Antecedentes

Los efectos adversos (lesiones o complicaciones) que resultan en incapaci-dad, prolongación de la estancia hospitala-ria o muerte y que no tienen relación con la enfermedad tienen diversas denominacio-nes, siendo las más comunes “errores médicos”, “desviaciones de la práctica médica” y tanto la comunidad como los medios masivos hablan de “mala práctica médica”.

A nivel internacional se ha planteado la necesidad de eliminar el término “mala práctica”, porque tiene una fuerte carga de estigmatiza-ción e implica una intención de hacer daño. En la medida que ningún profesional de la salud realiza intervenciones con intención de hacer daño, por lo tanto, es incorrecto emitir juicios de valor; se recomienda no usar este término. Inclusive el hablar de “errores médicos” resulta también estigmatizante, por lo que hay un acuerdo en denominarlos “desviaciones del ejercicio de la profesión”.

En el ejercicio de la profesión, entendida éste como las acciones que realizan todos los agentes de salud, hay muchos errores o desvia-ciones, principalmente por dos razones:

1. Deficientes condiciones de trabajo o mala organización del mismo. Éstas están determinadas por: sobrecargas de trabajo (turnos u horarios de trabajo extensivos, excesivo número de pacientes, pluriempleo), indefinición de tareas, formación y supervisión insuficiente, fallas de comunicación entre el personal y los pacientes, ausencia de recursos o recursos obsoletos, escaso grado de automatización, deficiente manteni-miento de instalaciones, carencias de infraestructura o perso-nal, ausencia o mala calidad de protocolos clínicos, etc. Este tipo de errores son responsabilidad de las instituciones, no de los médicos y profesionales de la salud.

2. Fallos de actividad o actos inseguros como son los errores por insuficiente conocimiento y los errores en tomar decisiones. Estos están determinados por inadecuados o insuficientes procesos de actualización y educación médica continúa,

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inadecuado desarrollo de destrezas, inadecuado conocimiento de los factores objetivos y subjetivos que influyen en la toma de decisiones.

Los profesionales de la salud (médicos, odontólogos, enferme-ras/os, obstetrices/as, tecnólogos, etc.), a diferencia de otras profesio-nes, están expuestos a cometer mayor número de errores o desviacio-nes por el alto número de personas que atienden. Efectivamente los médicos atienden en promedio entre 5000 a 6000 pacientes por año.

Los efectos adversos por desviaciones del ejercicio de la profesión son una epidemia silenciosa. Según varios estudios interna-cionales se estima que la magnitud de los errores o desviaciones fluctúa entre el 3,7% a 45,8% en ingresos hospitalarios, con una frecuencia de eventos adversos (principalmente mortalidad) del 4,9% al 5,6%. Del total de los eventos adversos se estima que 27% son negligencias o errores culposos, es decir sujetos a judicialización y más de la mitad son evitables. Un error culposo se define como un efecto adverso que no se puede justificar, principalmente los debidos a desconocimiento grave de lo admitido como correcto.

Un tópico al que se le ha prestado poca atención en la incidencia de estos efectos adversos es el inadecuado conocimiento de los factores que influyen en la toma de decisiones. En efecto, los profesionales de la salud, a diferencia de otras profesiones en los que se involucra la incertidumbre en la toma de decisiones, no hemos sido entrenados para analizar y tomar decisiones basadas en la evidencia y en las expectativas de los pacien-tes. Hacer esto significa establecer umbrales de decisión. Los umbrales de decisión no son otra cosa que el nivel de certeza que se requiere para que una decisión médica cause el mayor beneficio posible y al mismo tiempo evite hacer daño.

Casi ningún procedimiento médico es inocuo, y por esa razón cuando un profesional de la salud realiza un acto médico, desde administrar una inyección hasta realizar una cirugía de alta complejidad, está expuesto a provocar un daño no intencional. Lo importante es que todo profesional de la salud debe

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conocer y estar conciente de las diferentes probabilidades de causar daño, y al mismo tiempo debe informar de forma clara, y oportuna sobre estos riesgos a los pacientes.

Por otro lado, es necesario que los mecanismos de peritaje y análisis de los efectos adversos por desviaciones del ejercicio de la profesión tomen en cuenta y utilicen los conceptos y las herramientas para el análisis de decisiones. Una de las profesiones en las que estos conceptos son utilizados de forma activa es la economía. Cuando los expertos en políticas económicas plantean un paquete de medidas justifican su decisión con base a un análisis en el que los riesgos y beneficios son puestos en una balanza. Es quizás por eso que hasta ahora no se ha podido juzgar y hacer responsables a los economistas sobre los efectos adversos, que su práctica profesional causa en la población.

