Teritorii de inervaţie senzitivă şi motorie ale membrelor inferioare.

Plexul lombar şi sacral

Plexul lombar

Plexul lombar se formează prin anastomoza ramurilor anterioare ale primilor

trei perechi de nervi spinali lombari (L 1, L 2, L 3) şi parţial T12 şi L4. Prin ramurile

sale asigură inervaţia unor teritorii voluntare, făcând parte din plexurile somatice.

După anastomoza ramurilor anterioare menţionate, plexul capătă o formă

triunghiulară cu o margine medială în raport cu corpurile vertebrelor lombare, de pe

marginile laterală şi inferioară desprinzându-se ramurile colaterale (lungi şi scurte),

precum şi cele două ramuri terminale. Este situat anterior de procesele costiforme,

între fasciculele musculare ale psoasului mare, o parte din ramurile acestui plex se

identifică în raport de acest muşchi, astfel: pe faţa anterioară a muşchiului se află

nervul genitofemural; medial nervul obturator; lateral- nervul illiohipogastric,

ilioinghinal, femural cutanat lateral şi nervul femural. Modul de constituire al plexului

este următorul: ramurile anterioare ale nervilor spinali T12-L1 formează un trunchi

care se va împărţi într-o ramură superioară din care va pleca nervul iliohipogastric

şi nervul ilioinghinal şi o ramură inferioară care, împreună cu ramura superioară

a lui L2, va forma nervul genitofemural n. cutanat femoral lateral (L1-L3).

Ramura inferioară a lui L2, împreună cu ramurile anterioare ale lui L3 şi parţial L4

vor forma un trunchi din a cărei diviziune anterioară se formează nervul nervul

obturator, iar din diviziunea posterioară se constituie nervul femural şi nervul

femural cutanat lateral. Nervul L4 participă şi la formarea plexului sacral prin

ramura care o trimite la L5 formând trunchiul lombosacral, fiind denumit “ nerv în

furcă”.Ramurile plexului lombar sunt legate de lanţul simpatic prin ramurile

comunicante care trec printre arcadele muşchiului psoas.

Ramurile plexului lombar sunt colaterale şi terminale.

Ramurile colaterale ale plexului lombar sunt scurte reprezentate de mici

ramuri musculare pentru muşchii: intertransversari lungi, pătrat al lombelor, psoas şi

lungi reprezentate de nervul iliohipogastric, nervul ilioinghinal, nervul genitofemoral

şi nervul cutanat femural lateral.

Ramurile terminale sunt: nervul obturator şi nervul femural.

1

Nervul iliohipogastric (T 12- L1), împreună cu nervul ilioinghinal apare pe

marginea laterală a muşchiului psoas, coboară posterior de polul inferior al rinichiului

pe muşchiul pătrat al lombelor. Trimite 2 ramuri cutanate (superior de creasta iliacă):

- ramura cutanată laterală se distribuie tegumentului porţiunii antero-laterale

a peretelui abdominal şi porţiunea postero-laterală a regiunii gluteale

- ramura cutanată anterioară se distribuie tegumentului regiunii pubiene.

Teritoriul motor este reprezentat de muşchiul oblic intern şi transvers

abdominal.

Nervul ilioinghinal (T 12-L1), dă următoarele ramuri:

- ramuri colaterale motorii care sunt destinate muşchiului transvers abdominal

şi muşchiului oblic intern abdominal;

- ramuri terminale cutanate, pentru pielea porţiunii supero-mediale a coapsei

iar prin nervii scrotali (labiali) anteriori, inervează tegumentul scrotului şi a rădăcinii

penisului la bărbat, respectiv tegumentelor labiilor mari şi al muntelui pubelui la

femeie.

Nervul genitofemural (L1 –L2) perforează muşchiul psoas şi coboară pe faţa

anterioară a acestuia şi prezintă 2 ramuri terminale:

- ramura femurală trece prin lacuna vasculară, lateral de artera femurală şi

trimite o ramură senzitivă pentru tegumentul peretelui superior al trigonului femural;

- ramura genitală, trece în canalul inghinal prin inelul inghinal profund,

posterior de funiculul spermatic, inervînd motor muşchiul cremaster şi senzitiv

tegumentul scrotului la bărbat. La femeie însoţeşte ligamentul rotund al uterului prin

canalul inghinal, inervând senzitiv tegumentul muntelui pubelui, respectiv a labiilor

mari.

