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�6,1'520(�'(�,17(67,12�,55,7$%/(��
�Dra. Ana Mar ia Madr id Silva, Profesor Asociado, Hospital Clínico U. de Chile, Sección
de Gast roenterología.
,1752'8&&,Ï1�El Síndrom e de I ntest ino I rr itable(SI I ) es un t rastorno funcional digest ivo, crónico,
episódico y recurrente, caracter izado por dolor o m alestar abdom inal asociado a
cam bio en la frecuencia y/ o en la consistencia de las deposiciones, que en general
se aliv ia con la defecación y puede ir acom pañado de distensión abdom inal.
El SI I es uno de los cuadros clínicos m ás prevalentes en el m undo y const ituye la
causa m ás frecuente de consultas am bulatorias en gast roenterología. En la
población de Sant iago, se ha observado una incidencia cercana al 22% . La
incidencia en ot ros países de la región no ha sido debidam ente establecida.
El SI I es 2 veces m ás frecuente en m uj eres que en hom bres. En encuestas 9-22%
de la población dice tener síntom as de SI I , pero de estos sólo el 9-33% consulta
por esta causa. Representa el 12% de las consultas a nivel del m édico general
por lo cual el conocim iento de sus crit erios diagnóst icos y de sus opciones
terapéut icas es de sum a im portancia.
'(),1,&,Ï1�El SI I se define según los crit er ios de Rom a I I I (2006) com o dolor o m alestar
abdom inal recurrente al m enos 3 días por m es en los últ im os 3 m eses, con un
inicio del cuadro al m enos 6 m eses at rás, en ausencia de una causa orgánica que
explique estas m olest ias. El dolor o m alestar debe estar asociado a un cam bio en
el hábito de obrar ya sea por cam bio en la frecuencia y/ o en la consistencia de las
deposiciones y debe aliviarse con la defecación.
Los siguientes síntom as pueden estar presentes para que el diagnóst ico sea m ás
confiable (aunque no son esenciales) : frecuencia anorm al de las deposiciones (> 3/
día o < 3/ sem ana) , form a anorm al de las deposiciones (duras o líquidas) , pasaje
anorm al de las deposiciones (esfuerzo, urgencia o sensación de evacuación
incom pleta) , m ucosidad, hinchazón o sensación de distensión abdom inal.
Los síntom as deben haber estado presentes en los últ im os t res m eses y haberse
iniciado al m enos 6 m eses antes del diagnóst ico. Dependiendo del síntom a
predom inante se pueden clasif icar en 4 subt ipo ( gráfico 1) .
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Si la deposiciones son blandas o líquidas m ás del 25% del t iem po y duras m enos de
un 25% se denom inará 6,,�SUHGRPLQLR�GLDUUHD, si las deposiciones son blandas o
liquidas m enos del 25% del t iem po y m enos del 25% duras se denom ina 6,,�LQGLIHUHQFLDGR, para el diagnóst ico de 6,,� SUHGRPLQLR� FRQVWLSDFLyQ se debe
cum plir con deposiciones duras m as del 25% del t iem po y m enos de un 25% la de
presencia de deposiciones líquidas o blandas, si m ás del 25% la deposiciones son
blandas o liquidas y m ás del 25% son duras esto es un 6,,�PL[WR.
El diagnóst ico diferencial del SI I involucra práct icam ente todas las enferm edades
gast rointest inales e incluso t rastornos m etabólicos, endocrinos, ginecológicos etc.
En la práct ica clínica es necesar io prestar atención a ciertos signos, llam ados de
alarm a y a pat rones clínicos bien conocidos:
Signos de alarm a para el diagnóst ico de SI I
�(3,'(0,2/2*,$� Es una de las patologías m ás frecuentes en el m undo con una prevalencia
var iable ent re el 3 y 22% dependiendo de los crit er ios usados para hacer el
diagnóst ico. En Chile existe sólo un estudio en la población de la Región
Met ropolitana, donde se describe una prevalencia de un 22 % , según el Consenso
Lat inoam ericano existe un 17% en la población hispana residente en EE.UU con SI I .