Desgraciadamente todos estos problemas han sido silenciados o tratados inadecuadamente por las autoridades de salud, por los gremios profesionales y por los medios de comunicación, lo cual ha impedido que se articule una legislación y política de prevención adecuada.

En la última semana de enero del presente año varios asambleístas encabezados por Gabriela Pazmiño (asambleísta del PRE) presentaron una propuesta denominada “Ley de Responsabilidad Profesional y Mala Práctica Médica”. Esta propuesta al igual que la Constitución, la Ley Orgánica de Salud y otras leyes plantean la penalización de la mala práctica profesional o de la negligen-cia médica. Sin embargo, no existe en ninguno de los marcos legales vigentes en el Ecuador una política de preven-ción de las desviaciones del ejercicio de la profesión y tampoco existen definiciones claras que permitan diferenciar accidentes, complica-ciones con errores o desviacio-nes del ejercicio de la profesión y dentro de estos los errores culposos. Generalmente, muchas “complicaciones”, que son una alteración o desviación en el curso natural de la enfermedad que no tiene su causa en una actuación médica y se

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deriva de la propia enfermedad, son demandadas por abogados y pacientes como negligencias sin serlas.

Por lo anterior la judicialización y criminalización de las desvia-ciones, sin una fuerte política de prevención tendrá efectos contrarios a los esperados. Está demostrado que las leyes punitivas no disminuyen los problemas relacionados al ejercicio de la profesión, sino que sola-mente incrementan el estrés profesional y los rendimientos económicos de las empresas de seguros.

La aplicación de la propuesta de ley no solo no reducirá los problemas sino que producirá efectos no deseados como:

i) Elevación de los costos de atención por los altos costos de los seguros,

ii) La adopción de una práctica defensiva lo que reduce la calidad, la oportunidad y elevará los costos de diagnóstico y tratamiento. Muchos médicos pueden abstenerse de actuar en casos difíciles, Según Llambias, (abogado argentino) “La comunidad toda empieza a sufrir las consecuencias cuando el médico capacitado, con experiencia, con reconocido prestigio entre sus colegas, empieza a “esquivar” la patología difícil, esa, donde arriesga mucho y gana poco….El médico que cuida sus espaldas, discri-mina por necesidad. La comunidad toda sufre esta realidad, al verse privada de la idoneidad y la experiencia de sus mejores médicos. Porque los mejores, también los más inteligentes, rápidamente ven la necesidad de dar un paso al costado para no exponerse”. (Llambias M, Diario El Cronista).

iii) Se producirá la deserción de médicos, de profesionales de la salud y la reducción de estudiantes en las carreras relacionadas con la medicina.

iv) Los mayores beneficiados por esta política no serán los pacientes sino las aseguradoras y los abogados. Según Llambias “los juicios por “mala praxis” se han convertido en un provechoso recurso de subsistencia para muchos abogados ávidos de litigio, conocedores de las falencias del sistema…. Todo abogado sabe que en este sistema perverso, tan carente de recursos, tan manoseado por inescrupulosos enriquecidos a costa de la salud, el médico es el “hilo fino” más fácil de cortar, el candidato ideal para exprimir, el ingenuo más liviano de sacudir para rescatar las monedas que llevan en los bolsillos”. (Artículo publicado en el Diario El Cronista, Argentina).

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Lineamientospara elaborar una nueva propuesta

El Proyecto de Ley presentado por la Asambleísta Gabriela Pazmiño, además de tener un sinnúmero de faltas ortográficas y errores de sintaxis (que se prestan para diversas interpretaciones) presenta los siguientes defectos:

El referido proyecto transgrede el Art. 54 de la Carta Magna, que establece que todas las profesiones, artes u oficios, deben ser reguladas, conforme lo manda imperativamente el numeral dos, artículo 133 de la Constitución, mediante Ley Orgánica que obviamente abarque no solo al segmento médico sino a todas las profesiones que cumplan función social o tengan las características tuitivas o de protección al paciente. Consecuentemente es ilegal e inconsulto que se pretenda dirigir exclusivamente una ley orgánica a la clase médica y a los profe-sionales de la salud en general.

