UNIVERSITE DE BORDEAUX II

MEMOIRE

de lAttestation dEtude et de Recherche Approfondies en Implantologie Orale

Anne 2005/2006

Prsent et soutenu par le Dr Pascal EPPE

ALLERGIES ET INTOLERANCES EN IMPLANTOLOGIE

JURY :

Professeur Jean-Paul BELLIER (IUFM Nantes)

Professeur Yves COMMISSIONAT (D.U. Hpital Cochin et Acadmie de Chirurgie Dentaire)

Professeur Marie-Franoise HARMAND (Directeur de Recherche au CNRS)

Professeur Roger PLESKOF (Prsident dHonneur de la Compagnie Nationale des Experts Judiciaires en Odonto-Stomatologie, Acadmie de Chirurgie Dentaire)

Docteur Francis-Andr POULMAIRE (Prsident de la SFBSI et Acadmie de Chirurgie Dentaire)

Docteur Thierry BEAU (Directeur de lEnseignement)

Docteur Jean LECOEUR (Charg de Recherche au CNRS)

Docteur Christian PAYET (Membre Supplant)

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PLAN Introduction Chapitre 1. Rappel du systme immunitaire Les mcanismes dhypersensibilit Les mcanismes dallergie et de pseudo-allergie (intolrance) Immunit inne et immunit adaptative La notion de tolrance Chapitre 2. Les allergnes potentiels utiliss en chirurgie dentaire Les anesthsiques locaux Les mdicaments Les protines du latex naturel Les matriaux et alliages utiliss Les produits divers Chapitre 3 . Les manifestations cliniques les plus frquentes Eczma de contact Les dermites professionnelles chez les dentistes et assistantes dentaires. Stomatodynies Lsions Lichnodes Syndrome de bouche brlante Erythme buccal Chilite allergique de contact Eruptions faciales Eruptions morbiliformes Chapitre 4. Les facteurs de risque = Les facteurs locaux = La corrosion et llectro-galvanisme Le rle de la salive et du pH salivaire Le pluri-mtallisme et ses effets distance La flore buccale acidifiante Les facteurs gnraux et systmiques = Dficience immunitaire Le terrain allergique Le terrain gntique et hrditaire Le stress et le rle des catcholamines, prostaglandines et cytokines. Chapitre 5. Les outils de diagnostic Les tests cutans Le test Mlisa Les mesures delectrogalvanisme buccal Le test dactivation lymphocytaire La cytomtrie de flux Chapitre 6. Les traitements Dsensibilisation Dpose des mtaux Intrt de certains nutriments Chapitre 7. La prvention Tests prventifs Eviter les mlanges dalliages Utilisation du zirconium Conclusion Bibliographie

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Introduction

Le praticien en chirurgie dentaire et ses patients sont de plus en plus confronts des phnomnes dallergie et dintolrance (pseudo-allergie). Le monde dentaire et limplantologie orale nchappent pas ces problmes car le nombre de patients qui invoquent les matriaux et produits introduits dans leur bouche comme responsables de leurs allergies est en augmentation constante. Face ces plaintes et parfois reproches, le praticien se sent dsarm et ne sait pas comment ragir. Il doit donc rpondre avec une dmarche scientifique et mdicale. La collaboration avec un allergologue rompu aux mthodes de tests dallergies et dintolrances dentaires sera alors dune grande utilit. Le chirurgien dentiste sera aussi amen dvelopper sa formation et ses connaissances dans les processus immunologiques en causes afin de pouvoir orienter le patient vers des dosages et tests qui pourront confirmer ou infirmer les suspicions dallergie ou dintolrance. En implantologie, les enjeux sont importants car la prise de dcision dimplanter ou denlever des implants et leurs suprastructures sera lourde de consquence. Cest pourquoi, les outils de diagnostic seront dune grande utilit pour pouvoir prendre la dcision finale dun commun accord avec le patient et ventuellement lallergologue consult.

Le terme allergie est compos de deux mots dorigine grecque allos pour autre et ergon pour raction . Il dfinit une autre faon de ragir et correspond toutes les modifications de lorganisme provoques par le contact avec une substance capable de se comporter comme un antigne. Actuellement, nous pourrions dire que lallergie est une perturbation des mcanismes de contrle de la raction immunitaire normale, aboutissant une raction exacerbe de lorganisme.

Les diffrentes rgions de la cavit buccale peuvent tre le lieu dune raction allergique. Il semble que les perturbations de la muqueuse buccale sont moins frquentes et plus discrtes sur le plan clinique que sur le tissu cutan. Aux journes dallergologie parisiennes de janvier 2004, Milpied-Homs (77) a mis laccent sur la pathologie allergique de la muqueuse buccale en notant la raret des allergies de contact de cette muqueuse pour des raisons anatomiques (elle est baigne constamment dans la salive et elle est trs vascularise) et immunologiques (suite la faible abondance des cellules de Langherhans). Par contre, les manifestations distance sont beaucoup plus frquentes : mains, lvres, visage, Les tissus constituant les parties molles de la cavit buccale, y compris les glandes salivaires et les ganglions lymphatiques peuvent tre le sige de ractions allergiques locales ou accompagnes de manifestations cutanes, respiratoires ou digestives (61).

Les substances capables de provoquer ces ractions sont nombreuses et reprsentent un allergne complet, cest--dire un haptne (qui acquiert ses proprits antignique aprs liaison avec certaines protines de la peau ou des muqueuses).

Les allergies professionnelles concernent le chirurgien dentiste au premier plan et le nombre de ractions de dermatites de contact est en nombre croissant. Les outils pour pouvoir identifier les substances responsables seront dun prcieux secours pour permettre la mise en vidence du produit en cause et la disparition des symptmes. Les phnomnes dirritation sont beaucoup plus frquents que des relles allergies et les mcanismes immunitaires ne sont pas identiques. Ici encore, le diagnostic et la prvention occuperont une place fondamentale. Do lintrt pour le praticien de connatre et de matriser ces outils pour pouvoir dpister et prvenir ces problmes.

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Chapitre 1 . Le rle du systme immunitaire dans les allergies 1.1 Les allergies se produisent en deux temps

Phase de sensibilisation : Cette phase correspond au premier contact de l'organisme avec l'allergne. Sa pntration dans l'organisme induit la production d'anticorps spcifiques, les IgE, par des cellules qui sont les lymphocytes B. Les IgE, une fois produites, vont se fixer en surface des mastocytes qui sont des cellules contenant des granulations basophiles riches en mdiateurs (le mdiateur principal est l'histamine). Cette tape correspond une phase de sensibilisation c'est dire que le systme est prt dclencher une raction allergique quand l'allergne se prsentera nouveau.

Phase de dclenchement : Cette phase correspond au deuxime contact de l'organisme avec le mme allergne ou composant de cet allergne. A ce moment l, l'allergne est capt par les anticorps (IgE) fixs la surface des mastocytes : ce contact est peru comme un signal et va provoquer la synthse et la libration du mdiateur chimique savoir l'histamine ce qui entrane une raction d'hypersensibilit. Les divers symptmes de l'allergie se font alors ressentir.

1.2 Les 4 types de ractions allergiques ou dhypersensibilit :

Il est possible de classer les ractions allergiques en 4 grands types en utilisant la classification de Gell et Combs (1963). Ces diffrentes ractions allergiques se distinguent par le temps d'apparition de leurs symptmes et par la nature des principaux lments immunitaires en jeu, soit les anticorps ou les lymphocytes :

Hypersensibilit de type I : Les allergies de ce type commencent se faire sentir presque immdiatement aprs le contact avec l'allergne. Les effets de l'allergie disparaissent habituellement environ une demi-heure aprs l'exposition l'allergne. L'allergie est dclenche lorsque les molcules de l'allergne se fixent aux anticorps IgE attachs la membrane des mastocytes et des basophiles ce qui libre un flot d'histamine et de srotonine qui provoque une raction inflammatoire locale ou gnralise. L'anaphylaxie et l'atopie (sensibilit aux pollens des plantes, la poussire de maison, aux acariens, aux animaux, aux mdicaments, etc.) appartiennent au type I d'hypersensibilit. Un choc anaphylactique est la manifestation la plus violente d'une allergie survenant quelques instants aprs l'entre dans le corps d'un allergne auquel le corps a t sensibilis. Les premiers symptmes sont : un teint ple, des sueurs froides et un pouls rapide; ensuite, difficults respiratoires, pouls trs rapide; finalement, le visage bleuit et cest la perte de connaissance. Le rhume des foins est une raction allergique au pollen des plantes caractrise par un nez bouch ou coulant, des ternuements, des yeux qui brlent et qui coulent, de la fatigue et des maux de tte. Le rhume des foins peut dgnrer en rhinite chronique ou en asthme allergique. L'urticaire est une raction allergique due aux aliments (poissons, oeufs, fraises...), aux mdicaments, aux cosmtiques, dont les symptmes (taches rougetres en relief et dmangeaisons) apparaissent immdiatement aprs le contact avec l'allergne. Ils disparaissent aprs quelques heures. Si l'urticaire se gnralise, il y a un risque de choc anaphylactique. Les allergies alimentaires sont des hypersensibilits de type I.

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Hypersensibilit de type II : Dans les allergies de ce type, appeles aussi cytotoxiques, une cellule est attaque par des anticorps pouvant aboutir sa destruction ou sa cytolyse, de une trois heures aprs l'exposition l'antigne. Ces ractions se dclenchent lors d'une transfusion sanguine la suite par exemple, d'une incompatibilit sanguine (ou d'une incompatibilit de type Rhsus entre la mre et le ftus) ou lors de maladies auto-immunes. Ce type de raction aboutit lactivation du complment et la formation dun complexe molculaire appel complexe dattaque membranaire. Ce mcanisme nest pas souvent impliqu dans les ractions allergiques au sens strict.

Hypersensibilit de type III : Dans ce type d'hypersensibilit, appele aussi hypersensibilit semi-retarde ou complexes immuns, de grandes quantits de complexes antigne-anticorps sont forms et ne peuvent pas tre limins d'une rgion prcise. Il se produit alors une raction inflammatoire intense provoquant de graves lsions aux tissus. La maladie du poumon du fermier (le foin moisi est inhal par la personne), maladie des leveurs doiseaux (les plumes et les protines des djections dessches des oiseaux se dcomposent en poussires qui sont inhales), la maladie des champignonnistes, maladies rnales (glomrulonphrites) et des affections auto-immunes (lupus rythmateux dissmin o le malade fabrique des anticorps contre ses propres tissus). Ces complexes immuns solubles et circulants sont normalement limins par lorganisme. Si ils sont en quantit trop importante, llimination est insuffisante et ces complexes se dposent dans les parois des vaisseaux et dans les glomrules du rein. Il peut ainsi y avoir une vascularite ou une glomrulonphrite. Certains mdicaments (comme la pnicilline) sont capable dinduire une telle raction de type III.

