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Mitteilungsblatt der Ärztekammer Bremen und derKassenärztlichen Vereinigung Bremen

66. Jahrgang, März 2014

Entzündliche Gelenkerkrankungen

BrennpunktRheumatologie:

Frühlingsboten

unserer Webseite. Auch in Zukunft können Sie als Kammermit-

glieder Kleinanzeigen schalten – und dazu noch kostenlos! Au-

ßerdem wollen wir aber auch ein wenig bunter und unterhalt-

samer werden: Es darf „menscheln“. Wir werden schauen: Wer

ist neu in der Stadt? Was hat sie zu sagen? Was bringt er mit?

Kontext soll aber auch weiterhin eine Plattform für den inner-

ärztlichen Dialog sein. So planen wir auch Schwerpunktausga-

ben zu wichtigen ethischen und gesundheitspolitischen Fragen,

die sich nicht auf einer Seite abhandeln lassen. Dabei sollen sich

unsere Publikation und unsere Webseite gegenseitig ergänzen

und bereichern.

Neues zu gestalten bedeutet aber nicht, alles Bewährte über

Bord zu werfen. Auch zukünftig sind Ihr Engagement und Ihre

Beteiligung gefragt. Nur wenn Sie Ihre Themenwünsche ein-

bringen, Beiträge, Kommentare und Leserbriefe schreiben, nur

dann wird Kontext zu der lebhaften und ansprechenden Publi-

kation, die wir uns vorstellen. Wie zuvor beim Bremer Ärztejour-

nal werden wir auch künftig im Herbst dazu aufrufen, uns me-

dizinische und gesundheitspolitische Themen zu nennen. Bitte

schreiben Sie uns aber auch einfach zwischendurch, welche

Themen Ihnen am Herzen liegen oder unter den Nägeln bren-

nen. Ich bin gespannt auf Ihre Ideen und Ihre Mitarbeit!

Dr. med. Heidrun Gitter,

Präsidentin der Ärztekammer Bremen

Wenn Sie dieses – letzte – Bremer Ärztejournal in altem Kleid in

den Händen halten, wird es Frühling: Auf dem Boden des Alten

erwächst etwas Neues. Wir freuen uns darauf, und ich möchte

Ihnen auch Vorfreude auf unser neues Medium machen.

Als das erste Bremer Ärztejournal im Oktober 1996 erschien,

war das Konzept bundesweit einzigartig: Kammermitglieder

schreiben für Kammermitglieder, indem sie aus ihrem Fachge-

biet berichten. Bremer Ärztinnen und Ärzte sind gleichermaßen

Autoren und Leser des Journals, schreiben über Themen, die sie

bewegen, und leisten zusätzlich einen Beitrag zur ärztlichen

Fortbildung. Auf diese Weise identifizierte sich die Ärzteschaft

in hohem Maße mit „ihrem“ Ärztejournal.

Im 17. Jahr seines Erscheinens mussten wir nun aber erkennen,

dass viele Ärztinnen und Ärzte dieses Konzept als nicht mehr

zeitgemäß empfanden. Nachdem die Kassenärztliche Vereini-

gung die paritätische Finanzierung zwischen Ärztekammer und

KV in Frage gestellt hatte, begann in beiden Häusern eine De-

batte über Inhalt, Qualität und Akzeptanz des Bremer Ärztejour-

nals. Es waren die Delegierten der Ärztekammer, die schließlich

den Mut hatten, sich von diesem Konzept zu verabschieden und

Neues auf den Weg zu bringen: Ab Mai 2014 wird die Ärztekam-

mer daher Kontext herausgeben, eine neue, kompakte und in-

formative Publikation, die online verfügbar ist und so noch

schneller aktuelle Entwicklungen berücksichtigen kann.

Inhaltlich hat die Delegiertenversammlung deutlich gemacht,

dass sie sich von der neuen Publikation mehr Bremisches

wünscht. Diesem Wunsch entsprechen wir gerne. Denn die Bun-

despolitik hat ihren Platz an anderer Stelle – beispielsweise im

Deutschen Ärzteblatt. Wir wollen in den Mittelpunkt stellen,

was Ärztinnen und Ärzte im Land Bremen bewegt.

Und Bremisches zu berichten gibt es genug, um die geplanten

8 bis 12 Seiten zehnmal im Jahr zu füllen. Aktuelles aus der

bremischen Gesundheitspolitik, aus der Ärztekammer, aus ihren

Gremien und Arbeitsgruppen, in denen sich Ärztinnen und Ärzte

engagieren. Wir werden weiterhin die Fortbildungsveranstal-

tungen der Ärztekammer ankündigen – die Veranstaltungen

von Drittanbietern finden Sie im elektronischen Kalender auf

04 13 16

Prof. Dr. med. Jens Gert Kuipers gibt einen Überblick über neue Entwicklungen in der Rheuma-tologie wie beispielsweise standardisierte Diagnostik-algorithmen, zielorientierte Behandlungsstrategien und innovative, hochwirksame Medikamente.

Im Mai erscheint die erste Ausgabe von Kontext. Infor-mieren Sie sich vorab, wie die neue Online-Publikation, die das Bremer Ärztejournal ablösen wird, aussieht: Kontext setzt neue Akzente im zeitgemäßen Format und behält Bewährtes bei.

Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, besonders bei der Rheumatoiden Arthritis, kann es zu lebensbedrohlichen Komplikationen kommen. Dr. Ingo Arnold und Dr. Jan Andresen stellen Diagnoseme-thoden und aktuelle Therapie-optionen vor.

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Prof. Dr. med. Jens Gert Kuipers

Aktuelles aus der Rheumatologie

Dr. med. Imke Lührs, Dr. med. Hans Gerhard Müller

Neue Behandlungsansätze bei Rheumaerkrankungen

Frank Weller-Heinemann, Prof. Dr. med. Hans-Iko Huppertz

Fortschritte in der Therapie des kindlichen Rheumas

Christina Hillebrecht, Prof. Dr. med. Jens Gert Kuipers

Medizinische Fortschritte bei Kollagenosen und Vaskulitiden

Dr. med. Ingo Arnold, Dr. med. Jan Andresen

Notfallsituationen bei Rheumatoider Arthritis

S O N D E R T H E M A 13 Ausblick Kontext

A K T U E L L E S 18

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Neue Fortbildungsordnung in Kraft

Praxis-Leitlinie MVS: Metabolisch-Vaskuläres Syndrom

R U B R I K E N 32122232324

Bremer StandpunktAkademieNamen & NachrichtenRechtImpressumAnzeigenbörse

2 3B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 3 | 14 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 3 | 14 B R E M E R S T A N D P U N K TI N H A LT

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Imke Lührs und Hans-Gerhard Müller stellen die neue S1-Leitli-nie zur Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) sowie wich-tige therapeutische Innovationen bei RA, Psoriasisarthritis und den Spondyloarthritiden vor. Frank Weller-Heinemann und Hans-Iko Huppertz zeigen die zahlreichen Fortschritte in der Kinder- und Jugendrheumatologie auf, die dank neuer standar-disierter Therapiealgorithmen und neuer Wirkprinzipien erheb-liche Verbesserungen für die Betreuung rheumaerkrankter Kin-der ermöglichen. Christina Hillebrecht und Jens Gert Kuipers beleuchten zahleiche Neuerungen in Diagnostik und Therapie der Kollagenosen und Vaskulitiden, u.a. die neue Termino-logie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV), neue Klassifikationskriterien des Systemischen Lupus erythe-matodes (SLE) und neue Biologika zur Therapie des SLE und der AAV. Wenig bekannt und teilweise unterschätzt ist der rheu-matologische Notfall, obgleich Patienten mit rheumati-schen Beschwerden bis zu acht Prozent aller Not-fallambulanzbesuche ausmachen. Beispielhaft für die rheumatoide Arthritis stellen Jan Andre-sen und Ingo Arnold mögliche Komplikationen dar, die notfallmäßiger Diagnostik und Therapie bedürfen.Gemeinsam mit allen Autoren hoffe ich, dass durch die Lektüre Ihr Interesse an der Rheumato-logie weiter befördert wird und wir Sie hoffentlich 2015 beim dann erstmals in Bremen stattfinden-den gemeinsamen Rheuma-Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie und der Deutschen Gesellschaft für orthopädische Rheumatologie begrüßen zu dürfen!

