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Instabilita recidivante anterioredi spalla: Ie capsuloplastiche

I M. Mansat

Riassunto. - Lo riporozione copsu/ore selettivo euno proceduro versotile per i/ trottomento dell'instobilito recidivonte on­teriore. Lo suo opplicozione dipende dollo locolizzozione e dollo tipologio dello pot%gio copsul%bro/e e consente 10correzione di un'eccessivo /ossito copsulore.Lo riporozione trotto tole condizione potologico in tutti i suoi ospetti, evitondo di o/terore I'onotomio circostonte e go­ron tendo un'elevoto percentuole di successo, in termini di sollievo dol d%re, di recupero dello stobilito dello spollo e diuno mobilito e funzionolito pressoche normoli.© 2000, Editions SClentlrques et Medlcoles ElsevIer SAS. TuttI I dmro nservatl.

Parole chiave: spollo, instobilito recidivonte onteriore, spollo instobi/e, copsuloplostiche.

Infroduzione

Nel campo della chirurgia dell'instabilita,la sfida consiste nel correggere la patologiaspecifica di ciascun caso, restaurando lanormale anatomia e funzione. Scopo del­l'intervento e ricostruire anatomicamenteIe lesioni provocate dall' avulsione 0 dallostiramento delle strutture capsulolabralianteroinferiori. Nel 1985, Neer et al [7] han­no descritto la riparazione a "T" con rinfor­zo della struttura capsulare, per i casi dilussazione anteriore ricorrente (una varian­te dello shift capsulare inferiore [8]), sotto­lineando I'importanza, oltre che della ripa­razione del distacco labrale, della correzio­ne dell'eccessiva lassita capsulare. In baseall' esperienza dell'Autore, la riparazionecapsulare selettiva rappresenta la procedu­ra di elezione, in grade di affrontare 10spettro completo dell' instabilita anteriore,restaurando al tempo stesso la funzionedella spalla.

Tecnica chirurgica

ANESTESIA E POSIZIONEDEL PAZIENTE

Gli anestesisti che operano con l' Autorepreferiscono optare per un' anestesia gene­rale con intubazione, rna epossibile utiliz­zare anche il blocco interscalenico regio­nale. II paziente e sistemato nella posizio­ne beach chair modificata, con il braccioin abduzione a 45°, collocato su un apposi-

I Michel Mansat M.D.. Deportmenl of Orthopaedic Surgery, C.H UH6pltal Purpon. 3J059 Toulouse. France

to reggibraccio imbottito regolabile, chemantiene l' omero sullo stesso piano dellascapola. Prima di procedere alla prepara­zione della cute, la spalla eesaminata sot­to anestesia, al fine di determinare il gradee la direzione dell'instabilita, oltre che pervalutarne la lassita, con il braccio in abdu­zione e in rotazione. Sono evidenziati i se­guenti reperi ossei: la clavicola laterale el'acromion anteriore, il processo coracoi­deo e Ie pieghe cutanee ascellari.

INCISIONE, DISSEZIONESUPERFICIALE (Fig. 1)

Dopo aver disinfettato la cute e averla co­perta con teli sterili, si esegue l'incisione,lunga circa 6 em, a partire dal margine an­teriore dell' ascella, proseguendo versol' alto in direzione del processo coracoideo

EMc1 Incisione ascellare anteriore.

(approccio di Leslie-Ryan) [5]. L'area delsolco deltoideo-pettorale risulta esposta fi­no alla faccia inferiore della clavicola.Dopo aver divaricato il SOleD deltoideo­pettorale, la vena cefalica e scostata late­ralmente, insieme al deltoide. Un divarica­tore autostatico ecollocato nel solco del­toideo-pettorale, per esporre la fascia sot­tostante clavipettorale. La fascia e incisalunge il bordo laterale del ventre muscola­re del capo breve del bicipite. La dissezio­ne mediante strumento tagliente proseguesuperiormente sino a raggiungere il lega­mento coracoacromiale. Dopo aver identi­ficato il bicipite, il centimetro prossimaledel tendine del grande pettorale puo esseredistaccato e armato per una successiva ri­parazione. L' Autore sconsiglia di effettua­re l' osteotomia della coracoide 0 il com­pleto distacco del tendine congiunto.Solitamente, egli effettua la resezione diuna piccola porzione del legamento cora­coacromiale, per consentire una visualiz­zazione migliore della parte superiore del­la capsula e del tendine sottoscapolare.