Hypersensibilit de type IV : Ces hypersensibilits, appeles aussi hypersensibilits retardes, apparaissent plus de 12 heures aprs le contact avec l'antigne et persistent longtemps (de un trois jours). Il s'agit des ractions produites par les lymphocytes T et non par des anticorps. On retrouve ce phnomne dans les dermites ou eczmas de contact provoqus par des contacts rpts avec des substances antigniques (bijoux et alliages dentaires contenant du nickel, produits mnagers, contact avec le sumac vnneux ou herbe la puce, etc.). Ce type de raction peut toucher n'importe quel sujet, sans qu'il existe un quelconque terrain allergique. Ces substances, aprs s'tre attaches aux protines du soi sont perues comme trangres et sont attaques par les cellules immunitaires. L'eczma de contact est une raction allergique due aux cosmtiques, aux produits mnagers de nettoyage, aux matires synthtiques, aux mtaux. L'apparition des symptmes survient souvent 24 72 heures aprs le contact: la peau enfle, rougit, dmange; formation de vsicules et de crotes. L'eczma est d'abord local, puis peut s'tendre tout le corps.

1.3 Les deux types dimmunit : immunit inne et immunit adaptative

Ce que l'on appelle "limmunit" est la rsultante dune communication entre 2 systmes : A une agression doit correspondre une rponse immune correctement adapte. L'adaptation fait appel une participation quilibre de diffrentes cellules du systme immunitaire et parmi celles-ci on compte : - les lymphocytes T et B - les cellules NK - les cellules dendritiques - les macrophages

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- les mastocytes - des cellules mylodes La rponse immunitaire fait intervenir deux types de mcanismes qui sont d'apparitions successives au cours de l'volution des espces et intimement connects chez les organismes suprieurs : l'immunit naturelle non spcifique et l'immunit acquise spcifique adaptative.

1.3.1. Limmunit inne

L'immunit naturelle, encore appele inne ou nave, repose sur une distinction globale du soi et du non-soi. C'est une rponse immdiate, non spcifique de l'agresseur et non adaptative. Cest un ensemble de dfenses anti-infectieuses immdiatement mobilisables et faisant appel la fois des cellules et des facteurs solubles dont :

- les phagocytes mono- et polynuclaires (macrophages et monocytes) - les neutrophiles - les cellules NK par le biais de lIL-2 - probablement des sous-populations de cellules B, - des facteurs du systme du complment : les C3 et C4 - des peptides antimicrobiens : les lantibiotiques de 20 40 aa (eucaryotes) - le lysozyme - le TNF- rprimant la rplication virale (sauf HIV) - la transferrine et la lactoferrine dprimant le fer disponible - la fibronectine qui en tapissant les bactries induit le C3 et la phagocytose - la flore intestinale

Limmunit inne fait appel des macrophages possdant gntiquement des rcepteurs pour des antignes (Ag) drivant de groupes de pathognes plutt que des rcepteurs pour des Ag spcifiques. Il y aurait environ 50 gnes impliqus dans la rponse inne. Parmi les antignes induisant limmunit inne on compte :

- les LPS des Gram (macrophages/monocytes CD14) - le peptidoglycane et lacide lipoteichoque des Gram+ - la flagelline (principale protine constitutive du flagelle des cellules procaryotes) - des polysaccharides, - des protoglycans, - de lARN double brin.

Contrairement limmunit adaptative, la rponse inne est rapide (de quelques minutes quelques heures), mais elle ne possde pas la spcificit antignique et elle ninduit donc pas de mmoire immunologique caractrisant limmunit adaptative. Ce type de systme est commun tous les organismes multicellulaires tandis que le systme adaptatif nexiste qu partir des poissons cartilagineux.

1.3.2. Limmunit adaptative

L'immunit acquise spcifique est apparue il y a environ 500 millions d'annes avec l'apparition des premiers vertbrs. Cette rponse est spcifique de l'antigne, adaptative et limite dans le temps l'radication de l'agresseur dont elle garde la mmoire. Ses mcanismes effecteurs se rpartissent entre une rponse humorale et une rponse cellulaire. L'antigne a ainsi t appel initialement en rfrence sa capacit gnratrice d'anticorps. La notion est dsormais tendue toutes les molcules capables de stimuler aussi bien la rponse humorale que la rponse cellulaire.

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Le systme immun adaptatif met en jeu les lymphocytes T et B, la coopration entre ces cellules tant orchestre par les cellules dendritiques (antigen presenting cells ou APC).

Le dveloppement du systme immun adaptatif ncessite de nombreuses phases de slection et de maturation de cellules et surtout l'activation des mcanismes de tolrance vis--vis des antignes du soi.

1.4. Le contrle de lauto-immunit.

Afin de rprimer l'auto-immunit, il existe plusieurs phases de contrle de la tolrance vis--vis du soi.

La tolrance centrale

Le mode de maturation des lymphocytes dpend du type de cellules : - Les lymphocytes B : dans la moelle - Les lymphocytes Mz-B/B1 : dans la rate et les ganglions - Les lymphocytes T : dans le thymus Plus de 80 % des lymphocytes T qui entrent dans le thymus n'arrivent jamais maturation et les 20 % qui en sortent quips de tous les marqueurs de surface (CD4, CD8, CD28, TCR etc ) sont encore nafs puisque ces lymphocytes n'ont pas encore t en contact avec un antigne. Tous les lymphocytes T qui possdent des rcepteurs de haute affinit pour les Ag du soi sont limins par apoptose dans le thymus. C'est ce que l'on appelle la "dltion clonale ". Certaines cellules chappent l'apoptose par l editing, un mcanisme de reprogrammation du gnome codant des modifications des rcepteurs du soi.

La tolrance priphrique

C'est au niveau de dfauts de la tolrance priphrique que se dclenchent les pathologies auto-immunes. Les lymphocytes T auto-ractifs, ceux possdant encore des rcepteurs pour des Ag du soi et qui sortent du thymus, vont subir 3 mcanismes de contrle : - l'anergie : anergie clonale des lymphocytes T CD4+ (cytotoxiques) - l'apoptose : induite par l'activation des Fas/ Fas ligand par l'IL-2 - la suppression par des cellules T suppressives

1.5. Dfintition dun Haptne

L'haptne est une molcule xnobiotique (trangre l'organisme) de petite taille (moins de 1000 daltons), lectrophile (avide d'lectrons), capable de franchir aisment la barrire cutane. L'haptne possde, par dfinition, des fonctions chimiquement ractives, de manire primaire ou aprs son mtabolisme cutan. Il est ainsi capable de se fixer sur les protines pidermiques de grande taille, en se liant aux acides amins porteurs de groupements amins (NH2) ou thiols (SH) nuclophiles, donneurs d'lectrons. Cela conduira la formation d'une protine haptnise , ou plus simplement de l'allergne proprement dit, qui pourra tre prsent aux cellules immunitaires spcifiques.

De nombreuses molcules peuvent jouer le rle d'haptne parce qu'elles ont une ractivit chimique. En revanche d'autres ne sont pas doues de ces proprits et leur mtabolisme cutan est inexistant ou ne conduit pas des substances ractives. Ainsi, l'ammoniaque (non

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ractif), l'actone (qui s'vapore trs rapidement), ne peuvent pas tre responsables d'allergies cutanes. En revanche, les sels d'or ou de platine, tout comme le nickel mtal (chimiquement ractifs) peuvent induire une allergie cutane lors de leur manipulation.

1.6. Le rle des cellules de Langerhans et les lymphocytes T spcifiques dhaptne.

Les cellules de Langerhans sont des cellules pidermiques pourvues de multiples dendrites, prolongements cellulaires qui s'insinuent dans la totalit des espaces interkratinocytaires. Il s'agit donc de vritables gendarmes ou surveillants de l'piderme, capables de capter tout ce qui le pntre. La prise en charge de l'haptne est complexe et passe par une phase de mtabolisme au sein des cellules de Langerhans. Certains haptnes, tels le nickel ou les acrylates, forment d'emble une liaison covalente avec une protine. D'autres, de structure plus complexe, ncessitent d'tre mtaboliss (oxydation, actylation, poxydation...) aprs quoi ils seront fixs sur les peptides. L'haptne apparat enfin, fix aux protines de surface des cellules de Langerhans.

Lors de la phase de sensibilisation, il y a migration vers les ganglions lymphatiques. La prsentation aux lymphocytes T spcifiques aura lieu cet endroit lors de la phase de sensibilisation. On a gnration de lymphocytes effecteurs, lymphocytes mmoire et lymphocytes cytotoxiques. Ces lymphocytes T spcifiques d'haptne, une fois la sensibilisation effectue, se rpartissent dans l'ensemble du tgument. Ils prdominent toutefois aux sites de la sensibilisation primaire.

Lors de la rvlation, le processus allergique se dclenchera rapidement (moins de 48 heures). L'information immunitaire (cellule de Langerhans porteuse d'haptne) est apporte directement dans le derme o patientent les lymphocytes effecteurs. La cascade immunitaire active les lymphocytes cytotoxiques qui induisent les modifications pidermiques caractristiques de l'eczma. La prdominance des lymphocytes spcifiques aux zones de sensibilisation explique le dclenchement parfois trs rapide des lsions: eczma aux boucles d'oreilles fantaisie survenant en quelques heures aprs chaque nouveau port.

Lors dun contact ultrieur, quelque soit le site anatomique, lallergne est capt par les cellules de Langerhans qui entrent en contact avec les lymphocytes cutans locaux et dj sensibiliss, lesquels sactivent rapidement et orchestrent la rponse immunologique locale. Lapparition de leczma allergique de contact se fait entre 1 et 3 jours. Les lymphocytes librent de nombreux messages chimiques, dont les plus connus sont les cytokines (interleukines, chimiokines, etc) qui permettent dattirer et dactiver dautres cellules inflammatoires. Il est admit que les lymphocytes T8 sont les principaux concerns dans lapparition de leczma tandis que les T4 auraient, au contraire, une activit rgulatrice permettant de rduire linflammation et, un peu plus tard, de la supprimer lorsque lallergne a disparu (16).

1.7. Laction immunologique et cyto-toxique des mtaux

Les mtaux prsentent la capacit de se comporter comme des haptnes et d'tre immunisants Ils peuvent tre responsables de dermatose de contact.

Selon Dujardin (28) ils possdent galement de nombreuses proprits cytotoxiques pouvant tre impliques dans leur pathognicit. Ils sont susceptibles de se comporter comme des mitognes non spcifiques des lymphocytes entranant une transformation au mme titre que la phytohmagglutinine. Le nickel et le cobalt possdent une activit de dgranulation des basophiles et des mastocytes non immunologique et lsent les membranes des macrophages perturbant leurs capacits de phagocytose. La raction cellulaire parat proportionnelle la

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densit tissulaire de particule jusqu' un stade de saturation qui entrane une ncrose tissulaire.

Ce sont les particules et les sels de ces mtaux qui sont responsables des ractions cellulaires l'origine des dermites d'intolrance aux implants orthopdiques alors que le mtal sous forme massive est bien tolr. La granulomtrie des particules semble avoir un rle important. Les particules mtalliques de 0 5 sont phagocytes par les histocytes alors qu'au del de 20 elles ne paraissent plus limines par voie cellulaire. Les ions mtalliques librs s'accumulent dans les tissus proches de l'implant. Leur limination est urinaire et sudorale aprs un transport plasmatique.