Prof. Dr. med. Jens Gert Kuipers,

Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie,

Rotes Kreuz Krankenhaus, Bremen

Aktuelles aus der Rheumatologie

Monotherapie

Alternativen:

DMARDKombination

1. Biologikum

2. Biologikum

4-6 Wochen

4-6 Wochen

3 Monate

3-6 Monate

Leflunomid Sulfasalazin

Gold parenteral (Hydroxy)chloroquinCiclosporin AAzathioprin

MTX + CiA

Anakinra + MTX

Weitere immunmodulierende Therapien inkl. Cyclophosphamid

MTX 15mg/Wo) + Prednisolon

MTX Optimierung, Prednisolon Anpassung

ABC, RIX, TNF**, TOZ*** + MTX

MTX + LEF MTX + SSZ + HCQ

ABC, ADM**, CEZ**, ETC**, GOM, INX, TOZ*** + MTX

* Vorliegen hoher Krankheitsaktivität, insbesondere mit ungünstigen Prognosefaktoren ** ADM, CEZ, ETC sind auch für die Monotherapie zugelassen, wenn MTX nicht einsetzbar ist *** TOZ ist auch für die Monotherapie zugelassen, wenn MTX nicht einsetzbar ist, und hat sich in Studien als gleich effektiv in Monotherapie und in Kombination mit MTX erwiesen Abk.: ABC: Abatacept, ADM: Adalimumab, CEZ: Certolizumab, ETC: Etanercept, GOM: Golimumab, INX: Infl iximab, RIX: Rituximab, TOZ: Tocilizumab, CiA: Ciclosporin A, HCQ: Hydroxychloroquin, LEF: Lefl unomid, MTX: Methotrexat, SSZ: Sulfasalazin, TNF: TNF-Inhibitoren

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Neue Behandlungsansätze bei RheumaerkrankungenDie Behandlung rheumatischer Erkrankungen hat wichtige Fortschritte erzielt. Vorgestellt

werden hier die S1-Leitlinie zur Therapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) sowie

therapeutische Innovationen bei RA, Psoriasisarthritis und den Spondyloarthritiden.

Rheumatoide ArthritisDas Therapieziel bei der frühen Rheuma-toiden Arthritis ist die klinische Remis-sion. Dazu wird die anfängliche Therapie (in der Regel Methotrexat) in der Dosis erhöht, von der oralen auf parenterale Gabe umgestellt und gegebenenfalls eine Kombinationstherapie mit anderen konventionellen Basistherapeutika oder Biologica angewandt. Eine sehr engma-schige Kontrolle dieser Patienten ist erforderlich, damit jeweils zum erforder-lichen Zeitpunkt eine Therapieanpassung erfolgen kann. Niedrig dosierte Cortico-ide haben bei der frühen Rheumatoiden Arthritis eine günstige Wirkung auf die Verhinderung von späteren Gelenk-schäden.

Die Kombination von Methotrexat, Sulfa-salazin und Quensyl hatte schon seit Jah-ren ihren Platz bei Versagen der MTX-Monotherapie. 2013 veröffentlichte Stu -dien haben gezeigt, dass nach Versagen einer MTX-Monotherapie die Kombina-tion der drei konventionellen Basisthera-peutika der Kombination von MTX mit dem TNF-Blocker Etanercept nahezu gleichwertig ist. Das gilt sowohl für die Wirksamkeit, Verträglichkeit als auch die radiologische Progredienz.

Individualisierte MedizinIndividualisierte Medizin bedeutet bei der Rheumatoiden Arthritis zunächst eine frühe Risikoeinschätzung. Patienten mit hoher entzündlicher Aktivität, mit positi-

ven CCP-Antikörpern oder mit frühen radiologischen Veränderungen haben ein hohes Risiko für eine bleibende Behinde-rung und ein schlechtes Therapieanspre-chen und müssen inten siviert behandelt werden. Individuelle Risiken (Infektions-gefahr, Alter, Vor er krankungen) und nicht medizinische Grün de (Kinderwunsch, Beruf) können ebenfalls ausschlaggebend sein, von einem standardisierten Vorge-hen abzuweichen. Die Einbeziehung des Patienten in die Therapieentscheidung ist Voraussetzung für eine spätere bessere Compliance.

Neue ErkenntnisseEs wachsen die Erkenntnisse über die unterschiedlichen Ansprechraten ver-

Individuell abgestimmte Medikation

Standardisierte Diagnostikalgorithmen und neue Klassifikationskriterien entzündlich-

rheumatischer Erkrankungen, hocheffiziente und zielorientierte Behandlungsstrategien

sowie die Einführung innovativer, hochwirksamer Medikamente stehen paradigmatisch

für die zahlreichen Neuerungen in der Rheumatologie.

1.

5B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 3 | 14 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 3 | 14 E N T Z Ü N D L I C H E G E L E N K E R K R A N K U N G E N E N T Z Ü N D L I C H E G E L E N K E R K R A N K U N G E N4

schiedener Patientenkollektive auf ein-zelne Therapien. Erwähnt sei als Beispiel das bessere Ansprechen der seropositi-ven und CCP-Ak-positiven RA auf die The-rapie mit dem B-Zell-Antagonisten Ritu-ximab. Eine Rituximabtherapie kommt auch für Patienten in Frage, die wegen einer Tumorerkrankung oder einer Tuber-kulose in der Vorgeschichte keine TNF-Antagonisten-Therapie bekommen dür-fen. Angesichts der Tatsache, dass auch bei den teuren und risikoreicheren Anti-körpertherapien in 30-40 Prozent der Fälle ein Wirkversagen vorliegt, warten wir aber dringend auf weitere Biomarker für eine erfolgreiche Therapie mit den einzelnen Medikamenten, die in der täg-lichen Praxis einsetzbar sind.Neue Entwicklungen sind in nächster Zeit besonders im Bereich der Antikörperthe-rapien zu verzeichnen. Die neueren TNF-Antagonisten Golimumab und Certoli-zumab gleichen in ihrer Wirkungsweise, den Ansprechraten und Therapierisiken ihren Vorgängern Infliximab, Etanercept und Adalimumab. Unterschiede bestehen in ihrer Halbwertszeit, ihrer Antigenität (Risiko des Wirkverlustes und schwerer Allergien) und der Applikationsform (subkutan wöchentlich bis monatlich oder per infusionem alle 6-8 Wochen). Einige TNF-Antagonisten sind bei der RA als Monotherapie ohne MTX zugelassen. Diese Medikamentengruppe zeigt aber erst in der Kombination mit MTX ihr vol-les Potenzial. Wenn MTX als Kombinati-onspartner nicht möglich ist, ist der Interleukin-6-Rezeptor-Antagonist Tocili- zumab anderen Präparaten in der Mono-therapie ohne MTX überlegen. Er wird in Kürze auch zur subkutanen Applikation zur Verfügung stehen. Der T-Zell-Antago-nist Abatacept wird aufgrund seines guten Risikoprofils eher bei hohem Infek-tionsrisiko eingesetzt. Auch hier ist jetzt eine subkutane Selbstinjektion möglich. Der Interleukin-1-Antagonist Anakinra hat bei der Rheumatoiden Arthritis ent-täuscht, ist aber beim juvenilen und adul-ten M. Still sehr gut wirksam. Neuere Entwicklungen zielen auf andere An -griffspunkte in der Entzündungskaskade und auf die orale Applikation. Als Beispiel sei der andernorts bereits zugelassene orale Janus-Kinase-Hemmer Tofacitinib genannt (noch keine Zulassung in der EU).

2. PsoriasisarthritisNeben einer Therapie mit nichtsteroida-len Antirheumatica (NSAR) wird in der Regel mit Methotrexat (MTX) behandelt.

MTX hat den Vorteil, dass es sowohl an den Gelenken als auch an der Haut wirk-sam ist. Alternativ kommen Leflunomid, Sulfasalazin oder Ciclosporin in Betracht; die Basistherapeutica können gegebe-nenfalls auch in Kombination eingesetzt werden.

TherapiealternativenFalls sich mit konventionellen Basisthera-pien keine ausreichende Suppression der Entzündungsaktivität erzielen lässt, ist eine Therapie mit einem Biologicum indi-ziert. In Frage kommen hier zunächst die TNF-alpha-Antagonisten (Etanercept, Ada limumab, Golimumab, Certolizumab bzw. Infliximab). Die TNF-Blocker können mit MTX kombiniert werden, was zu einer Erhöhung der Wirksamkeit führen kann. Neu zugelassen zur Therapie der Psoriasisarthritis ist seit 2013 der Interleukin-(IL 12/ 23)-Antagonist Usteki-numab. Letzteres ist bereits seit mehre-ren Jahren zur Therapie der Haut er- krankung zugelassen und an der Haut noch besser wirksam als an den Gelen-ken. Es ist erfreulich, dass neben der Thera-pie mit TNF-alpha-Antagonisten jetzt ein weiterer Therapieansatz auf einer anderen Ebene der Entzündungskaskade (Interleukin 12/23) zur Verfügung steht und somit eine Alternative bei Unwirk-samkeit der TNF-Blocker.

