Directora dePublicaciones

cientficas, Grupo de Comunicacin de Royal Canin

Director del Programade investigacin

nutricional,Centro de Investigacin

de Royal Canin

Directora deComunicaciones

cientficas, Royal Canin

USA

Pascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott

NutricinE n c i c l o p e d i a d e l a

Clnica Canina

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Este libro es reproducido en el sitio web de IVIS con el permiso de Royal Canin. IVIS agradece a Royal Canin por su apoyo.

Funcin de la nutricinen la patogenia y manejo de las alteraciones del pncreas exocrino

Kenneth W.SIMPSONBVM&S, PhD,MRCVS, Dipl ACVIM, Dipl ECVIM-CA

1 - Insuficiencia pancretica exocrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Preguntas frecuentes sobre la insuficiencia pancretica exocrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

2 - Pancreatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

Preguntas frecuentes sobre la pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Informacin nutricional de Royal Canin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198P

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El pncreas exocrino desempea una funcin primordial en la digestin y absorcin de los nutrientes. Los acini pancreticos sintetizan y secretan enzimas como la lipasa, la tripsina y la amilasa, que hidrolizan los lpidos, las protenas y los carbohidratos, respectivamente. Las clulas del conductopancretico secretan bicarbonato que mantiene el nivel ptimo de pH para los procesos de digestin y de absorcin, as como el factor intrnseco que permite la absorcin de la cobalamina(vitamina B12). Adems, el pncreas exocrino tambin produce,pptidos bacteriostticos y defensinas, que regulan la flora deltracto gastrointestinal superior, y participan en el mantenimientode la mucosa intestinal y de la homeostasia de la glucosa.

Las disfunciones del pncreas exocrino se caracterizan, principalmente, por la prdida de masa funcional del pncreas(insuficiencia pancretica exocrina), o inflamacin (pancreatitis),con la consecuente aparicin de diarrea y prdida de peso, o dolor abdominal y vmitos respectivamente. Este captulo explica la importancia de la nutricin en la patogenia y en el manejo de las enfermedad pancretica exocrina del perro.

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Funcin de la nutricin en la patogenia y manejo de las alteraciones del pncreas exocrino

Kenneth W. SIMPSONBVM&S, PhD, MRCVS, Dipl ACVIM, Dipl ECVIM-CAEn 1984, Kenneth Simpson se licenci en Medicina y Ciruga Veterinarias (BVM&S) en la Universidad de Edimburgo. Despus de obtener

un doctorado (PhD) en la Universidad de Leicester en 1988, gracias a su trabajo dedicado a la funcin pancretica e intestinal canina, continu

su formacin clnica en la Universidad de Pensilvania y en la Universidad de Ohio. Actualmente es profesor asociado en el departamento

de Medicina de la Universidad de Cornell, en donde contina sus investigaciones clnicas sobre medicina interna y gastroenterologa.

1 - Insuficiencia pancretica exocrina Diagnstico

> Visin global

El diagnstico de la insuficiencia pancretica exocrina (IPE) se realiza basndose en un historial ysignos clnicos compatibles (Tabla 1), y tras descartar las causas infecciosas, parasitarias, metablicasy anatmicas de la diarrea del intestino delgado y de la prdida de peso. El diagnstico se confirma alcomprobar que la concentracin srica de tripsingeno circulante (trypsine-like inmunorreactivity oTLI) es inferior a la normal (Westermarck & Wiberg, 2003).

> Signos clnicos

Los perros que padecen IPE suelen acudir a la consulta por una diarrea crnica (heces voluminosas,con aspecto blando y coloracin entre amarillenta y griscea) (Figura 1) y por prdida de peso (entremoderada y extrema), acompaadas de un apetito voraz. Tambin son frecuentes la pica y la coprofa-gia. Muchos perros presentan un deterioro del estado del pelaje (prdida de pelo, eczema, sequedad,escamas) y, en ocasiones, se observa polidipsia y una clara disminucin de la masa muscular.

Puede aparecer poliuria y polidipsia cuando la insuficiencia pancretica exocrina es causada por pan-creatitis crnica complicada por diabetes mellitus. Tambin puede asociarse a la IPE un sndrome abdo-minal agudo debido a una torsin mesentrica.

> Pruebas complementarias

Pruebas clinicopatolgicasLos anlisis hematolgicos y bioqumicos habituales estn poco alterados en los perros que padecenIPE. En algunos perros se observa un aumento moderado de la alanina aminotransferasa (ALT) y unadisminucin del colesterol. La hipoproteinemia no es caracterstica de la IPE y su presencia sugiere queuna enfermedad primaria del intestino delgado ms que la IPE, es la causa de la diarrea y de la prdidade peso.

La hiperglucemia y la glucosuria en perros con signos de IPE sugieren la existencia de una diabetes me-llitus secundaria a una pancreatitis crnica o a una hipoplasia pancretica.

TABLA 1 - SNTOMAS MS FRECUENTES QUE SE HANOBSERVADO EN 109 PASTORES ALEMANES CON IPE*

EN COMPARACIN CON 186 PASTORES ALEMANES SANOS

Heces grises o amarillas 99%

Aumento del volumen fecal 95%

Defecacin > 3 veces/da 90%

Prdida de peso o caquexia 90%

Frecuentes flatulencias 88%

Diarrea varias veces por semana 77%

Coprofaga 61%

Polidipsia 51%

Vmitos 38%

Trastornos cutneos14% (sin diferencias con respecto al grupo testigo)

(Fuente: Raiha & Westermack, 1989) * IPE: Insuficiencia pancretica exocrina.

Figura 1 - Las heces de los perros con insuficiencia pancretica a menudo son voluminosas, blandas, decoloradas y muy olorosas.

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Las concentraciones sricas de cobalamina (vitamina B12) y de vitaminas A y E pueden encontrarsemuy disminuidas en perros con IPE. Por el contrario, la concentracin srica de folatos suele estar incre-mentada. En perros con insuficiencia pancretica inducida experimentalmente, las concentracionessricas de zinc y de cobre estn disminuidas, mientras que el hierro srico y la saturacin de la trans-ferrina aumentan.

Diagnstico especficoEl diagnstico especfico de IPE se realiza mediante la confirmacin de una concentracin inferior a lanormal de inmunorreactividad tripsinoide (TLI) en una muestra de suero tomada en ayunas (Williams& Batt, 1988). Se considera que la TLI srica procede nicamente del pncreas y constituye un indi-cador de la masa pancretica y de la inflamacin (Simpson et al., 1991).

En los perros con IPE causada por atrofia o inflamacin crnica, la cantidad de TLI que pasa del pn-creas a la circulacin general es menor y, al hacer la prueba, se detecta una concentracin inferior a lanormal (Figura 2).

Es posible que los perros que presenten concentraciones de TLI intermedias persisten-temente tengan una IPE parcial que podra evolucionar hacia una IPE completa(Wiberg et al., 1999a; Wiberg & Westermarck, 2002).

La TLI es una prueba sencilla y fiable que permite confirmar el diagnstico de IPE. Sinembargo, si el resultado de la prueba de la TLI no concuerda con los signos clnicos, esconveniente repetirla despus de ayunar durante una noche, para excluir la posibilidadde que hubiera un error en la preparacin de la muestra o en la tcnica de manipula-cin. Esta prueba no detectar condiciones que originen una destruccin intraluminalde las enzimas pancreticas, como los estados de hiperacidez debido a un gastrinoma oa un mastocitoma. Pero en estos casos existen otros signos como hematemesis o esofa-gitis que se distinguen de una IPE primaria.

> Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial de IPE debe incluir todas las posibles causas de diarrea delintestino delgado y de prdida de peso (Tabla 2).

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FIGURA 2 - INTERPRETACIN DE LOS VALORES DEL TEST DEINMUNORREACTIVIDAD TRIPSINOIDE (TLI) EN PERROS EN AYUNAS

Los perros sanos, generalmente, tienen una concentracin de TLI en ayunas (desde la vsperapor la tarde) superior a 5 g/l (rango normal: 5-35 g/l) mientras que, los perros con IPE debida a una disminucin de masa pancretica, tienen un nivel en ayunas inferior a 2,5 g/l.Para las concentraciones comprendidas entre 2,5 y 5 g/l, se puede considerar que el perro est bien o que padece una IPE parcial y debe repetirse la prueba despus de asegurarse de que el ayuno se realiza correctamente.

IPE IPE parcial? Rango de valores normales

Concentracin srica (g/l)

2,5 5,0 35,0

ERRORES DIAGNSTICOS

La IPE debe distinguirse de las enfermedades intestinales primarias. La asociacin de diarrea,prdida de peso, apetito voraz y valores de laboratorio relativamente normales en un perro mayory de una raza predispuesta (p. ej., Pastor Alemn)(Figuras 3 y 4) sugiere firmemente una IPE.

La existencia de una diarrea del intestino grueso,vmitos frecuentes, mucosas plidas o ictricas,edema o ascitis debe hacer que se consideren otrosdiagnsticos ms probables. La hipoproteinemia no es caracterstica de una IPE simple y hace pensarms en una enteropata perdedora de protenas.

No hay que fiarse slo del resultado de la prueba TLIsin otros signos que apoyen la existencia de IPE.

