientficos de nivel 4, procedentes una seriesde casos, de que el uso de estrategias organizativas enlos pacientes con una LCA puede mejorar la eficiencia

y la precisin del uso de un dispositivo de comunica-

cin potenciada.Hay datos cientficos de nivel 5, procedentes de un

caso clnico, que indican que el aprendizaje de la relaja-cin y la biorregulacin pueden facilitar el acceso a undispositivo de CPA.

Hay datos cientficos de nivel 5, procedentes de uncaso clnico, que indican que puede utilizarse con xitoun sistema de reconocimiento de voz como DragonNaturally Speaking y sistemas de teclado tradicionalesen adultos disrtricos con dficit de la cognicin y lacomunicacin.

Sobre la base de datos cientficos escasos, laintervencin comunicativa potenciada, diseada para

ayudar en la organizacin, acceso y eficiencia de laCPA, puede ser beneficiosa en las personas con una

LCA grave.

7. RESUMEN1. Hay datos cientficos de nivel 4, basados en un

7. intervenciÓn y tratamientos de los dÉficitde comunicaciÓn despuÉs de una lesiÓncerebral...

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