高亮：神经重症患者的血压处理

Preclinical and clinicl effects

神经危重症患者的血压处理Blood pressure management in the neurocritical care patients

高亮

复旦大学附属华山医院神经外科

上海市神经外科急救中心

Preclinical and clinicl effects2


INTRODUCTION

The causes of acute hypertension in a variety of brain injury paradigms

The effects of hypertension on the cerebral vasculature

The management of acutely elevated blood pressure in neurologic disease


Cerebrovascular physiology

CBF=CPP/CVR

CPP=MAP-ICP


Cerebral Haemodynamics


AUTOREGULATION ZONE

Systemic Blood Pressure / MAP

Cerebral Autoregulation…

40 140

Cerebral hyperperfusion

CerebralBlood Flow

Adapted from: Rogers (1996) Textbook of Pediatric Intensive Care pp. 648 - 651


AUTOREGULATION ZONE

AUTOREGULATION ZONE

Systemic Blood Pressure / MAP

Cerebral DYS-Autoregulation…

40 140

Cerebral hyperperfusion

CerebralBlood Flow

Adapted from: Rogers (1996) Textbook of Pediatric Intensive Care pp. 648 - 651

DYS - AUTOREGULATION


Hypertension in acute brain insult

Presence of chronic hypertension

Suspected IICP

Age

Etiology of hemorrhage

Multiple injury

Time since onset

Pain ,anxiety, withdrawal medications and certain illicit drugs


伤后 5h ， GCS 13 伤后 6 天 ,GCS 12分

伤后第 7 天， GCS 4-5分

Case


伤后 14 天， GCS 12分

伤后 21 天出院

随访 MRI


SPECIFIC CLINICAL ENTITIES

Intracerebral hemorrhage

Hypertensive encephalopathy

sSAH (pre/postclipping)

Ischemic stroke

TBI

Carotid endarterectomy


Blood Pressure--- Recommendations

Until ongoing clinical trials of BP intervention for ICH are completed, physicians must manage BP on the basis of the present incomplete efficacy evidence. Current suggested recommendations for target BP listed in Table 6 and may be considered (IIb-C). (Unchanged! )

In patients presenting with a systolic BP of 150 to 220 mm Hg, acute lowering of systolic BP to 140 mm Hg is probably safe (IIa-B). (New!)

Guideline for management of spontaneous intracerebral hemorrhage STROKE 2010


Suggested Guidelines for Treating Elevated BP in s-ICH

If SBP is >200 mmHg or MAP is >150 mmHg, consider aggressive reduction of BP with continuous i.v. infusion, with frequent BP monitoring every 5 min.

If SBP is >180 mmHg or MAP is >130 mmHg and there is the possibility of elevated ICP, consider monitoring ICP and reducing BP using intermittent or continuous i.v. medications while maintaining a CPP>60 mm Hg.

If SBP is >180 mmHg or MAP is >130 mmHg and there is not evidence of elevated ICP, then consider a modest reduction of BP (eg: MAP of 110 mmHg or target BP of 160/90 mmHg) using intermittent or continuous i.v. medications to control BP and clinically reexamine the patient every 15 min.


Aneurysmal SAH

The relationship between hypertension and aneurysmal SAH is uncertain. However, treatment of high blood pressure with antihypertensive medication is recommended to prevent ischemic stroke, intracerebral hemorrhage, and cardiac, renal, and other end-organ injury. (I-A)

Blood pressure should be monitored and controlled to balance the risk of stroke , hypertension-related rebleeding and maintenance of CPP (I-B)

Minimizing the degree and duration of intraoperative hypotension during aneurysm surgery is probably indicated (IIa-B)

One reasonable approach to symptomatic cerebral vasospasm is triple-H therapy.

