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Riassunto. - 1/ laeeio emostatieo a tourniquet eampiamente utilizzato in chirurgia ortopedico per ottenere un compochirurgico esangue, per minimizzare /0 perdita di sangue e per favorire 10 locolizzazione di strutture vitali. Tuttovia, i/ suoutilizzo pUG cousare molti effetti col/otero Ii. 1/ do/ore do laccio emostatico eun fenomeno ben conoseiuto. Un altro effet­to col/atero/e, probabi/mente sottovalutato, e il donna seeondario indotto dali'ischemla-riperfusione, che potrebbe culmi­nare nel fenomeno no refiow. Inoltre, aumenta il rischio di trombosi venosa profonda, embolia polmonare e infezione. Laconoscenza del/e controindicozioni e del/e possibili conseguenze rendera piLi sicuro {'usa del laccio emostatico. 1/ sistemadi control/o e/ettronieo de/laeeio emostotico deve essere verificoto regofarmente. Occorre utilizzare if manicotto curvo piLilargo adeguato 01 punta di app/icozione. L'exsanguinamento deve essere ottenuto per grovita. 1/ laccio emostatico vienegonfiato a uno pressione che supero di 50-75 mmHg queI/o deli'occfusione arterioso. La suo applicozione e sicuro quan­do duro meno di un'oro. Se si prevede uno maggiore durota, si PUG iniziare un periodo di riperfusione di almena 10 mi­nuti entro 45-60 minuti dali'ischemio. E. preferibile interrompere {'usa del laccio emostotico primo del/'emostasi e dellachiusuro. Dopa 10 sgonfiamento, devono essere va/utate Ie condizioni del sistema vasc%re def paziente.

I J.P. Estebe

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© 2002. Ed,{JOns Saenu(Iques er Medlcales Elsevier SAS Tum I dmw nservQtI.

Parole chiave: laeeio emostatico, forma, pressione, duroto, effetti col/ateroli, forze di taglio, d%re, ischemia-riperfusione.trombosi venosa, infezione.

Introduzione

Illaccio emostatico fu utilizzato per la pri­ma volta da un chirurgo romano nel II se­colo a.c. Nel 1817 un chirurgo francese,Jean-Louis Petit, descrisse il suo dispositi­vo per I'emostasi che chiamo appunto "Iac­cio emostatico". Illaccio emostatico, intro­dotto da Harvey Cushing nel 1904 per gliinterventi chirurgici degli arti, e oggi am­piamente utilizzato per ottenere un campochirurgico relativamente esangue, per mi­nimizzare la perdita di sangue, favorire lalocalizzazione delle strutture vitali e velo­cizzare la procedura chirurgica. Tuttavia, ilsuo utilizzo puo causare molti effetti colla­terali e la conoscenza delle possibili conse­guenze contribuira ad aumentarne la sicu­rezza d'uso.

Consigli pratici

INDICAZIONI,CONTROINDICAZIONI

In letteratura sono state riportate diversecontroindicazioni relative all' utilizzazione

IJean-Pierre Estebe, M.D., Ph.D., Deportment ofAnaesthesia, ImensJV€' Careond Pain Chnl(, CHRU of Rennes. OrthopaedIC Research laboratory (PIFranC' LongIQls). ServICe d'Anesthesle ReanlmotIon (tururglcale 2. H6p,cal

H6rel D,eu, 35000 Rennes, France

dellaccio emostatico, tra cui l'aterosclero­si grave, Ie ferite gravi da schiacciamentoe il diabete mellito. Nei pazienti portatoridel gene dell' anemia a cellule falcifonnil'uso dellaccio emostatico egeneralmentesconsigliato, rna se nel corso della proce­dura I' equilibrio acido-basico e I' ossige­nazione vengono mantenuti a livelli otti­mali puo essere sicuro. Altre controindica­zioni relative sono la presenza di una gra­ve lesione cerebrale, la trombosi venosaprofonda (TVP) accertata 0 sospetta, lapresenza di vasi calcificati, l'artrite reuma­toide e altre collagenopatie vascolari asso­ciate a vasculite. In presenza di un tumore,il laccio emostatico puo essere utilizzatosolo se posta prossimalmente al tumore e auna certa distanza da questo.L'effetto emostatico non e I' indicazionepill importante dellaccio emostatico, vistoche per ottenere un campo operatorioesangue si puo ricorrere anche all' emosta­si step-by-step e alia vasocostrizione far­macologica. Si deve evitare di utilizzare si­multa.lleamente laccio emostatico bilatera­Ii. Se sono necessari, la loro applicazionedovrebbe essere alternata.