En Europa, Asia y EE.UU. se presenta con una prevalencia ent re el 10 y 20% . En
Lat inoam érica, en estudios basados en la com unidad la prevalencia en Brasil,
Colom bia, México y Uruguay osciló ent re el 9 y 18% . Es la prim era causa de
$QWHFHGHQWHV ([DPHQ�ItVLFR� /DERUDWRULR
Pérdida de peso no
deseada
Com ienzo de síntom as en
pacientes > 50 años
Histor ia fam iliar de cáncer
de colon o de enferm edad
inf lam ator ia intest inal
Sangrado rectal
Dolor abdom inal nocturno
Diarrea prolongada
severa
Const ipación severa
-
Anem ia
Adenopat ías
Hepato-esplenom egalia
Masa abdom inal palpable
Fiebre
Hem orragia oculta en las
deposiciones.
Recuento de leucocit os
elevados
Er it rosedim entación o
proteína C react iva
elevados
Anorm alidades
bioquím icas o de la TSH.
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consulta m édica a nivel prim ario y a nivel de gast roenterólogos. Se sabe que sólo la
m itad de estos pacientes consultan por sus m olest ias.
Se presenta de preferencia ent re los 20 y 50 años, dism inuye después de los 60. Es
2 veces m ás frecuente en las m ujeres en las que predom ina el subt ipo
const ipación.
),6,23$72/2*,$���La fisiopatología es m uy com plej a ya que debem os encont rar una explicación
com ún para síntom as tan opuestos com o const ipación y diarrea.
Se sabe que el or igen de los síntom as es m ult ifactorial, se han dem ost rado varios
m ecanism os fisiopatológicos en estos pacientes ent re ellos hiperalgesia v isceral,
alteraciones discretas de la m ot ilidad intest inal e inadecuado procesam iento de las
aferencias v iscerales a nivel cent ral. Estas alteraciones estarían probablem ente
ligadas a factores genét icos y psicosociales.
������+LSHUVHQVLELOLGDG�9LVFHUDO Defecto neuronal, per iférico o cent ral, que crea un aum ento de la percepción de los
est ím ulos. Se encuent ra presente en alrededor del 60% de los pacientes con SI I .
Los pacientes pueden presentar tanto hiperalgesia com o alodinia donde:
hiperalgesia es la respuesta exagerada al dolor (est ím ulos v iscerales
exper im entales ej : distensiones) y alodinia es la percepción de un est ím ulo norm al
a un nivel que no es percibido por un sujeto norm al.
En estudios con barostato, los pacientes con SI I perciben la pr im era sensación a la
distensión rectal y el dolor a volúm enes o presiones m enores que cont roles sanos.
Estos pacientes presentan m alestar m ás precoz que los sujetos sanos a la
inm ersión de las m anos en agua fr ía.
Estudios con Pet Scan ante la distensión rectal, fallan en act ivar el cortex
cingulado anter ior, act ivando la corteza prefrontal, área asociada a hiperv igilancia
y ansiedad.
����0RWLOLGDG�,QWHVWLQDO�DQRUPDO� Los t rastornos de m ot ilidad han sido considerados por m ucho t iem po com o uno de
los principales factores en la f isiopatología del SI I . Los pacientes con SI I presentan
en un 50% de lo casos una respuesta m otora anorm al ante est resores psicológicos
o fisiológicos, m ediada por acet ilcolina, serotonina, ATP, m ot ilina, óxido nít r ico,
som atostat ina, substancia P y VI P. Los t rastornos de m ot ilidad no siem pre se
asocian con síntom as o se correlacionan sólo parcialm ente con los síntom as. Las
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alteraciones encont radas se han caracterizado por t rastornos en el com plejo
m otor m igrator io, presencia de cont racciones prolongadas propagadas (CPP) (estas
causan dolor en pacientes con SI I vs los cont roles) . No existe por ahora un pat rón
de m ot ilidad caracter íst ico en pacientes con SI I .