Guideline for management of a-SAH STROKE 2009

Preclinical and clinical effects

高血压对重要脏器功能的影响

（一）高血压对心血管功能的影响

1 、外周阻力增加左室后负荷左 -- 心肌代偿性增厚，心脏肥大 --- 心脏扩大—心功能不全

2 、冠状动脉细小分支管壁增厚 - 血流储备能力血 -- 心肌缺血，心绞

痛 --- 心肌缺血心梗

心肌耗氧量增加，氧供减少

--


高血压对重要脏器功能的影响

高血压对脑功能的影响

1 、脑血流自身调节功能：调节曲线右移，是一个自身保护反应

上限偏移调节可防止血压急剧上升造成的脑血流突然异常增加

下限右移调节不利于脑血流供应，一旦血压下降更易发生脑缺血

2 、腔隙性脑梗塞发生率、

3 、急性脑水肿


血压水平的定义和分类

类别收缩压

（ mmHg ）

舒张压

（ mmHg ）

理想血压 <120 <80

正常血压 <130 <85

正常高值 130 ～ 139 85 ～ 89

1 级高血压（轻度） 140 ～ 159 90 ～ 99

亚组：临界高血压 140 ～ 149 90 ～ 94

2 级高血压（中度） 160 ～ 179 100 ～ 109

3 级高血压（重度） ≥180 ≥110

单纯收缩期高血压 ≥140 <90

亚组：临界收缩期高血压 140 ～ 149 <90


危险因素

和病史

血压

1 级 2 级 3 级

Ⅰ. 无其他危险因素低危中危高危

Ⅱ.1 ～ 2 个危险因素中危中危极高危

Ⅲ. ≥3 个危险因素或靶器

官损害或糖尿病

高危高危极高危

Ⅳ. 并存临床情况极高危极高危极高危

高血压的危险分层


影响预后的因素

心血管疾病的危险因素靶器官损害合并的临床状况

用于危险分层的危险因素：

2. 收缩压和舒张压的水平（ 1 ～ 3 级）

3. 男性 >55 岁 , 女性 >65 岁

4. 吸烟

5. 总胆固 >5.72mmol/L

6. 糖尿病

7. 早发心血管疾病家族史（发病年龄男 <55岁，女 <65 岁）

加重预后的其他危险因素

9. 高密度脂蛋白胆固醇降低

10. 低密度脂蛋白胆固醇升高

11. 糖尿病伴微量白蛋白尿

12. 葡萄糖耐量减低

13. 肥胖

14. 以静息为主的生活方式

15. 血浆纤维蛋白原增高

左心室肥厚 ( 心电图、超声心动图或 X 线 )

