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Póliza de cobertura médica personal 2018 PPO Rx dentro del Mercado

S01S-AI1

BLUECROSS BLUESHIELD OF TENNESSEE

COBERTURA MÉDICA PERSONAL

Póliza n.º xxxxxxxxxxxxxFecha de entrada en vigencia: 01/01/2018

AVISO

Lea atentamente esta Póliza y guárdela en un lugar seguro para referencia futura. Explica Su Cobertura de BlueCross BlueShield of Tennessee. Si usted tiene alguna pregunta sobre esta Póliza o sobre cualquier otro

asunto relacionado con Su membresía del Plan, escriba o llámenos:

Customer Service DepartmentBlueCross BlueShield of

Tennessee 1 Cameron HillCircle

Chattanooga, Tennessee 37402-00021-(800) 565-9140

Puede devolver esta Póliza dentro de los diez (10) días después de su entrega y recibir un reembolso de la prima si, después de examinarla, no está conforme con ella. Cualquier beneficio pagado será

deducido del reembolso de la Prima.

G. Henry Smith Vicepresidente Sénior de Operaciones y Director de Comercialización

BCBST-INDV-ONEX 08-2017

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-565-9140


Multi-language Interpreter Services

Aproveche al máximo sus beneficios...............................................................................................4

Inscripción en el Plan.......................................................................................................................7

Cuándo comienza la cobertura ........................................................................................................9

Cuándo termina la cobertura .........................................................................................................10

Disposiciones generales................................................................................................................13

Autorización previa, Administración de atención médica, Políticas médicas y Seguridad delpaciente.........................................................................................................................................15

Salud y bienestar...........................................................................................................................18

Programas internos del Plan..........................................................................................................19

Reclamaciones y pagos.................................................................................................................22

Procedimiento de quejas ...............................................................................................................25

Aviso de prácticas de privacidad....................................................................................................30

Disposiciones legales generales....................................................................................................34

Definiciones...................................................................................................................................38

Anexo A: Servicios Cubiertos y Exclusiones..................................................................................50

Anexo B: Otras Exclusiones ..........................................................................................................86

Anexo C: Lista de beneficios .........................................................................................................90

Anexo D: Elegibilidad...................................................................................................................109

Índice


Aproveche al máximo sus beneficios A. Por favor lea Su Póliza. “BlueCross”, “BlueCross BlueShield of Tennessee”, “Nuestro”,

“Plan”, “Nos” o “Nosotros” hacen referencia a BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., “Suscriptor” hace referencia al individuo a quien Nosotros emitimos esta Póliza. “Miembro”, "Usted", "Su" hace referencia a un Suscriptor o a un Dependiente Cubierto. “Cobertura” hace referencia a los beneficios del seguro que los Miembros tienen derecho a recibir conforme a esta Póliza. Esta Póliza describe los términos y condiciones de Su Cobertura, e incluye todos los anexos que fueron incorporados al presente a los fines de referencia. Esta Póliza reemplaza y sustituye toda Póliza que haya recibido anteriormente de Nosotros.

Lea esta Póliza atentamente. Describe sus derechos y obligaciones como Miembro. Es importante que lea la Póliza completa. Hay ciertos servicios que no cubrimos. Otros Servicios cubiertos tienen restricciones.

Para que esta Póliza se pueda leer con facilidad, las palabras definidas están escritas en letra mayúscula. Esas palabras están definidas en la sección de "Definiciones" de esta Póliza.

Toda Queja en relación con su Cobertura según lo estipulado en la presente Póliza se resolverá de conformidad con lo definido en la sección “Procedimiento de quejas” de la presente Póliza. Tiene preguntas: Comuníquese con Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía si tiene alguna pregunta cuando lea esta Póliza. Nuestros asesores de consumidores también están disponibles para analizar cualquier otro asunto relacionado con Su Cobertura conforme a esta Póliza.

B. Cómo funciona un Plan PPO. Usted tiene un Plan de la Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO). BlueCross celebra contratos con una red de doctores, hospitales y otros centros y profesionales de atención médica. Estos Proveedores, llamados Proveedores de la red, aceptan acuerdos de precios especiales.

Su Plan PPO tiene dos niveles de beneficios. Al usar los Proveedores de la red, Usted recibe los niveles más altos de beneficios. Sin embargo, Usted puede elegir usar Proveedores que no son Proveedores de la red. Estos Proveedores se denominan Proveedores fuera de la red. Cuando Usted usa Proveedores fuera de la red, Sus beneficios serán más bajos. También será responsable de los montos que un Proveedor fuera de la red facture por encima de Nuestro Cargo máximo permitido y de cualquier monto que no esté Cubierto por su Plan.

El “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones” detalla los Servicios cubiertos y las exclusiones, y el “Anexo B: Otras exclusiones” enumera servicios excluidos por el Plan. El “Anexo C: Lista de beneficios” muestra cómo varían Sus beneficios para los servicios recibidos de Proveedores de la red y fuera de la red. El “Anexo C: Lista de beneficios” también le mostrará que es posible que el mismo servicio se pague de maneras diferentes según el lugar donde reciba el servicio.

Al utilizar Proveedores de la red, Usted aprovecha al máximo Sus beneficios y evita la facturación del saldo pendiente. La facturación del saldo pendiente se produce cuando Usted usa un Proveedor fuera de la red y se le factura por cualquier cargo no pagado. Esta cantidad puede ser considerable.

BCBST-INDV-ONEX 08-2017 4

C. Su tarjeta de identificación de BlueCross BlueShield of Tennessee. Una vez que Su Cobertura entre en vigencia, recibirá una tarjeta de membresía de BlueCross BlueShield of Tennessee. Los doctores y hospitales de todo el país la reconocen. La tarjeta de membresía es la clave para recibir los beneficios del plan de seguro médico. Llévela a todas partes. Asegúrese de mostrar la tarjeta de membresía cada vez que reciba servicios médicos, especialmente cuando un Proveedor le recomiende la hospitalización. Nuestro número de servicio al cliente figura en el reverso de Su tarjeta de membresía. Este número de teléfono es importante. Llame a este número si tiene alguna pregunta. También llame a este número si recibe servicios de Proveedores fuera de Tennessee o de Proveedores fuera de la red para asegurarse de que se cumplan todos los procedimientos de Autorización previa. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” para obtener más información.

Si pierde o le roban la tarjeta de membresía, o necesita otra tarjeta para un Dependiente cubierto que no vive con Usted, visite bcbst.com o llame al número que figura al comienzo de esta Póliza. Le recomendamos registrar Su número de membresía para conservarlo de manera segura.

D. Siempre utilice Proveedores Integrados a la Red, incluyendo a las Farmacias, proveedores de equipos médicos perdurables, instalaciones con enfermeros especializados y Proveedores de terapia de infusión a domicilio. Consulte el “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones” para encontrar la explicación de Proveedor de la red. Llame a Nuestros asesores del consumidor para verificar que un Proveedor es un Proveedor de la red o bcbst.com y haga clic en Busque un médico.

Si Su doctor lo remite a otro doctor, hospital u otro Proveedor de atención médica, o Usted consulta a un médico sustituto en el consultorio de Su médico, asegúrese de que lo esté atendiendo un Proveedor de la red. Cuando use Proveedores fuera de la red, Usted será responsable de cualquier cargo facturado no pagado. Esta cantidad puede ser considerable.

E. Pregunte a los asesores de consumidores si el Proveedor se encuentra dentro de la red específica que se indica en Su tarjeta de membresía. Debido a que BlueCross cuenta con varias redes, es posible que un Proveedor se encuentre en una red de BlueCross, pero no en todas Nuestras redes. Visitebcbst.com y utilice la herramienta Busque un médico para obtener más información acerca de los Proveedores de cada red.

F. Se requiere autorización previa para ciertos servicios. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” para ver una lista parcial. Asegúrese de que Su Proveedor obtenga Autorización previa antes de hospitalizaciones planificadas (salvo las admisiones iniciales por maternidad), admisiones en instituciones de enfermería especializada y de rehabilitación, determinados procedimientos para pacientes ambulatorios y servicios avanzados de Radiología de diagnóstico, y antes de recetar ciertos Medicamentos especializados y equipos médicos duraderos. Llame a Nuestros asesores de consumidores para averiguar qué servicios requieren Autorización previa. También puede llamar a Nuestros asesores de consumidores para averiguar si Su admisión u otro servicio han recibido Autorización previa.

G. Para ahorrar dinero cuando surte una Receta, pregunte si hay un equivalente genérico disponible. Es posible que pague una multa si Usted escoge un Medicamento de marca Preferida o no Preferida cuando el equivalente de marca Genérica está disponible


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H. En una Emergencia verdadera, es conveniente acudir a una Sala de Emergencias (consulte la definición de Emergencia en la sección “Definiciones” de esta Póliza). Sin embargo, la mayoría de las afecciones no suponen una Emergencia y se pueden manejar mejor con una llamada al consultorio de Su doctor.

I. Pida que Su Proveedor le informe todas las admisiones de Emergencia a BlueCross dentro de un plazo de 24 horas o el día hábil siguiente.

J. Solicite una segunda opinión antes de someterse a una Cirugía optativa.

K. Si necesita asistencia con la evaluación de los síntomas, las decisiones de atención a corto plazo o cualquier pregunta o inquietud relacionada con la salud, comuníquese con un enfermero por teléfono a través de Nuestra línea de enfermería Nurseline 24/7 o mediante chat en el sitio web de BlueAccessSM en bcbst.com. Los enfermeros también pueden asistirlo en la toma de decisiones y aconsejarlo si tiene que contemplar una Cirugía, considerar opciones de tratamiento y tomar decisiones de salud importantes. Comuníquese al 1- (800) 818-8581, o al TTY 1-(888) 308-7231 para personas con problemas auditivos.

L. Notifique al Intercambio/Mercado de Seguros Médicos al 1-(800) 318-2596 / TTY 1-(855) 889-4325 si hay algún cambio en la siguiente información sobre Usted o alguno de sus Dependientes cubiertos:

a. Nombre; b. Dirección;

c. Número de teléfono;

d. Condición de cualquier otro seguro médico que pueda tener;

e. Nacimiento de dependientes adicionales;

f. Matrimonio o divorcio;

g. Muerte;

h. Adopción; o

i. Ingreso familiar; o

j. Estado de ciudadanía.

M. Derecho a recibir y divulgar información: Usted autoriza que recibamos, utilicemos y divulguemos información personal por Usted y todos sus Dependientes cubiertos. Esta autorización incluye todos los expedientes clínicos obtenidos, utilizados o divulgados en relación con la administración de la Póliza, sujeta a las leyes aplicables. Dicha autorización se otorga cuando Usted firma la Solicitud. Se puede requerir autorización y/o consentimiento adicional siempre que obtenga Servicios cubiertos conforme a esta Póliza. Esta autorización permanece en vigencia durante todo el período en que Usted se encuentre Cubierto conforme a esta Póliza. Esta autorización continuará en vigencia luego de la finalización de la Cobertura en la medida en que esa información o esos registros se relacionen con los servicios prestados mientras estuvo asegurado conforme a la Póliza.

Es posible que también tenga que autorizar la divulgación de información de salud identificable a nivel personal en relación con la administración de la Póliza.


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Inscripción en el Plan A. Período de inscripción abierta

Usted puede solicitar la inscripción en la Cobertura para Usted y Sus dependientes durante este período y elegir una nueva Cobertura durante este período en los años posteriores.

B. Períodos especiales de inscripción abierta Puede inscribirse o cambiar la inscripción en la Cobertura fuera de los períodos iniciales y anuales de Inscripción abierta, en función de que se produzca uno de los siguientes eventos de activación:

1. Usted o Su dependiente pierden la Cobertura esencial mínima.

2. Usted incorpora un dependiente o se convierte en un dependiente por matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción o por orden judicial;

3. Usted se inscribe o no se inscribe en la Cobertura sin intención, de manera inadvertida o por equivocación y es resultado de un error, declaración falsa o inacción por parte de un funcionario, empleado o agente de Intercambio/Mercado de Seguros Médicos, según lo determina el Intercambio/Mercado de Seguros Médicos. En tales casos, Intercambio/Mercado de Seguros Médicos podría tomar las medidas que sean necesarias para corregir o eliminar los efectos de dicho error, declaración falsa o inacción.

4. Usted o Su dependiente Nos demuestran adecuadamente que Intercambio/Mercado de Seguros Médicos violó de manera significativa una disposición material de esta Póliza;

5. Se lo determina recientemente elegible o recientemente no elegible para anticipados de crédito tributario de prima (APTC) o tiene un cambio en la elegibilidad para las Reducciones del costo compartido (CSR);

6. Usted o Su dependiente obtienen acceso a una Cobertura nueva debido a una mudanza permanente;

7. Usted o Su dependiente, que anteriormente no era un ciudadano, individuonacionalizado o legalmente presente, adquiere tal condición;

8. Usted o Su dependiente que sea indígena (según se define en la sección 4(d) de la Ley de Autodeterminación Indígena y de Ayuda a la Educación (25 U.S.C. 450b(d), puede inscribirse en un plan de seguro médico calificados (QHP) o cambiarse de un QHP a otro una vez por mes;

9. Usted o Su dependiente le demuestran al Intercambio/Mercado de Seguros Médicos, de acuerdo con las pautas emitidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), que Usted o Su dependiente cumplen otras circunstancias excepcionales. según lo disponga el Intercambio/Mercado de Seguros Médicos.

Usted o Su dependiente tienen sesenta (60) días a partir de la fecha de un evento de activación, a menos que se especifique lo contrario, para inscribirse o cambiar la inscripción en la Cobertura.

C. Incorporación de dependientes Una vez que esté Cubierto, puede solicitar que se agregue un dependiente que haya pasado a ser elegible luego de Su inscripción, del siguiente modo:


1. Los siguientes son eventos de custodia que permiten incorporar hijos a la Cobertura: Su hijo recién nacido o de Su cónyuge está Cubierto desde el momento del nacimiento. Un hijo adoptado legalmente, incluidos los niños asignados en adopción con Usted con el objetivo de una adopción, puede estar cubierto por el Plan. Los niños de los que Usted o su cónyuge sea asignado tutor legal por un tribunal de jurisdicción competente y los niños que estén asignados a Su custodia física pueden estar cubiertos por el plan. Debe inscribir al niño en un plazo de sesenta (60) días desde que se produce el evento de custodia.

Si Usted no inscribe al niño, Su Póliza no cubrirá al niño después de treinta y un (31) días a partir de que obtiene la custodia del niño. Si el niño legalmente adoptado (o colocado en adopción) tiene la Cobertura de sus gastos médicos a través de una entidad o agencia pública o privada, es posible que Usted no pueda incorporar al niño a Su Póliza hasta que esa Cobertura finalice.

2. Cualquier otro dependiente familiar nuevo (p. ej., si contrae matrimonio) puede agregarse como Dependiente cubierto si completa y envía una Solicitud firmada al Intercambio/Mercado de Seguros Médicos en un plazo de sesenta (60) días a partir del evento de activación. El Intercambio/Mercado de Seguros Médicos determinará si la persona es elegible para la Cobertura.

D. Notificación de cambio de estado Usted debe presentar al Intercambio/Mercado de Seguros Médicos una Solicitud deelegibilidad si ocurre algún cambio en Su estatus o en el estatus de un Dependientecubierto dentro de los treinta (30) días a partir de la fecha del evento que causa ese cambio.Dichos eventos incluyen, pero no están limitados a: (1) matrimonio, (2) divorcio, (3) muerte,(4) estado de dependencia, (5) inscripción en Medicare, (6) cobertura de otro Pagador, o (7) cambio de dirección.


Cuándo comienza la cobertura Si es elegible, presentó la solicitud y pagó la prima, más alguna prima no pagada a tiempo, le notificaremos Su fecha de entrada en vigencia.

A. Período de inscripción abierta Para la selección de Cobertura que se realiza durante el Período anual de inscripción abierta, según lo establecido por el gobierno federal, Su Fecha de entrada en vigencia de la Cobertura se determinará según las reglamentaciones federales.

B. Períodos de inscripción especiales Fuera del Período anual de inscripción abierta, puede inscribirse o cambiar de plan, ingresar o salir del Intercambio/Mercado de Seguros Médicos, si tiene algún evento por el que sea elegible para un período de inscripción especial (special enrollment period, SEP) según lo establecido por la ley federal. Su Fecha de entrada en vigencia de la Cobertura variará según la SEP para la que usted califique. Los períodos de inscripción especial incluyen, con limitación, la pérdida de la Cobertura esencial mínima, una mudanza permanente que dé acceso a una nueva cobertura, la incorporación de un dependiente convertirse en un dependiente debido a casamiento, nacimiento, adopción, colocación para adopción, colocación como familia temporal u orden de un juez. Consulte la sección “Inscripción en el Plan” para obtener información adicional sobre los requisitos relacionados con el SEP.

C. Primas Debe pagar las Primas de Su Póliza en su totalidad dentro de los treinta (30) días calendario posteriores a la Fecha de entrada en vigencia, a menos que procesemos su inscripción después de Su Fecha de entrada en vigencia. Si procesamos su inscripción luego de la Fecha de entrada en vigencia, debe pagar las Primas de Su Póliza en su totalidad dentro de los treinta (30) días calendario posteriores a la fecha en la que recibimos el aviso de inscripción del Intercambio/Mercado de Seguros Médicos. Nosotros debemos recibir las Primas. Esta Póliza no entrará en vigencia hasta que la Prima inicial se pague en su totalidad. Además de su Prima inicial, si tuvo Cobertura anterior con nosotros dentro de los últimos 12 meses que caducaron por falta de pago de la prima Se le exigirá que pague la Prima vencida por los meses en que recibió la Cobertura antes de que esta Póliza entre en vigor. Visite bcbst.com para leer nuestras políticas sobre el pago de las primas.

D. Tarifa por cheque devuelto Se le cobrará una tarifa de $25 por todo cheque o giro que no pague Su institución financiera.


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Cuándo termina la coberturaA. Finalización o rescisión de la Póliza

Su Póliza es renovable con garantía, hasta que suceda uno de estos hechos:

1. No recibimos la Prima requerida para Su Cobertura cuando está vencida; o

2. Usted solicita finalizar la Póliza y entrega al Intercambio/Mercado de Seguros Médicos un aviso por escrito con anticipación. La finalización se llevará a cabo el primer día del mes después de recibir dicho aviso; o

3. Usted actúa de manera tan perjudicial que impide o afecta negativamente Nuestra capacidad de administrar la Póliza; o

4. No colabora con Nosotros según lo requerido en esta Póliza;

5. Se muda fuera de Tennessee; o

6. Usted o Sus Dependientes cubiertos hacen una Declaración falsa grave o cometen fraude en relación con la Cobertura. Esta disposición incluye, entre otras cosas, brindar información incorrecta o engañosa o permitir el uso indebido de Su tarjeta de membresía. Podemos finalizar o rescindir la Cobertura, a Nuestro criterio, si Usted o Sus Dependientes cubiertos han hecho una Declaración falsa o cometido fraude en relación con la Cobertura. Si la declaración falsa o el fraude ocurrieron antes de que la Cobertura entrara en vigencia, Nosotros podemos rescindir la Cobertura a partir de la Fecha de entrada en vigencia. Si la declaración falsa o el fraude ocurrieron después de que la Cobertura entrara en vigencia, Nosotros podemos rescindir la Cobertura a partir de la fecha en que se hizo la declaración falsa o se cometió el fraude. Si decidimos rescindir la Cobertura, y de ser aplicable, devolveremos todas las Primas pagadas después de la fecha de finalización menos cualquier reclamación que se haya pagado después de dicha fecha. Si las reclamaciones pagadas después de la fecha de finalización superan las Primas pagadas después de dicha fecha, tenemos derecho a cobrarle dicho monto en la medida en que lo permita la ley. Le informaremos con treinta (30) días de anticipación acerca de cualquier rescisión; o

7. Decidimos finalizar el tipo de Cobertura que tiene, para todas las personas que tienen una Póliza similar, luego de ofrecerle reemplazar la Cobertura; o

8. Si dejamos de ofrecer Cobertura en el mercado individual; o

9. El Intercambio/Mercado de Seguros Médicos determina que ya no es elegible para la cobertura en un QHP a través del Intercambio/Mercado de Seguros Médicos. El Intercambio/Mercado de Seguros Médicos le notificará que Usted ya no es elegible para la Cobertura y cuándo terminará la Cobertura.

B. Terminación de la Cobertura del Dependiente cubierto La Cobertura de su Dependiente cubierto finalizará automáticamente en la fecha más próxima de las siguientes:

1. La fecha en que finaliza Su Cobertura; o

2. El último día del mes por el cual pagó la Prima de Su Dependiente cubierto.

3. La fecha en que un Dependiente cubierto ya no es elegible (p. ej., el día en que el Dependiente cubierto cumple 26 años en el momento de la renovación o solicitud del Intercambio/Mercado de Seguros Médicos, si el Dependiente cubierto cumplió 26); o


4. La fecha en que un Dependiente cubierto ingresa al servicio militar activo con las fuerzas armadas de cualquier país.

C. Excepciones a la terminación de la Cobertura del Dependiente cubierto La Cobertura de un Dependiente cubierto con discapacidad intelectual o del desarrollo o con discapacidad física no finalizará debido a la edad, si el Dependiente no es autosuficiente y depende principalmente de Usted en ese momento. La Cobertura continuará siempre y cuando suceda lo siguiente:

1. Usted continúe pagando la Prima requerida para la Cobertura del Dependiente cubierto; y

2. Su propia Cobertura en virtud de la Póliza continúe en vigencia; y

3. Usted Nos proporcione las pruebas requeridas de la discapacidad y dependencia del Dependiente cubierto. Debe entregarnos pruebas iniciales de la discapacidad y dependencia del Dependiente cubierto en un plazo de 60 días a partir de la fecha en que el Dependiente cubierto alcance la Edad límite. Es posible que le solicitemos estas pruebas nuevamente, pero no más de una vez al año.

D. Período de gracia Un período de gracia es un plazo específico luego de que vence Su Prima, durante el cual puede pagar Su Prima, sin que se interrumpa Su Cobertura. La extensión de Su período de gracia depende de si Usted recibe o no Pagos anticipados de crédito tributario de prima (APTC) del Gobierno Federal.

1. Destinatario del APTC (Crédito fiscal) Tiene un período de gracia de tres meses para pagar todas las primas pendientes. Durante este período de gracia, su Cobertura continuará y se procesarán las reclamaciones por los Servicios Cubiertos incurridos durante el primer mes del período de gracia. Podemos suspender los pagos a los Proveedores que le prestaron servicios a Usted y a Sus Dependientes cubiertos durante el período de gracia.

Si paga la Prima en su totalidad durante el período de gracia, Su Cobertura continuará y se pagarán las reclamaciones por los Servicios cubiertos prestados durante el período de gracia.

Si Usted no paga la Prima adeudada, en su totalidad, al finalizar los tres meses del período de gracia, su Cobertura será interrumpida el último día del primer mes del período de gracia de tres meses y usted será responsable por el cargo de los Proveedores correspondientes a los Servicios prestados durante el segundo y el tercer mes del período de gracia de tres meses. Guardaremos los pagos de las Primas que se hayan hecho para la prima del primer mes durante el cual Usted tenía cobertura y devolveremos los montos de las otras primas atribuibles al segundo o tercer mes.

2. Destinatario APTC (Crédito fiscal) Tiene un período de gracia de treinta y un (31) días para pagar Su Prima.

Si paga la Prima en su totalidad durante el período de gracia, Su Cobertura continuará y se pagarán las reclamaciones por los Servicios cubiertos prestados durante el período de gracia.

Si Usted no paga la Prima adeudada, en su totalidad, durante el período de gracia, Su Cobertura terminará retroactivamente a la fecha de vencimiento de la Prima. Podemos


suspender los pagos a los Proveedores que le prestaron servicios a Usted y a Sus Dependientes cubiertos durante el período de gracia. Usted será responsable de Lo cargos de los Proveedores por los servicios prestados durante el período de gracia.

Si Su Cobertura finaliza con una prima vencida, es posible que tenga que pagar la prima vencida antes de que la Cobertura futura entre en vigencia.

E. Pago de servicios prestados luego de la finalización de Su Cobertura Si Usted o Sus Dependientes cubiertos reciben Servicios cubiertos y Nosotros pagamos por ellos después de finalizada Su Cobertura, podemos cobrarle a Usted el monto que pagamos por dichos Servicios cubiertos, más los costos de recuperación de dichos cargos, incluidos los honorarios de Nuestros abogados.

F. Derecho a solicitar una audiencia Usted puede solicitar que realicemos una audiencia de Quejas para apelar la finalización de Su membresía o la rescisión de Su Cobertura, como se explica en la sección “Procedimiento de quejas” de la presente Póliza. El hecho de que haya solicitado una audiencia no aplazará nuestra decisión de finalizar Su Cobertura ni nos impedirá hacerlo. Si se reinstaura Su Cobertura tras esa audiencia, Usted puede enviarnos cualquier reclamación por los Servicios Cubiertos prestados una vez finalizada Su Cobertura para nuestra consideración, en la sección “Reclamaciones y Pagos”.


Disposiciones generales A. Póliza completa: Cambios

La Póliza consiste en lo siguiente: (1) esta Póliza; (2) los Anexos; (3) cualquier otro documento adjunto, incluida la Lista de beneficios; (4) y las políticas corporativas de BlueCross. Los términos de esta Póliza solo pueden modificarse en los siguientes casos: (1) si lo aceptamos por escrito; (2) si uno de Nuestros funcionarios autorizados acepta el cambio; y (3) la autoridad gubernamental apropiada aprueba el cambio.

Ni BlueCross ni ninguna otra persona, incluido un corredor o agente, ni ningún empleado de la compañía puede modificar esta Póliza ni anular ninguna de sus disposiciones.

Podemos modificar los términos de la Póliza cuando Su Póliza se renueve. Le notificaremos por escrito con al menos treinta (30) días de anticipación a la fecha de entrada en vigencia de cualquier cambio. Su pago continuo de las Primas indica la aceptación del cambio. Se le enviará por correo cualquier aviso de cambio a la dirección que figura en Nuestros registros.

B. Ley aplicable Esta Póliza se emite y se entrega en Tennessee. Las leyes de Tennessee rigen esta Póliza.

C. Notificaciones Todos los avisos que la Póliza exige deben hacerse por escrito Las notificaciones para Nosotros deben enviarse a la siguiente dirección:

BlueCross BlueShield of Tennessee 1 Cameron Hill CircleChattanooga, TN 37402-0002

Le enviaremos avisos a la dirección más reciente que tengamos registrada.

Usted es responsable de notificar al Intercambio/Mercado de Seguros Médicos sobre los cambios en Su dirección y la de Sus Dependientes cubiertos.

D. Acciones legales No se pueden iniciar acciones legales a fin de obtener compensación en virtud de esta Póliza hasta que hayan transcurrido sesenta (60) días luego de que se proporciona la prueba de pérdida. Dicha acción legal no deberá presentarse más de tres (3) años después de que se requiera la prueba de pérdida.

E. Derecho a solicitar información Tenemos derecho a solicitarle cualquier registro o información adicional necesaria enrelación a cualquier Miembro Cubierto o beneficios que se reclamen conforme a estaPóliza.

F. Coordinación de beneficios Esta es una Póliza individual y no está sujeta a la norma de coordinación de beneficios. Si Usted o Sus Dependientes cubiertos tienen otra cobertura, ya sea grupal o individual, esta Póliza siempre pagará como cobertura secundaria. Otra cobertura hace referencia a otra cobertura médica integral, incluida, sin limitación, cobertura médica comercial mayor, y no incluye Medicaid, TennCare ni cobertura de beneficios limitados. Los beneficios se calcularán como la diferencia entre el monto pagado por la otra cobertura y el monto que resulte mayor de Nuestro Cargo máximo permitido o el monto que esa otra cobertura considere como gasto permitido.

Si esa otra cobertura también establece que siempre pagará como cobertura secundaria, los


beneficios conforme a esta Póliza se calcularán como el 50 % de Nuestro Cargo máximopermitido.

En cualquier caso, Nuestra responsabilidad estará limitada al monto que deberíamos haberpagado en ausencia de otro seguro.

G. Los beneficios cuando cuenta con Cobertura de Medicare Si un miembro está cubierto por Medicare, esta Póliza siempre pagará como coberturasecundaria.

Cuando un miembro está cubierto por Medicare, los beneficios en virtud de esta Póliza sereducirán de modo que la suma de beneficios en virtud de Medicare y esta Póliza no serásuperior a lo siguiente:

1. El Monto aprobado por Medicare, menos cualquier disminución debida a retención,para Proveedores que aceptan la asignación de Medicare; o

2. El monto total que se cobra para Proveedores que no aceptan la asignación de Medicare.

H. Errores administrativos Si cometemos un error en la administración de los beneficios en virtud de esta Póliza, podemos proporcionar beneficios adicionales u obtener un reintegro de los pagos en exceso de cualquier persona, incluida cualquier compañía de seguro o plan. Todo reintegro debe comenzar en un plazo de dieciocho (18) meses (o el plazo permitido por la ley) a partir de la fecha en la que se pagó la reclamación. Este límite de tiempo no se aplica si el Miembro no proporcionó la información completa o si se produjeron fraudes o declaraciones erróneas importantes.

Ningún error puede utilizarse para exigir más beneficios que aquellos que de otra manera debería recibir en virtud de esta Póliza.

I. Disposición de terminación de sobreseguro Tenemos derecho a solicitar información, de manera anticipada con respecto al pago dela Prima, para saber si Usted es elegible o no para recibir beneficios conforme a otrocontrato individual o grupal, incluso:

1. Otra póliza de hospital, quirúrgica, médica o de seguro de gastos médicos mayores;

2. Cualquier plan de BlueCross y BlueShield; o

3. Cualquier cobertura de práctica médica u otro plan prepago.

También tenemos derecho a finalizar esta Póliza si Usted no proporciona informacióncorrecta sobre otra cobertura.

J. Plazo límite de ciertas defensas Después de dos (2) años de la Fecha de entrada en vigencia de esta Póliza, no se utilizarán declaraciones falsas graves intencionales, excepto declaraciones fraudulentas, realizadas por el solicitante en la Solicitud para obtener dicha Póliza con el fin de anular la Póliza o denegar una reclamación por la pérdida incurrida después del vencimiento de dicho período de dos (2) años.