����,QIODPDFLyQ�Existen m últ iples evidencias de que después de una infección intest inal aguda, los
pacientes en un 1/ 3 de los casos desarrollan síntom as t ipo SI I . Por ot ra parte
pacientes con SI I post cuadro infeccioso entérico intensifican sus síntom as. Se ha
dem ost rado la persistencia de un aum ento de las células m ucosas
enteroendócr inas, linfocitos T y de la perm eabilidad intest inal, adem ás estudios de
biopsias t ransm urales m uest ran signos de inflam ación y degeneración neuronal a
nivel del plexo m ientérico en pacientes con SI I post infeccioso.
����)DFWRUHV�SVLFRVRFLDOHV
El est rés puede exacerbar los síntom as del SI I , pero no es la causa. La m ayoría de
los pacientes con SI I consultan en atención pr im aria y pocos presentan t rastornos
psicosociales. Los factores psicosociales se encuent ran con m ás frecuencia ent re las
poblaciones de atención terciaria. Un porcentaje no m enor ha sufr ido algún t raum a
de t ipo sexual, ya sea v iolación en sus dist intos grados y/ o m alt rato físico.
����)DFWRUHV�*HQpWLFRV��El 58% de los t rastornos funcionales del intest ino puede at r ibuirse a influencia
genét ica. Un estudio en gem elos dem ost ró una concordancia significat iva m ayor
ent re gem elos m onocigotos (15,2% ) que dicigotos (6,7% ) (p= 0.03) . Pacientes
adultos con SI I regist ran en un 20% un par iente en pr im er grado con síntom as de
la enferm edad (RR 2,5) .
���� $OWHUDFLyQ� GH� OD� )ORUD� %DFWHULDQD� ,QWHVWLQDO� �6REUHFUHFLPLHQWR�%DFWHULDQR�LQWHVWLQDO���6%,���Recientem ente se ha dado un rol patogénico al aum ento en la f lora bacteriana del
intest ino delgado en los síntom as de estos pacientes y aunque existen estudios
cont roversiales que dem uest ran presencia de SBI variables (0-80% ) dependiendo
del m étodo y criterios diagnóst icos, esto puede intensificar los síntom as. Varios
estudios han dem ost rado que t ratado el SBI los pacientes m ejoran
signif icat ivam ente sus síntom as, esto es aún m uy cont roversial y no hay un
consenso en este sent ido.
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�����6LVWHPD�1HUYLRVR�(QWpULFR��61(��El SNE regula la función gast rointest inal, com unicándose regularm ente con el
Sistem a Nervioso Cent ral (SNC). Cuenta con unas 5.000.000 de neuronas
agrupadas en los plexos m ientér ico, responsable del cont rol de la m ot ilidad
gast rointest inal y subm ucoso encargado del cont rol de la absorción, secreción y
flujo sanguíneo de la m ucosa.
El intest ino cuenta con un sistem a de m arcapaso no neuronal const it uido por las
Células de Cajal que t iene una función de interm ediario ent re el sistem a de cont rol
m iogénico y el SNE. La act iv idad eléct r ica se conduce por act ivación de m ediadores
neuroquím icos excitatorios (acet ilcolina, sustancia P) o inhibitor ios (oxido nít r ico,
som atostat ina, VI P) .
����5RO�GH�OD�VHURWRQLQD�Para un cont rol norm al, el SNE y el SNC necesitan estar cont inuam ente al tanto de
las condiciones int ralum inales del intest ino. Esto se consigue m ediante células
enteroendócr inas, t ransductoras, ent re ellas las enterocrom atofines, que sintet izan
y alm acenan el 95% de la serotonina (5-HT) corporal. Estas la liberan en respuesta
a cam bios en la presión y com posición quím ica int ralum inal (distensión, aa,
glucosa, etc.) .