蛋白尿和（或）血浆肌酐水平轻度升高 106 ～177µmmol/ L （ 1.2 ～2.0mg/dL ）

超声或 X 线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）

视网膜普遍或灶性动脉狭窄

脑血管疾病

2. 缺血性脑卒中

3. 脑出血

4. 短暂性脑缺血发（ TIA ）

心脏疾病

6. 心肌梗死

7. 心绞痛

8. 冠状动脉血运重建

9. 充血性心力衰竭

肾脏疾病

糖尿病肾病

肾功能衰竭（血肌酐水平 >177µmmol/ L 或 2.0mg/dL ）

血管疾病

14. 夹层动脉瘤症

15. 症状性动脉疾病

重度高血压性视网膜病变

17. 出血或渗出

18. 视乳头水肿


高血压分期

Ⅰ 期有高血压，无靶器官损害

Ⅱ 期有高血压，有一项靶器官损害，但为功

能代偿期• 左室肥大（ X- 线、心电图、超声心动图）

• 眼底动脉狭窄

• 蛋白尿和 / 或轻度血肌酐升高（ 12 ～ 20 mg/L ）• 动脉粥样硬化斑块（主动脉、股动脉或颈动脉）

Ⅲ 期有高血压，有一项靶器官失代偿• 心心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭

• 脑短暂性脑缺血发作，脑血管意外，高血压脑病

• 眼眼底出血或渗出，伴或不伴视乳头水肿

• 肾血肌酐 > 20 mg/L• 动脉瘤下肢的阻塞性动脉疾病


NICU 高血压处理的基本原则

有效性安全性

► 不减少重要器官不减少重要器官

的血流供应的血流供应

► 适度适度

► 防治低血压防治低血压

► 起效迅速起效迅速

► 可控可控

► 平稳降压不反跳平稳降压不反跳


亚宁定概述

【药品名称】

通用名称：盐酸乌拉地尔注射液

【规格】

5ml:25mg

每支（ 5ml ）注射液含 27.35mg盐酸乌拉地尔（相当于 25mg乌拉地尔）。

【适应症】

- 用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压。

- 用于控制围手术期高血压。

23


作用机制中枢和外周

24

中枢作用外周作用

乌拉地尔

脑干

5HT1A

受体

降低动脉收缩压和舒张压

交感神经节

乌拉地尔刺激中枢 5羟色胺（ HT ） 1A 受体

阻断外周α1-受体

肾脏

维持或增加肾脏血流

NA

非反射性心动过速

心脏

NA

交感张力

NA

5-羟色胺能神经元放电频率

减少外周阻力

血管

α1 α1 α1 α1 α1

NA:去甲肾上腺素

Preclinical and clinical effects25

药物代谢动力学特征

广泛的肝脏代谢

一种主要的无活性代谢产物和两种次要的活性代谢产物

50 - 70% 的乌拉地尔通过肾脏清除， 10 - 15% 为原形

平均 T1/2 为 2 - 4.8 小时

肝功能不全 : T1/2 延长

肾功能不全 : T1/2 轻微延长

老年患者 : T1/2 延长约 2倍

未发现乌拉地尔与其他抗高血压药物有临床重要的药代动力学相互作用

西米替西可使乌拉地尔 AUC 增加 61% ，并可能使乌拉地尔血清水平升高 15% ，但 T1/2 无改变。应考虑减少乌拉

地尔剂量

亚宁定 3 － 5 分钟内既可起效静脉注射 25mg 后 ,15 分钟外周血管阻力下降 18 ％， 30 分钟下降 30 ％。


血液动力学作用

中枢

对于心率无显著影响 1

降低原发性高血压和冠状动脉疾病患者的前 / 后负荷，从而改善心脏输出 1

有证据显示可降低左室质量指数，并可改善心脏功能 2

外周

降低总体外周血管阻力 1

降低肺动脉血管阻力优于系统血管阻力 3

在中度高血压且肾功能正常患者中，可增加肾血流和降低肾血管阻力 1

26

Ref. 1. Langtry HD et. Al., Drugs; 38 (6) : 900-40, 1989 (Dec) 2.Sheiban I. Eur.Heart J 13 Suppl.,A: 37-44. 1992 (Jun) 3. Adnot S et al. American Review of Respiratory Disease 135;288-293 1987


静脉制剂的血流动力学作用对颅内压（ ICP ）的作用

27

结论在接受颅骨切除术的患者中，乌拉地尔降低血压的作用与颅内压增高无相关性。

0

20

40

60

80

100

120

0 5 10 20

mm

Hg

(均值

)

分钟

15.2 14.8 14.4 14.8

平均动脉压（ MAP ）

颅内压（ ICP ）

N = 8 (颅骨切除术 )剂量 : 10-75 mg

108.0

93.5 90.287.0

Ref. Anger C et al. , J. Human hypertension: Suppl. 2, 63-64,1988


静脉制剂的血流动力学影响对急性卒中治疗期间病灶平均脑血流（ CBF ， Cerebral Blood Flow) 的作用

28

结论与其他抗高血压药物相比，急性卒中治疗期间乌拉地尔组平均 CBF变化最小。

Ref. Hartmann A. et al., Poster publication from 24 Arbeitstagung für Neurologiche Intensiv- und Notfallmedizin, Chemnitz, 2007

-35

-30

-25

-15

-10

-5

0

乌拉地尔硝苯地平硝普钠

平均

CB

F的变化百分比

%

-20

N: 45 ( 急性卒中 )剂量 :乌拉地尔 : 0,2-0,3mg/kg ( 静推 ), 继以 0,0013-0,0026 mg/kg/ min 硝苯地平 : 0,01-0,02 mg/kg ( 静推 )继以 0,00013-0,00026 mg/kg/min硝普钠 : 0,0002 mg/kg/min


