1

I. PENDAHULUAN

Penggunaan kontrasepsi yang efektif, proses reproduksi dapat ditekan dan dengan

demikian angka kematian ibu juga dapat diturunkan. Selain itu, dengan membatasi

kehamilan dan kelahiran, wanita akan memiliki waktu dan kesempatan yang lebih

luas untuk mencapai status sosial dan ekonomi yang lebih tinggi. Walaupun

kontrasepsi telah terbukti manfaatnya bagi wanita, namun dalam kenyataannya

jumlah wanita yang menggunakannya tidak seperti yang diharapkan.1

Jika pasangan yang subur tidak menggunakan kontrasepsi dalam hubungan seks

mereka, sekitar 90% dari wanitanya akan hamil dalam waktu 1 tahun. Kontrasepsi

adalah upaya untuk mencegah terjadinya kehamilan. Upaya itu dapat bersifat

sementara, dapat pula bersifat permanen. Penggunaan kontrasepsi merupakan salah

satu variabel yang mempengaruhi fertilitas.1,2

Gambar 1. Kontrasepsi yang digunakan pada wanita dan pria

Dikutip dari Atlas of Contraception2

Kontrasepsi dapat digunakan dalam jangka pendek maupun jangka panjang,

dapat disesuaikan dengan kebutuhannya. Disamping bermanfaat bagi ibu, namun

sering juga dipertanyakan efek samping atau bahaya penggunaan kontrasepsi bagi

kesehatan, terutama penggunaannya pada jangka panjang.1,3,4 Sampai saat ini

belum ada suatu cara kontrasepsi yang 100% ideal. Ciri-ciri suatu kontrasepsi yang

ideal meliputi daya guna, aman, murah, estetik, mudah didapat, tidak memerlukan

motifasi terus menerus dan efek sampingnya minimal. Metode kontrasepsi baik

2

hormonal maupun non homonal dengan keefektifan yang bervariasi dan digunakan

akhir-akhir ini adalah (1) preparat kontrasepsi steroid oral, (2) preparat kontrasepsi

steroid suntikan atau implan, (3) alat kontrasepsi dalam rahim atau AKDR/IUD, (4)

teknik-teknik rintangan yang bekerja secara fisik atau kimia, (5) koitus interuptus, (6)

pantang berkala pada saat ovulasi, (7) metode amonerea laktasi (MAL), (8) sterilisasi

permanen (tubektomi).3,4

Cara AngkaKB alamiah (pantang berkala)Menyusui : 6 bulan pasca salin 6-12 bulan pasca salinKondomDiafragmaSpermisidaPil kombinasiPil progesteronCopper T 380ASuntikanNorplantTubektomi : Laparoskopi MinilaparotomiVasektomi

10-3026

10-305-2510-301-83-10

0,3-1,00,3-1,00,2-1,00,1-0,50,4-1,00,15-1,0

Tabel 1. Angka kehamilan tahun pertama per 100 tahun wanita

Dikutip dari Buku Acuan Nasional Pelayanan Keluarga Berencana.5

Dalam Referat ini akan dibahas lebih mendalam mengenai metode kontrasepsi

mantap, Tubektomi, mulai dari cara kerja, penggunaan serta efek sampingnya

sehingga diharapkan nantinya kita dapat menggunakan kontrasepsi ini secara

optimal.

II. TUBEKTOMI

A. Definisi

Tubektomi (Kontrasepsi mantap) merupakan terjemahan dari bahasa inggris, secure

contraception. Nama lain adalah sterilisasi (sterilization), atau kontrasepsi operatif

(surgical contraception). Dari sini dikenal istilah medis operatif wanita (MOW) untuk

sterilisasi wanita dan medis operatif pria (MOP) untuk sterilisasi laki-laki. Tubektomi

