5. infarto agudo de miocardio

5/8/2018 5. Infarto Agudo de Miocardio - slidepdf.com

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ENZIMOLOGÍA TEMPARANA Y TARDIAENZIMOLOGÍA TEMPARANA Y TARDIAEN ELEN EL

INFARTO DEL MIOCARDIOINFARTO DEL MIOCARDIO

2010.2010.

Dr. José Lozano Gutiérrez



Enfermedades no transmisibles

Enfermeda de s transmisibles

Traum atismo



PRINCIPALESCAUSAS DE MUERTE EN EL MUNDO



0 3 01 51 05 2 52 0

2 8 . 0 %

2 . 3 %

4 . 4 %

0 . 1 %

5 . 7 %

3 . 7 %

1 8 . 2 %

1 7 . 5 %

1 . 2 %

1 . 4 %

2 . 4 %

2 . 6 %

1 1 . 6 %

Otras enfermedades

Def ic ienc ias nutr ic iona les y

anemias n t r ciona les

Enfermedad es de l s istema ur inar io

Envenenam iento acc identa l

por , y por expos ic ión asustanc ias noc ivas

Accidentes

Ciertas in fecciones or ig inadas

en e l p e r i odo p rena ta l

En fe rmedades d e

s istema c ircu lator io

Neop las ias (Tumores)

En fe rmedades

infecc iosas intest ina les

Enfermedad por e l VIH (Sida)

Tubercu los is

Sept isemia ,

excepto neonata l

In fecc iones

resp irator ias agudas

Principales causasde muerte en el PERÚ

Fuente : MINSA



INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Antecedentes:Según la OMS :

Se considera IAM cuando se cumple 2 o tres de los siguientes:CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

1. Antecedentes clínicos de:Malestar torácico isquémico durante 30 minutos o mas.

2. Evolución característica de los cambios del ECG.

3. Aumento y disminución característicos de las enzimas cardiacas.( después del inicio de los síntomas)



PRIMER CRITERIO DIAGNÓSTICO

Antecedentes Clí nicos de

MALESTAR TORÁXICO

ISQUÉMICO

DURANTE 30 MINUTOS O MÁS

(DOLOR)



SEGUNDO CRITERIO DIAGNÓSTICO

EVOLUCIÓN CARACTERÍSTICADE

LOSCAMBIOS DEL ECG



TERCER CRITERIO DIAGNÓSTICO

Aumento y disminución característicos de las enzimas cardiacas(después del inicio de los sí ntomas)



EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES

SERICOS EN EL IAM

1954 TGO (AST)

1960 CPK 1970 MIOGLOBINA Y LDH

1980 CK - MB

1990 TROPONINA

2000 MULTIMARCADORES , PCR



CREATINCINASA TOTAL(CK)



CREATINCINASA TOTAL

(CK)La CK,

Es una EMZIMA que se encuentra: En el músculo En el tejido cerebral y otros tejidos que cataliza

la transferencia de un grupo fosfato desdeel Adenosintrifosfato a creatina, generandoadenosindifosfato y fosfocreatina.

Esta prueba se utiliza como un marcador para detectar:Lesión Muscular miocárdicaLesión EsqueléticaLesión del sistema nervioso central .



CREATINCINASA TOTAL(CK)UTILIZACIÓN:Se utiliza por ser un indicador sensible debido a la gran amplitud del

cambio.Permite establecer un diagnóstico precoz porque el aumento de losvalores

Aparece 3-6 horas después del inicio y persiste < 48 horas.

Es reemplazada por los valores séricos de :

cTn,CK-MB

Mioglobina

(en sus diversas combinaciones)



CREATINCINASA TOTAL(CK)

INTERPRETACIÓN:

Los valores seriados de CK total tienen : Una sensibilidad del 98% precozmente en el curso del IAM Pero tiene una taza de resultados Falsos Positivos del 15%

debido a las numerosas causas de aumento de la CK.

Se normaliza al tercer díay si el aumento persiste más de 3- 4 díassugiere un mal pronóstico.



CREATINCINASA TOTAL(CK)INTERPRETACIÓN

Un aumento de los valores (CK) después del 5to dí atras una normalización previa

sugiere un nuevo infarto.

Es útil en el Dg.diferencial del dolor toráxicode otras enfermedades con frecuencia

asociados con un IAM o

dif í ciles de distinguir de un IAM.