LINEE GUIDA TECNICHE

Tutti gli studi suggeriscono che Ie racco­mandazioni per I'utilizzazione sicura del

laccio emostatico devono basarsi sui gradodi danno neuromuscolare sotto il manicot­to e non di quello distale a esso. Bisognaevitare sistemi manuali e meccanici senzaregolazione elettronica della pressione.Occorre stabilire un programma di ispe­zione periodica dei congegni elettronicicon indica tori e allarmi per evitare la so­vra- 0 la sottopressurizzazione (Ia pressio­ne scelta deve essere mantenuta entro il5% circa del valore stabilito). I metodi e Ieprocedure per I'uso del laccio emostaticodovrebbero essere scritti, rivisti ogni annae prontamente disponibili. Ogni volta chesi riscontra un problema, grande 0 piccoloche sia, si deve effettuare tempestivamenteun controllo dettagliato.

• Sede di applicazionedel laccio emostatico

In genere il laccio emostatico viene appli­cato nel punto pill prossimale dell'arto.Quando cio chirurgicamente non e neces­sario, si puo applicare in un punto pill bas­so: a11'avambraccio 1231, al polso 121 1, alpolpaccio [36] 0 all'avampiede [14J. L'uso diun laccio emostatico digitale estato moltodiscusso, visto che potrebbe compromette­re la vascolarizzazione del dito. A livellodel polpaccio illaccio emostatico deve es­sere posto a una certa distanza dalla testa

Tutu, nfenme(l(J blbllograf/Cl Q queslO cap/colo $1 trovar)O In Esrebe J.PThe pneumoDc lOumlquet Editions S<:,enu(Jques et MedIColes ElseVIer SAS (Pans) TutD ! dlflllJ 1I:'.eIVQtJ. Surgical Techruques In OrthopaedICS and Traumatology, 55-0/0 B20,2002.6 P

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del perone (cioe a meta polpaccio) per evi­tare un danno al nervo peroniero comune.

B

1 A. Un laccio emostatico diritto (rettangolare) siadatta meglio a un arto di forma cilindrica. 1.Manicotto diritto; 2. cilindro.B. I lacci emostatici curvi sono preferibili per artidi forma conica. 1. Manicotto ricurvo; 2. COnD.

• Ottenimento di un campooperatorio esangue negli arti

Un campo operatorio esangue negli artiprima del gonfiamento del laccio emosta­tico viene di solito ottenuto con mezzimeccanici. Questi dispositivi (il bendaggiodi Esmarch, I' apparecchiatura di Rhys­Davies) aumentano il rischio di diffondere

• Sgonfiamento

Lo sgonfiamento dellaccio emostatico pri­ma dell'emostasi e della sutura consente diridurre il tempo di applicazione del laccioemostatico e il periodo di riperfusione(cioe edema) prima dell'applicazione dellafasciatura 0 del gesso, riducendo cosl i ri­schi legati all' aumento della pressione in­tracompartimentale, rispetto all' applica­zione della medicazione prima della sgon­fiamento dellaccio emostatico (in [13]). Losgonfiamento deve essere rapido per pre­venire il sanguinamento capillare, che in­fatti si verifica quando 10 sgonfiamento av­viene lentamente. Per ridurre il rischio diematoma in presenza di deficit dell'emo­stasi, eancora pratica comune applicare unbendaggio compressivo prima della sgon­fiamento del laccio emostatico e lasciarloper pochi minuti dopo 10 sgonfiamento.Comunque, e necessario tenere conto deirischi connessi all' aumento della pressio­ne intracompartimentale. Un tutore 0 ungesso aperto per due giomi devono esserepreferiti al gesso chiuso 0 circonferenzia­Ie. II rigonfiamento del laccio emostatico,effettuato per applicare una medicazione

tre ore di ischemia continua non causanoun danno generalizzato irreversibile in unmuscolo sana (non traumatizzato), anchese comportano un danno cellulare subleta­Ie diffuso. In base a recenti studi effettuatisull'uomo e sugli animali [44], il tempo rac­comandato per I' ischemia da laccio emo­statico e di circa un'ora. Se l'uso dellaccioemostatico dovesse superare I'ora per ra­gioni chirurgiche, e pratica comune sgon­fiare il laccio emostatico a intermittenzaper ridurre al minimo il danno ischernico.Gli intervalli di riperfusione non devonodurare pill di 10 minuti. Si e ipotizzato cheeffettuare una riperfusione ogni ora possaridurre la disfunzione del muscolo, rna estato anche dimostrato che un intervallo diriperfusione dopo due ore d'ischemia ten­de a peggiorare il danno muscolare(in [13]). La consapevolezza che la riperfu­sione possa scatenare reazioni patologicheche aumentano il danno a carico del tessu­to ischernico ha importanti risvolti clinici.In base ai dati fisiologici, sembra che la ri­perfusione sia deleteria, a causa di un dan­no da ischemia-riperfusione, quando l'i­schemia del muscolo scheletrico dura pilldi un'ora. Quando si prevede che l'appli­cazione del laccio emostatico non durerapill di un'ora, il periodo di gonfiamentodeve continuare fino alia fine. Quando sisuppone che il tempo necessario sia pilllungo di un' ora, si PUQ iniziare un periododi riperfusione entro 45-60 rninuti dall'ini­zio dell' ischemia. II tempo di gonfiamentodellaccio emostatico deve essere minima;il chirurgo va informato di questa durata aintervalli di tempo frequenti e predetermi­nati (per esempio, ogni 30 minuti durantela prima ora, poi ogni 15 minuti).