TENDINE SOTTOSCAPOLARE

Un divaricatore a punta smussa viene deli­catamente collocato al di sotto del tendinecongiunto e retratto medialmente peresporre il tendine sottoscapolare sottostan­te, evitando di danneggiare il nervo mu­scolocutaneo. Nel corso della procedura, eopportuno palpare e proteggere accurata­mente il nervo ascellare (Fig. 2). II braccioviene poi ruotato esternamente per consen­tire una miglior visualizzazione del sotto­scapolare; dopo aver identificato i bordi

Tutti J nfenmenc, blb/logrofio a questa cop'tolo SI crovono In Mansor M Recurrent onteflor Instabrllty of !he shoulder the copsuloplasoes Ed/Dons Soenofiques ec MedlcaJes ElseYler SAS (Pons) Tum I dlflllJ nservau. Surglcol Techniques In

OrthopaedIcs and Traumatology. 55-180~E-1 0, 2000. 5 p

01-02-090 Instabilita recidivante anteriore di spalla: Ie capsuioplastiche

2 Incisione sottoscapolare. La palpazione direttaconsente la localizzazione del nervo ascellare.

EMc

3 Elevazione del sottoscapolare dalla capsula. Perconsentire la trazione, al margine del tendine si ap­plicano punti di sutura.

superiore e inferiore, si procede a legaturae dissezione dei vasi circonflessi anteriori.Il tendine einciso a 1 cm medialmente dal­la sua inserzione sulla piccola tuberosita,dopodiche si esegue un'accurata dissezio­ne, per divaricare medialmente il sottosca­polare ed evitare di entrare nella capsulasottostante. Per consentirne la retrazioneal tendine sottoscapolare sono applicati tr~o quattro punti di sutura non riassorbibilin. 1, mentre il divaricatore sistemato sottoil tendine congiunto viene posizionato inprofondita al di sotto del sottoscapolare(Fig. 3).

CAPSULA

La capsula eora visibile dalla sua inserzio­ne laterale al margine glenoideo anteriore.Dopo aver identificato l'intervallo [6] tra ilegamenti superiore e centrale, il marginesuperiore viene armato per consentire unasuccessiva riparazione. Sotto visualizzazio­ne diretta, la capsula e incisa lateralmente,

2

EMc

4 Incisione capsulare.

5 Fissazione della capsula mediante inserimento diancore nel margine glenoideo anteriore.

vicino alIa sua inserzione, 1 cm medial­mente al moncone del sottoscapolare, e an­teriormente alIa porzione intrarticolare delcapo lunge del bicipite (Fig. 4). Il marginedellembo capsulare eprogressivamente ar­mato mediante suture. Dopo aver ruotatoesternamente e flesso l' omero, la capsula eincisa intorno al colla dell'omero, proteg­gendo al tempo stesso il nervo ascellare.L'estensione inferiore dell' incisione capsu­lare dipende dall'entita della lassita capsu­lare inferiore. Prima di eseguire la proce­dura di shift, al fine di stabilire la quantitadi capsula ridondante eutile tastare con undito la tasca inferiore [2]. La capsulotomia ecompleta quando il tensionamento dellesuture consente di eliminare la tasca.L'entita dello shift inferiore della capsulavaria a seconda dei casi. In presenza di in­stabilita unidirezionale anteriore, deve es­sere mobilizzata soltanto la capsula ante­riore. Il tratto orizzontale dell'incisione aforma di "T" eeffettuato tra il legamentogleno-omerale inferiore e quello centrale;gli angoli dei lembi capsulari sono armatimediante suture non riassorbibili.Un divaricatore di Fukuda einserito dietroil labbro posteriore, per spingere indietrola testa omerale, esponendo la superficieglenoidea e l'inserzione labrale anteroinfe­riore della capsula.In presenza di una "lesione di Bankart"con avulsione dei legamenti gleno-omeralie del labrum, Ie due strutture sono reinse­rite al margine glenoideo cruentato. Ilcomplesso capsulolabrale edistaccato me-