3. SpondyloarthritisGrundpfeiler der Therapie sind weiterhin Bewegungsübungen zur Verhinderung der Einsteifung der Wirbelsäule sowie die Gabe von nichtsteroidalen Antirheuma-

tica (NSAR). NSAR können das Auftreten von Syndesmophyten (irreversible Kno-chenbrücken zwischen den Wirbelkör-pern) verlangsamen und somit zu einer Verringerung der sogenannten Röntgen-progression führen.

TherapiealternativenWenn diese Therapieprinzipien nicht aus-reichen, besteht die Indikation zu einer immunmodulierenden Basistherapie. Bei einer Spondyloarthritis mit peripherem Gelenkbefall bietet sich in erster Linie Sulfasalazin an. Methotrexat ist an der Wirbelsäule unwirksam. Wirksam und zugelassen sind schon länger die TNF-alpha-Antagonisten Etanercept, Adali-mumab, Golimumab bzw. Infliximab. Diese sind indiziert, wenn sich mit NSAR bzw. Sulfasalazin keine ausreichende Wirkung erzielen lässt. Neu zugelassen wurde im Herbst 2013 Certolizumab.Insbesondere in Fällen mit hoher Entzün-dungsaktivität (BSG, CRP) lassen sich mit TNF-alpha-Antagonisten teilweise gute Erfolge erzielen.

Dr. med. Imke Lührs,

Fachärztin für Innere Medizin, Rheumatologie,

Praxis, Bremen

Dr. med. Hans Gerhard Müller,

Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie,

Praxis, Bremen

Biologica-Therapie / Übersicht über die zugelassenen Indikationen

Rheumatoide Arthritis

Psoriasis-Arthritis

Spondyloarthritis

Infliximab Komb. MTX X X

Etanercept X X X

Adalimumab X X X

Golimumab Komb. MTX X X

Certolizumab X X X

Abatacept Komb. MTX - -

Tocilizumab X - -

Rituximab Komb. MTX - -

Ustekinumab - X -

X = zugelassen (Monotherapie oder mit MTX)Komb. MTX = zugelassen nur bei gleichzeitiger MTX-Gabe- = nicht zugelassen

Fortschritte in der Therapie des kindlichen RheumasDie pädiatrischen Rheumatologen betreuen Kinder und Jugendliche mit entzündlichen

Erkrankungen des Bewegungsapparates, Kollagenosen, Vaskulitiden, Fieber- und

Schmerzverstärkungssyndromen. Diese häufigen Erkrankungen können gravierende

Folgen haben.

Insbesondere die chronisch entzündli-chen Gelenkerkrankungen können, wenn zu spät erkannt oder zu spät behandelt, erhebliche Morbidität und vorzeitig dege-nerative Veränderungen mit Konsequen-zen für Lebensqualität, Berufs- und Part-nerwahl und/oder Frühinvalidität nach sich ziehen. Der weit verbreitete Irrtum, dass rheumatische Erkrankungen mit höherem Lebensalter assoziiert seien, kann die Diagnose verzögern. Die primä-ren Gelenkerkrankungen werden unter dem Begriff juvenile idiopathische Arth-ritis (JIA) zusammengefasst.

Insgesamt sieben Subtypen des kindli-chen Rheumas werden gemäß der aktu-ell gültigen ILAR (International League of Associations for Rheumatology) Klassifi-kation unterschieden (siehe Abb. 1). Chronische Arthritiden im Kindesalter präsentieren sich sehr unterschiedlich. Das klinische Bild reicht von der Entzün-dung eines Gelenkes bis hin zu hochaku-ten Krankheitsbildern mit Fieber, Serositis und schwerer Polyarthritis. Allen Formen des Gelenkrheumas im Kindesalter ist gemeinsam, dass sie mit Schmerzen und Bewegungseinschränkungen, in schwe-ren Fällen mit Beeinträchtigungen der Motorik, des Sehvermögens, der sensori-schen Erfahrungen einhergehen. Die kör-perliche, geistige, psychisch-emotionale und soziale Entwicklung der betroffenen Kinder und Jugendlichen kann dadurch

beeinträchtigt werden. Chronische Arthri-tiden mit Beginn im Kindesalter sind meist langwierige, manchmal lebens-lange Erkrankungen mit oft schubwei-sem Verlauf.

Oligoarthritis (OA)Die frühkindliche OA stellt in Mitteleu-ropa die häufigste Form der JIA dar und macht etwa die Hälfte der JIA-Fälle aus. Sie manifestiert sich vorzugsweise im Kleinkindalter und ist eine ausschließlich bei Kindern auftretende Arthritisform. Typischerweise findet sich eine asymme-trische Arthritis mit bevorzugtem Befall der Knie- und Sprunggelenke. Per defini-tionem sind innerhalb der ersten sechs Erkrankungsmonate maximal vier Gelenke entzündet, in 30-50 Prozent der Fälle ist nur ein Gelenk betroffen; oft sind antinu-kleäre Antikörper (ANA) nachweisbar. Werden im Verlauf mehr als vier Gelenke in den Entzündungsprozess einbezogen,

wird die Erkrankung als erweiterte bzw. extended Form der Oligoarthritis bezeich-net.Die Therapie umfasst neben nichtsteroi-dalen Antirheumatika (NSAR) und intra-artikulären Steroidinjektionen gegebenen-falls auch eine Basistherapie, vorzugsweise mit MTX, insbesondere wenn auch das Sprunggelenk oder Hüftgelenk beteiligt ist, da dies Kennzeichen einer schlechte-ren Prognose ist. Eine chronische, nicht-granulomatöse und meist anteriore Uveitis ist in der Regel die einzige extraartikuläre Mani-festation bei der OA. Sie tritt häufig zu Erkrankungsbeginn auf, in etwa 10 Pro-zent vor der Arthritis, in etwa drei Viertel der Fälle innerhalb des ersten Erkran-kungsjahres. Etwa 20 Prozent der Patien-ten mit OA sind hiervon betroffen. Die Uveitis präsentiert sich in der Regel ohne Symptome und birgt ein hohes Risiko für Komplikationen. Sollte sie nicht oder nur

Diagnosekriterien der JIA:

- Vorliegen einer chronischen Arthritis (Dauer ≥ 6 Wochen) - Ausschluss anderer Erkrankungen, die mit einer Arthritis einhergehen- Erkrankungsbeginn vor Vollendung des 16. Lebensjahres

Abb. 1: Anteile der Subtypen der JIA. Der Subtyp Oligoarthritis wird je nach Verlauf in zwei Untergruppen geteilt (persistierend und extended). Andere Arthritis bedeutet, dass keine oder mehr als eine der Definitionen zutrifft.

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Oligoarthritis, extended 9,8%

Polyarthritis, seronegativ 17,1%

Polyarthritis, seropositiv 2,5%

systemische JIA 3,8%

Enthesitis assoz. Arthritis 13,9%

Psoriasis-Arthritis 7,2%

andere Arthritis 0,4%

Oligoarthritis, persistierend 45,2%

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unzureichend auf lokale Steroidgaben und eine Basistherapie mit MTX anspre-chen, steht mit dem TNF-alpha-Blocker Adalimumab eine moderne, potente The-rapieoption zur Verfügung, die allerdings noch nicht zugelassen ist.

Systemische JIA (sJIA)Synonym: M. StillDie sJIA ist neben der Arthritis durch intermittierendes Fieber (bis über 39°C), Exanthem, Lymphknotenschwellungen, Hepato-/Splenomegalie und/oder Serosi-tis gekennzeichnet. Die Erkrankung ist relativ selten. Ihr Anteil am JIA-Gesamt-kollektiv beträgt etwa 6 Prozent. Die sJIA unterscheidet sich grundsätzlich von den anderen Formen der JIA. Autoantikörper werden in der Regel nicht nachgewiesen, es besteht keine Geschlechtsdisposition. Etwa 10 Prozent der Patienten entwi-ckeln eine lebensbedrohliche Komplika-tion, die als sekundäre hämophagozyti-sche Lymphohistiozytose oder Makro -phagenaktivierungssyndrom (MAS) be- zeichnet wird. Plötzliches Fieber, Panzy-topenie, Hepatosplenomegalie, Leberin-suffizienz, Gerinnungsstörungen und neurologische Symptome kennzeichnen dieses lebensbedrohliche Syndrom, das einer raschen therapeutischen Interven-tion bedarf.Die Therapie beruht neben der Gabe von NSAR auf der systemischen Steroidgabe, in der Regel als sogenannte Steroidpuls-therapie über drei Tage intravenös, die initial in regelmäßigen Abständen wie-derholt wird. Mit dem IL-6-Blocker Tocili-zumab und dem IL-1-Blocker Canaki-numab sind kürzlich zwei hochwirksame Therapieoptionen für die Zweitlinien-Therapie zugelassen worden. Die An-sprechraten in den multinationalen Zu-lassungsstudien (unter Teilnahme des Bremer Zentrums, siehe Abb. 2) waren vielversprechend und können im klini-schen Alltag bestätigt werden. Damit hat sich die Therapie dieser schweren rheu-matischen Erkrankung drastisch verän-dert.