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TABLA 2 - DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DIARREA CRNICA DE INTESTINO DELGADO

InfecciosaGiardia, Histoplasmosis, bacterias patgenas (Salmonella, Campylobacter),Ficomicosis, Micobacterias

MetablicaHipoadrenocorticismo,Patologa heptica, Patologa renal

Diettica Intolerancia o alergia alimentaria

Insuficiencia pancretica exocrina Primaria o secundaria

Patologa del intestino delgado

EstructuralObstruccin parcial: intususcepcin,cuerpo extrao, neoplasia, linfangiectasia y malformaciones congnitas

Inflamatoria Enteritis eosinoflica, linfoplasmocitaria,granulomatosa

NeoplsicaLinfosarcoma, adenocarcinoma,leiomioma, fibrosarcoma

Sobrecrecimiento bacteriano Secundaria, idioptica

Funcional Trastornos de la motilidad, idioptica

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FIGURA 4 - FRECUENCIA DE DISTRIBUCIN DE RAZASEN 301 CASOS DE INSUFICIENCIA PANCRETICA CANINA

(Se han expresado los resultados como nmero de perros por raza) (Fuente: Hall et al., 1991)

Pastor Alemn

Mestizos

Cavalier King Charles

Collies

Terriers

Spaniels

Otros

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FIGURA 3 - FRECUENCIA DE DISTRIBUCIN POR EDADES EN EL MOMENTODEL DIAGNSTICO DE INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA EN 199 PASTORES

ALEMANES Y 102 PERROS DE OTRAS RAZAS(Se han expresado los resultados como porcentaje de casos dentro de cada grupo)

(Fuente: Hall et al., 1991)

PastoresAlemanes

Otras razas

Edad (aos)

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En el Pastor Alemn y en el Collie de pelo largo, la atrofia pancretica viene precedida de unainfiltracin linfocitaria (Westermarck et al., 1993a; Wilberg et al., 1999b).

Epidemiologa

> Factores de riesgo

La atrofia de los acini pancreticos (AAP) representa, probablemente, la causa ms fre-cuente de IPE en el perro (Figura 3). Se puede sospechar la existencia de una atrofia aci-nar pancretica en los perros con IPE y menores de 5 aos de edad. En los perros msmayores, la IPE se debe con mayor frecuencia a la evolucin de una pancreatitis degene-rativa (Hall et al., 1991). Los perros que padecen pancreatitis crnica recurrente tienen unalto riesgo de desarrollar una IPE.

> Predisposicin racial

Se ha diagnosticado IPE en gran variedad de razas (Figura 4).

Se ha descrito una predisposicin familiar a la atrofia de los acini pancreticos en el Pas-tor Alemn, el Collie y el Setter Ingls (Westermarck, 1980; Boari et al., 1994; Moeller etal., 2002; Wiberg, 2004). Puesto que cuando la enfermedad evoluciona hacia su estadofinal, es imposible determinar la causa de la atrofia, se han realizado estudios prospectivossobre la AAP canina. Estos estudios longitudinales han demostrado que en el PastorAlemn y en el Collie de pelo largo con IPE subclnica confirmada por la prueba TLI, laatrofia pancretica viene precedida de una marcada infiltracin linfocitaria (Westermarcket al., 1993a; Wiberg et al., 1999b). Esto sugiere fuertemente una base autoinmunitaria parala AAP. No hay evidencias de una carencia de factores trficos (p. ej., colecistoquinina oCKK) o de que los anticuerpos antipancreticos participen en el origen de la AAP.

Una raza como el Schnauzer Miniatura parece estar sobrerrepresentada en los casos de pan-creatitis recurrente y podra tener una predisposicin a la IPE.

Mecanismos fisiopatolgicos de la IPE

La mayora de las veces, la IPE canina es la consecuencia de una disminucin importantede la masa pancretica causada por una atrofia de los acini pancreticos o por una pan-creatitis crnica (Figura 5).

La hipoplasia pancretica concomitante con IPE y diabetes mellitus ha sido observada muypocas veces. La IPE tambin puede ser secundaria a: una mayor destruccin o una disminucin de la actividad de las enzimas pancreticas en

pacientes con hipersecrecin cida, una disminucin de la sntesis y secrecin enzimticas debido a una malnutricin grave.

Es necesario que se produzca una prdida importante de masa pancretica exocrina (aproxi-madamente, el 90%), ya sea por atrofia o por inflamacin crnica, para que se manifies-ten los signos clnicos de IPE (Simpson et al., 1992). Los principales signos de IPE son ladia-rrea, la prdida de peso y un apetito voraz atribuidos directamente a una disminucinde las concentraciones intraduodenales de enzimas pancreticas, bicarbonato y otros fac-tores, lo cual provoca una malasimilacin de las grasas, carbohidratos y protenas (Figura6).

Tambin se han documentado casos de malabsorcin de las vitaminas liposolubles y coba-lamina, as como modificaciones cuantitativas y cualitativas de la flora bacteriana del intes-tino delgado, en perros con IPE (Williams et al., 1987; Westermarck et al., 1993b; Adama-ma-Moraitou et al., 2002). Se observa una concentracin srica de cobalamina inferior ala normal en, aproximadamente, el 75% de los perros que padecen IPE, lo que puede ser

la consecuencia de un dficit de factor intrnseco, alteraciones en la unin entre el factor intrnseco yla cobalamina (pH intestinal, ausencia de proteasas) o de consumo de cobalamina por bacterias (Figu-ra 7) (Batt et al., 1989; Simpson et al., 1989a; Simpson et al., 1993).Otras anomalas encontradas en perros con IPE incluyen alteraciones en: la homeostasis de la glucosa (intolerancia subclnica a la glucosa) (Rogers et al., 1983),

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5B - La inflamacin linfocitaria precede al desarrollo de una IPE en los perros conatrofia hereditaria de los acini pancreticos(x 40; tincin HE).

5A - Pancreatitis crnica. La fibrosis y laatrofia son evidentes en esta seccin delpncreas de un perro con IPE secundariaa una pancreatitis (x 10; tincin HE).

FIGURA 5 - IMGENES DE IPE DEBIDAA UNA ATROFIA DE LOS ACINI

PANCRETICOS Y A PANCREATITISCRNICA

5C - Las clulas de los islotes, teidas por la insulina (de color marrn) y rodeadaspor mucho tejido exocrino atrofiado, son relativamente normales en los perros con IPE. (La tolerancia a la glucosa es anormal pero responde a un suplemento de enzimas; vase el texto correspondiente) (x 20; inmunotincin para la insulina).

los pptidos reguladores pancreticos y gastrointestinales (p. ej., polipptido intestinal vasoactivo,polipptido inhibidor gstrico, somatostatina, polipptido pancretico) (Hellmann et al., 1991),

la regulacin del crecimiento de la mucosa del intestino delgado, la sntesis y la degradacin de enzi-mas (Batt et al., 1979; Sorensen et al., 1988; Simpson et al., 1989b).

Despus de ingerir el alimento, la cobalamina se libera al estmago. A continuacin se une demanera no especfica a una protena de enlace de origen salival y gstrico llamada haptocorrina.El factor intrnseco (FI), una protena que favorece la absorcin de la cobalamina en elleon, se produce en el estmago y en el pncreasdel perro. A pH cido, la cobalamina tienemayor afinidad por la haptocorrina que por el FIy, por lo tanto, es en el estmago donde la mayorparte de la cobalamina se une a la haptocorrina.

Al entrar en el duodeno, la haptocorrina es degradada por las proteasas pancreticas y la cobalamina es transferida al FI, un proceso que se ve facilitado por la elevada afinidad del FIpor la cobalamina a pH neutro. El complejo cobalamina-FI circula por el intestino hasta que se une a unos receptores especficos (antes se llamaban receptores de la cobalamina-FI, perorecientemente se han denominado cubilina) situadosen las microvellosidades de la membrana apical en el borde de cepillo de los enterocitos del leon.

La cobalamina sufre entonces una transcitosis haciala circulacin portal y se une a una protena llamadatranscobalamina 2 (TCII), que es la mediadora para la absorcin de la cobalamina. Una parte de la cobalamina asimilada por los hepatocitos es rpidamente (en una hora en el caso del perro) re-excretada en la bilis unida a la haptocorrina.

La cobalamina de origen hepatobiliar es transferida junto con la cobalamina de origen alimentario hacia el FI y es absorbida a travs de receptores especficos, establecindose as una recirculacin enteroheptica de la vitamina.

En el perro, las concentraciones bajas de cobalaminasrica estn asociadas a una insuficiencia pancreticaexocrina, a trastornos intestinales graves, a anomalas de los receptores FI-Cbl, as como a enfermedades asociadas a una proliferacin bacteriana intestinal, como la estasis intestinal.

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FIGURA 6 - RESUMEN DE LAS MODIFICACIONES INTRALUMINALES Y EXTRALUMINALESEN LA INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA

Resumen de las modificaciones intraluminales y extraluminales que tienen lugar cuando se produce una insuficiencia pancretica exocrina.

potencial osmtico

Bacteriasnutrientes

mal digeridos

secrecin de aguaen el colon

sales biliarescidos grasos hidroxilados

Enzimas

HCO3

Factor intrnseco?