dialmente e un divaricatore munito di pun­te n. 2 0 3 ecollocato nell' osso, per retrar­re la capsula. La porzione anteroinferioredel collo glenoideo viene cruentata utiliz­zando un piccolo osteotomo. Le ancore so­no inserite nell'osso a ore 2, 3 e 5, adia­centi alIa cartilagine articolare, in modo dafissare il labbro e la capsula al margineglenoideo. Le suture, fatte passare attra­verso la capsula in direzione interno-ester­no, sono annodate sopra aUa capsula. Eimportante riparare la lesione anatomica­mente, evitando qualsiasi accorciamentocapsulare in direzione mediale (Fig. 5).Nei rari casi di compromissione del margi­ne glenoideo, causata da una frattura 0 dal­l'usura, 0 in caso di lesione della glenaestesa per oltre il 25% e in assenza di unframmento osseo riparabile, e possibileeseguire una traslazione della coracoide edei muscoli ivi inseriti all'area della lesio­ne, all'esterno della capsula anteriore (ex­trarticolare) e al di sotto del tendine delsottoscapolare. Generalmente si fissa lacoracoide con una vite e una rondella e siprocede alIa completa chiusura della cap­sula soltanto dopo il posizionamento di ta­le vite. L'obiettivo non e queUo di creareun blocco osseo, bens] di realizzare unaplastica della glenoide e rendere piiiprofonda la cavita.Nel corso dello shift capsulare, la spalla eposizionata in rotazione esterna ad almena30°, in abduzione a 60° e in flessione ante­riore a 10°. Per determinare Ie posizioni inabduzione e rotazione esterna ci si basasulle esigenze funzionali di ogni singolopaziente [lOJ.

Dopo aver ruotato superiormente e lateral­mente il lembo inferiore della capsula,quest' ultima viene riparata suturandola almoncone laterale (Fig. 6A).Il braccio viene poi riposizionato a 0° diabduzione, con la stessa flessione e rota­zione esterna, e il lembo superiore e so­vrapposto a queUo inferiore (Fig. 6B).In presenza di un intervallo particolarmen­te ampio, con un "segno del solco" preo­peratorio e instabilita inferiore sintomati­ca, nel corso della procedura di shift cap­sulare tale intervallo deve essere chiuso. Incaso di lesione molto estesa, si effettuasoltanto un'incisione laterale della capsu­la, realizzando poi 10 shift superiore del­l'intero lembo per chiudere la capsula.

RIPARAZIONE SOTTOSCAPOLAREE CHIUSURA

Il sottoscapolare viene riparato anatomi­camente, fissando il moncone aUa picco­la tuberosiHl, mediante suture non rias­sorbibili. Se necessario, la porzione ten­dinea del pettorale maggiore deve essereriparata, mediante uno 0 due punti di su­tura che avvicinano il muscolo deltoideal pettorale maggiore; la sutura cutaneapuo essere eseguita in modo intradermi-

Instabilita recidivante anteriore di spalla: Ie capsuioplastiche 01-02-090

Programmapostoperatorio

co. Per impedire l' estensione omerale, siimmobilizza la spalla in un tutore che so­stiene il gomito.

RICOSTRUZIONECAPSULOLABRALE ANTERIORE

(F.W. lOBE) [3J

Si tratta di una variante dello shift capsula­re anteriore, nel corso della quale il sotto­scapolare viene diviso trasversalmente, se­guendo la direzione delle sue fibre (Fig. 7),a livello della giunzione tra i due terzi su­periori e il terzo inferiore. Si effettua poiuna capsulotomia anteriore orizzontale(Fig. 8). Mediante distrazione manualedell' articolazione gleno-omerale, si posi­ziona un divaricatore trasversalmente al­l'articolazione, per retrarre lateralmente latesta omerale. Utilizzando uno strumentotagliente, si procede a dissezione della cap­sula e del periostio, sollevandoli dal colloanteriore della scapola. IJ lembo inferioreva sezionato inferiormente, in posizione aore 6, per consentire un adeguato avanza­mento superiore, eliminando cos!. la tascacapsulare.Lungo il margine anteriore, a 2-3 mm dalbordo articolare, vengono realizzati tre fo­ri, in posizione a ore 2, 4 e 5; si procedequindi aH'inserimento delle ancore (Fig.9). II lembo capsulare inferiore viene fat­to scivolare superiormente e fissato nellanuova posizione mediante suture riassor­bibili a doppio filamento n. 2. Si eseguepoi 10 shift inferiore del lembo capsularesuperiore, che viene sovrapposto a quelloinferiore e fissato in posizione mediante Iestesse suture riassorbibili a doppio fila­mento.Con il braccio posizionato in abduzione a90° e in rotazione estema tra i 70 e gli 80°,viene completata la chiusura della capsu­lotomia con tecnica "a doppio petto", uti­lizzando suture non riassorbibili (Fig. 10).