各类常用静脉降压药物比较 ---1 理论上

29


常用静脉降压药物在高血压急症的应用范围比较

高血压急症合并

硝普钠（ 1 ）（ 3 ）乌拉地尔（ 2 ）尼卡地平（ 1 ）硝酸甘油（ 1 ）

脑中风脑病

± （高颅压慎用）

+ ± （处方资料示禁忌： 1）颅内出血尚未停止， 2）脑中风急性期

颅内压增高）不建议用于高血压急症一线治疗急性心衰 /肺

水肿+ + -

（处方资料示禁忌：急性心功能不全）

急性心梗 /心绞痛

心梗患者有增加死亡率的可能

±（冠脉缺血慎用）

+（ JNC VII 仅推荐用于冠脉缺血患者）

急性肾衰 ± （氮质血症慎用）

+ + 不建议用于高血压急症一线治疗

1.JNC VII 21.JNC VII 2 。。 EUSI 2003 3. Paul E, ect. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962EUSI 2003 3. Paul E, ect. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962


硝酸甘油 (nitroglycerin)

血管扩张剂

作用机制主要扩张静脉，大剂量扩张动脉

优势扩张冠脉作用明显

缺点 1. 头痛，心动过速和低血压是首要付作用

2. 颅内压高、青光眼禁用

3. 血容量过低时谨防体位性低血压

4. 个体对剂量敏感性差别大，易耐药

应用范围： JNC VII仅推荐用于 -- 高血压合并心梗 / 心绞痛冠脉综合症

由于硝酸甘油对动脉扩张弱， JNC VII 未推荐用于其它高血压急症

JNC VII. Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 JNC VII. Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 ，，

Andrew R., et al. Current Diagnosis and Management of Hypertensive Emergency. Seminars in Dialysis- Vol 19, No 6 (Nov.-Dec) 2006 pp.502-512Andrew R., et al. Current Diagnosis and Management of Hypertensive Emergency. Seminars in Dialysis- Vol 19, No 6 (Nov.-Dec) 2006 pp.502-512


硝普钠 (nitroprusside sodium)血管扩张剂

作用机制：硝普钠中的亚硝基是它的扩血管基团，可分解为 NO引起血

管扩张。由于 NO 极不稳定，停止滴注 1 ～ 2min 血压即回升

优势 1. 起效很快，作用时间短

2. 降压作用强

3. 降压反应率高 95-100% （ 3 ）

应用范围：大部分高血压患者11 。。 Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 2Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 2 。。 William J., et al. Management of Hypertensive Crises. Current William J., et al. Management of Hypertensive Crises. Current

Hypertention Reports 2003, 5:486-492 3Hypertention Reports 2003, 5:486-492 3 。。 Michael M. Hirschl. Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises. Drugs 50(6): 991-1000,1995Michael M. Hirschl. Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises. Drugs 50(6): 991-1000,1995


拉贝洛儿（ Labetalol)

Alpha 1 and nonselective beta-blocker


肼苯哒嗪 (hydralazine)

Intracerebral shunting----IICP


可乐定（ CLONIDINE ）

Alpha 2adrenergic agonist acts on inhibitory neurons in the medullary vasomotor center causing a decrease in sympathetic outflow to the periphery, and resultant vasorelaxalation in both resistance and capacitance