Les implants mtalliques de prothses de hanche sont capables de provoquer des dermatoses secondaires et, Rostoker (106) avance deux hypothses physiopathologiques pouvant expliquer la survenue de ces dermatoses : Mcanismes immunologiques : Les mtaux transports par les protines plasmatiques se fixent aux protines pidermiques ou dermiques et dclenchent localement une raction immunologique l'origine des lsions cutanes d'eczma de bulles d'urticaire ou de vascularite. Le rle d'un certain nombre de cytokines et surtout de molcules d'adhsions susceptibles d'expliquer la survenue locale des ractions cutanes distance du matriel mtallique est suspect mais encore peu connu. Mcanismes non immunologiques : La cytotoxicit des particules et des sels mtalliques s'exerce localement dans les tissus environnant l'implant. Cette cytotoxicit libre des enzymes lyposomiales macrophagiques entrainant une raction inflammatoire dermo-pidermique ou hypodermique du tissu cutan en regard du site d'implantation. Ce mcanisme pourrait tre retenu pour expliquer l'apparition d'abcs striles autour de l'implant, de myosites et de peut-tre certaines autres manifestations cutanes. De mmes certaines rythrodermies seraient expliques par l'action mitognique lymphocytaire non spcifique. On sait par ailleurs que la dgranulation pharmacologique des basophiles et des mastocytes peut tre l'origine d'urticaires non irnmunologiques.

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Chapitre 2 . Les allergnes potentiels utiliss en implantologie et en chirurgie dentaire

2.1. Les anesthsiques locaux.

Selon Chalmet et Leynadier (16), les vritables allergies aux anesthsiques locaux sont trs rares, il sagit le plus souvent dune raction vagale ou dun syndrome dhyperventilation avec stress excessif et sensation de panique. Au vu des publications avant 1990, les allergies de type 1 (immdiate) semblaient frquentes. Mais depuis lintroduction des tests aux protines de latex vers les annes 1990, il semble quil sagissait plutt dune raction au latex qui est beaucoup plus frquente au cabinet dentaire. Leynadier (16) mentionne 3 tudes incluant 274 patients suspects deffets secondaires possibles aux anesthsiques locaux et 45 tmoins. Ces tudes confirment les rsultats des centres franais testant 400 500 patients par an pour lesquels les ractions allergiques prouves par tests cutans sont exceptionnelles. Les ractions adverses aux anesthsiques locaux ont dj fait lobjet de nombreuses tudes cliniques qui ont toutes soulign la relative bnignit de ces ractions et tout particulirement lextrme raret des accidents anaphylactiques IgE mdis. La plupart des auteurs mettent laccent sur le rle potentiel des conservateurs associs dans les conditionnements usuels : methylparaben, mtabisulfites, ester dacide parahydroxybenzoque. Les accidents dus aux anesthsiques locaux sont extrmement rares depuis labandon des anesthsiques possdant un noyau benznique avec un groupement amine en position para sur le carbone 4 comme la procane (79). Celle-ci provoquant des sensibilisations croises avec dautres substances appartenant au groupe para (sulfamides, paraphnylnediamine des teintures capillaires). Depuis prs de deux dcennies, des protocoles dvaluation du risque allergique sont mis en oeuvre : ces protocoles comportent plusieurs tapes passant par les tests cutans : prick-test, ralis avec la solution pure, intradermoraction concentrations croissantes, ventuellement suivis dun test de provocation sous-cutan avec le produit non dilu.

2.2. Les mdicaments utiliss en pr, et post-opratoire.

La pose dimplants dentaires va ncessit une mdication en phases pr et post-chirurgicales. Certains patients vont demble signaler des antcdents dallergies certains mdicaments. Les mdicaments peuvent se comporter comme des allergnes. Ils se comportent alors comme des haptnes, ils ont la proprit de se fixer sur des acides amins spcifiques ports par des protines endognes ou exognes. Ce mcanisme aboutit la formation dun mdicament immunogne capable dinduire une rponse immunitaire spcifique du mdicament. Terminologie propose par Guillot et Nicolas (41) : - Allergie : activation de limmunit spcifique hypersensibilit avec participation danticorps Ig et Lymphocytes T. Cette raction se dveloppera chaque fois que le mdicament sera repris. Possibilit de raction trs svre (choc anaphylactique). Possibilit de ractions croises dans la mme famille de mdicaments.

- Pseudo-allergie ou intolrance : activation de limmunit inne non-spcifique, ressemblant des manifestation dhypersensibilit mais ne passant pas par des Anticorps ou Lymphocytes T spcifiques. Cest via leffet toxique ou pharmacologique du mdicament. Les ractions ne se dveloppent pas systmatiquement lors de la reprise du mdicament. Les accidents sont souvent moins graves.

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Conclusion selon ltude de Guillot et Nicolas (41) Une minorit (5 %) de patients est allergique Une majorit (95%) de patients est pseudo-allergique Difficult de toujours diffrencier allergie et pseudo-allergie Des tudes cliniques ralises par Demoly (23) montrent que seuls 10 % des urticaires aux mdicaments sont allergiques et impliquent des Ig E, et 90 % sont des pseudo-allergiques (effet toxique des mdicaments capables de faire dgranuler les mastocytes sans intervention des IgE )

2.2.1 Les antibiotiques Les pnicillines = bta-lactamines Les ractions dallergie croise sont frquentes. En cas de tests positifs, on confirme lallergie au noyau bta-lactamines conduisant la contre-indication formelle et dfinitive de tous les antibiotiques de la famille des pnicillines. Cest la raction la plus frquente et la plus complexe. Leynadier (16) dcrit trois types de ractions en fonction du dlai dapparition des symptmes : Ractions immdiates : elles surviennent au maximum dans les 2 heures qui suivent la prise du mdicament. Il sagit dune raction avec choc anaphylactique ou urticaire aig. Ces ractions sont dpendantes des IgE et sont explores par tests cutans avec lecture immdiate. Ractions semi-retardes : ces ractions ne dpendent pas d Ig E spcifiques. Elles comportent des signes cutans et/ou dautres symptmes de mcanismes parfois difficiles tablir. Ractions retardes : ces ractions apparaissent 72 heures aprs la prise du mdicament. Il sagit dun mcanisme cellulaire (lymphocytes T4 et T8). Les tests cutans seront avec lecture 48 H et 96 H. Contre-indications aux tests cutans et de provocation orale en milieu hospitalier = Les cphalosporines : Les risques de ractions croises entre pnicillines et cphalosporines sont faibles mais la plus grande prudence simpose car les tests cutans ne sont pas fiables 100 %. Les macrolides : Elles sont plus rare (0,5 % des consultations pour allergie mdicamenteuse). Absence dallergie croise. Selon Leynadier, les ractions cutanes retardes la spiramycine (Rovamycine) trs utilise en chirurgie dentaire, peuvent tre confirme par patch-tests. Les quinolones : aucun test cutan nest disponible car elles sont histamino-libratrice (effet pharmacologique ), par contre, il existe une allergie croise de classe interdisant toutes les familles de la mme molcule.

2.2.2. Les AINS Les AINS sont capables dinhiber la cyclooxygnase 1 (Cox1) et sont responsables dasthme grave chez 5 % des asthmatiques. Ce chiffre augmente si les patients prsentent une polypose nasale ou une sinusite chronique. Chez ces patients, tous les AINS doivent tre formellement interdits. Les AINS activit slective anti-Cox2 ont t rcemment retirs du march suite aux problmes cardio-vasculaires induits par ceux-ci. Le paractamol prsente une faible activit anti-cox1 et est autoris condition de ne pas dpasser la dose de 2 g/jour.

Rappel sur le risque hmorragique avec les AINS Selon une tude publie dans Journal of Periodontology (37), les anti-inflammatoires prescrits avant une intervention augmentent les risques dhmorragies. Les AINS (lIbuprofene dans cette tude) ont t prescrits pralablement comme antalgiques, les consquences quant

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lhmostase sont assez catastrophiques : la quantit de sang perdu est simplement le double de ce quil y aurait eu sans prescription pralable.

2.2.3. Les bains de bouche La chlorexidine Une quipe scandinave (39) sest pos la question dune allergie potentielle pour les professionnels de sant utilisant la chlorexidine au quotidien. La conclusion dune tude portant sur 248 mdecins et infirmires montre que les allergies de type I et IV sont extrmement rares dans les milieux mdicaux et para-mdicaux. L'hypersensibilit la chlorexidine est rare, mais son potentiel provoquer un choc anaphylactique est probablement sous-estim. Ltude dun cas et une revue de la littrature par une quipe Suisse lUniversit de Ble (39) rappelle tous les cliniciens un risque potentiel important de cet antiseptique employ couramment.

Liode L'iode est utilise depuis longtemps comme antiseptique en solution alcoolique : teinture d'iode (5 %) ou alcool iod (1 %) - pharmacope franaise. L'iode libre a toutefois l'inconvnient d'tre toxique et irritant pour les tissus. Les iodophores sont des complexes d'iode et de substances qui en assurent la solubilit et le transport; ils ont l'avantage d'tre moins irritants et d'avoir un faible pouvoir colorant; l'iode tant libr par ses molcules de faon lente et progressive, il n'y a pas accumulation d'iode libre; le plus utilis est le polyvidone iod (PVPI) en solution 10 % soit 1 % d'iode (Isobtadine Dermique par ex.). Les tests raliss comparativement sur l'alcool iod 1 % et le PVPI ont montr une activit excellente tout fait comparable pour les deux produits. Il faut noter cependant leur sensibilit l'action inhibitrice des matires organiques et leur incompatibilit avec les drivs mercuriels.

2.2.4. Les dsinfectants et antiseptiques locaux. Les dsinfectants provoquent rarement des allergies, par contre ils accentuent le relargage dions de mercure des amalgames. Une publication (105) rappelle que le relargage du mercure est sous surveillance troite par lAgence de Protection de lEnvironnement aux U.S.A. (EPA). Les investigations ont dmontr que les dsinfectants oxydants mobilisent le mercure contenu dans lamalgame et augmente la charge de mercure sur lenvironnement. Les auteurs se sont attachs examiner comment se comportent certains amalgames, en prsence des dsinfectants les plus couramment utiliss en dentisterie. Les relargages dions sont effectifs, et le plus actif dans cette fonction est lhypochlorite et les chlorates, suivis par ordre dimportance, par les bromures, liodoforme, les acides actiques et peractiques, et enfin les drivs phnols. Le seul dsinfectant dont laction est en de des capacits denregistrement de relargage semble tre la srie des ammoniums quaternaires, que les auteurs conseillent dutiliser de prfrence. Les auteurs recommandent aux dentistes dviter lusage de dsinfectants sur les dchets damalgame afin de faciliter le traitement environnemental de ces dchets. Il faut donc aussi tre attentif aux bains de bouche qui peuvent augmenter le relargage dions mtalliques dans lorganisme par les mmes mcanismes. Sont considrs comme allergnes potentiels : les antiseptiques mercuriels dont le thiomersal, le borate de phnylmercure, l'acide phnylmercurique et le mercurobutol. Bien qu'il s'agisse de mauvais agents antibactriens, ils sont utiliss comme antiseptiques cutans (Merseptyl, Mercryl Lauryl...), ou comme conservateurs dans de nombreux collyres ou certains vaccins.