Rheumafaktor-positive Polyarthritis (RF+PA)Die RF+PA ist die seltenste Form der im Kindesalter beginnenden chronischen Arthritiden. Per definitionem sind mehr als vier Gelenke in den ersten sechs Erkrankungsmonaten entzündet und Rheu-mafaktoren wiederholt nachweisbar. Sie gilt als pädiatrisches Äquivalent der rheumatoiden Arthritis (RA) des Erwach-

senen und wird überwiegend bei jugend-lichen Mädchen beobachtet. Die RF+PA zeigt der RA analoge klinische Manifesta-tionen mit erhöhten laborchemischen Entzündungsparametern und symmetri-schen schmerzhaften Gelenkschwellun-gen, vorzugsweise der Hand- und Finger-gelenke sowie der Vorfüße.

Rheumafaktor-negative Polyarthritis (RF-PA)Die RF-PA ist die zweithäufigste Form der JIA. In den ersten sechs Erkrankungsmo-naten weisen betroffene Patienten mehr als vier entzündete Gelenke auf. Klas-sisch ist eine symmetrische Arthritis der großen und kleinen Gelenke. Rheuma-faktoren werden nicht nachgewiesen. Sollte in der Therapie der RF- oder RF+Polyarthritis das Ansprechen auf MTX unzureichend sein oder diese Therapie nicht vertragen werden, wird in der Regel innerhalb von sechs Therapiemo-naten – bei der seropositiven Polyarthri-tis gegebenenfalls noch zügiger – ein TNF-alpha-Blocker in die Therapie einge-führt: das altbewährte Etanercept (Zulas-sung 2000) oder Adalimumab (Zulassung 2003; Bremer Beteiligung). Auch bei die-sen Subtypen ist der IL-6-Blocker Tocili-zumab erfolgreich in klinischen Studien unter Teilnahme des Bremer Zentrums geprüft und kürzlich (2013) zugelassen worden.

Psoriasisarthritis (PsA)Der Kategorie PsA werden nach der ILAR-Klassifikation Patienten mit Arthritis und Psoriasis zugeordnet, aber auch Patien-

ten mit Arthritis und Daktylitis, Nagelver-änderungen und/oder ärztlicherseits bestätigter Schuppenflechte bei einem Verwandten 1. Grades. Letzteres trägt der Erkenntnis Rechnung, dass sich die PsA bei Kindern in etwa 50 Prozent der Fälle vor der Psoriasis manifestiert. Zu Erkrankungsbeginn besteht oft eine asymmetrische Oligoarthritis, wobei das Kniegelenk am häufigsten betroffen ist. Zudem gibt es eine Prädilektion für kleine Gelenke, d.h. die Finger- und Zehengelenke. Als typischer Gelenkbefall bei der PsA gelten der Befall im Strahl, die Beteiligung distaler Gelenke sowie die Daktylitis, die bei etwa einem Drittel der Patienten beobachtet wird.

Enthesitis-assoziierte Arthritis (EaA)Diese dritthäufigste Form der JIA umfasst eher männliche, oft HLA-B27-positive Patienten, die mit einer asymmetrischen Oligoarthritis der unteren Extremitäten und Enthesitiden (am häufigsten am Achillessehnen- und Plantaraponeurosen-ansatz) auffallen. Seltener ist ein polyar-tikulärer Beginn, bei dem vor allem die Zehen- und Fingergelenke betroffen sind. Daneben finden sich charakteristi-scherweise Tarsitiden (als Resultat einer Arthritis, Enthesitis, Bursitis und Tenosyn-ovitis im Mittelfußbereich) und Teno-synovitiden. Rückenschmerzen als Zei-chen der axialen Beteiligung kommen oft erst im Krankheitsverlauf hinzu. Eine subklinische entzündliche Darmerkran-kung kann ebenso wie bei Erwachsenen mit Spondylarthritis beobachtet werden.

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Subtypen der JIA und deren typische Therapieoptionen

Subtyp Standard Zweitlinien-Medikation

persistierende OA1 NSAR, intraartikuläre Steroide

MTX

extended OA1 NSAR, intraartikuläre Steroide, MTX, Hochdosis-Steroidpuls-therapie

Etanercept, Adalimumab

systemische JIA NSAR, Hochdosis-Steroid-pulstherapie

Tocilizumab, Canakinumab

seronegative/seropositive Polyarthritis

NSAR, MTX, intraartiku-läre Steroide, ggfs. Hochdosis-Steroidpuls-therapie

Etanercept, Adalimumab, Tocilizumab

Psoriasisarthritis NSAR, MTX, intraartiku-läre Steroide, ggfs. Hochdosis-Steroidpuls-therapie

Etanercept

Enthesitis assozi-ierte Arthritis

NSAR, Sulfasalazin, intraartikuläre Steroide

Etanercept, ggfs. Hochdosis-Steroidpuls-therapie

1 : Adalimumab kann off-label bei schwerer Uveitis als Komplikation der Oligoarthritis eingesetzt werden.Anmerkung: Nach bisherigem Verständnis sind Biologika immer 2nd-line-Therapeutika.

Tabelle 1 : Subtypen der JIA und deren typische Therapieoptionen

Diese Patienten zeigen somit klinische Merkmale der Spondy-loarthritis und wurden früher in der Regel als undifferenzierte bzw. differenzierte Spondyloarthritis klassifiziert.Die Therapieoptionen für die beiden letztgenannten Subtypen haben sich seit der Zulassung von Etanercept für diese Gruppen im August 2013 erweitert.

ZusammengefasstInfolge der Zulassung mehrerer Biologika für verschiedene Subtypen der JIA haben sich die therapeutischen Möglichkeiten deutlich erweitert. Darüber hinaus werden die gut bekannten Basismedikamente wie MTX und Steroide geschickter und nebenwirkungsarm eingesetzt. Das Profil der kurzfristig auftre-tenden unerwünschten Wirkungen bei Einsatz der modernen Biologika ist, soweit bekannt, akzeptabel; über die langfristig zu erwartenden Folgen im Sinne von möglichen Langzeitschä-den nach 20-30 Jahren ist aber noch nichts bekannt. Studien gegen den bisherigen Standard fehlen, und Patienten-zent-rierte Parameter wurden wenig berücksichtigt. Die Therapie sollte von Kinder- und Jugendrheumatologen mit Erfahrung im Umgang mit diesen hochpotenten Medikamenten überwacht werden.

Literatur bei den Verfassern.

Frank Weller-Heinemann,

Facharzt für Kinderheilkunde, Neonatologie,

Kinder-Rheumatologie,

Klinikum Bremen-Mitte, Bremen

Professor Dr. med. Hans-Iko Huppertz,

Facharzt für Kinderheilkunde,

Kinder-Rheumatologie,

Klinikum Bremen-Mitte, Bremen

Abb. 2: Ansprechraten bei sJIA-Patienten mit 2-wöchentlicher Tocilizumab-Infusion.pedACR30 resp. pedACR50/70/90 bedeutet, dass von den 6 Kernkriterien (Globalurteil Arzt, Globalurteil Patient/Eltern, Funktionsfähigkeit, Zahl aktiver Gelenke, Zahl bewegungseingeschränkter Gelenke, BSG oder CRP) mindestens3 sich um 30% resp. 50/70/90% verbessert haben, ohne dass sich eines um höchstens 30% verschlechtert hat.

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Medizinische Fortschritte beiKollagenosen und VaskulitidenNeue Klassifikationskriterien, standardisierte Diagnostikalgorithmen, effiziente,

zielorientierte Behandlungsstrategien und die Einführung neuer, hochwirksamer

Medikamente, zum Beispiel Biologika, prägen die moderne internistische Rheumatologie.

Insbesondere auch für Kollagenosen und Vaskulitiden wur-den diesbezüglich in jüngerer Zeit wichtige Fortschritte erzielt, von denen einige im Folgenden exemplarisch dar-gestellt werden.