Autorización previa, Administración de atención médica,Políticas médicas y Seguridad del paciente

BlueCross presta servicios para ayudar a manejar Su atención incluyendo, el proceso de Autorización previa de determinados servicios para asegurarnos de que sean Necesarios desde el punto de vista médico, hacemos Revisiones concurrentes de hospitalizaciones, planificamos el alta hospitalaria, manejamos afecciones de bajo riesgo, coordinamos la atención médica y administramos la atención médica compleja y crónica, y los programas de atención especializada, como la administración de coordinación de trasplantes. BlueCross también elabora y publica políticas médicas.

BlueCross, bajo ninguna circunstancia, toma decisiones sobre tratamientos médicos. Usted siempre tiene la posibilidad de elegir recibir servicios que no cumplan con los requisitos de la Administración de atención médica de BlueCross o con la política médica pero, si lo hace, la Cobertura de dichos servicios puede verse afectada.

A. Autorización previa BlueCross debe autorizar algunos Servicios cubiertos por adelantado para que se paguen al Cargo máximo permitido sin una Sanción. Obtener Autorización previa no es una garantía de Cobertura. Se debe cumplir con todas las disposiciones de esta Póliza antes de que se proporcione Cobertura para los servicios.

Los servicios que requieren Autorización previa incluyen, entre otros: 1. Hospitalizaciones (salvo las admisiones por maternidad, solamente admisión inicial); 2. Admisiones en centros de enfermería especializada y centros de rehabilitación; 3. Ciertas cirugías y/o procedimientos ambulatorios; 4. Ciertos Medicamentos especializados; 5. Ciertos Medicamentos con receta; 6. Servicios de imágenes avanzadas de Radiología; 7. Ciertos equipos médicos duraderos (DME); 8. Ciertas prótesis; 9. Ciertos tipos de ortopedia; 10. Determinados procedimientos musculoesqueléticos (que incluyen, pero no se

limitan a, cirugías de columna vertebral, inyecciones en columna vertebral yCirugías de cadera, rodilla y hombro);

11. Trasplante de órganos; 12. Se pueden agregar otros servicios no enumerados, al momento de la publicación, a la

lista de servicios que requieren Autorización previa. Visite bcbst.com o llame a Nuestros asesores de consumidores al teléfono que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía para averiguar cuáles son los servicios que requieren Autorización previa.

Si está recibiendo servicios de un proveedor de la red en Tennessee, y dichos servicios requieren una Autorización Previa, el proveedor de la red es responsable de obtener una Autorización Previa. Si el Proveedor de la red no obtiene Autorización previa y usted no es responsable por ninguna multa ni reducción en beneficios, a menos que Usted haya firmado un documento acordando recibir el servicio sin importar la Cobertura.

Si está recibiendo servicios en un centro para pacientes internos de un proveedor de la red fuera de Tennessee (BlueCard PPO® Proveedor Participante), y dichos servicios requieren


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una Autorización Previa, el proveedor de la red es responsable de obtener una Autorización Previa. Si el Proveedor de la red no obtiene la Autorización previa, Usted no es responsable del pago de ninguna Sanción ni se le reducirán los beneficios a menos que Usted haya firmado un documento acordando recibir el servicio sin importar la Cobertura.

Si Usted está recibiendo servicios de un Proveedor fuera de la red fuera de Tennessee (BlueCard PPO Proveedor Participante) o cualquier servicio fuera de la Red de Proveedores, y esos servicios requieren obtener Autorización previa, Usted será responsable de obtener una Autorización Previa. Si Usted no obtiene la Autorización Previa, sus beneficios pueden ser reducidos. Si la reducción tiene como resultado una responsabilidad para Usted superior a $2,500 por encima de lo que Usted tendría que haber pagado si hubiera obtenido la Autorización previa, entonces puede comunicarse con Nuestros asesores de consumidores para que la reclamación se revise y se ajuste, y la reducción se limitará a $2,500. Los servicios que se determinan que no son médicamente necesarios no serán cubiertos.

BlueCross puede Autorizar algunos servicios por un período limitado. BlueCross debe evaluar cualquier solicitud por días o servicios adicionales.

B. Administración de atención médica Contamos con diversos programas de Administración de atención médica que están disponibles para Usted en todo el espectro de atención médica, incluidos aquellos relacionados con afecciones de bajo riesgo y/o ciertas necesidades médicas complicadas.

El personal de la administración de la atención médica trabajará con Usted, Su familia, Sus doctores y otros Proveedores de atención médica para coordinar la atención médica, proporcionar educación y apoyo, e identificar el entorno de atención médica más adecuado. Dependiendo del nivel de Administración de atención médica necesaria, Nuestro personal mantendrá un contacto regular con Usted a través del tratamiento, coordinará los temas relacionados con la Cobertura de los planes de seguro médico y los temas clínicos, y ayudarán a Usted y Su familia a utilizar los recursos comunitarios disponibles.

Después de evaluar Su afección, BlueCross puede, a su criterio, determinar que eltratamiento alternativo es Adecuado y Necesario desde el punto de vista médico.

En ese caso, podemos optar por ofrecer beneficios alternativos para servicios no especificados de otra manera como Servicios cubiertos en el “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones”. Dichos beneficios no excederán la cantidad total de beneficios en virtud de esta Póliza, y se ofrecerán solo conforme a un plan de tratamiento alternativo o administración de casos por escrito acordado por Su médico interviniente y BlueCross.

Programas de atención médica emergentes: BlueCross evalúa continuamente los programas de atención médica emergentes. Son procesos que demuestran mejoraspotenciales en el acceso, la calidad, la eficacia y la satisfacción del Miembro.

Cuando aprobamos un programa de atención médica emergente, los servicios prestados a través del programa están Cubiertos, incluso aunque normalmente estén excluidos según esta Póliza.


Los servicios de Administración de atención médica, los programas de atención médica emergentes y los planes de tratamiento alternativo se pueden ofrecer a Miembros elegibles en función de cada caso particular para tratar sus necesidades exclusivas. El Miembro no obtiene bajo ninguna circunstancia derechos adquiridos a continuar recibiendo un nivel particular de beneficios. El ofrecimiento o la confirmación de los servicios de Administración de atención médica, los programas de atención médica emergentes o los planes de tratamiento alternativo para dirigir las necesidades específicas del Miembro en una instancia no deben obligar al Plan a proveer los mismos o similares beneficios para otro Miembro.

C. Política Médica Las políticas médicas de BlueCross BlueShield de Tennessee abordan las tecnologías médicas nuevas y emergentes. El objetivo es garantizar que los Servicios cubiertos sean seguros, efectivos y que tengan un valor médico comprobado.

Las políticas médicas se desarrollan en función de un proceso de investigación basado en evidencias que busca determinar el mérito científico de una tecnología médica en particular. Las determinaciones relacionadas con las tecnologías se hacen con criterios de evaluación de tecnologías. El término “Tecnologías” hace referencia a dispositivos, procedimientos, medicamentos y otros servicios médicos emergentes.

Las políticas médicas determinan si una tecnología es Necesaria desde el punto de vista médico, si se encuentra en Investigación, si no es Necesaria desde el punto de vista médico o si tiene fines Estéticos. A medida que las tecnologías cambian y mejoran, y que las necesidades de los Miembros también cambian, podemos reevaluar y cambiar las políticas médicas sin ningún aviso formal. Visite bcbst.com para revisar Nuestras políticas médicas. Ingrese “Política Médica” en el campo de búsqueda.

En algunas ocasiones, las políticas médicas definen ciertos términos. Si la definición de un término en Nuestra política médica es diferente de la definición en esta Póliza, prevalecerá la definición de la política médica.

D. Seguridad del paciente Si está preocupado por la seguridad o la calidad de la atención que recibió de un Proveedor de la red, llámenos al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía. Nuestro Departamento de Manejo de Riesgos Clínicos revisará e investigará su inquietud.


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Salud y bienestarBlueCross le brinda recursos para ayudarlo a mejorar Su salud y calidad de vida a través deNuestro Portal interactivo de salud y bienestar. Para obtener más información sobre estos recursos, por favor visite bcbst.com y haga clic en la pestaña Health & Wellness (Salud y bienestar), o llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de membresía.

Evaluación de salud personal: esta herramienta de evaluación le ayuda a entender ciertos riesgos de salud y qué puede hacer para reducirlos con un informe de bienestar personalizado.

Herramientas de asistencia en la toma de decisiones: con estos recursos, puede obtenerasistencia para manejar problemas de salud, formular preguntas para hacerle después a Sudoctor, entender síntomas y explorar los temas de salud y los consejos de bienestar que sonmás importantes para Usted.

Cursos de salud autodidactas: nuestros cursos de salud en línea autodirigidos loayudan a informarse acerca de las preocupaciones comunes y el modo de controlarlas.

Línea de enfermería Nurseline 24/7: este servicio le brinda acceso a enfermeros las veinticuatro 24 horas del día, los siete (7) días de la semana que pueden asistirlo con laevaluación de los síntomas, las preguntas o inquietudes relacionadas con la salud y apoyo paradecisiones. Comuníquese por teléfono al1-(800) 818-8581, para personas con problemas deaudición, TTY 1-(888) 308-7231 o chat en el sitio web BlueAccess en bcbst.com.

Blue365®: Es un programa de descuentos con ahorros en una variedad de productos y serviciosrelacionados con la salud, incluidos equipos de acondicionamiento físico, alimentaciónsaludable, estilo de vida, cuidado personal, bienestar, audífonos, viajes y recreación, programas de pérdida de peso y mucho más.

Fitness Your WaySM: es un programa de descuento de acondicionamiento físico con el objetivo de ayudarlo a ponerse y mantenerse en forma con una red de instalaciones de acondicionamiento físico en todo el país.

PhysicianNow: este programa le brinda acceso a través del teléfono, una tableta o una computadora, a un profesional de atención de la salud matriculado. Los profesionales médicos de PhysicianNow ofrecen servicios para afecciones menores, como alergias bronquitis, infecciones cutáneas, dolor de garganta, resfrío y gripe, infección en los oídos (otitis) e irritación en los ojos (conjuntivitis). No todas las afecciones son apropiadas para una consulta con PhysicianNow. Inicie sesión en BlueAccess en bcbst.com para obtener más información sobre los servicios apropiados para las consultas con PhysicianNow.

Siga estos pasos para registrar y solicitar una consulta:

1. Llame al 1-(888) 283-6691, para personas con problemas auditivos, TTY 1-(800) -770-5531, o inicie sesión en BlueAccess en bcbst.com, y seleccione My Health & Wellness.

2. Registre un nombre de usuario y una contraseña para el servicio y complete Su historia médica antes de Su primera consulta.

3. Solicite una consulta a través de un profesional médico matriculado.

Las consultas de PhysicianNow no reemplazan a la atención de emergencia ni a Su médico de cabecera. Se aplican restricciones en algunos estados donde no se permite este servicio. Las recetas se emiten solo cuando son clínicamente apropiadas. Algunas recetas, incluidas las sustancias controladas, están excluidas de este servicio. Consulte el “Anexo C: Lista de Beneficios” para obtener información sobre los beneficios y el costo compartido.


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Programas internos del PlanServicios fuera del área A. Descripción general

Tenemos una variedad de relaciones con otras Licenciatarias de Blue Cross y/o Blue Shield. Generalmente, estas relaciones se “Programas internos del Plan”. Estos programas internos del Plan funcionan sobre la base de reglas y procedimientos emitidos por Blue Cross Blue Shield Association (la “Asociación”). Siempre que Usted obtenga servicios de atención médica fuera del área geográfica que servimos, las reclamaciones por estos servicios pueden ser procesadas por medio de uno de estos Programas internos del Plan. Los Programas internos del Plan se describen a continuación.

Cuando Usted recibe atención fuera de Nuestra área de servicio, la recibirá a través de uno de entre dos tipos de Proveedores. La mayoría de los Proveedores (los “Proveedores participantes”) tiene un contrato con el Plan local de Blue Cross y/o Blue Shield de esa área geográfica (“Host Blue®”). Algunos Proveedores (los “Proveedores no participantes”) no tienen un contrato con el Host Blue. A continuación explicamos cómo pagamos Nosotros a ambos tipos de Proveedores.

B. Programa BlueCard®

En virtud del Programa BlueCard®, cuando Usted recibe Servicios Cubiertos dentro delárea geográfica atendida por un Host Blue, Nosotros seguiremos siendo responsable decumplir las obligaciones que pactamos en virtud del contrato. Sin embargo, el Host Bluees responsable de contratar y, generalmente, manejar todas las interacciones con sus Proveedores participantes.

Siempre que Usted acceda a Servicios cubiertos fuera de Nuestra área de servicio y la reclamación se procese por medio del Programa BlueCard, el monto que Usted paga por los Servicios cubiertos se calcula sobre la base del menor de los siguientes:

1.Los Cargos facturados por Sus Servicios cubiertos; o

2.El precio negociado que el Host Blue pone a Nuestra disposición.

A menudo, este “precio negociado” será un simple descuento que refleja un precio real que el Host Blue le paga a Su Proveedor de atención médica. A veces, es un precio estimado que tiene en cuenta acuerdos especiales con Su Proveedor o grupo de Proveedores de atención médica que puede incluir tipos de contratos, pagos de incentivo y/u otros créditos o cargos. En ocasiones, puede ser un precio promedio basado en un descuento que da lugar a ahorros promedio esperados para otros tipos similares de Proveedores de atención médica, luego de considerar la misma clase de transacciones al igual que con un precio estimado.

El precio estimado y el precio promedio también tienen en cuenta ajustes para corregir las sobreestimaciones o subestimaciones de precios de reclamaciones pasados, tal como se mencionó anteriormente. Sin embargo, esos ajustes no afectarán el precio que Nosotros utilizamos para Su reclamación, ya que no se aplicarán después de que las reclamaciones ya se hayan pagado.

C. Casos especiales: Programas basados en valores

1. Programa BlueCard® Si Usted recibe Servicios cubiertos en un programa basado en el valor dentro de un


área de servicio de un Host Blue, Usted no será responsable de pagar ningún incentivo del Proveedor, riesgo compartido y/o honorario de los coordinadores de la atención que sean parte de ese programa, salvo cuando un Host Blue nos pase esos honorarios a Nosotros a través de ajustes de la lista de cargos o precios promedios.

D. Programas internos del Plan: Cargos/Recargos/Impuestos federales/estatales

Es posible que las leyes o reglamentaciones federales o estatales requieran un recargo, impuesto u otro cargo aplicable a las cuentas aseguradas. Si corresponde, Nosotros incluiremos cualquier recargo, impuesto u otro cargo como parte del cargo de la reclamación que se le pasó a Usted.

E. Proveedores de atención médica no participantes fuera de Nuestra área de servicio

1. Cálculo de la responsabilidad del miembro

Cuando los Servicios cubiertos se prestan fuera de Nuestra área de servicio a través de Proveedores no participantes, el monto que Usted paga por dichos servicios se basará generalmente en el pago local del Host Blue al Proveedor no participante o en los arreglos de precios requeridos por la ley estatal aplicable. En estas situaciones, Usted puede ser responsable de la diferencia entre el monto que el Proveedor no participante facture y el pago que Nosotros realizaremos por los Servicios cubiertos como se estipula en este párrafo. La ley federal o estatal, según corresponda, regirá los pagos por los servicios de emergencia fuera de la red.

2. Excepciones

En determinadas situaciones, podremos utilizar otros métodos de pago, como los Cargos cubiertos facturados, el pago que realizaríamos si los servicios de atenciónmédica se hubieran obtenido dentro de Nuestra Área de servicio o un pago negociado especial para determinar el monto que pagaremos por los servicios prestados por los Proveedores no participantes. En estas situaciones, Usted puede ser responsable de la diferencia entre el monto que el Proveedor no participante facture y el pago que Nosotros realizaremos por los Servicios cubiertos como se estipula en este párrafo.

F. Programa Blue Cross Blue Shield Global® Core

Si se encuentra fuera de los Estados Unidos, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos (en adelante, el “área de servicio de BlueCard”), es posible que Usted pueda aprovechar el programa Blue Cross Blue Shield Global Core cuando accede a los servicios de salud Cubiertos. El programa Blue Cross Blue Shield Global Core es diferente del programa BlueCard disponible en el área de servicio de BlueCard de determinadas maneras. Por ejemplo, aunque el programa Blue Cross Blue Shield Global Core le brinde asistencia con el acceso a una red de Proveedores de servicios para pacientes ambulatorios, para pacientes hospitalizados y de profesionales, no es una red atendida por el Host Blue. De modo tal que, cuando Usted recibe atención de Proveedores fuera del área de servicio de BlueCard, generalmente tiene que pagar a los Proveedores y presentar Usted mismo las reclamaciones para obtener el reembolso por tales servicios.

Si necesita servicios de asistencia médica (lo que incluye buscar a un médico u hospital) fuera del área de servicio de BlueCard, debe llamar al Blue Cross Blue Shield Global Core Service Center al 1.800.810.BLUE (2583) o al 1.804.673.1177 (llamada de cobro revertido), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Un coordinador de asistencia, que trabaja con un profesional médico, puede programar una cita con un médico o una hospitalización, si es necesario.


1. Servicios para pacientes hospitalizados

En la mayoría de los casos, si Usted se pone en contacto con el Blue Cross Blue Shield Global Core Service Center para obtener asistencia, los hospitales no le requerirán que pague por los servicios para pacientes hospitalizados Cubiertos, salvo las cantidades de costo compartido que le corresponda. En tales casos, el hospital presentará Sus reclamaciones al Blue Cross Blue Shield Global Core Service Center para comenzar a procesar las reclamaciones. Sin embargo, si Usted efectuó el pago total en el momento del servicio, debe presentar una reclamación para recibir el reembolso de los Servicios Cubiertos. Debe comunicarse con Nosotros para obtener la pre-certificación para servicios para pacientes hospitalizados que no son de emergencia.

2. Servicios para pacientes ambulatorios

Los médicos, los centros de atención de urgencias y demás Proveedores de servicios para pacientes ambulatorios ubicados fuera del área de servicio de BlueCard generalmente requerirán que Usted efectúe el pago total en el momento del servicio. Usted debe presentar una reclamación para obtener el reembolso de los Servicios Cubiertos.

3. Presentación de una reclamación a Blue Cross Blue Shield Global Core

Cuando Usted paga los Servicios cubiertos fuera del área de servicio de BlueCard, debe presentar una reclamación para obtener el reembolso. Para reclamaciones a instituciones y a profesionales, Usted debe completar un formulario de reclamación de Blue Cross Blue Shield Global Core International y enviar el formulario de reclamación con la(s) factura(s) del Proveedor al Blue Cross Blue Shield Global Core Service Center (la dirección está en el formulario) para iniciar el proceso de reclamación. Si sigue las instrucciones del formulario de reclamación, se asegurará de que Su reclamación se procese en forma oportuna. El formulario de reclamación está disponible de parte Nuestra, a través del Blue Cross Blue Shield Global Core Service Center o en línea en www.bcbsglobalcore.com. Si necesita ayuda con la presentación de Su reclamación, debe llamar al Blue Cross Blue Shield Global Core Service Center al 1.800.810.BLUE (2583) o al 1.804.673.1177 (cobro revertido), las 24 horas del día, los siete días de la semana.


http://www.bcbsglobalcore.com

Reclamaciones y pagos Cuando Usted recibe Servicios Cubiertos de un Proveedor de la red, el Proveedor o Usted Nos enviará una reclamación. Cuando Usted recibe Servicios Cubiertos de una Farmacia fuera de la red, Usted debe presentarnos un formulario de reclamación. Nosotros revisaremos la reclamación y le informaremos a Usted o al Proveedor si necesitamos más información antes de que paguemos o deneguemos la reclamación. Nosotros seguimos Nuestros procedimientos de administración internos cuando procesamos las reclamaciones.

A. Reclamaciones Las normas federales utilizan distintos términos para describir una reclamación:reclamación anterior al servicio, reclamación posterior al servicio y reclamación paraatención de urgencia.

1. Una reclamación anterior al servicio es aquella que requiere la aprobación de unServicio cubierto antes de obtener atención médica como una condición pararecibir el Servicio cubierto, en parte o en su totalidad.

2. Una reclamación posterior al servicio es una reclamación para un Servicio Cubierto que no constituye una reclamación anterior al servicio, debido a que la atención médica ya se le ha proporcionado. Solo las reclamaciones posteriores al servicio pueden ser facturadas al Plan o a Usted.

3. La atención de urgencia es la atención o el tratamiento de carácter médico que, si se retrasa o deniega, podría poner en grave peligro (1) la vida o la salud del reclamante o (2) la capacidad del reclamante de recuperar su función máxima. La atención de urgencia también se refiere a la atención o tratamiento de carácter médico que, si se retrasa o deniega, según la opinión de un médico que conozca la afección médica del reclamante, podría hacer que el reclamante sufra un dolor intenso que no podría controlarse adecuadamente sin atención o tratamiento médico. Una reclamación para atención de urgencia denegada siempre constituye una reclamación anterior al servicio.

B. Facturación de reclamaciones 1. No se le debe facturar ni cobrar los Servicios Cubiertos prestados por Proveedores de

la red, excepto para los Pagos requeridos del Miembro. El Proveedor de la red nos presentará la reclamación directamente a Nosotros.

2. Un Proveedor fuera de la red le puede facturar o cobrar los Servicios cubiertosprestados por dicho Proveedor. Si Usted utiliza un Proveedor fuera de la red, Ustedserá responsable de pagar el precio de cualquier Cargo no Pagado. También es responsable de cumplir con Nuestros procedimientos o políticas de coordinación de laatención médica (incluso de obtener Autorización previa para dichos servicios, cuandosea necesario).

Si a Usted le cobran o recibe una factura para el reembolso, debe presentarnos la reclamación en un plazo de noventa (90) días a partir de la fecha en que se recibió el Servicio cubierto. Si no le resulta razonablemente posible presentarnos la reclamación en un plazo de noventa (90) días a partir de la fecha en que se recibió el Servicio cubierto, debe presentar la reclamación lo más pronto posible, dentro de lo razonable, a partir de ese momento. Independientemente, no pagaremos la reclamación si nos la presenta después de un (1) año y noventa (90) días a partir de la fecha en que se


recibió el Servicio Cubierto, a menos que pueda demostrar que Usted no pudo hacerlo dado que se encontraba legalmente incapacitado.

3. Las reclamaciones por servicios recibidos de los Proveedores no Contratados son atendidas de la misma manera en que se describe anteriormente para los Proveedores fuera de la Red.

4. Puede comunicarse con Nuestros asesores de consumidores para solicitar un formulario de reclamación. Le enviaremos un formulario de reclamación en quince (15) días. Debe presentar una prueba de pago aceptable para Nosotros con el formulario de reclamación. Quizás también solicitemos información o documentación adicionales si es razonablemente necesario para poder tomar una decisión sobre la Cobertura con respecto a una reclamación.

Envíe por correo todas las reclamaciones médicas y dentales a la siguiente dirección: BlueCross BlueShield of Tennessee Claims Service Center1 Cameron Hill Circle, Suite 0002Chattanooga, Tennessee 37402-0002

Envíe por correo las reclamaciones de visión pediátricas al administrador de reclamaciones de visión de BlueCross a la siguiente dirección:

EyeMed Vision Care®ATTN: OON CLAIMSP.O. Box 8504 Mason,OH 45040

5. Un Proveedor de la red o un Proveedor fuera de la Red puede negarse a prestar un servicio, o reducir o finalizar un servicio que ha sido prestado, o exigirle que pague por lo que Usted cree que debería ser un Servicio Cubierto.

6. Los Proveedores pueden facturarle o cobrarle Servicios Cubiertos de manera diferente. Los Proveedores de la red reciben reembolso en función de Nuestro acuerdo con ellos. Los diferentes Proveedores de la red tienen diferentes tasas de reembolso por los distintos servicios. Los gastos máximos de Su bolsillo pueden ser diferentes entre Proveedores.

C. Pago: 1. Si Usted recibe Servicios cubiertos de un Proveedor de la red, le pagaremos

directamente al Proveedor de la red. Estos pagos se hacen de acuerdo con Nuestro contrato con el Proveedor de la red. Usted autoriza la cesión de beneficios a ese Proveedor de la red.

2. Los Proveedores fuera de la red pueden o no presentar reclamaciones por Usted. Se debe presentar un formulario de reclamación completo para los Servicios Cubiertos en forma oportuna. Los pagos por Servicios Cubiertos se harán ya sea al Proveedor o a Usted, a Nuestra discreción. Usted será responsable de pagar cualquier cargo no Pagado. Nuestro pago libera completamente Nuestra obligación en relación con esa reclamación.

3. Los Proveedores sin contrato pueden o no presentar reclamaciones por Usted. Se debe presentar un formulario de reclamación completo para los Servicios Cubiertos en forma oportuna. Los pagos por Servicios Cubiertos se harán ya sea al Proveedor o a Usted, a Nuestra discreción. Usted será responsable de pagar cualquier cargo no


Pagado. Nuestro pago libera completamente Nuestra obligación en relación con esa reclamación.

4. Si finaliza esta Póliza, todas las reclamaciones por Servicios cubiertos prestados antes de la fecha de finalización deben enviarse en un plazo de un (1) año y noventa (90) días a partir de la fecha en que se recibieron los Servicios cubiertos.

5. Pagaremos los beneficios en el plazo de los treinta (30) días luego de que recibamos un formulario de reclamación completo. Las reclamaciones se procesan según Nuestros procedimientos de administración internos y se basan en la información que tengamos al momento de recibir el formulario de reclamación. No somos responsables del pago de más o de menos de las reclamaciones si Nuestra información no está completa o es inexacta. Haremos todos los esfuerzos razonables para obtener y verificar datos relevantes cuando se presentan los formularios de reclamación. El pago por los Servicios cubiertos se describe de manera más exhaustiva en el “Anexo C: Lista de Beneficios”.

6. Al menos en forma mensual, Usted recibirá una Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) que describe cómo se trató una reclamación. En la EOB se muestra cómo se pagó, denegó, cuánto se le pagó al Proveedor por una reclamación, y también le informará si Usted le debe un monto adicional a ese Proveedor. Pondremos a Su disposición la EOB en bcbst.com o, bien, si llama a Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía.

7. Usted es responsable de pagar cualquier monto de Copago, Coseguro o Deducible aplicable al Proveedor. Si Nosotros pagamos dichos montos a un Proveedor en Su nombre, es posible que le cobremos esos montos a Usted directamente.

D. Asignación Si asigna el pago para una reclamación a un Proveedor, debemos reconocer esaasignación. Si pagó al Proveedor y también asignó el pago para la reclamación alProveedor, debe solicitar el pago de ese Proveedor.


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Procedimiento de quejas A. Introducción

Nuestro procedimiento de Quejas tiene el fin de brindar un método justo, rápido y económico para resolver todas las Disputas con Nosotros. Dichas Disputas incluyen asuntos que causen que Usted no esté satisfecho con algún aspecto de Su relación con Nosotros; una Decisión desfavorable de beneficios con respecto a una reclamación; o cualquier otra reclamación, controversia o acción potencial que Usted pueda tener contra Nosotros.

Decisión desfavorable de beneficios significa:

1. Una determinación de una compañía de seguro médico o su organización de revisión de utilización designada de que, según la información proporcionada, una solicitud para un beneficio en virtud del plan de beneficios de salud de la compañía de seguro médico no cumple con los requisitos de la compañía de seguro médico en cuanto a Necesidad médica, adecuación, entorno de atención médica, nivel de atención o efectividad y, por lo tanto, se niega, reduce o finaliza el beneficio solicitado o no se proporciona o realiza el pago, en su totalidad o en parte, del beneficio;

2. La denegación, la reducción, la finalización o el incumplimiento del pago, en su totalidad o en parte, de un beneficio sobre la base de una determinación de una compañía de seguro médico en cuanto a la elegibilidad de una persona Cubierta para participar en el plan de beneficios médicos de la compañía de seguro médico; o

3. Una determinación de revisión prospectiva o retrospectiva que niega, reduce,finaliza o no proporciona o realiza el pago, en su totalidad o en parte, de unbeneficio.

Comuníquese con Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía: (1) para presentar una reclamación; (2) si tiene alguna pregunta sobre esta Póliza u otro documento relacionado con Su Cobertura (p. ej., una Explicación de beneficios (EOB) o una declaración de reclamaciones mensual); o (3) para presentar una Queja relacionada con una Disputa.

1. El procedimiento de Queja solo puede resolver Disputas que están bajo Nuestro control.

2. No puede utilizar este procedimiento de Queja para resolver una reclamación sobre la negligencia de un Proveedor. Los Proveedores de la red son contratistas independientes. Solo son responsables de tomar decisiones relacionadas con el tratamiento conjuntamente con sus pacientes. Sin embargo, puede comunicarse con Nosotros para quejarse sobre cualquier asunto relacionado con la calidad o disponibilidad de los servicios, o con cualquier aspecto de Su relación con los Proveedores.

3. Conforme a este procedimiento de quejas:

a. Si un Proveedor no presta un servicio, o reduce o finaliza un servicio que se ha prestado, o le solicita que pague lo que Usted considera que debería ser un Servicio cubierto, debe presentarnos una reclamación para obtener una determinación que indique si la Póliza cubrirá ese servicio. Por ejemplo, si una Farmacia no le proporciona un medicamento con receta o le solicita que pague por ese medicamento con receta, puede presentarnos una reclamación para obtener una determinación que indique si el medicamento está Cubierto por esta Póliza. Es


posible que se les exija a los Proveedores que lo eximan del pago del costo de los servicios en algunas circunstancias.

b. Además, los Proveedores pueden apelar una Decisión desfavorable de beneficios a través del procedimiento de resolución de disputas de Nuestro Proveedor.

c. Nuestra determinación no será una Decisión desfavorable de beneficios si: (1) se le solicita al Proveedor que lo exima del pago del costo de los servicios prestados; o (2) hasta que hayamos presentado una Decisión desfavorable de beneficios final en un asunto que se apela a través del procedimiento de resolución de disputas de Proveedores.

4. Puede solicitarnos un formulario para autorizar a otra persona a actuar enrepresentación Suya en cuestiones relacionadas con una Disputa.

5. El Plan y Usted pueden acordar omitir uno o más pasos de este procedimiento de Queja si no ayudará a resolver la Disputa.

6. Todas las Disputas se resolverán de acuerdo con las leyes y reglamentaciones federales o de Tennessee aplicables y con esta Póliza.

B. Descripción de los procedimientos de revisión 1. Consultas

Una consulta es un proceso informal que puede responder preguntas o resolver una posible Disputa. Debe comunicarse con Nuestros asesores del consumidor si tiene alguna pregunta sobre cómo presentar una reclamación o si desea resolver una Disputa. Hacer una consulta no interrumpe el período para presentar una reclamación o iniciar una Disputa. No es necesario que haga una consulta antes de presentar una Queja.