Nervul cutanat femural lateral (L2-L3) de pe marginea laterală a muşchiului

psoas , având superior nervii iliohipogastric şi ilioinghinal, se îndreaptă spre incizura

situată sub spina iliacă anterosuperioară fiind aşezat pe muşchiul iliac. Prin

intermediul fasciei muşchiului iliac, nervul femural cutanat lateral drept vine în

raport cu peritoneul, cecul şi apendicele, iar cel stâng cu colonul sigmoid. La acest

nivel este încrucişat de vasele circumflexe iliace profunde(ramuri din artera iliacă

externă) şi poate schimba ramuri cu nervul femural. După ce iese din pelvis în

regiunea anterioară a coapsei, în unghiul lateral al trigonului femural este încrucişat de

vasele circumflexe iliace superficiale (ramuri din artera femurală). Inervează senzitiv

2

tegumentul regiunii antero-laterale a coapsei pînă la nivelul genunchiului şi

tegumentul porţiunii supero-laterale al coapsei şi regiunii gluteale.

Nervul obturator (L2-L4), ramură terminală medială a plexului lombar.

Traiect şi raporturi: se formează în profunzimea muşchiului psoas, ajungând

pe partea medială a muşchiului, venind în raport medial cu trunchiul lombosacral.

Coboară anterior de articulaţia sacroiliacă, acoperit anterior, fie de bifurcaţia vaselor

iliace comune, fie de cea a vaselor iliace interne. Este încrucişat anterior la distanţă

de canalul deferent la bărbat sau de ligamentul rotund la femeie, venind în raport cu

artera obturatoare. Împreună cu vasele obturatoare, trece prin aria fosei ovariene,

nervul fiind situat în partea supero-laterală a acesteia, iar vasele inferior. Ajunge astfel

în canalul obturator, fiind cel mai superior element al mănunchiului vasculonervos

omonim. La acest nivel dă următoarele ramuri:

- ramura anterioară, situată între muşchii obturator extern şi adductor scurt şi,

respectiv, muşchii pectineu şi adductor lung; din ea se desprind ramurile musculare

pentru muşchii obturator extern, pectineu, adductor lung, adductor scurt şi gracilis şi

ramuri senzitive pentru tegumentul feţei mediale a coapsei în 2/3 inferioare.

- ramura posterioară este ramura musculară pentru muşchii adductor mare,

adductor scurt şi obturator extern.

- ramuri articulare pentru articulaţia şoldului

Nervul femural (L2—L4), a doua ramură terminală a plexului şi cea mai

voluminoasă. După formarea sa printre fasciculele musculare ale psoasului, devine

evidenţiabil la marginea laterală a muşchiului psoas. Coboară apoi în şanţul dintre

cele două corpuri musculare (psoas şi iliac), fiind acoperit de peritoneul parietal şi de

fascia iliacă, venind în raport la dreapta cu cecul şi apendicele, iar la stânga cu colonul

sigmoid, mezoul acestuia şi cu arterele sigmoidiene. Trece apoi prin lacuna

musculară, lateral de artera femurală, separată de aceasta prin arcul iliopectineu. La

coapsă se află în trigonul femural, acoperit de fascia cribroasă.

Ramurile colaterale motorii, deservesc muşchiul iliopsoas.

Ramurile terminale sunt următoarele:

- ramuri cutanate anterioare şi intermediare inervează tegumentul feţelor

antero-mediale ale coapsei, cu excepţia teritoriului inervat de nervii genitofemural şi

obturator

3

- ramuri musculare se distribuie muşchiului croitor(sartorius), cvadriceps

femural şi pectineu.

- ramuri articulare pentru articulaţia şoldului şi a genunchiului

- nervul safen, pur senzitiv, singura ramură care însoţeşte vasele femurale.

Traiect şi raporturi: se află în teaca vaselor femurale, înconjurând anterior, în

spirală artera femurală, faţă de care iniţial este lateral apoi medial. Pătrunde cu aceasta

în canalul adductorilor pe care însă îl părăseşte, perforând membrana vastoadductorie

împreună cu artera descendentă a genunchiului, devenind posterior muşchiului croitor.