3

adalah prosedur bedah sukarela untuk menghentikan fertilitas (kesuburan seorang

perempuan). Sangat efektif dan permanen.6

Pada wanita sterilisasi lazimnya dilakukan dengan memotong dan mengambil

sebagian saluran telur (tuba) sehingga dikenal istilah tubektomi. Kadang-kadang

prosedur sterilisasi tidak dilakukan dengan memotong tuba tetapi cukup dengan

mengikatnya (membuatnya buntu), dan dari sini lahir istilah tubal ligation atau tubal

occlusion. Pendekatannya dapat dilakukan dengan pembedahan kecil yang dikenal

dengan nama minilaparotomi atau disingkat minilap dan dengan melakukan

laparoskopi disebut sterilisasi laparoskopi (laparascopic sterilization).6

B. Cara Kerja

Dengan mengoklusi tuba falopii (mengikat dan memotong atau memasang cincin),

sehingga sperma tidak dapat bertemu dengan ovum.7

C. Indikasi

1. Usia > 26 tahun

2. Paritas > 2

3. Yakin telah mempunyai besar keluarga yang sesuai dengan kehendaknya.

4. Paham dan secara sukarela setuju dengan prosedur ini.

D. Keuntungan7

1. Sangat efektif (terjadi 0,2-0,4 kehamilan per 100 perempuan selama tahun

pertama penggunaan).

2. Tidak mempengaruhi proses menyusui (breastfeeding).

3. Tidak bergantung pada faktor sanggama.

4. Pembedahan sederhana, dapat dilakukan dengan anestesi local

5. Tidak ada efek samping dalam jangka panjang.

E. Kekurangan6,7

1. Harus dipertimbangkan sifat permanen metode kontrasepsi ini kecuali dengan

operasi rekanalisasi.

4

2. Klein dapat menyesal di kemudian hari.

3. Rasa sakit/ketidaknyamanan dalam jangka pendek setelah tindakan.

4. Dilakukan oleh dokter yang terlatih (dibutuhkan dokter spesialis ginekologi atau

dokter spesialis bedah untuk proses laparoskopi).

Komplikasi penanganan

Infeksi luka Apabila terlihat infeksi luka, obati

dengan antibiotic. Bila terdapat abses,

lakukan drainase dan obati seperti yang

terindikasi.

Demam pasca operasi

(>38ºC)

Obati infeksi berdasarkan apa yang

ditemukan.

Luka pada kandung kemih,

intestinal (jarang terjadi)

Mengacu ke tingkat asuhan yang tepat.

Apabila kandung kemih atau usus

terluka dan diketahui sewaktu operasi,

lakukan reparasi primer. Apabila

ditemukan pasca operasi, dirujuk ke

rumah sakit yang tepat bila perlu.

Hematoma (subkutan) Gunakan packs yang hangat dan lebab

ditempat tersebut. Amati, hal ini

biasanya akan berhenti dengan

berjalannya waktu tetapi dapat

membutuhkan drainase bila ekstensif.

Emboli gas yang diakibatkan

oleh laparoskopi (sangat

jarang terjadi)

Ajukan ke tingkat asuhan yang tepat

dan mulailah resusitasi intensif,

termasuk : cairan intravena, resusitasi

kardio pulmonary, dan tindakan

penunjang kehidupan lainnya.

Rasa sakit pada lokasi Pastikan adanya infeksi atau abses dan

5

pembedahan obati berdasarkan apa yang ditemukan.

Perdarahan superficial (tepi-

tepi kulit atau subkutan).

Mengontrol perdarahan dan obati

berdasarkan apa yang ditemukan.

Tabel 1: Penanganan atas komplikasi yang mungkin terjadi

Dikutip dari Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi.7

III. PEMBEDAHAN TUBEKTOMI

Ada dua pendekatan operasi yang lazim ditempuh untuk melakukan sterilisasi wanita

yakni minilaparotomi dan laparoskopi.

A. Mini laparotomi

adalah operasi membuka rongga perut melalui irisan kecil yang tidak lebih dari 5

cm, tetapi secara teknis, istilah ini dipakai untuk operasi strerilisasi wanita dengan

membuat irisan kecil melalui dinding perut. Minilaparotomi juga dapat dilakukan

dalam masa interval dengan irisan suprapubik, baik vertikal maupun horizontal,

tergantung ketrampilan operator. Pasien harus dalam posisi litotomi.