ISOENZIMAS DE LA CK

% CK TOTAL

CK 1 ± BB (cerebro) 0-3

CK 2 - MB (corazón) 0-6

CK 3 ± MM (músculo) 90-97



ISOENZIMAS DE LA CK

ISOENZIMA CK-MBLa CK-MB en el IAM

Elevación inicial:de 4 a 8 h después del inicio.

Valores máximos:de 18 a 24 h después del inicio de la lesión.

Disminución a lo normal:3 días después del inicio de la lesión.



Concentraciones séricas seriadas

de CK-MBUtilización:Es el ³PATRÓN ORO´ para el diagnóstico

al cabo de 24 horas del inicio de los síntomas.

Detecta un reinfarto o la extensión de un IAM

después de 72 horas.

Para documentar la reperfusióndespués de la terapia trombolítica.



CK-MBInterpretación:En el IAM los valores de CK-MB

suelen ser evidentes a las 4-8 horas y son máximos a las 15-24 horas.Las muestras obtenidas con mayor frecuencia

(cada 6 horas) tienen mayores probabilidades de identificar un valor máximo.

El diagnóstico del IAM suele confirmarse

a las 8-ó 12 horas



CK-MBImterpretación Los resultados falsos negativos pueden deberse

al tiempo de obtención de la muestra.Ej.solo una toma cada 24hó menos de 4 horas

ó mas de 72 h. después del IAM. Tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 97%

al cabo de las primeras 48 horas del IAM



CK-MBInterpretación:Una rápida normalización de las CK-MBhace que sea un mal marcador >72 horas después de los síntomas.

El aumento de la CK-MB con valores normales de CK total puede indicar un IAM sin onda Q.

Los inmunoanálisis de masa CK-MB (el método de elección)

a las 3 y 6 horas determina cambios seriados pequeños pero significativos que todavía

pueden encontrarse dentro de los límites normales.Una masa CK-MB > 10 ug/L indica IAM



CK-MB

Interpretación :

.En la actualidad

Puede determinarse los valores séricos de CK-MB

directamente en el departamento de urgencias con o sin valores de.

CK total cTn

Mioglobina.



Los valores de:

CK y CK-MB :

La CK y CK-MB (otras interpretaciones)

También pueden estar aumentados en.

En los traumatismos y contusiones cardiacas.En el traumatismo eléctrico y miocarditis inflamatoria

puede producir cambios enzimáticos que no se distinguen del IAM.Los valores de CK-MB y CK total

pueden estar aumentados en el

Ejercicio prolongadoEnfermedades crónicas.La CK-MB en líquido pericárdicoes útil para el diagnóstico post-morten del IAM.



TROPONINA EN SUERO(CTN-I o CTN-T



TROPONINA EN SUERO

(CTN-I o CTN-T)Descripción:

La Troponina T y Troponina I , cardiaca específica

son dos isoformasque se encuentra en valores bajos ó indetectablesen el suero de las personas sanassu elevación :

se detecta rápidamente en el lapso de 1h.de la lesión miocárdica .



TROPONINA EN SUERO

(CTN-I o CTN-T)DESCRIPCIÓN

Son marcadores ultrasensibles Reconocidos por su utilidad parael:

Diagnóstico temprano del IAM. especialmentedel tipo asintomático y microinfartos

y en casos de dolor precordial que no conlleva a cambioselectrocardiográficos típicos.

La Troponina cardiaca I,es una proteína contráctil de las miofribillas

que se produce sólo en el miocardio.



TROPONINA -I <3.5 ug/L.

TROPONINA -T <0.2 ug/L.

Los límites varían de acuerdo con el métodoespecífico y la tecnología utilizada.

TROPONINA(CTN-I O CTN-T)EN SUERO

VALORES NORMALES:

Aumento de Troponina I :InfartoAgudo de Miocardio

Aumento de Troponina T : InfartoAgudo de Miocardio ,daño muscular

Insuficiencia renal



TROPONINAS CARDIACAS T e I

Utilización :Para evaluar la reperfusión después de la terapia trombolítica.

Con determinaciones seriadas un valor máximo de cTndespués de la reperfusión guarda relación con el tamaño del infarto.

En el diagnóstico del IAM perioperatoriocuando los valores CK-MB pueden aumentar por la lesión del músculo esquelético.

Los valores máximos seriados pueden ser indicadores de rechazo del oloinjerto cardiaco.