La 5-HT liberada ent ra en la circulación general y act iva blancos a distancia o
est im ula neuronas aferentes prim ar ias int r ínsecas que aum entan los reflejos
per istált icos y secretores (posiblem ente a t ravés del receptor 5-HT4 ) , o act iva
nervios sensoriales ext r ínsecos a t ravés del receptor 5-HT3.
La 5-HT liberada debe finalm ente ser inact ivada, y esto ocurre pr incipalm ente por
m edio de la captación de 5-HT ut ilizando una proteína denom inada t ransportadora
de serotonina (SERT). Se postula que en los pacientes con SI I la t ransm isión de
señales m ediadas por 5-HT en la m ucosa intest inal esta alterada. Las
concent raciones plasm át icas postprandiales de 5-HT están reducidas en los
pacientes con SI I const ipado y elevadas en sujetos con SI I con diarrea las que a su
vez son m ayores en los sujetos sintom át icos que en asintom át icos .
&8$'52�&/,1,&2�<�',$*1Ï67,&2�Los síntom as de los pacientes con SI I pueden var iar ent re uno y ot ro paciente, el
clínico debe sospechar el diagnóst ico frente a un sujeto que se queja de dolor
abdom inal recurrente, asociado a alt eraciones del t ránsito intest inal. Ot ros
síntom as frecuentem ente observados son: flatulencia, hinchazón, alt ernancia ent re
const ipación y diarrea, sensación de evacuación incom pleta, exceso de gas y
reflejo gast rocólico.
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Com o fue m encionado anter iorm ente existen 4 subt ipos de SI I : con predom inio de
diarrea, con predom inio de const ipación, indiferenciado y m ixto (alt ernancia ent re
diarrea y const ipación). La caracter ización de un determ inado subt ipo puede ser út il
para guiar el estudio y la t erapia, dado que los diferentes subgrupos responden en
form a diferente a diversas opciones terapéut icas. Es im portante recalcar que el
pat rón de síntom as de un paciente puede variar a lo largo del t iem po.
El exam en físico en estos pacientes es habitualm ente norm al, excepto por la
presencia de algún grado de sensibilidad abdom inal o por la presencia de un asa de
colon sensible a la palpación. No existe ningún hallazgo específico para el
diagnóst ico de SI I .
La presencia de signos de alarm a nos obligan a realizar un estudio exhaust ivo de
los pacientes.
No existe un test diagnóst ico específico para el estudio de pacientes con SI I , los
estudios diagnóst icos m ás bien son út iles para descartar la presencia de ot ras
patologías, es por ello que deben ser ut ilizados por el clínico con discreción
dependiendo de la edad, histor ia, pat rón sintom át ico y presencia o no de signos de
alarm a para enferm edad orgánica.
Test diagnóst icos út iles para el estudio
Exám enes de
sangre
Exám enes de
deposiciones
Estudios
endoscópicos
Estudios de
im ágenes
Test de H2
en aire
espirado
Hem ogram a y
VHS:
Perfil Bioquím ico.
Pruebas t iroideas:
Pruebas
pancreát icas,
hepát icas.
En pacientes con
predom inio de
diarrea
ant icuerpos
ant iendom isio y
ant i-
t ransglutam inasa
test de
hem orragias
ocultas
parasitológico
ser iado de
deposiciones
determ inación
de toxina para
Clost r idium
diff icile
m ayores de
50 años la
colonoscopía
para excluir
la presencia
de una colit is
o de una
lesión
obst ruct iva
de colon.
ecotom ografía
abdom inal
út il. Una Rx
de abdom en
sim ple
TAC poca
ut ilidad a
m enos que
existan
síntom as de
alarm a.