• Durata

La durata "sicura" dell'ischemia da laccioemostatico rimane oggetto di dibattito. :Estato riportato che in una artroscopia I' ap­plicazione del laccio emostatico per pill di60 minuti aumenta il rischio di complican­ze [49J. D'altro lato, e stato dimostrato che

• Pressione

Anziche optare per una pressione arbitra­ria (350 mmHg per l'arto inferiore e 250­300 mmHg per l'arto superiore), si devestabilire la pressione arteriosa occlusiva(AOP, Arterial Occlusion Pressure) primadell' applicazione del laccio emostatico.Abbassando la pressione di gonfiamento alvalore minimo necessario per arrestare ef­ficacemente il flusso sanguigno distalmen­te al manicotto del laccio emostatico, siaumenta la sicurezza di questi sistemi.Prima di tutto I' AOP deve essere determi­nata clinicamente (cioe sotto anestesia) inbase alia scomparsa del polso arterioso(Doppler a ultrasuoni, pulsossimetro, foto­pletismografo). L' AOP dipende dalle di­mensioni del laccio emostatico utilizzato;e inversamente proporzionale al rapportotra il manicotto del laccio emostatico e lacirconferenza dell' arto e potrebbe caderenel range subsistolico quando questo rap­porto e superiore a 0.5 [l6]. La pressionedel laccio emostatico viene quindi stabili­ta aggiungendo 50-75 mmHg all' AOP. Lapressione dellaccio emostatico PUQ essereregolata durante l'intervento chirurgico inbase aile variazioni della pressione arterio­sa (cioe all'aumento della pressione arte­riosa). Se non viene deterrninata I'AOP, lapressione del laccio emostatico dovrebbeessere superiore di 75-100 mmHg rispettoalia pressione arteriosa sistolica. Se lapressione einsufficiente (cioe inferiore al­Ia pressione arteriosa), PUQ provocare unacongestione venosa (Iaccio emostatico ve­noso), facilmente riconoscibile durantel'intervento chirurgico, soprattutto in casodi un laccio emostatico di forma e dimen­sioni non corrette, come negli atleti 0 negliobesi. Le arterie calcificate, non compri­mibili, possono essere un'altra causa di in­successo dellaccio emostatico.

un tumore 0 un'infezione 0 di scatenareuna TYP. L' exsanguinamento degli arti perelevazione e una procedura efficace, sicu­ra e semplice. :E un po' meno effieace del­le procedure meccaniche, rna consente unamigliore visualizzazione dei vasi superfi­ciali rispetto all'exsanguinamento comple­to, favorendo una migliore emostasi [33].

Per ottenere il massimo exsanguinamentodell'arto superiore, si raccomanda di alza­re l'arto a 90° per 5 minuti [57]; invece, perI'arto inferiore, si raccomanda di alzarel'arto a 45° per 5 minuti senza compres­sione arteriosa [58J mentre viene preparato(per esempio durante la disinfezione e lacopertura con teli sterili).

CRCD-+ 1 ~2

AEMe

• Imbottitura del laccioemostatico

Per ridurre il danno cutaneo causato dalleforze di taglio, e fondamentale che l'im­bottitura del laccio emostatico sia priva dipieghe. Per evitare ustioni chimiche sotto illaccio emostatico, questa deve essere isola­to dal campo operatorio con un telo di pla­stica autoadesivo prima di disinfettare lacute. II manicotto del laccio emostatico,una volta applicato, non deve essere ruota­to in una nuova posizione (Ie forze di taglioderivanti dalla rotazione del manicotto pos­sono danneggiare i tessuti sottostanti).

• Forma del laccio emostaticoUn laccio emostatico diritto non e adatto aun arto di forma conica, in particolare in pa­zienti con cosee grosse e coniche (Fig. 1).Un manicotto ampio emolto pill effieace almomenta dell'occlusione di un manicottostretto ed eindolore quando la pressione elirnitata alia minima pressione efficace. Alcontrario, un manicotto largo sembra esserepill doloroso se viene applicata una pressio­ne standard [I I]. Occorre scegliere il pill lar­go manicotto curvo adatto alia grandezzadell' arto (cioe pill di 5 em per gli arti supe­riori e 9 em per gli arti inferiori), che deveessere connesso a un sistema integrato digonfiamento della cuffia.