1. No consta una parte dogmática en donde en forma taxativa se establezcan principios, objetivos y ámbito de aplicación de la pretendida ley. Tampoco se regula aspectos o factores que pueden incidir en la actividad profesional, al disminuir su capacidad física y psicológica, incluso contradice preceptos constitucionales como la presunción de inocencia y el precepto de que todo acto administrativo está dotado del principio de corrección y de buena fe.

2. Llega al absurdo y es contradictorio, al establecer entre los sujetos activos de la infracción, en el artículo 9, solo a los profesio-nales médicos, sin armonizar y mencionar a los referidos en su artículo 4. En doctrina, el sujeto activo de la infracción es quien con su conducta se ve inmerso en un acto antijurídico tipificado en la ley. Obviamente que la responsabilidad y la pena es de carácter personal (así lo reconoce el artículo 18 de dicho proyecto), empero hace extensiva la responsabilidad a los representantes legales y al médico de conductas ajenas a éstos.

3. Describe elementos punitivos pero no desarrolla ninguna tipicidad, simplemente se remite al código sustantivo penal, que obviamen-te debe modificarse por los elementos incorporados o menciona-do en este sui generis proyecto.

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4. Es tan coercitivo, que incluso contradice disposiciones adjetivas penales en su artículo 17, que incluso al tratar los actos dolosos permite la transacción o el acuerdo, no se diga en conductas que predomina aspectos culposos – negligencia, imprudencia, etc.-, cabe el transigir.

5. En los artículos 20 y 22 se entendería que, como consecuencias del daño ocasionado, cabria el exigir, tanto la reparación del daño, como indemnizaciones, es decir, hay una doble imposición o pago. Tampoco se regula, en los mismos artículos, la forma de cálculo.

Por las razones expuestas rechazamos este proyecto de Ley y planteamos se defina una política integral que incluya medidas legales, medidas preventivas y desarrollo de un sistema de información de las desviaciones del ejercicio de la profesión. Varios lineamientos generales se exponen a continuación:

1. Medidas legales

El art. 54 de la Constitución prevé la promulgación de una ley de carácter general de mala práctica referida a todos lo profesionales con función social, por lo que creemos inconveniente segmentar una ley dirigida específicamente a los profesionales médicos y de la salud. Lo que debe formulase una Ley de Responsabilidad de Practica Profesional en general y eliminarse el término “mala práctica”.

Por otro lado, antes de iniciar el tratamiento de un proyecto de esta naturaleza se debe hacer claros estudios y reformas al Código Civil y Penal para que sean clarificados los alcances del concepto de respon-sabilidad en la práctica profesional médica antes de hablar de mala práctica.

Lo que se describe a continuación es lo que básicamente debe constar en una ley para que la tipificación del delito sea clara y los fueros en los cuales se juzga el mismo no sean confundidos como lo hace de manera casi calamitosa el proyecto presentado por la Asambleísta Pazmiño.

Lo acertado sería llamarla "Ley de Responsabilidad de la Práctica Profesional", pues se debe diferenciar entre quienes hacen ejercicio de la medicina, pues a mayor conocimiento mayor responsabi-lidad en su actuar en los llamados deberes a su cargo.

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Desde la teoría de la medicina legal la legislación PENAL, referida a la responsabilidad profesional propiamente dicha, debe contemplar delitos CULPOSOS (hay culpa no dolo y este es el matiz más importante) y la ley debe ser clara en definir las FORMAS DE CULPA definidas en varias legislaciones de otros países como Negligencia (Carencia de atención en el acto médico. Es el descuido, omisión o falta de aplicación que provoca el daño), Impericia (Carencia de conocimientos mínimos o básicos necesarios para el correcto desempeño de la función profesional), Imprudencia (Carencia de moderación que lleva a una actitud temeraria) e Inobservancia de los reglamentos y deberes a su cargo. Que son las únicas formas en las cuales se puede juzgar el error médico, sino existiera ninguna de ellas, el error se debe a causas que van desde el azar hasta el efecto adverso idiosincrático y que no son punibles por la ley.

Diferenciar la responsabilidad penal que surge de ciertos delitos DOLOSOS (con intención) tales como práctica de abortos no terapéuti-cos, falsificación de certificados médicos, encubrimiento, violación del secreto profesional y que están especificados en el Código Penal Ecuatoriano para evitar que en medio de la confusión aparezcan interpretaciones a la misma que puedan ir en contra del médico.

En lo que se refiere al fuero CIVIL encontramos todos los actos médicos que deriven en un DAÑO al paciente, donde es necesario establecer mediante baremos o tablas de comparación estandarizadas los porcentajes del daño causado para su resarcimiento. Nuevamente se deben establecer reformas al Código Civil que impliquen la concep-tualización de daño.

