醫療品質管理委員會簡介

組織架構 主席

執行長

醫務部門 醫事部門 行政部門 護理部

執行秘書

內科外科婦產科兒科精神科急診科感染科

藥劑科檢驗科放射科社工室

醫事處管理部病歷室

執掌• 審定全院性品質指標、疾病、檢驗、住院、用藥、手術及侵入性檢查等審查作業。

• 跟催並定期彙整全院性、各部門醫療品質指標監測結果。

• 審定各項醫療服務品質的具體改善措施。 • 研擬並推動全院醫療服務品質的具體改善措施。

• 推動院內各類人員之醫療品質管理教育 • 彙整各委員會之醫療品質管理成效。

醫療品質綜合概念

異常事件

病患安全

醫療品質

生 病

病患期待

服務品質

健康

醫療品質指標作業

1.1. 醫療品質指標整合醫療品質指標整合指標類別 TQI

PTHIS

NHI 主要參考類別

門診針劑、抗生素執行率 -- -- ＊ NHI

ICU 導管使用率及感染率 ＊ ＊ -- TQIP

全院感染率 -- ＊ -- THIS

1.11.1 醫療品質指標整合醫療品質指標整合指標類別 TQI

PTHIS

NHI 主要參考類別

再返住院相關指標 ＊ ＊ ＊ NHI

再返 ICU 指標 -- ＊ -- THIS

產科相關指標 ＊ ＊ TQIP

1.21.2 醫療品質指標整合醫療品質指標整合指標類別 TQI

PTHIS

NHI 主要參考類別

急診相關指標 ＊ ＊ -- TQIP

預防性抗生素使用 ＊ ＊ -- TQIP

護理相關指標 ( 跌倒、約束、辱瘡等 )

＊ ＊ -- THIS

2.2. 推動組織架構—品質指標推動小推動組織架構—品質指標推動小組組

醫品會主委執行秘書

護理部

急診室

開刀房

感控室

生理室

資訊室

內科外科

婦產科兒科

91.7 起

3.3. 品質指標提報型式品質指標提報型式

醫品會(TQIP )推動專案小組

感控小組

病歷室

護理部

急診室 生理室

• 91 年 7 月以前 ---- 以資料提報正確性之功能為考量

• 91 年 7 月以後 ---- 以指標檢討改善之效能為考量

3.3. 品質指標小組組織架構之轉折品質指標小組組織架構之轉折

執行工具 ~資訊化1. 資料收集2. 資料回饋

臨床收案人員

單位匯整人員

全院匯整

一般收案表單<*.DOC>

一般收案表單<*.DOC>

直接輸入指標系統資料庫

直接 download 資料轉製成圖表 ,

或直接以 PDF 檔案形式印出

書面圖表資料

書面圖表資料

舊有制度舊有制度

TQIP 、 THIS 資料庫

臨床收案人員

單位匯整人員

全院匯整

一般收案表單<*.DOC>

一般收案表單<*.DOC>

直接輸入指標系統資料庫

直接 download 資料轉製成圖表 ,

或直接以 PDF 檔案形式印出

鍵入院內品質系統

單位主管上網查詢

現行制度現行制度

TQIP 、 THIS 資料庫

臨床收案人員

單位匯整人員

全院匯整

醫品會列表確認後提報

直接輸入指標系統資料庫

直接 download 指標檔 (.xsl)

院內品質系統

單位主管上網查詢

努力方向努力方向 (( 約約 11

年年 ))

TQIP 、 THIS 資料庫

收案人員鍵入系統

單位主管確認

1. 資料收集案例 -- 急診品質指標系統介紹

• 急診品質指標系統為一套半資訊化半資訊化之數據收集系統

• 急診品質指標系統包括：醫囑系統資料及護理檢傷分類資料

• 採每日事後登錄方式鍵入病患 相關檢傷資料• 以往由人工計算之各項數據 改以電腦處理

產出品質月報表

列出檢討病歷

2. 資料回饋作業

時間 執行方式 優點 缺點89 年 ~91 年 書面方式印製 容易閱讀 1.報表太多

2.查詢不易91.9~91.11 醫品會自行設計同儕值資料系統 (ACCESS)