TROPONINAS CARDIACAS T e I

Utilización:

El aumento de los valores de cTn

implica cierto grado de necrosis miocárdica(Ej.,anoxia, contusión e inflamación), incluso sin cambios en el ECG.

Reemplaza el análisis LDH para diagnóstico tardío de IAM.

Reemplaza a la CK-MB como ³Patrón oro´ en el IAM.



TROPONINA

Interpretación:Los valores de cTn son tan sensibles como los de

CK-MB durante las primeras 48 después del IAM.Sensibilidad :Del 33% de 0 a las 2 h.Del 50% de las 2 a las 4 h.

Del 75% de las 4 a las 8 h .Del 100% después de las 8 h del inicio del dolor torácico.Se tiene una concordancia >85% con la CK-MB.



TROPONINA

Interpretación :

La especificidad se acerca al 100%.

Tiene una elevada sensibilidad durante 6 días.

Los valores pueden persistir altos duranteaproximadamente 7-10 días.Los valores de cTnT pueden estar aumentados en los pacientes

con lesión :

del músculo esqueléticodistrofia miotónicainsuficiencia renal crónica.



TROPONINA

Interpretación:Los valores normales excluyen una necrosis miocárdicaen pacientes:

con aumento de CK de origen músculo esquelético un aumento después de ejercicio físico agotador

Los valores No aumentan

Con la angioplastia coronaria no complicada o cardioversióneléctrica. En caso de cirugía pulmonar u ortopédica.



TROPONINA

Interpretación:

Un aumento de duración prolongada proporciona :

una ventana diagnóstica mas prolongada que con la CK-MB pero, puede dificultar la detección de un REINFARTO.

Los valores de cTn-I aumentan aproximadamente 4-6 h después de un IAM y

siguen siendo altos ,menor o igual a 7 días.En la actualidad está disponible

� un kit de prueba rápida (20 minutos)



Tiempodespués deinicio de

síntomas deIAM

cTnI rápida

%

Masa CK-MB

%

Actividad CK-MB

%

3.5 mas omenos 2.7 h

60 48 36

4 h mas tarde 98 91 61

Anginainestable

38 4 2

SENSIBILIDAD COMPARATIVA



MIOGLOBINA SERICA



MIOGLOBINA SERICAValores normalesRadioinmuensayo: < 85 ng/ ml.Unidades SI : 5 a 70 ug/L.

DESCRIPCIÓN: Es una proteína que se une al oxígeno,

contiene un HEME similar a la hemoglobina que es

exclusiva del músculo liso, estriado y cardiáco. Su función es:

de almacenar oxígeno a corto plazo , transportándolo al músculo de unacontracción a otra. Se libera en el líquido intersticial, con

valores séricos elevados 30-60 minutos

después del IAM o cualquier lesión de tejido muscular.



MIOGLOBINA SERICA

UTILIZACIÓN:Es un marcador precoz del IAM .y se utiliza

Para la vigilancia del reinfarto. Para determinar el éxito del tratamiento trombolítico. Para estimar el daño miocárdico durante la cirugía de

corazón abierto. La mioglobina

Generalmente se detecta: Antes que las enzimas cardiacas tradicionalesCK CK-MB



MIOGLOBINA SERICAINTERPRETACIÓN:

Aumento: Se detecta de 1-3 h en >85% de los pacientes con IAM.

Es máxima a las 8-12 h. La declinación a la normalidad es aproximadamente a las

34-36 h. Puede preceder a la liberación de CK-MB en 2-5 h.

Su sensibilidad >95% al cabo de 6 h de inicio de lossíntomas.

Con frecuencia se produce una mioglobinuria que esindicación de una:Necrosis reciente del músculo esquelético ó cardiaco.



MIOGLOBINA SERICA

INTERPRETACIÓN:

Posible aumento:

En la angina. Después de la cirugía cardiaca.

Después de la cardioversión.

En las disritmias. Insuficiencia cardiaca congestiva.

Intoxicación alcohólica.



MIOGLOBINA SERICA

DESVENTAJAS:

Es preciso extraer:

2 ó 3 muestras de sangrea intervalos de una hora porquela mioglobina se libera

en múltiples descargos breves



MIOGLOBINA SERICA

DESVENTAJAS Baja especificidad para el IAM , ya que los valores pueden

aumentar en :La insuficiencia renal Shok Cirugía corazón abiertoLesión de músculo esquelético

Ejercicio extenuante. Los valores suelen ser mucho mayores en pacientes con: Uremia y

en traumatismo muscular que en pacientes con un IAM.