Apoi perforează fascia gambei şi devine satelit venei safene mari, coboară pe faţa

medială a gambei şi piciorului pînă în apropierea halucelui. Prezintă ramuri

infrapatelare pentru tegumentul regiunii anterioare a genunchiului, precum şi ramuri

cutanate crurale mediale pentru tegumentul feţei mediale a gambei şi regiunii

talocrurale, anastomozându-se cu ramura medială a nervului peronier superficial.

Teritoriul de distribuţie al nervului femural este:

- motor – muşchiul iliopsoas, croitor, pectineu, adductor lung, cvadriceps

femural; el este nervul flexiei coapsei pe pelvis şi al extensiei gambei pe coapsă.;

- senzitiv - tegumentul părţii antero-mediale al coapsei, genunchiului, gambei şi

părţii posterioare a marginii mediale a piciorului; articulaţia şoldului şi a

genunchiului.

Plexul sacral

Se formează prin unirea trunchiului lombosacral (L4) şi a ramurii anterioare a

ultimului nerv spinal lombar (L5), cu ramurile anterioare ale primilor trei nervi spinali

sacrali (S1-S 3). Modul de constituire este următorul: ramura anterioară a primului

nerv sacral se află pe marginea superioară a muşchiului piriform şi se uneşte la

nivelul marii incizuri ischiadice cu trunchiul lombosacral, aflându-se în raport cu

vasele fesiere superioare. Ramura anterioară a lui S2 se află printre fasciculele

muşchiului piriform şi se împarte într-o ramură superioară care se uneşte cu S1 şi o

ramură inferioară care se uneşte cu S3. Ramura anterioară a lui S3 apare la

marginea inferioară a muşchiului piriform, venind în raport cu vasele fesiere

inferioare, unindu-se cu ramura superioară a lui S4. Ramura anterioară a lui S4 se

împarte într-o ramură superioară ce se uneşte cu S3 şi într-o ramură inferioară ce

participă la formarea nervului coccigian. Ramurile plexului sacral se îndreaptă lateral

spre marea incizură ischiadică, dînd plexului aspectul unui triunghi cu baza medial

4

spre foramenele sacrale anterioare, vârful foramenului infrapiriform ce se continuă cu

nervul ischiadic, marginea inferioară ramurii anterioare lui S3, iar cea superioară

trunchiului lombosacral. Plexul sacral este aşezat pe peretele posterior al pelvisului

venind în raport cu muşchiul piriform, acoperit de fascia acestuia şi de peritoneul

parietal prin intermediul căreia vine în raport cu rectul, anse intestinale, iar la femeie

cu excavaţia rectouterină. Ramurile colaterale ale plexului sacral sunt ramuri scurte

pentru muşchii învecinaţi şi ramuri lungi. Ramurile colaterale scurte sunt:

Nervul muşchiului piriform ( S1-S3) inervează muşchiul piriform.

Nervul muşchiului obturator intern (L5,S1,S2) inervează muşchii obturatori

intern şi gemen superior.

Nervii muşchilor pătrat femural şi gemen inferior: trunchiul lombosacrat

împreună cu ramura sacrală anterioară S1 inervează muşchii pătrat femural, gemen

inferior, precum şi articulaţia şoldului.

Ramuri colaterale lungi :

Nervul gluteal superior format din unirea ramurii anterioare din L 4- L5 şi S1

. Trece prin foramen suprapiriform, între muşchiul gluteu mijlociu şi mic, până la

muşchiul tensor al fasciei lata. Dă o ramură superioară pentru muşchiul gluteu

mijlociu şi gluteu mic şi o ramură inferioară pentru muşchiul tensor al fasciei lata.

Nervul gluteal inferior conţine ramurile anterioare ale nervilor spinali L5, S1

şi S2, trece prin foramen infrapiriform şi inervează motor muşchiul gluteu mare.

Nervul femural cutanat posterior (S1-S3), trece prin foramen infrapiriform şi

emite ramuri cutanate gluteale inferioare (nervii clunium inferiori), ce inervează

tegumentul regiunii sacrale şi gluteale, precum şi ramuri perineale pentru

tegumentul scrotului şi, respectiv, labiilor mari. Inervează tegumentul feţei posterioare

a coapsei până la nivelul genunchiului.