Pptidos bacteriostticos?

actividad enzimtica del pncreasprecipitacin de las sales biliares

absorcin de la vitamina B12absorcin de folatos

lesiones de la mucosa

volumen fecalesteatorreacreatorreaamilorrea

pH

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Vesculabiliar

Hgado Estmago Pncreas

Intestino delgado

Circulacin portal

Diafragma

CobalaminaHaptocorrinaFactor intrnseco (FI)CubilinaTranscobalamina 2 (TCII)

FIGURA 7 - ABSORCIN DE LA COBALAMINA EN EL PERRO

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Anamnesis y examen clnico

- Perdida de peso (desde hace 6 meses), diarreacrnica (ms de 6 defecaciones diarias desde hace3 meses), apetito voraz.

- Muy delgada (ndice corporal de 1/5), nduloscutneos de 3x2 mm en el lado izquierdo del cuello y en el flanco derecho.

- Tratada previamente con una fluoroquinolona(enrofloxacina), prednisona (10 das) y metronidazol sin ningn signo de mejora.

Anlisis iniciales

Hematocrito 39%

Protenas totales 7,5 g/dl

BUN 30-40 mg/dl

Glucosa 86 mg/dl

Perfil bioqumico

Albmina (g/dl) 3,9 (3,1-4,1)

Globulina (g/dl) 3,0 (1,9-3,6)

ALP (U.I./l) 1130 (12-122)

ALT (U.I./l) 357 (25-106)

GGT (U.I./l) 33 (0-10)

Colesterol (mg/dl) 106 (124-335)

Hemograma

Hematocrito % 44 (42-57)

VCM (fl) 74 (63-74)

Leucocitos (miles/l) 8,1 (6,2-14,4)

Neutrfilos (miles/l) 6,6 (3,4-9,7)

Linfocitos (miles/l) 1,4 (1,3-4,7)

Plaquetas (miles/l) 475 (179-483)

FIGURA 8 - ESTUDIO DE UN CASO DE IPE HEMBRA BXER ESTERILIZADA DE 7 AOS

Anlisis de orina

Densidad 1,041

pH 6,5

protenas++ (sin importancia

dada la densidad urinaria)

Anlisis fecales

Giardia: prueba ELISA, ZnSO4 negativoMuchos organismos del tipoClostridium perfringens en la placa

TLI 5,58 g/L (5-25)

Cobalamina 184 pg/mL (175-550)

Folato 27 ng/mL (4-13)

Discusin

La diarrea crnica, la prdida de peso y la polifagia sugierenuna maldigestin y/o una malabsorcin. El aumento de las enzimas hepticas hace pensar en una hepatopata pri-maria o secundaria en respuesta a los corticoides exgenos o a una patologa gastrointestinal. El nivel bajo de colesterolindica una patologa del intestino delgado, una IPE o una patologa heptica, y en ausencia de otros elementosque muestren un problema de sntesis heptica (protenas y BUN normales), slo quedan las hiptesis de patologagastrointestinal o de IPE.

Una prueba de la TLI normal descarta provisionalmentela sospecha de la IPE y sugiere que el alto nivel de folatos y el nivel bajo normal de cobalamina se debena una alteracin intestinal. Debido a la importancia del adelgazamiento y en ausencia de un diagnstico definitivo, se realiza una laparotoma exploratoria paraobtener biopsias a nivel gastrointestinal, heptico, y de los ndulos mesentricos.

Durante la ciruga, se encontraron una bola de trapode 10 cm en el estmago y otra de 6 cm en el yeyuno.Se consideraron accidentales puesto que no causabanobstruccin y, con toda seguridad, eran secundarias ala polifagia. Se observ un engrosamiento de la paredgstrica y una atrofia importante del pncreas.

Discusin

Los antecedentes de una importante prdida de peso, diarrea y polifagia asociados a una proteinemianormal y a un nivel bajo de colesterol son tpicos de una IPE. El incremento de las enzimas hepticas, en especial el de la ALP, es superior al que cabra esperar en una IPE, pero esto podradeberse al tratamiento anterior con corticosteroides as como a la presencia de cuerpos extraos en el intestino. Las concentraciones de cobalamina y folatos refuerzan la sospecha de una IPE o de un sndrome de estasis intestinal.

No se observ ninguna obstruccin en la ecografa o al realizarla laparotoma, as que las variaciones en las concentraciones de cobalamina y folatos, probablemente, son consecuencia de la IPE. Sin embargo, el resultado de 5,28 en la prueba de la TLI es un argumento fuertemente en contra de una IPE.Normalmente, los perros con IPE dan un resultado inferior a 2,5. En este caso, la histologa confirma una atrofia secundaria a una infiltracin linfocitaria. Puede que al serpequea la cantidad de tejido pancretico inflamado, fuera suficiente para mantener la TLI en un rango normal, mientrasque la secrecin exocrina se encontraba drsticamente reducida.Desafortunadamente, el propietario no quiso realizar otraspruebas de TLI para a afinar la interpretacin de este resultado.

Diagnstico tras la laparotoma exploratoria

Insuficiencia pancretica exocrina, gastritis posiblemente vinculada a la presencia de Helicobacter,linfadenopata reactiva secundaria a una patologa gastrointestinal.En el transcurso de los dos meses siguientes, la perra pasa de 20 a 25 kg, las heces son normales y suestado general mejora.

Ecografa: hiperecogenicidad difusadel hgado; resultado dudoso

Radiografas torcicas:normales

Aspiraciones de los ndulos cutneos: sangre

Pruebas de coagulacin: normales(TP - TPTA)

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Histopatologa

Pncreas: atrofia con inflamacin linfoplasmocitaria,fibrosis an residual del tejido acinar Hgado: Hepatopata vacuolar, multifocal, en racimoEstmago: Infiltracin linfoplasmocitaria moderada;ndulos linfticos con fuerte infiltracin linfoplasmocitaria;++++ organismos de tipo HelicobacterDuodeno/yeyuno/leon: muestras en placas de PeyerNdulos linfticos mesentricos: hiperplasia

Hay pocos estudios disponibles sobre la situacin de los oligoelementos en una IPE. Un estudio reali-zado en el Pastor Alemn con IPE indica que las concentraciones sricas de cobre y zinc son normales.Sin embargo, se ha demostrado recientemente que, tras efectuar una ligadura del conducto pancreti-co, dichas concentraciones disminuyen mientras que la concentracin de hierro y el coeficiente desaturacin de la transferrina aumentan (Adamama-Moraitou et al., 2001).

No est claro el significado clnico de las alteraciones relativas a los oligoelementos. La malasimilacingrave de los nutrientes durante la IPE puede dar lugar a una malnutricin proteica y calrica (Figura8) que compromete an ms la funcin pancretica residual, la absorcin intestinal y la homeostasismetablica.

Las alteraciones dermatolgicas se presentan de manera muy variable en el Pastor Alemn con IPE y su presencia puede estar relacionada con la malnutricin proteica y calrica, con dficits de oligoe-lementos y minerales y con reacciones de intolerancia alimentaria.

Tratamiento

> Suplemento enzimtico

La insuficiente secrecin enzimtica por parte del pncreas exocrino obliga a suministrar una prepara-cin de enzimas exgenas en las comidas. Solo deben utilizarse preparados enzimticos en polvo conrecubrimiento gastrorresistente de manera que resistan la acidez gstrica. La otra posibilidad es pro-porcionar pncreas fresco.

Hay que tener en cuenta que los suplementos utilizados estn mantenidos en buenas condiciones y que no estn caducados. La dosis recomendada para un perro es 0,25-0,4 g/kg peso corporal/comidao 2 cucharaditas/20 kg de peso/comida (Westermarck et al., 1987; Wiberg et al., 1998). Los suplemen-tos de enzimas deben mezclarse con la comida. La preincubacin no afecta significativamente al resul-tado (Pidgeon y Strombeck, 1982). Si se observa que cesa la diarrea y que aumenta el peso en las dossemanas siguientes al comienzo del tratamiento, hay que probar a disminuir el suplemento enzimticohasta alcanzar la dosis efectiva ms baja.

Si el tratamiento falla, se puede intentar cambiar de lote o de presentacin o aumentar las cantidadesenzimticas. Si no se obtiene ninguna respuesta con 0,4 g/kg de extracto pancretico en polvo o con3 g/kg peso corporal/harina de pncreas entero, el suplemento enzimtico no es sin duda el motivo delfracaso del tratamiento.

> Micronutrientes

La malabsorcin lipdica conlleva una disminucin de la absorcin de vitaminas liposolubles. Se handescrito en Pastores Alemanes con IPE, concentraciones bajas de vitaminas A y E. Se puede adminis-trar vitamina E por va oral (400-500 UI una vez al da durante un mes). Quiz sera conveniente exa-minar el estado de la vitamina K en los perros que presentan una IPE con signos de coagulopata confir-mados en el laboratorio.

La carencia de cobalamina puede provocar mltiples efectos en el organismo (Figura 9). La suple-mentacin oral de enzimas pancreticas no compensa dicho dficit, por lo que se recomienda unaadministracin parenteral complementaria. En el perro, la administracin parenteral de una sola dosismensual de cianocobalamina (250-500 g SC una vez al mes) es suficiente para prevenir la recidivade los trastornos metablicos durante un mes. La malabsorcin de la cobalamina no desaparece des-pus de la suplementacin enzimtica, por lo que se recomienda su tratamiento complementario de por vida.