GLUCOGENOFOSFORILASA - BB




Es un marcador PRECOZ , mas sensible del :

IAM y angina inestable Se eleva al cabo de 4 h después del inicio del dolor ,

que la CK-MB, cTnT ó la mioglobina.

Es una marcador sensible de laLesión miocárdica perioperatoria en lacirugía de derivación de arteria coronaria.




INTERPRETACIÓN:

Se normaliza al cabo de 24-36 h.

No está ampliamente disponible se requiere de estudiosadicionales.

Se está investigando los valores séricos de la cadena pesada y ligera de la miosina cardiaca que es la proteína de unión a los

ácido grasos, alfa-actina y péptido relacionado con el gen de lacalcitonina



LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)




La deshidrogenasa láctica (LDH)

Es una enzima intracelular que se encuentra

en casi todos los tejidos corporales y se libera cuando éstos son lesionados:

Corazón

Hígado

RiñonesMúsculo esquelético

Eritrocitos



LACTATO DESHIDROGENASA

(LDH) Cuando la LDH total se eleva,

debe realizarse la prueba de las

isoenzimas de la LDH ,con el objeto de determinar la lesión tisular.

LD1 = 22 a 26 % de origen cardiaco y eritrocitario.

LD2= 35 a 46 % de origen cardiaco y eritrocitico.




Utilización:

Previamente para el diagnostico tardío del IAM .Es reemplazada por la cTn.

Valores: método de Wroblewski

Adulto: > 60(a) = 55-102 U/L< 60(a) = 45-90 U/L




Interpretación:

Aumenta a las 10-12 horas.

Los valores son máximos a las 42-72 horas.

Regresan a la normalidad en 8 a 10 días.

Valores de LDH mayores de 200 unidadessugieren un mal pronostico.



ASPARTATO

AMINOTRASFERASA (AST)



ASPARTATO

AMINOTRANSFERASA (AST)UTILIZACIÓN:

Es reemplazada por otras enzimas en el diagnostico del IAM.INTERPRETACIÓN :

El aumento de los valores se detecta al cabo de 6-8 horas.El aumento es máximo a las 24 horas.Los valores suelen normalizarse a los 4-6 días.El nivel máximo suele ser aprox. de 200 unidades,

un valor mayor de 300 unidades con un aumento mas prolongado sugiere un peor pronóstico.



ASPARTATO

AMINOTRANSFERASA (AST)

INTERPRETACIÓN :

El aumento después de una normalizaciónsugiere un nuevo infarto.

VALORES NORMALES (AST):

Hombres : 15-45 (u/L)Mujeres : 5-30 (u/L)



ENZIMAS CARDIACAS

Valores normales :Troponina I : <1.6 ng/ml.

Troponina T : <0.1 ng/ml.Lactato deshidrogenasa (LDH): 100-250 u/LCreatincinasa(CK):Hombres : 55-170 u/L o 5-35 ug/ml

Mujeres : 45-135 u/L o 5-25 ug/ml Isoenzima CK-MB: <10 ug/ml (masa)CK-MB : <5 %Mioglobina suero : < 90 ng/ml.



Interpretación de los marcadores para el diagnosticode infarto agudo de miocardio

ECG cTn Ck-total CK-MB Mioglobina Interpretación

+ + + + + IAM

+ + + + + IAM.confirmar con cTn para estratificación del

riesgo y monitorizar la terapia

angiolastica/trombolítica.. _ + _ _ _ IAM o angina inestable con aumento del riesgo de

acontecimiento coronario ulterior.

- - - + - IAM o angina inestable .confirmar con CK-MB,

seriada .ECG y cTn.

- + + + + IAM o angina inestable.

- - - - + Seguimiento de cTn o CK-MB para descartar

IAM precoz.

- - + - - No IAM ( investigar otras causas)

________________________________________________________________________________________________________

+ INDICA AUMENTADO; (- ) INDICA VALOR NO AUMENTADO



PROTEINA C REACTIVA

(CRP)La proteína C reactiva ,es una:

Glucoproteína sérica anormal , producida por el hígado durante lainflamación aguda.

Debido a que desaparece con rapidez

cuando la inflamación sede,

su detección significa la presencia de un proceso inflamatorioactual.

La PCR ,es un reactante de fase aguda,

que puede estar aumentada hasta en un 1000%

en casos de lesión hística grave.