Nervul ischiadic se formează din trunchiul lombosacral L4-L5 şi ramurile

anterioare a nervilor spinali sacrali S1,S2,S3. Reprezintă singura ramură terminală a

plexului sacral şi în acelaşi timp cel mai voluminos nerv al organismului.

Raporturi şi traiect: Trece prin foramen infrapiriform, acoperit de muşchiul

gluteu mare. La ieşirea din pelvis medial de el se află vasele fesiere inferioare şi

mănunchiul vascular ruşinos intern, nervul ruşinos, iar posterior, nervul femural

cutanat posterior. În regiunea fesieră trece peste tricepsul coxal (format de muşchii

gemeni şi obturator intern), culcat pe muşchiul pătrat femural, acoperit de muşchiul

fesier mare.

5

În regiunea posterioară a coapsei, iniţial se află medial, apoi trece în axul

longitudinal, fiind încrucişat posterior de capul lung al muşchiului biceps femural,

care trece dinspre medial spre lateral. Lateral vine în raport cu muşchiul vast lateral,

capul scurt al muşchiului biceps femural, cu arterele perforante, iar medial cu muşchii

semitendinos şi semimembranos. În jumătatea inferioară a regiunii poplitee devine

superficial, între muşchii semimembranos şi biceps femural, având anterior şi medial,

vasele poplitee. La acest nivel, cel mai adesea, se împarte în cele două ramuri

terminale: nervul fibular(peronier) comun şi nervul tibial. Ramurile sale

colaterale sunt fie senzitive articulare, pentru articulaţia coxofemurală şi a

genunchiului, fie musculare pentru muşchiul biceps femural (capul lung şi scurt),

semitendinos, semimembranos, adductor mare. Reprezintă nervul extensiei coapsei pe

pelvis şi al flexiei gambei pe coapsă. Ramurile terminale ale nervului ischiadic sunt:

1) Nervul peronier comun (L4-S2) reprezintă ramura terminală laterală a

nervului ischiadic.

Traiect şi raporturi: în regiunea poplitee este superficial, medial de muşchiul

biceps femural, care este muşchiul său satelit. Trece apoi între tendonul muşchiului

biceps femural şi capul lateral al muşchiului gastronemian, înconjoară capul fibulei, la

nivelul colului chirurgical, fiind aşezat între os şi originea muşchiului peronier lung.

Ajuns în dreptul septului intermuscular al gambei, îl perforează şi pătrunde în

regiunea anterioară unde se împarte în ramurile sale. Ramurile colaterale senzitive

sunt:

- nervul sural cutanat lateral pentru tegumentul feţei laterale a genunchiului şi

antero-laterală a gambei;

- ramura comunicantă peronieră care se anastomozează cu nervul cutanat sural

medial în partea inferioară a gambei, formând nervul sural şi inervând senzitiv

tegumentul feţei postero-laterale a gambei şi a piciorului.

Ramurile terminale sunt:

a) nervul peronier superficial , se desprinde din nervul peronier comun în

grosimea muşchiului peronier lung, trece apoi între cei doi muşchi peronieri, iar în

treimea inferioară a gambei perforează fascia crurală , devenind superficial şi se

împarte în ramurile sale terminale:

- ramuri musculare pentru muşchiul peronier lung şi muşchiul peronier scurt

6

- nervul cutanat dorsal medial care emite trei ramuri digitale dorsale pentru

faţa medială a halucelui şi pentru feţele care se privesc ale degetelor II şi III (spaţiul

II)

- nervul cutanat dorsal intermediar din care se

desprind nervii digitali dorsali pentru feţele care se privesc ale degetelor III-IV

( adiacente spaţiilor interdigitale III şi IV)

b)nervul peronier profund, se desprinde din nervul peronier comun, între

muşchiul lung peronier şi fibulă, apoi se aşează între membrana interosoasă şi

muşchiul lung extensor al degetelor. Însoţeşte artera tibială anterioară, formînd

împreună cu vena tibială anterioară mănunchiul vasculonervos anterior al gambei. În

traiectul său dă ramuri musculare pentru muşchii tibial anterior, extensor lung al

degetelor, extensor lung al halucelui, peronier al treilea şi extensor scurt al degetelor,

precum şi ramuri senzitive prin nervul digital dorsal al feţei laterale a halucelui şi

nervul digital dorsal al feţei mediale a degetului II.