Minilaparotomi merupakan cara yang lebih tepat dibandingkan laparoskopi karena

tekniknya yang sederhana, sehingga lebih mudah untuk melatih operator.6,8

B. Laparoskopi

adalah melihat isi rongga perut dengan menggunakan lensa, sejenis teleskop.

Menutup tuba dengan bantuan laparoskop. Keuntungan cara ini adalah, ia

dirasakan lebih mudah, lebih cepat, dan lebih aman. Kerugiannya adalah bila

terjadi perlukaan alat dalam (trauma pada usus), atau terjadi perdarahan, kadang-

kadang memerlukan operasi terbuka. Sehingga sampai sekarang laparoskopi hanya

boleh dikerjakan oleh dokter yang sudah terlatih dan biasanya adalah ahli obstetric

dan ginekologi. Pada dasarnya ada dua cara untuk menutup tuba secara

laparoskopi, yakni secara elektris dan mekanis. Pada yang pertama pada satu

segmen tuba sepanjang 3-4 cm di daerah isthmus, dijepit dengan penjepit yang

beraliran listrik. Dengan cara ini segmen tuba yang terjepit akan mengalami

koagulasi. Pada cara ini, ujung penjepit (forceps) dibuat panas dengan aliran listrik

lemah yang berasal dari lilitan kawat halus yg berada di dalam lengan penjepit

sehingga tidak ada arus yang menyentuh tubuh, tetapi tuba dibakar dengan panas

6

yang dihasilkan oleh aliran listrik tersebut. Secara mekanisme tuba dibuntu dengan

memasang sebuah klip atau cincin yang terbuat dari karet silikon. Klip yang

terkenal adalah klip Filshier (inggris) dan Hulka Clemens (USA). Kedua klip ini

tidak banyak dipakai di Indonesia, tetapi cincin tuba (tubal ring) atau cinci Falop

(Falope ring) sangat banyak digunakan. Pasien cukup diberi sedative dan analgesia

ringan.6,8

IV. JENIS- JENIS TUBEKTOMI

A. Metode Irving

Fenestrasi dilakukan di bawah tuba sekitar 4 cm dari uterotubal junction

menggunakan gunting atau hemostat. B: Tuba kemudian diligasi dua kali dan

dipotong. Rongga yang dalam dibuat di miometrium uterus bagian posterior.

Garis putus-putus menunjukkan garis insisi jika mobilisasi tambahan tuba

proksimal dibutuhkan untuk mengubur ujung tuba dalam miometrium. C: Ujung-

ujung tuba proksimal dijahit ke dalam rongga miometrium dan jarum dikeluarkan

melalui lapisan serosa uterus. D: Pengikatan jahitan mengamankan ujung-ujung

tuba proksimal di dalam rongga miometrium.8

Gambar 2. Metode Irving Dikutip dari Te Linde 8

7

B. Pomeroy Modifikasi

Cara pomeroy adalah cara yang paling sederhana, mudah, paling banyak dipakai dan

merupakan cara baku. Tuba diangkat bagian tengah pada bagian tengah sehingga

terbentuk sebuah jerat (loop) pangkal jerat diikat dan sebagian jerat dipotong. Pengikatan

menggunakan benang yang mudah diserap dengan maksud mengurangi pembentukan

reaksi radang. Setelah benang diserap kedua ujung tuba akan terpisah satu sama lain

sehingga memperkecil kemungkinan terjadinya rekanalisasi. Angka kegagalan pada

teknik Pomeroy kira-kira adalah 0,2 per 100 wanita.