Differenti tecnichedi capsuloplastica

pazienti, Pollock et al [9] hanno riscontra­to il 90% di successi, con una percentualedi recidive del 5%. In uno studio effettua­to su 63 atleti sottoposti a una procedurasimile III, il 94% aveva ottenuto dei risul­tati soddisfacenti: 58 su 63 (92%) avevanopotuto riprendere a praticare il propriosport (47, cioe il 75%, allo stesso livelloagonistico). Lo studio dell' Autore, pre­sentato nel 1993, coinvolgeva 47 pazienti,con eta media di 26 anni, e prevedeva unfollow-up medio di 27 mesi. Le condizio­ni dei pazienti erano descritte come stabi­Ii nel 100% dei casi, e soltanto il 7% ma­nifestava una certa apprensione residua;1'86% non sperimentava alcun dolore e il14% lamentava un dolore di modesta en­tita. La mobilita risultava identica a quel­la della spalla controlaterale nell' 86% deicasi, mentre nel 10% dei pazienti la rota­zione estema era inferiore a 10°.

6 CapsulopLastiea.A. Shift superiore deL Lemboinferiore, ehe eonsente La ri­duzione della tasea inferiore.B. Dopo La chiusura dellafessura superiore tra i Lega­menti gLeno-omerali supe­riore e centraLe, si procedeallo shift inferiore deL Lembosuperiore.

B

7 Sezione del sottoscapolaree posizione della capsuLoto­mia.

tazione estema e progressivamente au­mentata a 30° e I'elevazione a 140°. Dallaquarta alIa sesta settimana, la rotazioneestema e aumentata a 50° e I'elevazione a160° e il paziente puo cominciare a esegui­re esercizi di resistenza. Dopo 6 settimane,sono consentite la rotazione estema a 50° eun'elevazione massima. Gli esercizi in ro­tazione estema massima possono essereintrapresi soltanto dopo 6 mesi. II pro­gramma postoperatorio prevede accurati efrequenti follow-up, che consentono unadeguamento del protocollo riabilitativoaIle esigenze individuali. Nel corso del ter­zo mese, al paziente econsentito di nuota­re, mentre dal quinto mese puo palleggiarea tennis e giocare brevi partite a golf. Glisport di contatto sono sconsigliati per al­meno 6-9 mesi e richiedono uno specificoprogramma di ricondizionamento motorio.

La riparazione capsulare selettiva nel trat­tamento dell'instabilita gleno-omerale an­teriore ha ottenuto risultati incoraggianti.Dopo aver eseguito l'intervento su 151

Risultati

A EMeEMe

II paziente e dimesso dopo 3 0 4 giomi, aseconda delle sue condizioni, con il brac­cio sostenuto da un bendaggio Desault.Non esiste un protocollo valido per tutti,rna il programma postoperatorio eadattatoaile esigenze di ogni singolo paziente, conl'obiettivo di favorire la guarigione capsu­lare e migliorare la mobilita nel giro diqualche mese, in particolare nei casi di las­sita articolare generalizzata. II paziente eimmediatamente incoraggiato a muovere ilgomito, il polso e la mano. Epossibile co­minciare gli esercizi di pendolamento do­po il secondo giomo postoperatorio, fa­cendo pero attenzione a non compromette­re la riparazione. Gli esercizi isometrici,con il braccio in rotazione estema a 10° ein elevazione a 90°, sono eseguiti tra i 10giomi e Ie 2 settimane dopo l'intervento.Dalla seconda alIa quarta settimana, la ro-

3

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9 Inserimento delle ancore nei fori eseguiti 2 mmmedialmente al margine glenoideo.