2. Quejas

Debe presentarnos a Nosotros una solicitud por escrito para pedirnos que reconsideremos una Determinación adversa de beneficios, o para que tomemos la medida que desea para resolver otro tipo de Disputa (Su “Queja”). Debe comenzar el proceso de Disputa en un plazo de ciento ochenta (180) días desde la fecha en que Nosotros emitimos el aviso de una Decisión desfavorable de beneficios o a partir de la fecha del evento que está ocasionando su insatisfacción con Nosotros. Si no inicia el proceso de Queja en el plazo de ciento ochenta (180) días a partir de la fecha en que enviamos una Determinación adversa de beneficios, Podemos presentar su falta para iniciar una reclamación a tiempo como defensa si presenta una demanda contra Nosotros más adelante. Se aplicará el proceso de Queja que estuvo en vigencia en la fecha(s) del servicio por el que recibió una Determinación adversa de beneficios.

Comuníquese con Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía para obtener ayuda en la preparación y presentación de su Queja. Ellos le pueden dar el formulario correspondiente que debe utilizar para presentar una Queja. Este es el procedimiento de Quejas de primer nivel y es obligatorio.

a. Audiencia de Quejas

Luego de que hayamos recibido y analizado Su Queja, Nuestro comité de Quejas de primer nivel se reunirá para evaluar Su Queja y cualquier información adicional que Usted u otras personas presenten en relación con esa Queja. En las Quejas


relacionadas con atención de urgencia o reclamaciones anteriores al servicio, nombraremos a uno o más revisores calificados para que consideren dichas Quejas. Las personas que se ocupan de las determinaciones previas en relación con Su Disputa no son elegibles para participar en la votación como miembros del comité de Quejas de primer nivel ni para ser revisores. El comité o los revisores tienen plena facultad discrecional para tomar determinaciones de elegibilidad, beneficios y/o reclamaciones, en conformidad con esta Póliza.

b. Decisión por escrito

El comité o los revisores analizarán la información presentada, y Usted recibirá una decisión por escrito relacionada con Su Queja de la siguiente manera:

i. Para una reclamación anterior al servicio, en el plazo de treinta (30) días desde que se recibe Su solicitud de revisión.

ii. Para una reclamación posterior al servicio, en el plazo de sesenta (60) días desde que se recibe Su solicitud de revisión; y

iii. Para una reclamación anterior al servicio, atención de urgencia, en el plazo de setenta y dos (72) días desde que se recibe Su solicitud de revisión.

Se le enviará la decisión del comité por escrito e incluirá lo siguiente:

i. Un resumen del análisis de Su Queja por parte del comité;

ii. Los fundamentos de la decisión del comité; y

iii. Referencias a la documentación o información sobre la cual el comité tomó su decisión. Le enviaremos una copia de dicha documentación o información, sin cargo, si lo solicita por escrito.

C. Procedimiento de queja de segundo nivel Puede presentar una solicitud por escrito de reconsideración en el plazo de noventa (90) días luego de que hayamos emitido la primera la decisión del comité de Quejas formales. Esto se denomina una Queja de segundo nivel. Este es un paso voluntario en el procedimiento de Quejas. En la carta de decisión que sigue a la revisión de la Queja de primer nivel, se le proporcionará la información sobre cómo presentar una Queja de segundo nivel. Si decide presentar una Queja de segundo nivel, no se verán afectados Sus derechos arecibir cualquier otro beneficio en virtud de esta Póliza. Ninguna persona involucrada en latoma de decisiones con respecto a Su Disputa (p. ej. miembros del comité de primer nivel)podrá ser miembro electoral del comité de Quejas de segundo nivel.

1. Audiencia de Quejas

Puede solicitar una audiencia en persona o por teléfono ante el comité de Quejas de segundo nivel. También puede solicitar que el comité de Quejas de segundo nivel reconsidere la decisión del comité de primer nivel, incluso si Usted no desea participar en una audiencia relacionada con Su Queja. Si desea participar, Nuestros representantes se comunicarán con Usted para explicarle el proceso de audiencia y programar el horario, la fecha y el lugar de dicha audiencia.

En cualquiera de los casos, el comité de segundo nivel se reunirá y evaluará toda la información pertinente presentada sobre Su Queja, que incluye lo siguiente:

a. Cualquier información nueva, pertinente que presente para su consideración; y

b. Información presentada durante la audiencia. Los miembros del comité de Quejas


de segundo nivel pueden hacerle preguntas durante la audiencia. También se le permitirá que haga una declaración de cierre ante el comité al final de la audiencia.

c. Si desea llevar un representante personal con Usted a la audiencia, debe notificarnos al menos cinco (5) días antes, y brindarnos el nombre, la dirección y el número de teléfono de Su representante personal.

2. Decisión por escrito

Luego de la audiencia, el comité de segundo nivel se reunirá en una sesión cerrada para tomar una decisión sobre Su Queja. Se le enviará a Usted esa decisión por escrito. La decisión por escrito incluirá lo siguiente:

a. Una declaración del análisis de Su Queja por parte del comité de segundo nivel;

b. Los fundamentos de la decisión del comité de segundo nivel. c. Referencias a la documentación o información sobre la cual el comité de

segundo nivel tomó su decisión. Le enviaremos una copia de dicha documentación o información, sin cargo, si lo solicita por escrito.

D. Revisión independiente de la decisión de necesidad médica o Rescisión de Cobertura Si Su Queja formal implica una determinación de Necesidad médica, de Investigación o una determinación de rescisión de Cobertura, puede hacer lo siguiente: (1) después de completar la Queja de primer nivel obligatoria; o (2) después de completar la Queja de primer nivel obligatoria e inmediatamente después completar la Queja de segundo nivel, Usted puede solicitar que la Disputa sea entregada a un tercero neutral, seleccionado por Nosotros, a fin de que revise tales Disputas y las resuelva de manera independiente. Si solicita una revisión independiente después de la Queja de primer nivel obligatoria, renuncia a Su derecho a una Queja de segundo nivel y a Su derecho a presentar testimonio durante el procedimiento de Quejas formales. Su solicitud de una revisión independiente debe presentarse por escrito en un plazo de ciento ochenta días (180) días después de la fecha en que reciba el aviso de la decisión del comité. Se considerará que la recepción se produjo no más de dos (2) días después de la fecha de emisión de la decisión del comité. Ninguna persona involucrada en la toma de decisiones con respecto a Su Disputa podrá ser miembro electoral del comité o panel de revisión independiente.

Su decisión acerca de si solicitar o no una revisión independiente no afecta Sus derechos a cualquier otro beneficio según esta Póliza.

Nosotros pagaremos la tarifa que cobra la organización de revisión independiente y sus revisores si Usted solicita que presentemos una Disputa para la revisión independiente. Usted será responsable de todos los otros costos en los que incurra para participar en el proceso de revisión independiente, incluidos los honorarios del abogado.

Presentaremos la información necesaria a la entidad de revisión independiente en un plazo de cinco (5) días hábiles a partir de la recepción de Su solicitud para revisión. Proporcionaremos copias de Su archivo, excepto cualquier información interna, cuando lo solicite por escrito. El revisor también puede solicitar información médica adicional sobre Usted. Usted debe presentar toda la información solicitada, o explicar por qué esa información no fue presentada, en un plazo de cinco (5) días hábiles a partir de la recepción de la solicitud por parte del revisor.

El revisor debe entregarnos una determinación por escrito a Usted y Nosotros en un plazo de cuarenta (40) días a partir de la recepción de la solicitud de revisión independiente. El revisor debe notificarnos en un plazo de dos (2) días calendario de su decisión. Nosotros le


notificaremos a Usted en un plazo de tres (3) días calendario después de haber recibido la decisión del revisor. En caso de una afección que ponga en riesgo la vida, la decisión debe emitirse en un plazo de setenta y dos (72) horas luego de la recepción de la solicitud de revisión. Excepto en los casos que impliquen una afección que ponga en riesgo la vida, el revisor puede solicitar una extensión de hasta cinco (5) días hábiles para emitir una determinación a fin de considerar la información adicional entregada por Usted o Nosotros.

La decisión del revisor debe especificar los motivos de la determinación sobre la base de: (1) los términos de esta Póliza; (2) Su afección médica; y (3) la información presentada al revisor. La decisión del revisor no puede exceder los términos de la Cobertura de esta Póliza.

No se pueden iniciar acciones legales a fin de obtener compensación en virtud deesta Póliza hasta que hayan transcurrido sesenta (60) días luego de que seproporciona la prueba de pérdida. Dicha acción legal no deberá presentarse más de tres (3) años después de que se requiera la prueba de pérdida.


Aviso de prácticas de privacidadEste aviso describe cómo puede usarse y divulgarse Su información del plan de seguro médico

y cómo usted puede tener acceso a ella. Por favor léala detenidamente.

OBLIGACIONES LEGALESBlueCross y algunas de sus subsidiarias y entidades afiliadas tienen la obligación de: (1) mantener la privacidad de toda la información del plan de seguro médico, la cual puede incluir Su nombre, dirección, códigos de diagnóstico, etc., conforme lo exigen las leyes y reglamentaciones aplicables (de aquí en adelante, denominadas Nuestras “Obligaciones Legales”); (2) proporcionarle este aviso de prácticas de privacidad; (3) informarle a Usted acerca de Nuestras Obligaciones Legales y (4) asesorarlo con respecto a los derechos adicionales sobre la información de Su plan de seguro médico. Debemos cumplir con las prácticas de privacidad incluidas en este aviso desde su fecha de entrada en vigencia hasta que este aviso se modifique o se reemplace.

Nos reservamos el derecho de cambiar las prácticas de privacidad y los términos de este aviso en cualquier momento, según lo permitan Nuestras Obligaciones Legales. Cualquier cambio que se implemente en estas prácticas de privacidad será válido para toda la información del plan de seguro médico que se mantenga, incluida la información del plan de seguro médico creada o recibida antes de la realización de los cambios. Se les notificará a todos los Miembros sobre cualquier cambio que se produzca mediante un nuevo aviso de Nuestras prácticas de privacidad.

Usted puede solicitar una copia de este aviso de prácticas de privacidad en cualquier momento si se comunica con BlueCross BlueShield of Tennessee a la dirección de la Oficina de Privacidad que figura al final de esta sección.

Organizaciones cubiertas por este avisoEste aviso se aplica a las prácticas de privacidad de BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., y sus subsidiarias o entidades afiliadas cubiertas. Se puede compartir la información del plan de seguro médico de Nuestros Suscriptores y Miembros entre las organizaciones según sea necesario para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica.

Uso y divulgación de información del plan de seguromédico

La información de Su plan de seguro médico puede usarse y divulgarse para tratamientos, pagos y operaciones de atención médica. Por ejemplo:

Tratamiento: la información de Su plan de seguro médico puede divulgarse a un Proveedor de atención médica que la solicite para proporcionar tratamiento.

PAGO: La información de su plan de seguro médico puede usarse o divulgarse para pagar las reclamaciones por servicios o para coordinar beneficios, que están cubiertos bajo Su póliza de seguro médico.

Operaciones de atención médica: la información de Su plan de seguro médico puede usarse y divulgarse para determinar Primas, llevar a cabo una evaluación de calidad y actividades de mejora, participar en tareas de coordinación de atención médica o administración de casos, proporcionar acreditación, proporcionar y coordinar servicios legales, evitar e investigar casos


de fraude, bienestar, administración para el control de enfermedades y para otros fines administrativos similares.

Autorizaciones: Usted puede proporcionar una autorización por escrito para el uso de la información de Su plan de seguro médico o su divulgación a otra persona por cualquier motivo. Usted puede revocar Su autorización por escrito en cualquier momento. Dicha revocación no afectará ningún uso ni divulgación permitida por Su autorización mientras estuvo vigente.

Nosotros no podemos usar ni divulgar la información de Su plan de seguro médico, excepto los que se describen en este aviso, sin Su autorización por escrito. Ejemplos de casos en los que se requiere una autorización: (1) la mayoría de los usos y las divulgaciones de notas de psicoterapia (en caso de ser registradas por una entidad cubierta); (2) usos y divulgaciones para fines de comercialización; (3) divulgaciones que constituyen una venta de información de salud protegida (PHI, Protected Health Information) y (4) demás usos y divulgaciones no descritos en este aviso.

Representante personal: puede divulgarse la información de Su plan de seguro médico a un familiar, amigo u otra persona según sea necesario para contribuir con Su atención médica o con los pagos de Su atención médica. Usted debe estar de acuerdo con que lo hagamos, como se describe en la sección “Derechos individuales” de este aviso.

Comercialización: puede usarse la información de Su plan de seguro médico para proporcionar información sobre beneficios, servicios o alternativas de tratamientos relacionados con Su salud que puedan interesarle. Puede divulgarse la información de Su plan de seguro médico a un socio comercial que Nos ayude a proporcionarle esa información. No comercializaremos con Usted productos o servicios que no sean productos o servicios relacionados con la salud, a menos que Usted opte afirmativamente por recibir información sobre los productos o servicios que no sean de salud que podamos ofrecer. Usted tiene derecho a optar por dejar de recibir comunicaciones sobre recaudación de fondos.

Investigación: la información de Su plan de seguro médico puede usarse o divulgarse para fines de investigación, según lo permitan las leyes.

Su muerte: si fallece, puede divulgarse la información de Su plan de seguro médico a un médico forense, examinador médico, director de funeraria u organización de obtención de órganos.

Según lo exige la ley: la información de Su plan de seguro médico puede usarse o divulgarse según lo exige Tennessee o las leyes federales.

Orden judicial o administrativa: la información del plan de seguro médico puede divulgarse a pedido de una orden judicial o administrativa, una citación, un pedido de presentación de pruebas u otro proceso legal, en determinadas circunstancias.

Víctima de abuso: si existen motivos razonables para considerar que Usted es víctima de abuso, negligencia, violencia doméstica u otros delitos, puede divulgarse la información del plan de seguro médico en la medida en que sea necesario para impedir que Su salud o seguridad, o las de otras personas, corran grave peligro. Puede divulgarse la información del plan de seguro médico, cuando sea necesario, para contribuir a que los oficiales de policía capturen a una persona que haya reconocido haber participado en un delito o que haya escapado de la custodia legal.

Autoridades militares: la información del plan de seguro médico del personal de las Fuerzas Armadas puede divulgarse a autoridades militares en determinadas circunstancias. Puede divulgarse información del plan de seguro médico a funcionarios federales autorizados según sea necesario para actividades de inteligencia legal, contrainteligencia y demás actividades de seguridad nacional.


Derechos del individuoConjunto de registros designados: tiene derecho a acceder a la información de Su plan de seguro médico o a obtener copias de esta, con algunas excepciones. Debe presentar una solicitud por escrito mediante un formulario que proporciona la Oficina de Privacidad para obtener acceso a la información de Su plan de seguro médico. Si solicita copias de la información de Su plan de seguro médico, le cobrarán $0.25 por página, $10 por hora por el tiempo que demora el personal en copiar esa información y el franqueo, en caso de que desee recibir las copias por correo. Si solicita un formato alternativo, el cargo se basará en los costos para proporcionarle la información de Su plan de seguro médico en el formato solicitado. Si lo prefiere, Nosotros prepararemos un resumen o una explicación de la información de Su plan de seguro médico, servicio por el cual deberá pagar una tarifa. Para obtener una explicación más detallada de la estructura de tarifas, comuníquese con la Oficina de Privacidad. Requeriremos el pago anticipado de la copia de la información de Su plan de seguro médico.

Resumen de las divulgaciones: tiene derecho a recibir un resumen de todas las divulgaciones de la información de Su plan de seguro médico que Nosotros o un socio comercial haya realizado por algún motivo, que no sea a los fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica en los últimos seis (6) años. Este resumen incluirá la fecha en que se realizó la divulgación, el nombre de la persona o entidad a la que se hizo la divulgación, una descripción de la información del plan de seguro médico divulgada, el motivo de la divulgación y algunos datos más. Si solicita un resumen más de una vez en un período de doce (12) meses, es posible que se aplique un cargo basado en el costo razonable por responder a esos pedidos adicionales. Comuníquese con la Oficina de Privacidad para obtener una explicación más detallada de las tarifas que se cobran por recibir dichos resúmenes.

Solicitudes de restricciones: tiene derecho a solicitar restricciones en Nuestro uso o divulgación de la información de Su plan de seguro médico. No estamos obligados a aceptar tales pedidos. Solo limitaremos el uso o la divulgación de la información de Su plan de seguro médico según se establece en un contrato por escrito firmado por un representante de la Oficina de Privacidad en representación de BlueCross BlueShield of Tennessee. Aviso de incumplimiento: tiene derecho a recibir un aviso luego del incumplimiento en la protección de la información de salud protegida (PHI) no asegurada. El aviso de incumplimiento en la protección de la información de salud protegida (PHI) no asegurada debe incluir, como mínimo, los siguientes datos: fecha del incumplimiento, tipo de datos divulgados en la situación de incumplimiento, quién accedió, usó o divulgó sin permiso la información de salud protegida no asegurada, quién recibió la divulgación no permitida y qué medida comercial correctiva se tomó o se tomará para impedir otros usos, divulgaciones o accesos no permitidos a información de salud protegida (PHI) no asegurada.

Comunicaciones confidenciales: si cree que recibir información confidencial del plan de seguro médico de la manera normal lo pondrá en riesgo, Usted tiene derecho a realizar una solicitud por escrito para que Nosotros le comuniquemos dicha información mediante otro método o a otra dirección. Si existe una amenaza inminente, puede presentar dicha solicitud llamando a un asesor del consumidor o a la Oficina de Privacidad al 1-(888) 455-3824. Luego, debe presentar una solicitud por escrito a la brevedad. Debemos cumplir con Su solicitud si es razonable, si especifica cómo y dónde podemos comunicarnos con Usted, y si sigue permitiéndonos cobrar la Prima y pagar las reclamaciones en virtud de Su Póliza médica.

Solicitudes de enmienda: tiene derecho a presentar una solicitud por escrito para que corrijamos la información de Su plan de seguro médico. Su solicitud debe explicar por qué debe modificarse la información. Podemos denegar Su solicitud si la información del plan


de seguro médico que pide que modifiquemos no fue creada por Nosotros o por otros motivos permitidos por Nuestras Obligaciones Legales. Si se deniega Su solicitud, le brindaremos una explicación por escrito sobre dicha denegación. Si no está de acuerdo, Usted puede presentar una declaración por escrito que se incluirá con la información de Su plan de seguro médico. Si aceptamos Su solicitud, se harán los esfuerzos razonables para informar a las personas que Usted designe sobre esa enmienda. Cualquier divulgación futura de esa información será enmendada. Derecho a solicitar un aviso impreso: Si usted recibe este aviso en el sitio Web de la compañía o por correo electrónico (e-mail), puede solicitar una copia escrita de este aviso comunicándose con la Oficina de Privacidad.

Preguntas y quejas Si desea obtener más información sobre las normas de privacidad de la compañía o si tiene alguna pregunta o preocupación, por favor comuníquese con la Oficina de Privacidad.

(1) la compañía ha violado sus derechos de privacidad; (2) usted no está de acuerdo con una decisión tomada sobre el acceso a la información de su plan médico o en respuesta a una petición que usted hizo para modificar o restringir el uso o revelación de la información de su plan médico; (3) para pedir que la compañía se comunique con usted por medios diferentes o en lugares alternativos, por favor comuníquese con la Oficina de Privacidad.

También puede presentar una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Le brindaremos la dirección en donde puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos si lo solicita.

La compañía respalda su derecho de proteger la privacidad de la información de su plan médico. No habrá represalias de ninguna manera si usted decide presentar una queja con BlueCross BlueShield of Tennessee o las subsidiarias y filiales, o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los E.E.U.U.

BlueCross BlueShield of TennesseeOficina de privacidad1 Cameron Hill Circle

Chattanooga, TN 37402

Teléfono: 1-(888) 455-3824TTY: 1-(800) 848-0298Fax: 1-(423) 535-1976

[email protected]


mailto:[email protected]

Disposiciones legales generales

El Plan es un licenciatario independiente de Blue CrossBlue Shield Association

Usted reconoce que esta Póliza es un contrato celebrado exclusivamente entre Usted y Nosotros. Somos una corporación independiente que opera con licencia de BlueCross BlueShield Association, una asociación de planes independientes de BlueCross BlueShield (la “Asociación”). La Asociación permite que BlueCross use las marcas de servicios de la Asociación en Nuestra área de servicio. No tenemos un contrato como agente de la Asociación. Usted también reconoce y acepta lo siguiente:

1. No ha firmado la Póliza en función de declaraciones de ninguna persona que noseamos Nosotros.

2. Ninguna persona, entidad u organización que no seamos Nosotros asume responsabilidad u obligación ante Usted por ninguna obligación ante Usted que se haya creado conforme a esta Póliza.

Este párrafo no creará obligación adicional alguna por Nuestra parte diferente de las creadas en virtud de esta Póliza.

Relaciones con los Proveedores de la red Los Proveedores de la red son contratistas independientes y no son Nuestros empleados, agentes ni representantes. Los Proveedores de la red tienen un contrato con Nosotros y hemos acordado pagarles por prestarle Servicios cubiertos a Usted. Los Proveedores de la red son los únicos responsables de tomar todas las decisiones sobre tratamientos médicos en conjunto con sus pacientes Miembros. Bajo ninguna circunstancia tomamos decisiones sobre tratamientos médicos. Tenemos la autoridad discrecional para realizar determinaciones de beneficios o elegibilidad e interpretar los términos de Cobertura bajo esta Política ("Decisiones de Cobertura"). Tomamos dichas Decisiones sobre la Cobertura en función de los términos de esta Póliza, Nuestras políticas de beneficios, otras fuentes relevantes de información, Nuestros acuerdos de participación con los Proveedores de la red y las leyes federales y de Tennessee. Los Proveedores de la red pueden cuestionar Nuestras Decisiones sobre la Cobertura si no están de acuerdo con tales decisiones. Además, Usted puede solicitar la reconsideración de dicha Decisión sobre la Cobertura, como se explicó en la sección “Procedimiento de Quejas” de esta Póliza.

El Plan o un Proveedor de la red pueden finalizar su relación con el otro en cualquier momento. UnProveedor de la red también puede limitar la cantidad de Miembros que aceptará como pacientesdurante el período de esta Póliza. No le prometemos que un determinado Proveedor de la red estarádisponible para prestarle servicios mientras Usted está Cubierto por esta Póliza. Los Proveedores dela red tienen prohibido (1) hacer pagos de Primas en Su nombre y (2) hacer pagos de o eximirle deSu obligación de costo compartido en virtud de esta Póliza, como sus obligaciones de Deducible oCoseguro.


Continuidad de la atención Cuando un Proveedor de la red ya no tenga un acuerdo con Nosotros y pase a ser unProveedor fuera de la red, los beneficios estarán disponibles para los Servicios cubiertos recibidos de dicho Proveedor después de que dicho Proveedor finalice su acuerdo conNosotros o Nosotros finalicemos el acuerdo sin causa. Los beneficios estarán disponibles comosi dicho Proveedor fuese todavía un Proveedor de la red:

1. Durante ciento veinte (120) días posteriores al aviso de la finalización del acuerdo entre el Proveedor y Nosotros, siempre y cuando el Miembro haya estado sometido a un tratamiento activo por una enfermedad o lesión específica en la fecha en que dicho acuerdo finalizó y los Servicios cubiertos sean para la misma enfermedad o lesión.

2. Hasta la finalización de la atención posparto, si la Miembro estaba en el segundotrimestre de embarazo en la fecha en que finalizó dicho acuerdo.

3. Hasta el alta, si el Miembro estaba recibiendo tratamiento en una institución parapacientes hospitalizados en la fecha en que finalizó dicho acuerdo.

El Proveedor que ahora se encuentra fuera de la red debe aceptar continuar prestando los Servicios cubiertos según los mismos términos y condiciones que se aplicaban en virtud de suantiguo acuerdo con Nosotros.

Declaración de derechos según la Ley de Protección de laSalud de Madres y Recién Nacidos

Según la ley federal, los emisores de seguros médicos que ofrecen cobertura de seguro médicogeneralmente no pueden limitar los beneficios para la duración de la hospitalización en relacióncon el parto para la madre o el recién nacido a menos de cuarenta y ocho (48) horas después del parto vaginal o menos de noventa y seis (96) horas después de un parto por cesárea. Sinembargo, el emisor puede pagar una internación más corta si el Proveedor interviniente (porejemplo, Su médico, partera o asistente médico), después de consultar con la madre, le da elalta a la madre o al recién nacido con anterioridad. Además, según la ley federal, los emisores pueden no establecer el nivel de beneficios o los gastos máximos de Su bolsillo, así toda parteposterior a la internación de cuarenta y ocho (48) horas (o noventa y seis [96] horas) se trata demanera menos favorable para la madre o el recién nacido que cualquier parte más temprana dela internación. Por otra parte, un emisor puede, según la ley federal, no pedir que un médico uotro Proveedor de atención médica obtenga Autorización para prescribir una internación dehasta cuarenta y ocho (48) horas (o noventa y seis [96] horas). Sin embargo, para utilizarciertos Proveedores o centros, o para reducir los gastos máximos de Su bolsillo, es posible quedeba obtener certificación previa. Para obtener información sobre la certificación previa,comuníquese con Nosotros.

Ley de Derechos sobre el Cáncer y la Salud de la Mujer de1998

Las pacientes que (1) se sometan a una mastectomía y (2) que opten por realizarse unareconstrucción mamaria en relación con la mastectomía según lo determinado conjuntamentecon el médico interviniente y la paciente tienen derecho a Cobertura para lo siguiente:

1. Reconstrucción de la mama en la que se le realizó la mastectomía;


2. Cirugía y reconstrucción de la otra mama para crear un aspecto simétrico; y

3. Prótesis y tratamiento de las complicaciones físicas en todas las etapas de lamastectomía, incluidos los edemas linfáticos.

La Cobertura puede estar sujeta a Coseguros, Copagos y Deducibles coherentes con los establecidos para otros beneficios. Consulte el “Anexo C: Lista de beneficios” o llame a Nuestros asesores de consumidores para más detalles.

Leyes que rigen el funcionamiento Las leyes de Tennessee rigen Sus beneficios

Subrogación y derecho de recuperaciónUsted coincide en que Nosotros seremos subrogados y/o tendremos derecho a recuperar los montos pagados para brindar Servicios cubiertos para Usted por enfermedades o lesiones causadas por terceros, incluido el derecho de recuperar el valor razonable de los servicios prestados por Proveedores de la red. Tendremos un primer derecho de retención de todo pago, juicio o liquidación de cualquier tipo que Usted recibe por parte de terceros o en nombre de terceros por gastos médicos, por los costos de los Servicios cubiertos y por todo costo ocasionado para recuperar dichas cantidades de esos terceros. Podemos notificar a estas partes del derecho de retención sin previo aviso o sin Su consentimiento.

Podemos hacer cumplir Nuestros derechos de subrogación y recuperación en contra de cualquier causante de agravio, otros terceros responsables o en contra de coberturas de seguro disponibles, incluidas las coberturas de automovilistas sin seguro o con cobertura insuficiente, entre otros. Dichas acciones pueden basarse en agravios, contratos u otras causas de acciones judiciales hasta el máximo grado permitido por la ley.

Para permitirnos proteger Nuestros derechos según esta sección, es necesario que Usted Nos notifique de inmediato si una enfermedad o lesión es causada por un tercero. Usted también debe cooperar con Nosotros y cumplir con las formalidades de los documentos que consideramos necesarios para proteger Nuestros derechos según esta sección. Si Usted presenta una reclamación o una acción sin Nuestro consentimiento contra un tercero, se considerará que la liquidación los ha indemnizado y tendremos derecho a cobrar de inmediato el valor actual de Nuestra subrogación y derechos de recuperación del fondo de liquidación. Todos los procedimientos de liquidación o juicio serán mantenidos en fideicomiso por Usted para Nuestro beneficio.


Notificación de no discriminaciónBlueCross cumple con las leyes de los derechos civiles federales aplicables y no discrimina debido a la raza, color de la piel, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. BlueCross no excluye a las personas o las trata de manera diferente debido a la raza, color de la piel, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

BlueCross:

1. Proporciona ayuda y servicios gratuitos a las personas con discapacidades paracomunicarse de manera eficaz con Nosotros, tales como:

a. Intérpretes calificados del lenguaje de señas; e

b. Información escrita en otros formatos, como letras más grandes, medios de audio y formatos electrónicos accesibles

2. Provee servicios de idiomas gratuitos a personas cuyo primer idioma no es el inglés, tales como:

a. Intérpretes calificados

b. Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, comuníquese con Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de su tarjeta de membresía o llame al 1800565-9140, o para personas con problemas auditivos, TTY 1800848-0298 o al 711.

Si cree que BlueCross no ha cumplido con la prestación de estos servicios o le ha discriminado por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una Queja (“Queja relacionada con la negación de la discriminación”). Si necesita ayuda para preparar o presentar su Queja de no Discriminación, comuníquese con Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de su tarjeta de membresía o llame al 1800565-9140, o para personas con problemas auditivos, TTY 1800848-0298 o al 711. Nosotros le podemos proveer el formulario apropiado para usar al presentar la Queja de no Discriminación. Usted puede reportar una Queja de no Discriminación en persona o por correo, fax o correo electrónico. Dirija su Queja relacionada con la negación de la discriminación a la siguiente dirección:

Nondiscrimination Compliance Coordinatorc/o Manager, Operations, Member Benefits Administration

1 Cameron Hill Circle, Suite 0019Chattanooga, TN 37402-0019

Fax: 1-(423) 591-9208Correo electrónico: [email protected]

Usted también puede reportar una queja de derechos civiles a través del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de los Derechos Civiles, electrónicamente a través del Portal de la Oficina de Quejas de los Derechos Humanos, disponible enhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono al:

U.S. Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW,

Room 509F, HHH BuildingWashington, DC 20201

Teléfono: 1-(800) 368-1019 TTY: 1-(800) 537-7697

Los formularios de las quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html


http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

mailto:[email protected]

DefinicionesLos términos definidos están escritos con mayúscula. Cuando se utilizan palabras definidas en esta Póliza, sus significados se indican en esta sección. Las palabras definidas en las políticas y los procedimientos médicos del Plan tienen el mismo significado que el definido en esta Póliza.