Alimentacin para los perros con IPE

El papel esencial del pncreas exocrino en la digestin y asimilacin de los nutrientes implica que laIPE es una enfermedad especialmente sensible a una intervencin diettica. En teora, la alimenta-cin ms conveniente para la mayora de perros con IPE debiera ser altamente digestible, baja en lpi-dos (los lpidos son considerados como los nutrientes ms difciles de asimilar porque la actividad de

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En la mayora de los perros, es posibleuna disminucin del 50% de la dosisinicial del suplemento enzimtico(Simpson et al., 1994). Esta adaptacinde la posologa es importante ya queel coste de las enzimas pancreticasconstituye un obstculo al tratamientopara la mayora de los propietariosque finalmente prefieren solicitar la eutanasia del animal.

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la lipasa limita su digestin) y baja en fibras (las fibras no son digestibles, disminuyen la densidad ener-gtica y obstaculizan la accin de las enzimas pancreticas). Sin embargo, un estudio realizado en 116perros con IPE no ha demostrado una disminucin significativa de la mortalidad en los perros quehaban recibido un alimento diettico especial (30% de mortalidad, n=73) con respecto a los quehaban recibido un alimento estndar (35% de mortalidad; n=43) (Hall et al., 1991).

> Ventajas potenciales de un contenido elevado en materias grasas

Totalmente al contrario de las recomendaciones clsicas sobre una dieta baja en grasas cuando hay unaIPE, en un ensayo se demostr que, en los perros con IPE experimental, la digestibilidad de las prote-nas, lpidos e hidratos de carbono era mejor con las dietas que tenan un 43% de caloras lipdicas quecon los que contenan slo entre un 18 y un 27% (Suzuki et al., 1999). La mejor conservacin de lasenzimas pancreticas exgenas, en concreto de la lipasa, podra explicar este hecho. Cuando se indu-ce una IPE experimental, el contenido de lpidos en las heces depende ms de la digestibilidad de loslpidos que de la cantidad de lpidos ingerida (Pidgeon, 1982; Pidgeon & Strombeck, 1982).

En un caso clnico, tres Pastores Alemanes con IPE y alergia alimentaria recibieron un alimento for-mulado a base de hidrolizado de soja y de arroz, conteniendo un 19% de grasas en materia seca (es decir,un 40,8% de las caloras lipdicas). Este alimento demostr una buena tolerancia digestiva, mejor lacalidad de las heces y del pelaje y permiti una ganancia de peso de entre 2 y 10 kg con respecto al ali-mento anterior, adems de permitir la recuperacin de una condicin corporal ptima tras un periodode 2 meses (Biourge & Fontaine, 2004).

Dichas observaciones sugieren que las dietas ricas en materias grasas y altamente digestibles no estncontraindicadas en el tratamiento de la IPE. Tradicionalmente, se consideraba que un suplemento die-ttico con triglicridos de cadena media (2-4 ml/comida) era un buen mtodo de proporcionar energaa los perros que presentaban una malnutricin grave y que consuman alimentos altamente digestiblespero con bajo contenido en lpidos. Puesto que no existen datos que sostengan estas afirmaciones, sepuede evitar dicho suplemento proporcionando un alimento rico en materia grasa, con mayor densi-dad energtica, que favorezca la rpida recuperacin de la condicin corporal ptima.

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Lucha contra el envejecimiento

Sntesis de protenas

Lucha contra la anemia

FIGURA 9 - FUNCIN DE LA VITAMINA B12 EN EL ORGANISMO

La vitamina B12, desempea un papel fundamental en la sntesis de protenas y en la produccinde glbulos rojos e interviene como coenzima en numerosas reacciones bioqumicas esenciales.

La importancia de los cambios nutricionales para el tratamiento de la IPE noest todava clara. Puesto que el gasto asociado a las dietas especficas consti-tuye, a menudo, un motivo de eutanasia, se puede orientar la prescripcininicial hacia un alimento de mantenimiento de buena calidad, altamentedigestible, al que le hayan aadido un suplemento enzimtico adecuado. Si larespuesta al tratamiento resulta insuficiente, se puede considerar la posibilidadde realizar otra prescripcin diettica (vase el apartado Fracaso del tratamiento).

> Fracaso del tratamiento

Suplementacin enzimtica inadecuadaEsta es, sin duda, la principal causa de fracaso del tratamiento. Algunos perros desarrollan tal aversin hacia el suplemento enzimtico, que a veceshay que utilizar pncreas fresco si los intentos por conseguir que ingiera elpolvo resultan intiles. Como efecto secundario ocasional de la suplementa-cin enzimtica, se ha descrito una estomatitis que desaparece si se reduce elaporte un 50% (Rutz et al., 2002). Por otra parte, en la mayora de los perroscon IPE, se debe considerar la posibilidad de disminuir la dosis de enzimas unavez que remiten los sntomas.

Sobrecrecimiento bacteriano Una IPE puede afectar a la cantidad y composicin de la flora del intestinodelgado y comprometer la respuesta del husped hacia una flora normal oanormal. Estas alteraciones desaparecen, normalmente, tras el tratamientoenzimtico. Sin embargo, en algunos casos, es necesario administrar antibiticos para eliminar la diar-rea. En estos perros, el fracaso del tratamiento podra indicar que la IPE est asociada a una disminu-cin de la sntesis de enzimas por parte de la mucosa intestinal. Cuando la medida de las concentra-ciones sricas de cobalamina y folatos no permite identificar con precisin la presencia de una floraanormal, se puede proponer un tratamiento con oxitetraciclina (20 mg/kg VO 3x/da durante 28 das)o con tilosina (10 mg/kg VO 3x/da).

Patologa del intestino delgadoLos resultados de las pruebas hematolgicas y bioqumicas de rutina son casi siempre normales en casode IPE no complicada: por ese motivo, hay que buscar posibles anomalas como, por ejemplo una hipo-proteinemia que pueda sugerir una enteropata perdedora de protenas.

Modificaciones dietticasSlo cuando se hayan comprobado las causas frecuentes de fracaso teraputico (suplementacinenzimtica inadecuada, proliferacin bacteriana o intolerancia, adems de patologas concomitantesdel intestino delgado), hay que plantearse las modificaciones nutricionales.

El tratamiento alimentario de las enfermedades de intestino delgado se basa normalmente en la utili-zacin de un alimento altamente digestible que contenga arroz como fuente de almidn y restringidoen grasas. Si se sospecha de una sensibilidad alimentaria, debe utilizarse una dieta hipoalergnica a basede protena hidrolizada. Los hidrolizados se obtienen de la proteolisis enzimtica de las protenas ori-ginales, la cual da lugar a pptidos con un tamao suficientemente pequeo como para que ya no pue-dan ser reconocidos por el sistema inmune ni desencadenen una reaccin inmunitaria (Guilford, 1996).Adems, estos pptidos son altamente digestibles, por lo que se disminuye su tiempo de permanenciaen la luz intestinal. Los hidrolizados de soja son muy utilizados para prevenir la alergia alimentaria enlos bebs y en los terneros (Lalls et al., 1995; Terracciano et al., 2002). Si los sntomas gastrointesti-nales desaparecen tras la prueba alimentaria (en general, en una o dos semanas) es necesario realizarel test de provocacin para confirmar el diagnstico de intolerancia alimentaria. Es necesaria la adi-cin de antgenos especficos como los de vaca, soja o pollo a la dieta que indujo la remisin para apoyarla hiptesis de hipersensibilidad.

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La mejora observada en los perros (n=14) alimentados con una dieta seca con contenido moderado en lpidos, altamentedigestible y baja en fibras durante cuatro semanas, frente a los perros que reciban su alimento de mantenimiento habitual,se limitaba a una tendencia a la reduccin de borborigmos,de flatulencias y del volumen fecal, en 8 de los 14 perros(Westermarck et al., 1990). Otro estudio realizado en 21 perroscon IPE no consigui demostrar que una dieta baja en fibras y en grasas (13% de caloras lipdicas) tuviera un beneficio significativo con respecto al alimento de mantenimiento estndar o a la dieta casera (Westermarck et al., 1995).

Finalmente, en otro ensayo, un alimento bajo en lpidos (13%de caloras lipdicas) junto con el aporte de un suplementoenzimtico (2,5 g/300 g de alimento) consigui una gananciamedia de peso, en los perros, del 24% en un periodo de cuatromeses, unida, adems a una buena respuesta clnica en 17 delos 20 perros (Simpson et al., 1994). Sin embargo, la funcin de la alimentacin no est clara, ya que la condicin corporalde 11 de los 20 perros se mantuvo con xito despus del periodo de ensayo utilizando distintos tipos de alimentos.

Es interesante constatar que la utilizacin de un alimento a base de hidrolizado de soja y con un conte-nido en lpidos relativamente alto, ha resultado eficaz para conseguir un aumento de peso, disminuir ladiarrea y mejorar el aspecto del pelo de tres perros con IPE que no haban respondido a los tratamien-tos dietticos anteriores asociados a extractos pancreticos (Biourge & Fontaine, 2004) (Figura 10).

Si la respuesta al tratamiento sigue siendo dbil, debe probarse un tratamiento contra la acidez paraproteger las enzimas pancreticas y modificaciones empricas de la alimentacin, al tiempo que se revi-sa cuidadosamente el diagnstico de IPE y se tienen en cuenta otros problemas subyacentes.