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2.3. Les protines du latex naturel

2.3.1 Frquence en augmentation Depuis les annes 1980 (arrive du SIDA), le port de gants sest fortement gnralis dans les milieux professionnels. Les normes dhygine dans le domaine de lindustrie agro-alimentaire imposent tout le personnel le port quasi permanent de gants (73). Le latex peut provoquer deux types de ractions allergiques : une raction dhypersensibilit immdiate (type anaphylactique) ou une raction dhypersensibilit retarde. Dans les annes 1990, on a remarqu que les allergnes protiques peuvent se lier aux particules de talc (poudre de mas) qui recouvrent les gants, et devenir ainsi un allergne dans lair ambiant capable de provoquer des sensibilisations distance (voie de sensibilisation arienne). De nombreuses tudes mentionnent les possibilits dallergie croises avec certains fruits comme la banane, le kiwi, les fruits de la passion et lavocat (87). Il semblerait y avoir des domaines dacides amins communs entre les protines de fruits exotiques et les protines de latex naturel. Ces dernires annes, la frquence et lincidence des ractions allergiques au latex ont augment de manire importante. Selon diverses tudes, sa prvalence se situe entre 2,8 et 16,9 % chez les professionnels de la sant, et environ 2 % dans la population en gnral (51). Deux tudes Norvgiennes publies en 1979 et en 1989 ont montr que respectivement 43 % et 45 % des dentistes de Norvge ont prsent des dermatoses des doigts et des mains imputables au latex (87). Le latex pur ne semble pas allergnique, mais il le deviendrait au cours des diverses ractions chimiques ncessaires sa transformation en caoutchouc. Le latex est constitu de lipides, de phospholipides et de protines. Seules les protines semblent allergniques, et comme elle sont hydrosolubles, elles pourraient tre limines lors de la fabrication si les diffrents rinages taient effectus correctement. 2.3.2. Les signes cliniques Les signes cliniques provoqus par les protines du latex, par contact direct ou par voie arienne, sont identiques ceux de toutes les allergies de type immdiat : dme local aux lvres, langue et larynx, rhino-conjonctivite, toux, asthme, urticaire diffus, 2.3.3 Le diagnostic Chalmet et Leynadier (16) proposent un protocole de diagnostic = Le diagnostic repose sur les tests cutans au latex par prick-test. En cas de ngativit de ces premiers tests, on pourra ventuellement raliser un prick-test travers un gant en latex recto et verso, et enfin, on pourra faire un test de provocation avec le port dun gant en latex pendant 10 20 minutes. Le dosage des IgE spcifiques est indispensable pour confirmer les tests cutans. En cas de diagnostic affirm (clinique, tests cutans +, et IgE+), une carte dallergie sera remise au patient quil devra toujours avoir sur lui.

2.34. Traitement et prvention La suppression des gants poudrs reprsente le meilleur moyen de prvention tant primaire, pour viter la sensibilisation, que secondaire pour supprimer les ractions provoques distance par la poudre aroporte. Dans tous les cas, linterrogatoire dun patient devant recevoir des soins dentaires doit comporter des questions prcises = profession, antcdent de symptmes lors du port de gants de mnages ou mdicaux ou de lutilisation dautres objets comportant des protines naturelles de latex (prservatifs, bonnets de bains, ballons de baudruche, .). Le moindre doute doit conduire un bilan allergologique avant la pratique des soins et/ou tout acte chirurgical (pose dimplants, chirurgie parodontale, ).

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Tableau 1 : Liste des gants sans latex naturel

Caoutchouc synthtique non strile

Duraprne (Allegiance)

Strile Dermaprne (Allegiance), Allergard (JetJ Mdical), Peha Taft Synthex ( Hartman)

PVC non strile Gants dexamen ( Allegiance), Euromdis vinyle (Euromdis), Sempersoft (Sempersoft France)

PVC strile Gants dexamen ( Allegiance) Sous-gants nylon Nylon Glove Liner (PFD)

Tableau 2 = Liste des gants utilisables chez lallergique au latex

Gants dexamen synthtiques Nolon (BD), Flexam nitrile ( Allgiance), Nitrile (Euromdis), Digitil V (Hartman)

Gants chirurgicaux synthtiques Allergard ( J&J), DermaPrene Dermashield et Ovation ( Ansell), Esteem et Duraprne (Allgiance), Peha-Taft Syntex (H)

Gants chirurgicaux en latex Biogel (Regent), Digitact SP (H), Gammex PF non poudrs ( Ansell)

Chez les patients connus pour leur allergie aux gants et aux digues en latex, il est recommand lusage de produits fabriqus dans des matriaux loigns des caoutchoucs. Mais, malgr ces prcautions prises, une rcente publication (125) montre bien que certains sujets sont particulirement sensibles, telle une patiente qui a eu une raction allergique vingt quatre heures aprs lintervention endodontique sous digue. Lallergie aux gants et digues, mme pas en latex, peut ainsi sexprimer avec 24 heures de retard !

2.4. Les matriaux de prothse

2.4.1. Les rsines poxy Daprs Carrel (14), les rsines poxy et pimines sont rarement responsables dallergie. Les quelques rares cas dcrits seraient en fait des ractions transitoires qui apparaissent pendant la phase de polymrisation de la rsine. Les responsables seraient les agents durcisseurs des rsines et aux catalyseurs des pimines (Scutan de ESPE). Les rsines pourraient provoquer des stomatites de contact transitoires.

2.4.2. La rsine acrylique dans les prothses adjointes Plusieurs produits entrant dans la composition des prothses peuvent provoquer des manifestations allergiques sous forme de stomatites. Ce sont les substances de base comme les drivs acryliques, les hercolites et les vulcanites, les stabilisateurs comme lhydroquinone, les acclrateurs comme le peroxyde de benzoyle ou mme des colorants (48).

2.4.3. Les matriaux dempreintes Carrel (14) relate le cas dun eczma de contact aigu survenant aprs la prise dune empreinte avec un polyether (Impregum) : prsence dulcrations superficielles recouvertes dun enduit fibrino-leucocytaire et dun erythme avec des rosions intressant peu la fibromuqueuse mais surtout la muqueuse libre.

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2.5 Les mtaux

2.5.1 Lamalgame et le problme du mercure. Le mercure fait partie des mtaux lourds toxiques comme le cadmium et le plomb. Nous savons que les mtaux lourds augmentent la susceptibilit des individus affects par ces mtaux aux infections bactriennes et virales, mais les mcanismes responsables de ces effets ne sont pas connus (116). La rponse du systme immunitaire est variable selon le mtal en cause et selon sa concentration. Le mercure est le plus allergisant dans les diffrents tests effectus (Test Melisa, Test dActivation Lymphocytaire et tests picutans).

2.5.2. Les matriaux dostosynthse Lacier inoxydable utilis dans les plaques et vis dostosynthse peut provoquer des ractions de type IV (14). Lacier inoxydable austnitique 316L occupe encore une grande place dans la fabrication du matriel dostosynthse. Cependant, les problmes de corrosion demeurent importants cause de lagressivit du milieu biologique de part sa composition chimique et les contraintes physiques appliques lalliage. Il sera donc prfrable de choisir des vis et des plaques en titane pour rduire les problmes de corrosion et dallergie.

2.5.3 Alliages en titane et titane pur Le titane est rput pour son caractre hautement biocompatible. Il est galement trs rsistant la corrosion mais une tude publie dans le Journal of Pixe (31) montre certaines situations favorisant la corrosion des implants et la libration dions mtalliques provenant de ces implants en titane. Le rsum de cette tude rappelle que la rsistance la corrosion du titane est essentiellement lie des caractristiques prcises de la surface de celui-ci. Il faut que cette surface soit recouverte dune couche passive de TiO2 dans sa forme stoechiomtrique. Selon les auteurs, de telles affirmations ne peuvent tre avances concernant des surfaces non-stoechiomtriques de Titane ou composes de diffrents lments ou oxydes. En ralit, les implants existants sur le march prsentent des oxydes de surface contamins avec dautres lments. Lobjectif de cette tude tait de confronter les observations cliniques qui ont montr la dtrioration des surfaces des implants en titane aprs une certaine priode dinsertion dans des conditions dfavorables et la rsistance la corrosion provoqu in vitro sur des surfaces en titane pur recouvertes dun oxyde passif. A cet effet, des analyses de surfaces sur des implants ayant perdu leur ostointgration ont t ralises ainsi que des mesures in vivo de libration ionique partir dimplants placs dans des tibias de lapin. Lexprimentation animale qui a t ralise en utilisant des implants en titane, a clairement dmontr la libration dans les tissus, dlments mtalliques. La quantit de ces lments a t de lordre de quelques centaines de ppm avec une tendance croissante mesure quon sloigne de la surface de limplant. La quantit de titane retrouve dans les chantillons de biopsies, sest avre dpendante du tissu entourant limplant. En raison de sa structure dense et des sa teneur en calcium, los sest montr plus susceptible daccumuler les particules de mtal. Les tissus mous, par contre, vu leur chorion relativement lche, vont provoquer la diffusion des particules mtalliques par lintermdiaire de leur riche rseau sanguin. Les traces de mtaux, ne seront pas dtectes in situ mais parfois implantes distance dans dautres organes. En conclusion de cette tude, lanalyse de surface des implants aprs chec, et enlevs, montre la prsence de diffrents composs de Titane sur la couche de surface des implants. Les observations cliniques ont aussi montr une dtrioration des implants en titane aprs une certaine priode dinsertion chez les patients. Le test de corrosion in vitro des implants en titane avec une couche passive doxyde a aussi montr une corrosion plus grande (trois fois) dans le cas dun implant avec une couche doxyde passif compar celui avec une paisse couche doxyde.

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Sur base dobservations cliniques, dans le test in vivo sur animaux et dans les tests lectrochimiques in vitro de corrosion, la corrosion des implants en titane avec une mince couche doxyde passif est vidente et la libration des lments mtalliques peut tre explique de manire consistante.

Le titane est-il capable de provoquer des ractions allergiques ? Kohdera est allergologue lUniversit de Kyoto et relate le cas clinique dune patiente atteinte dun psoriasis suite la pose dimplants dentaires. Cas clinique de Kohdera (image 1 et 2)

Image 1 : Aprs pose dimplants Image 2 : Aprs retrait des implants

Lquipe du dpartement de prothse de lUniversit de Hanovre publie en 2005, une tude (128)

sur la question du titane un matriau biologique et inerte ? Selon les auteurs, la popularit du titane est principalement due ses bonnes proprits mcaniques, sa rsistance la corrosion leve, et son excellente biocompatibilit. Un examen complet de la littrature mdicale et dentaire indique, cependant, que le titane peut galement causer des interactions biologiques. La dcoloration des tissus et les ractions allergiques chez les patients qui ont t en contact avec le titane ont t rapportes. La stabilit biologique du titane devient de plus en plus remise en question. En mme temps, de nouvelles technologies et les nouveaux matriaux, tels que la cramique rendement lev, mergent sur le march et pourraient remplacer le titane en art dentaire dans un avenir pas trop loign.