Salah satu kelebihan cara ini dibanding cara lain adalah bila diperlukan

penyambungan kembali angka keberhasilannya lebih tinggi, yang dapat mencapai 55%

dengan menggunakan teknik bedah mikro. Dalam metode ini, tuba dipegang pada bagian

tengahnya, dapat dengan klem atraumatik kecil seperti Babcock, dan lengkung tuba

diangkat, ligasi dilakukan dengan jahitan ganda dengan benang chromic catgut

absorbable untuk memungkinkan ujung-ujung tuba yang dipotong untuk terpisah secara

cepat setelah pembedahan. Mereka percaya bahwa tindakan ini akan memungkinkan

ujung-ujung tuba mengalami fibrosis secara alami dan bersatu dengan peritoneal tanpa

pembentukan fistula ataupun hubungan (communication). Hal ini juga menjadi alasan

bagi modifikasi yang umum dilakukan untuk tekhnik Pomeroy, di mana benang chromic

asli digantikan dengan plain catgut karena degradasi plain catgut terjadi secara lebih

cepat.

Gambar 3. Pomeroy ModifikasiDikutip dari Te Linde 8

Metode Pomeroy. A: Lengkung tuba bagian isthmus diangkat dan dilitasi pada

pangkalnya dengan satu atau dua ikatan benang plain catgut no 1. Jika dilakukan

8

melalui insisi minilaparotomi, ikatan ini harus dipegang untuk menghindari

retraksi prematur potongan pangkal tuba ke dalam abdomen ketika lengkung tuba

dipotong. B: Fenestrasi dibuat secara tumpul melalui mesenterium dalam

lengkung tuba, dan tiap bagian tuba di kedua sisi fenestrasi ini dipotong secara

individual. Ujung potongan tuba diinspeksi untuk hemostasis dan dibiarkan

beretraksi ke dalam abdomen.8

C. Metode Uchida

Metode Uchida. A: Injeksi larutan vasokonstriktif diberikan di bawah lapisan

serosa tuba sekitar 6 cm dari uterotubal junction. Lapisan serosa kemudian

diinsisi (garis putus-putus). B: Ujung antimesenterika dari mesosalfing ditarik ke

arah uterus, membuka sekitar 5 cm tuba. C: Tuba diligasi pada proksimal dan

dipotong, kemudian potongan yang terikat dibiarkan beretraksi ke dalam

mesosalfing. Hemostat pada potongan distal tetap dipertahankan untuk

memudahkan eksteriorisasi bagian tuba ini. D: Mesosalfing ditutup. Jahitan

pursestring pada mesosalfing di sekitar potongan tuba yang dieksteriorisasi

mengamankan posisinya sehingga terbuka ke abdomen, sedangkan tuba proksimal

yang diligasi dikubur dalam mesosalfing. Ketika jahitan pursestring diselesaikan,

hemostat dapat disingkirkan.8

Gambar 4. Metode UchidaDikutip dari Te Linde 8

9

D. Metode Parkland

Metode Parklan. A: Fenestrasi 2 hingga 3 cm dibuat di bawah bagian isthmus tuba

baik dengan gunting atau secara tumpul dengan hemostat. B: Ligasi tuba.

Penarikan benang selama ligasi atau selama pemotongan tuba dapat merobek tuba

dari mesenterium, menyebabkan perdarahan. C: Bagian dari tuba disingkirkan.19

Gambar 5. Metode ParklandDikutip dari Te Linde 8

E. Koagulasi unipolar

Dalam koagulasi unipolar, suatu grasping forceps terinsulasi khusus dimasukkan

melaluioperating channel laparoskop atau secara independen melalui puncture

port 5 mm sekunder. Sebagai upaya keamanan, hubungan kabel listrik ke

grasping forceps harus ditunda hingga ahli bedah siap mengkoagulasi tuba

fallopii.

Dengan koagulasi unipolar, 3 hingga 5 cm tuba dapat dirusak dengan satu

pembakaran, dengan kerusakan samar terjadi di luar zona visual pembakaran.

Karena inilah, bagian ampula tuba harus diidentifikasi secara cermat dan

dipegang sekitar 5 cm dari uterus untuk mengamankan sebagian panjang tuba

proksimal. Rahang-rahanggrasping forceps harus sepenuhnya memegang tuba

fallopii dan juga sebagian mesosalfing. Tuba harus diangkat dari struktur-struktur

yang berdekatan, seperti usus dan kandung kemih, sebelum arus dialirkan selama

10

sekitar 5 detik. Jika pembakaran kedua diperlukan, pembakaran ini harus

dilakukan pada bagian proksimal dan bukan distal dari tuba. Arus harus dimatikan

sebelum tuba dilepaskan dan grasping forceps diretraksi ke dalam laparoskop.

