Síndromes Linfoproliferativos crónicos de expresión leucémica

Oscar Mencia Sebastián Amarilla

Elba Machado Lorena GuerreroCeleste Armoa

Gustavo MedinaAdolfo Aguilera

Los síndromes Linfoproliferativos crónicos (SLPC) de expresión leucémica son enfermedades que se deben a la proliferación monoclonal de células linfoides en distintas etapas de su proceso de diferenciación. Además del aspecto morfológicamente maduro de las células neoplásicas, estas enfermedades tienen en común su tendencia a invadir, además de órganos linfoides como los ganglios linfáticos y el bazo , la médula ósea y la sangre periférica.

La leucemia linfática crónica ( LLC) se caracteriza por la acumulación de linfocitos pequeños, aspecto maduro y fenotipo B. La LLC y el linfoma linfociticos de células pequeñas se consideran desde a misma enfermedad el punto de vista biológico. Las manifestaciones clínicas se deben ala infiltración progresiva de la medula ósea, los ganglios linfáticos y otros tejidos por estos linfocitos, así como a las alteraciones inmunológicas que acompañan a esta enfermedad.

Epidemiología

Etiología

Más de la mitad de los casos el diagnóstico se realiza de forma casual, en personas totalmente asintomáticas, con motivo de la practica de un análisis. En el resto, las astenia la aparición de adenopatías o las infecciones repetidas son las manifestaciones que con mayor frecuencia conducen al diagnóstico.

Las infecciones son la primera causa de mortalidad y morbilidad. Son sobre todo de origen bacteriano y de localización pulmonar, las víricas sobre todo por virus herpes, son así mismo muy frecuentes .

Las infecciones por hongos también han aumentado debido al empleo de tratamientos mas agresivos y mielotóxicos.

La prueba de coombs es positiva en el 15% - 35% de los casos y no siempre se acompaña de anemia hemolítica. Menos frecuente es la trombocitopenia de tipo inmune.

En raras ocasiones se asocia a una aplasia pura de la serie roja.

El criterio fundamental es la presencia en sangre periférica de mas de 5x10 linfocitos B de naturaleza clonal, comprobada durante al menos 3 meses. A veces debe recurrirse al estudio combinado de sangre periférica. En casos especialmente complejos, el estudio citogénico también puede ser útil .

La mediana de supervivencia global es de alrededor de 10 años.

Así mientras en algunos pacientes la esperanza de vida no se modifica, fallecen en pocos meses después del diagnóstico.

No todos los enfermos con LLC necesitan tratamiento. Los criterios son:

Síntomas generales (fiebres, sudoración, pérdida de peso)

Adenopatías y Esplenomegalia Descenso paulatino de HB o de la cifra

de plaquetas . Tiempo de duplicación rápido .

ESENCIALES: Anamnesis (incluyendo historia familiar) Exploración física Analíticas: hemograma, plaquetas,

proteinograma Radiografía de tórax Biopsia de médula ósea Otras

Prueba de coombs TC de tórax, abdomen y pelvis

El tratamiento consiste en glucocorticoides.

En caso de que no responda pueden hacerlo a agentes citoestáticos, ciclosporinas

En caso de resistencia la quimioterapia puede ser útil

(Mortalidad 5 al 7%)

El prolinfocito B posee un tamaño superior al del linfocito de la LLC; el núcleo es de contorno regular, cromatina densa pero no cuarteada y posee un nucléolo único, prominente, vesicular y generalmente en posición central. Estas células se hallan en sangre periférica en una proporción superior al 55% del total de linfocitos circulantes. En algunos casos, pueden apreciarse formas bilobuladas que sugieren cierto grado de transformación. predominan en varones de edad avanzada, puede tener su origen tanto en la células T como en la B.

Síntomas habituales son astenia, pérdida de peso y en ocasiones fiebre y sudoración nocturna de forma casi constante, se palpa esplenomegalia

La clave del diagnóstico es la presencia de un número elevado de prolinfocitos en sangre periférica que de forma convencional se fija en una proporción igual o superior al 55%, estas células son linfocitos de tamaño superior a lo normal con cromatina nuclear densa y citoplasma mas abundante que en la LLC

El curso de esta enfermedad es progresivo y el pronóstico malo con una supervivencia mediana de 2 años

Se caracteriza por citopenias de grados variables, esplenomegalia, infección e invasión de sangre periférica, médula ósea, bazo e hígado por células cuyo rasgo mas característico es que poseen prolongaciones citoplasmáticas a modo de vellosidad. Afecta sobre todo a varones de 40 y 60 años