De nouveaux alliages en titane et zirconium et nobilium ont t tests par une quipe Japonaise (94). Celle-ci a montr que la quantit dions de titane librs partir dalliages Ti-15Zr-4Nb-4T a tait moindre que celle libre partir dun alliage type Ti-6Al-4V et Ti-6Al-7Nb dans diffrentes solutions utilises pour ltude.

2.5.4. Les mtaux et alliages des suprastructures fixes sur implants

2.5.4.1 Allergies lor Les prothses fixes (couronne ou bridge) sur implant peuvent contenir de lor. Lor est un mtal prcieux et est rput pour sa rsistance la corrosion. Il est considr comme tant inerte et insoluble. Pourtant les sels dor ont un grand potentiel sensibilisant qui fait suite au contact avec les bijoux, les alliages dor ou les injections thrapeutiques de sels dor. Les lsions les plus frquemment rencontres, sont des dermatites de contact au visage, au cou et aux doigts et des stomatites lichnodes. Lintroduction du Thiosulfate Sodique dOr dans la srie standard de tests picutans a rvl un taux de positivit denviron 10 % parmi les patients atteints de dermatite de contact. Ce taux de positivit placerait lor en seconde place des agents sensibilisants, aprs le Nickel - selon une tude Malm (8). Le diagnostic de lallergie lor nest pas facile. Les symptmes cliniques localiss en bouche peuvent dj orienter et alerter le dermatologue. Comme les ractions sont de type retardes, la lecture des tests picutans doit tre ralise 3 jours mais aussi 3 semaines dintervalle (12). Une

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raction eczmateuse ou une raction papulaire infiltre persistante doivent tre considre comme une raction positive (63). Dezfoulian (service Dermatologie CHU Lige) rapporte un cas dallergie lor publi dans la revue franaise dallergologie et dimmunologie (25) Une bouche en or . Cette publication relate le cas dune patiente de 63 ans souffrant de douleurs buccales de type brlures, trs intenses et prsentes depuis plusieurs annes et rcemment irradies vers loreille droite et le pharynx du mme ct. Elle voque galement la prsence daphtes chroniques la pointe de la langue et au vestibule. Une biopsie des glandes salivaires accessoires est dcide et met en vidence une sialadnite. Les bilans biologiques inflammatoires, immunitaires et srologiques sont normaux lexception dune augmentation des IgE 132KU/l. Lexamen endobuccal met en vidence un plurimtallisme = plusieurs amalgames dentaires et plusieurs couronnes en or. Des lsions de type lichnodes sont prsentes en face des couronnes en or. Les tests picutans dentaires (personnaliss et complts par Dezfoulian) se rvlent nettement positifs pour le thiosulfate sodique dor la lecture de 3 jours ainsi qu celle dune semaine. La patiente et le service de dermatologie ont pris la dcision de faire retirer toutes les couronnes en or prsentent en bouche malgr le cot financier de cette solution. Aprs retrait des couronnes, il y a eu disparition totale des douleurs et des lsions en un an de temps (suite au temps ncessaire pour le retrait des diffrentes couronnes). Comment peut-on expliquer une telle raction allergique ? La dissolution de lor dans leau a t rendue possible grce ladjonction des acides amins thiosubstitus (cystine et glutathion). Il est probable que certains acides amins facilitent le relargage dions mtalliques partir des obturations dentaires. (63, 131). Labsorption de lor par la peau animale a pu tre obtenue (34). Le processus de libration dions mtallique est aggrav par les phnomnes de corrosion lis au plurimtalisme (corrosion entre les amalgames et les couronnes en or). La pntration plus facile des allergnes travers les muqueuses buccales peut expliquer la prsence de symptmes buccaux et labsence de ractions allergiques cutanes aux bijoux (63). La facult dentaire de lUniversit de Malm en Sude a ralis une tude statistique sur 102 patients et rapporte quil y a bien une corrlation entre la quantit dor prsente en bouche et la frquence des allergies rapportes (4). Le dpartement de Dermatologie de la mme Universit Sudoise montre quil y a un lien entre la quantit dor dentaire et la concentration de ce mtal dans le sang (80). Selon Dezfoulian, lallergie lor semble de plus en plus frquente.

2.5.4.2 Allergie au mtaux non-prcieux ( Nickel, Chrome et Cobalt) Selon Hildebrand, le pouvoir allergne des mtaux et plus particulirement du chrome, du cobalt et du nickel, est reconnu depuis de nombreuses annes. Les dermatites de contact induites par les sels de ces mtaux sont inscrites au tableau des maladies professionnelles (47). Le plus redoutable des mtaux allergisants est le nickel, et il est gnralement admis quenviron 10 12 % de la population fminine occidentale est allergique au Nickel. Contrairement la population fminine, les hommes sont moins sensibles au nickel alors quils sont plus sensibles au chrome. Le niveau de sensibilit au cobalt est pratiquement le mme chez les deux sexes (tableau 3)

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Nombre % Groupe total ( n = 246) Dichromate de potassium . Sulfate de Nickel .. Balsame du perou . PPD .. Benzocane ... Chlorure de Cobalt .. Hommes ( n = 112) Dichromate de potassium . PPD . Balsame du perou Benzocane ... Sulfate de Nickel .. Chlorure de Cobalt .. Chlorure de Cobalt .. Femmes ( n = 134 ) Sulfate de Nickel . Balsame du perou Dichromate de potassium Chlorure de Cobalt . Benzocane . PPD .

25 24 21 16 12 11

16 10 8 5 5 4

19 13 9 7 7 6

10,2 9,8 8,5 6,5 4,9 4,5

14,3 8,9 7,1 4,5 4,5 3,6

14,2 9,7 6,7 5,2 5,2 4,5

Tableau 3 : Les rsultats positifs de patch test effectus chez 109 patients avec eczma des mains. Daprs Dooms-Goossens.(26)

Selon Hildebrand (47), lapparition de dermatite de contact en relation avec les prothses dentaires est plus frquente que lallergie aux amalgames. La manifestation allergique est gnralement due la prsence du nickel et du cobalt et un peu moins souvent du chrome. Le plus souvent, la manifestation est indirecte : on observe des dermatites apparaissant le plus souvent distance, sur les mains et sur les avant-bras. Pour cette raison, la relation entre lruption eczmateuse et la prothse dentaire est rarement faite. Ces dernires annes, les publications sur ce phnomne se multiplient et il a t dmontr que trs peu de nickel dans lalliage suffit dj pour faire apparatre leczma (69).

Une quipe Croate (74) a ralis une tude pour examiner l'incidence des allergies aux matriaux de restaurations dentaires de base et auxiliaires chez les patients atteints de lichen plan, de stomatite et de brlures buccales au moyen de tests picutans dallergie. L'allergie de contact est une raction d'hypersensibilit retarde o une lsion cutane ou localise sur la muqueuse se produit en raison d'un contact rcurrent avec un allergne. Le placement d'une prothse fixe ou amovible dans la cavit buccale cause des processus corrosifs sur la surface de la restauration et la libration dions, qui comme haptnes peuvent induire des ractions allergiques. L'tude a inclus 32 patients qui avait une prothse fixe et/ou amovible et 7 patients avec un des diagnostics mentionns, mais avec n'importe quelle prothse. L'essai a t effectu en utilisant une mthode standard (patch test), et l'hypersensibilit 13 allergnes les plus courants dans les prothses a t examine. Les rsultats de la recherche ont indiqu une frquence plus leve des ractions allergiques positives chez les personnes avec les maladies mentionnes et avec une restauration prothtique. Les patients avec le lichen plan ont signal un test positif dans la majorit des cas. Les allergnes de nickel, de cobalt et de chrome ont montr le plus haut score de rsultats positifs.

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Les brlures de bouche taient plus frquentes chez les personnes avec l'hypersensibilit au chrome. Une incidence plus limite des ractions allergiques positives aux rsines poxy a t trouve chez les femmes que les sujets masculins. En conclusion de cette tude, les tests picutans avec patch tests raliss sur les diffrents sujets examins, prouvent que la plupart des ractions positives a t provoque par des mlanges de nickel, de cobalt et de chrome ; cependant, les auteurs mentionnent des ractions non dsires d'autres matires auxiliaires employes dans la pratique dentaire qui devraient galement tre considres. En cas dallergie avec dermatite induite par le nickel, certains auteurs (81) recommandent le dosage du nickel salivaire et le test de cytomtrie de flux.

Le Facteur NF-Kappa B NF-Kappa B est un facteur de transcription impliqu de manire trs importante dans de nombreuses rponses cellulaires: il participe la prolifration des cellules, leur diffrenciation et au dveloppement embryonnaire.

Cest une molcule centrale de la cellule. NF-Kappa B est cytoplasmique en absence de stimulation de la cellule et migre dans le noyau lorsque celle-ci est active. Le Nickel et le Chrome sont capables dactiver ce facteur NF-Kappa B lintrieur du noyau cellulaire (134). Cette constatation dmontre que ces ions mtalliques sont capables dinduire les mcanismes dactivation des gnes des cellules endothliales et des mdiateurs inflammatoires (cytokines IL-6 et IL-8). Il est donc prouv que des ions provenant de la corrosion des matriaux peuvent provoquer des ractions inflammatoires en utilisant des voies de signalisations intracellulaires.

Vu les nombreux problmes rencontrs avec le nickel (faible rsistance la corrosion, grand pouvoir allergisant) il semble opportun de se poser la question dutiliser encore ce mtal dans des applications mdicales (138). En cas de prsence dimplant, il semble donc recommand dviter lutilisation de suprastructures contenant des alliages base de Nickel, de Chrome et de Cobalt.

2.6. Produits divers

2.6.1 Les dentifrices La revue Que choisir de septembre 2005 (N 429) consacre un article sur les diffrents dentifrices disponibles dans le commerce. Un dossier technique ralis par Sokolsky et Landry y mentionne de nombreux produits indsirables que lon peut retrouv dans certains dentifrices. Une pte dentifrice contient de nombreux composs dont certains, bien qutant autoriss, se rvlent plus ou moins indsirables. Ces substances chimiques peuvent dclencher des ractions allergiques ou provoquer des irritations de la peau. Les auteurs de ltude pinglent les parabens (conservateurs utiliss dans certains dentifrices) en rappelant quils ont fait parl deux la suite des travaux anglais ayant montr leur prsence dans les tissus mammaires cancreux. On ne connat pas encore les effets long terme de ces substances mais il faut savoir que la muqueuse buccale prsente une facult dabsorption deux fois suprieure celle de la peau. Parmi les principaux parabens, on peut retrouver le propylparaben, le butylparaben et lisoputylparaben, dont les effets oestrogniques ou toxiques sur la reproduction sont aujourdhui documents. Les auteurs prcisent que la majorit des dentifrices contiennent galement un ou plusieurs des 26 allergnes qui doivent tre tiquets depuis le 11 mars 2005, de mme que des colorants alimentaires et non alimentaires. Les allergnes les plus frquents sont le limonene, le citral, le cinnamal. Parmi les colorants alimentaires retrouvs : CL42090, CL74160, CL47005

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Un autre produit indsirable dans les dentifrices est le butylhydroxyanisole (BHA), un antioxydant susceptible de provoquer des symptmes sur la peau et/ou les muqueuses. Certains dentifrices contiennent de laldhyde cinamique possdant une action dpigmentaire au niveau de la muqueuse labiale (79).