1. Aguda: enfermedad o lesión que es grave y de corta duración.

2. Pagos anticipados de crédito tributario de prima (APTC): pago de los créditos tributarios especificados en la sección 36B del Código de Rentas Internas (Internal Revenue Code) (según lo añade la sección 1401 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio) que se proporcionan con anticipación a un individuo elegible inscrito en un plan de seguro médico calificado (QHP) a través del Intercambio o Mercado de Seguros Médicos.

3. Servicios avanzados de Radiología de diagnóstico: servicios como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas, tomografías por emisión de positrones, medicina nuclear y otras tecnologías similares.

4. Determinación adversa de beneficios: cualquier denegación, reducción, finalización o negativa a proporcionar o pagar lo que Usted considera que debería ser un Servicio Cubierto. Las Determinaciones adversas de beneficios incluyen lo siguiente:

a. Una determinación de una compañía de seguro médico o su organización de revisión de utilización designada de que, según la información proporcionada, una solicitud para un beneficio en virtud del plan de beneficios de salud de la compañía de seguro médico no cumple con los requisitos de la compañía de seguro médico en cuanto a Necesidad médica, adecuación, entorno de atención médica, nivel de atención o efectividad y, por lo tanto, se niega, reduce o finaliza el beneficio solicitado o no se proporciona o realiza el pago, en su totalidad o en parte, del beneficio;

b. La denegación, la reducción, la finalización o el incumplimiento del pago, en su totalidad o en parte, de un beneficio sobre la base de una determinación de una compañía de seguro médico en cuanto a la elegibilidad de un Miembro para participar en el plan de beneficios médicos de la compañía de seguro médico; o

c. Una determinación de revisión prospectiva o retrospectiva que niega, reduce,finaliza o no proporciona o realiza el pago, en su totalidad o en parte, de unbeneficio.

5. Ley del Cuidado Salud a Bajo Precio (ACA): La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 (Pub. L. 111- 148), enmendado por la Ley de Reconciliación de Salud y Educación de 2010 (Pub. L. 111-152).

6. Solicitud: formulario que debe completarse en su totalidad antes de que Usted o Sus dependientes sean considerados para obtener la Cobertura conforme a la Póliza.

7. Formulario de solicitud de cambio: formulario que debe completarse para que se realicen modificaciones en Su Cobertura conforme a esta Póliza. Los cambios pueden incluir la incorporación o eliminación de dependientes o, bien, modificaciones en Su nivel de Cobertura. Este formulario también se utiliza para realizar cambios administrativos, como cambios de nombre o dirección.

8. Autorizar: una aprobación que Nosotros proporcionamos cuando, a través del proceso de Autorización Previa, determinamos que un determinado servicio o Medicamento Recetado es un Servicio Cubierto. BCBST-INDV-ONEX 08-2017 38

9. Servicios de salud del comportamiento: cualquier servicio o suministro para tratar una enfermedad nerviosa o mental, o un trastorno del uso de sustancias.

10. Cargos facturados: monto que un Proveedor o un Dentista cobra por los servicios prestados. Los Cargos facturados pueden ser diferentes del monto que Nosotros determinamos como el Cargo máximo permitido para los servicios. 11. Red Blue Distinction Centers for Transplants® (BDCT): una red de instalaciones y hospitales contratados con BlueCross (o con una entidad en nombre de BlueCross) para proporcionar servicios de trasplante para algunos o todos los procedimientos de trasplante de órganos y médula ósea cubiertos bajo este EOC, excluyendo los trasplantes de riñón. Las instalaciones obtienen la designación de BDCT por tipo de trasplante; por lo tanto, un hospital o instalación puede clasificarse como BDCT para un tipo de órgano o procedimiento de trasplante de médula ósea, pero no para otro tipo de trasplante. Esta designación es importante ya que afecta el nivel de beneficios que recibirá.

12. Proveedores participantes de BlueCard PPO: médico, hospital, institución de enfermería especializada autorizada, Proveedor de atención médica en el hogar u otro Proveedor que tenga un contrato con otros Planes de BlueCross y/o BlueShield, Planes BlueCard PPO y/o a quienes hayamos autorizado para prestar Servicios cubiertos a los Miembros.

13. BlueCross, BlueCross BlueShield of Tennessee, Nuestro, Plan, Nos o Nosotros: BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc.

14. Año(s) calendario: período que comienza a las 12:01 a. m. el 1 de enero y finaliza a las 12:00 a. m. el 31 de diciembre siguiente.

15. Administración de atención médica: programa que promueve la coordinación rentable de la atención para los Miembros con afecciones médicas de bajo riesgo y/o con necesidades médicas complicadas.

16. CHIP: Programa de Seguros de Salud Infantil (Children’s Health Insurance Program) del Estado establecido bajo el título XXI de la Ley de Seguro Social (42 U.S.C. 1396 et. seq.).

17. Ensayos clínicos: estudios realizados con sujetos humanos para probar nuevos medicamentos o combinaciones de medicamentos, nuevos enfoques de Cirugía o radioterapia o procedimientos para mejorar el diagnóstico de enfermedades y la calidad de vida del paciente. Tales estudios no están Autorizados por Nosotros.

18. Lentes recubiertos o recubrimiento: sustancia que se añade a una lente acabada en una o ambas superficies.

19. Coseguro: costo compartido de los Servicios cubiertos por el Plan y por Usted, después de que Su Deducible haya sido pagado. Los montos de Coseguro del Plan para los Servicios cubiertos dentro y fuera de la red se especifican en el “Anexo C: Lista de Beneficios”. Su Coseguro se calcula como el cien por ciento (100 %) menos el Coseguro del Plan. El Coseguro se aplica al Cargo máximo permitido para los Servicios cubiertos.

20. Complicaciones del embarazo: afecciones que requieren Internación hospitalaria (cuando el embarazo aún no finalizó) cuyos diagnósticos son distintos del embarazo pero que están afectadas negativamente por el embarazo o causadas por este, como la nefritis Aguda, nefrosis, descompensación cardíaca, aborto retenido y afecciones médicas y quirúrgicas similares de igual gravedad, cesárea no electiva, embarazo ectópico que llega a su fin, feto no viable y finalización espontánea del embarazo, que ocurren durante un período de gestación en el cual no es factible que se produzca un nacimiento.


Las complicaciones del embarazo no incluyen falso trabajo de parto, sangrado ocasional, descanso durante el período de embarazo recetado por el médico, náuseas por el embarazo, hiperémesis gravídica y afecciones similares relacionadas con el tratamiento de un embarazo difícil y que no constituyen una Complicación del embarazo nosológicamente notable

21. Medicamentos compuestos: medicamento con receta para pacientes ambulatorios, el cual no está comercialmente preparado por un fabricante farmacéutico matriculado con una forma de dosificación aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) y que contiene al menos un (1) ingrediente no puede ser dispensado sin receta.

22. Revisión concurrente: proceso de evaluación de la atención durante el período en el que se prestan los Servicios Cubiertos. 23. Copago(s): el monto en dólares especificado en el “Anexo C: Lista de Beneficios” que Usted le debe pagar directamente a un Proveedor o Farmacia de la red para ciertos Servicios Cubiertos. Debe pagar dichos Copagos cuando reciba esos servicios.

24. Estética o servicios estéticos: cualquier tratamiento, medicamento o dispositivo quirúrgico o no quirúrgico diseñado para modificar o dar nueva forma al cuerpo con el fin de mejorar la apariencia o la autoestima. Nuestra política médica establece los criterios para definir lo que es Estético y lo que es Adecuado y Necesario desde el punto de vista médico.

25. Reducciones de los costos compartidos (CSR): cualquier gasto requerido por o en nombre de una persona inscrita en relación con beneficios esenciales de la salud, para un individuo elegible inscrito en un plan de nivel plata en el Intercambio o Mercado de Seguros Médicos o para un individuo que sea indígena (según se define en la sección 4(d) de la Ley de Autodeterminación Indígena y de Ayuda a la Educación [25 U.S.C. 450b(d)]) inscrito en un QHP en el Intercambio o Mercado de Seguros Médicos.

Las reducciones del costo compartido son subsidies que disminuyen la cantidad que Usted puede pagar de su bolsillo por Deducibles, Coseguro y Copagos. También reducen el gasto máximo de Su bolsillo. El gobierno federal determina si Usted es elegible para estos ahorros. El gobierno federal también financia los CSR en virtud de Su póliza.

26. Dependiente(s) cubierto(s): miembro de la familia de un Suscriptor que reúne las siguientes condiciones: (1) cumple con los requisitos de elegibilidad de esta Póliza, (2) se ha inscrito en la Cobertura y (3) para quien hemos recibido la Prima aplicable para la Cobertura.

27. Miembros cubiertos de la familia: un Suscriptor y sus Dependientes cubiertos.

28. Servicios cubiertos, Cobertura o Cubierto: aquellos servicios y suministros Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico que se indican en los Anexos A a C de esta Póliza. Los Servicios cubiertos están sujetos a todos los términos, las condiciones, las exclusiones y las limitaciones de esta Póliza.

29. Atención de custodia: cualquier servicio o suministro proporcionado para ayudar a una persona a realizar las actividades diarias que Nosotros determinamos. Estas actividades incluyen, entre otras, comer, bañarse, vestirse u otras actividades de cuidado personal.

30. Deducible: monto en dólares, especificado en el “Anexo C: Lista de beneficios” en el que Usted debe incurrir y pagar por los Servicios cubiertos durante un Año calendario antes de que Nosotros le brindemos beneficios para los servicios. Si una reclamación incluye fechas de servicio que abarcan dos Años calendario, los beneficios pueden estar sujetos a un Deducible para cada Año calendario. Existen dos (2) diferentes montos de Deducibles: uno (1) para los


Proveedores de la red y uno (1) para los Proveedores fuera de la red. Los Deducibles se aplicarán a los gastos máximos de Su bolsillo.

Los Copagos, Coseguros, las Sanciones y los saldos de cargos (la diferencia entre los Cargos facturados y el Cargo máximo permitido) no se consideran al determinar si Usted ha cumplido con un Deducible.

31. Dentista: un odontólogo debidamente matriculado y calificado según las leyes aplicables para practicar la odontología en el momento y lugar donde se brinden los Servicios cubiertos; el Dentista se define para incluir a cualquier profesional dental debidamente matriculado y calificado para brindar los Servicios cubiertos en el momento y lugar correspondiente.

32. Disputa(s) o Queja(s): asuntos que causen que Usted no esté satisfecho con algún aspecto de Su relación con Nosotros; una Decisión desfavorable de beneficios con respecto a una reclamación; o cualquier otra reclamación, controversia o acción potencial que Usted pueda tener contra Nosotros.

33. Fecha de entrada en vigencia: fecha en la que comienza Su Cobertura en virtud de esta Póliza. 34. Emergencia(s): afección médica repentina e inesperada que se manifiesta con síntomas de tal gravedad, incluido el dolor intenso, que una persona prudente, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, podría esperar razonablemente que derive en lo siguiente:

a. Deterioro grave de las funciones corporales.

b. Disfunción grave de un órgano o parte del cuerpo.

c. Grave peligro de la salud de una persona prudente.

Algunos ejemplos de afecciones de Emergencia son: (1) dolor de pecho intenso, (2) sangrado incontrolable o (3) pérdida del conocimiento.

35. Servicios de atención de emergencia: aquellos servicios y suministros que son Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico para el tratamiento de una Emergencia y que se prestan en el departamento de Emergencias de un hospital.

36. Recetario de Medicamentos Esencial: Lista de medicamentos recetados cubiertos por el Plan y que están sujetos a Límites de Cantidades, Autorización Previa o Terapia Gradual. El Recetario de medicamentos esenciales está sujeto a revisión periódica y modificación al menos en forma anual por parte del Comité de Farmacia y Terapéutica del Plan. El Recetario de Medicamentos Esencial está disponible para su revisión en bcbst.com.

37. Medicamentos experimentales y/o en investigación: Medicamentos o medicinas que llevan el rótulo: “Advertencia: la ley federal solo autoriza su uso en investigaciones”.

38. Medicamento(s) genérico(s): medicamento con receta que tiene los mismos ingredientes activos, concentración, forma de dosificación y vía de administración que un Medicamento de marca preferido o no preferido. La FDA aprueba cada Medicamento genérico en cuanto a su seguridad y eficacia como un Medicamento de marca preferido o no preferido específico. Los Medicamentos Genéricos están identificados en el Recetario de Medicamentos Esenciales, el cual se puede encontrar en bcbst.com.

39. Terapia de habilitación: terapias u otros tratamientos que permiten que una persona con una discapacidad alcance capacidades funcionales, o disminuya el deterioro de la función con el tiempo.

40. Intercambio o Mercado de Seguros Médicos: una agencia gubernamental o entidad sin fines de lucro que cumple con los estándares aplicables conforme a la Ley del Cuidado de


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Salud a Bajo Precio y ofrece planes de seguro médico calificados (QHP) a individuos calificados.

41. Red de entrega a domicilio: red de BlueCross de Farmacias con servicio de pedido por correo que están autorizadas a entregar un surtido de hasta noventa (90) días de medicamentos con receta.

42. Internación hospitalaria: cuando Usted o Sus Dependientes cubiertos son tratados como un paciente registrado en una cama de un hospital u otra institución de Proveedores y genera gastos por la habitación y la comida.

43. Servicios de hospital: Servicios cubiertos que son Adecuados desde el punto de vista médico y que los proporciona un hospital de cuidados Agudos.

44. Hijo incapacitado: hijo soltero que es, y continúa siendo, (1) incapaz de tener un empleo para su sustento a causa de discapacidades intelectuales o del desarrollo (lo que solía denominarse retraso mental) o discapacidad física; y (2) principalmente dependiente del Suscriptor o el cónyuge del Suscriptor para apoyo económico y mantenimiento.

Si el hijo llega a la Edad límite de este Plan mientras está Cubierto por este Plan, se debe proporcionar prueba de dicha discapacidad y dependencia en un plazo de 60 días a partir del momento en que el hijo llegue a la Edad límite. Cuando se inscriba, podemos pedirle que presente prueba de la discapacidad y dependencia y, luego, pruebas de que el niño continúa reuniendo las condiciones de discapacidad y dependencia, pero no más de una vez al año.

45. Proveedor de Salud Indígena: Proveedor asociado con el Servicio Médico Indígena, una Tribu Indígena, una Organización de Tribu o una Organización Urbana Indígena que presta servicios cubiertos a un miembro que es indígena (como se define en la sección 4 (d) de la autodeterminación indígena y la Ley de Asistencia Educativa (25 USC 450b (d))).

46. En investigación: la definición de en Investigación se basa en los criterios de evaluación de tecnología de BlueCross. Cualquier tecnología que no cumpla con TODOS los siguientes cuatro criterios se considera en Investigación.

a. La tecnología debe tener la aprobación final de los organismos reguladores gubernamentales correspondientes, según lo demostrado por lo siguiente:

i. Este criterio se aplica a medicamentos, productos biológicos, dispositivos y cualquier otro producto o procedimiento que deba tener la aprobación final para la comercialización de parte de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos o de cualquier otro cuerpo gubernamental federal con autoridad para regular el uso de la tecnología.

ii. Cualquier aprobación que se otorgue como paso interino en el proceso regulador de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos o cualquier otro cuerpo gubernamental federal no es suficiente.

b. La evidencia científica debe permitir inferir conclusiones relacionadas con el efecto de la tecnología en los resultados relacionados con la salud, según lo demostrado por lo siguiente:

i. La evidencia debe consistir en investigaciones bien diseñadas y realizadas que aparezcan en publicaciones evaluadas por pares. Al evaluar la evidencia, se considera la calidad del cuerpo de estudios y la consistencia de los resultados.

ii. La evidencia debe demostrar que la tecnología podría medir o modificar los


cambios fisiológicos relacionados con una enfermedad, lesión o afección. Asimismo, debe haber evidencia o un argumento convincente basado en hechos médicos establecidos de que dicha medición o alteración afecta los resultados para la salud.

c. La tecnología debe mejorar el resultado neto relacionado con la salud, según lo demostrado por lo siguiente:

i. Los efectos beneficiosos de la tecnología sobre los resultados de la salud deben superar los efectos dañinos.

d. Se debe obtener la mejora fuera del entorno de la investigación, según lo demostrado por lo siguiente:

i. Al revisar los criterios anteriores, el panel de políticas médicas deberá considerar las recomendaciones de la sociedad de médicos especializados, la visión de Profesionales médicos prudentes que ejerzan su práctica en áreas clínicas relevantes y cualquier otro factor relevante.

Nuestro Director médico tiene facultad discrecional para tomar una decisión que determine si un servicio o suministro se encuentra en investigación. Si el Director médico no autoriza que se brinde un servicio o suministro, este no será un Servicio cubierto. Al tomar dichas determinaciones, el Director Médico se basará, según su propio criterio, en lo siguiente, en forma total o parcial:

a. Sus expediente clínico.

b. El protocolo según el cual debe brindarse el servicio o suministro propuesto. c. Cualquier documento de consentimiento que Usted haya completado o le pidan que

complete para recibir el servicio o suministro propuesto.

d. La bibliografía científica o médica autorizada publicada sobre el servicio o suministro propuesto en relación con el tratamiento de las lesiones o enfermedades como las que Usted experimenta.

e. Las normas u otras publicaciones oficiales emitidas por la FDA y el Departamentode Salud y Servicios Humanos (HHS).

f. La opinión de las entidades que contratan el Plan para evaluar y coordinar eltratamiento de los Miembros que requieren de servicios no experimentales o enInvestigación.

g. Los descubrimientos del Centro de Evaluación de Tecnología de BlueCrossBlueShield Association u otras entidades de evaluación calificadas similares.

47. Edad límite o Edad límite de hijos dependientes: edad a la que un niño ya no será considerado dependiente elegible. 48. Atención de mantenimiento: servicios médicos (incluidos servicios y terapias especializados), Medicamentos Recetados no recibidos en una Farmacia, suministros y equipos para afecciones médicas crónicas, estáticas o progresivas donde los servicios (incluidos los servicios especializados y las terapias), Medicamentos Recetados, suministros y equipos (1) no contribuyen a una cura; (2) no mejora la función clínica sin asistencia; (3) no mejora significativamente la salud; y (4) son de naturaleza indefinida o de largo plazo. Esto incluye los Medicamentos con receta utilizados para tratar la dependencia de químicos y de metadona.

49. Lista de suministros obligatorios para la diabetes: de conformidad con el Código de


Tennessee, Anexo § 56-7-2605, los siguientes equipos y suministros para el tratamiento de la diabetes deben estar incluidos en la Cobertura proporcionada de conformidad con la subsección (b), cuando sean recetados por un médico según sea Necesario desde el punto de vista médico para la atención de un paciente con diabetes:

a. Medidores del nivel de azúcar en sangre y medidores del nivel de azúcar en sangre para personas legalmente ciegas.

b. Tiras reactivas para los monitores de glucosa en sangre.

c. Tiras reactivas para orina y lectura visual.

d. Insulina;

e. Artículos para inyección;

f. Jeringas;

g. Lancetas;

h. Bombas de insulina, dispositivos para la infusión y accesorios;

i. Agentes antidiabéticos orales;

j. Aparatos de podología para la prevención de las complicaciones asociadas con la diabetes; y

k. Equipos de emergencia de Glucagón.

50. Cargo máximo permitido: monto que, según Nuestro criterio, hemos determinado como el monto máximo que se debe pagar por un Servicio cubierto. Para los Servicios Cubiertos suministrados por Proveedores de la red, dicha determinación se basará en Nuestro contrato con el Proveedor de la red por los Servicios Cubiertos prestados por ese Proveedor. Para los Servicios cubiertos suministrados por Proveedores fuera de la red, el monto pagadero se basará en Nuestra lista de cargos fuera de la red para los Servicios Cubiertos prestados por los Proveedores fuera de la red. Servicios prestados por Proveedores fuera de la red. Para Servicios de atención de emergencia fuera de la red, el Cargo máximo permitido para un Servicio cubierto cumple con el requisito de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de basarse en el monto que resulte mayor de lo siguiente: (1) el monto medio negociado con los Proveedores de la red para los Servicios de atención de emergencia prestados; (2) el monto para los Servicios de atención de emergencia calculado usando el mismo método que generalmente se utiliza para determinar los pagos para servicios fuera de la red o (3) el monto que se pagaría en virtud de Medicare para los Servicios de atención de emergencia.

51. Medicaid: programa para asistencia médica establecido bajo el Título XIX de la Ley de Seguro Social (42 U.S.C. 1396 et. seq.).

52. Director(es) Médico(s): doctor que Nosotros designamos, o la persona designada por ese doctor, que es responsable de la administración de Nuestros programas de coordinación de la atención médica, incluido su programa de Autorización Previa.

53. Adecuado desde el punto de vista médico: servicios que BlueCross, a su criterio, considera que tienen valor en la atención de un Miembro en particular. Para que un servicio sea Adecuado desde el punto de vista médico debe reunir las siguientes condiciones:

a. Ser Necesario desde el punto de vista médico.

b. Cumplir con los estándares de práctica médica generalmente aceptados para la


afección médica del Miembro.

c. Ser proporcionado en el lugar más adecuado y al nivel de servicio más adecuadopara la afección médica del Miembro.

d. No aplicarse solamente para mejorar la afección de un Miembro más allá de lavariación normal en el desarrollo, la apariencia y el envejecimiento del individuo.

e. No utilizarse solo para conveniencia del Proveedor, Miembro o familiar del Miembro.

54. Necesario desde el punto de vista médico o Necesidad médica: procedimientos, tratamientos, suministros, dispositivos, equipos, instalaciones o medicamentos (todos servicios) que un Profesional, en pleno ejercicio de su criterio clínico prudente, prestaría a un paciente con el fin de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión o síntomas, y que reúnen las siguientes condiciones:

a. Están de acuerdo con los estándares de práctica médica generalmente aceptados.

b. Son clínicamente apropiados, en términos de tipo, frecuencia, extensión, lugar y duración, y se los considera efectivos para la enfermedad, lesión o afección delpaciente.

c. No tienen como propósito principal la comodidad del paciente, el médico u otro Proveedor de atención médica.

d. No son más costosos que un servicio alternativo o una secuencia de servicios que tenga al menos la misma probabilidad de producir resultados de diagnóstico o terapéuticos que el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o lesión de ese paciente.

A estos fines, “estándares de práctica médica generalmente aceptados” se refiere a los estándares basados en evidencia científica creíble, publicada en obras médicas evaluadas por pares que cuentan con el reconocimiento general de la comunidad médica pertinente, las recomendaciones de la Sociedad de Médicos Especializados y las opiniones de los Profesionales médicos con experiencia en las áreas clínicas pertinentes y cualquier otro factor de importancia.

55. Medicare: Título XVIII de la Ley de Seguro Social, con sus modificaciones, y Cobertura en virtud de este programa.

56. Miembro(s), Usted, o Su: cualquier persona inscrita como Suscriptor o Dependiente cubierto en virtud de esta Póliza. 57. Pago(s) del Miembro: montos en dólares correspondientes a los Servicios cubiertos que Usted debe pagar según lo indicado en el “Anexo C: Lista de Beneficios”, incluidos Copagos, Deducibles, Coseguro y Sanciones. 58. Cobertura esencial mínima: cobertura en virtud de cualquiera de los siguientes, según se define en la sección 5000A(f) del Código de Rentas Internas: (1) programas patrocinados por el gobierno; (2) un plan patrocinado por un empleador elegible; (3) un plan de seguro médico ofrecido en el mercado individual dentro de un estado; (4) un plan de seguro médico de derechos adquiridos; o (5) otros beneficios de Cobertura médica, tales como un grupo de riesgo de beneficios de salud del estado.

59. Atención dental necesaria: cualquier tratamiento o servicio indicado por un Dentista que el Plan determine necesario y adecuado.

60. Beneficio de la Red: nivel de pago que se aplica a los Servicios cubiertos que brinda un Proveedor de la red. Consulte el “Anexo C: Lista de Beneficios”.


61. Dentista(s) de la red: Dentista que ha firmado un acuerdo dental preferido con el Plan.

62. Red de farmacias: una Farmacia que ha entrado en un acuerdo con BlueCross o su agente para dispensarle Medicamentos recetados de manera legal.

63. Proveedor(es) de la red: un proveedor que tiene un contrato con Nosotros para proporcionar Servicios cubiertos a Miembros a tarifas específicas. Tales Proveedores pueden denominarse Proveedores participantes de BlueCard PPO, hospitales participantes, etc. Algunos proveedores pueden tener un contrato con Nosotros para proporcionar un conjunto limitado de Servicios cubiertos, como Servicios de atención de emergencia únicamente, y se consideran Proveedores de la red para este conjunto limitado de Servicios cubiertos

64. Proveedor(es) no contratado: un proveedor que le brinda Servicios cubiertos a un Miembro pero que se encuentra en una clase o categoría de especialidad con la cual no tenemos contrato. Un Proveedor no contratado es diferente de un Proveedor fuera de la red. Un Proveedor no contratado no es elegible para tener un contrato con Nosotros. Las clases de Proveedores que se consideran no contratados pueden cambiar ya que contratamos distintas clases de Proveedores. La condición de un Proveedor como Proveedor no contratado, Proveedor de la red, o Proveedor fuera de la red puede cambiar, y de hecho, cambia. Nos reservamos el derecho de cambiar la condición de un Proveedor.

65. Medicamento de marca no preferida: un medicamento con receta identificado como medicamento de marca no preferida en el Recetario de medicamentos esenciales que se puede encontrar en bcbst.com.

66. Período de inscripción abierta: el período, según lo define el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), durante el cual las personas pueden elegir una Cobertura.

67. Oftalmólogo: persona o Doctor en medicina (Medical Doctor, M.D.) u osteópata (Doctor of Osteopathy, D.O.) que se especializa en la atención integral de los ojos y el sistema visual para prevenir, diagnosticar y tratar cualquier enfermedad, trastorno o lesión de los ojos.

68. Óptico: persona autorizada para adaptar, ajustar y proporcionar anteojos y otros dispositivos ópticos en la Receta escrita de un Oftalmólogo u Optometrista autorizado.

69. Optometrista: Doctor en optometría (Doctor of Optometry, O.D.) que está capacitado para detectar y corregir problemas de visión principalmente mediante la receta de anteojos o lentes de contacto.

70. Aparato(s) oral(es): dispositivo que se coloca en la boca y se usa para el tratamiento de apnea del sueño obstructiva de leve a moderada mediante el reposicionamiento o la estabilización de la mandíbula inferior, la lengua, el velo del paladar o la campanilla. También se puede usar un Aparato oral para el tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular (temporomandibular joint syndrome, TMJ) o el trastorno de la articulación temporomandibular (temporomandibular joint dysfunction, TMD) al estabilizar la articulación maxilar. Un Aparato oral no es lo mismo que una férula oclusal, que se utiliza para el tratamiento de la oclusión defectuosa o la desalineación de los dientes. 71. Farmacias fuera de la red: una farmacia que no está en una red de farmacias. 72. Proveedor(es) fuera de la red: cualquier proveedor que no tenga un contrato con el plan para proporcionar Servicios Cubiertos y que no sea un proveedor no contratado.

73. Gasto(s) máximo(s) de Su bolsillo: monto total en dólares, según se define en el “Anexo C: Lista de beneficios”, en el que un Miembro debe incurrir y pagar por los Servicios cubiertos durante el Año calendario, incluidos los Copagos, el Deducible y el Coseguro. Existen dos (2) Gastos máximos de su bolsillo: uno (1) por servicios prestados por Proveedores de la red y


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uno (1) por servicios prestados por Proveedores fuera de la red.

Las Sanciones y los saldos de cargos (la diferencia entre los Cargos facturados y el Cargo máximo permitido) no se considerarán al determinar si se ha cumplido con el Gasto máximo de su bolsillo.

Cuando se alcanza el Gasto máximo de su bolsillo de Proveedores de la red, se paga el cien por ciento (100 %) de los beneficios para otros Servicios cubiertos de Proveedores de la red en los que Usted incurre durante lo que resta del Año calendario, salvo las Sanciones y todos los saldos de cargos (la diferencia entre los Cargos facturados y el Cargo máximo permitido).

Cuando se alcanza el Gasto máximo de su bolsillo de Proveedores fuera de la red, se paga el cien por ciento (100 %) de los beneficios para otros Servicios cubiertos en los que Usted incurre durante lo que resta del Año calendario, salvo las Sanciones y todos los saldos de cargos (la diferencia entre los Cargos facturados y el Cargo máximo permitido).

74. Lentes de gran tamaño: lentes con un tamaño de 61 mm o más.

75. Prima vencida: Prima por esta Cobertura, o Cobertura anterior con nosotros, pagadera y sin pagar.

76. Pagador: asegurador, organización para el mantenimiento de la salud, compañía de seguro de responsabilidad sin atribución de culpabilidad, autoasegurador u otra entidad que brinde o pague Sus beneficios de atención médica.

77. Multa(s): un aumento en la cantidad que paga como resultado del incumplimiento de los requisitos del Plan. Las multas no se aplicarán a los gastos máximos de Su bolsillo.

78. Farmacia(s): establecimiento autorizado por el estado o el gobierno federal que se encuentra físicamente separado del consultorio de un médico en el cual un farmacéutico vende Medicamentos de venta con receta. Dicho farmacéutico está autorizado por las leyes del estado en el que ejerce para vender este tipo de medicamentos y productos.

79. Comité de Farmacia y Terapéutica o Comité de PyT: un panel independiente de farmacéuticos y profesionales que representa el Plan que revisa los medicamentos por su seguridad, eficacia y rentabilidad. El Comité de P y T evalúa los medicamentos para la adición, eliminación y asignación de niveles en el Recetario de medicamentos esenciales, así como para los requisitos de Autorización Previa y Límites de Cantidad.

80. Profesional(es) médicos: persona autorizada por el estado para prestar servicios médicos. Los servicios prestados por un Profesional deben estar dentro de su especialidad o del alcance de su práctica.

81. Medicamento(s) de marca preferida: un medicamento con receta identificado como medicamento de marca preferida en el Recetario de Medicamentos Esenciales, que se puede encontrar en bcbst.com.

82. Prima(s): pago total por la Cobertura conforme a esta Póliza.

83. Receta(s): orden verbal o escrita que le brinda un médico que ejerce dentro del alcance de su matrícula y con la autorización legal para efectuar tal acción.

84. Medicamentos anticonceptivos con receta: productos de Medicamentos con receta que se indican para la prevención de embarazos. Puede encontrar esta lista actual en el sitio bcbst.com, o puede llamar al número gratuito detallado en Su tarjeta de Identificación del Miembro.