Conclusin/pronstico

En la mayora de los perros que padecen IPE, un alimento de mantenimiento de alta cantidad suple-mentado con enzimas pancreticas en polvo puede solucionar la mayor parte de los trastornos asocia-dos a esta patologa, aunque el coste relativamente alto del suplemento enzimtico y de los alimentosespecficos tal vez afecte significativamente al resultado y precipite la eutanasia. Cuando adems hayasociada una pancreatitis o diabetes, el pronstico es ms reservado.

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FIGURA 10 - PASTOR ALEMN QUE PADECE INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA

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Deben someterse a un examen del intestino delgado aquellos perrosen que est confirmada la IPE, peroque respondan dbilmente a unsuplemento enzimtico apropiado y a un tratamiento antibitico.

Antes (A) y despus (B) de un tratamiento diettico con un alimento a base de hidrolizado de soja y de arroz.

(A) Antes del tratamiento (B) Despus del tratamiento

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El coste de las enzimas pancreticases demasiado alto para el propietariodel perro. Hay soluciones alternativas?

Para reducir el coste del tratamiento enzimtico, es posible suministrar al perro pncreas fresco devaca o de cerdo, que puede congelarse en raciones individuales. No obstante, la administracin deun extracto pancretico en polvo generalmente resulta ms prctica, y la dosis puede disminuirsecon el tiempo, lo cual reduce el coste del tratamiento.

Hay que pre-incubar el alimentocon las enzimas pancreticas?

No. Es suficiente con espolvorear las enzimas sobre el alimento y mezclarlo bien. No es necesariauna pre-incubacin.

El perro va a tener que tomar suplementos de enzimas pancreticasdurante toda su vida?

Normalmente, as es. No obstante, la cantidad de enzimas a menudo se puede disminuir a menosde la mitad con el transcurso del tiempo. Incluso puede suceder que algunos perros se mantengansin tomar ninguna enzima.

Un perro que padece insuficienciapancretica puede utilizarse para lareproduccin?

La atrofia acinar del pncreas es hereditaria en ciertas razas como el Pastor Alemn y Collie de pelolargo. Por ello no se recomienda la utilizacin para la cra de perros que padecen IPE o que proce-den de lneas que presentan sta enfermedad.

Preguntas frecuentes sobre la insuficiencia pancretica exocrina

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2 - Pancreatitis aguda

Recordatorio diagnstico

El diagnstico de la pancreatitis aguda se basa en una asociacin coherente de signos clnicos, resultadosclinicopatolgicos y elementos de diagnstico por imagen. Puede que sea necesaria una biopsia obteni-da quirrgicamente para confirmar el diagnstico y para diferenciar una inflamacin de una neoplasia.

> Anamnesis

La anamnesis puede desvelar episodios recientes de indiscrecin, de ingestin de alimentos txicos (p. ej., chocolate o alimentos muy grasos) o de administracin de medicamentos. Los signos clnicosms frecuentes son letargia, anorexia, posicin encorvada, vmitos (con o sin sangre), diarrea (con osin sangre), frecuencia respiratoria incrementada y abdomen voluminoso. Algunos perros pueden presentar ictericia precedida de vmitos.

Se puede manifestar poliuria y polidipsia en perros con diabetes mellitus asociada a la pancreatitis.

> Examen fsico

El cuadro clnico que acompaa la pancreatitis aguda es muy variable: abatimiento, deshidratacinmoderada con signos de dolor abdominal, sndrome abdominal agudo, estado de choque (taquicardia,tiempo de relleno capilar prolongado, sequedad de mucosas, hipotermia), petequias, ictericia y ascitis.En algunos perros es palpable una masa abdominal.

> Pruebas complementarias hallazgos clinicopatolgicos

HematologaLos resultados son variables y van desde una ligera neutrofilia y un hematocrito ligeramente aumenta-do, pasando por una marcada leucocitosis con o sin desviacin a la izquierda y una trombocitopenia,hasta una anemia y una neutropenia degenerativa con desviacin a la izquierda. Cuando se detecta una trombocitopenia, se realizan pruebas de hemostasia (TP, TPTA, PDF o dmero D, fibringeno, antitrombina III) para determinar si el perro padece una coagulopata intravascular diseminada (CID).

Pruebas de bioqumica sricaEntre las alteraciones de la bioqumica srica que se puede encontrar, se incluyen: azoemia (prerrenalo renal), aumento de las concentraciones de las enzimas hepticas (ALT, AST, ALP), hiperbilirrubi-nemia, lipemia, hiperglucemia, hipoproteinemia, hipocalcemia, acidosis metablica y variaciones delsodio, del potasio y del cloruro sricos (generalmente, a la baja).

Anlisis de orinaPermite saber si la azoemia es de origen renal o prerrenal. En algunos perros con pancreatitis aguda seobserva una proteinuria, que posiblemente es consecuencia de las lesiones glomerulares producidas porlas enzimas pancreticas y que, normalmente, es transitoria. La glucosuria o la cetonuria indican la pre-sencia de una diabetes mellitus.

Enzimas pancreticas especficasTradicionalmente en el perro se utilizaba el incremento de la actividad de la amilasa y de la lipasa sri-cas como indicadores de una inflamacin pancretica. Sin embargo, dichas enzimas pueden encon-trarse elevadas en patologas no pancreticas y, por otro lado, perros con pancreatitis confirmada his-tolgicamente pueden presentar una actividad normal de la lipasa (28-61% de los perros) y de la ami-lasa (31-47% de los perros) (Strombeck et al., 1981; Hess et al., 1998; Mansfield et al., 2003). Estas limi-taciones han conducido al desarrollo de pruebas enzimticas o de marcadores de origen pancreticocomo los niveles del tripsingeno circulante (TLI trypsine-like inmunorreactivity), del pptido de laactivacin del tripsingeno (PAT) y de la lipasa pancretica (test de inmunorreactividad de la lipasapancretica o PLI). En algunos estudios se han observado concentraciones altas de TLI, PAT y PLI enperros con pancreatitis aguda experimental.

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Perro con pancreatitis aguda.

RadiografaLos hallazgos radiogrficos en perros con pancreatitis son, generalmente, poco especficos: serosa maldefinida, aumento de la opacidad en el cuadrante craneal derecho del abdomen, desplazamiento delduodeno ventralmente y/o hacia la derecha, dilatacin del duodeno con disminucin de su motilidady desplazamiento caudal del colon transverso. En perros con pancreatitis crnica, ocasionalmente se puede encontrar un punteado que se corresponde con pequeas calcificaciones, esto indica una saponificacin de la grasa mesentrica alrededor del pncreas.

Las radiografas torcicas permiten la deteccin de lquido pleural, un edema o una neumona, que en el perro, pueden estar asociados a una pancreatitis.

EcografaUn estudio realizado en perros que padecan una pancreatitis aguda mortal demostr quela ecografa puede ayudar a confirmar el diagnstico de pancreatitis en 23 de cada 24 perros (Hess et al., 1998).

En otras alteraciones pueden darse signos ecogrficos idnticos a los que se observa cuan-do hay una pancreatitis (Figura 11): en caso de tumor pancretico, edema del pncreas(asociado a una hipoproteinemia o a una hipertensin portal) y cuando las estructuras peripancreticas se encuentran dilatadas (Lamb et al., 1995). La toma de muestras de laslesiones cavitarias, realizada por aspiracin con aguja fina, puede resultar til para diferen-ciar un absceso de un pseudoquiste.

Otros tipos de diagnstico por imgenesLa tomografa de contraste es la tcnica de eleccin de diagnstico por imagen para las per-sonas con pancreatitis y permite distinguir una necrosis pancretica de una pancreatitismoderada. En el perro slo se ha utilizado para evaluaciones preliminares (Jaeger et al., 2003).

Paracentesis abdominalEl anlisis del lquido peritoneal puede ayudar a determinar las diferentes causas que pro-vocan un sndrome abdominal agudo: pancreatitis, perforacin gastrointestinal o rotura delconducto biliar.

CirugaPuede realizarse una intervencin quirrgica en los pacientes que presenten una pan-creatitis persistente o recurrente con el fin de confirmar el diagnstico y de detectaruna neoplasia o factores de complicacin como una infeccin. La ciruga est indica-da para drenar los abscesos pancreticos y los pseudoquistes persistentes (Salisbury etal., 1988). La aparicin de tcnicas de laparoscopia puede ayudar a disminuir la mor-bilidad (Harmoinen et al., 2002). La ciruga tambin est indicada para colocar son-das de nutricin enteral (vase el apartado Tratamiento nutricional); debe conside-rarse la posibilidad de colocar una sonda de alimentacin, antes de realizar una cirugaexploratoria, en aquellos perros que presenten indicios de pancreatitis.

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No se ha evaluado por completo la utilidad de las pruebas TLI, PAT y PLI para el diagnstico de la pancreatitis espontnea en el perro.

Concentraciones normales, ligeramente disminuidas o aumentadas de TLI se han observado en perros conpancreatitis confirmada y el nivel de TLI no predice lagravedad de la enfermedad (Ruaux & Atwell, 1999).

Se han observado aumentos del PAT en el sueroy la orina de los perros con pancreatitis grave, pero

el PAT parece ser mejor indicador para el pronsticoque para el diagnstico de una inflamacin pancretica (Mansfield & Jones, 2000; Mansfield et al., 2003).