Les dentifrices base de lauryl sulfate de sodium peuvent provoquer des aphtoses (32) :

Le lauryl sulfate de sodium est le dtergent le plus utilis dans les dentifrices du commerce. Ce compos chimique pourrait rendre la muqueuse buccale plus vulnrable en supprimant la couche protectrice, constitue de mucines, qui la tapisse. Au total, trois tudes cliniques - une prliminaire (45), une simple insu (15) et une double insu (46) - ont conclu qu'un dentifrice contenant cette substance provoquait davantage de rcidives d'aphtes chez les personnes prdisposes qu'un dentifrice qui en tait dpourvu.

2.6.2. Le Formaldhyde ou formol Le formol peut se retrouver dans la composition de certains dentifrices et dans certaines ptes dobturations canalaires. Un cas dallergie avec raction anaphylactique est rapport dans une tude Japonaise (62) : une femme de 50 ans a prsent une raction importante quelques heures aprs la pose dune pte de dsinfection canalaire base de formaldhyde. Les IgE et le prick test se sont rvls positifs tous les deux. Les auteurs recommandent aux dentistes dviter lutilisation de pte contenant du formaldhyde dans les traitements canalaires. Dautres tudes et publications relatent des ractions anaphylactiques et retardes au formaldhyde utiliss dans les obturations canalaires. (135 2 33 11 - 43) Le service de Pneumologie lHopital Lyautey (Hopitaux Universitaires de Strasbourg) relate 4 cas dallergie au formaldhyde contenu dans les ptes dobturation canalaire. Avec chaque fois prsence de taux levs dIgE et des tests picutans positifs. 2 cas sur les 4 cas rapports avec un choc anaphylactique et les 2 autres cas avec un urticaire gnralis (10). Le formaldhyde est repris dans beaucoup de trousse de tests picutans car sa toxicit et son pouvoir allergisant sont importants.

Les synonymes du formaldhyde : Formalin; Methylene oxide; Methyl aldehyde; Methanal; HCHO; Formic aldehyde; Oxomethane; Formol; Oxymethylene; Morbicid; Veracur; methylene glycol; formalin 40; BFV; fannoform; formalith; FYDE; HOCH; karsan; lysoform; superlysoform; Oxomethylene; Methan 21; Melamine-Formaldehyde Resin.

Il n'y a pas d'allergie croise entre le formaldhyde et le glutaraldhyde.

6. Les rsines composites (Mthacrylates, TEGDMA , HEMA, Bis-GMA, ..)

Le problme avec les acrylates : Cest plutt un phnomne dirritation et non une vritable allergie de contact. La manipulation des mthacrylates (TEGDMA, EGDMA, 2-HEMA) provoque le plus souvent des eczmas de contact chez le dentiste ou son assistante. LEGDMA et le 2- HEMA sont les plus irritants par la prsence du groupe Ethylne fix sur le monomre mthacrylique. Selon Kanazawa (53), leur proprit sensibilisante parat augmenter avec la longueur de la chane latrale, mais au-del de 16 carbones, cette proprit semble diminuer. Ce qui est peut-tre la consquence de leur caractre hydrophobe croissant, rduisant ainsi leur pntration cutane.

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La forme clinique la plus frquente est la pulpite (inflammation douloureuse de lextrmit des doigts, avec hyperkratose, fissure et diminution de la sensibilit tactile et parfois des paresthsies.) Les symptmes classiques sont un prurit prdominant sur la face palmaire Par contre les allergies aux gants touche surtout la face dorsale et les espaces interdigitaux des mains. Il existe une raction croise possible entre les monomres des diffrents composites. Selon une publication dIsaksson dans la Revue Contact Dermatitis (50), il est ncessaire de raliser des lectures de patchs test dix jours. La concentration optimale des rsines utilises pour les tests cutans est 2 %. La protection contre les acrylates avec les gants ordinaires en latex naturel est mdiocre. Selon Leynadier (16), lessai de plusieurs types de gants montre que ceux en latex ou en vinyl ne protgent pratiquement pas. Le plus efficace est le gant 4H de la socit danoise Safety 4A/S. Un gant en nitryl Nitra Touch (Ansell Mdical) parat un peu moins efficace que le prcdent. Toujours selon Leynadier, le risque dallergie professionnelle augmentent (dermatose et dermatites) dans les professions dentaires : 43/10.000 contre 87/10.000 en 10 ans. Donc, nous dtre vigilants. Chez les chirurgiens-dentistes, une tude rcente par voie postale, signale que 15 % environ dentre eux ont eu un eczma des mains dans lanne prcdente. Pour ceux qui ont accept de subir des patch-tests, une dermatite dirritation tait affirme dans 67 % des cas et une dermatite allergique de contact dans 28 %. Parmi ces derniers, la moiti avaient au moins un patch positif, le plus souvent au nickel, puis au mlange de parfums (fragance mix), lor et au mlange des thiurames (additifs des gants). Cinq pour cent dentre eux avaient une raction positive aux mthacrylates (2-HEMA et EGDMA) (16). Il existe sur le march des systmes de protection lextrieur des flacons dadhsifs pour rsines composites afin dviter le contact direct avec les mains de lutilisateur (dentiste et/ou assistante).

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Chapitre 3 . Les diffrentes manifestations cliniques les plus frquentes

3.1. La dermatite de contact : eczma de contact en chirurgie dentaire Selon Gawkrodger (38) la dermatite de contact se manifeste surtout par des ruptions localises prfrentiellement la face et aux mains. Il rapporte une tude en Sude o 191 dentistes sur 3500 = 15 % des dentistes ont rapport avoir eu une dermatite des mains dans lanne. La dermatite allergique chez le dentiste Une autre tude donne 14 % des dentistes ayant prsent des dermites aux mains tests positifs avec un ou plusieurs acrylates. Lallergie au latex tait rapporte pour 10 % des dentistes, 6 % chez assistantes dentaires et 4 % chez hyginistes dentaires.

Toujours selon Gawkrodger, les patchtests chez les dentistes les plus frquemment positifs sont pour les acrylates, le nickel, le cobalt, et le palladium. Pour lallergologue, deux sries de tests picutans sont disponibles sur le march : Chemotechnique Diagnostics AB de Malm en Sude et Hermal Trolab de Hambourg en Allemagne. Les deux sries ne sont pas identiques et il est souvent ncessaire dutiliser les deux boites de testing. Une tude Polonaise a montr que sur 46 assistantes dentaires avec une suspicion de dermatite professionnelle, les patchs testing se sont rvls * positifs avec la glutaraldhyde chez 12 assistantes (26 %) * positifs avec le formaldhyde chez 6 assistantes (12 %) * positifs avec thimerosal (forme de mercure) chez 5 assistantes (11 %)

La dermatose de contact ou la stomatite allergique ne sont jamais hrditaires (48).

3.2. Les stomatodynies : Rsum de la publication et de ltude de Machet (68) Objectif de ltude : Etudier lintrt des tests picutans pour mettre en vidence une cause allergique chez les patients atteints de stomatodynie. Mthode utilise : Etude rtrospective de tous les patients ayant une stomatodynie, vus une ou plusieurs fois en consultation de pathologie buccale, secondairement adresss pour pratiquer des tests picutans pour chercher une cause allergique, entre 1996 et 2003. Rsultats de ltude : images 4, 5, 6 et 7 Une tude ralise avec 33 patients (11 hommes et 22 femmes) ags de 60 ans en moyenne. Lexamen endobuccal a montr lexistence de prothses chez 10 patients, dun appareillage dorthodontie chez une patiente, dun lichen une fois, daphtes deux fois, dun exanthme 4 fois. Un syndrome buccal tait not chez 11 patients, des troubles psychiatriques chez 4 patients. 15 patients ont eu un test positif, avec un total de 32 tests positifs. Par ordre de frquence les mtaux et drivs mercuriels (nickel n=4, chrome n=3, palladium n=2, cobalt n=1, or n=1, mercure n=1, phenylmercuric actate n=2, thiomersal n=2), les colles (acrylates n=4). Ces tests taient pertinents chez 7 patients, relis aux prothses mtalliques ou aux rsines. Le baume du Prou tait positif 4 fois, mais non pertinent. Les tests avec les produits personnels (dentifrices, antiseptiques buccaux) ont toujours t ngatifs, sauf 1 fois avec la rsine dune prothse. Conclusions de ltude de Machet Les stomatodynies de type I (quotidiennes avec augmentation progressive au cours de la journe) et de type II (permanentes) ne sont pas habituellement expliques par une cause allergique; la principale tiologie est alors un syndrome sec ou une cause psychiatrique. En revanche, dans les stomatodynies de type III (non permanentes, avec des pisodes aigus,

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suivis de rmission) lenqute allergologique, oriente par linterrogatoire, peut tre utile pour chercher une cause, principalement prothtique ou alimentaire. Lenqute allergologique ne doit pas tre systmatique chez les patients atteints dune stomatodynie de type I ou II. Elle est utile pour les stomadynies de type III, et aussi quand une dermatite de contact au matriel endobuccal ou aux aliments est constate ou suspecte lexamen clinique.

Image 4 : Photo clinique de Machet (avec son aimable autorisation et collaboration)

Image 5 : rparation dune couronne en or avec un amalgame : stomatodynie chez la patiente, photo transmise par Machet

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Images 6 et 7 : Srie de tests utiliss lors de ltude de Machet sur les stomatodynies.

3.3. Les lsions Lichnodes De nombreuses publications ont dmontr la relation entre la prsence de mtaux en bouche et la prsence de lichen plan. Une quipe Finlandaise (64) a ralis une tude sur 118 cas de lichen plan : les rsultats des patchs tests ont montr que 80 patients sur les 118 prsentaient une allergie avec un mtal dentaire. 78 patients taient allergiques au mercure, 17 au nickel, 11 lor, 4 au cobalt, 3 ltain, 2 largent, 2 au palladium et 1 au chrome. Des auteurs comme Koch et Bahmer (58) ont rappel lintrt dune lecture retarde des patchs tests et de raliser cette lecture au moins 7 jours et mme parfois plus de 10 jours.