Neue Klassifikationskriterien und Benennungen Im Mai 2011 wurden bei der zweiten Chapel-Hill-Konsen-suskonferenz die ANCA-assoziierten Vaskulitiden „Wege-nersche Granulomatose“ in „Granulomatose mit Polyangiitis“ (= GPA) bzw. das „Churg-Strauss-Syndrom“ in „eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis“ (= eGPA) umbenannt. Die mikroskopische Polyangiitis behielt ihren Namen (MPA). Das Ziel ist, Namen, die auf den Entdecker der Krankheit zurückgehen (Eponyme), schrittweise durch (in diesem Fall eine pathohistologische) krankheitsspezifische Benennun-gen zu ersetzen. Für den Systemischen Lupus erythemato-des (SLE), die Systemische Sklerose als auch das Sjögren-Syndrom wurden neue Klassifikationskriterien vorgestellt, die eine frühere Klassifikation und damit auch Therapiein-tervention ermöglichen sollen. Tabelle 1-3 stellen die wich-tigsten klinischen Manifestationen der ANCA-assoziierten Vaskulitiden und die neuen Klassifikationskriterien des SLE und der Systemischen Sklerose dar.

Diagnostikalgorithmen und zielorientierte Therapie Die pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) bei der Systemi-schen Sklerose (Sklerodermie) stellt eine lebensbedro-hende, klinisch meist zu spät diagnostizierte Komplikation dar. Der im letzten Jahr entwickelte DETECT-Algorithmus erlaubt mit hoher Spezifität und Sensitivität (u.a. basierend auf klinischen und apparativen Befunden wie dem Vorlie-gen von Teleangiektasien, erhöhter Harnsäure und BNP und eingeschränkter Diffusionskapazität der Lunge) die Vorhersage der durch Rechtsherzkatheter zu sichernden und durch Endothelin-Rezeptor-Antagonisten therapieba-ren PAH. Abb. 1 zeigt den vereinfachten DETECT-Algorith-mus.Die zielorientierte Therapie (treat-to-target), wie wir sie von anderen Krankheitsbildern (u.a. Diabetes mellitus, arte-rielle Hypertonie, rheumatoide Arthritis) bereits kennen, wurde jüngst auf dem amerikanischen Rheumatologen-Kon-gress 2013 auch für den Systemischen Lupus erythemato-des entwickelt. Eine zusammenfassende Darstellung folgt auf der gegenüberliegenden Seite 11.

ANCA assoziierte Vaskulitiden

Neuer Name Alte Bezeichnung

Klinisches Bild

Mikroskopische Polyangiitis MPA

Nekrotisierende Vaskulitis der kleinen Gefäße ohne Granulome, häufig Glomerulonephritis und pulmonale Beteiligung.Überwiegend ANCA positiv MPO Spezifität

Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener) GPA

M. Wegener Nekrotisierende Vaskulitis der kleinen und mittleren Gefäße mit Granulombildung. Beteiligung des HNO-Traktes, der oberen und unteren Atemwege sowie nekrotisierende Glomerulo-nephritisÜberwiegend ANCA positivPR3 Spezifität

Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis eGPA

Churg-Strauss- Syndrom

Nekrotisierende Vaskulitis mit Granulomen und Eosinophilie. Beteiligung der Atemwege, häufig allergische Rhinitis und Asthma. 40% ANCA positiv MPO Spezifität

ANCA: Anti-neutrophil cytoplasm antibodyMPO Spezifität: Antikörper gegen MyeloperoxidasePR 3 Spezifität: Antikörper gegen Proteinase 3

Tabelle 1: ANCA assoziierte Vaskulitiden, Nomenklatur nach Chapel-Hill-Klassifikation 2012

Tabelle 2: SLICC Kriterien zur Klassifikation des Systemischen Lupus erythematodes 2012

Klinische Kriterien Immunologische Kriterien

Akut oder subakut cutaner Lupus ANA

Chronisch cutaner Lupus Anti-Doppelstrang-DNA

Orale/nasale Ulcera Anti-Sm

Nichtvernarbende Alopezie Antiphospholipid-AK

Arthritis/Arthralgie > 2 Gelenke Komplementmangel

Serositis Positiver direkter Coombstest auch ohne hämolyt. Anämie

Nierenbeteiligung (Proteinurie, Ery-Zylinder)

Neurologische Symptomatik

Hämolytische Anämie

Leukopenie oder Lymphopenie

Thrombocytopenie

4 erfüllte Kriterien ( mind. 1 klinisches und 1 immunologisches) müssen kumulativ (nicht zeitgleich) erfüllt sein ODER Positive Nierenbiopsie und ANA/ dsDNA- Nachweis

Abb. 1: Algorithmus für eine PAH-Screening bei Patienten mit Systemischer Sklerose – nach DETECT

STEP 1Berechnung eines Risikoscores aus klinischen Variablen

Lungenfunktionsprüfung: FeV1/DLCO

Teleangiektasien Verlagerung der Herzachse nach rechts

Anti-Centromer AK NT-pro-BNP Serumharnsäure

STEP 2Einführung zweier echocardiographischer Variablen

Fläche des rechten Vorhofs

Flußgeschwindigkeit über der Tricuspidalklappe

Überschreitung des Cutoffs ?

Überschreitung des Cutoffs ?

Ja

Ja

Echocardiographie

Nein

Nein

Keine weitere Diagnostik

Keine weitere Diagnostik

Rechtsherzkatheter

Kategorie Unterpunkte Punkte

Hautverdickung der Finger bei-der Hände proximal der MCP

9

Hautverdickung der Finger Puffy fingers 2

Sklerodaktylie (distal der MCP aber Proximal der PIP)

4

Digitale Ulcera Digitale akrale Ulcera 2

Vernarbung der Fingerspitzen „pitting scars“

3

Teleangiektasien 2

Pathologisches Kapillarbild der Nagelfalz

2

PAH und / oder interstielle Lungenerkrankung max. 2 Punkte

Pulmonalarterielle Hypertonie 2

Interstitielle Lungenerkran-kung

2

Raynaud Phänomen 3

SSc-assoziierte Autoantikörper

Anti-Centromer 3

Anti-Topoisomerase I 3

Anti-RNA-Polymerase III 3

Die Gesamtpunktzahl errechnet sich aus der Addition der höchsten Punktwerte der jeweiligen Kategorie. Bei 9 oder mehr Punkten kann eine Erkrankung als Systemische Sklerose klassifiziert werden.

Tabelle 3: ACR Klassifikationskriterien der Systemischen Sklerose 2013

Prinzipien der zielorientierten TherapieI. Das Therapiemanagment sollte auf einer gemeinsamen Entscheidung Arzt-Patient basieren (Shared decision) MPO SpezifitätII. Kontrolle von Krankheitsaktivität und Minimierung von Komorbiditäten und TherapietoxizitätIII. Multidisziplinäres VorgehenIV. Regelmäßiges Langzeitmonitoring

Die T2T-Empfehlungen1. Therapieziel: Remission (bzw. möglichst niedrige Krankheitsaktivität)2. Therapieziel: Schubprävention3. Keine Therapieeskalation bei klinisch stabilen Patienten aufgrund serologisch persistierender Aktivität4. Therapieziel: Prävention von Krankheitsschaden (Damage)5. Therapieziel: Verbesserung der Lebensqualität durch Adressieren von Faktoren wie Fatique, Schmerz und Depression6. Frühes Erkennen und Behandeln einer Nierenbeteili- gung7. Erhaltungstherapie der Lupusnephritis für mindestens drei Jahre8. Therapieziel: Steroidreduktion Erhaltungstherapie mit der niedrigst möglichen Steroiddosis, Glucocorticoide wenn möglich ganz ausschleichen9. Prävention und Therapie des sekundären APS (Therapie analog des primären APS)10. Unabhängig von anderen Therapien sollte immer die Gabe von Antimalariamitteln in Betracht gezogen werden11. Zusätzlich zur Immunmodulation Begleittherapie zur Kontrolle von Komorbiditäten

Neue effektive Therapien für Vaskulitiden und KollagenosenIm letzten Jahr wurde der B-Zell depletierende Antikörper Ritu-ximab für die Therapie der ANCA-asssoziierten Vaskulitiden (AAV) für die Remissionsinduktion zugelassen. In Vergleichs-studien zeigte RTX vergleichbare Wirksamkeit zur Standardthe-rapie Cyclophosphamid (CYC) und bei rezidivierender AAV nach CYC eine überlegene Wirksamkeit. Auch zeigen jüngst präsen-tierte Daten (MAINRITSAN-Studie) eine gegenüber der Stan-dardtherapie mit Azathioprin überlegene Wirksamkeit in der remissionserhaltenen Therapie mit sechsmonatiger intravenö-ser Gabe von 500 mg Rituximab.In 2012 wurde erstmals in Europa seit über 50 Jahren wieder ein neues Medikament für die Behandlung des SLE zugelas-sen. Belimumab ist ein biologisch hergestellter monoklona-ler Antikörper, der sich gegen den B-Zellaktivierenden Faktor (BAFF bzw. B-lymphocyte stimulator = BLyS) richtet. Beli-mumab ist indiziert als Zusatztherapie bei erwachsenen Pati-enten mit aktivem Autoantikörper positivem SLE. Belimumab wird aktuell nicht empfohlen zur Therapie des schweren akti-ven SLE mit ZNS-Befall oder schwerer aktiver Lupusnephritis. Somit steht neben den Standardtherapeutika wie Glukokorti-koiden den Antimalariamitteln, den Immunsuppressiva Aza-thioprin, Mycophenolat (nicht zugelassen, aber wirksam) und

11B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 3 | 14 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 3 | 14 10 E N T Z Ü N D L I C H E G E L E N K E R K R A N K U N G E N E N T Z Ü N D L I C H E G E L E N K E R K R A N K U N G E N

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Cyclophosphamid das erste zugelassene (hochpreisige) Biologi-kum zur Therapie des SLE zur Verfügung. Zahlreiche weitere Biologika zur Therapie des SLE befinden sich aktuell in der kli-nischen Erprobung (Abatacept, Blisibimod, Eparuzumab, Ataci-cept).