艾司洛尔（ esmolol ） β1 受体阻滞剂

是心脏选择性的短效 β 阻滞剂。

静脉注射 60s 内起效，作用持续 10 ～ 20min 。

用法：首次负荷量 500μg/kg 于 1min 内注射，接着 25 ～ 50μg/

（ kg.min ）持续静脉滴注，可以每 10 ～ 20min 增加 25μg/

（ kg.min ），直至血压满意控制，最大剂量可达 300μg/

（ kg.min ）。

副作用有乏力、低血压、心动过缓、多汗等。


尼卡地平 (nicardipine) 双氢吡啶类钙通道阻滞剂（ CCB ）

作用机制通过抑制血管平滑肌收缩扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉。

优势： 1. 降压作用快速、明显

2. 对冠脉的扩张比外周血管更强

3. 与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌及传导系统无抑制作用

4. 增加肾血流量

缺点：引起反射性心率加快，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右

心功能不全并狭窄者禁用；当出现颅内高压或脑出血时禁用

禁忌： 1.颅内出血尚未完全止血的患者

2. 脑中风急性期颅内压增高的患者

3. 急性心功能不全患者


Barbiturates

Allosteric activation GABA receptor

Peripheral venodilation and pooling of blood due to decreased sympathetic nervous system outflow from CNS.


推广描述应对

亚宁定缓和安全第一时间，第一选择

硝普钠经典放在最后的选择

硝酸甘油只推荐用于扩冠

佩尔 1. 目标血压最佳选择方案，迅捷稳定的安全通道

2. 心脑肾保护的最佳解决方案3. 有效缓解脑外科术后血管痉挛

禁忌： 1）颅内出血尚未停止， 2）脑中风急性期颅内压增高 3）某些急性心功不全

2. 心率快，增加心肌耗氧3. 放在亚宁定之后

合贝爽高血压急症安全有效 1. 主要用于快速心律失常（室上速）2. 指南中未推荐用于高血压急症3. 解痉与降压剂量不同，用于降压时需考虑心肌抑制


高血压危象 / 急症各国对于亚宁定的指南推荐— 2 指南推荐

40

指南推荐推荐的级别

中国高血压防治指南（ 2005 ）推荐高血压急症的静脉用药

中国脑血管病防治指南（ 2005 ）脑梗死高血压处理的首选 , 建议静脉给药最好使用微量输液泵

中国急性心衰诊断和治疗指南（ 2009 ）推荐乌拉地尔作为常用的血管扩张剂 (IIa C)

欧洲卒中促进会（ EUSI ）卒中治疗建议（ 2003 ）

乌拉地尔是唯一被推荐用于初始治疗的 α-受体阻断剂

欧洲卒中组织（ ESO ）缺血卒中及 TIA的管理指南（ 2008 ）

乌拉地尔静脉制剂作为血压控制策略里的重要选择


亚宁定治疗高血压

4. Ref. Anger C et al. , J. Human hypertension: Suppl. 2, 63-64,1988


静推亚宁定针剂12.5mg

静推亚宁定针剂12.5mg

效果不明显血压下降15 分钟后

亚宁定剂量及使用方法 ( 静脉点滴用法 )

1.需快速降压时 :12.5mg+10ml缓慢静推，观察 15 分钟后，再次静推，累计 75mg

2.需平稳降压时 :100－ 400ug/min 的速度静脉点滴

100-400ug/min速度静脉点滴


先以 1000ug/min速度泵入

亚宁定剂量及使用方法 (输液泵用法 )

1.需快速降压时 : 1000ug/min速度泵入

2.需平稳降压时 : 亚宁定以 100－ 400ug/min 的速度泵入

100-400ug/min速度泵入

血压下降


亚宁定剂量及使用方法

44

静脉给予 25 mg 乌拉地尔

静脉给予 25 mg 乌拉地尔

静脉慢速给 50 mg 乌拉地尔

通过输注药物使血压平稳

初始 1-2 分钟内达 6 mg ，然后减速

2 分钟后起效

2 分钟后起效 .

2 分钟后起效 .

无效2 分钟后 .

无效2 分钟后 .

Ref.1. CCDS,Urapidil, parenteral 2007


Case

Male ,47ys

2010.09.17 9:17PM

Sudden onset of headache and hemiparalysis

Muscle strength 0 degree, GCS11. BP180/120mmHg


2010.09.18 1:11:17PM


2010.09.18 6:07PM


2010.09.20 2pm

Preclinical and clinical effects2010.09.25 9AM

Preclinical and clinical effects 2010.09.29 11AM


2010.10.07 12AM


2010.11.02 11AM


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高亮：神经重症患者的血压处理

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