Capacitar a fiscales y jueces para que diferencien errores negligentes de no negligentes y de complicaciones. Efectuar acercamientos entre los Colegios Profesionales y el Ministerio Público, para inscribir en calidad de peritos profesiona-les que actúen en los juicios por negligen-cia médica a candidatos oficiales de los Colegios, en diferentes áreas de especiali-zación, en base a candidaturas propuestas por las respectivas sociedades científicas. Esto incluye la necesidad de capacitar a profesionales de la salud como peritos.

La Ley debe diferenciar la respon-sabilidad institucional de la individual.

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Anteriormente ya se describió que muchos errores médicos son deter-minados por deficientes condiciones de trabajo o mala organización del mismo, la ley debe establecer el nivel de responsabilidad institucional y no ensañarse solo con el profesional de la salud.

Los profesionales de la salud en el Ecuador trabajan en condi-ciones inadecuadas. Si se estableciera una política de licenciamiento o evaluación de instituciones como condición para el ejercicio profesional, la inmensa mayoría, no tendría que trabajar en las actuales circunstan-cias y la mayoría de servicios se cerrarían. En Argentina, cuya situación es mejor que la de Ecuador los médicos “Arriesgan mucho sin ganar nada. Porque si un cirujano tiene que afrontar un juicio por mala praxis, la demanda supera en miles de veces la remuneración de su trabajo. Una intervención en donde sus honorarios son $ 120 puede convertirse en un juicio de $120.000. Así las cosas, los sistemas prepagos de atención médica, circular mediante, solicitan a sus médicos fotocopia de la póliza de seguro (de mala practica) suscrita. Ellos, al mejor estilo de Poncio Pilatos, pretenden que el médico, con centavos que le asignan por su trabajo, contrate un seguro de “mala praxis”. De esta manera, los líderes de la medicina prepaga se cubren de los errores del servicio que dicen brindar. Logran su cometido sin sacrificar un solo centavo de sus arcas. Con los aranceles vigentes, ningún médico puede asegurarse contra “mala praxis”. Con temor a la “mala praxis”, ninguno puede trabajar como debería”. En Ecuador este procedimiento no es explicito, por lo que cuando hay una demanda la mayoría de instituciones abando-nan a los médicos acusados a su suerte.

2. Medidas preventivas

Por varias ocasiones hemos enviado a la autoridad sanitaria nacional una propuesta de prevención de errores médicos, sin haber recibido ninguna respuesta. La política de prevención debe actuar sobre los dos grandes grupos de causas o determinantes:

1. En primer lugar, mejorar las condiciones de trabajo de los médicos y en general del personal de salud reduciendo la sobrecarga de trabajo, definiendo con claridad el perfil y las competencias de los médicos, licenciando o acreditando los servicios de salud públi-cos y privados para que mejoraren la infraestructura de diagnosti-co y tratamiento y promulguen guías clínicas.

2. Reducir los actos inseguros y errores médicos por conocimiento brindando capacitación medica continua para la recertificación cada 5 años, mejorando la calidad de la enseñanza de la medicina

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e introduciendo en los currículos la enseñanza de estrategias cognitivas mediante la capacitación en análisis de decisiones y uso de las herramientas de decisión basadas en la evidencia y en las expectativas de los pacientes, dirigido a profesores y estu-diantes e implementando un sistema de supervisión del cumpli-miento de procedimientos en los servicios de salud.

En la siguiente tabla se presentan las intervenciones a imple-mentar para los dos grupos de causas o determinantes, descritos en el párrafo anterior.

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DETERMINANTES O CAUSAS PROPUESTA

Sobrecarga de trabajo Limitación de horario y organización de turnos deresidentes

Indefinición de de tareas Definición de perfil y competencias de los médicospor nivel de formación

Formación insuficiente Certificación y re-certificación. Legislación de tutoríapara residentes asistenciales y de postgrado

Supervisión insuficiente Carrera Sanitaria

Prolongación de residencia a 3 años

Contratación de tratantes supervisores que haganturnos nocturnos o médicos de llamada pagados

Guías de supervisión de procesos que ocasionanerrores mas frecuentes

Fallas de comunicación Consentimiento informadoOrganización de la comunicación (Inter consulta)

Recursos obsoletos

Licenciamiento y acreditación de servicios de salud.Escaso grado de automatización

Mal mantenimiento de instalaciones

Insuficiente estandarización de Guías de práctica clínicaprocedimientos

DETERMINANTES O PROPUESTACAUSAS

Errores médicos por conocimiento Educación médica continua

Certificación y re-certificación médica

Elaboración de guiones de enfermedades

Errores de decisiones (estrategias Redes semánticascognitivas) Capacitación en lógica clínica: panorama y umbral

(razonamiento probabilístico)

Capacitación en análisis de decisiones y uso de lasherramientas de decisión basadas en la evidencia yen las expectativas de los pacientes, dirigido aprofesores y estudiantes.