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85. Medicamentos recetados: un medicamento que no puede ser dispensado bajo la ley estatal o la ley federal aplicable sin una receta médica.

86. Examen preventivo de salud: evaluación del estado de salud con el fin de preservar la salud y detectar enfermedades en estados tempranos.

87. Autorizaciones previa(s): revisión que llevamos a cabo antes de proporcionar ciertos servicios o del reembolso de ciertos Medicamentos con receta, para determinar si dichos servicios se considerarán Servicios cubiertos.

88. Proveedor(es): persona o entidad que se ocupa de la prestación de servicios de salud que está autorizada, certificada o ejerce de acuerdo con las leyes federales o estatales aplicables.

89. Plan de Seguro Médico Calificado (QHP): un plan de seguro médico que cuenta con una certificación vigente que estipula que cumple con las normas conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y es emitida o reconocida por el Intercambio o Mercado de Seguros Médicos a través del cual se ofrece dicho plan. 90. Orden de manutención médica infantil calificada: una orden de manutención médica emitida por un tribunal de jurisdicción competente que crea o reconoce la existencia del derecho de un menor a recibir beneficios para los cuales un Suscriptor es elegible en virtud de esta Póliza. Dicha orden deberá identificar al Suscriptor y a cada menor por su nombre y la última dirección postal conocida; dar una descripción del tipo y la duración de la cobertura que se proporcionará a cada menor; e identificar cada plan de seguro médico al que se aplique dicha orden.

91. Límites o limitación de cantidad: límites de cantidad aplicados a ciertos productos de Medicamentos con receta según lo determina el Comité de PyT.

92. Terapia de rehabilitación: terapias brindadas para ayudar a una persona a recuperar, mantener o evitar el deterioro de una habilidad o función que se ha adquirido y luego perdido o deteriorado debido a una enfermedad, lesión o condición incapacitante.

93. Rescindir o Rescisión(es): finalización retroactiva de Cobertura porque Usted o Sus Dependientes cubiertos cometieron fraude o hicieron una declaración falsa grave intencional en relación con la Cobertura. Las acciones que son fraudulentas o una declaración falsa grave intencional incluyen, entre otras cosas, inscribir o intentar inscribir a sabiendas a un individuo no elegible en la Cobertura, permitir el uso inadecuado de su tarjeta de membresía o reclamar un fraude.

Una Rescisión no incluye una situación en la cual Nosotros finalizamos de manera retroactiva la Cobertura en el funcionamiento habitual del negocio durante un período para el cual Usted no pagó la Prima.

94. Red minorista o RX04: la red de Farmacias minoristas de BlueCross a la que se le permite dispensarle Medicamentos Recetados, generalmente en un suministro de treinta (30) días.

95. Red Select90: la red de farmacias minoristas de BlueCross a la que se le permite dispensarle Medicamentos Recetados, generalmente en un suministro de noventa (90) días.

96. Medicamentos especializados: medicamentos inyectables, de infusión y selectos medicamentos orales que requieren atención compleja, educación para el paciente y supervisión continua. Los medicamentos especializados se clasifican como administrados por el proveedor o autoadministrados y están identificados en el Recetario de


Medicamentos Esenciales, que se puede encontrar en bcbst.com.

97. Red de farmacias especializadas : una Farmacia que ha firmado un acuerdo de las farmacias integradas a la red con el plan o su agente para dispensar legalmente los Medicamentos Especializados.

98. Lentes estándar: vidrio o plástico estándar (CR39) transparente o Tinte Rosa # 1 o # 2. Cualquier lente que se ajuste a cualquier marco con un tamaño de ojo de menos de 61 mm. 99. Terapia gradual: una forma de Autorización Previa bajo la cual ciertos Medicamentos con Receta no estarán cubiertos, a menos que usted primero use un Medicamento con Receta de terapia de primera línea. Los Medicamentos Recetados están sujetos a las normas de la terapia gradual identificadas en el Recetario de Medicamentos Esenciales, el cual se puede encontrar en bcbst.com.

100.Suscriptor(es): persona que cumple con todos los requisitos correspondientes de elegibilidad, solicitó la Cobertura, Nos paga las Primas de la Cobertura y a quien emitimos esta Póliza.

101.Cirugía(s) o Procedimiento(s) quirúrgico(s): cirugías o procedimientos Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico. Las cirugías incluyen una escisión o incisión en la piel o los tejidos de las mucosas del cuerpo, el tratamiento de huesos quebrados o dislocados y/o la inserción de instrumentos con fines exploratorios o de diagnóstico en una abertura natural del cuerpo.

102.Telesalud: consulta remota que cumple los criterios de Necesaria desde el punto de vista médico.

103.Cargo máximo permitido para trasplantes (TMAC): monto que, según Nuestro criterio, hemos determinado como el monto máximo que se debe pagar por Servicios cubiertos para trasplante de órganos. Cada tipo de trasplante de órgano tiene un TMAC por separado; sin embargo, TMAC no se aplica a trasplantes de riñón.

104.Red de trasplantes: red de hospitales e instituciones que han acordado realizar trasplantes de órganos específicos. Un hospital o instalación puede estar en nuestra red de trasplantes para un tipo de procedimiento de trasplante de órgano o médula ósea, pero no para otro tipo de trasplante. La Red de Trasplantes no es lo mismo que la Red Blue Distinction Centers for Transplants (BDCT)

105.Servicio(s) de trasplante: servicios Médicamente Necesarios y MédicamenteApropiados enumerados como Cubiertos en las secciones "Trasplantes de Órganos, todos los trasplantes de órganos, Excluyendo el Riñón, y "Trasplantes de Órganos - Riñón" en el "Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones”.

106.Examen(es) de la vista: un servicio oftalmológico integral que describe una evaluación general del sistema visual completo. Los servicios integrales constituyen una sola entidad de servicio pero no es necesario que se presten en una sola sesión. El servicio incluye antecedentes, observación médica general, exámenes externos y oftalmológicos, campos de visión y examen sensoriomotor básico. A menudo incluye, según se indica, biomicroscopia, examen con ciclopedia o midriasis y tonometría. Siempre incluye el inicio del diagnóstico y programas de tratamiento.

107.Evaluación de la mujer saludable: examen de la visita de rutina a un Proveedor cada Año calendario. La consulta puede incluir una mamografía y pruebas de detección de cáncer de cuello uterino Adecuadas y Necesarias desde el punto de vista médico.


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Anexo A: Servicios Cubiertos y ExclusionesLos beneficios del Plan se basan en el Cargo máximo permitido para servicios y suministros Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico y para la Atención dental Necesaria que se describe en este Anexo y se proporcionan de conformidad con los programas de beneficios establecidos en esta Póliza, en el “Anexo C: Lista de Beneficios”.

Para ser elegible para los beneficios, todos los servicios o suministros deben ser provistos de acuerdo con Nuestras políticas y procedimientos médicos. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” para obtener más información.

Este anexo establece los Servicios cubiertos y las exclusiones (servicios no Cubiertos), y se arregla de acuerdo con el tipo de servicios.

Retendremos cualquier reintegro, descuento, reembolso u otros pagos que constituyan una devolución de dinero pagado por los Servicios Cubiertos.

Por favor lea también el “Anexo B: Otras Exclusiones”. Sus beneficios son mayores cuando Usted usa Proveedores de la red. Tenemos contrato con Proveedores de la red. Los Proveedores de la red han acordado aceptar el Cargo máximo permitido que establecemos para el pago al Proveedor de los Servicios cubiertos. (Consulte la sección “Definiciones” para obtener una explicación de Cargo máximo permitido y Servicios Cubiertos). Asimismo, los Proveedores de la red han acordado no facturarle las cantidades que excedan los Cargos máximos permitidos.

Los Proveedores fuera de la red no tienen un contrato con Nosotros. Esto significa que pueden cobrarle más del Cargo máximo permitido (el monto estipulado por Nosotros en Nuestros contratos con Proveedores de la red). Cuando use Proveedores fuera de la red por Servicios Cubiertos, Usted será responsable de cualquier cargo facturado no pagado. Esto significa que Usted puede adeudar una gran suma de dinero al Proveedor fuera de la red. Recibir servicios que no se mencionan como Servicios Cubiertos en este anexo o que no son de conformidad con Nuestros procedimientos de política médica y Administración de atención médica puede tener como consecuencia una reducción en el reembolso para los Servicios cubiertos que de otra forma serían elegibles.

Obtener Autorización previa no es una garantía de Cobertura. Se debe cumplir con todas las disposiciones de esta Póliza antes de que se proporcione Cobertura para los Servicios. Nuestras políticas médicas pueden ayudarle a determinar a Su Proveedor si un servicio propuesto será Cubierto.

Cuando existe más de una (1) alternativa de tratamiento, todas son Adecuadas y Necesarias desde el punto de vista médico, y todas cumplirían con Sus necesidades, Nos reservamos el derecho a pagarle la alternativa de Servicio cubierto menos costosa.

Un Ensayo clínico es un posible estudio de investigación biomédico o de la conducta de sujetos humanos que está diseñado para responder preguntas específicas acerca de las intervenciones biomédicas o de la conducta (vacunas, medicamentos, tratamientos, dispositivos o nuevas maneras de utilizar medicamentos, tratamientos o dispositivos conocidos). Se utilizan ensayos clínicos para determinar si las intervenciones biomédicas o de la conducta son seguras, eficaces y efectivas. Solo la atención de rutina de pacientes asociada con un Ensayo clínico (pero no el Ensayo Clínico en sí) será aprobado bajo esta Cobertura en virtud de los beneficios de la Póliza de conformidad con BCBST-INDV -ONEX 08-2017

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Nuestras políticas y procedimientos médicos. A. Servicios de ambulancia

Medicamentos, suministros, servicios y transporte terrestre o aéreo Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico proporcionados por un servicio de ambulancia autorizado en momentos en que el tiempo o la competencia técnica del transporte son esenciales para reducir la probabilidad de que Usted sufra daños.

1. Servicios Cubiertos

a. Servicios de ambulancia: Aéreo

i. Es posible que se requiera Autorización previa para el transporte en ambulancia aérea en casos que no son una emergencia.

ii. Transporte aéreo Adecuado y Necesario desde el punto de vista médico desde el lugar donde se produjo un accidente o una Emergencia hacia el hospital más cercano para tratar la afección. El transporte aéreo está cubierto solo cuando Su afección requiere un traslado inmediato y rápido que no puede brindarse por transporte terrestre.

b. Servicios de ambulancia: Terrestre

i. Es posible que se requiera Autorización previa para el transporte en ambulancia terrestre en casos que no son una emergencia.

ii. Transporte terrestre Adecuado y Necesario desde el punto de vista médico desde el lugar donde se produjo un accidente o una Emergencia hacia el hospital más cercano para tratar la afección.

iii. Tratamiento Adecuado y Necesario desde el punto de vista médico en el lugar donde se produjo un accidente (servicios de paramédicos) sin el transporte en ambulancia.

iv. Transporte terrestre Adecuado y Necesario desde el punto de vista médico cuando Su afección requiere asistencia vital básica o avanzada.

2. Exclusiones

a. Transporte para Su conveniencia, la de Su familia y/o la de Su médico u otro Proveedor.

b. Transporte que no es esencial para reducir la probabilidad de que Usted sufra daños.

B. Servicios para la Modificación de Comportamiento El tratamiento que sea Médicamente Necesario y Apropiado para los tratamientos de la salud mental y el abuso de sustancias (afecciones del comportamiento) caracterizados por el funcionamiento anormal de la mente o las emociones y en los cuales las alteraciones sicológicas, emocionales y de comportamiento son las características dominantes.

1. Se requiere Autorización Previa para lo siguiente:

a. Todos los niveles de atención para pacientes hospitalizados, incluida la atención de enfermedades Agudas y la atención en centros residenciales.

b. Programas de hospitalización parcial.

c. Programas de tratamiento intensivo para pacientes ambulatorios.

BCBST-INDV -ONEX 08-2017 51

d. Ciertos Servicios de salud del comportamiento para pacientes ambulatorios, incluidas, entre otras, la terapia electroconvulsiva (electro-convulsive therapy, ECT), la estimulación magnética transcraneana (transcranial magnetic stimulation, TMS) y evaluaciones psicológicas.

Visite bcbst.com o llame al número gratuito mencionado en el dorso de Su tarjeta deidentificación de membresía si Usted tiene preguntas sobre los requisitos de AutorizaciónPrevia para los Servicios de Salud del Comportamiento.

2. Servicios cubiertos

a. Los servicios de cuidado y tratamiento de la salud mental y el abuso de sustancias para el paciente interno.

b. Servicios en instituciones para pacientes ambulatorios, incluidos programas intensivos para el tratamiento de la salud mental, del comportamiento y abuso de sustancias para pacientes ambulatorios y de hospitalización parcial.

c. Las visitas en el consultorio médico para el cuidado y tratamiento para lasalud mental y el abuso de sustancias.

3. Exclusiones

a. Asesoría pastoral.

b. Asesoramiento familiar y matrimonial sin un diagnóstico de salud del comportamiento.

c. Capacitación y/o servicios vocacionales o educativos.

d. Cuidado asistencial o domiciliario.

e. Condiciones sin una clasificación diagnóstica reconocible de ICD, tales como programas para los hijos adultos de alcohólicos (ACOA, por sus siglas en inglés) y programas para la codependencia y de autoayuda.

f. Trastornos del sueño.

g. Exámenes y tratamiento por orden judicial, a menos que sean Médicamente Necesarios.

h. Administración para el control del dolor.

i. Hipnosis o técnicas de hipnosis regresiva.

C. Servicios dentales: Necesarios desde el punto de vista médico para todos los Miembros Servicios Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico brindados por un Doctor en cirugía dental (Doctor of Dental Surgery, DDS), un Licenciado en odontología médica (Doctor of Dental Dentistry, DMD) o cualquier Profesional con licencia para realizar Cirugía bucal relacionada con servicios dentales, excepto lo indicado a continuación. Para beneficios Dentales pediátricos, consulte la sección “Servicios dentales pediátricos”.


a. Servicios dentales y atención quirúrgica bucal para el tratamiento de cáncer intrabucal, una lesión accidental en la mandíbula, dientes naturales sanos, boca o rostro, debido a un traumatismo externo. La Cirugía y los servicios para el tratamiento de una lesión accidental deben comenzarse en un plazo de tres (3) meses y completarse en el lapso de doce (12) meses a partir del accidente.


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b. Para servicios dentales que no figuren en la subsección a. anterior, se cubren anestesia general, enfermería y gastos hospitalarios relacionados por un procedimiento dental para pacientes hospitalizados o ambulatorios, solo cuando se Cubre una (1) de las cinco (5) condiciones mencionadas a continuación. Se requiere Autorización previa para los servicios para pacientes hospitalizados.

i. Procedimientos quirúrgicos orales complejos con alta probabilidad de complicaciones debido a la naturaleza de la cirugía.

ii. Enfermedad sistémica concomitante para la cual el paciente se encuentra bajo coordinación de la atención médica actual y que incrementa notablemente la probabilidad de complicaciones.

iii. Enfermedad mental que impide la realización de la Cirugía dental en el consultorio;

iv. El uso de anestesia general y la afección médica del Miembro requieren que dicho procedimiento se realice en un hospital; o

v. Cirugía o tratamiento dental administrado a un Miembro menor de ocho (8) años de edad, a quien no se le puede realizar el procedimiento de manera segura en un consultorio dental.

c. Aparatos orales para el tratamiento de la apnea del sueño obstructiva, si es Necesario desde el punto de vista médico.

2. Exclusiones

a. Atención dental de rutina y servicios relacionados, incluidos, entre otros, los siguientes: (1) coronas; (2) recubrimientos; (3) placas; (4) puentes; (5) radiografías dentales; (6) obturaciones; (7) extracción de dientes, excepto según se describe más arriba; (8) Cirugía periodontal; (9) conductos radiculares; (10) atención preventiva (limpiezas, radiografías); (11) reemplazo de dientes (incluidos los implantes, dientes postizos, puentes); (12) injertos óseos (Cirugía alveolar); (13) tratamiento de lesiones producidas por la oclusión y la masticación; (14) tratamiento de raíces de dientes y (15) tratamiento de encías que rodean los dientes.

b. Tratamiento para la corrección de prognatismo, sobremordida y desalineación de los dientes, incluidos, entre otros, aparatos para indicaciones dentales, Cirugía ortognática y férulas oclusales, además de aparatos oclusales para el tratamiento de oclusión dental defectuosa/desalineación de los dientes.

c. Extracción de dientes retenidos, incluidas las muelas del juicio.

D. Servicios dentales: Ortodoncia: Pediátrica únicamente Ortodoncia médicamente necesaria y médicamente apropiada para los miembros hasta elfinal del mes en que cumplan diecinueve (19) años.


a. Ortodoncia médicamente necesaria y médicamente apropiada que no es cosmética para los miembros hasta el final del mes en que cumplan diecinueve (19) años.

2. Exclusiones

a. La ortodoncia para los miembros es posterior al final del mes en que cumplen diecinueve (19) años de edad.


b. Ortodoncia estética.

E. Servicios dentales pediátricos Esta sección proporciona una amplia gama de beneficios para cubrir la mayoría de los servicios asociados con la atención dental para los miembros hasta el final del mes en que cumplan diecinueve (19) años.

Si un Miembro pasa de la atención de un (1) Dentista a la atención de otro Dentista durante el curso de tratamiento, o si más de un (1) Dentista presta servicios para un (1) procedimiento dental, los beneficios no superarán la suma que se pagaría si un (1) solo Dentista hubiera prestado el servicio.

Cuando existe más de un (1) tratamiento alternativo, cumple con los estándares generalmente aceptados de atención dental profesional y ofrece un pronóstico favorable para Su afección, nos reservamos el derecho a proporcionar el pago para la alternativa de Servicios cubiertos menos costosa.

I. Servicios de diagnóstico A. Exámenes

1. Servicios cubiertos

a. Exámenes estándar, incluidas las evaluaciones (exámenes) orales completas, periódicas, detalladas/amplias y periodontales.

2. Limitaciones

a. No más de un (1) examen estándar en un período de seis (6) meses.

Exclusiones

b. Revaluaciones y consultas.

B. Rayos X 1. Servicios cubiertos

a. Radiografías de boca completa, intrabucales y de aleta de mordida.

2. Limitaciones

a. No más de un (1) juego de radiografías completas de la boca en un período de sesenta 60 meses. Un juego de radiografías completas de la boca se define como una serie completa intraoral o una radiografía panorámica. Los beneficios proporcionados para ambas incluyen los beneficios para todas las placas intraorales y de aleta mordida que se necesiten y que se tomen en un día.

b. No más de cuatro (4) placas de aleta mordida un período de seis (6) meses. Las placas de aleta mordida se deben tomar en la misma fecha del servicio.

3. Exclusiones

a. Extraoral, estudio de cráneo y huesos, sialografía, articulación temporomandibular (Temporal Mandibular Joint, TMJ) y placas tomografías para estudios, placas cefalométricas y fotografías de diagnóstico.


II. Servicios preventivos A. Profilaxis (limpiezas)


a. Profilaxis infantil (limpieza) para dientes primarios y permanentes.

2. Limitaciones

a. No más de uno (1) de cualquier procedimiento de profilaxis o mantenimiento periodontal en cualquier período de seis (6) meses.

b. Los procedimientos de mantenimiento periodontal están sujetos a las limitaciones adicionales enumeradas a continuación bajo Periodoncia Básica, y pueden estar sujetos a distintos niveles de Cobertura en virtud del “Anexo C: Lista de Beneficios”.

B. Tratamiento de fluoruro 1. Servicios cubiertos

a. Tratamientos tópicos con flúor, realizados con o sin profilaxis.

2. Limitaciones

a. No más de un (1) tratamiento con flúor en cualquier período de seis (6) meses.

b. El fluoruro debe aplicarse en forma separada de la pasta de profilaxis.

C. Otros Servicios Preventivos 1. Servicios Cubiertos

a. Selladores, restauraciones preventivas a base de resina y mantenedores de espacio.

b. Tratamiento paliativo (de Emergencia) para el alivio del dolor.

2. Limitaciones

a. No más de un (1) sellador, restauración preventiva a base de resina o infiltración de resina por cada primero o segundo diente permanente molar por cada treinta y seis (36) meses. Las infiltraciones de resina están sujetas a un nivel de Cobertura diferente en virtud del “Anexo C: Lista de Beneficios”.

b. No más de una (1) recementación en cada período de doce (12) meses.

3. Exclusiones

a. Asesoramiento nutricional, asesoramiento de tabaquismo, instrucciones para la higiene bucal indicadas por un Dentista.

III. Servicios de restauración básica A. Obturaciones y coronas de acero inoxidable


a. Restauración de amalgamas (empastes de plata), restauraciones con resina compuesta (obturaciones dentales pigmentadas), infiltraciones de


resina y coronas de acero inoxidable.

2. Limitaciones a. No más de una amalgama o restauración a base de resina por cada superficie

dental en cualquier período de doce (12) meses.

b. Reemplazo de amalgamas y restauraciones con compuesto a base de resina existentes Cubiertas únicamente después de doce (12) meses a partir de la fecha de la restauración inicial.

c. Reemplazo de coronas de acero inoxidable Cubiertas únicamente después de sesenta (60) meses a partir de la fecha de la restauración inicial.

d. No más de un (1) sellador, restauración preventiva a base de resina o infiltración de resina por cada primero o segundo diente molar permanente por cada treinta y seis (36) meses. Los selladores/las resinas preventivas están sujetos a limitaciones adicionales enumeradas bajo Servicios preventivos, y pueden estar sujetos a un nivel de Cobertura diferente en virtud del “Anexo C: Lista de Beneficios”.

3. Exclusiones

a. Orificaciones.

B. Otros Servicios básicos restaurativos 1. Servicios Cubiertos

a. Reparación de prótesis y puentes completos y parciales.

b. Recementación de coronas e incrustaciones inlay.

c. Servicios de prótesis dentales que incluyen ajustes, rebasado y acondicionamiento de tejidos.

d. Anestesia general y sedación IV cuando sea médicamente necesaria y solo cuando la proporcione un dentista con licencia para administrar dichos agentes.

2. Limitaciones

a. No más de una (1) reparación por cada prótesis por cada veinticuatro (24) meses.

b. Los ajustes de prótesis dentales están Cubiertos en forma separada de la prótesis dental solo después de seis (6) meses a partir de la fecha de la colocación inicial.

c. No más de un (1) placa de aleta mordida o rebase en cualquier período de seis (36) meses.

IV. Servicios mayores prostodónticos y de restauración A. Restauración de un solo diente


a. Coronas (resina, porcelana, ¾ de molde y molde completo), incrustaciones inlay y onlay (metálicas, de resina y de porcelana) y carillas veneer.

2. Limitaciones


a. Solo para el tratamiento de lesiones de caries graves o fracturas graves en dientes permanentes, y solo cuando los dientes no se pueden restaurar adecuadamente con una amalgama o restauración con resina compuesta (obturación).

b. Solo para dientes permanentes.

c. Reemplazo de restauraciones de un solo diente o prótesis dentales parciales fijas. Con cobertura solo después de sesenta (60) meses a partir de la fecha de la colocación inicial.

3. Exclusiones

a. Coronas temporales y provisorias.

B. Restauraciones de varios dientes : Puentes 1. Servicios Cubiertos

a. Prótesis dentales parciales fijas (puentes), incluidos pónticos, retenedores y coronas pilares, incrustaciones inlay y onlay (resina, porcelana, ¾ de molde y molde completo).

2. Limitaciones

a. Solo para el tratamiento en el que no se puede restaurar adecuadamente uno o más dientes faltantes con una prótesis dental parcial removible.


c. Reemplazo de prótesis dentales parciales fijas o restauraciones de un solo diente. Con cobertura solo después de sesenta (60) meses a partir de la fecha de la colocación inicial.

3. Exclusiones

a. Póntico interino y coronas retenedoras.

C. Prostodoncia (prótesis dentales) removible 1. Servicios Cubiertos

a. Prótesis dentales completas, inmediatas y parciales.

2. Limitaciones

a. Si, en la construcción de una prótesis dental, el Miembro y el Dentista deciden una restauración personalizada o emplear técnicas o materiales especiales en lugar de estándar, los beneficios proporcionados se limitarán a aquellos que de otro modo serían provistos para los procedimientos o materiales estándar (según lo determinado por el Plan).


c. El reemplazo de prótesis dentales removibles tiene Cobertura solo después de sesenta (60) meses a partir de la fecha de la colocación inicial.

3. Exclusiones

a. Prótesis dentales interinas (temporales).

D. Otros servicios mayores prostodónticos y de restauración BCBST-INDV -ONEX 08-2017

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a. Servicios de coronas y puentes, que incluyen reconstrucciones con núcleo, perno y núcleo, y reparación.

b. Implantes y prótesis implantosoportadas, incluida la anestesia local.

c. Placas oclusales, según indicación, para bruxismo extremo (rechinamiento) y otros factores oclusales.

2. Limitaciones

a. Los beneficios proporcionados por las restauraciones de corona y puente incluyen beneficios para los servicios de preparación de corona, coronas temporales o prefabricadas, impresiones y cementación.

b. No se proporcionarán beneficios por acumulación de núcleos además de los provistos por la construcción de coronas, excepto en aquellas circunstancias en las que se proporcionan beneficios para una corona por lesiones cariadas graves o en las que la fractura es tan grande que la retención de la corona no sería posible.

c. Los servicios básicos y posteriores estarán Cubiertos únicamente cuando se proporcionan junto con una corona o un puente Cubierto.

d. Las reparaciones de coronas, incrustaciones inlay, incrustaciones onlay y carillas veneer están Cubiertas de manera independiente únicamente después de los doce (12) meses a partir de la fecha de la colocación inicial.

e. Implante limitado a uno (1) por diente por cada sesenta (60) meses.

f. Los injertos óseos para implantes estarán Cubiertos si el implante está Cubierto.

g. El desbridamiento del implante está limitado a uno (1) por diente por cada sesenta (60) meses y está Cubierto, si el implante estuviera Cubierto.

h. El reemplazo de prótesis implantosoportadas está Cubierto únicamente después de sesenta (60) meses a partir de la fecha de la colocación de cualquier prótesis.

i. Las placas oclusales se limitan a una (1) cada doce (12) meses para Miembros de trece (13) a diecinueve (19) años, según indicación, para bruxismo extremo.

3. Exclusiones

a. Otros servicios de restauración mayores incluyen restauración protectora y cofia.

b. Otros servicios de prostodoncia incluidos sobredentadura, accesorios de precisión, barras de conexión, férula de descarga y cofia de metal.

c. Pilar del implante provisional y temporal.

V. Endodoncia (tratamiento de la pulpa dental o del conducto radicular) A. Endodoncia básica


a. Pulpotomía y terapia pulpar.


2. Limitaciones

a. Sólo para piezas dentales primarias.

b. No cubierto cuando se realiza junto con un tratamiento endodóntico mayor.

c. Los beneficios para el tratamiento endodóntico básico incluyen aquellos para radiografías, pruebas de vitalidad pulpar y restauraciones protectivas proporcionadas junto con un tratamiento endodóntico básico. Sin embargo, las pruebas de vitalidad de la pulpa dental y las restauraciones protectoras no están Cubiertas cuando se factura por separado de otros servicios endondónticos.

3. Exclusiones

a. Desbridamiento pulpar

B. Servicios endodónticos mayores 1. Servicios Cubiertos

a. Tratamiento del conducto radicular y repetición del tratamiento, apexificación, regeneración pulpar, servicios de apicectomía, amputación de raíz, relleno retrógrado, hemisección y recubrimiento pulpar.

2. Limitaciones

a. Los beneficios para el tratamiento endodóntico mayores incluyen aquellos para radiografías, pruebas de vitalidad pulpar y restauraciones protectivas y material de relleno propocionados junto con un tratamiento endodóntico mayor. Sin embargo, las pruebas de vitalidad de la pulpa dental y las restauraciones protectoras no están Cubiertas cuando se factura por separado de otros servicios endondónticos.

3. Exclusiones

a. Implante, preparación de canal y tratamiento endodóntico incompleto.

VI. Periodoncia A. Servicios periodontales básicos


a. Periodoncia no quirúrgica, que incluye eliminación del sarro periodontal y alisado radicular, desbridamiento completo de la boca y procedimiento de mantenimiento periodontal.

2. Limitaciones

a. No más de una (1) eliminación del sarro periodontal y alisado radicular por cuadrante en un período de veinticuatro (24) meses.

b. No más de un (1) desbridamiento completo de la boca de por vida.

c. No más de cuatro (4) profilaxis (limpiezas) de cualquier tipo o procedimiento de mantenimiento periodontal en un período de doce (12) meses. Las limpiezas están sujetas a limitaciones adicionales detalladas en Servicios preventivos y pueden estar sujetas a un nivel diferente de Cobertura en virtud del “Anexo C: Lista de Beneficios”.


d. Los beneficios de mantenimiento periodontal se proporcionan únicamente después del tratamiento periodontal activo (quirúrgico o no quirúrgico) y no antes de los noventa (90) días después de la finalización de dicho tratamiento.

e. Los beneficios de eliminación de sarro periodontal y alisado radicular, desbridamiento completo de la boca, mantenimiento periodontal y profilaxis no se proporcionan cuando más de uno (1) de estos procedimientos se realiza el mismo día.

3. Exclusiones

a. Férula provisional, medicamentos antimicrobianos y cambios de apósitos.

B. Periodoncia mayor 1. Servicios Cubiertos

a. Periodoncia quirúrgica que incluye gingivectomía, gingivoplastia, procedimiento de colgajo gingival, alargamiento de corona, Cirugía ósea e injerto óseo y de tejido.

b. Los beneficios proporcionados para periodoncia mayor incluyen beneficios de servicios relacionados con noventa (90) días de cuidados posoperatorios.

2. Limitaciones

a. No más de un (1) procedimiento periodontal quirúrgico en cualquier período de seis (36) meses.

3. Exclusiones

a. Regeneración de tejido y procedimiento de colgajo posicionado apicalmente.

VII. Cirugía bucal A. Cirugía bucal básica


a. Extracciones no quirúrgicas o simples.

2. Limitaciones

a. Los beneficios proporcionados para Cirugía bucal básica incluyen beneficios de suturaciones y atención postoperatoria.