Astenia Púrpura Distensión abdominal por crecimiento

del bazo Adenopatías periféricas Manifestaciones cutáneas de tipo

vasculitis Afecciones esqueléticas Infecciones por gérmenes

Biopsia medular Inmuno historia clínica

Desoxicoformicina

Esplenomegalia

Es una entidad con características propias dentro de los síndromes linfoproliferativos, afecta a varones de 40 años al igual que a mujeres, da esplenomegalia, leve aumento de leucocitos, anemia plaquetopenia, por lo general no necesita tratamiento. La esplenectomía es útil para corregir la anemia y la plaquetopenia

Un 10 a 30% de los pacientes presentan células neoplasias

Las cifra de leucocitos es variable Morfológicamente las células pueden

ser pequeñas o grandes

Leucemia prolinfocítica TAfecta a adultos de 65 años, es mas frecuente en varones la mayoría de los pacientes tiene síntomas o distensión abdominal, el signo mas frecuente es la esplenomegalia, también puede observarse hepatomegalia, adenopatía y lesiones cutáneas la cifra de leucocitos suele ser superior a 100 x 109/L, con más de un 90% de prolinfocitos

El diagnóstico se basa en la morfología e inmunofenotipo de los linfocitos. Los prolinfocitos T poseen un tamaño mediano o pequeño, un núcleo de contorno regular e irregular, en el estudio histológico del bazo se observa infiltración de las pulpas rojas y blancas y en la biopsia cutánea infiltrados linfoides en la dermis sin epidermotropismo

El cuadro clínico de esta leucemia es agresivo con una mediana de supervivencia de 7 meses la causa de muertes se deben a enfermedades progresivas y complicaciones tales como infecciones o insuficiencia renal generalmente se trata esta enfermedad con desoxicoformicina

La LLG representa menos del 5% de los síndromes linfoproliferativos crónicos con expresión leucemiante, afecta por lo general a adultos de 60 años y no predomina en ningún sexo, la causa de la enfermedad se desconoce, los pacientes afectados poseen con alta frecuencia un aplotipo DR4, lo que sugiere una base genética común, los pacientes se hallan asintomáticos o con infecciones recurrentes o síntomas derivados de otras citopenias, el signo mas frecuente es la esplenomegalia y hepatomegalia

El curso clínico es variable, generalmente estable, la mediana de supervivencia es de 10 años y las causas de muerte suelen ser infecciones

Esta enfermedad es causada por el retrovirus HTVL-I cuya infección da lugar a la proliferación y expansión de un clon de linfocitos T, cursa con un cuadro leucémico en el 75% de los casos mientras que en el 25% se manifiesta como un linfoma pleomórfico sin expresión periférica. Existen tres modalidades leucémicas: la aguda, la crónica e indolente, la linfomatosa y linfocitosis en forma aguda la linfocitosis es constante en la forma aguda y crónica los linfocitos son atípicos con irregularidades nucleares (células en flor), se puede apreciar resorción ósea

El diagnóstico se basa en los datos clínicos y laboratorios y se confirma mediante la detección del HTLV-I por serología o análisis molecular, utilizando sondas que detectan secuencias del HTLV-I, este demostrará la integración clonar del pro virus en las células neoplasias

El síndrome de Sézary es el prototipo de linfomas cutáneos T es la forma leucémica de este tipo de linfomas, afecta por lo general a ambos sexos y es mas frecuente en pacientes de edad superior a 60 años, el diagnóstico se establece mediante la biopsia cutánea que demuestra infiltración dérmica con epidermotropismo, la mediana de supervivencia es de 5 años, los pacientes con afección visceral no superan los 2 0 3 años

El tratamiento se efectúa con quimioterapia local, radioterapia y luz ultravioleta

El paciente manifiesta un cuadro agudo con o sin organomegalias y recuentos leucocitarios elevados con la presencia de células inmaduras o blastos circulantes. La medula ósea muestra generalmente una infiltración marcada por células de aspecto similar a la de la sangre y la LDH, suelen hallarse muy elevadas la anemia, trombocitopenia y alteración de las pruebas de función hepática y renal es frecuente, el inmunofenotipo de las células neoplasias es la prueba diagnóstica fundamental

El pronóstico es malo, con una supervivencia inferior a un año, se emplean pautas de tratamiento que se aplican a otros linfomas agresivos, basados en antraciclina y recomienda profilaxis del SNC. En la actualidad se están realizando ensayos clínicos que combinan la quimioterapia con el Campath-1H