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compressiva dopo I'emostasi in seguito al­10 sgonfiamento del laccio emostaticostesso, puo aumentare il sanguinamentopostoperatorio [31] come anche il rischio dimigrazione della TYP. Enecessario moni­torare attentamente la vascolarizzazionedell' arto (cioe i polsi distali e il riempi­mento capillare) nel1'immediato periodopostoperatorio per evidenziare eventualicompromissioni vascolari.Lo sgonfiamento del laccio emostaticoviene effettuato di solito verso la fine del­Ia procedura chirurgica. Gli effetti emodi­namici e ventilatori e il rilascio di farmacianestetici sequestrati dal bracciale pneu­matico per compressione vasale causanoalterazioni transitorie (fisiologiche, farma­cocinetiche e farmacodinamiche) che sonodi limitata importanza clinica in un pa­ziente sano. Tuttavia, in pazienti critici(cioe con lesioni cerebrali), si deve avvisa­re I'anestesista prima della sgonfiamentodellaccio emostatico (in [13]).

• Antibioticoprofi1assi

Gli antibiotici parenterali a scopo profilat­tico devono essere somministrati 10-20minuti prima del gonfiamento del laccioemostatico, poiche quest' ultimo isola lazona chirurgica dalla circolazione sistemi­ca (in [13]). Dopo il gonfiamento, gli anti­biotici e i farmaci anestetici (cioe bloccan­ti neuromuscolari) possono non raggiun­gere I' arto esangue. Se illaccio emostaticoe stato gonfiato, gli antibiotici possono es­sere iniettati localmente per via endoveno­sa [20]. Dosi aggiuntive dopo il rilascio dellaccio emostatico non sono autorizzate seil tempo di applicazione di quest'ultimo einferiore a due ore.

• Prevenzione

L'ipotennia locale con buste di gel freddoriduce il fabbisogno metabolico. La dimi­nuzione della temperatura potrebbe ridurrela degenerazione ischemica e anossica, rnaI'ipotermia e clinicamente difficile da otte­nere senza effetti collaterali generali(in [13]). La somministrazione di un inibito­re della xantinossidasi endoteliale (allopuri­nolo) 0 un riduttore dei radicali liberi (vita­mina E) potrebbe ridurre 10 stress ossidati­vo e I'insorgenza di edema postischemicodel muscolo scheletrico. Per ridurre il dan­no da riperfusione microvascolare dopoischemia da laccio emostatico del muscolosuiato, si puo utilizzare il buflomedil [35].

Un pretrattamento con inosina attenua lareazione proinfiammatoria locale e sistemi­ca associata all'uso dellaccio. L'eparinizza­zione locale dell'arto non e efficace per ar­ginare i fenomeni di embolia dopo 10 sgon­fiamento dellaccio emostatico [15].

L'applicazione locale di una crema aneste­tica e efficace come l'anestesia sottocuta­nea semicircolare nella prevenzione deldolore da laccio emostatico [54]. Per poter

ridurre il dolore dopo artroscopia, si deveeffettuare un' iniezione intrarticolare dianestetici locali 10 minuti prima dellasgonfiamento del laccio emostatico, perpermettere agli anestetici locali di agireprima del periodo di washout conseguenteallo sgonfiamento del laccio emostatico(in [13]). L'iniezione endovenosa preopera­toria di una piccola dose di ketamina po­trebbe prevenire un aumento della pressio­ne arteriosa sistemica durante il gonfia­mento del laccio emostatico. L' anestesialocale e piu efficace di quella generale neldiminuire Ie conseguenze del dolore dalaccio emostatico, come I'ipertensione ar­teriosa (in [13]).

Elletti locali

EFFETTI SUI MUSCOLI

Le complicanze locali possono essere cau­sate sia dalla compressione del tessuto sot­to il manicotto, sia dall'ischemia del tessu­to sotto e distalmente al manicotto. La pel­le, i muscoli, i nervi e i vasi possono veniredanneggiati dalla pressione meccanica dellaccio emostatico, per la compressione daparte di forze sagittali, e per 10 stiramentoda parte di forze assiali (a causa della di­stribuzione irregolare della pressione al disotto del manicotto) [34.47] (Fig. 2). Ediffi­cile trarre conclusioni clinicamente rilevan­ti dagli studi sugh animali, poiche il tessutomuscolare negli animali di piccole dimen­sioni e molto piu sensibile all'ischemia ri­spetto al muscolo umano. Di recente, unmodello di manicotto (manicotto curvo) peranimali ha permesso di determinare unagrandezza e una distribuzione delle pressio­ni tissutali causate dalla compressione dellaccio emostatico simili a quelle registratein precedenti sludi sull'uomo. Cib ha resopossibile una migliore interpretazione deirisultati sperimentali. In sintesi, e statochiaramente dimostrato che il danno dacompressione causato dallaccio emostaticodetermina una maggiore perdita di energiafunzionale, di velocita contrattile e unamaggiore affaticabilita rispetto all' ischemiada laccio emostatico (in [13]). II muscolo

EMc2 L'azione di jorze sagitta Ii responsabili di com­pressione (1) e di jorze assiali da irregolare distribu­zione della pressione responsabi/i di stiramento (2)determina sojjerenza di cute, muscoli, nervi e vasisanguigni al di satta del [accio emostatico.