lactosa para
descartar
una
m alabsorción
de lactosa o
con lactulosa
para
diagnost icar
SBI
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',$*1267,&2�',)(5(1&,$/�El d iagnóst ico diferencial en SI I es bastante am plio y depende del subt ipo de SI I
que estem os t ratando :
SI I con predom inio de const ipación:
1. Estenosis secundar ia a una enferm edad inflam ator ia intest inal.
2. Divert iculit is o isquem ia
3. Cáncer de colon
4. I nercia colónica
5. Disfunción del piso pélv ico
6. Enferm edades neurológicas: Parkinson, esclerosis m últ iple
7.Fárm acos: opiáceos, colest iram ina, bloqueadores de los canales de calcio,
fárm acos
ant icolinérgicos.
8. Hipot iroidism o
SI I con predom inio de diarrea:
1. Enferm edad inflam ator ia intest inal (Colit is ulcerosa o enferm edad de Crohn)
2. Colit is m icroscópica
3. Parásitos (giardia lam blia, entam oeba histolyt ica) , Clost r idium diff icile,
4. Sobrecrecim iento Bacter iano intest inal
5. Enferm edad Celíaca
6. I ntolerancia a la lactosa
7. Tum ores neuroendocrinos gast rointest inales
8. Enteropat ía por v irus de la inm unodeficiencia hum ana
Dolor com o síntom a predom inante:
1. Enferm edad de Crohn
2. Porfir ia; I squem ia
3. Pancreat it is crónica
4. Linfom a del t racto gast rointest inal
5. Endom et r iosis
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75$7$0,(172��El t ratam iento está m ás bien or ientado a la m ejor ía de síntom as ya que no existe
en la actualidad una terapia específ ica para esta patología.
Existen de esa form a t erapéut icas farm acológicas y no farm acológicas.
7HUDSLDV�QR�IDUPDFROyJLFDV�- Lo prim ero y m ás im portante es establecer una buena relación m édico paciente,
debem os considerar que estos pacientes por lo general se sientan insat isfechos y
suelen consultar a m últ iples m édicos. En general se les ha som et ido a m últ iples
estudios de laborator ios sin resultados y en m uchos casos se han v isto som et idos a
cirugías innecesar ias.
- En segundo lugar: la educación al paciente. Es obligator io explicar les el porqué
de sus síntom as, ser convincentes cuando se les explique que se t rata de una
patología benigna, enseñar les a ident if icar los factores gat illantes de sus m olest ias
y prom over en ellos est ilos de v ida sano.
- Dieta:
No se ha dem ost rado una dieta adecuada que reduzca los síntom as de estos
pacientes, por lo tanto parece razonable sólo considerar m odif icaciones dietét icas
indiv iduales con aquellos alim entos que se han dem ost rado gat illantes de las
m olest ias del paciente.
Es im portante descartar si las m olest ias se exacerban con el consum o de productos
lácteos, ya que estos pacientes pueden m ejorar m ucho sus síntom as al ret irar estos
productos de su dieta. Hoy el m ercado ofrece m últ iples leches y yogurt sin lactosa,
adem ás de lactasa en cápsulas.
La cafeína, el consum o excesivo de fructosa y algunos endulzantes art if iciales com o
el sorbit ol pueden generar diarrea, distensión y flatulencia.
En pacientes que presentan m ucha distensión abdom inal es út il recom endar les
dism inuir el consum o de bebidas gaseosas carbonatadas, evitar la gom a de m ascar,
dism inuir el consum o de grasas y evitar ciertos carbohidratos com o: legum inosas,
brócoli, colif lor , los cuales son difíciles de diger ir y generan gas al colocarse en
contacto con las bacter ias habituales del colon.
En pacientes con const ipación es út il dism inuir el uso de chocolate y carnes rojas,
dado que en general aum entan la consistencia de las deposiciones. Adem ás es út il
suger ir el aum ento del consum o de fibra y de algún yogur con bif idobacterium el
que puede ser út il para aliv iar la const ipación, pero no para aliv iar el dolor.