La experiencia que se tiene con la PLI es todavams limitada, aunque parece ms prometedora que la TLI; el incremento de la PLI en el suero es ms importante y duradero que el de la TLI.Aunque enfermedades como las nefropatas puedenhacer que la TLI, el PAT y la PLI aumenten.

Figura 11A - El pncreas aparece ligeramenteaumentado con mrgenes irregulares y ecogenicidad mixta. La grasa mesentrica de la zona craneal derecha del abdomen es hiperecognica y dispersa el sonido.

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Figura 11B - El duodeno, en su curvatura craneal,tiene un dimetro de 1,6 cm con un espesor de paredde 6,2 mm. Existe una cantidad moderada de gas enel duodeno que tiene un aspecto ondulado.

Conclusin: sospecha de pancreatitis, peritonitis focal.

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Hallazgos ecogrficos en un perro.

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> Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial de la pancreatitis aguda en el perro se centra, principalmente, en las causasde los vmitos y del dolor abdominal (Tabla 3). El conjunto de los antecedentes, el examen clnico, los anlisis clinicopatolgicos y las imgenes obte-nidas se utiliza para diferenciar una pancreatitis de otras causas de vmito: metablicas, infecciosas,polisistmicas, txicas, neurolgicas e intraabdominales.

Cuando el dolor abdominal constituye el signo principal de la consulta, hay que realizar rpidamenteuna radiografa, una ecografa y una paracentesis e iniciar un tratamiento de mantenimiento basado enlos signos clnicos y los anlisis clinicopatolgicos efectuados inicialmente (Macintire, 1988).

Se puede observar una diarrea sanguinolenta en los perros que padecen pancreatitis aguda. Deben tener-se en cuenta la pancreatitis aguda y sus complicaciones (infeccin, pseudoquistes o formacin de abs-cesos) en el diagnstico diferencial de la ictericia y de la pirexia.

> Errores frecuentes

Es posible que se diagnostique errneamente una pancreatitis cuando los signos clnicos o los anlisisclnicopatolgicos son los nicos criterios de diagnstico utilizados. Una enteritis aguda, una obstruc-cin intestinal y diferentes causas de sndrome abdominal agudo pueden dar lugar a hallazgos clnicosy clinicopatolgicos muy parecidos a los de una pancreatitis.

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TABLA 3 - DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS CAUSASDE DOLOR ABDOMINAL Y VMITOS

Causas del dolor abdominal Causas de los vmitos

GstricaIntestinal

PancreticaHeptica

EsplnicaUrogenital

Peritoneal

Dolor pseudoabdominal

- Dilatacin/vlvulo, ulceracin- Obstruccin, intususcepcin,

rotura, torsin, enteritis

- Pancreatitis- Hepatitis aguda, rotura del conducto

biliar, neoplasia heptica

- Torsin, rotura, neoplasia- Nefritis, pielonefritis, rotura

de la vejiga- Clculos ureterales/uretrales,

piometra, prostatitis

- Peritonitis primaria o secundaria(qumica: bilis y orina; o sptica:rotura de una vscera hueca como la vejiga o el intestino, etc.)

- Discoespondilitis, prolapso de un disco vertebral

IntraabdominalGstrica

Intestinal

- Gastritis, lcera, neoplasia, obstruccin al flujo, cuerpo extrao

- Motilidad/alteraciones funcionales - Enfermedad inflamatoria intestinal,

neoplasia, cuerpo extrao, intususcepcin,torsin, rotura, proliferacin bacteriana

- Alteraciones funcionales

No gastrointestinal

Metablica/Endocrina

Medicamentosa

Txica DietticaNeurolgica

Infecciosa

- Pncreas: pancreatitis, neoplasia pancretica- Hgado: colangiohepatitis, obstruccin biliar- Genitourinario: piometra, nefritis, nefrolitiasis,

obstruccin urinaria, prostatitis- Peritonitis- Uremia, hipoadrenocorticismo cetoacidosis

diabtica- Encefalopata heptica, hipercalcemia,

septicemia- Digoxina, eritromicina, quimioterapia,

apomorfina, xilacina- Estricnina, etilenglicol, plomo- Indigestin, intolerancia, alergia- Enfermedad vestibular, encefalitis, neoplasia,

aumento de la presin intracraneal

- Moquillo, parvovirus, hepatitis infecciosa canina, leptospirosis, salmonelosis

Confiar demasiado en los marcadores sricos de las enfermedades pancreticas puede llevar a un errorde diagnstico. Los aumentos de la amilasa y de la lipasa sricas se encuentran, habitualmente, en grannmero de patologas y los valores normales no excluyen una pancreatitis. Las pruebas ms especficasde la inflamacin del pncreas como la TLI, el PAT y la PLI todava no han sido completamente vali-dados, por lo que su interpretacin debe tomarse con cautela.

Es necesario tener mucha experiencia en ecografa abdominal para ser capaz de detectar las variacionesde ecogenicidad y de tamao del pncreas. Las imgenes obtenidas deben unirse a otros elementos dediagnstico para confirmar o refutar una pancreatitis. La pancreatitis debe diferenciarse de una neo-plasia o de otras causas de acumulacin de lquido parenquimatoso como una hipertensin de la venaporta o una hipoproteinemia.

Epidemiologa

> Factores de riesgo

El riesgo de pancreatitis es el ms importante en los perros mayores o de mediana edad (ms de 5 aos)que tienen sobrepeso. No hay una clara predisposicin de sexo. Un episodio de indiscrecin alimenta-ria, el consumo de alimentos demasiado ricos en grasas y la administracin de medicamentos (p. ej.,azatioprina, fenobarbital y bromuro potsico) o de txicos (p. ej., organofosforados) en ocasiones pre-ceden al desarrollo de los signos clnicos de pancreatitis en el perro (Simpson, 1993; Hess et al., 1999).

Asimismo, las endocrinopatas como el hipotiroidismo, la diabetes mellitus y el hiperadrenocorticismopueden representar factores de riesgo (Hess et al., 1999). De 221 perros con diabetes mellitus, el 13%presentaban signos histolgicos de pancreatitis aguda. La hiperlipidemia representa tambin un factorde riesgo potencial (Hess et al., 2000).

Predisposiciones racialesEl Schnauzer Miniatura, el Yorkshire, el Silky Terrier, y tal vez el Caniche Miniatura, tienen mayorriesgo de desarrollar una pancreatitis.

Mecanismos fisiopatolgicos

Todava no se comprende bien la etiologa y la patogenia de la pancreatitis espontnea (Karne & Gorelick, 1999; Zyromski & Murr, 2003). Una gran variedad de factores estn asociados o han sido sealados experimentalmente como causas de la pancreatitis aguda del perro. En la Figura 12 se resu-men las causas potenciales de la pancreatitis que tienen relacin con la nutricin.

FIGURA 12 - CAUSAS POTENCIALES DE PANCREATITIS RELACIONADAS CON LA NUTRICIN

Clnicas Experimentales

Indiscrecin alimentaria

Alimento muy rico en grasas o muy rico en grasas y bajo en protenas

Obesidad (a)Suplemento de etionina sin determinar: un anlogo de la metionina (Simpson, 1993)

Hiperlipidemia (b)Hiperestimulacin por la CCKAdministracin i.v de cidos grasos libres

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El Schnauzer Miniatura tiene un mayorriesgo de desarrollar una pancreatitis.

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FIGURA 14 - PROPUESTA DEL MECANISMO DE EVOLUCINDE LA PANCREATITIS EN EL PERRO

(Fuente: Simpson & Lamb, 1995)

Bacterias

Absceso

Efectos locales y sistmicos

Hipoperfusin

Necrosis infectadaNecrosis

Acumulacin de lquido Pseudoquiste

Pancreatitis crnicaPancreatitis

agudaLiberacin de enzimas y

de mediadores inflamatorios

Mecanismo desencadenante

Factores de riesgo

Clnicamente, la inflamacin del pncreas puede ser clasificada en lineas generales como aguda, agudarecurrente o crnica. Las pancreatitis agudas o agudas recurrentes se caracterizan por episodios infla-matorios repentinos y representan la forma ms frecuente de pancreatitis en el perro.

Una pancreatitis aguda puede curarse o puede provocar una inflamacin crnica (crnica o agudarecurrente) o una necrosis que pueden complicarse con una infeccin secundaria y con pseudoquisteso con la formacin de abscesos (Figuras 13 y 14).

Una pancreatitis crnica se caracteriza por una dbil degradacin o una inflamacin subclnica ypuede constituir un factor de desarrollo de diabetes mellitus o de insuficiencia pancretica exocrina(IPE) en el perro.

Sin tener en cuenta la causa inicial, una pancreatitis aparece generalmente cuando las enzimas diges-tivas son activadas prematuramente en el pncreas. Experimentalmente, la hiperestimulacin pan-cretica con colecistoquinina (CCK), o con su anlogo la cerulena, la suplementacin con metioni-na o la obstruccin del conducto pancretico conducen a la formacin de grandes vacuolas en el inter-ior de las clulas acinares. La formacin de vacuolas parece ser la consecuencia de la falta de combi-nacin entre la exocitosis del cimgeno y la circulacin intracelular anormal de las enzimas digestivasy lisosmicas. Estas alteraciones intracelulares precipitaran la activacin intracelular de las enzimasdigestivas.Asimismo, una hiperestimulacin pancretica podra explicar la pancreatitis espontnea del perro.La CCK normalmente es liberada por las clulas del duodeno como respuesta a la llegada de los lpidos y los aminocidos a la zona intraluminal. La CCK regula y estimula la secrecin pancretica y las contracciones de la vescula biliar durante la digestin. Una alimentacin muy rica en grasas podraestimular la liberacin excesiva de colecistoquinina. La hiperestimulacin podra tambin deberse a una hipercalcemia, a la presencia de organofosforados o a un nivel alto de glucocorticoides circulantes(que potenciaran la sensibilidad del pncreas a una hiperestimulacin), aunque esto no ha sido demostrado.