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scheletrico puo essere gravemente danneg­giato, anche per periodi relativamente brevidi ischemia da compressione, e cib potreb­be favorire 10 sviluppo di atrofia muscolaredurante I' immobilizzazione dopo interventichimrgici ortopedici. La comparsa di ano­mahe elettromiografiche e stata sistemati­camente rilevata durante e dopo I'uso dellaccio emostatico, e queste anomalie posso­no persistere anche fino a sei mesi [30].

Negli studi sull'anirnale, e stato dimostratoche il danno da compressione da laccioemostatico comporta una perdita pili signi­ficativa di forza funzionale e di velocitacontrattile rispetto all' ischemia da laccioemostatico. In seguito a ricostruzione dellegamento crociato anteriore, il grado diamiotrofia del quadricipite dopo I'uso dellaccio emostatico era significativamentemaggiore di quello osservato senza l' usodellaccio emostatico [37]. Sono stati riporta­ti casi di rabdomiolisi 0 di sindrome com­partimentale quando il laccio emostaticoera stato lasciato gonfio per lunghi periodi(pili di 4 ore), rna anche per periodi piu bre­vi (da 45 a 120 minuti) [19.41, 481.

EFFETTI SUI NERVI

Specialmente ai piu alti livelli di gonfia­mento, i danni neurologici indotti dallac­cio emostatico causati dalle forze tangen­ziali sono relativamente frequenti, e spes­so si verifica una paralisi subclinica transi­toria (in [13]). In studi su animali, e statochiaramente dimostrato che il danno ner­voso e piu pronunciato nella sede sotto­stante il manicotto piuttosto che distal­mente a esso (cioe una combinazione diischemia e di deformazione meccanica di­retta). In un singolo laboratorio di elettro­miografia sono stati registrati 35 casi diparalisi da laccio emostatico in un periododi 3 anni [40]. In uno studio sull'animale estato anche dimostrato che durante la ri­perfusione la risposta al flusso iperemico epiu prolungata nel nervo che nel muscolo.La disfunzione dell'arto durante I'ische­mia e la riperfusione possono essere ingran parte il risultato di un danno dell'as­sone, della giunzione neuromuscolare 0 dientrambi [28].

EFFETTI DELLA RIPERFUSIONE

Nonostante il laccio emostatico sia spessoutilizzato negli interventi chimrgici degliarti, nell'uomo rimane difficile identificareIe manifestazioni della conseguente ische­mia/riperfusione. Gli studi sui modelli ani­mali, tuttavia, hanno dimostrato che I'usodellaccio emostatico potrebbe essere asso­ciato a un significativo danno da ische­mia/riperfusione. Segni di danno direttosono stati osservati appena un' ora dopoI'applicazione del laccio emostatico; Ie le­sioni secondarie rappresentano la progres­sione del danno cellulare malgrado la li-

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perfusione. Questo danno secondario po­trebbe portare al cosiddetto fenomeno noreflow, in cui i leucociti svolgono un ruolosignificativo: adesione nelle venule post­capillari, rottura della barriera microvasco­lare ed edema (in [13]). II rilascio dellaccioemostatico e associato a un immediato au­mento del 10% del diametro dell'arto, se­condario al riempimento dei vasi e all' ipe­remia. L'edema conseguente all'ischemia ealla riperfusione deterrnina un aumentodella pressione intracompartimentale neldanno da riperfusione. Inoltre, nel corsodel primo giorno postoperatorio, la circon­ferenza dell'arto aumenta del 150% rispet­to alia circonferenza iniziale. Descritta nel1951, la "sindrome post-Iaccio emostati­co" e caratterizzata da debolezza, rigidita,edema, disestesia e dolore. Questi sintomipossono essere erroneamente attribuiti altrauma chirurgico 0 alla mancanza di mo­tivazione da parte del paziente.

Effetti sistemici

DOLORE

Molti sono i meccanismi ritenuti responsa­bili del dolore da laccio emostatico (che eun dolore ischemico, su base compressi­va). La tolleranza al dolore in studi su vo­lontari e intomo a 20-30 minuti [lIl. Oltrealle cause locali (in [13]), il dolore puo es­sere dovuto alia sensibilizzazione del si­stema nervoso centrale. Gli studi sull'ani­male hanno dimostrato I' espansione delcampo recettivo dei neuroni nocicettivi inrisposta al dolore da laccio emostatico [9].