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7HUDSLD�IDUPDFROyJLFD�
La elección de un fárm aco depende de los síntom as del paciente. En pacientes con
SI I se ut ilizan en general: ant iespasm ódicos, laxantes, ant idiarreicos,
ant idepresivos y ant ibiót icos.
D�� $QWLHVSDPyGLFRV: siendo el dolor el síntom a predom inante en estos
pacientes estos fárm acos son considerados de prim era línea. Es im portante hacer
énfasis que existe una diversa disponibilidad de estos en diferentes países y que
var ios de ellos no han sido aprobados para su uso por la US Food and Drug
Adm inist rat ion (FDA) . En Estados Unidos sólo se encuent ran disponibles la
diciclom ina y la hiosciam ina, los que bloquean la acción de la acet ilcolina a nivel del
m úsculo liso, generando una dism inución de las cont racciones en el colon. En Chile
y ot ros países de Lat inoam érica se encuent ran disponibles para uso el t r im ebut ino
m aleato, m ebever ina y brom uro de pinaver io.
En una reciente revisión de Cochrane se ha dem ost rado que los ant iespasm ódicos
consistentem ente m ejoran el dolor abdom inal y logran una m ejor ía global de los
síntom as de los enferm os. Un m etanálisis que incorporó sólo estudios con uso de
ant iespasm ódicos no aprobados por la FDA, dem ost ró que este t ipo de drogas eran
signif icat ivam ente m ejores que placebo en aliv iar el dolor, de esta m anera avalan
su uso.
�E��/D[DQWHV�Su uso se ha planteado sólo en pacientes que presentan com o síntom a
predom inante const ipación severa, en los cuales la dieta no se m ost ró út il. Se
recom ienda el uso de laxantes osm ót icos, com o el cit rato de m agnesio o el fosfato
de sodio para lograr un vaciam iento rápido del intest ino bajo y colon. Son út iles,
seguros y efect ivos sólo cuando se usan en form a just if icada y no a largo plazo.
Tam bién el uso de ot ros laxantes hiperosm ót icos en dosis bajas, com o el
poliet ilenglicol, aum enta el núm ero de m ovim ientos intest inales logrando una
dism inución de los síntom as.
Estos pacientes deben evitar el uso regular de est im ulantes catárt icos com o senna,
cáscara sagrada y fenoftaleina dado el r iesgo de dolor abdom inal y de taquifilax is,
lo que a largo plazo puede llevar a un “colon catárt ico” .
El lubiprostone, un nuevo fárm aco act ivador de los canales de cloro t ipo 2
existentes a nivel del intest ino, aunque no es un laxantes propiam ente tal parece
ser una prom etedora alternat iva para estos pacientes, dado que aum enta el
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núm ero de m ovim ientos intest inales y dism inuye el esfuerzo defecatorio y la
distensión abdom inal.
F��$QWLGLDUUHLFRV��En pacientes con SI I predom inio diarrea parece út il el uso de Loperam ida. Este
fárm aco puede ser adm inist rado en form a reglada o según necesidad, dependiendo
de la sever idad y la frecuencia de los síntom as.
�G��$JRQLVWDV�\�DQWDJRQLVWDV�GH� ORV�UHFHSWRUHV�GH�VHURWRQLQD� aunque estos
fárm acos han sido puestos en tela de juicio dado la presencia de efectos adversos
es im portante nom brar los.
El tegaserod, un agonista de los receptores 5-HT4 se ha ut ilizado en pacientes con
SI I con predom inio de const ipación dado que es capaz de aliviar el dolor o
disconfort abdom inal, la distensión y la const ipación en este t ipo de pacientes. En
m arzo del 2007 fue ret irado del m ercado norteam ericano y de varios países
lat inoam ericanos dado una alerta de la FDA en la que se encont ró una m ayor
asociación de este fárm aco con infarto agudo al m iocardio y accidentes
cerebrovasculares. A la luz de la revisión de los datos presentados en estos
instantes en Estados Unidos este fárm aco puede ser ut ilizado en un subgrupo de
pacientes y con rest r icciones.