Kedua rahanggrasping forceps berfungsi sebagai elektroda aktif dan akan

membakar struktur apapun yang mereka sentuh ketika arus mengalir.8

F. Koagulasi bipolar

Ketika tuba fallopii telah diidentifikasi, tuba dipegang di bagian isthmus distal

dengan forceps bipolar sehingga tuba sepenuhnya terpegang, termasuk bagian

mesosalfing. Tuba kemudian diangkat sehingga terpisah dari struktur sekitar, dan

arus diberikan. Dua area yang bersambungan juga dikoagulasi untuk memastikan

area pembakaran sekurang-kurangnya 3 cm (Isthmus tuba dengan panjang

minimal 3 cm dibakar dengan forceps bipolar. Rahang forceps memegang tuba

hingga mesosalfing).

Gambar 6. Metode Bipolar.Dikutip dari Te Linde8

G. Gelang karet silikon (Silicone Band Method)

Gelang ini dimasukkan dengan aplikator endoskopik khusus yang dapat

diinsersikan melalui operating channel atau puncture port sekunder yang terpisah.

Gelang ini pada mulanya diregangkan pada ujung distal pipa aplikator (segera

sebelum digunakan untuk menghindari deformasi gelang yang terlalu lama).

Setelah alat dimasukkan ke dalam rongga abdomen, grasper tong digunakan

untuk menarik dan mengangkat bagian isthmus tuba sekitar 3 cm dari uterus.

11

Grasper tong kemudian diretraksi ke dalam aplikator, yang menutup kedua

lengan tong di sekitar tuba yang dipegang sementara menarik lengkung tuba ke

dalam selongsong. Ahli bedah harus berhati-hati dalam memastikan bahwa tuba

sepenuhnya terambil oleh tong ketika ditarik ke dalam aplikator. Kegagalan untuk

pengambilan lengkap dapat menyebabkan gelang hanya ditempatkan pada bagian

luar tuba (gagal mengoklusi lumen) atau hanya ditempatkan pada mesosalfing.8

Gambar 7. Gelang Karet SilikonDikutip dari Te Linde8

H. Spring Clip

Introducer untuk clip dapat dimasukkan ke dalam abdomen melalui operative channel

laparoskop atau puncture cannullasekunder. Agar efektif, clip harus ditempatkan pada

bagian isthmus tuba, sekitar 2 cm dari uterus dan pada sudut yang tepat tegak lurus

terhadap sumbu panjang tuba.Clip harus menutup tuba sepenuhnya, dengan sudut clip

menekan tuba dan ujung rahangnya menekan mesosalfing, menciptakan lipatan khas pada

mesosalfing ketika clip ditutup. Clip, seperti gelang karet silikon, lebih mungkin berhasil

ketika ditempatkan pada tuba normal.8

Keunggulan yang nyata dari metode sterilisasi clip adalah bahwa hanya 3 mm

tuba mengalami kompresi oleh clip, dan kerusakan sekitar adalah minimal.

Sehingga, prosedur anastomosis setelah sterilisasi clip sering berhasil dijalankan.8

12

Gambar 8. Spring Clip Method

Dikutip dari Te Linde8

I. Filshie Clip

Alat ini memiliki rahang titanium yang dilapisi karet silikon dan digunakan

dengan aplikator khusus yang tersedia dalam versi single- dan double-puncture

untuk laparoskopi atau minilaparotomi. Clip ditempatkan pada midisthmus

(sekitar 1 hingga 2 cm dari cornua) dengan rahang bawah clip terlihat di

mesosalfing untuk memastikan bahwa seluruh lingkar tuba telah terjepit. Agar

efektif, rahang-rahang clip ini, seperti pada spring clip, harus menjepit seluruh