B. Cirugía bucal mayor 1. Servicios Cubiertos

a. Extracciones quirúrgicas (incluida la extracción de dientes afectados), coronectomías y otros Procedimientos quirúrgicos bucales normalmente no Cubiertos en virtud de un plan médico.

b. Los beneficios proporcionados para Cirugía bucal mayor incluyen beneficios de anestesia local, suturaciones y atención postoperatoria.

2. Exclusiones

a. Cirugía bucal generalmente Cubierta en virtud de un plan médico, que BCBST-INDV -ONEX 08-2017

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incluye, pero no están limitados a, escisión de lesiones y tejido óseo, tratamiento de fracturas, suturación, heridas y otros procedimientos de reparación.

b. Recolección de hueso para su uso en el injerto autógeno.

VIII. Exclusiones dentales pediátricas generales La Cobertura dental pediátrica no proporciona beneficios para los siguientes servicios,suministros o cargos:

A. Servicios prestados por un Dentista que realiza tareas que exceden las funcionespermitidas por su licencia.

B. Servicios dentales que sean gratuitos o para los cuales Usted no debe o no estálegalmente obligado a pagar, o para los cuales no se realizaría un cargo si Ustedno tuviera cobertura dental.

C. Servicios dentales Cubiertos por cualquier Cobertura de seguro médico, o porcualquier contrato o certificado que no sea de índole dental emitido por BlueCross o cualquier otra compañía, proveedor o plan de seguros. Por ejemplo, la extracción de dientes afectados, tumores de labio y encías, lesiones accidentales sufridas en los dientes, etc.

D. Atención o tratamiento dental no indicado específicamente en el “Anexo C: Lista deBeneficios”.

E. Cualquier tratamiento o servicio que el Plan determine que (1) no constituyeAtención dental necesaria, (2) no ofrece un pronóstico favorable, (3) no cumple conlas normas generalmente aceptadas de atención dental profesional o (4) es denaturaleza experimental.

F. Los cargos de cualquier hospital o centro quirúrgico o de tratamiento, ycualquier tarifa adicional cobrada por un Dentista para el tratamiento encualquiera de esas instalaciones.

G. Servicios dentales con respecto a malformaciones congénitas oprincipalmente con fines Cosméticos o estéticos incluida ortodonciaCosmética.

H. Reemplazo de estructura dental perdida por desgaste o abrasión.

I. Servicios dentales como resultado de la pérdida o el robo de una dentadura,corona, puente o aparato de ortodoncia removible.

J. Cargos por una prótesis que reemplaza uno (1) o más dientes perdidos, extraídos ofaltantes congénitamente antes de que empiece Su Cobertura en virtud del Plan, amenos que también reemplace uno (1) o más dientes naturales extraídos o perdidos después de que Su Cobertura haya entrado en vigencia.

K. Diagnóstico, fabricación, ajuste o mantenimiento y limpieza de prótesismaxilofacial, aparatos o restauraciones necesarias para corregir problemas demordida o restaurar la oclusión.

L. Servicios dentales de diagnóstico como, por ejemplo, pruebas de diagnóstico y servicios de patología bucal.

M. Servicios dentales complementarios incluidas todas las anestesias locales y generales, BCBST-INDV -ONEX 08-2017

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sedaciones y analgesias (excepto según lo dispuesto en una Cirugía cubierta). N. Cargos por el tratamiento de medicamentos desensibilizantes, fármacos,

ajustes oclusales, protectores bucales, microabrasión, control delcomportamiento y blanqueamiento.

O. Cargos por el tratamiento de visitas a profesionales fuera del consultorio dental o después de los horarios programados regularmente o para observación.

P. Cargos por la inhalación de óxido nitroso/analgesia, ansiolíticos.

F. Dental: Trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ) para todos los Miembros Servicios Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico para diagnosticar y tratar el síndrome de la articulación temporomandibular o el trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ o TMD).


a. Diagnóstico y tratamiento de TMJ o TMD que incluye, sin limitación, moldes de estudios diagnósticos y aparatos bucales para estabilizar la articulación mandibular.

2. Exclusiones a. Tratamiento para atención dental de rutina y servicios relacionados que incluyen, entre otros, (1) coronas; (2) tapas;(3) placas; (4) puentes; (5) radiografías dentales; (6) empastes; (7) Cirugía periodontal; (8) extracción de dientes; (9) endodoncias; (10) atención preventiva (limpiezas, radiografías); (11) reemplazo de dientes (incluidos los implantes, dientes postizos, puentes); (12) injertos óseos (Cirugía alveolar); (13) tratamiento de lesiones producidas por la oclusión y la masticación; (14) tratamiento de raíces de dientes y (15) tratamiento de encías que rodean los dientes.

b. Tratamiento para la corrección del prognatismo, sobremordida y desalineación de los dientes incluidos, entre otros, aparatos para indicaciones dentales.

G. Tratamiento de la diabetes Diagnóstico y tratamiento de la diabetes Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico. Para que dichos servicios reciban Cobertura deben estar recetados y certificados por un Profesional como Necesarios desde el punto de vista médico. El tratamiento de la diabetes incluye equipos médicos, suministros, educación y capacitación sobre la autoadministración en pacientes ambulatorios, incluido el asesoramiento médico nutricional. Consulte la sección “Programa de medicamentos con receta de venta en Farmacias” para conocer los beneficios adicionales para diabéticos.


a. Bombas de insulina, accesorios y dispositivos de infusión. El reemplazo de la bomba de insulina está Cubierto únicamente si la bomba tiene más de cuarenta y ocho (48) meses y si no se puede reparar.

b. Aparatos podiátricos para la prevención de complicaciones relacionadas con la diabetes.

2. Exclusiones

a. Tratamientos o suministros que no están recetados y certificados por unProfesional como Necesarios desde el punto de vista médico.


b. Artículos no identificados en la Lista de suministros obligatorios para la diabetes.

H. Servicios de diagnóstico Análisis de laboratorio y servicios de radiología de diagnóstico Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico. Se debe obtener Autorización previa del Plan para Servicios avanzados de Radiología de diagnóstico; de lo contrario, se reducirán los beneficios.


a. Los servicios de imágenes solicitados por un Profesional, incluidos los servicios avanzados de Radiología de diagnóstico, así como radiografías, ultrasonido y examen de densidad ósea. Los servicios avanzados de Radiología de diagnóstico incluyen resonancias magnéticas, tomografías computarizadas, tomografías por emisión de positrones, medicina nuclear y otras tecnologías similares.

b. Servicios de laboratorio de diagnóstico solicitados por un Profesional.

2. Exclusiones

a. Servicios de diagnóstico que no son Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico.

b. Servicios de diagnóstico no solicitados por un Profesional.

I. Equipos médicos duraderos (DME por sus siglas en inglés) Equipos o artículos médicos Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico que: (1) no tienen ningún valor médico ni de otro tipo para Usted si no existe una enfermedad o lesión; (2) pueden utilizarse de manera reiterada en un centro para pacientes ambulatorios o en el hogar; (3) requieren la Receta de un Profesional para la compra; (4) están aprobados por la FDA para tratar la enfermedad o lesión para la cual se los receta; y (5) no son para Su conveniencia únicamente. Autorización Previa puede ser requerida para cierto equipo médico perdurable.


a. Alquiler de equipos médicos duraderos: el cargo del alquiler máximo permitido no debe superar el Cargo máximo permitido total para la compra. Si alquila el mismo tipo de equipo de diversos Proveedores de DME, y los cargos totales del alquiler de los distintos Proveedores supera el precio de la compra de un solo equipo, Usted será responsable del monto que exceda el Cargo máximo permitido para la compra.

b. La reparación, la modificación o el reemplazo de los componentes y accesorios necesarios para el funcionamiento eficaz del equipo Cubierto.

c. Suministros y accesorios necesarios para el funcionamiento eficaz de equipos médicos duraderos Cubiertos.

d. El reemplazo de los artículos necesarios como consecuencia del deterioro por el uso, defectos u obsolescencia y el paso del tiempo. El reemplazo de la bomba de insulina está Cubierto únicamente si la bomba tiene más de cuarenta y ocho (48) meses y si no se puede reparar.

2. Exclusiones

a. Cargos que superen el costo total del Cargo máximo permitido para comprar


el equipo.

b. Reparaciones, modificaciones, reemplazo o duplicados de cualquiera de los equipos.

c. Suministros y accesorios que no son necesarios para el funcionamiento eficaz del equipo Cubierto.

d. Artículos para reemplazar aquellos artículos extraviados, dañados, robados o recetados como consecuencia de las nuevas tecnologías, excepto cuando las nuevas tecnologías reemplacen artículos como consecuencia del deterioro por el uso, defectos u obsolescencia y el paso del tiempo.

e. Artículos que requieran o dependan de una reforma del hogar, lugar del trabajo o vehículo de transporte.

f. Motonetas, equipos para ejercicios, tinas calientes, piscinas y saunas.

g. Equipos “de lujo” o “mejorados”. El equipo más básico que proporcionará la atención médica necesaria determinará el beneficio.

h. Sistemas de movilidad computarizados o giroscópicos, sillas rodantes, sillas geriátricas, sillas de cadera y asientos elevadores de cualquier tipo.

i. Elevadores para pacientes, sillas autoinclinables, camas de aire fluidizadas o camas de flotación de aire, a menos que sean aprobados por el Departamento para la Administración de Utilización.

j. Rampa transportable para silla de ruedas.

J. Servicios de atención de emergencia Servicios y suministros de atención médica Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico que se proporcionan en el departamento de servicios de Emergencia de un hospital y que son necesarios para determinar, evaluar y/o tratar una Emergencia hasta que se estabilice la afección, como lo indica o solicita el Profesional o el protocolo del hospital.

Para evitar costos adicionales, que podrían ser significativos, Usted debe utilizar un Proveedor de la red.

Si acude a un Proveedor de la red, tendrá el nivel más alto de beneficios para los Servicios cubiertos y no se le cobrarán cantidades superiores a Su Deducible o Gasto máximo de su bolsillo, lo que limita su responsabilidad. No todos los Proveedores están en Su red. Use la herramienta Busque un médico en bcbst.com o comuníquese con Nuestros asesores de consumidores para ver qué Proveedores están en Su red.

Si acude a un Proveedor fuera de la red, no hay un máximo a Su responsabilidadfinanciera. El Proveedor fuera de la red tiene derecho a facturarle a Usted por cualquierCargo Facturado no pagado; este monto puede ser significativo.


a. Los servicios, insumos y medicamentos adecuados y necesarios desde el punto de vista médico, requeridos para el diagnóstico y la estabilización de Su afección de emergencia.

b. Servicios de profesionales.

Una permanencia en observación que se produce junto con una visita a la sala de emergencias estará sujeta al costo compartido del Miembro en virtud de la sección “Servicios


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en instituciones para pacientes ambulatorios” del “Anexo C: Lista de beneficios”, además del costo compartido del Miembro por la visita a la sala de emergencias.

2. Exclusiones

a. Tratamiento de una afección crónica, no de Emergencia, cuyos síntomas han existido durante cierto tiempo y que una persona prudente con un conocimiento promedio sobre salud y medicina no consideraría de Emergencia.

b. Servicios recibidos para atención de pacientes hospitalizados o traslado a otra institución una vez que se estabilice Su afección médica, a menos que se obtenga Autorización previa del Plan en un plazo de veinticuatro (24) horas o el siguiente día hábil.

K. Servicios de planificación familiar y reproducción Servicios de planificación familiar Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico y aquellos servicios para diagnosticar y tratar las enfermedades que pueden afectar negativamente la fertilidad.


a. Beneficios para (1) planificación familiar; (2) antecedentes; (3) examen físico; (4) pruebas de diagnóstico; y (5) pruebas genéticas para planificación familiar.

b. Procedimientos de esterilización.

c. Servicios o suministros para la evaluación de la fertilidad.

d. Finalización del embarazo Adecuada y Necesaria desde el punto de vista médico.

e. Anticonceptivos hormonales inyectables e implantables y métodos vaginales de barrera, incluidas las pruebas iniciales, la inserción inicial y la extracción.

2. Exclusiones

a. Servicios o suministros diseñados para conseguir un embarazo, aumentar la fertilidad o mejorar la calidad de la concepción, entre ellos: (1) inseminación artificial; (2) fertilización in vitro; (3) reconstrucción de las trompas de Falopio; (4) reconstrucción uterina; (5) tecnología de reproducción asistida (assisted reproductive technology, ART), incluidas, entre otras, la transferencia intratubárica de gametos (gamete intrafallopian transfer, GIFT) y la transferencia intrafalopiana de cigotos (zygote intrafallopian transfer, ZIFT); (6) inyecciones para la fertilidad; (7) medicamentos para la fertilidad; (8) servicios para la atención de seguimiento relacionada con los tratamientos contra la infertilidad.

b. Servicios o suministros para las reversiones de la esterilización.

c. Aborto inducido, a menos que: (1) el Profesional de atención médica certifique por escrito que el embarazo podría poner en peligro la vida de la madre; o (2) el embarazo es resultado de una violación o un incesto.

L. Audífonos Audífonos Médicamente Necesarios y Médicamente Apropiados utilizados para mejorar la audición cuando la pérdida sostenida se debe a (1) defectos de nacimiento; (2) accidente; (3) enfermedad; o (4) Cirugía. Autorización Previa puede ser requerida para ciertos audífonos. Consulte la sección "Prótesis / Ortesis" para conocer los beneficios protésicos implantados quirúrgicamente.



a. La compra inicial de audífonos Cubiertos, limitada como se indica en el "Adjunto C: Lista de Beneficios”.

b. La reparación, la modificación o el reemplazo de los componentes y accesorios necesarios para el funcionamiento eficaz del equipo Cubierto, excepto cuando se indica de otra forma bajo las Exclusiones.

2. Exclusiones

a. Baterías para audífonos, cables y otros dispositivos de ayuda auditiva, como los sistemas de FM.

b. Artículos para reemplazar aquellos que se perdieron, dañaron o robaron.

c. Artículos prescritos como resultado de nueva tecnología. M. Servicios de atención médica en el hogar

Servicios y suministros Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médicoproporcionados en Su hogar por parte de un Profesional que se dedique principalmente aprestar servicios de atención médica en el hogar. Las visitas a domicilio de un enfermeroespecializado requieren una Autorización previa. Servicios de fisioterapia, terapia delhabla u ocupacional proporcionados en el hogar que se aplica a los límites de visitas delos servicios de terapia indicados en el “Anexo C: Lista de Beneficios”.


a. Servicios, suministros y medicamentos para la salud intermitentes y detiempo parcial que se proporcionan con la supervisión de un enfermeroregistrado.

b. Terapia de infusión a domicilio.

c. Terapias de rehabilitación como fisioterapia, terapia ocupacional, etc., sujetas a las limitaciones de la sección “Servicios terapéuticos, de rehabilitación y de habilitación”.

d. Servicios médicos sociales.

e. Asesoramiento alimenticio.

f. La Cobertura está limitada según se indica en el “Anexo C: Lista de Beneficios”.

2. Exclusiones a. Artículos tales como servicios sin tratamiento para (1) transporte de rutina; (2)

servicios de ama de casa o de limpieza; (3) consejería conductual; (4) equipo ambiental de apoyo; (5) Cuidado de mantenimiento o cuidado de custodia; (6) trabajo social; (7) entrega de comida; (8) higiene personal; (9) artículos de conveniencia; y (10) enfermería privada.

N. Cuidados Paliativos Servicios y suministros Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico para atención de apoyo cuando la expectativa de vida es de seis (6) meses o menos.

Se debe obtener del Plan una Autorización Previa para los servicios de cuidadospaliativos para pacientes hospitalizados; de lo contrario, se reducirán los beneficios.



a. Se proporcionarán beneficios para: (1) atención de enfermería intermitente y de tiempo parcial; (2) servicios médicos sociales; (3) asesoramiento para el duelo; (4) medicamentos para el control o la paliación de una enfermedad; (5) servicios de ayuda médica domiciliaria; y (6) fisioterapia o terapia respiratoria para el control de síntomas.

2. Exclusiones

a. Servicios tales como: (1) servicios de ama de casa o de tareas domésticas; (2) comidas; (3) artículos de conveniencia o confort que no están relacionados con la enfermedad; (4) equipo ambiental de asistencia; (5) transporte de rutina; (6) asesoramiento funerario o financiero; y (7) trabajo privado de enfermería.

O. Servicios de hospital para pacientes hospitalizados Servicios y suministros médicamente necesarios y médicamente apropiados en un hospital que (1) es una institución de cuidados agudos con licencia; (2) proporciona servicios para pacientes internados; (3) tiene instalaciones quirúrgicas y médicas principalmente para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad y lesión; y (4) tiene un personal de médicos con licencia para practicar medicina y proporciona atención de enfermería de veinticuatro (24) horas por enfermeros graduados. No es necesario que los hospitales psiquiátricos tengan una instalación para cirugías.

Se debe obtener Autorización Previa del Plan por Servicios Cubiertos (excepto pormaternidad, admisión inicial solamente) , o se reducirán los beneficios.


a. Servicios de habitación, atención de enfermería general, medicamentos, inyecciones, servicios de diagnóstico y unidades de cuidados especiales.

b. Servicios de atención profesional por parte de un Profesional que lo atiende.

c. Servicios de maternidad y parto (incluidas la atención de rutina en la sala de recién nacidos y de las Complicaciones del embarazo). Si el hospital o el médico prestan servicios al bebé y presentan una reclamación en nombre del bebé, los beneficios pueden ser Cubiertos para el bebé y la madre como miembros individuales y requerirán el pago de Copagos y/o Deducibles del Miembro correspondiente.

2. Exclusiones

a. Internaciones principalmente para recibir tratamiento (como fisioterapia o terapia ocupacional).

b. Enfermería privada.

c. Servicios que podrían proporcionarse en un lugar menos intensivo.

d. Sangre o plasma proporcionados sin cargo para el paciente.

P. Trasplantes de órganos: Todos los Trasplantes de Órganos, Excepto el Riñón Los beneficios del trasplante de órganos son complejos. Para maximizar sus beneficios, le recomendamos encarecidamente que se comunique con nuestro departamento de Administración de casos de trasplantes llamando al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro tan pronto como su médico le indique que puede


necesitar un trasplante.

1. Autorización previa

Los Servicios de trasplante requieren Autorización previa. Los Servicios de trasplante que no tengan Autorización previa no se Cubrirán.

2. Beneficios

Los beneficios para trasplantes son diferentes de los beneficios para otros servicios.

Si no se utiliza una Institución en la red Blue Distinction Centers for Transplants (BDCT), los beneficios pueden estar sujetos a niveles reducidos, como se explica en el “Anexo C: Lista de Beneficios”. Todos los servicios de trasplante deben cumplir con los criterios médicos para la afección médica para la cual se recomienda el trasplante.

Usted tiene acceso a tres niveles de beneficios: a. Red Blue Distinction Centers for Transplants (BDCT): Si recibe un trasplante en

una Institución en la red BDCT, tendrá el nivel más alto de beneficios para los Servicios Cubiertos. El Plan le reembolsará pagará según el nivel de beneficios indicado en el “Anexo C: Lista de beneficios" para la red BDCT. Una instalación en la red BDCT no puede facturarle a usted ningún monto superior a su Máximo de gastos de su bolsillo, lo que limita su responsabilidad. No todos los proveedores de red están en la red BDCT. Verifique con el departamento de Administración de Casos de Trasplantes para determinar qué instalaciones están en la red BDCT para su tipo específico de trasplante.

b. Red de trasplantes: Si desea recibir el beneficio máximo, debe usar una instalación en la red BDCT. Si en su lugar, se realiza un trasplante en un centro de la Red de Trasplantes (que no es BDCT), el Plan pagará en el nivel de beneficios indicado en el "Anexo C: Lista de beneficios" para la Red de Trasplantes. Los beneficios se limitarán al Cargo Máximo permisible de Trasplante (TMAC) Aplicable. Cuando utiliza una instalación en la red de trasplante, los proveedores de la red tienen el derecho de cobrarle a Usted por cualquier cantidad pendiente de pago hasta la tasa contratada; esta cantidad puede ser sustancial. No todos los proveedores de red están en la red de trasplantes. Consulte con el departamento de Administración de Casos de Trasplantes para determinar si la red de trasplantes es la mejor red disponible para su tipo específico de trasplante.

c. Fuera de la Red: Si recibe un trasplante en una Institución que no es la red BDCT o en la Red de Trasplante, tendrá el nivel más bajo de beneficios para los Servicios Cubiertos. El Plan le reembolsará pagará según el nivel de beneficios indicado en el “Anexo C: Lista de Beneficios” para Proveedores Fuera de la Red. Los beneficios se limitarán al Cargo Máximo permisible de Trasplante (TMAC) Aplicable. El Proveedor fuera de la red tiene derecho a facturarle a Usted por cualquier Cargo (TMAC) Facturado no pagado; este monto puede ser significativo. Consulte con el departamento de Administración de Casos de Trasplantes para determinar si hay instalaciones disponibles en la Red BDCT para su tipo específico de trasplante.

Nota: Cuando la Red BDCT no incluye una instalación que realiza su tipo de trasplante específico, el Plan pagará en el nivel de beneficios que se detalla en el "Anexo C: Programa de beneficios" para la Red de Trasplantes o para el Proveedor Fuera de la Red, según las instalaciones que se utilicen. Los beneficios NO estarán limitados a un Cargo Máximo Permitido de Trasplante (TMAC). Si utiliza una instalación en la Red de


Trasplantes, los Proveedores de la Red tienen derecho a facturarle cualquier monto impago hasta la tarifa contratada. Si usa un servicio Fuera de la red, los Proveedores fuera de la Red tienen el derecho de cobrarle por cualquier Cargo Facturado no Pagado. Estas cantidades pueden ser sustanciales. Consulte con el departamento de Administración de Casos de Trasplantes para determinar si hay instalaciones disponibles en la Red BDCT para su tipo específico de trasplante.


Los beneficios se pagan para los siguientes trasplantes si se consideran Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico y se obtiene la Autorización previa:

a. Páncreas.

b. Páncreas/riñón.

c. Hígado.

d. Corazón.

e. Corazón/pulmón.

f. Pulmón.

g. Trasplante (alogénico y autólogo) de médula ósea o células madre para ciertas afecciones.

h. Intestino delgado.

i. Trasplantes multiorgánicos según se considere Necesario desde el punto de vista médico.

Los beneficios pueden estar disponibles para otros procedimientos de trasplante de órganos que, no están en Investigación y que son Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico.

4. Obtención de órganos y tejidos

La adquisición / adquisición de órganos y tejidos son Servicios Cubiertos, sujetos al nivel de beneficios indicado en el "Anexo C: Programa de Beneficios" y limitado a los servicios directamente relacionados con el Servicio de Trasplante en sí: a. Búsqueda de donante.

b. Pruebas de compatibilidad con el donante.

c. Extirpación del órgano o tejido del cuerpo del donante.

d. Conservación del órgano/tejido.

e. Transporte del órgano/tejido al centro de trasplante.

f. Atención de seguimiento del donante directamente relacionada con la donación de órganos, a menos que se indique lo contrario en las Exclusiones.

Nota: Los servicios Cubiertos para el donante están Cubiertos solo en la medida en que no estén Cubiertos por otra cobertura médica.

5. Gastos de viaje

Los gastos de viaje para los servicios de trasplante están cubiertos solo si va a una instalación en la Red BDCT. a. Los gastos de viaje cubiertos deben ser aprobados por el departamento de


Administración de Casos de Trasplantes e incluyen los viajes hacia y desde las instalaciones en la Red BDCT para un procedimiento de trasplante Cubierto y seguimiento posterior al trasplante. Los gastos de viaje para las visitas de seguimiento que ocurren más de doce (12) meses a partir de la fecha del trasplante no están Cubiertos. Los gastos de viaje aprobados no se aplicarán al Deducible ni al Gasto Máximo de su Bolsillo.

b. Los gastos de viaje aprobados se limitarán de la siguiente manera:

i. Las comidas y los gastos de alojamiento tienen un límite de $150 por día.

ii. El límite total para los gastos de viaje, incluidas las comidas y el alojamiento, es de $10,000 por trasplante Cubierto.

Para obtener detalles completos sobre los gastos de viaje disponibles, visite bcbst.com para revisar nuestra política de servicios administrativos. Ingrese "viajes, comidas y alojamiento" en el campo de búsqueda.

6. Exclusiones

Los siguientes servicios, suministros y cargos no están Cubiertos en virtud de esta sección:

a. Trasplante y servicios relacionados, incluidos los servicios del donante, que no hayan recibido Autorización previa.

b. Cualquier intento de procedimiento Cubierto que no se haya realizado, excepto que este acto exceda Su control.

c. Servicios que estarían cubiertos por cualquier fondo de investigación privado o público, independientemente de si Usted solicitó o recibió montos de dicho fondo.

d. Cualquier órgano mecánico o artificial no humano que no se considere Necesario desde el punto de vista médico.

e. Pago a un donante de órgano o a la familia del donante como compensación por el órgano, o pago requerido para obtener un consentimiento por escrito para donar un órgano.

f. Extirpación de un órgano de un Miembro para fines de trasplante en otra persona, excepto que se Cubra en virtud de la disposición de obtención de órgano del donante como se mencionó anteriormente.

g. Servicios de recolección, obtención y almacenamiento de células madre, ya sea que se obtengan de sangre periférica, sangre del cordón umbilical o de la médula ósea, cuando la reinfusión no se programe o se prevea su programación en un plazo adecuado para el diagnóstico de trasplante de células madre cubierto del paciente Cubierto.

h. Otros trasplantes no orgánicos (por ejemplo, córnea) no están Cubiertos según esta sección, pero pueden estar Cubiertos como Servicios de hospital para pacientes hospitalizados o Servicios de instituciones para pacientes ambulatorios, si son Necesarios desde el punto de vista médico.

i. Complicaciones, efectos secundarios o lesiones como resultado de la donación de órganos.

Q. Trasplantes de Órganos - Riñones


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Trasplante de riñón Médicamente Necesario y médicamente apropiado y servicios relacionados.

Le recomendamos que se comunique con nuestro departamento de Administración de Casos de Trasplantes llamando al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro tan pronto como su médico le indique que puede necesitar un trasplante de riñón.

Se debe obtener del Plan una Autorización previa para los Servicios Cubiertos; de lo contrario, se reducirán los beneficios.


a. Servicios de habitación, atención de enfermería general, medicamentos,inyecciones, servicios de diagnóstico y unidades de cuidados especiales.


2. Adquisición de riñón

La adquisición de Riñón / adquisición de Servicios Cubiertos, sujetos al nivel de beneficios indicado en el "Anexo C: Programa de Beneficios" y limitado a los servicios directamente relacionados con el Servicio de Trasplante en sí:

a. Búsqueda de donante.

b. Pruebas de compatibilidad con el donante.

c. Extirpación del riñón del cuerpo del donante.

d. Preservación del riñón

e. Transporte del riñón al sitio del trasplante.

f. Atención de seguimiento del donante directamente relacionada con la donación de riñón, excepto que se indique lo contrario en Exclusiones.

Nota: Los servicios Cubiertos para el donante están Cubiertos solo en la medida enque no estén Cubiertos por otra cobertura médica.

3. Gastos de viaje para Donantes de riñón vivos Los gastos de viaje están disponibles para ayudar a compensar los costos que un donante puede incurrir al donar un riñón a Nuestro Miembro, sujeto a los límites establecidos a continuación.

Los gastos de viaje cubiertos deben ser aprobados por el departamento de Administración de Casos de Trasplantes e incluyen los viajes hacia y desde las instalaciones de trasplante para el procedimiento de donación de riñón y la atención de seguimiento posterior a la donación.

a. Los gastos de viaje Cubiertos no se aplicarán al Deducible ni al Gasto Máximode su Bolsillo si el donante es un Miembro. .

b. Los gastos de viaje aprobados se limitarán de la siguiente manera:

i. Las comidas y los gastos de alojamiento tienen un límite de $150 por día.

ii. El límite total para los gastos de viaje, incluidas las comidas y elalojamiento, es de $ 10,000 por donación de riñón.

Para obtener detalles completos sobre los gastos de viaje disponibles, visite bcbst.com para revisar Nuestra política de servicios administrativos. Ingrese "viajes, comidas y


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alojamiento" en el campo de búsqueda.

4. Exclusiones

Los siguientes servicios, suministros y cargos no están Cubiertos en virtud de esta sección:

a. Los trasplante de riñón y los servicios relacionados, incluidos los servicios del donante, que no hayan recibido Autorización Previa.

b. Cualquier intento de procedimiento Cubierto que no se haya realizado, excepto que este acto exceda Su control.

c. Servicios que estarían cubiertos por cualquier fondo de investigación privado o público, independientemente de si Usted solicitó o recibió montos de dicho fondo.

d. Cualquier riñón mecánico o artificial no humano que no se considere Necesario desde el punto de vista médico.

e. Pago a un donante de órgano o a la familia del donante como compensación por el riñón o pago requerido para obtener un consentimiento por escrito para donar un riñón.

f. Extirpación del riñón de un Miembro para fines de trasplante en otra persona, excepto que se Cubra en virtud de la disposición de obtención de riñón del donante como se mencionó anteriormente.

g. Complicaciones, efectos secundarios o lesiones como resultado de la donación de riñón.

R. Servicios en un centro para pacientes ambulatorios Diagnósticos, tratamientos y Cirugías Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico que se proporcionan en una institución para pacientes ambulatorios, por ejemplo: (1) centros de Cirugía para pacientes ambulatorios; (2) el centro para pacientes ambulatorios de un hospital; (3) centros de diagnóstico para pacientes ambulatorios; y (4) ciertas habitaciones quirúrgicas en el consultorio de un Profesional. Se debe obtener del Plan una Autorización previa para ciertos servicios ambulatorios; de lo contrario, se reducirán los beneficios.


a. Servicios de profesionales.

b. Diagnósticos para pacientes ambulatorios (como servicios de laboratorio y radiografías).

c. Tratamientos para pacientes ambulatorios (como medicamentos e inyecciones). d. Cirugía y suministros para pacientes ambulatorios.

e. Permanencias en observación de menos de veinticuatro (24) horas.

f. Telesalud.

2. Exclusiones

a. rehabilitación que excedan los términos de la sección “Servicios terapéuticos, de rehabilitación y de habilitación”.

b. Servicios que podrían proporcionarse en un lugar menos intensivo.