Figura 13 - Absceso pancreticoEl absceso pancretico es una

complicacin accidental de la pancreatitisaguda del perro. El tratamiento,

generalmente, es quirrgico.

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Una pancreatitis edematosa inducida por la hiperestimulacin de la CCK en el perro se caracteriza poruna activacin rpida, aunque limitada en el tiempo, del tripsingeno (Figura 15), lo cual sugiere queel pncreas posee un mecanismo de retrorregulacin destinado a limitar la sntesis y la activacin deltripsingeno (vase el apartado Tratamiento nutricional) (Simpson et al., 1995). Este concepto deretrorregulacin pancretica es importante para planificar una intervencin nutricional en caso de pan-creatitis aguda.

La liberacin de enzimas pancreticas activas y de mediadores inflamatorios a partir del pncreas, comoel factor de necrosis tumoral (FNT), la interleucina 1 (IL-1) y el factor de activacin plaquetaria (FAP),aumenta la gravedad de la inflamacin pancretica y afecta a la funcin de muchos rganos (respues-ta inflamatoria sistmica), provocando alteraciones de los equilibrios hdrico, electroltico y acidob-sico (Denham & Norman, 1999; Ruaux et al., 1999; Brady & Otto, 2001; Mentula et al., 2004; Raratyet al., 2004).

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FIGURA 15 - PANCREATITIS EDEMATOSA Y ACTIVACIN INTRAPANCRETICA DEL TRIPSINGENO

La pancreatitis edematosa se considera generalmente como la forma de pancreatitis ms leve (A). Est relacionada con una activacin autolimitante del tripsingeno y con la liberacin del pptido de la activacin del tripsingeno (PAT) en la circulacin (B).En el cuadro clnico, la acumulacin de lquido en el pncreas puede ser detectada por ecografa (C).

EdemaAscitisPlasmaOrina

Horas

PAT en laorina (nM/l)

PAT plasmtica(nM/l)

BA

C

Zona hipoecognica que correspon-de a una acumulacin de lquido.

BA

Una pancreatitis grave se caracteriza por una trombosis y una necrosis pancretica (A) con liberacin de enzimas y de mediadores inflamatorios,lo cual provoca una respuesta inflamatoria sistmicay una disfuncin del rgano. Las consecuencias clnicas con respecto a la coagulacin son la presenciade petequias (B) debidas a una trombocitopenia y la equimosis asociada a una coagulacin intravascular diseminada.

FIGURA 16 - NECROSIS PANCRETICA Y SUS CONSECUENCIAS

Lo que diferencia una pancreatitis moderada de una pancreatitis severa, potencialmente mortal, es el desarrollo de alteraciones multisistmicas. Esclarecer la respuesta inflamatoria sistmica es abrir lapuerta a nuevos tratamientos de la pancreatitis aguda. Esto constituye actualmente uno de los ejes deinvestigacin (Johnson et al., 2004; Oruc et al., 2004).

Tratamiento nutricional

> Identificar y prevenir o tratar los factores nutricionales asociados a la pancreatitis

En el perro, la obesidad, la hiperlipidemia y los episodios de indiscrecin pueden estar relacionados conuna pancreatitis. Si dichos elementos estn presentes, es conveniente buscar la causa subyacente paraintentar prevenir futuros accesos de pancreatitis.

> Aporte de nutrientes a los perros con pancreatitis

Hacer recomendaciones nutricionales precisas cuando el perro padece una pancreatitis aguda es difcildebido a la ausencia de estudios fiables al respecto. Con frecuencia, las recomendaciones se basan enlas observaciones empricas.

> El dilema entre alimentar y estimular al pncreas

La secrecin pancretica, en un perro que goza de buena salud, se produce como respuesta a la inges-tin de nutrientes, fundamentalmente de lpidos y aminocidos liberados en el duodeno (Figura 17).

Si las cantidades ingeridas estn restringidas o si la alimentacin se realiza por va intravenosa, la secre-cin pancretica disminuye (Stabile et al., 1984). Por lo tanto, es ampliamente aceptado que para per-mitir que el pncreas descanse, se debe suprimir la alimentacin oral hasta la desaparicin de los signosclnicos o cuando los sntomas persistan durante aproximadamente 72-96 horas tras el inicio de la alimentacin parenteral. Este dogma prevalece todava en medicina veterinaria y humana.

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FIGURA 17 - REGULACIN DE LA SECRECIN PANCRETICA(Segn Johnson, 1997)

Las hormonas como la CCK y la secretina, el sistema parasimptico y los nervios del duodeno y del pncreas participan en la activacin de la secrecin pancretica como respuesta a la llegada de los alimentos.

Clulas 1

Clulas S

HCO-3Enzima

Clulas acinares

H+H+

Lpidos

Protenas

Clula parietal Nervio

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Secretina

Lpidos

CCK

CCK

Pptidos + aminocidos

Clulas del conductopancretico

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No obstante, cada vez son ms numerosos los argumentos existentes a favor de la nutricin enteral enel tratamiento de la pancreatitis aguda. En el hombre y en los animales, se ha demostrado que una ali-mentacin por va yeyunal (distal al lugar de estimulacin pancretica) no exacerba la pancreatitisaguda (Vu et al., 1999; Qin et al., 2002, 2003).

Los pacientes con pancreatitis aguda alimentados por va yeyunal (p. ej., mediante tubos orales trans-pilricos), tienen menor morbilidad, sus estancias hospitalarias son ms cortas y los gastos son menoselevados que aquellos alimentados totalmente por va parenteral (Figura 17) (Kalfarentzos et al., 1997;McClave et al., 1997; Windsor et al., 1998; Powell et al., 2000; Pupelis et al., 2000; Paraskeva et al.,2001; Duerksen et al., 2002).

Dado que hoy en da es posible situar sondas de yeyunostoma de forma no quirrgica en el perro (porla nariz, el esfago o el estmago), el procedimiento quirrgico no debera ser un factor limitante deesta tcnica de alimentacin. No obstante, sigue abierta la pregunta de si los perros que padecen unapancreatitis aguda necesitan realmente que se liberen los nutrientes en el yeyuno. El pncreas de losperros con pancreatitis aguda experimental (vase el apartado Pancreatitis inducida por la CCK) y elde las personas con pancreatitis aguda grave espontnea no son tan sensibles a la estimulacin comoun pncreas normal. Los perros que se recuperan de una pancreatitis natural muestran unas concen-traciones de TLI circulante inferiores a las normales, lo cual sugiere que la sntesis de enzimas pan-creticas est autolimitada. Adems, cuando hay una pancreatitis aguda en el hombre o en el perro, lanutricin enteral resulta interesante por la disminucin de la respuesta inflamatoria sistmica y de latranslocacin bacteriana ms que por la disminucin de la estimulacin pancretica. Desde este puntode vista, los tratamientos probiticos pueden resultar interesantes y estn siendo sometidos a estudioen el hombre (Olah et al., 2002).

La alimentacin lquida por sonda nasoesofgica (41% de protenas, 18% de lpidos, 3% de fibra bruta)tiene un efecto positivo sobre la permeabilidad intestinal y la morbilidad en los perros con parvoviro-sis. Esto apoya la idea de que la alimentacin enteral en general, ms que la yeyunal en particular, esla responsable de los efectos positivos de la nutricin enteral, aunque esto todava tiene que ser valo-rado de manera crtica (Mohr et al., 2003).

A pesar de la evidencia de los ensayos clnicos efectuados en el hombre y de los estudios experimen-tales realizados en el perro, la resistencia a alimentar a los perros con pancreatitis por va enteral es algoque cabe esperar. Uno de los argumentos que se emplea con frecuencia para optar por la nutricinparenteral es que los vmitos son demasiado frecuentes para que se pueda utilizar la va enteral. Sinembargo, estudios recientes demuestran que los perros con parvovirosis toleran bien la alimentacinnasoesofgica a pesar de tener vmitos y diarreas graves. Los perros alimentados por va enteral se recu-peran ms rpido, presentan mayor ganancia de peso y menor permeabilidad intestinal que los perrosque se mantuvieron slo por va oral (Mohr et al., 2003).

No se trata de suprimir totalmente la nutricin parenteral, pero su empleo debe limitarse a los perrosque la necesiten realmente, por ejemplo a aquellos a los que los vmitos constantes impiden un apor-te energtico suficiente. Cuando la nutricin parenteral est indicada, se debe elegir entre la nutricinparenteral total o parcial. La eleccin de la nutricin parenteral parcial es un procedimiento ms prc-tico y ms manejable, y en muchos casos constituye un modo ms seguro y ms eficaz de responder alas necesidades nutricionales de los perros con pancreatitis o con enfermedades gastrointestinales (Chanet al., 2002). Curiosamente, los perros que reciben una combinacin de nutricin enteral y parenteralparcial tienen una esperanza de vida superior a la de aquellos alimentados por va parenteral total (Chanet al., 2002).