AAmmaallggaammeess HHgg NNii,, AAgg CCoommppoossiitteess RRssiinneess SSooiinnss ddeennttaaiirreess EEuuggnnooll,, ZZnn (( AATTBB )) CCiimmeennttss ddee sscceelllleemmeenntt RRssiinneess,, MMeetthhaaccrryyllaatteess PPrrootthhsseess ccoonnjjooiinntteess NNii,, CCrr MMttaauuxx pprrcciieeuuxx OOrr -- PPllaattiinnee iirrrraaddii,, PPaallllaaddiiuumm -- RRhhooddiiuumm

RRhhuutteenniiuumm -- BBrryylllliiuumm PPrrootthhsseess aaddjjooiinntteess NNii,, CCrr ((bbaarrrreess,, ccrroocchheettss,, ppaallaaiiss)) IImmppllaannttss TTiittaannee

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Certains auteurs (29, 140) suggrent que le problme causal peut tre li une irritation et non une allergie, montrant de multiples cas de gurison aprs retrait des amalgames, les auteurs recommandent le retrait systmatique des amalgames mme en cas de patchs tests ngatifs. 3.4. Le syndrme de bouche brlante Selon Gawkrodger (38) , les patients atteints dun syndrome de bouche brlante sont porteurs dune prothse dentaire, quelques patients peuvent prsenter une carence en Fer, en acide folique ( vitamine B9) et dautres peuvent prsenter une infection avec candida albicans. Dans une tude (30) portant sur 22 cas de brlures de bouche, 6 patients prsentaient une allergie de contact aux acrylates. Une quipe Italienne (97) relate une gurison dun syndrome de brlure de bouche aprs retrait de tous les amalgames prsents en bouche. Le patient prsentait une raction extrmement positive avec le mercure et lamalgame dans les tests picutans.

3.5. Lerythme buccal Lorsquun patient prsente une rougeur intra-buccale et que le patient a t ou est expos des matriaux dentaires, une investigation allergologique est envisager. Des gingivo-stomatites aiges ont t rapportes suite une allergie aux mthacrylates prsents dans les rsines de restaurations dentaires (70). Des symptmes derythmes douloureux sont dcrits et observs suite une allergie au 2-hydroxyethyl mthacrylate (HEMA) dans la prothse (59). Les acrylates prsents dans les composites peuvent provoquer des ractions irritantes ou allergiques sur la muqueuse adjacente (126). Les mtaux peuvent aussi provoquer un erythme buccal : le palladium, lor ou le manganse prsents dans certaines prothses, peuvent provoquer des symptmes de stomatites erythmateuses : une allergie de contact rvle par un patch test au manganse prsent dans la prothse partielle a provoqu une rougeur sur la zone en contact avec la prothse, accompagne de douleurs (96).

3.6. La Chilite allergique de contact (tableau 4) Une tude (36) portant sur 75 cas de patients prsentant une chilite a montr que chez 27 patients (36 %) la chilite tait due un agent irritant (rouge lvre par exemple), chez 19 patients (25%) elle tait due une allergie de contact et chez 14 patients (19 %) elle tait lie une dermatite atopique. Les principaux allergnes responsables provenaient des mdicaments, de certains composants de dentifrices (le lauryl sulfate de sodium) et des produits de nettoyage de prothses dentaires (le persulfate de potassium pouvant tre absorb par les prothses poreuses) : Une tude (66) mentionne le problme du persulfate de potassium prsent dans les produits effervescents de nettoyage de prothses dentaires. Un patient de 55 ans porteur dune prothse avec une rsine poreuse atteint dune chilite chronique rebelle a prsent un test positif au persulfate de potassium. Le patient a vu disparatre ses symptmes aprs viction du produit dentretien et les auteurs concluent que la porosit des prothses associe au produit irritant constituent deux facteurs associs capables de provoquer des sensibilisations et une chilite chronique.

= Formule chimique du persulfate de potassium = K2S2O8 Composition du produit EFFERDENT de chez Pfizer : Potassium monopersulfate, sodium perborate, sodium bicarbonate, EDTA, sodium tripolyphosphate, sodium sulfate, flavour, sodium lauryl sulfoacetate, polytetrafluoroethylene, sodium saccharin, FD&C Blue No. 2, FD&C Green No. 3.

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Une tude (19) relate le cas dune chilite de contact par allergie la carvone prsente dans un dentifrice.

Une autre tude (3) mentionne le cas dune chilite rebelle gurie par suppression dun dentifrice 2 en 1 avec un test positif sur le cocamidopropyl betaine

Composition du 2 en 1 de chez colgate = Fluorure de sodium (1100 ppm de fluor). Sorbitol-aqua-glycerin-hydrated silica-sodium lauryl sulfate-PEG 12-aroma-tetrasodium pyrophosphate-cocamidopropyl betaine-sodium fluoride-sodium saccharin-carrageenan-melaleuca alternifolia-salvia officinalis-eugenol-commiphora myrrha-chamomilla recutita-CI42090-CI47005. Composition du Teraxyl Fracheur Active Dentifrice 2 en 1 = Aqua, hydrated silica, alcohol, PEG-32, sodium lauryl sulfate, aroma, sodium fluoride, PEG-30 glyceryl stearate, xanthan gum, disodium phosphate, sodium saccharin, cocamidopropyl betaine, zinc sulfate, sodium benzoate, CI 42090. Important : contient un driv fluor (1450ppm). Composition du dentifrice Mridol = Formule : Contient deux drivs fluors : Fluorure d'amines (Olafluor) 0,46%, Fluorure d'tain 0,44%. Ingrdients (INCI) : aqua, sorbitol, hydrated silica, silica dimethyl silylate, hydroxyethylcellulose, cocamidopropyl betaine, PEG-40 hydrogenated castor oilaroma (menthe-anis-eucalyptus), sodium gluconate, PEG-3 tallow aminopropylamine, olafluor, stannous fluoride, saccharin, hydrochloric acid, potassium hydroxide, CI 74160.

Sources des allergnes Allergnes Rouge lvre parfums, colorants, conservateurs

Crme et sticks labiaux parfums, colorants, conservateurs, excipients :baume du

prou, lanoline, colophane, propolis, propylne glycol,

octyl gallate, .. crans solaires,

mdicaments topiques antiviraux, antibiotiques, antiseptiques

objets ports la bouche embout de stylo avec du nickel, barette de cheveux en mtal, instrument de musique vent (nickel, bois trait) rsines et durcisseurs ( tolune sulfonamide formaldhyde, colophane)

dentifrices aromes, menthe, conservateurs, sodium lauryl sulfate,

pyrophosphates irritants.

chewing-gum colophane

solutions pour bains de bouche

produits pour lentretien des prothses dentaires

persulfate de potassium, ammonium persulfate

matriaux de prothses dentaires mtaux et rsines acrylates Tableau 4 : Sources des allergnes et agents irritants responsables de chilites de contact (17, 60, 127 et 66)

3.7. Les ruptions faciales Lapparition dun gonflement aigu de la face aprs un traitement dentaire peut tre une manifestation dallergie immdiate au latex (113). Un gonflement de la face qui apparat quelques heures aprs un traitement dentaire est souvent imput une allergie de type immdiate aux anesthsiques locaux utiliss. Les recherches et investigations dans la pratique

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montrent que cest rarement le cas et que les vraies allergies aux anesthsiques dentaires sont extrmement rares. Par contre, des traitements dentaires de longue dure peuvent tre suffisants induire une dermatite de contact de type retarde due aux additifs en caoutchouc prsents dans les gants du dentiste (38). Les mtaux prsents dans la bouche peuvent tre une cause dun gonflement chronique de la face. Ceci a t confirm dans un cas clinique o le patch test sest rvl positif pour le palladium et le retrait des couronnes base de palladium a permis la gurison (55).

3.8. Les ruptions morbiliformes Selon Carrel (14), les ruptions morbiliformes dues aux antibiotiques (raction de type III) doivent tre diffrencies des exanthmes dorigine infectieuse ( mononuclose EBV ) ou dues des toxines bactriennes dont la libration est favorise par lantibiothrapie. En quelques jours, lvolution rvle linfection mconnue et permet de confirmer ltiologie de lruption.

3.9. Induction de rhinites et asthme par le Nickel : Parmi 956 patients montrant une allergie aux matriaux prothtiques, Bork (9) dcrit 6 cas de rhinite chez des patients porteurs dalliage dentaire non prcieux. Lasthme peut se dclencher ou saggraver chez des sujets sensibles au nickel : Hildebrand (48) de la Facult de Mdecine de Lille rapporte un cas dun patient porteur dun implant orthopdique en acier inoxydable et sensibilis au nickel et au cobalt. Depuis que ce patient sest plaint de douleurs dues limplant, il a montr en mme temps une aggravation de son asthme pr-existant. De plus, lanalyse de sang et des urines du patient a rvl une forte concentration en nickel. Hildebrand prcise quil est trs difficile daffirmer une relation directe entre la prsence de limplant et lasthme, puisque ce dernier existait dj au pralable. Nanmoins, la concidence de son aggravation avec lapparition de troubles traumatologiques donne rflchir. La manifestation de rhinites et dasthme apportent une nouvelle notion dans lapproche des allergies aux mtaux : en effet, celles-ci montrent que, dans certains cas, la sensibilisation au nickel peut tre du type I (mdiation humorale) contrairement la sensibilisation de type IV (allergie de contact avec mdiation cellulaire), dans le cas de lasthme existent, en effet des anticorps sriques avec une spcificit pour le nickel. (89).

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Chapitre 4 . Les facteurs de risque

4.1. Les facteurs locaux

4.1.1. La corrosion et la biocorrosion Le problme de la corrosion est omniprsent en implantologie et vu le nombre de mtaux utiliss, le praticien doit tre attentif et vigilant. Lintroduction de pices mtalliques htrognes en bouche va provoquer un lectrogalvanisme. Selon Guyonnet (42), les phnomnes de corrosion endobuccale sont peu prs les mmes que ceux qui se produisent dans la nature ou lindustrie, mais ils en diffrent quelque peu cependant. En bouche, il existe des zones o les changes se font facilement et dautres o ils se font mal, avec augmentation des acides, des protines et des sulfures. Pour lodontologiste, ltude de ces phnomnes ne saurait se faire sans aborder la pathologie buccale, locale et gnrale, qui en rsulte. La biocorrosion est une notion dveloppe beaucoup plus rcemment dans le domaine des biomatriaux. Elle est le constat dun dsaccord entre les mthodes couramment utilises pour mesurer la corrosion et la situation clinique relle : la prsence de multiples protines, denzymes dorigine bactrienne ou cellulaire. Tous ces lments qui sont contenus dans la salive naturelle et les fluides biologiques, dterminent fondamentalement les conditions cliniques et physiologiques dans la cavit buccale et dans lorganisme humain. Hildebrand de lUniversit de Lille (Groupe de Recherche sur les Biomatriaux) et Traisnel (GEPRIM) ont mis au point un Bioracteur capable de pratiquer la biocorrosion avec des lignes hpamatopotiques cultives en suspension afin de respecter le site dimplantation clinique et des souches bactriennes reprsentatives du milieu buccal. Lobjectif du projet est de raliser une tude cohrente par des analyses quantitatives volutives dans des conditions biologiques et physiologiques pertinentes. Gelin et Niot de lInstitut Universitaire de Chimie de Besanon publient une plaquette (image 8) sur laquelle on peut reprsenter la biocorrosion comme la rsultante de la conjonction dfavorable de 3 facteurs (les micro-organismes, le milieu et le matriau).