91.12 以自製資料庫查詢同儕指標

1.節省印製紙張， 2.節省查詢時間， 3.資料可以多種組合方式呈現

1.指標需求單位大多缺乏ACCESS程式2.資訊無法即時提供，須等醫品會 RUN報表

2. 資料回饋

時間 執行方式 優點 缺點92.3 年 ~ 著手與資料室共同規劃全院指標系統

92.11 系統設計完成，進行使用測試

93.1 指標同儕值資訊化

1.全院各處都可查詢所需指標2.資料回覆立即性，需要時隨時可上院內網路搜尋

1.目前院內系統製圖功能較差2.因系統相容性問題，同儕指標無法轉檔，僅能逐筆輸入

自製查詢系統自製查詢系統

資訊室開發系統資訊室開發系統

醫療品質改善專案

具體成效專案

• 降低門診針劑執行率• 降低門診抗生素執行率• 14 天非計劃性再返診原因分析專案

( 未有具體成效 )• 手術抗生素改善成效 ( 以剖腹產為例 )

協助品管項目• ICU 會診監測• 急診各項品管分析作業• 健保自主管理分析業務• 臨床路徑之藥物差異性分析• 藥物使用適當性分析• 滿意度調查與問題解決• 品管教育活動

門診抗生素執行率改善成效

0.00%

3.00%

6.00%

9.00%

12.00%

15.00%

91 92 93

91 11.85% 11.61% 11.82% 11.26% 10.59% 11.61% 10.80% 9.65% 7.75% 7.43% 7.48% 7.23%

92 8.33% 8.26% 7.16% 8.77% 8.79% 8.67% 7.94% 8.24% 8.02% 9.07% 7.10% 6.55%

93 9.30% 7.56%

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

全院醫師研討會宣導

分科品質月會每月督導

門診針劑執行率改善成效

0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

5.00%

6.00%

7.00%

8.00%

9.00%

10.00%

91 92 93

91 8.20% 8.51% 8.46% 7.94% 7.61% 7.56% 7.40% 6.44% 7.09% 7.69% 6.03% 6.24%

92 6.81% 5.37% 5.71% 5.64% 5.89% 6.80% 5.81% 5.64% 5.75% 5.77% 5.18% 5.10%

93 6.21% 5.85%

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

全院醫師研討會宣導

分科品質月會每月督導

手術抗生素使用改善成效 -- 以剖腹產為例OP-DAY POD1 POD2 POD3 MBD

修改前 Cefazoline 2g St.( 劃刀前 30 分鐘 )

Cefazoline(Q6h)Gentamycin(Q8h)Chloramp-henicol(TID)

Cefazoline(Q6h)Gentamycin(Q8h)Chloramp-henicol(TID)

Chloramp-henicol(TID)

Keflex (Ti)

Or Chloramp-henicol(TID)

修改後 Cefazoline 2g St ( 劃刀前 30 分鐘 )

-- -- -- --

手術抗生素使用改善成效 -- 以剖腹產為例

成效評估指標

成本效益 平均每件藥費Gentamycin 使用率Cefazoline 使用天數住院期間抗生素使用品項

品質指標 在返診率 (14 天再返診率 )平均住院日傷口感染率

醫療成本效益—剖腹產案件平均藥費

0

500

1000

1500

2000

2500

平均藥費 1815 1935 1894 2075 1248 1541 1398 929 902 802 921 951 799 868 639

9101 9102 9103 9104 9105 9106 9107 9108 9109 9110 9111 9112 9201 9202 9203

10

試辦計畫開始

手術抗生素專案

年月 案件數 MeanSD t 值 P for t

9101-9108 118 4.060.82-0.487 0.626

9109-9203 114 4.110.89

改善前後剖腹產病人平均住院日分析表

改善前後住院天數無顯著差異

醫療品質成效 手術抗生素專案

整體評論與未來展望

值得他人學習之處

• 不侷限於『指標』的迷思，而忽略品質作業的本質

• 跳脫 Hospital-Level 的指標概念，深入Patient-level，以及 Dr-Level 。

• 結合各種資源，在醫師不知不覺中協助完成品質改善方案。

• 積極參與院外品質參展，藉由獲獎事蹟，來爭取高階主管對於院內品管活動的認識、認同與支持。

需要努力的方向

• 全院指標收集和整理並不落實 • 醫療科目以外之指標收集不易 • 太強調醫療指標應用，服務品質僅針對事件處理，無整體之改善計劃。

• 太強調醫療指標應用，較忽略服務品質，例如滿意度。