El aloset ron, es un antagonista select ivo de los receptores 5-HT3 el que causa
dism inución del dolor, de la urgencia defecatoria y del núm ero de deposiciones en
pacientes m ujeres con SI I de predom inio diarrea. Fue ret irado del m ercado
norteam ericano en el 2000 y reint roducido en el 2002 con rest r icciones en su uso.
Tiene el r iesgo de producir colit is isquém ica en 1/ 700 pacientes que lo ut ilizan, por
ello debe ser reservado para pacientes m ujeres con síntom as severos de SI I con
predom inio de diarrea en los que ot ras terapias hayan fallado.
H�� $QWLGHSUHVLYRV� este t ipo de fárm acos deben ser considerados para el
t ratam iento del SI I cuando el dolor es el síntom a predom inante, dado que m ejoran
la hiperalgesia v isceral. Se requieren en general dosis pequeñas, infer iores a las
que se ut ilizan para t ratar una depresión.
Los m ás ut ilizados y estudiados son los t r icíclicos (am it r ipt ilina, desipram ina) los
cuales tam bién ayudan a dism inuir la diarrea. Diversos estudios han dem ost rado su
beneficio.
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El uso de inhibidores select ivos de la recaptación de la serotonina no está bien
estudiado, pero algunos estudios sugieren beneficios especialm ente en pacientes
alteraciones psicológicas. Pueden ser út iles en personas m ayores o con const ipación
dado que no poseen efectos ant icolinérgicos. ��I��$QWLELyWLFRV� el uso de ant ibiót icos para el t ratam iento del SBI detectado en
m uchos de estos pacientes es un tópico aún cont roversial en la literatura. Un
estudio reciente con el uso de un ant ibiót ico no-absorbible com o es la r ifax im ina
por un período de 10 días versus placebo dem ost ró una m ejor ía en los síntom as
globales de estos enferm os y una dism inución de la distensión abdom inal.
�J��3URELyWLFRV� estudios prelim inares han m ost rado resultados esperanzadores en
cuanto a la m ejor ía de los síntom as y a la norm alización de la relación ent re
citokinas proinflam ator ias vs ant iinflam ator ias en pacientes que han tom ado
Bifidobacter ium infant is. Este t ipo de estudios necesitan ser repet idos en un
núm ero m ayor de pacientes antes de ser considerados com o una recom endación
terapéut ica.
Por últ im o la terapia cognit iva-conductual, la psicoterapia y la hipnoterapia pueden
ayudar
a pacientes seleccionados. Este t ipo de terapias no pueden ser doble ciego por lo
que es dif ícil evaluar su ut ilidad, adem ás son t ratam iento costosos, largos,
consum idores de t iem po y m uchas veces no al alcance de nuest ros pacientes.
&$62�&/,1,&2��Paciente de 42 años separada con 3 hijos por parto norm al, educadora de
párvulos, sin antecedentes m órbidos de im portancia. Colesistectom izada hace 3
años.
¿Porque m e viene a ver o a consultar hoy?
Vengo por que tengo diarrea. He consultado m últ iples doctores y m e han realizado
m últ iples exám enes y no he tenido solución a m i problem a, sólo m e dicen que
tengo colon irr itable y que tengo que acostum brarm e a estas crisis. Desde hace dos
años que sufro de diarrea cada cierto t iem po y cuando m e viene, t engo diarrea
unas 3 veces a la sem ana, la que m e dura uno o dos días. La diarrea generalm ente
es después de com er a veces después del desayuno o el alm uerzo.
¿La diarrea le da alguna vez en la noche?