S. Programa de farmacia para los medicamentos recetados para las recetas médicas de venta


al menudeo y entrega a domicilio Productos Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Autorización previa puede ser requerida para ciertos medicamentos recetados.


a. Esta Póliza cubre el cien por ciento (100 %) de lo siguiente, de acuerdo con ladisposición establecida en los Servicios Preventivos para la Mujer de la Ley delCuidado de Salud a Bajo Precio:

i. Anticonceptivos genéricos;

ii. Anillo vaginal;

iii. Parche hormonal; y

iv. Anticonceptivos de emergencia disponibles con una Receta Médica.

v. Los Medicamentos anticonceptivos de marca con receta están Cubiertos como cualquier otro Medicamento de venta con receta si el Medicamento genérico equivalente se encuentra disponible. Consulte el “Anexo C: Lista de Beneficios”.

b. Medicamentos con receta y artículos enumerados en la Lista de suministros obligatorios para la diabetes.

c. Los medicamentos recetados que le receten cuando Usted no está confinadoen un hospital u otro centro médico, Los Medicamentos Recetados deben:

i. Ser dispensados por un farmacéutico o un Practicante con licencia en la fecha o después de la fecha en que comienza su Cobertura;

ii. Ser aprobados para su uso por la Administración de Control de Alimentos yMedicamentos de los E.E.U.U. (FDA por sus siglas en inglés); y

iii. Aparecer en el Recetario de Medicamentos Esenciales.

d. Tratamiento de fenilcetonuria (phenylketonuria, PKU), incluidas fórmulas de dietas especiales, mientras cuenta con la supervisión de un Profesional.

e. Los medicamentos recetados y médicamente necesarios utilizados durantelas fases de inducción o estabilización/reducción de dosis del tratamiento dedependencia química.

f. Medicamentos, suplementos dietéticos y vitaminas con una Receta que seenumeran con una A o B por recomendación del Grupo de Trabajo sobreServicios Preventivos de los EE. UU. (United States Preventive Services Task Force, USPSTF), de acuerdo con las regulaciones federales.

g. Vacunas administradas en una Farmacia de la Red.

2. Limitaciones

a. Los resurtidos deben entregarse conforme a una Receta. Si el número de resurtidos no está estipulado en la receta médica, los beneficios para los resurtidos no serán provistos después de un (1) año de la fecha de la receta médica original, a menos que se especifique de otra manera por las leyes federales o Tennessee.

b. El Plan tiene límites de tiempo sobre cuán pronto se puede resurtir una Receta. Si usted solicita un resurtido demasiado temprano, la farmacia dentro de la red le


informará a usted cuando su beneficio de medicamentos recetados cubrirá el resurtido.

c. Los suministros, aparatos y dispositivos médicos Recetados y no Recetados no están Cubiertos, salvo por las jeringas usadas en combinación con los medicamentos inyectables u otros suministros usados en el tratamiento de la diabetes y/o el asma.

d. Los agentes inmunológicos incluyendo, pero sin limitarse a, (1) suero biológico, (2) sangre, (3) plasma sanguíneo; u (4) otros productos sanguíneos no están cubiertos, salvo por los productos sanguíneos requeridos por los hemofílicos.

e. Ciertos medicamentos requieren Terapia Gradual. Cuando se requiere la terapia gradual, inicialmente usted tiene que probar un medicamento que ha sido probado ser efectivo para la mayoría de las personas que tienen su misma afección de salud. Sin embargo, si usted ya ha tratado un medicamento alternativo y más barato y no le funcionó, o si su doctor cree que Usted tiene que tomar el medicamento más caro debido a su condición médica, Su doctor puede comunicarse con el Plan para solicitar una excepción. Si se aprueba la petición, el Plan Cubrirá el medicamento solicitado.

f. Los medicamentos inyectables están Cubiertos solo cuando (1) están destinados para la auto-administración; o (2) definidos por el plan.

g. Los medicamentos con receta que se envasan comercialmente o se entregan frecuentemente en cantidades inferiores a surtidos para (30) días calendario (por ej., Medicamentos Recetados que se entregan sobre la base de una cierta cantidad para un plan terapéutico) estarán sujetos a un Copago por medicamento, siempre que la cantidad no exceda la dosis aprobada por la FDA para cuatro (4) semanas calendario.

h. Si usted abusa o usa excesivamente los servicios Farmacéuticos que no estén dentro de nuestros procedimientos administrativos, posiblemente nosotros limitemos Su acceso a la Farmacia. Trabajaremos con Usted para seleccionar una Farmacia de la Red, y Usted puede solicitar un cambio en Su Farmacia de la red.

3. Exclusiones

Además de las limitaciones y exclusiones que se especifican en el “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones” y en el “Anexo B: Otras exclusiones”, los beneficios no están disponibles según esta sección en los siguientes casos:

a. Medicamentos que se recetan, distribuyen o están destinados para el uso durante Su internación en un hospital, centro de enfermería especializada o centro similar, excepto que estén Cubiertos de alguna otra manera en la Póliza.

b. Cualquier fármaco, medicamento, dispositivo con Receta, suplemento nutricional o vitamina de venta sin receta que no requiera una Receta conforme a lo estipulado por Tennessee y las leyes federales, y/o Medicamentos con receta distribuidos en el consultorio de un doctor, excepto que estén Cubiertos de alguna otra manera en esta Póliza.

c. Cualquier Medicamento Recetado que exceda los Límites de Cantidad especificado por nuestro Comité PyT.


d. Cualquier Medicamento con receta comprado fuera de los Estados Unidos, excepto los que estén Autorizados por Nosotros.

e. Cualquier Medicamento con Receta entregado por una Farmacia por Internet no minorista o a través de esta.

f. Anticonceptivos que requieren administración o inserción por parte de un Proveedor (por ej., dispositivos que no sean medicamentos, productos implantables), excepto que estén Cubiertos de alguna otra manera en esta Póliza.

g. Medicamentos cuyo fin es interrumpir un embarazo.

h. Suministros o sustancias no médicas, incluidas las prendas de soporte, independientemente de su uso previsto.

i. Aparatos artificiales.

j. Extractos de alérgenos.

k. Medicamentos con Receta que puede recibir sin cargo de acuerdo con cualquier ley de compensación de los trabajadores o programa municipal, estatal o federal.

l. Medicamentos con receta de reemplazo como consecuencia de medicamentos extraviados, derramados, robados o traspapelados (excepto cuando lo exija la ley aplicable).

m. Medicamentos entregados por un Proveedor que no sea una Farmacia o un Médico que entrega el medicamento.

n. Medicamentos con receta para el tratamiento de la infertilidad.

o. Medicamentos con receta que no figuren en el Recetario de Medicamentos Esenciales.

p. Anorexígenos (cualquier fármaco o medicamento cuyo fin es hacer perder peso y suprimir el apetito).

q. Todos los medicamentos recientemente aprobados por la FDA con anterioridad a la revisión por parte del Comité de PyT del Plan. Los Medicamentos con receta que representan un adelanto con respecto a la terapia disponible de acuerdo con el Comité de PyT se revisarán dentro de un plazo mínimo de seis (6) meses a partir de su aprobación por parte de la FDA. Los Medicamentos con receta que parecen tener cualidades terapéuticas similares a las de un medicamento ya comercializado se revisarán en un plazo mínimo de doce (12) meses a partir de su aprobación por parte de la FDA.

r. Cualquier fármaco o Medicamento con Receta utilizado para el tratamiento de disfunciones sexuales lo que incluye, entre otros, la disfunción eréctil, la eyaculación tardía, la anorgasmia y la libido disminuida.

s. Medicamentos con receta utilizados con fines Estéticos, incluidos, entre otros: (1) medicamentos utilizados para reducir arrugas; (2) medicamentos para promover el crecimiento del cabello; (3) medicamentos utilizados para controlar la transpiración; (4) (4) medicamentos para eliminar el vello; y (5) cremas para aclarar manchas de la piel.

t. Medicamentos con receta usados durante la fase de mantenimiento del tratamiento de adicción a sustancias químicas, a menos que fueran Autorizados por Nosotros.

u. Medicamentos aprobados por la FDA usados para fines distintos de los BCBST-INDV -ONEX 08-2017

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aprobados por la FDA a menos que el medicamento sea reconocido para el tratamiento de la afección particular en uno de los compendios de referencia estándar.

v. Medicamentos especializados surtidos o resurtidos en una Farmacia que no participa en la Red de Farmacias Especializadas.

w. Medicamentos utilizados para mejorar el rendimiento atlético.

x. Medicamentos experimentales y/o en Investigación.

y. Medicamentos con receta que son ilegales conforme a la ley federal, como la marihuana.

z. Medicamentos compuestos, a menos que sean médicamente necesarios y médicamente apropiados.

4. Solicitudes de excepción de farmacia a. Solicitud de excepción estándar: Si un Medicamento con receta adecuado desde el

punto de vista clínico no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales, Usted puede comunicarse con Nosotros por teléfono, electrónicamente o por escrito para solicitar la Cobertura de ese Medicamento con receta o Medicamento especializado específico. Usted, puede iniciar una excepción estándar por Usted mismo, Su designado, o el Médico recetante si llama a Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía o visita bcbst.com. Responderemos a una solicitud de excepción estándar antes de transcurridas setenta y dos (72) horas a partir de la fecha de recepción de la solicitud. Como parte de la solicitud de excepción estándar, el Profesional que emita la receta debe incluir una declaración oral o escrita con una justificación que respalde la necesidad de un Medicamento con receta que no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales para tratar la afección del Miembro, incluida una declaración que indique que todos los Medicamentos con receta Cubiertos de nuestro Recetario de medicamentos esenciales de cualquier nivel:

i. No serán o no han sido efectivos;

ii. No serían tan efectivos como el Medicamento con receta que no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales.

iii. Tendrían efectos adversos.

Si autorizamos una solicitud de excepción estándar para la Cobertura de un Medicamento con receta que no esté en nuestro Recetario de medicamentos esenciales, Cubriremos el Medicamento con receta por la duración de la Receta, incluidos los resurtidos. Cualquier costo compartido aplicable (como Copago o Coseguro) para la Receta se aplicará al Gasto máximo de su bolsillo. Si denegamos una solicitud de excepción estándar, Usted tiene derecho a una revisión independiente de Nuestra decisión, como se describe a continuación en la subsección “c. Solicitud de excepción externa”.

b. Solicitud de excepción acelerada: Si un Medicamento con receta adecuado desde el punto de vista clínico no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales, Usted, Su persona designada o Su Profesional que emite la receta pueden iniciar una solicitud de excepción acelerada basada en circunstancias apremiantes si llaman a Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía o visite bcbst.com. Responderemos a una


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solicitud de excepción acelerada antes de transcurridas las veinticuatro (24) horas a partir de la recepción de la solicitud. Una circunstancia apremiante existe cuando un Miembro se encuentra en las siguientes situaciones:

i. Sufre de una afección médica que puede poner en grave peligro su vida, su salud o la capacidad de recuperar su función máxima.

ii. Está recibiendo tratamiento mediante un Medicamento con receta que no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales.

Como parte de la solicitud de revisión acelerada, el Profesional que emite la receta debe incluir lo siguiente:

i. Una declaración oral o escrita que explique que existe una circunstancia apremiante y el daño que razonablemente se podría causar al Miembro si no se proporciona el Medicamento con receta solicitado dentro de los plazos del proceso de solicitud de excepción estándar, descrito con anterioridad en la subsección “a. Solicitud de excepción estándar”.

ii. Una justificación oral o escrita que respalde la necesidad de un Medicamento con receta que no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales para tratar la afección del Miembro, incluida una declaración que establezca lo siguiente:

1. Todos los Medicamentos con receta cubiertos en cualquier nivel de Nuestro Recetario de medicamentos esenciales serán o han sido inefectivos.

2. No serían tan efectivos como el Medicamento con receta que no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales.

3. Tendrían efectos adversos.

Si aprobamos una excepción acelerada basada en circunstancias apremiantes para la Cobertura del Medicamento con receta que no se encuentra en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales, otorgaremos acceso al Medicamento con receta:

i. Sin retraso no razonable; y

ii. Por la duración de la circunstancia apremiante.

Cualquier costo compartido aplicable (como Copago o Coseguro) para la Receta se aplicará al Gasto máximo de su bolsillo. Si denegamos una solicitud de excepción estándar, Usted tiene derecho a una revisión independiente de Nuestra decisión, como se describe a continuación en la subsección “c. Solicitud de excepción externa".

c. Solicitud de excepción externa: Si denegamos una solicitud de excepción estándar o de excepción acelerada, Usted, Su persona designada o el Profesional que emite la receta pueden iniciar una solicitud de excepción externa para la solicitud de excepción original y la denegación de dicha solicitud será revisada por un panel de revisión independiente. La decisión del panel de revisión independiente de reafirmar o invertir la denegación de la solicitud de excepción original se le comunicará de forma oral o por escrito a Usted, Su persona designada o el Profesional que emite la receta antes de las siguientes fechas:

i. Veinticuatro (24) horas después de la recepción de una solicitud de BCBST-INDV -ONEX 08-2017

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revisión de excepción externa si la solicitud de excepción original era acelerada.

ii. Setenta y dos (72) horas después de la recepción de una solicitud de revisión de excepción externa si la solicitud de excepción original era estándar.

MEDICAMENTOS DE MARCA GENÉRICA Los Medicamentos recetados están clasificados como Medicamentos de Marca o de Marca Genérica. Un medicamento determinado puede cambiar de un medicamento de marca a un medicamento genérico o de un medicamento genérico a un medicamento de marca. En ocasiones un medicamento determinado ya no está disponible como medicamento de marca genérica. Estos cambios pueden ocurrir sin previo aviso. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con uno de Nuestros asesores de consumidores al número que aparece en el reverso de Su idenficación de Miembro.

Retendremos cualquier reintegro, descuento, reembolso u otros pagos que constituyan una devolución de dinero pagado por los Servicios cubiertos conforme a lo definido en esta sección.

El Recetario de medicamentos esenciales mencionado en esta sección está sujeto a cambios. Para conocer las listas vigentes, puede visitar bcbst.com, o llamar al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía.

T. Programa de Medicamentos con receta de venta en farmacias para Medicamentos especializadosautoadministrados Medicamentos especializados Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico monitoreados por un Profesional o agencia de atención de la salud en el hogar indicados como medicamentos autoadministrados en el Recetario de Medicamentos especializados. Ciertos Medicamentos Esenciales requieren Autorización Previa del Plan, de lo contrario, se reducirán los beneficios. Visite bcbst.com o llame a Nuestros asesores de consumidores al teléfono que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía para averiguar cuáles son los Medicamentos Especializados que requieren Autorización previa. Consulte la sección “Medicamentos especializados administrados por el Proveedor” para obtener información sobre la cobertura de beneficios de Medicamentos especializados administrados por el Proveedor.

1. Servicios Cubiertos a. Medicamentos Especializados autoadministrados, como se identifica en el

Recetario de Medicamentos Esenciales. El Recetario de Medicamentos Esenciales está disponible para su revisión en bcbst.com.

2. Exclusiones

a. medicamentos aprobados por la FDA usados para fines distintos de los aprobados por la FDA a menos que el medicamento sea reconocido para el tratamiento de la afección particular en uno (1) de los compendios de referencia estándar.

Medicamentos Especializados. Usted tiene una red distinta para los medicamentos especializados: la red de farmacias especializadas. Para recibir los beneficios para los medicamentos especializados autoadministrados, usted tiene que utilizar un proveedor


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dentro de la red de farmacias especializadas.

U. Servicios en el Consultorio Médico Servicios Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico en el consultorio de un Profesional.


a. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades o lesiones. Tenga en cuenta que las pruebas de alergias de la piel están Cubiertas únicamente en el entorno del consultorio de un Profesional. La pruebas radioalergosorbentes (radioallergosorbent test, RAST), pruebas alergosorbente fluorescentes (fluorescent allergosorbent test, FAST) o pruebas de antígenos múltiples simultáneas (multiple radioallergosorbent test, MAST) Necesarias desde el punto de vista médico están Cubiertas en el entorno del consultorio de un Profesional y en un laboratorio autorizado.

b. Las inyecciones y los medicamentos administrados en el consultorio de un Profesional, excepto los Medicamentos especializados. Consulte la sección “Medicamentos especializados administrados por el Proveedor” para obtener información sobre la Cobertura.

c. Segundas opiniones sobre cirugías por parte de un Profesional que no se encuentre en el mismo grupo médico que el Profesional que en un principio recomendó la Cirugía.

d. Atención preventiva/atención para el paciente saludable.

i. Los Exámenes de Salud Preventivos y los servicios relacionados para adultos y niños, según se indican en las regulaciones federales, y realizados por el médico durante el Examen de Salud Preventivo o remitidos por el médico según corresponda, incluidos los siguientes:

1. Los servicios de pruebas y consejería con una recomendación A o B de la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force, USPSTF)

2. Las recomendaciones de Bright Futures para bebés, niños y adolescentes que están respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (Health Resources and Services Administration, HRSA);

3. La atención preventiva y las pruebas de detección para las mujeres como ha sido indicado en las pautas marcadas por la HRSA; y

4. Las vacunas recomendadas por el Comité Asesor sobre las Prácticas de Inmunización (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) que han sido adoptadas por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC).

e. Telesalud.

f. La Cobertura puede estar limitada según se indica en el “Anexo C: Lista de Beneficios”.

2. Exclusiones

a. Cuidado de los pies de rutina para el tratamiento de: (1) pie plano; (2) callos; (3) juanetes; (4) callosidades; (5) problemas en las uñas del pie; (6) arcos caídos y


(7) pie débil o esguince crónico de pie. b. Terapias de rehabilitación que excedan las limitaciones de la sección

“Servicios terapéuticos, de rehabilitación y de habilitación”.

c. Procedimientos dentales, excepto que estén indicados de alguna otra manera en esta Póliza.

V. Prótesis/Ortopedia Dispositivos Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico utilizados para corregir o reemplazar un órgano o parte del cuerpo, en parte o en su totalidad, que pueda tener una disfunción o que haya sido extraído debido a lo siguiente: (1) un defecto de nacimiento; (2) un accidente; (3) una enfermedad; o (4) una Cirugía. Autorización previa puede ser requerida para ciertas prótesis y ortóticos. Vea la sección "Adífonos" para los beneficios de audífonos.


a. La compra inicial de dispositivos protésicos u ortopédicos implantados quirúrgicamente.

b. La reparación, la modificación o el reemplazo de los componentes y accesorios necesarios para el funcionamiento eficaz del equipo Cubierto.

c. Férulas y aparatos hechos o moldeados a medida y que son adicionales a los servicios de un Profesional u ordenados por un Profesional.

d. El reemplazo de los artículos Cubiertos como consecuencia del deterioro por el uso, defectos u obsolescencia y el paso del tiempo.

e. La compra inicial de prótesis para miembros u ojos.

2. Exclusiones

a. Prótesis principalmente para fines Estéticos, incluidas, entre otras cosas, pelucas u otras prótesis o trasplantes para el cabello.

b. Artículos para reemplazar aquellos artículos extraviados, dañados, robados o recetados como consecuencia de las nuevas tecnologías.

c. El reemplazo de lentes de contacto luego de que se proporcionó el primer par después de una Cirugía de cataratas.

d. Ortosis para los pies, plantillas para zapatos y zapatos hechos a medida excepto, como lo exige la ley, para los pacientes diabéticos o como parte de un aparato para la pierna.

W. Medicamentos especializados administrados por proveedores Medicamentos especializados Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico administrados por un Profesional o agencia de atención de la salud en el hogar indicados como medicamentos administrados por el Proveedor en el Recetario de Medicamentos Esenciales. Ciertos Medicamentos Especializados requieren Autorización Previa del Plan, de lo contrario, se reducirán los beneficios. Visite bcbst.com o llame a Nuestros asesores de consumidores al teléfono que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía para averiguar cuáles son los Medicamentos Especializados que requieren Autorización previa. Consulte la sección “Programa de medicamentos con receta de venta en farmacias para Medicamentos especializados autoadministrados” para obtener información sobre Cobertura de beneficios de Medicamentos especializados


http://bcbst.com

autoadministrados.


a. Medicamentos Especializados administrados por proveedores, como se indica en el Recetario de Medicamentos Esenciales. El Recetario de Medicamentos Esencial está disponible para su revisión en bcbst.com.

2. Exclusiones a. Medicamentos aprobados por la FDA usados para fines distintos de los

aprobados por la FDA a menos que el medicamento sea reconocido para el tratamiento de la afección particular en uno de los compendios de referencia estándar.

X. Cirugía reconstructiva Procedimientos quirúrgicos Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico quetienen como fin restablecer la forma o el funcionamiento normal.

Se debe obtener del Plan una Autorización previa para los Servicios Cubiertos; de locontrario, se reducirán los beneficios.


a. Cirugía para corregir defectos significativos por causas congénitas (excepto cuando se excluya específicamente), accidentes o desfiguramiento por una enfermedad.

b. La Cirugía mamaria reconstructiva que se realiza como resultado de unamastectomía o mastectomía parcial (que no sea una lumpectomía) y queincluye Cirugía en la mama sana para establecer la simetría entre las dos mamas.

2. Exclusiones

a. Servicios, suministros o prótesis que tienen principalmente como fin mejorar la apariencia.

b. Cirugías para corregir o reparar los resultados de un Procedimiento quirúrgico anterior, cuyo propósito principal fue el de mejorar la apariencia, y Cirugías para mejorar la apariencia después de un Procedimiento quirúrgico anterior, aunque dicho procedimiento anterior hubiera sido un Servicio cubierto.

c. Servicios Cosméticos o Cirugía: vea el “Anexo B: Otras Exclusiones”.

d. Cirugía de modificación de la voz o terapia de voz.

e. Transporte, comidas, alojamiento o gastos similares.

Y. Servicios de enfermería especializada/Servicios en centros de rehabilitación Atención Adecuada y Necesaria desde el punto de vista médico para pacientes hospitalizados que se proporciona a los Miembros que requieren atención médica, derehabilitación o de enfermería en un entorno de reconstrucción. Los servicios seconsiderarán separados y distintos de los niveles de cuidados Agudos proporcionados enun hospital, o la atención de custodia o funcional proporcionada en una residencia conservicios de enfermería. Se debe obtener del Plan una Autorización previa para los Servicios Cubiertos; de lo contrario, se reducirán los beneficios.

1. Servicios Cubiertos BCBST-INDV -ONEX 08-2017

81

http://bcbst.com

a. Habitación y comida, atención general de enfermería, medicamentos, diagnósticos y unidades de cuidados especiales.


c. La Cobertura está limitada según se indica en el “Anexo C: Lista de Beneficios”.

2. Exclusiones

a. Servicios de custodia, domiciliarios o de enfermería privada.

b. Servicios de enfermería especializada no recibidos en una institución de enfermería especializada certificada por Medicare.

Z. Suministros Suministros prescindibles y desechables Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico para el tratamiento de enfermedades o lesiones.


a. Suministros para el tratamiento de enfermedades o lesiones que se utilizan en el consultorio de un Profesional, en una institución para pacientes ambulatorios o para pacientes hospitalizados.

b. Suministros para el tratamiento de enfermedades o lesiones recetados por un Profesional y que no pueden obtenerse sin la Receta de un Profesional.

2. Exclusiones a. Suministros que pueden obtenerse sin una Receta (excepto los suministros para diabéticos). Los ejemplos incluyen, pero no están limitados a, (1) vendas adhesivas; (2) material de vendaje para uso doméstico; (3) antisépticos; (4) cremas y ungüentos medicados; (5) hisopos de algodón; y (6) lavado de ojos.

AA. Servicios terapéuticos, de rehabilitación y de habilitación Servicios terapéuticos, de rehabilitación y de habilitación Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico prestados en el consultorio de un Proveedor, una institución para pacientes ambulatorios o un entorno de atención médica en el hogar cuyo fin es permitir que una persona con una discapacidad logre las capacidades funcionales, o restaurar o mejorar la función corporal perdida como consecuencia de una enfermedad, lesión, autismo o anormalidad congénita. Podría requerirse una autorización previa para servicios terapéuticos, de rehabilitación y de habilitación.


a. Servicios en Centros para Pacientes Ambulatorios, terapéuticos, terapias de rehabilitación y de habilitación en el consultorio y de salud en el hogar. Los servicios deben ser proporcionados por un terapeuta matriculado o con su supervisión directa.

b. Los servicios terapéuticos de habilitación incluyen (1) fisioterapia; (2) terapia del habla; y (3) servicios de terapia ocupacional.

c. Los servicios terapéuticos de habilitación incluyen (1) fisioterapia; (2) terapia del habla; (3) servicios de terapia ocupacional (4) terapia de manipulación espinal; y (5) servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar.

d. La Cobertura está limitada, según se indica en el “Anexo C: Lista de Beneficios”.


i. El límite en la cantidad de visitas para terapia se aplica a todas las visitas para dicha terapia, independientemente de si se recibe en el consultorio de un Profesional, una institución para pacientes ambulatorios o en un entorno de atención médica en el hogar.

ii. Los servicios recibidos durante una hospitalización para pacientes hospitalizados o una internación en una institución de enfermería especializada o de rehabilitación se Cubren según se muestra en las secciones “Servicios de hospital para pacientes hospitalizados” y “Servicios de enfermería especializada/Servicios en centros de rehabilitación” y no están sujetos a los límites de consultas para terapia.

2. Exclusiones

a. Terapia de perfeccionamiento diseñada para mejorar Su estado físico más allá de Su estado previo a lesiones o enfermedades.

b. Servicios terapéuticos complementarios y alternativos, lo que incluye, entre otros: (1) masoterapia; (2) acupuntura; (3) terapia craneosacral; (4) terapia de ejercicio ocular.

c. Modalidades que no requieren la asistencia o la supervisión de un terapeuta matriculado. Estos servicios incluyen, entre otros, los siguientes: (1) actividades que son principalmente de naturaleza social o recreativa en la naturaleza; (2) programas de ejercicios simples; (3) compresas frías o calientes aplicadas cuando no existen modalidades de terapia relacionadas; (4) tareas o ejercicios reiterados que Usted puede realizar sin un terapeuta en Su domicilio; (5) cambios de apósitos de rutina; y (6) servicios de custodia que comúnmente se le pueden enseñar a Usted o a un cuidador.

d. Terapia del comportamiento, terapia del juego, terapia de la comunicación y terapia para autocorregir las disfunciones del lenguaje como parte de los programas de terapia del habla, terapia física o terapia ocupacional. Es posible que la terapia del comportamiento y la terapia de juego estén Cubiertas conforme a la sección “Salud del comportamiento”.

e. Terapia duplicada. Por ejemplo, cuando recibe terapia ocupacional y terapia del habla, las terapias deben proporcionar tratamientos diferentes y no duplicar el mismo tratamiento.

BB. Visión: Necesario desde el punto de vista médico para todos los Miembros Diagnóstico y tratamiento Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico deenfermedades y lesiones que dificultan la vista.


a. Servicios y suministros para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones del ojo.

b. Marcos, lentes y lentes de contacto después del tratamiento y cirugía para reparar ciertas lesiones y enfermedades que dificultan la vista.

i. El primer par de anteojos o lentes de contacto necesarios para ajustar los cambios en la vista debido a una Cirugía de cataratas y que se obtienen en un plazo de seis (6) meses a partir de la Cirugía.


c. Una (1) prueba de detección de retinopatía para diabéticos por año calendario

2. Exclusiones

a. Servicios oftalmológicos de rutina, incluidos servicios, Cirugías y suministros para detectar o corregir errores de refracción de los ojos.

b. Anteojos, lentes de contacto y exámenes para medir los anteojos y lentes de contacto.

c. Ejercicios y/o tratamientos para la vista.

d. Entrenamiento visual.

CC: Visión: Visión Pediátrica Esta sección proporciona beneficios para Cubrir los servicios asociados con la atención de la vista para los Miembros hasta el final del mes en que cumplan diecinueve (19) años. Los beneficios del Plan se basan en los servicios y suministros descritos en este “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones” y se proporcionan de acuerdo con la lista de beneficios establecido en esta Póliza, en el “Anexo C: Lista de Beneficios”.


a. Servicios oftalmológicos de rutina, incluidos servicios y suministros para detectar o corregir errores de refracción de los ojos.

2. Limitaciones

a. Los exámenes de la vista están Cubiertos una vez por Año calendario.

b. Los marcos de anteojos están Cubiertos una vez por Año calendario. c. Los anteojos o lentes de contacto están Cubiertos una vez por Año calendario.

d. Los anteojos de sol con receta serán tratados como cualquier otro lente.

e. Los beneficios no se encuentran disponibles con más frecuencia que laespecificada en el “Anexo C: Lista de Beneficios”.

f. Los descuentos no se aplican a beneficios proporcionados por otros planes de beneficios grupales u ofertas promocionales.

3. Exclusiones

a. Tratamiento médico y/o quirúrgico del ojo, los ojos o estructura de soporte, incluidas las Cirugías para detectar o corregir errores de refracción de los ojos.

b. Ejercicios y/o tratamientos para la vista.

c. Ejercitación ortóptica o de la vista, dispositivos auxiliares para visión por debajo de lo normal y cualquier prueba complementaria relacionada; lentes aniseicónicos.

d. Cargos por lentes y marcos solicitados mientras está asegurado, pero no entregados en el plazo de los sesenta (60) días a partir de que se termina la Cobertura, o para los exámenes de la vista que ocurran después de la fecha de finalización.

e. Cargos presentados por procedimientos que el Plan determina como especiales o inusuales (es decir, ortóptica, ejercitación de la vista, dispositivos para visión por debajo de lo normal, lentes aniseicónicos, tonografía, terapia refractiva corneal, etc.).


f. Cargos para lentes que no cumplen con las normas Z80.1 o Z80.2 del Instituto Nacional Estadounidense de Estándares (American National Standards Institute).

g. Cargos que superen el beneficio Cubierto según lo establecido por el Plan.

h. Lentes de gran tamaño.

i. Anteojos correctivos requeridos por un empleador como condición de trabajo y gafas de seguridad, a menos que estén específicamente Cubiertos por esta Póliza.

j. Anteojos y marcos sin receta y anteojos de sol sin receta.

k. Servicios o materiales proporcionados por cualquier otro beneficio grupal que proporcione atención de la vista.

l. Dos (2) pares de anteojos en lugar de bifocales.

m. Cargos por reemplazo de anteojos, lentes de contacto o marcos rotos, perdidos o robados.

n. Cargos por servicios o materiales de un Oftalmólogo, Optometrista u Óptico que realiza tareas que exceden las funciones permitidas por su licencia.

o. Cargos por cualquier servicio adicional requerido fuera de los análisis básicos de la vista para lentes de contacto, excepto tarifas para probarse o medirse.