Image 8 : Schma et rsum de Gelin et Niot

Biocorrosion influence par les Micro-Organismes.

Les recherches actuelles sorientent vers des solutions permettant de rduire la corrosion pour un maximum de biocompatibilit. Llaboration dalliages possdant les mmes proprits biologiques que le titane mais sans vanadium permettrait de rduire la nocivit et damliorer les proprits mcaniques.

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- Le milieu : la salive constitue un lectrolyte fort facilitant la corrosion des mtaux prsents en bouche. Le pH de la salive nest pas constant mais la temprature reste stable autour de 37 C - Les Micro-Organismes agissent en acclrant la corrosion : on observe un biofilm sapparentant un cosystme bactrien se dveloppant en milieu aqueux sur la plaque dentaire. Ces bactries internes au milieu buccal peuvent isoler linterface mtal/liquide et ainsi modifier les ractions lectrochimiques. - Le matriau : divers mtaux peuvent tre utiliss et tous peuvent tre sujet la corrosion. Le choix du matriau doit viser viter toute libration de particules mtalliques ou ioniques dans le corps humain.

Chainet, Charg recherche CNRS, labo LPMI (Laboratoire d'lectrochimie et de Physico-chimie des Matriaux et des Interfaces de Grenoble ) tudie la corrosion des alliages dentaires en prsence de bactries. Il tudie principalement la corrosion des alliages dentaires prcieux (Au, Pd, Ag) ou non prcieux (Ti, NiTi, NiTi-Cr, Ni-Cr, Co-Cr) en milieu salive artificielle et en prsence ou non de bactries (actinomyces viscosus). Les mthodes lectrochimiques (impdance lectrochimique, courbes de polarisation) permettent d'valuer le courant de corrosion et la rsistance des couches passives. Ses rsultats obtenus confirment que les bactries modifient le milieu l'interface mtal/voile bactrien en produisant des lactates et en consommant loxygne.

En conclusion de ltude et la recherche ci-dessus publie dans Biomatrials (65), les auteurs confirment linfluence incontestable des bactries sur le comportement de corrosion des alliages tudis.

Ces recherches montrent limportance de lcosystme buccal et du rle de la flore buccale comme facteur aggravant la corrosion et donc le relargage dions mtalliques dans lorganisme. Une mauvaise gestion de la plaque dentaire par les patients chez qui la pose dimplants est envisage sera prise en considration et le praticien devra sassurer dune matrise parfaite de la plaque dentaire par son patient.

4.1.2 Le rle du pH salivaire Le milieu buccal est soumis des variations de pH et il est prouv que la chute du pH augmente les phnomnes de corrosion des mtaux introduits dans ce milieu. Une tude (5) lUniversit dAnkara essayer de dterminer les effets du pH de l'environnement oral sur la corrosion des mtaux et des alliages dentaires qui ont diffrentes compositions, en utilisant des mthodes lectrochimiques. L'effet du pH sur la corrosion des mtaux et des alliages dentaires dpend galement de leur composition. La dissolution des ions mtalliques se produit dans toutes les situations de pH bas. La dissolution est prsente mais modrment plus basse pour des chantillons contenant du titane parce que sa surface est recouverte dune couche protectrice, tandis que la dissolution est maximale pour les chantillons contenant de l'tain et du cuivre. L'addition du cobalt et du molybdne aux alliages dentaires semble amliorer leur rsistance la corrosion. Les auteurs concluent que les caractristiques de corrosion des mtaux et des alliages dentaires sont importantes parce que les tendances de corrosion des alliages dentaires dans la bouche peuvent causer des risques sanitaires , l'affaiblissement et la perte du rsultat esthtique des restaurations dentaires. Une autre quipe Turque a publi plus rcemment, une tude (24) sur lvaluation de la quantit dions mtalliques librs par deux alliages (Co-Cr) et (Ni-Cr) divers degrs de pH. Les deux alliages ont t submergs dans la salive artificielle avec diffrentes valeurs du pH (pH 4, pH 5 et pH 7). Linteraction entre lalliage et le pH affecte significativement la libration dions mtalliques. Les auteurs recommandent dutiliser des alliages pour les restaurations dentaires raliss partir de mtaux nobles et capables de rsister la corrosion.

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Dans un environnement acide, les alliages base de Nickel sont rputs pour tre particulirement sensibles aux valeurs de pH bas, provoquant une libration importante dions Nickel dans lorganisme. Les alliages nobles rsistent mieux la corrosion en milieu acide (136).

Un appareil pour la mesure pH dans le milieu intra-buccale ( image 9) Il est possible de raliser au cabinet dentaire une mesure rapide du pH intra-buccal. Cet appareil a t ralis pour des mesures en contrle de milieu sanitaire. La sonde peut tre introduite en bouche et aprs quelques secondes, la valeur se stabilise pour afficher le pH dune manire prcise et reproductible. Cette mesure permet de dtecter des patients prsentant des valeurs trop acides et donc susceptibles de prsenter un risque de corrosion plus accru. Il sera utile dexpliquer au patient limportance du choix du type de matriaux chez lui dans le cadre dun projet prothtique implantaire.

Image 9 : Appareil Ebro PHX 1495 permettant de mesurer le pH intra-buccal, directement au cabinet dentaire.

4.1.3.Certains produits de blanchiment sont trop acides Les produits de blanchiment des dents peuvent venir en contact avec les structures intra-buccales (dents naturelles et constructions prothtiques fixes) pendant plusieurs heures ou tre utiliss tous les jours pour blanchir les dents. Ces produits devraient donc avoir un pH relativement neutre afin de rduire au minimum les dommages potentiels. Une tude publie dans le Journal de lAssociation Dentaire Canadienne de septembre 2000 (103)

qui avait pour but de mesurer le pH de 26 produits blanchissants vendus dans le commerce, a rvl que le pH des diffrents produits tests variait de 3,67 (trs acide) 11,13 (trs basique). Ainsi, le pH des produits blanchissants domicile, administrs sous la surveillance du dentiste, a t en moyenne de 6,48 (fourchette variant de 5,66 7,35), comparativement un pH moyen de 8,22 pour les produits blanchissants en vente libre (fourchette de 5,09 11,13); dans le cas des dentifrices blanchissants, le pH sest tabli en moyenne 6,83 (fourchette de 4,22 8,35). Enfin, le pH des trois produits blanchissants utiliss en cabinet a fluctu entre 3,67 et 6,53. Lanalyse de variance un facteur a rvl une diffrence significative entre les quatre catgories de produits tests. De tous les produits tests, le produit le plus acide (pH de 3,67) a t lagent blanchissant en cabinet Opalescence Xtra contenant 35 % de peroxyde dhydrogne (tableau 5 ). A noter un dentifrice de blanchiment - Perfecta Whitening base de peroxyde dhydrogne - prsentant une valeur de pH de 4,22. Ce dentifrice utilis quotidiennement est donc capable dendommager les dents et les restaurations dentaires prsentes en bouche.

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Les auteurs mettent en garde sur lutilisation de tels produits trop acides et donc capables de provoquer des dminralisations et des destructions des restaurations dentaires chez les patients cherchant blanchir leurs dents.

Tableau 5 : Les valeurs de pH des diffrents produits de blanchiment BDSD = 17 produits sous la surveillance du dentiste. BC = 3 produits utiliss en Cabinet Dentaire VL = 6 produits en vente libre au Canada D = 9 dentifrices de blanchiment des dents.

La connaissance de ces problmes est importante pour le clinicien car dans le dernier rapport de lAFSSAPS, les auteurs rappellent les tudes dmontrant la libration accrue de vapeurs de mercure provoque par le peroxyde utilis au cours des sances de blanchiment des dents. Selon ce rapport, lapplication de peroxydes sur des obturations a des effets directs sur des amalgames. Aprs traitement par un gel contenant 10 % de peroxyde de carbamide, on a not une augmentation des taux de mercure et dargent au voisinage de la surface de lobturation, tandis que les taux dtain et de cuivre sont diminus (107). Il est constat des changements dans la microstructure la surface des amalgames avec un risque accru dallergie aux produits secondaires ainsi librs (108). In vitro, le peroxyde de carbamide favorise la libration de mercure des amalgames. Les amalgames sont, cependant, susceptibles de librer du mercure jusqu 80 heures aprs le traitement claircissant (104). Aprs blanchiment, la question de la libration dions mtalliques partir dalliages dentaires prothtiques a t tudie par une quipe de lUniversit Turque (13) : les rsultats montrent que lamalgame non poli et les alliages Ni-Cr prsentent le taux de corrosion le plus lev. Les alliages nobles se corrodent galement mais prsentent un taux plus faible. Nous voyons ainsi que les peroxydes sont capables de provoquer un risque de corrosion accru et donc dallergies aux ions ainsi librs. Pour rduire ces risques, les praticiens pourraient proposer les techniques de blanchiment avant la pose dimplants et de suprastructures mtalliques en bouche, car une fois poss, les patients seront davantage exposs des phnomnes de corrosion. A noter larrive rcente sur le march de nouveaux produits avec lajoute de Calcium Amorphe (ACP) base de casine, qui semble tamponner cette acidit.

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4.1.4. Les boissons et sodas acides Certains sodas prsentent des valeurs fortement acide : Le coca-cola prsente une valeur de pH de 2,49, le pepsi a un pH de 2, 45. Lingestion rgulire de ces boissons provoque un pH buccal constamment bas. Ceci se manifeste par des rosions de collet, des caries rptition mais aussi par une accentuation des phnomnes de corrosion et donc de libration dions mtalliques dans lorganisme avec risque accru dallergies ou dintoxications ces ions. Des jus de fruits plus ou moins aciduls peuvent sensiblement augmenter la corrosion et la libration accrue dions mtalliques issus des alliages en mtaux non-prcieux (92).

4.1.5.Certains bains de bouche base diode sont trop acides Le produit Iodex par exemple prsente un pH 5 : Une rcente tude Japonaise (91) a tudi le rle des solutions de polyvidone iod sur le comportement de corrosion des alliages en prsence de cette solution. La conclusion met en vidence le rle nocif de la solution de polyvidone iod : Le degr de ternissure des alliages a t valu, des mesures de corrosion et les analyses des produits de corrosion ont t effectues pour lucider le mcanisme de corrosion. Le taux de corrosion des trois alliages tests dans la solution de polyvidone-iode tait tellement rapide que les alliages se sont ternis dans 10 secondes d'immersion avec la formation d'iodure dargent. Les comportements de corrosion et de ternissure de trois alliages AG-bass (alliage d'AG-Palladium-Cu-Au, AG-Dans l'alliage, et l'alliage d'AG-Sn-Zn) dans la solution d'iode de polyvinylpyrrolidone (povidone-iode) ont t examins. Le degr de ternissu