No en general no, en la m añana al levantarm e sí.
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¿Las deposiciones presentan alguna vez sangre , m ucosidades, o ha notado la
presencia de algunas gotas de grasa en la deposición o las deposiciones flotan?
Bueno yo creo que a veces hay m ucosidades, sangre claro cuando estoy
const ipada, grasa parece que no , pero a veces hay alim entos enteros y parece
que flotan, les cuesta com o irse al t irar la cadena.
¿Después de que pasa la diarrea obra norm al o que pasa?
Después que la diarrea m e pongo const ipada, ya que paso unos días sin obrar. Ahí
m e cuesta, debo hacer m ucho esfuerzo, incluso ahí es cuando a veces sangro,
cuando las deposiciones son m uy duras.
¿Cuando t iene diarrea esta se inicia con dolor abdom inal o hinchazón?
Bueno, en realidad la hinchazón la tengo siem pre, en general am anezco hinchada y
m e acuesto hinchada, incluso hasta con el agua m e hincho y por supuesto m e
viene un dolor com o un cólico y debo correr al baño, si no voy al m om ento, puedo
pasar un m al rato
¿Algún alim ento le da m ás diarrea que ot ro, ej em plo la leche?
Bueno en realidad tom o poca leche, porque siento que cuando la tom o m e aligera
m ás el t ránsit o, claro que com o yogurt y queso así que no creo que m e haga m al.
¿Después de obrar se le pasan las m olest ias?
En realidad la m ayor parte del t iem po siento que no he obrado todo y m e dan
deseos de perm anecer m as t iem po en el baño���Al ex físico: Exam en cardiopulm onar norm al, abdom en: distendido, t im pánico,
sensible en am bas fosas iliacas, doloroso a la palpación en flaco y fosa iliaca
izquierda. Tacto rectal: hem orroides pequeños congest ivos, sin sangram iento al
m om ento del exam en, esfínter tónico, am polla am plia vacía, ligeram ente sensible,
al fondo de sacro.
Nos enfrentam os a una m ujer de edad m edia con dolor acom pañado de diarrea
interm itente, con per iodos de const ipación, que no t iene claro si los lácteos le
producen diarrea.
De los exam en que t rae t iene un perfil bioquím ico norm al, Hem atocrit o 35% y
hem oglobina 11,5 gr/ dl, VHS: 33m m / hr, pruebas t iroideas norm ales. Ecotom ografía
abdom inal norm al, endoscopía norm al, sin biopsia duodenal.
1.- ¿Cuáles serian los diagnóst icos a plantear en este caso?.
1. Observación Enferm edad Celiaca
2. Observación de colit is ulcerosa
14
3. Observación de Síndrom e de I ntest ino I rr itable alternante
4. Observación de Síndrom e de I ntest ino I rr itable con diarrea
5. Observación de Malabsorción de Lactosa
a) Sólo 1
b) 2 y 4
c) 1 y 5
d) 1, 3 y 5
e) 3, 4 y 5
2.- En la historia existen varios signos de alarm a ¿ cuales son?
1. Dolor abdom inal nocturno
2. Anem ia
3. Sangram iento rectal
4. Baja de peso
5. Const ipación severa
a) Sólo 1
b) 1 y 3
c) 2 y 3
d) 2,4 y 5
e) 3 y 5
3. ¿Qué debem os hacer para aclarar el diagnóst ico?
1.Endoscopía con biopsias
2.Test de H2 en aire espirado con lactosa
3. Colonoscopia
4.Test de hem orragia oculta
5. Estudio de ant icuerpos ant iendom isio y ant it ransglutam inasa
a) 1 y 3
b) 2, 4 y 5
c) 1 ,3, y 5
d) 4 y 2
e) 3 y 5
15
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Grafico 1
Dist r ibución de los pacientes con SI I según subt ipos de la clasif icación Rom a I I I
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