II dolore da laccio emostatico e maggiorequando e presente un' iperalgesia (peresempio in seguito a trauma) [61. Dopo 10sgonfiamento dellaccio emostatico, con lariperfusione dell' arto la qualita del dolorecambia (una sensazione di calore, che ra­pidamente diventa urente) [11]. Non sononoti i meccanismi attraverso i quali i nerviischemici provochino l'insorgenza di pare­stesie durante la riperfusione.II controllo del dolore postoperatorio eim­portante per una ripresa ottimale dall'in­tervento chirurgico.In uno studio randomizzato, rispetto algruppo in cui era state utilizzato il laccioemostatico, nei gruppi in cui questo nonera stato utilizzato i punteggi del doloreerano spesso pill bassi [3S, 39, 531 0 simili [22],

rna mai pill elevati. Questo puo spiegare laritardata ripresa funzionale dopo l'inter­vento chirurgico [17, 561.

RISCHIO DI TROMBOSI

L'aumento del rischio di TVP dopo l'uti­lizzazione del laccio emostatico e moltodibattuto. Dopo artroscopia del ginocchio,I'incidenza di TVP diagnosticata medianteflebografia con mezzo di contrasto erisul­tata intorno al 18% a distanza di una setti-

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mana dall'intervento chirurgico [101. Inquesta studio, il rischio di TVP erisultatosignificativamente aumentato nei pazientiin cui il laccio emostatico era state appli­cato per pill di 60 minuti. In base alla va­lutazione scintigrafica, si e osservato chela TVP inizia durante il gonfiamento dellaccio emostatico. L' aumento dei livellidei marker persiste dopo 10 sgonfiamentodel laccio emostatico [451. D'altra parte,I' applicazione del laccio emostatico puoaumentare la fibrinolisi [21, fenomeno chepotrebbe essere causato dal rilascio di fat­tori anticoagulanti dalla sede di intervento,aumentando il rischio di emartro dopoI' artroscopia [S].

RISCHI RESPIRATORI

• Rischio di embolia

L' embolia polmonare fatale 0 quasi fatale estata riportata per la prima volta dopo I'uti­lizzo del bendaggio di Esmarch e/o dopo ilgonfiamento del laccio emostatico duranteintervento chirurgico ortopedico. Successi­vamente, I'insorgenza di embolia estata ri­portata anche dopo 10 sgonfiamento dellaccio emostatico [41. In tutti i pazienti gliemboli si velificano entro un minuto dal ri­lascio del laccio emostatico [1S1. E statoipotizzato che I' embolia polmonare duran­te interventi chirurgici ortopedici possa es­sere dovuta a embolia adiposa causata dal­l'invasione della cavita midollare [15]. Neipazienti sottoposti ad artroplastica totaledel ginocchio, estate osservato (nel sangueaspirato dalla vena femorale dell'arto ope­rato dopo 10 sgonfiamento dellaccio emo­statico) che gli emboli erano costituiti datrombo fresco e non necessariamente damateriale adiposo [421 0 cementa [4]. Tal­volta dopo il rilascio del laccio emostaticosono stati osservati emboli gassosi (in [13]).

La quantita di emboli in pazienti sottopostia chirurgia invasiva (per esempio protesiz­zazione del ginocchio) era estremamentemaggiore rispetto ai soggetti sottoposti achirurgia non invasiva (per esempio artro­scopia diagnostica) [IS]. Anche in assenzadi un forame ovale pervio, frequentementesi verifica microembolia cerebrale (60%)dopo il rilascio del laccio emostatico (pro­babilmente per I'apertura di nuovi vasi pol­monari attraverso il fenomeno di recruit­ment) [Sal. In sintesi, rispetto alia protesi to­tale del ginocchio senza laccio emostatico,I'uso dellaccio emostatico pone i pazientia un rischio 5.33 volte maggiore di svilup­pare emboli di grandi dimensioni [42].

Ovviamente, il rischio di embolia risultaaumentato in caso di artroplastica bilatera­Ie totale del ginocchio in un unico tempochirurgico. Comunque il tasso di TVP e diemboli polmonari sembra inferiore dopogli interventi del ginocchio rispetto a quel­li dell'anca, probabilmente perche nel pri­mo caso la mobilizzazione dei pazienti epill rapida.

Laccio emostatico

• Risposta respiratoriajisiologica

La produzione di CO2 aumenta del 25%per I' acidosi metabolica causata dai meta­boliti acidi rilasciati dall' area ischemica(in 113]). Questo aumento dipende dalla du­rata del gonfiamento dellaccio emostaticoe dalla massa muscolare coinvolta (peresempio emaggiore all' arto inferiore). Ladifferenza tra l'elirninazione polmonare diCO2 e la pressione arteriosa di CO2 e au­mentata, probabilmente per la riduzionedel flusso di sangue polmonare causata da­gli emboli [ISl. Dopo la riperfusione del­I'arto si puo osservare un danno polmona­re acuto (aumentata permeabilita microva­scolare, sequestro di neutrofili e produzio­ne di radicali Iiberi dell'ossigeno) (in (131).