lingkar tuba. Hanya satu clip yang ditempatkan secara tepat dibutuhkan untuk

masing-masing tuba fallopii, baik tuba maupun pelapis karet silikon clip

mengalami tekanan. Seiring waktu, sekitar 3 hingga 5 mm jaringan yang ditekan

mengalami nekrosis avaskular, dan karet silikon yang ditekan membengkak.8

Gambar 9. Filshie Clip MethodDikutip dari Te Linde8

13

J. Teknik Essure

Essure microinsert disetujui oleh FDA untuk digunakan sebagai alat sterilisasi tuba

interval di akhir tahun 2002. Microinsert tersusun dari kumparan dalam stainless steel,

kumparan luar campuran nikel titanium, dan lapisan serat polyethylene terephthalate

(PET) di sekitar kumparan dalam. Microinsert memiliki panjang 4 cm dan berdiameter

0.8 mm sebelum dilepaskan dari kateter insersi; setelah dilepaskan, ia melebar menjadi

berdiameter 1.5 hingga 2.0 mm ketika ia melekat ke tuba fallopii.

Essure microinsert dirancang untuk ditempatkan di tuba fallopii sepanjang uterotubal

junction di mana tuba meninggalkan dinding uterus namun dengan 5 hingga 10 mm

(setara dengan 3 spiral kumparan) masih tertinggal/disisakan dalam uterus.8

Gambar 10. Teknik Essure Dikutip dari Te Linde8

Ketika alat ini ditempatkan secara tepat, kateter pengantar dicabut, dan kawat

pengantar dipisahkan dari microinsert. Ujung kumparan yang tersisa membantu

mengkokohkan alat untuk mengurangi risiko ekspulsi.8

IV. RINGKASAN

1. Kontrasepsi adalah upaya untuk mencegah terjadinya kehamilan. Ciri-ciri suatu

kontrasepsi yang ideal meliputi daya guna, aman, murah, estetik, mudah didapat,

tidak memerlukan motifasi terus menerus dan efek sampingnya minimal.

14

2. Beberapa metode kontrasepsi non hormonal yang dapat digunakan pada wanita,

antara lain yaitu: Metode Amenorea Laktasi (MAL), Metode Keluarga Berencana

Alamiah (KBA), sanggama terputus (coitus interuptus), metode barier (diafragma

dan spermisida), alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR/IUD), dan tubektomi

(Kontrasepsi Mantap).

3. Metode kontrasepsi non hormonal yang paling efektif adalah tubektomi dengan

efektifitas 0,2-0,4 kehamilan per 100 perempuan selama tahun pertama

penggunaan.

4. Ada dua pendekatan operasi yang lazim ditempuh untuk melakukan tubektomi

yakni minilaparotomi dan laparoskopi, jenis- jenis tubektomi yang ada yaitu:

metode irving, pomeroy modifikasi, metode uchida, metode parkland, koagulasi

unipolar, koagulasi bipolar, gelang karet silikon (silicone band method), spring

clip, filshie clip, dan teknik essure.

Rujukan

1. Rachimbadhi T. ”Mantap”. Majalah Ilmiah PKMI. FK UI. Jakarta2003. Hal 34-352. Senanayake P. Atlas of Contraception. 2’nd edition. 2000. p-13. Cunningham G, Macdonald P, Gant N.F. Keluarga Berencana. Obstetri Williams.Edisi 22.

2005. Hal 1109.4. Wiknjosastro H, Saifuddin A. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. Ed. 3. Jakarta 2002: 905-06.5. Saifuddin Abdul B, djayadilaga,Affandi B, Bimo. Buku Acuan Nasional Pelayanan Keluarga

Berencana. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta . 2-56. Siswosudarmo HR, Anwar M. Teknologi Kontrasepsi. Bagian Obstetri Ginekologi. Fakultas

Kedokteran universitas Gajah Mada. 2001. hal. 31-51.7. Affandi B. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. Jakarta.2004. MK1-238. John AR, Howard W. Te Linde’s. Operative Gynecology, 10 th ed. Lippincott Williams &

Wilkins; 2008.p.612-20.