PROTEINA C REACTIVA

(CRP)Valores normales.

Prueba cualitativa: Negativa

Prueba Cuantitativa: Adulto.20 mg/100ml , ó 68-200 ug/L

Cordón umbilical: 10-350 ng/ml

Valor convencional, < 6 ug/ml



PROTEINA C REACTIVA

(CRP)Utilización.En alteraciones inflamatorias, para monitorizar el curso y efecto del tratamiento.

Algunas Consideraciones profesionales: En cualquier cambio inflamatorio agudo la CRP

muestra un aumento mas precoz Se inicia a las 4-6 horas

y es mas intenso que la VSG



PROTEINA C REACTIVA

(CRP)La CRP en el IAM ( Lesión o necrosis hística ).

INTERPRETACION En el IAM La CRP

Aparece al cabo de 24-48 horasy es máxima a las 72 h.

Se vuelve negativa después de 7 días del inicio. Se correlaciona con los niveles máximos de la CK-MB,

pero los valores máximos de la CPR se producen 1-3 días mastarde.



PROTEINA C REACTIVA

(CRP)La CRP en el IAM ( Lesión o necrosis hística )INTERPRETACION La incapacidad de la CRP para regresar a los valores normales

indica una lesión hística en el corazón o en otra localización. La ausencia de un aumento de la CRP,suscita dudas sobre la

existencia de un infarto significativo en los 2-10 días previos. Puede estar aumentada en la angina inestable.

Aumentada ,en isquemia o infarto de otros tejidos. Au. En trasplante renal o de médula ósea , pero no de trasplante

cardíaco.



Aparición precoz: mioglobina, isoformas de CK, isoenzima BBglucógeno fosforilasa , proteína cardiaca de unión a ácidos grasos.

Alta especificidad: cTnl, cTnT, CK ± MB, isdoformas de CK.Ventana diagnostica amplia: cTnT, cTnl, LDH, cadena ligera y

pesada de la miosina.

Estratificación del riesgo: cTnT, cTnl y CK ± MB.

Predicen la repercusión: mioglobina, cTnl, cTnT, isoformas deCK.Indica nuevo infarto después de 2 a 4 días: CK ± MB.

CARACTERISTICAS DE LOSMARCADORES SERICOS DE

LESIÓN MIOCARDICA



50

15

10

5

0 1 2 3 4 5 6 7 10

Días sp és i ic i IAM

A

plit

l a u m e n

t(

x n o

r m a

l)

LDH-1

CK tota l

y AST

cTnL

cTnt

Miog lob ina e isof o r mas

e MB

Inte rva lo

e Re f er encia

CK-MB



GRACIAS



Resumen del aumento de los niveles sericos de los marcadores despuésde un infarto agudo de miocardio

_________________________________________________________________________________________________Marcador Aumento mas Máximo Duración Amplitud del Especialidad Sensibi lidad Serico Precoz (Horas) ª del Aumento Aumento (%) (%)

(Horas) ª (Horas) ª (X Normal) _______________________________________________________________________________________________CK total 4-8 24-36 36-48 6-12 57-88 93-100

CK ± MB 3-4 15-24 24-36 16 93-100 94-100 CK ± MB ± 2 / MB ± 1 2-4 4-6 16-24 94 95 CK ± MM ± 3 / MM ± 1 6 10 -2LDH 10-12 48-72 11 3 88 87 LDH ± 1 8-12 72-144 8-14 85 40-90 LDH ± 1 / LDH ± 2 >6 >3 94-99 61-90 Mioglobina 1-3 6-9 12-24 10 70 75-95 Cadena ligera 3-8 24-35 10-15

de la miosinaTroponina T 3-4 10-24 10-14 días 80 >98 Troponina I 4-6 10-24 4-7 días 95 >98 ECG 100 63-84

AST 6-8 24-48 4-6 5 48-88 89-97 ALT Habitualmente normal, excepto en caso de lesión Hepática (p. ej.insuficiencia cardiaca congestiva)



TROPONINA

Interpretación

En la prueba de ELISA rápida cTnT, se puso de

manifiesto un IAM en:1% de casos con cTnT <0.1 ug/I.

28% de casos con cTnT 0.1-0.19 ug/I.

88% de casos con cTnT 0.2-0.29 ug/I.

100% de casos con cTnT >4.0 ug/I.

5. infarto agudo de miocardio

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