RISCHI CARDIOVASCOLARI

L'applicazione dellaccio emostatico ha ef­fetti significativi anche sui sistema cardio­vascolare. La pressione arteriosa mediaaumenta progressivamente dopo il gonfia­mento del laccio emostatico (26%). Dopoun'ipotensione transitoria secondaria allosgonfiamento e potenzialmente pericolosanei soggetti anziani e in quelli con impor­tante perdita di sangue intraoperatoria, lapressione arteriosa media ritoma ai valoribasali. A causa dell'attivazione del sistemanervoso simpatico, I'indice cardiaco au­menta immediatamente dopo il gonfia­mento dellaccio emostatico (18%) e un ul­teriore aumento (40%) si verifica cinqueminuti dopo 10 sgonfiamento. Dopo 10sgonfiamento del laccio emostatico si puoosservare ipovolemia postoperatoria, do­vuta in parte all' emorragia intraoperatoria,rna in genere imputabile all' associazionetra vasodilatazione reattiva e aumentatapermeabilita microvascolare nell'intero ar­to riperfuso durante la prima ora. L'intos­sicazione da K+ nella shock da laccioemostatico nei ratti ela causa principale dimorte cardiaca (in [13J).

RISCHI NEUROCEREBRALI

Alcuni case report hanno dimostrato unadrammatica riduzione della perfusione ce­rebrale in pazienti con traumi cerebrali.Questo fenomeno era associato a un perico­lose aumento della pressione intracranica,dovuto principalmente a un sirnultaneo au­mento della produzione di CO2 dopo il rila­scio dellaccio emostatico e a una dirninu­zione della pressione arteriosa sistemica;cia potrebbe condurre a una grave diminu­zione della pressione di perfusione cerebra­Ie con conseguenze potenzialmente disa­strose in pazienti con trauma cerebrale(in (13).

Durante I'anestesia generale, I'iperventila­zione dopo 10 sgonfiamento dellaccio emo­statico puo prevenire I' aumento della velo-

Laccio emostatico

cita del flusso ematico cerebrale nei pazien­ti traumatizzati senza danno cerebrale [27].

Nei pazienti che respirano spontaneamente(in anestesia locale), Ie alterazioni del con­sumo di ossigeno litomano rapidamente aivalori basali [51].

RISCHIO DI INFEZIONE

Una review focalizzata sulle complicanzeinfettive dell'artroscopia (0.01-0.48%) haindicato che, tra i fattori di rischio, vi e an­che I'applicazione prolungata del laccioemostatico [31. La prima spiegazione di que­sto fenomeno e la risposta infiammatoria si­stemica indotta dall' utilizzazione dellaccioemostatico negli intelventi sugli arti. Varistudi condotti sugli animali hanno mostratol'attivazione transitOlia di neutrofili e mo­nociti dopo ischemia da laccio emostatico,con conseguente aumento della migrazionetransendoteliale di neutrofili e potenzialedanno tissutale [551. In uno studio randomiz­zato, e stato dimostrato che l'ipossia dellaferita durante l'intervento di protesizzazio­ne totale del ginocchio era maggiore nelgruppo in cui era state utilizzato il laccioemostatico rispetto al gruppo di controllo incui questa non era state applicato [7. 431.Questi riscontri potrebbero avere rilevanzaclinica rispetto alia gumigione e allo svilup­po di infezioni della ferita. Risultati similisono stati osservati in uno studio prospetti­co sulla fissazione intema delle fratture del­Ia parte distale del perone [321. Vari dati sug­geriscono che la xantinossidasi e altri me­diatori (per esempio i nitriti) rilasciati dal­l'arto ischemico durante la riperfusione in­ducono l'attivazione dei neutrofili poli­morfonucleati (in [13J). L'attivazione deineutrofili, come indice della possibilita diindurre uno stress ossidativo, e stata uti liz­zata in un modello animale per sviluppareun'insufficienza multiorgano (in [13]).

Questo modello di shock da laccio emosta­tico PUQ essere facilmente ottenuto con duelaccio emostatico applicati simultaneamen­te ai due arti infeliori dell' animale.

RISCHIO DI EMORRAGIA

In studi randomizzati, l'uso del laccioemostatico durante I' artroplastica totaledel ginocchio non ha ridotto Ie emorra­gie [1. 24. 52, 561. Risultati simili sono statiosservati nell'applicazione di placche me­talliche nelle fratture tibiali [43]. II benefi­cio dell'emostasi chirurgica dopo il rila­scio del laccio emostatico e ancora dibat­tuto [5,26. 591. II rischio di avere una scm'sainterfaccia di cementa osseo nell'artropla­stica cementata senza utilizzare il laccioemostatico e ancora discusso, ma non emai state dimostrato. Le complicanze alte­riose dopo artroplastica totale del ginoc­chic sono rare, ma Ie sequele possono es­sere disastrose (per esempio licostruzionevascolare 0 amputazione). L'uso dellaccio

emostatico durante l' artroplastica totaledel ginocchio, in presenza di alteriopatiaperiferica 0 di ricostruzione arteliosa peri­ferica omolaterale, e implicato nelle con­seguenti complicanze arteriose.