Teritoriul de inervaţie al nervului peronier comun:

- motor: muşchii din loja antero-laterală a gambei şi muşchiul extensor scurt al

degetelor; este nervul extensiei dorsale a piciorului pe gambă şi extensor al degetelor,

menţine concavitatea boltei plantare.

-senzitiv: tegumentul regiunii antero-laterale a gambei şi feţei dorsale a

piciorului (cu excepţia marginii laterale inervat de nervul sural, precum şi a ultimei

falange a degetelor inervate de nervii digitali plantari, ramuri din nervul tibial).

2) Nervul tibial (L4 -S 3), reprezintă ramura de bifurcaţie medială a nervului

ischiadic.

Traiect şi raporturi: este nervul care continuă direcţia nervului ischiadic în axul

fosei poplitee, fiind acoperit de fascia gambei, situat cel mai lateral şi superficial

element al mănunchiului vesculonervos popliteu. Trece apoi printre cele două capete

ale muşchiului gastrocnemian, pe sub muşchiul popliteu şi apoi pe sub arcada

muşchiului solear. În regiunea posterioară a gambei se află între muşchiul triceps sural

şi muşchii profunzi, iar în treimea inferioară a gambei ajunge medial şi pătrunde în

şanţul retromaleolar medial unde se împarte în cele două ramuri terminale: nervii

plantar medial şi lateral. Prezintă ramuri colaterale şi terminale. Ramurile colaterale

sunt:

7

- musculare pentru muşchii gastrocnemian, solear, popliteu, tibial posterior,

flexor lung al degetelor şi flexor lung al halucelui .

- nervul interosos al gambei se află pe membrana interosoasă pe care o

inervează alături de ramuri pentru articulaţiile tibiofibulară şi talocrurală şi faţa

posterioară a tibiei

-nervul cutanat sural medial care, unindu-se în treimea superioară a gambei

cu ramura comunicată peronieră, formează nervul sural, ce trece posterior de maleola

laterală împreună cu vena safenă mică ce se găseşte lateral, continuându-se pe

marginea laterală a piciorului cu nervul cutanat dorsal lateral, ce emite nervul digital

dorsal pentru marginea laterală a degetului mic. Din nervul sural se desprind ramuri

calcaneene laterale care, împreună cu ramurile calcaneene mediale, ramuri directe

din nervul tibial, inervează tegumentul porţiunii laterale, respectiv mediale, a regiunii

calcaneene.

Ramurile terminale sunt:

a) nervul plantar medial însoţeşte vasele omonime până la baza primului

metatarsian. Dă următoarele ramuri:

- ramuri musculare pentru muşchii abductor al halucelui, flexor scurt al

halucelui, flexor scurt al degetelor şi lombricali mediali I-II;

- ramuri senzitive: trei nervi digitali plantari comuni, din care se desprind

nervii digitali plantari proprii (IV) destinate tegumentului feţei plantare a degetelor

adiacente primelor trei spaţii interdigitale şi un nerv digital plantar propriu pentru

marginea medială plantară a halucelui, care însă se desprinde direct din nervul plantar

medial

b) nervul plantar lateral însoţeşte de asemenea vasele omonime până la

tuberozitatea metatarsianului V. Acesta se împarte într-o ramură superficială şi una

profundă. Din ramura profundă se desprind ramurile musculare pentru muşchiul

pătrat plantar, abductor al degetului mic, flexor scurt al degetului mic, adductor al

halucelui, lombricalii laterali III-IV şi interosoşii plantari şi dorsali. Din ramura

superficială se desprind ramurile senzitive reprezentate de doi nervi digitali plantari

comuni pentru tegumentul feţei plantare a degetelor adiacente spaţiului IV

interdigital şi marginii laterale a degetului mic şi o anastomoză pentru al treilea nerv

digital plantar comun.

Nervul tibial se distribuie muşchilor plantari ai piciorului şi flexori ai degetelor.

8