Omisiones, distracciones y fallas de Guías de práctica clínicaatención

Incumplimiento de procedimientos Supervisión de cumplimiento de procedimientos

1. CONDICIONES DE TRABAJO

2. FALLOS DE ACTIVIDAD (ACTOS INSEGURIDAD)

3. Sistema de Prevenciónde Errores Médicos

Para poder ejecutar una política integral es necesario desarrollar un sistema de prevención de errores médicos, para lo cual se debe realizar las siguientes actividades.

Constitución a nivel nacional de un Comité de Vigilancia de la Calidad del Ejercicio Profesional y de Salud, adscrito a la futura Superintendencia de Servicios de Salud. Esta comisión debe estar conformada por la autoridad sanitaria nacional, delegados de las autoridades de salud, de los profesionales de la salud, de las universidades y de los servicios de salud.

Estructurar comités de Vigilancia de la Calidad de la atención con la participación de los Colegios Médicos Provinciales, Sociedades Científicas y Veedurías.

A nivel de los hospitales exigir, el cumplimiento de la ley en relación a la estructuración de departamentos de auditoria. Estos departamentos deben contar con especialistas en vigilancia de la calidad del ejercicio de la profesión y peritos especializados para la identificación, evaluación de errores y mediación.

Implementar un sistema de vigilancia de errores médicos que ocasionan más muertes, egresos hospitalarios, prolongación de estadía y discapacidad.

Elaborar los estándares de licenciamiento según niveles de atención y complejidad para la prevención de los errores que tienen como determinantes la organización de los servicios de salud y las condiciones de trabajo. Conformar a nivel de Colegios de Profesionales de la Salud, Centros de Mediación y Arbitraje, capacitar a profesionales de la salud y médicos en cada hospital como mediadores acreditados para permitir un acercamiento extrajudicial entre profesionales de la salud y pacientes para reducir la judicialización y criminalización de los errores médicos.

Organizar en todos los servicios de salud Comités de Bioética y capacitar a sus miembros en vigilancia y prevención de errores del ejercicio de la profesión.

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Conclusión Hay mucho que hablar y aprender sobre el tema, dado que ni siquiera los profesionales tenemos claros los conceptos, mucho peor aún el legislador que sin consultar a expertos o buscar debate busca sancionar con el único fin de obtener réditos políticos.

En este sentido hace falta un gran debate dentro de los demás gremios profesionales de la salud, los medios de comunicación, las universidades, los legisladores, del Ministerio de Salud y de la Función Judicial, que permita re-aprender de ser necesario, muchos de los conceptos que se han perdido en el camino y que nos hacen dudar de nuestra propia práctica diaria.

El resultado de este debate será la formulación de una propuesta de Ley de Responsabilidad Profesional en Salud, que los gremios deberán presentar a corto plazo para evitar que otros grupos de interés formulen una ley que no solo afectará a los médicos, sino a la calidad de atención de la población.

"Todos y cada uno debemos ser responsables de nuestros actos. Los errores deben ser asumidos y la impunidad desterrada. Estos grandes objetivos no pueden tener vigencia unilateral. La vida del paciente vale tanto como la del médico. Por el bien de todos, la legislación debe proteger tanto a una como a otra”

Quito, 23 de febrero de 2010 Elaborado por:

Alberto Narváez Olalla. Md, PhD. Presidente del Colegio Médico de Pichincha

Paula Vernimmen Especialista en Medicina Legal, Especialista en Investigación Científica del Delito, Psiquiatra

Fernando Cornejo LeónEspecialista en Psiquiatría, Magíster en Neuropsicofarmacología

Juan Martín Moreira. PhD.Epidemiólogo clínico, experto en análisis de decisiones médicas

Dr. Carlos Figueroa. Comisión Política del Colegio Médico de Pichincha

Dr. Hernán Sobrevilla VallejoSíndico del Colegio Medico de Pichincha.

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Fiel reproducción del documento original