UTILITA DEL LACCIOEMOSTATICO

NELL'IDENTIFICAZIONEE NELLA VISUALIZZAZIONE

DELLE STRUTTURE ANATOMICHE

Negli studi randomizzati, la durata e Iedifficolta tecniche intraoperatorie degliinterventi artroscopici sono simili, indi­pendentemente dall'utilizzo del laccioemostatico [22. 27, 52, 53]. Solo uno studioha dimostrato una visualizzazione legger­mente migliore nel gruppo in cui e statousato illaccio emostatico, laddove il tem­po operatorio non differiva tra i grup­pi [291. Tutti questi studi hanno conclusoche l'uso del laccio emostatico non e ne­cessario per gli interventi artroscopici.Risultati simili sono stati riportati nellaprotesizzazione totale del ginocchio [56],

nell' applicazione di placche metallichenelle fratture tibiali [43] e nella fissazionedelle fratture del perone [32].

EFFETTI SULLA TEMPERATURA

L'aumento della temperatura centrale du­rante il gonfiamento del laccio emostaticoe stato riportato in studi effettuati su pa­zienti adulti e pediatrici [12], evidenziandotra l'altro che Ie modificazioni maggiori siregistravano nei pazienti che erano riscal­dati attivamente (cioe in chirurgia pediaui­ca). Dopo 10 sgonfiamento dellaccio emo­statico, la temperatura centrale diminuiscerapidamente rna in modo transitorio (mas­sima diminuzione 10 minuti dopo il rila­scio dellaccio emostatico). In seguito tor­na ad aumentare [12]. Epossibile che illac­cio emostatico concorra all'aumento dellatemperatura postoperatOlia in chirurgia or­topedica. Bisogna ricordare che l'ischemiada laccio emostatico potrebbe dare inizio auna reazione simile all'ipertennia maligna.

Conclusione

In conclusione, la combinazione di questedifferenti complicanze potrebbe spiegare itempi prolungati di ospedalizzazione e if ri­tardato rientro allavoro nel gruppo di pa­zienti in cui estato utilizzato it laccio emo­statico rispetto al gruppo in cui non estatoutitizzato, come si eosservato in vari studirandomizzati [32, 431. L'analisi costi-benefi­ci potrebbe ovviamente avere ripercussionisulla gestione sanitaria. Illaccio emostati­co e uno strumento utile per ottenere uncampo operatorio esangue in alcuni inter­venti chirurgici ortopedici. ma comporta ilrischio di effetti collateraiL E necessariovalutare i vantaggi e gli svantaggi prima di

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decideme l'utilizzo. Per ridurre al minima isuoi effetti collaterali, deve essere usato at­tenendosi a un protocollo ben determinato,con apparecchiature adatte e regolarmentecontrollate.

Appendice. Protocolloraccomandato per l'usodel laccio emostatico

I. Controllm'e I'apparecchiatura; USare unsistema di controllo elettrico del laccioemostatico.

2, Assicurarsi che il paziente non abbiaconu'oindicazioni all'uso del laccio emo­statico e che l'uso dellaccio emostatico siaindicato.

3. Devono essere somministrati antibioticiparenterali 10-20 minuti prima del gonfia­mento dellaccio emostatico.

4. Utilizzare il manicotto curvo piu ampioadeguato al sito di applicazione.

5. Applicare una stockinette sull'arto daoperare.

6. Applicare il laccio emostatico comoda­mente sopra I'imbottitura. Isolare illaccioemostatico dal campo operatorio con untelo di plastica autoadesivo prima dellapreparazione della cute.

7, Misurare la pressione arteliosa occlusi­va (AOP).

8. Rendere gli arti esangui per gravita.

9. Gonfiare illaccio emostatico a una pres­sione che supera di 50-75 mmHg quelladell'occlusione arteriosa 0, se non e statamisurata l'AOP, 75-100 mmHg olu'e lapressione arteriosa sistolica.

10. Palpare l'arteria distalmente per assi­curarsi che il polso sia assente.

11. L'uso del laccio emostatico deve esse­re inferiore a un'ora. Quando si prevede diimpiegarlo per un tempo superiore a un'o­ra, il periodo di gonfiamento deve essereprolungato fino alia fine dell' applicazionedel laccio emostatico. Quando invece siprevede di utilizzare il laccio emostaticoper meno di un' ora, PUQ essere iniziato unperiodo di riperfusione di almeno 10 mi­nuti entro 45-60 minuti dall'ischemia.

12. E preferibile sgonfiare il laccio emo­statico prima dell' emostasi e della chiusu­ra della ferita chirurgica.

13. II manicotto PUQ essere sgonfiato "inun colpo solo".

]4. Dopo 10 sgonfiamento, si deve control­lare 10 state vascolare del paziente.

15. Nei plimi due giomi postoperatori siapplica un bendaggio temporaneo 0 ungesso aperto.

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