ZusammenfassungAuch für die Kollagenosen und Vaskulitiden werden zuneh-mend bessere Diagnosealgorithmen und effektivere Therapie-formen entwickelt. Wichtiges Grundprinzip ist die interdiszipli-näre Betreuung dieser Multi-Organerkrankungen und der gezielte, rechtzeitige Einsatz effektiver Therapien, um irreversi-ble Schäden dieser lebensbedrohenden Erkrankungen zu ver-hindern.

Literatur bei den Verfassern.

Christina Hillebrecht,

Fachärztin für Innere Medizin, Rheumatologie,

Rotes Kreuz Krankenhaus, Bremen

Prof. Dr. med. Jens Gert Kuipers,

Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie,

Rotes Kreuz Krankenhaus, Bremen

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?

Notfallsituation bei Rheumatoider ArthritisEntzündlich-rheumatische Erkrankungen umfassen ein großes Spektrum von potenziell

akuten, lebensbedrohlichen Komplikationen. Dieser Beitrag beschränkt sich auf Notfälle

bei der Rheumatoiden Arthritis, der häufigsten entzündlich-rheumatischen Erkrankung.

Unterscheiden lassen sich zwei Kompli-kationen, die zu Notfallsituationen füh-ren können und im Folgenden genauer betrachtet werden: Rheumatoide Arthri-tis mit septischer Arthritis und Rheuma-toide Arthritis mit Vaskulitis.

Rheumatoide Arthritis mit septischer Arthritis

Die septische Arthritis präsentiert sich in der Regel als akute Monarthritis. Die Diffe-renzierung zur Grunderkrankung kann aber im Einzelfall bei oligo- oder polyarti-kulärem Befall unter Umständen schwierig sein.

RisikofaktorenMehrere Risikofaktoren für eine septische Arthritis konnten identifiziert werden:

� Rheumatoide Arthritis � Systemische Glukokortikoidtherapie � Immunsuppressive Therapie � Intraartikuläre Therapien � Gelenkoperationen � Gelenkersatz � Hautinfektionen � Diabetes mellitus � Gichtarthropathie � Chondrocalcinose � Alter über 80 Jahre

Klinische PräsentationDas klassische Bild entspricht einer aku-ten monartikulären Arthritis. In nennens-werten Fallzahlen kann aber auch eine Oligo- oder Polyarthritis vorliegen. Die Symptome der Infektion können jedoch, insbesondere unter einer intensiven im-munosuppressiven Therapie, deutlich ab-geschwächt vorliegen oder gänzlich feh-len. Das mangelhafte Ansprechen auf eine Intensivierung der Steroidtherapie sollte den klinischen Verdacht auf ein septisches Geschehen lenken.

Infektionsquellen und KeimspektrumMeist findet eine hämatogene Infektion im Rahmen einer Bakteriämie statt. Nach-folgend sind Gelenkpunktionen und ope-rative Eingriffe zu nennen. Eine Auswahl an Erregern ist:

Häufige Erreger � Staphylokokken � Streptokokken � Gonokokken � E. coli � Klebsiellen � Salmonellen

Seltene Erreger � Mycobakterien � Listerien � Pilze

DiagnosesicherungEine umgehende diagnostische Gelenk-punktion ist unerlässlich. Aus dem Punktat sollten stets ein Grampräparat sowie eine bakterielle Kultur angelegt werden. Ferner sollte eine Synoviaanalyse zur Ermittlung der Zellzahl erfolgen. Aufgrund der Diffe-renzialdiagnose sollte zudem stets ein Kristallpräparat angelegt werden. Ergän-zend sollten mindestens drei aerobe und anaerobe Blutkulturen angelegt und die laborchemischen Entzündungsparameter bestimmt werden. Als bildgebende Ver-fahren sollten stets Sonographie und kon-ventionelles Röntgen als Ausgangsdia-gnostik verwendet werden.

TherapieNach der Gelenkpunktion sollte so rasch wie möglich eine parenterale antibiotische Therapie eingeleitet werden. Die Wahl des Antibiotikums sollte in Zusammenschau mit dem zu erwartenden Keimspektrum und dem ersten Befund des Grampräpara-tes getroffen werden. Bei grampositiven Kokken sollte die Therapie primär auf Sta-phylococcus aureus gerichtet sein. In der

Regel stehen Cephalosporine der 3. Gene-ration und Clindamycin zur Verfügung. Bei gramnegativen Erregern ist die Gabe eines Cephalosporins der 3. Generation ebenfalls empfehlenswert. Nach 48 bis 72 Stunden sollte die Behand-lung überprüft werden. Im Idealfall lässt sich ein Erreger nachweisen – dann sollte die antibiotische Therapie dem Antibio-gramm angepasst werden.

Operative StrategienDie frühzeitige Erkennung mit raschem Therapiebeginn im Sinne eines vollständi-gen Ausräumens des Infektionsherdes erhöht die Chance für eine Restitutio ad integrum. Hierzu gehört ein radikales Dé-bridement mit Entfernung sämtlichen avi-talen Gewebes (potenzielles Erregerreser-voir) in Kombination mit einer Spülung. Die Anlage einer Spül-Saug-Drainage ist zu Gunsten einer arthroskopischen Etappen-lavage aufgegeben worden, insbesondere die Etablierung von sogenannten Spülstra-ßen (sogenannter Highway-Infekt) kann somit vermieden werden. Im Bereich der Hand sind häufig die Streck- oder Beuge-sehnen mitbeteiligt. Zusätzlich bestehen häufig ausgeprägte Ödeme und Schwel-lungen als Begleitphänomene des Infekt-Geschehens (Abb. 1).

Abb. 1: Akute, phlegmonöse Infektion der Hand bei RA

Eine offene Intervention adressiert nicht nur das Weichteilgewebe, sondern entlas-tet auch das Ödem als operativen Begleit-effekt und verbessert zudem die Gewebe-perfusion und reduziert damit das Risiko ischämischer Nekrosen. Im Umgang mit periprothetischen Infekti-onen existieren gerade in Notfallsituatio-nen weiterhin keine fest verbindlichen Standards. Der zweitzeitige Prothesenwechsel hat sich aber im Umgang mit immunkompro-mitierten Patienten bewährt. Immer hat vor der RE-Implantation nach zweiwöchi-ger Antibiotikakarenz eine Gelenkpunk-tion zum Ausschluss eines persistierenden Infektes zu erfolgen. Entscheidend für den Therapieerfolg ist neben der Vorgehens-weise insbesondere das Zeitintervall zum Symptombeginn und Debridément der in-fizierten Prothese.Die Infektionskontrollen im Zusammen-hang mit multiresistenten periprotheti-schen Gelenkinfektionen misslingen da-gegen in 20-30 Prozent der Fälle dauerhaft. Hinsichtlich der Möglichkeit eines Prothe-senerhalts im Rahmen von Frühinfektion (Zeitintervall zwischen Entstehung und Diagnose weniger als 4-6 Wochen) mit radikalem Debridement, Synovektomie und Wechsel der PE Inserts stellen sich die Erfolgsaussichten bei RA Patienten deut-lich schlechter dar. Bei ausbleibender In-fekt-Kontrolle und dann doch notwendi-ger Endoprothesenexplantation sind die Sanierungschancen ebenfalls ungünstiger als bei sofort durchgeführtem zweizeiti-gen Wechsel.