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B - Radiografa abdominal C - Ecografa abdominal1 - Zona hiperecognica2 - Saponificacin de las materias grasas3 - Zona hipoecognica: acumulacin de lquido

Historia clnica

Numerosos vmitos (bilis), inapetencia, letargia desde hace 2 das. La perra tiene libre acceso al patio trasero y ha comido basura en otras ocasiones.

Examen clnico

Posicin encorvada (A), abatimiento, sequedad de mucosas

Tiempo de relleno capilar (TRC): 1,5 s

Frecuencia cardiaca: 150

Temperatura: 38,9 C

Dolor abdominal

Serie de datos mnimos

Hematocrito 53%

Protenas totales 7,9 (g/dl)

BUN 30-40 (mg/dl)

Glucemia 103 mg/dl

Na 136 mmol/l

K 4,5 mmol/l

Lipemia evidente

Anlisis de orinadensidad: 1.047 protenas ++ pH: 6

La interpretacin de los resultados indica unahemoconcentracin con una ligera azoemiaprerrenal. Se pone un catter intravenoso y serealiza una perfusin de lactato de Ringer dosveces al da a una velocidad de mantenimiento.

Las radiografas (B) muestran una distensin gaseosa del duodeno y una ligera prdida de ladefinicin abdominal compatible con una peritonitis. Se realiza una ecografa: se aprecia un pncreas voluminoso, hipoecognico (C) y una pequea cantidad de lquido abdominal libre.

A - Perra mestiza, de 8 aos de edad, esterilizadaEl diagnstico diferencial debe tener en cuenta los vmitos y el dolor abdominal(vase la Tabla 3). La sequedad de mucosas, el TRC incrementado y la frecuencia cardiaca son coherentes con una hipovolemia secundaria a los vmitos. El dolor abdominal es, sin duda, la causa de la frecuencia cardiaca elevada. El esquema diagnstico inicial incluye un recuento sanguneo, un anlisis de orina, la medida de los parmetros bioqumicos bsicos (proteinemia total, BUN, glucemia), un hemograma completo, as como la medida de la amilasa y de la lipasa.

ESTUDIO DE UN CASO DE PANCREATITIS

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Pruebas de coagulacin

Fibringeno incrementado

TTPA, TP y dmero D normales

Perfil bioqumico

Albminas (g/dl) 2,7 (3,1-4,1)

Globulinas (g/dl) 3,4 (1,9-3,6)

ALP(U.I./l) 750 (12-122)

ALT (U.I./l) 400 (25-106)

Colesterol (mg/dl) 400 (124-335)

Bilirrubina (mg/dl) 0,4 (0,1-0,2)

Amilasa (U/l) 2,400 (286-1124)

Creatinina (mg/dl) 1,8 (0,5-1,3)

Glucosa (mg/dl) 131 (60-120)

El suero es lipmico

Anlisis de sangre

Hematocrito (%) 52 (42-57)

VCM (fl) 72 (63-74)

Recuento leucocitario (miles/l) 21,1 (6,2-14,4)

Neutrfilos (miles/l) 19 (3,4-9,7)

Neutrfilos inmaduros (miles/l) 1,1 (0-0,1)

Linfocitos (miles/l) 1,0 (1,3-4,7)

Plaquetas (miles/l) 290 (179-483)

Discusin

Este perro presenta objetivamente los elementosasociados a una pancreatitis aguda. La respuestarelativamente rpida al tratamiento, as como la ausencia de trastornos de la coagulacin,es compatible con una pancreatitis moderada, ms que con una necrosante. El tratamiento alimentario de este caso sigue las normasconvencionales. En vista de las recientes investigaciones experimentales efectuadas en elperro y en el hombre, se podra haber comenzadocon una alimentacin enteral mediante unasonda nasogstrica o nasoyeyunal; sin embargo,an no est confirmado el inters de esta tcnicaen pacientes clnicos.

Si el perro hubiera presentado signos de una pancreatitis ms grave o no hubierarespondido tan rpido al tratamiento, se hubiera iniciado una teraputica ms agresiva y un programa nutricional, como una transfusin de plasma o una colocacinquirrgica de una sonda yeyunal.

Interpretacin

No hay evidencias de causas metablicas o endocrinas de vmito ni antecedentes deconsumo de medicamentos o de txicos. El gas que llena el duodeno en las radiografassugiere un leo secundario a una patologa intestinal, a una pancreatitis o a una peritonitis. La ecografa no muestra ningunaanomala, excepto un pncreas voluminoso ehipoecognico. Las pruebas de laboratorio indican que hay hemoconcentracin (hematocrito aumentado y azoemia prerrenal),neutrofilia con desplazamiento hacia la izquierda, ligera hipoalbuminemia, elevacin de las enzimas hepticas, hipercolesterolemia, suero lipmico y aumento de fibringeno. El conjunto de todos estos elementos es compatible con el diagnstico de pancreatitisaguda.

Tratamiento

Se establece, por lo tanto, un diagnstico provisional de pancreatitis. La ausencia de trombocitopenia o de trastornos de la coagulacindescarta una necrosis pancretica. Se inicia untratamiento con electrolitos (cristaloides) dosveces al da y una perfusin de 10 ml/kg dealmidn hidroxietilado. Se administra heparinapara controlar la lipemia (100 u/kg SC). Se prescribe buprenorfina para el dolor abdominal (0,01 mg/kg SC cada 8 horas). Se inicia un tratamiento con ampicilina (20mg/kg, va IV, tres veces al da) debido a la desviacin a la izquierda. El perro se mantieneestrictamente en ayunas durante 48 horas. Se controlan los signos vitales, el hematocrito y las protenas, los electrolitos, el nmero de plaquetas y el peso corporal.

Los vmitos y el dolor abdominal revierten altercer da de tratamiento. El estado general del perro contina mejorando; el tratamientosintomtico finaliza y el perro comienza unrgimen alimentario con un contenido limitadoen lpidos (debido a la hiperlipidemia).

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> Qu alimento hay que suministrar a los perros que se estn recuperando de una pancreatitis?

La vuelta a la alimentacin de forma voluntaria por va oral se realiza cuando se recupera el apetito ycuando cesan los vmitos y el dolor abdominal. Con frecuencia se considera necesario limitar la can-tidad de grasas del alimento, puesto que estimulan la liberacin de la CCK y la secrecin pancretica.Sin embargo, los aminocidos tambin son potentes estimuladores de la secrecin de enzimas pan-creticas y su proporcin no se limita.

Los alimentos ricos en lpidos (> 50 g/1.000 kcal) y bajos en protenas (< 20 g/1000 kcal) poseen unperfil de nutrientes idntico al de los alimentos conocidos por inducir pancreatitis en el perro. Por lotanto, hay que evitarlos. La obesidad es un factor de riesgo de pancreatitis que debe controlarse con unenfoque nutricional adecuado. Las dietas elementales provocan un grado de estimulacin pancreticaequivalente al originado por las dietas normales.

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Preguntas frecuentes sobre la pancreatitis

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Mi perro acaba de recuperarse deuna pancreatitis Hay algo quepueda hacer para evitar una recidiva?

No es fcil responder a esta pregunta. Las recadas generalmente son menos frecuentes cuando se limitan los factores de riesgo. Por ejemplo, evitando los excesos alimentarios as como ciertosmedicamentos (como el fenobarbital y el bromuro potsico) de los que se sospecha que puedendesencadenar los episodios de pancreatitis. En caso de hiperlipidemia, una alimentacin baja engrasas y el mantenimiento de un peso corporal ptimo pueden disminuir los riesgos de recada.

Hace una semana que se diagnosticpancreatitis a mi perro. Ha dejado de vomitar pero ahora se ha puestoictrico. Qu est pasando?

La aparicin de una ictericia tras un episodio de pancreatitis aguda se asocia, generalmente, a una obstruccin del conducto biliar debido a la inflamacin pancretica. El diagnstico sueleconfirmarse con un anlisis de sangre y una ecografa abdominal. Si el perro se mantiene alerta y su estado general es bueno, el tratamiento conservador consiste en vigilar los parmetros fsicos y bioqumicos durante un par de semanas para ver si la hiperbilirrubinemia y la ictericia desapare-cen o se agravan. Cuando una obstruccin biliar persiste durante ms de dos o tres semanas, nor-malmente, se resuelve con ciruga.

P R

La composicin de una dieta casera debe variar en funcin de la naturaleza de la alteracin pancretica observada.

Insuficiencia pancretica exocrina:Elegir ingredientes hiperdigestibles. El nivel ptimo de materias grasas vara segn el caso:

- si el ndice corporal es muy bajo, hay que elegir una dieta adaptada a los estados caqucticos (vase captulo 13)

- en caso de intolerancia a las materias grasas, hay que orientarse hacia una dieta que contenga un nivel moderado de lpidos, adaptado a la hiperlipidemia (vase captulo 7).

En caso de ausencia de respuesta o de sospecha de alergia alimentaria, una dieta hipoalergnica representa la mejor alternativa (vase capitulo 2).

Pancreatitis aguda:hay que orientarse hacia una dieta que contenga un nivel moderado de lpidos, adaptado a la hiperlipidemia (vase captulo 7).

Bibl

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