Anexo B: Otras Exclusiones Esta Póliza no proporciona beneficios para los siguientes servicios, suministros o cargos:

1. Servicios o suministros que no figuren como Servicios Cubiertos en el “Anexo A:Servicios cubiertos y exclusiones”.

2. Servicios o suministros que, según se determinara, no son Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico.

3. Servicios o suministros que sean experimentales por naturaleza, incluidos, entre otros: (1) fármacos; (2) productos biológicos; (3) medicamentos; (4) dispositivos; y (5)tratamientos.

4. Servicios o suministros proporcionados por un Proveedor que no está acreditado oque realiza tareas que exceden las funciones permitidas por su licencia.

5. Enfermedades o lesiones resultantes de guerra, que hayan ocurrido antes del inicio deSu Cobertura conforme a esta Póliza y que estén cubiertas por: (1) beneficios deveteranos; u (2) otras coberturas a las que Usted tenga derecho legal.

6. Autotratamiento o capacitación.

7. Consultas al personal requeridas conforme a las reglas del hospital o de otras instituciones.

8. Servicios prestados sin cargo, excepto cuando son prestados por un hospital deinvestigación de beneficencia no gubernamental que emite facturas a sus pacientespor los servicios prestados, pero no obliga al paciente individual a pagarlas.

9. Servicios o suministros para el tratamiento de enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo, independientemente de que tenga cobertura decompensación de trabajadores o no.

10. Artículos y servicios personales, para actividades físicas, recreativas o de conveniencia, aunque los haya recetado un Profesional debidamente autorizado, incluidos, entre otros: programas y equipos para perder peso; programas y equipos de acondicionamiento/ejercicio físico; dispositivos y computadoras para asistir en la comunicación o el habla (p. ej., Dynabox); aires acondicionados, humidificadores, filtros de aire o calentadores; saunas, piscinas; hidromasajes; purificadores de agua; camas solares; televisores; servicios de peluquería y belleza; y auto servicios que no son primariamente de naturaleza médica.

11. Servicios o suministros recibidos antes de la Fecha de entrada en vigencia de Su Cobertura de este Plan.

12. Servicios o suministros relacionados con una Internación hospitalaria, recibidos antes de la entrada en vigencia de Su Cobertura de este Plan.

13. Servicios o suministros recibidos después de que finaliza Su Cobertura de este Planpor cualquier motivo. Esto se aplica incluso si los gastos están relacionados con unaafección que comenzó mientras estaba Cubierto.

14. Servicios o suministros recibidos en un departamento dental o médico mantenido por o en nombre del empleador, una mutual, un sindicato o grupo similar.

15. Servicios o cargos por completar un formulario de reclamación o por proporcionarexpedientes clínicos u otras funciones administrativas. No le cobraremos a Usted o


a Su representante legal los cargos de copiado requeridos por ley.

16. Cargos por incumplimiento de asistencia a una cita programada. 17. Cargos por consultas telefónicas, consultas por correo electrónico o a través de

Internet, con excepción de lo dispuesto por programas de Administración de atención médica o programas de atención médica emergente especialmente organizados, como se describe en la sección “Autorización Previa, Administración de Atención Médica, Políticas médicas y Seguridad del paciente” y "Salud y Bienestar" de esta Póliza, o de acuerdo con los Servicios Cubiertos de Telesalud que se describen en la sección “Anexo A: Sección de Servicios Cubiertos y Exclusiones”.

18. Exámenes y tratamiento por orden judicial, a menos que sean Médicamente Necesarios.

19. Cargos por servicios de habitación y atención de enfermería general provistos el día en que se le da el alta, a menos que la admisión y el alta tengan lugar el mismo día.

20. Cargos que superan el Cargo máximo permitido por Servicios cubiertos.

21. Cualquier servicio mencionado en el “Anexo A: Servicios cubiertos y Exclusiones” como un Servicio no Cubierto o una limitación.

22. Cargos por servicios prestados por Usted o Su cónyuge, o Su padre, madre, hermana, hermano, hijo o hija, o los de Su cónyuge.

23. Cualquier cargo por procesamiento.

24. Artículos de seguridad o artículos para influir en el rendimiento especialmente en actividades relacionadas con los deportes.

25. Servicios o suministros, incluida la Cirugía bariátrica, para la pérdida de peso o el tratamiento de la obesidad, aunque Usted sufra otras afecciones que podría ayudar a tratar con la pérdida de peso o la reducción de la obesidad. Esta exclusión se aplica independientemente de si Usted tiene un peso normal, sobrepeso, obesidad u obesidad mórbida.

26. Servicios o suministros relacionados con el tratamiento de complicaciones (excepto Complicaciones del embarazo) que están directa o íntimamente relacionadas con la negativa de un Miembro a aceptar un tratamiento, medicamentos o tratamiento que un Proveedor ha recomendado o determinado como Médicamente necesario, incluso el abandono de una institución médica para pacientes hospitalizados en contra de la recomendación del médico tratante.

27. Servicios considerados Estéticos, excepto cuando se consideren Adecuados desde el punto de vista médico de acuerdo con la política médica. Esta exclusión también se aplica a Cirugías para mejorar la apariencia después de un Procedimiento quirúrgico previo, incluso si ese procedimiento previo fue un Servicio cubierto. Los servicios que podrían considerarse estéticos incluyen, entre otros, los siguientes: (1) aumento de mamas; (2) inyecciones de escleroterapia, tratamiento con láser u otros tratamientos de arañas vasculares y venas varicosas; (3) rinoplastia; (4) paniculectomía/abdominoplastia; (5) toxina botulínica.

28. Servicios que siempre se consideran cosméticos, incluidos, entre otros, (1) eliminación de tatuajes; (2) estiramientos faciales; (3) modelado corporal; (4) inyecciones para suavizar las arrugas; orejas perforadas u otras partes del cuerpo; (6) ritidectomía o ritidoplastia (Cirugía para la eliminación o eliminación de arrugas); (7) musloplastia; (8) braquioplastia; (9) eliminación de queloides; (10) dermoabrasión; (11) peelings


químicos; (12) lipectomía; y (13) rejuvenecimiento con láser.

29. Blefaroplastia y frontoplastia.

30. Cargos relacionados con la subrogación de útero, cuando la madre sustituta no es un Miembro cubierto por este Plan.

31. Preservación de esperma.

32. Servicios o suministros para Cirugía ortognática, una disciplina para tratar específicamente la maloclusión. La Cirugía ortognática no es una Cirugía para tratar el paladar hendido o TMJ/TMD.

33. Servicios o suministros para Atención de Mantenimiento.

34. Enfermería privada.

35. Salvo que estén Cubiertos en la sección “Programa de Medicamentos con Receta de Venta en Farmacias para Medicamentos con Receta con Entrega a Domicilio o de Venta Minorista”, los servicios o suministros para tratar disfunciones sexuales, independientemente de cuál sea la causa incluidos, entre otros, disfunción eréctil, eyaculación tardía, anorgasmia y libido disminuida.

36. Cargos por lesiones producidas por masticar o morder, o recibidas en el transcurso de otros procedimientos dentales.

37. Servicios o suministros relacionados con complicaciones de procedimientos Estéticos, complicaciones de la Cirugía bariátrica; reoperación de la Cirugía bariátrica o remodelación corporal después de la pérdida de peso.

38. Ortosis craneal, incluido el casco o la banda craneal, para el tratamiento de la plagiocefalia no sinostótica.

39. Terapia de quelación, a excepción por el (1) control de arritmias ventriculares o bloqueo cardíaco asociado con toxicidad digitálica; (2) tratamiento de emergencia de hipercalcemia; (3) condiciones extremas de toxicidad del metal, incluida la talasemia con hemosiderosis; (4) enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular); y (5) envenenamiento por plomo.

40. Estímulo del nervio vago para el tratamiento de la depresión.

41. Sinuplastia con balón para el tratamiento de la sinusitis crónica.

42. Tratamiento de la ginecomastia benigna.

43. Tratamiento de hiperhidrosis.

44. Anuloplastia intradiscal para el tratamiento del dolor de espalda discogénico. Este procedimiento proporciona la llegada controlada de calor al disco intervertebral mediante un electrodo o una bobina.

45. Metadona que no se recibe en una Farmacia.

46. Hormonas de crecimiento humano, salvo que estén Cubiertas en la sección “Programa de Medicamentos con Receta de Venta con Entrega a Domicilio y de Venta Minorista”.

47. Medicamentos con receta que son ilegales conforme a la ley federal, como la marihuana.

48. Vacunas requeridas para deportes, campamentos, empleos, viajes, seguros y trámites


legales o por matrimonio.

49. Narcóticos (incluidos opioides), medicamentos psicoactivos (incluidas benzodiazopinas) y cualquier otra sustancia controlada recetada por Proveedores que Nosotros hayamos suspendido o eliminado de Nuestra red, debido a que estos medicamentos se recetaban de forma abusiva.

50. Medicamentos compuestos, a menos que sean médicamente necesarios y médicamente apropiados.

51. Visitas al consultorio y exámenes físicos cuando se requiere únicamente para la participación en deportes.


Anexo C: Lista de beneficios Nombre del producto: S01S – AI1

Red: S

POR FAVOR, LEA ESTA IMPORTANTE DECLARACIÓN: Los beneficios de la red se aplican a losservicios recibidos de proveedores integrados a la red y de proveedores no contratados. Los porcentajes de beneficio fuera de la red se aplican al cargo máximo permitido.Cargos permitidos, no paralos cargos facturados de los Proveedores. Cuando use Proveedores fuera de la red, el Miembro seráresponsable de cualquier cargo facturado no pagado. Este monto puede ser considerable. Para obtener más información, consulte las definiciones de Coseguro y Cargo Máximo Permitido en la sección“Definiciones” de esta Póliza.

Atención Preventiva

Proveedores de la Red o Proveedores de Salud Proveedores fuera de Servicios Cubiertos

la Red Indígena

Atención preventiva/Atención para el paciente saludable Incluye:

• Examen de salud preventivo para adultos yniños, limitado a uno (1) por año calendario

• Evaluación de la Mujer Saludable, limitado a uno (1) por año calendario

• Pruebas de detección (incluyendo las pruebasde detección con una recomendación A o B dela Fuerza de Tareas de Servicios Preventivosde los Estados Unidos (United StatesPreventive Services Task Force, USPSTF), lasrecomendaciones de Bright Futures parabebés, niños y adolescentes que están respaldadas por la Administración de Recursosy Servicios de Salud (Health Resources and 100% del Cargo Máximo

100%Services Administration, HRSA) y las pruebas Permitido de detección para las mujeres como ha sido indicado en las pautas marcadas por la HRSA.) Los ejemplos incluyen, entre otros, pruebas de reconocimiento para cáncer de mama, cáncer de cérvix, cáncer de próstata, cáncer colorrectal, colesterol alto e infecciones de transmisión sexual.

• Las vacunas recomendadas por el Comité Asesor sobre las Prácticas de Inmunización(Advisory Committee on ImmunizationPractices, ACIP) que han sido adoptadaspor los Centros para el Control yPrevención de Enfermedades (Centers forDisease Control and Prevention, CDC).


• Servicios de asesoramiento preventivo con una recomendación A o B del Comité de Medicina Preventiva de los Estados Unidos de América (USPSTF).

• Consejería sobre el uso del tabaco realizada en un entorno de atención primaria, limitada a ocho (8) visitas por año calendario

• Asesoramiento sobre abuso de alcohol realizado en un entorno de atención primaria, limitado a ocho (8) visitas por año calendario

• Asesoramiento nutricional para adultos con hiperlipidemia, hipertensión, obesidad, diabetes tipo 2, enfermedad de las arterias coronarias e insuficiencia cardíaca congestiva, limitado a doce (12) consultas por año calendario


Asesoramiento sobre lactancia por un proveedor capacitado durante el embarazo o en el período posparto 100% 100% del Cargo Máximo

Permitido

Extractor de leche manual, limitado a uno (1) por embarazo 100% 100% del Cargo Máximo Permitido

Métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Control de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA por sus siglas en inglés), procedimientos de esterilización y asesoramiento a mujeres con capacidad reproductiva

100% 100% del Cargo Máximo Permitido

Pruebas de colonoscopia o sigmoidoscopia flexibles.

Para obtener información sobre los beneficios de una colonoscopia o sigmoidoscopia, consulte, las Cirugías Ambulatorias en la sección Consultas en Consultorios de Profesionales Médicos o la sección Servicios en Centros Ambulatorios/Cirugía Ambulatoria de esta lista.

100% 100% del Cargo Máximo Permitido

Una (1) prueba de detección de retinopatía para diabéticos por año calendario 100% No están cubiertos


Consultas en Consultorios de Profesionales Médicos (no incluye Atención Preventiva)

Proveedores Proveedores de Proveedores fuera Servicios Cubiertos integrados a la Red Salud Indígena de la Red

Diagnóstico y tratamiento de enfermedad o lesión, incluidas las afecciones médicas y de la salud del comportamiento

Atención por maternidad

Prueba de alergias

Inyecciones para la alergia y extractos alergénicos

Medicamentos especializados administrados por proveedores

Todas las demás inyecciones de medicamentos, excluyendo los productos de Farmacias de Especialidad

Para obtener información sobre las inyecciones, consulte Cirugía en el Consultorio en la sección Consultas en Consultorios de Profesionales Médicos. sección de esta lista

100%

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100% del Cargo Máximo

Permitido


Permitido 100% del Cargo

Máximo Permitido


Permitido 100% del Cargo

Máximo Permitido


Permitido


Cirugía en el Consultorio, incluida la anestesia, realizada y cobrada en el consultorio del Profesional médico

Las cirugías incluyen incisiones, escisiones, biopsias, tratamientos con inyecciones, tratamientos de fracturas, aplicación de yesos y férulas, suturas y servicios de diagnóstico de carácter invasivo (por ej. colonoscopia, sigmoidoscopia y endoscopia).

Se requiere autorización previa para algunos procedimientos.

Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Políticas médicas y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información.

100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido


Tratamientos que no son de rutina, que incluyen diálisis renal, radioterapia, quimioterapia e infusiones

No aplica a Medicamentos Especializados. Consulte Medicamentos Especializados Administrados por el Proveedor en la sección Consultas en Consultorios de Profesionales Médicos de esta lista para obtener información sobre los beneficios aplicables.

100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Suministros 100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Servicios Recibidos en un Centro Se requiere autorización previa para las hospitalizaciones (salvo las estancias por maternidad, y el internamiento inicial), para los servicios de salud del comportamiento para pacientes hospitalizados, para los servicios en un centro de enfermería especializada o de rehabilitación y para determinados procedimientos para pacientes ambulatorios. Comuníquese con nuestros asesores del consumidor para determinar si se requiere autorización previa antes de recibir servicios en un centro para pacientes hospitalizados o ambulatorios.

Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Políticas médicas y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información. Hospitalizaciones, incluidos los Servicios de Salud del Comportamiento para Pacientes Hospitalizados y en Centros Residenciales y Hospitalizaciones por Maternidad

Cargos cobrados por el centro 100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Cargos del profesional médico, incluidos los cargos generales por maternidad y parto cobrados como servicios para pacientes hospitalizados

100% 100% 100% del Cargo Máximo Permitido


Estadía en un Centro de Enfermería Especializada o Centro de Rehabilitación Limitado a sesenta (60) días combinados por Año Calendario


Máximo Permitido

Cargos cobrados por el profesional médico 100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Servicios en Centros para Pacientes Ambulatorios, incluidos los Programas de Hospitalización Parcial y Ambulatorios Intensivos para la Salud del Comportamiento

Cirugía Ambulatoria Las cirugías incluyen servicios de diagnóstico invasivos (por ej. colonoscopia, sigmoidoscopia y endoscopia).


Máximo Permitido


Máximo Permitido

Suministros 100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Medicamentos especializados administrados por proveedores 100% 100%

100% del Cargo Máximo Permitido

Todos los otros servicios recibidos en una Instalación ambulatoria, incluyendo quimioterapia y radiación terapia, infusiones y diálisis renales

100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido


Servicios de Atención de Emergencia en un Hospital

Los beneficios enumerados a continuación se aplican solo a situaciones de emergencia reales. Consulte la sección Servicios en Centros para Pacientes Ambulatorios de esta lista para conocer los beneficios aplicables relacionados con el uso que no es de emergencia de los Servicios de Atención de Emergencia. Para obtener más información, consulte las definiciones de Emergencia y Servicios de Atención de Emergencia en la sección “Definiciones”de esta Póliza,

Cargos por Atención en la Sala de Emergencias

Una estancia en observación que se produce junto con una visita a la sala de emergencias estará sujeta al costo compartido del miembro en virtud de la sección Servicios en Centros para Pacientes Ambulatorios de esta lista, además del costo compartido del miembro por la visita a la sala de emergencias.

100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Servicios de Imágenes Avanzadas de Radiología

Incluye tomografías computarizadas TC, MRI, estudios PET, medicina nuclear y otras tecnologías similares.

100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Todos los demás cargos del hospital 100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido


Máximo Permitido


Otros Servicios (Cualquier lugar de servicio) Servicios de imágenes radiológicas avanzadas

Incluye tomografías computarizadas TC, MRI, estudios PET, medicina nuclear y otras tecnologías similares.

Se debe obtener autorización previa para los Servicios de Imágenes Radiográficas Avanzadas, excepto cuando se realizan como parte de una visita de atención de emergencia.


100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Todos los demás servicios de diagnósticos por enfermedades, lesiones o atención de maternidad

100% 100% 100% del Cargo Máximo Permitido


Servicios Terapéuticos: Rehabilitación3

Límite por año calendario de la siguiente manera: • 20 consultas para fisioterapia • 20 consultas para la terapia del habla • 20 consultas para la terapia ocupacional • 20 consultas para la terapia de manipulación

vertebral • 36 consultas para la terapia de rehabilitación

cardíaca.

100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

• 36 consultas de terapia de rehabilitación pulmonar

Se podría requerir autorizacíon previa.

Consulte la "Autorización Previa, Administración Médica, Póliza Médica y Seguridad del Paciente” de esta póliza para obtener más información. Servicios Terapéuticos: Habilitación3

Límite por año calendario de la siguiente manera: • 20 consultas para fisioterapia • 20 consultas para la terapia del habla • 20 consultas de terapia ocupacional


Consulte la "Autorización Previa, Administración Médica, Póliza Médica y Seguridad del Paciente” de esta póliza para obtener más información.

100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Servicios de atención médica en el hogar, incluyendo la terapia infusión en el hogar

Atención médica en el hogar limitada a sesenta (60) visitas por año calendario


Consulte la "Autorización previa, Administración médica, Póliza Médica y Seguridad del Paciente” de esta póliza para obtener más información.

100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido


Equipo médico perdurable (DME), dispositivos prostéticos y ortóticos, incluidos los suministros del equipo médico perdurable

Autorización previa puede ser requerida para ciertos equipos médicos perdurables, ortesis o prótesis

Consulte la sección de “Autorización previa, Administración de atención médica, Políticas médicas y Seguridad del paciente” de esta póliza. información

100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Audífonos, limitados a uno (1) por oído cada tres (3) años como lo determina su año calendario


Consulte la "Autorización Previa, Administración Médica, Póliza Médica y Seguridad del Paciente” de esta póliza para obtener más información.

100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Estudios del sueño 100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Ambulancia

Los beneficios enumerados son para el transporte terrestre y el transporte que no es de emergencia en ambulancia aérea.

El transporte aéreo desde la escena de un accidente siempre aplicará el beneficio de red, independientemente del proveedor.



100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Servicios de cuidados paliativos

Se requiere autorización previa para pacientes internados. Consulte la "Autorización previa, Administración médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta póliza para obtener más información.

100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido


Consultas con PhysicianNow por teléfono, tableta o computadora: 1.º visita

Consultas con PhysicianNow por teléfono, tableta o computadora: todas las demás visitas después de la 1.º visita

100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Consulte la sección “Salud y bienestar” de esta Póliza para obtener más información.


Servicios de Trasplante de Órganos

Servicios Cubiertos

Centros de Trasplantes de Distinción Blue

(Red BDCT)

Trasplante dentro de la Red (No BDCT)

Proveedores de Salud Indígena

Proveedores fuera de la Red

Todos los servicios de trasplante de órganos, salvo los trasplantes de riñón

Todos los servicios de trasplantes requieren autorización previa.

Si utiliza una instalación fuera de la red Blue Distinction Centers for Transplants (BDCT), los beneficios se limitarán a los Cargos Máximos permisible de trasplante (TMAC) a menos que la red BDCT no incluya una instalación que realice su tipo específico de trasplante.

100% del Cargo Máximo Permitido para Trasplantes (TMAC) después

del Deducible de la red; se aplica el

100% del Cargo Máximo Permitido para Trasplantes (TMAC) después del Deducible de la red; se aplica el


Permitido para Trasplantes

(TMAC) después del Deducible

Fuera de la Red; se aplica el

Comuníquese con nuestrosasesores del consumidor antes de que se realice una evaluación previa al trasplante o cualquierotro Servicio de Trasplante para solicitar la Autorización Previa y

100%

Gasto Máximo pagado del Bolsillo

de la Red.

Las cantidades que superen el TMAC

Gasto máximo pagado del bolsillo

de la Red.

Las cantidades que superen el

Gasto Máximo pagado del

Bolsillo fuera de la Red.

Las cantidades para determinar si hayinstalaciones disponibles en laRed BDCT para Su tipo detrasplante específico.

Consulte las secciones

no son aplicables al Gasto Máximo

Pagado del bolsillo de la Red y no

están cubiertas.

TMAC no son aplicables al Gasto

Máximo Pagado del bolsillo de la Red y no están

cubiertas.

que superen el TMAC no son aplicables al

Gasto Máximo Pagado del

bolsillo fuera de “Autorización Previa, la red y no están Administración de Atención cubiertas. Médica, Póliza Médica, Seguridad del paciente” y “Trasplante de Órganos: Todos los Trasplantes de Órganos, Excluyendo el Riñón” de esta póliza para obtener más información.


Servicios Cubiertos Proveedores integrados a

la Red Proveedores de Salud

Indígena Proveedores fuera de la

Red Servicios de trasplante de riñón

Todos los servicios de trasplantes requieren autorización previa.

Comuníquese con nuestros asesores del consumidor antes de que se realice cualquier evaluación previa al trasplante o cualquier otro servicio de Trasplante para solicitar la autorización previa.

Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Políticas médicas y Seguridad del paciente” para obtener más información de esta Póliza.

100% después del Deducible de la Red; se aplica el Gasto Máximo pagado del Bolsillo de la

Red.

100% después del Deducible de la Red; se aplica el Gasto Máximo pagado del Bolsillo de la

Red.


(Maximum Allowable Charge, MAC), después del Deducible fuera de

la red; se aplica el Gasto Máximo Pagado del Bolsillo Fuera de la

Red. Las cantidades que

superen el MAC no son aplicables al Gasto

Máximo Pagado del bolsillo fuera de la red y no están cubiertas.


Programa de farmacia para los medicamentos recetados para las recetas médicas de venta al menudeo y entrega a domicilio

Medicamentos con Receta1

Medicamento de Marca Genérica

Marca Preferida Medicamento

No preferida Medicamento

de Marca Fuera de la red2

Red de Proveedores de Salud Indígena: Hasta un surtido de treinta (30) días

100% 100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Red RX04 de venta al menudeo – hasta un surtido de treinta (30) días

100% 100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Red RX04 de venta al menudeo – más de un surtido de treinta (30) días

No cubiertos; debe utilizar la Red de Entrega a Domicilio o la Red Select90

Red de Entrega a Domicilio y Red Select90: Hasta un surtido de treinta (30) días

100% 100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Red de entrega a domicilio y Red Select90 – por un surtido de treinta y un (31) a sesenta (60) días

100% 100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Red de entrega a domicilio y Red Select90 – por un surtido de sesenta y un (61) a noventa (90) días

100% 100% 100% 100% del Cargo

Máximo Permitido

Medicamentos especializados: Usted tiene una red distinta para los medicamentos especializados: la red de Farmacia Especializada. Para recibir los beneficios para los medicamentos especializados autoadministrados, usted tiene que utilizar un proveedor dentro de la red de farmacias especializadas. Para obtener información sobre los beneficios de los Medicamentos Especializados administrados por el proveedor, consulte la sección “Medicamentos Especializados Administrados por el Proveedor” de esta póliza.

Los Medicamentos Especializados se limitan a un suministro de hasta treinta (30) días por receta.

Medicamentos Especializados 1

Red de Farmacias Especializadas

Red de Proveedores de Salud Indígena Fuera de la Red2

Medicamentos Especializados Autoadministrados,

100% 100% No están cubiertos

como se indica en nuestro Recetario de Medicamentos Esenciales.


Servicios Pediátricos Dentales

Servicios Cubiertos Dentistas dentro de la Red

Dentistas Proveedores de Salud Indígena

Dentistas fuera de la Red

Cobertura A: Servicios diagnósticos y preventivos: exámenes; limpiezas; radiografías

Limitados a una (1) consulta cada seis (6) meses

100% 100%

100% del Cargo

Máximo Permitido

Cobertura B: Servicios básicos y de restauración: restauración básica; endodoncia básica; cirugía bucal; periodoncia básica

100% 100%


Cargo

Cobertura C: Servicios prostodónticos y de restauración mayores: servicios mayores de restauración; Endodoncia mayor; Periodoncia mayor; Implantes

100% 100%

100% del Cargo

Máximo Permitido

Cobertura D: Ortodoncia Médicamente Necesaria 100% 100%


Cargo


Servicios Pediátricos para la Vista

Servicios Cubiertos Proveedores integrados a la Red o Proveedores de

Salud Indígena Proveedores fuera de la Red

Un (1) Examen de la Vista, incluyendo dilatación cuando sea necesaria por Año Calendario.

100% 100% del Cargo MáximoPermitido

Cargo Ajuste de lentes de contacto y seguimiento:

Los Ajustes de lentes de contacto y dos (2) consultas de seguimiento están disponibles una vez que se haya hecho el examen completo de la vista. Ajuste de lentes de contacto yseguimiento Estándar

100% 100% del Cargo Máximo

Permitido Cargo Ajuste de lentes de contacto y

seguimiento Premium Marcos:

Marcos designados por el proveedor disponibles en la ubicación del proveedor

100% 100% del cargo máximo permitido

Lentes estándar (cristal o plástico): Sencillos

100% 100% del cargo máximo

permitido

Bifocal Trifocal Lenticular Lentes progresivos estándar Opciones de lentes: Tratamiento UV


Ahumado (Moda y gradiente y vidrio-gris) Revestimiento estándar resistente al rayado Policarbonato estándar Cristales fotocromáticos / Transiciónplásticos


Lentes de contacto:

Lentes de contacto designadas por el proveedor disponibles en la ubicación del proveedor

Las lentes de contacto solo incluyen los materiales Uso continuo y desechables de usoprolongado Desechables

Hasta seis (6) meses de suministros por mes o por dos meses Lentes desechables para dos (2) semanas, lentes de contacto sencillos esféricos o tóricos


De uso diario/desechables

Un surtido de hasta tres (3) meses de lentes diarios, lentes de contacto sencillos esféricos


Deducible alcanzado y pago Máximo fuera del bolsillo

Servicios de la Red Servicios fuera de la Red

Deducible

Individual $0 $0 $0 por miembro, no Familiar $0 por Miembro sin exceder debe superar los $0 para

$0 para todos los Miembros todos los miembros Cubiertos de la Familia Miembros de la Familia

Cantidad Máxima Pagada fuera del Bolsillo

Individual $0 $0Familiar $0 por miembro, no $0 por Miembro sin exceder

debe superar los $0 para $0 para todos los Miembros todos los miembros Cubiertos de la Familia los miembros de la Familia Cubiertos

1. Algunos productos pueden estar sujetos a las especificaciones de limitaciones de cantidad, terapia gradual y autorización previa del Comité de P y T del Plan.

2. Si usted tiene una receta médica dispensada en una Farmacia no Integrada a la Red, usted tiene que pagar todos los gastos y presentar una reclamación para que nosotros le hagamos un reembolso. El reembolso se basa en el cargo máximo permitido menos cualquier cantidad del deducible, coseguro y/o copago de medicamento fuera de la red.

3. Los límites de visita para cada tipo de terapia representan el máximo disponible por año calendario, independientemente del tipo / extensión de la lesión, la condición o la cantidad de episodios que requieran tratamiento.


Anexo D: Elegibilidad Si Usted es elegible para recibir la Cobertura, puede inscribirse en esta Póliza luego de pagar la Prima requerida para dicha Cobertura. El Mercado / Intercambio de Seguros Médicos será responsable de tomar las determinaciones de elegibilidad para la inscripción en Cobertura a través del Mercado / Intercambio de Seguros Médicos, de acuerdo con los requisitos especificados en la Ley de Atención a Bajo Precio (ACA). Si hay alguna pregunta con respecto a la elegibilidad, el Mercado / Intercambio de Seguros Médicos tomará la decisión final.

A. Suscriptor

A fin de ser elegible para inscribirse como Suscriptor en este Plan a través del Intercambio o Mercado de Seguros Médicos, él o ella debe reunir las siguientes condiciones:

1. Ser residente de Tennessee y no residir fuera de los Estados Unidos de América por más de seis (6) meses del año;

2. No estar Cubierto por ninguna otra póliza médica individual o grupal o plan de beneficios;

3. Ser ciudadano de los Estados Unidos de América o mantener una visa de estudiante,una visa de trabajo y/o una tarjeta verde válida.

4. No estar encarcelado, aparte de encarcelamiento pendiente de la disposición de los cargos;

5. Completar una Solicitud, para Usted y cualquier dependiente al que desee brindar cobertura; y

6. Enviar la Solicitud completa y firmada al Intercambio o Mercado de Seguros Médicos.

B. Dependientes Cubiertos El Suscriptor puede solicitar Cobertura para Sus dependientes cuando él o ella presente Su solicitud de Cobertura a través del Intercambio o Mercado de Seguros Médicos. Los Dependientes deben figurar en Su Solicitud y ser alguno de los siguientes:

1. Su cónyuge actual, reconocido por todas las leyes estatales; o

2. El Suscriptor o el cónyuge del Suscriptor (1) El hijo natural; (2) un hijo legalmenteadoptado (incluidos hijos entregados a Usted con fines de adopción); (3) hijastro(s); o(4) niños para los que Usted o su cónyuge son tutores legales o para quienes Usted tiene una Orden calificada de sustento médico al menor. Los hijos también deben ser menores de veintiséis (26) años.

3. El hijo discapacitado del Suscriptor o del cónyuge del Suscriptor.


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