Rheumatoide Arthritis mit Vaskulitis

Die Vaskulitis im Rahmen der Rheumato-iden Arthritis (RA) stellt in Abhängigkeit der betroffenen Gefäße sowie der Aus-prägung der Entzündung ein heteroge-nes Krankheitsbild dar. Am häufigsten scheinen mittelgroße Gefäße betroffen zu sein. Sofern es sich nicht um eine isolierte Nagelfalzvaskulitis handelt, ist die rasche Einleitung einer suffizienten immunsup-pressiven Therapie notwendig. Die Risikofaktoren für die Entwicklung einer Vaskulitis sind:

� Männliches Geschlecht � Hoher Rheumafaktor � Rheumaknoten und andere extraartikuläre Manifestationen

� Schwerer Verlauf mit Erosionen

Klinische PräsentationIn Abhängigkeit der Ausdehnung der Vas-kulitis resultiert eine Minderperfusion mit Gewebsischämie oder eine Nekrose. Da prinzipiell alle Gefäßsysteme betroffen sein können, resultieren stark heterogene klinische Präsentationen.Am häufigsten kommt es zu dermalen Manifestationen. Dabei stellen isolierte Nagelfalz- oder Fingerkuppenläsionen die häufigste kutane Manifestation mit gleichzeitig der besten Prognose dar. Ulzerationen der unteren Extremitäten sind ebenfalls häufige, aber ernstere Erscheinungsformen. Die Bandbreite reicht von lividen Hautveränderungen bis zu ausgeprägten Nekrosen mit Gang-rän-Entwicklung. Klinische Manifestationen der Vaskulitis bei Rheumatoider Arthritis sind:

� Isolierte Nagelfalz oder Fingerkuppenläsionen

� Ulzerationen der unteren Extremitäten � Mononeuritis multiplex � Sensible und/oder motorische Polyneuropathie

� Cerebrale Ischämie � Episkleritis bis Skleraperforation � Perikarderguss � Pleuraerguss � Ascites � Alveolitis � Vaskulitis der Lungengefäße � Myokarditis � Angina pectoris � Myokardinfarkt � Glomerulonephritis � Myalgien � Muskelnnekrosen � Rhabdomyolyse � Angina abdominalis � Ischämische Kolitis � Spontane Dünn - oder Dickdarmperforation

� Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust

TherapieDiese hängt von der klinischen Manifesta-tion ab. Die isolierte Nagelfalz- oder Fin-gerkuppenläsion stellt einen Sonderfall dar, da insgesamt von einer guten Prog-nose auszugehen ist. Die Therapie kann in der Regel auf die Gelenkmanifestationen ausgerichtet werden. Bei akralen Nekro-sen, neurologischen Manifestationen so-wie einem Organbefall ist eine umge-hende höhergradige immunsuppressive Therapie einzuleiten. Initial mit ausrei-chend hoch dosierten Glukokortikoiden. In der Regel parallel mit einer Therapie mit Cyclophosphamid. Analog zur Therapie anderer Vaskulitiden ist die Behandlung mit Cyclophosphamid als Remissionsin-duktion und nicht als Dauertherapie zu verstehen. Zu Alternativen liegen nur limi-tierte Erfahrungen vor. Da speziell die Datenlage zur Vaskulitis bei RA eher dünn einzuschätzen ist, werden oft Analog-schlüsse zu Therapien anderer Vaskuliti-den gezogen, was die Einschätzung der Wirksamkeit erschwert. Zu nennen sind Azathioprin, TNF.Inhibitoren, Rituximab.

Weitere Notfallsituationen Eine Auflistung weiterer potentiell lebensbedrohlicher Komplikationen fin-det sich in Tabelle 1 zusammengefasst.

Literatur bei den Verfassern.

Dr. med. Ingo Arnold,

Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie,

Rheumatologie,

Rotes Kreuz Krankenhaus, Bremen

Dr. med. Jan Andresen,

Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie,

Rotes Kreuz Krankenhaus, Bremen

Spektrum möglicher Manifestationen

Ulcerative Keratitis Augenrötung, Sehstörung, Kornea-Perforation, Amaurosis

Atlanto-dentale Beteiligung

Cervicalgien,Intubationskomplikationen, neurologische Defizite, hoher Querschnitt

Cricoarytenoidarthritis Heiserkeit, Dyspnoe, Intubationskomplikationen, resp. Versagen

Peri-/Myokarditis Zufallsbefund, Belastungsdyspnoe, Perikardtamponade

Pleuraerguß Zufallsbefund, Belastungsdyspnoe, resp. Versagen

Fibrosierende Alveolitis

Zufallsbefund, Belastungsdyspnoe, resp. Versagen, pulmonal-arterielle Hypertonie

Intrakardiale Rheumaknoten

Zufallsbefund, AV-Block Grad III, kard. Versagen

Felty Syndrom Splenomegalie, Leukopenie, Fieber, Sepsis

Amyloidose Gastrointestinale Beschwerden, Nierenversagen, kard. oder resp. Versagen

Tabelle 1: Weitere Komplikationen der Rheumatoiden Arthritis

17B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 3 | 14 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 3 | 14 E N T Z Ü N D L I C H E G E L E N K E R K R A N K U N G E N E N T Z Ü N D L I C H E G E L E N K E R K R A N K U N G E N16

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Personalmanagement, ForderungsmanagementTermin: 17. Juni 2014, 19.00 – 21.00 UhrDie Veranstaltungen sind kostenfrei. (2 PKT)

Betriebsmedizinische und sicherheitstechnische Aspekte in der ArztpraxisSie möchten Ihrer gesetzlichen Verpflichtung zu Unfallverhü-tung und Arbeitsschutz in Ihrer Praxis selbst nachkommen? Dann können Sie sich dem so genannten Unternehmermodell anschließen. Sie nehmen alle fünf Jahre an einer standardisier-ten Schulung teil und setzen die entsprechenden Vorgaben selbst um. Die arbeitsmedizinische Untersuchung bleibt aber Angelegenheit eines Betriebsarztes. Das Seminar wird vom Zentrum für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen durchgeführt. In Kooperation mit dem Zentrum für Qualitätsma-nagement im Gesundheitswesen Termin: 5. März 2014, 14.00 – 19.00 UhrKosten: 195,- Euro (7 PKT)

Herausfordernde Gespräche mit Patienten und Angehörigen meistern. Sind Sie onkologisch tätig und möchten in schwierigen Gesprächssituationen sicherer werden? Zusammen mit der Bremer Krebsgesellschaft bieten wir Ihnen das Kompass Kommunikationstraining an, das durch die Universität Heidel-berg entwickelt und erprobt ist. Mit Schauspielerpatienten üben Sie in der Kleingruppe, um die Theorie zu vertiefen. Die positiven Rückmeldungen bisheriger Teilnehmerinnen und Teilnehmer bestätigen das Konzept.Termin: 6.-8. März 2014, Donnerstag 17.30 Uhr bis Samstag 14.00 Uhr, Vertiefungstag 31. Januar 2015Veranstaltungsort: Ärztekammer BremenKosten: 250,- Euro (23 PKT)

Aktualisierungskurs im Strahlenschutz zum Erhalt der Fachkunde im Bereich Röntgendiagnostik für Ärzte und medizinisches AssistenzpersonalTermin: 08. März 2014, 8.30 – 16.00 (8 Std.), 8.30-19.00 Uhr (12 Std.)Kosten: 85,- Euro / 120,- Euro (8 / 12 PKT)Ort: MTA-Schule Bremerhaven

Stilvoll und souverän kommunizierenEine gelungene Präsentation gehört ebenso wie der selbstsi-chere Auftritt zum Erfolgsfaktor in der Praxis und im Klinikall-tag. Frischen Sie Ihr Wissen auf und lernen Sie wichtige Aspekte der beruflichen und zeitgemäßen Umgangsformen kennen.Termin: 15. März 2014, 10 – 16 UhrKosten: 120,- Euro (7 PKT)

Basiskurs PalliativmedizinDer Kurs Palliativmedizin wendet sich an Ärztinnen und Ärzte und ist ebenso offen für Interessierte aus anderen Gesundheits-berufen. Er ist nach dem Curriculum der Bundesärztekammer aufgebaut und ist eine der Voraussetzungen für den Erwerb der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin.Termin: 26.-30. März 2014Kosten: 550,- Euro (40 PKT)

Arbeitskreis HämotherapieFür welche Patienten müssen Sie bestrahlte Blutpräparate an-fordern? Graft versus Host Disease als meist letale Transfusions-reaktion oder als Komplikation nach StammzelltransplantationReferenten: Dr. Kathrin Dahse, Dr. Stephan KaunTermin: 24. April 2014, 19-21 UhrDie Veranstaltung ist kostenfrei. (2 PKT)