Dopo aver riavvicinato il sottoscapolare, siprocede a chiusura standard dell'incisione.La spalla del paziente ecollocata in un'or­tesi postoperatoria, che mantiene il braccioin abduzione a 90°, in rotazione estema a45° e in adduzione orizzontale a 30° (suIpiano scapolare).In uno studio che coinvolgeva degli atletiprofessionisti, Kvitne et al [4] hanno ri­scontrato il 97% di risultati definiti buonio eccellenti. Il 100% dei pazienti si dichia­rava soddisfatto dell'intervento e 1'81 %aveva potuto riprendere a praticare il pro­prio sport aIlo stesso livello.

TECNICA DJ;LL'EMBRICATURA..CAPSULARE (C.A. ROCKWOOD)

Oltre a consentire la fissazione della ca­psula al labbro anteriore, questa tecnicapermette di correggere la lassita capsulare.11 sottoscapolare e diviso e retratto dallacapsula, che risulta COS! completamenteesposta. Si procede poi a sezione verticaledella capsula, a meta strada tra il suo pun­to di attacco al margine glenoideo e alla te­sta omerale (Fig. 11). L'articolazione vie­ne ispezionata, alla ricerca di eventuali la­cerazioni 0 disinserzioni capsulolabrali edel periostio.

4

8 Capsulotomia anterioreorizzontale, con esposizionedel colla scapolare.

A

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10 A. Le suture sono fatte passare attraverso la cap­sula.B. Per completare la capsulotomia, il lembo superio­re esuturato inferiormente.

In presenza di rotture, la capsula (Fig. 12)e riparata mediante sutura, seguita dal­l' embricatura della capsula anteriore.L'entita della lassita capsulare anteroinfe­riore deterrnina il grado di embricatura ne­cessario a ridurre il volume dell'articola-

EMe

11 Capsulotomia verticale (al centro della cap­sula).

12 Fissazione della capsula mediante suture dopadecorticalizzazione.

zione gleno-omerale. La faccia medialedella capsula esovrapposta lateralmente esuperiorrnente, suturandola al di sotto del­la faccia laterale con il braccio mantenutoin rotazione estema a 30° (Fig. 13). La fac­cia laterale della capsula e sollevata supe­riorrnente e medialmente sulla faccia me­diale, raddoppiando COS! 10 spessore dellacapsula indebolita. Il tendine sottoscapola­re viene infine riparato anatornicamente.In uno studio compiuto su 132 pazien­ti [11], can un follow-up di almena 2 anni,il 93% ha ottenuto risultati buoni 0 eccel­lenti, can una perdita della rotazioneestema di 7° rispetto alla spalla controla­terale; la percentuale di successo in base aun test di valutazione dell'apprensioneera del 96%.

Conclusione

La riparazione capsulare selettiva e unavariante della shift capsulare inferiore in­trodotto da C.S. Neer fBI per it trattamentodell'instabilita multidirezionale.

InstabiIita recidivante anteriore di spalla: Ie capsuIopIastiche

13 A. Annodamento del­la sutura a punti sin­goli e delle suture del­la capsula mediale.B. Sutura della partelaterale della capsula.

B

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Indice bibliografico

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Si tratta di una proeedura razionale, eheha l'obiettivo di restaurare I'anatomianormale. Consente al ehirurgo di affronta­re l'intera gamma delle instabilita anterio­ri, con una pereentuale di sueeesso eleva­tao Un'aeeurata preparazione e un'ade­guata esposizione sono essenziali per pre­venire potenziali problemi e, in partieola­re, Ie eomplieanze neurovaseolari. Erroridi teeniea ehirurgiea possono eompromet­tere il risultato dell'intervento. II tratta­mento della lesione di Bankart, la riduzio­ne dell' eeeessiva lassita eapsulare e laehiusura dell'intervallo dei rotatori sonoprocedure indispensabili per garantire ilsueeesso finale. II programma di riabilita­zione postoperatoria deve essere adattatoe modifieato su base individuale.

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