Medical English – Whats’s your CC (Chief Complaint)?Dieses Seminar richtet sich an Ärztinnen und Ärzte, die ihr sprachliches Handeln in der Arzt-Patient-Interaktion verbessern bzw. auffrischen möchten. Schwerpunkte liegen in den Berei-chen Anamnese, Befunderhebung und Diagnostik.Termin: 07. Juni 2014, 9 – 14 UhrKosten: 85,- Euro (6 PKT)

ModeratorentrainingWenn ich dann nicht weiter weiß, gründe ich einen Arbeitskreis. Aber wie kommt die Qualität in den Zirkel?Lernen Sie Techniken der Moderation, Umgang mit Flip-Chart und Moderatorenwand und profitieren Sie von zufriedenen Teil-nehmern und dokumentierten Ergebnissen.Termin: 20.-21. Juni 2014, Freitag 17.00 – 21.00 Uhr, Samstag 9.00 – 18.00 Uhr Kosten: 230,- Euro (17 PKT )

Die Veranstaltungen finden, sofern nicht anders angege-ben, im Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen am Klinikum Bremen-Mitte statt. Bei allen Veranstaltun-gen ist eine vorherige schriftliche Anmeldung notwendig. Nähere Informationen und Anmeldeunterlagen erhalten Sie bei der Akademie für Fortbildung, Tel.: 0421/3404-261/262; E-Mail: fb@aekhb.de (Friederike Backhaus, Yvonne Länger)

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B U C H M A R K T

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 3 | 14 21B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 3 | 14 A K T U E L L E S A K A D E M I E20

In einem Urteil vom 30. Oktober 2013 (Aktenzeichen: B 6 KA 2/13 R) hat das Bundessozialgericht sich zur Möglich-keit von Prüfgremien geäußert, in Ein-zelfällen eine Ermessensentscheidung darüber zu treffen, ob Arzneimittelver-ordnungen „in besonderen Konstellati-onen“ und bei Schwierigkeiten der medizinischen Beurteilung, z.B. bei „unklaren Krankheitsbildern“, zulässig waren. In diesem Sinne hatte das Lan-dessozialgericht Rheinland-Pfalz geur-teilt. Zu Unrecht, befanden die Richter des Bundessozialgerichtes auf die Revi-sion der klagenden Krankenkasse:Arzneimittelverordnungen seien „ent-weder zulässig oder unzulässig“, befin-det das BSG. Damit sind ebenso wenig „Abschläge“ bei Regressen für eindeu-tig unzulässige Verordnungen möglich wie Teilregresse wegen einer unklaren Sachlage: Habe der Vertragsarzt die maßgeblichen Vorgaben für seine Ver-ordnungstätigkeit – unter Einschluss der Grundsätze zum Off-Label-Use – beachtet, bestehe keine Rechtferti-gung dafür, ihn auch nur teilweise an den Kosten für verordnete Arzneimittel zu beteiligen. Für rechtswidrige Verord-nungen müsse der Vertragsarzt der Krankenkasse dagegen vollen Scha-densersatz leisten, weil die Kasse

gegenüber der Apotheke Kosten getra-gen habe, die sie nicht zu tragen ver-pflichtet gewesen sei.Eine Ermessensbetätigung hinsichtlich der Höhe eines Regresses könne dage-gen zu „gravierenden Umsetzungspro-blemen“ bei den Prüfgremien und zu einem „kaum tolerierbaren Verlust an Rechtssicherheit“ führen.Zugleich weist der 6. Senat des Bun-dessozialgerichtes aber darauf hin, dass den Prüfgremien durch seine bis-herige Rechtsprechung Spielraum ein-geräumt sei, den besonderen Schwie-rigkeiten des Prüfverfahrens Rechnung zu tragen, z.B. wenn Vertragsärzte schwer erkrankte Patienten nach einer stationären Behandlung wieder ambu-lant versorgen müssen und (noch) keine abschließende Klarheit über die genaue Art der Erkrankung bestehe. Maßstab für die Beurteilung der Zuläs-sigkeit einer Verordnung sei dann, ob sich der Vertragsarzt nach den ihm vor-liegenden Ergebnissen sorgfältiger Dia-gnostik eine vertretbare Meinung über das bei dem Patienten vorliegende Krankheitsgeschehen gebildet und seine Verordnungsweise danach aus-gerichtet habe. War das der Fall und wurde auf der Grundlage einer vertret-baren Beurteilung der Erkrankung ein

für die Behandlung dieser Erkrankung zugelassenes Arzneimittel verschrie-ben, so ist nach dem Urteil für einen Kostenregress auch dann kein Raum, wenn im späteren Prüfverfahren objek-tiv zu Recht von einem tatsächlich anderen bestehenden Krankheitsbild ausgegangen werden dürfe.

BSG: Kein Prüfermessen bei Verordnungsregressen

Autor dieser Rubrik ist der Bremer Fachanwalt für Medizinrecht Claus Pfisterer. Er zeichnet verantwortlich für den Inhalt.

Kontakt:pfisterer@castringius.de

Bremer ÄrztejournalOffizielles Mitteilungsorgan der Ärztekammer Bremen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen; ISSN 1432-2978 www.bremer-aerztejournal.de

Herausgeber: Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen, www.aekhb.deKassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, www.kvhb.de

Für den Inhalt verantwortlich:Franz-Josef Blömer, Günter Scherer

Autoren dieser Ausgabe:Dr. med. Jan Andresen, Dr. med. Ingo Arnold, Dr. med. Heidrun Gitter, Dr. med. Susanne Hepe, Christina Hillebrecht, Prof. Dr. med. Hans-Iko Huppertz, Prof. Dr. med. Jens Gert Kuipers, Dr. med. Imke Lührs, Dr. med. Hans Gerhard Müller, Claus Pfisterer, Frank Weller-Heinemann

Redaktion: Dr. Friedrich Wagey (Ltg.), Claudia Renner

Bildnachweis: Fotolia: © decade3d, © underdogstudios

Verlag: Peter Schoppe Verlag, Mandelnstraße 6, 38100 BraunschweigTel. 0531/23748-99, Fax 0531/23748-10

Verantwortlich für die Anzeigen:Matzke & Heinzig GmbH, Anna Eggeling,Mandelnstraße 6, 38100 Braunschweig, Tel. 0531/23748-0www.bremer-aerztejournal.de

Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste Nr. I/13, gültig ab 1. Januar 2013.

Druck: Druckerei Schäfer

I M P R E S S U M

Michael Dolff, Facharzt für Allgemeinmedizin, Psycho-therapie-Psychosomatik, Notfall-Rettungsmedizin, Suchtmedizin, Sexualmedizin. Nach einem Studium der Sozialpädagogik und Sozialwissenschaft folgte die Approbation im Fach Humanmedizin an der Georgia Augusta in Göttingen 1987. Es schlossen sieben Jahre Akutklinik in den Fächern Gynäkolo-

gie, Urologie, Chirurgie, Innere Medizin, Intensivmedizin und der Psychiatrie/Akutpsychiatrie an. Danach für zwei Jahre Betreuung zweier Mutter-Vater-Kind-Kurkliniken. Erstmalige Niederlassung als Hausarzt in Fulda, daneben ärztlicher und psychotherapeuti-scher Leiter einer Drogenambulanz. 2003 folgte ein Wechsel nach Wismar mit erneuter Tätigkeit in hausärztlicher Praxis, hier mit gerontologischem Schwerpunkt. Vor der derzeitigen dritten Nie-derlassung in Bremen, durch Übernahme der Praxis des geschätz-ten Kollegen Dr. Eckehard Laue, von 10/2010 bis zum 31.12.2012 Tätigkeit als Leitender Oberarzt in einer orthopädischen/internis-tischen Reha (Bad Langensalza/Thüringen) mit psychotherapeuti-schem und psychosomatischem Schwerpunkt.

Inga Petermann, Fachärztin für Psychiatrie und Psychothera-pie. Seit Oktober 2013 niedergelassene Ärztin in eigener Praxis als Nachfolgerin von J. Brennecke in Bremen. Werdegang: Studium in Göttingen, Fach-ärztinnenausbildung im Klinikum Bremen-Ost in den verschiedensten Bereichen wie Psychiatrie, Forensik sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie:

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ErratumIn der 02/2014-Ausgabe des Bremer Ärztejournals ist ein Fehler unterlaufen. Im Artikel „Das Problem Brustschmerz in der Haus-arztpraxis“ wurde versehentlich die EKG-Abbildung „125 Watt“ doppelt gezeigt. Richtigerweise sollten die beiden folgenden Bei-spiele gezeigt werden:

Abb. 1: Beispiel Signifi kante ST-Strecken-Senkungen in der Ergometrie

In Ruhe

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Bremer Ärztejournal

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 3 | 14 22 23B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 3 | 14 R E C H TN A M E N & N A C H R I C H T E N

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