DEFICITUL DE ATENTIE SI HIPERACTIVITATE

DEFINIREA ADHD

Tulburarea de atenţie şi hiperactivitate (ADHD) constituie cea mai recentă etichetă a

persoanelor caracterizate ca având deficite reale de atenţie, impulsivitate şi hiperactivitate.

“Tulburarea de atenţie şi hiperactivitate este o entitate heterogenă a unei etiologii

necunoscute” - această afirmaţie constituie debutul unei investigaţii ample privind natura,

diagnosticul şi tratamentul ADHD, investigaţie făcută de Spencer et. al., (1996, p. 409). Ceea ce

am putea adăuga fără echivoc acestei introduceri ar putea fi fraza “...şi cu o definiţie care a

suferit numeroase modificări în timp”.

SCURT ISTORIC

Sintagma a ceea ce astăzi numim ADHD, definiţia şi criteriile diagnostice ale acesteia au

suferit numeroase modificări, aspect ce susţine de fapt schimbările apărute în conceptualizarea

acestei tulburări. Aceste schimbări sunt rezultatul progresului cercetărilor riguroase care provin

mai ales din domeniul ştiinţelor cognitive, al neuroştiinţelor şi geneticii. Deşi prima referire la

hiperactivitate sau la copilul cu ADHD poate fi întâlnită în poemele germanului Heinrich

Hoffman în 1865, creditul de a fi introdus studiul ştiinţific al acestei tulburări revine lui Alfred

Tredgold (1908) şi George Still (1902).

Abordarea lui Still. Într-o serie de prezentări făcute în 1902, Still descrie cazurile a 43

de copii întâlniţi în practica sa clinică, copii care erau în cea mai mare parte a timpului

hiperactivi, extrem de “emoţionali”, rezistenţi la cele mai cunoscute practici educative, şi cu o

capacitate de atenţie extrem de scăzută. În ceea ce priveşte deficitele legate de acest ultim

aspect, Still a preluat ideea lui William James (1890) care considera că un astfel de deficit al

funcţiilor atenţionale poate fi un element important în „controlul moral” al comportamentului.

Deşi recunoştea că mediul putea fi una dintre variabilele care să determine

comportamentul acestor copii, Still (1902) considera că principala cauză ar constitui-o factorii

înnăscuţi. Concluzia pe care o formula era că aceşti copii aveau trei deficite majore: a). o slabă

relaţionare a sistemului cognitiv cu mediul; b). un „deficit moral” al conştiinţei şi c). un deficit

la nivelul funcţiilor inhibitorii (p. 1011). La fel ca şi studiile epidemiologice de astăzi, Still

afirma că această tulburare este întâlnită mai des la băieţi decât la fete în raport de 3 la 1 şi că

simptomele acestei tulburări apar în general înaintea vârstei de 8 ani, dar cel mai adesea înaintea

copilăriei timpurii. Este important de reţinut că Still nu includea în categoria copiilor “cu un

deficit în controlul moral al comportamentului” pe acei copii care au nu au beneficiat de o

1

educaţie corespunzătoare. Still postulează astfel o predispoziţie biologică a acestei tulburări,

predispoziţie care poate fi ereditară sau asociată unor tulburări neurologice pre- sau postnatale.

Astfel autorul considera posibile 2 modalităţi explicative ale acestei condiţii: una care se referea

la scăderea pragului inhibitiv în răspunsul la stimuli şi a doua care se refera la aşa-zisul sindrom

al “deconectării corticale” când intelectul era disociat de conştiinţă ca urmare a unor modificări

neuronale. Mai mult chiar, el considera că orice factor care ar fi putut determina leziuni

cerebrale (sau modificări neuronale) ar putea constitui o cauză pentru acest deficit în „controlul

moral”.

Tredgold (1908) şi mai târziu Pasamanick, Rogers şi Lilienfeld (1956) vor utiliza această

teorie a leziunilor cerebrale pentru a explica tulburările de comportament şi dificultăţile de

învăţare. Atât Tredgold cât şi Still considerau că metoda de tratament cea mai eficace o

constituia combinaţia dintre practicile educaţionale şi medicaţie, însă în măsură doar să

amelioreze această condiţie.

În America de Nord, ceea ce numim astăzi ADHD a început să fie vehiculat o dată cu

apariţia epidemiilor encefalitice care au apărut în 1917-1918. În această perioadă medicii erau

confruntaţi cu o serie de cazuri în care mai ales copii care supravieţuiseră în urma acestor

encefalite prezentau o serie de sechele cognitive şi comportamentale (Cantwell, 1981; Kessler,

1980; Stewart, 1970). Diverse studii (Ebaugh, 1923; Strecker & Ebaugh, 1924; Stryker, 1925)

identificau, la vremea respectivă, la acei copii multe din simptomele pe care astăzi le etichetăm

ca ADHD. Astfel, aceşti copii erau descrişi ca având dificultăţi majore ale alocării resurselor

atenţiei, cu dificultăţi în controlul activităţilor pe care le desfăşurau, sub aspectul impulsivităţii,

apoi deficite în domeniul funcţiilor mnezice şi la nivelul integrării sociale. Severitatea acestor

simptome comportamentale era atât de mare încât copiii erau orientaţi spre programe

educaţionale speciale. În ciuda prognosticului extrem de negativ privind dezvoltarea lor, o serie

de programe comportamentale sistematice au demonstrat un efect pozitiv în evoluţia acestor

copii (Bender, 1942; Bond & Partridge, 1926).

Corelaţiile observate între diferite leziuni cerebrale şi simptomele comportamentale de

tip ADHD au determinat o serie de investigaţii care să descifreze relaţia dintre acestea. Începea

astfel perioada etichetării copiilor cu simptome de tip ADHD ca având leziuni cerebrale

(„brain-damage syndrome”). Notabil pentru perioada respectivă a fost recunoaşterea

similitudinilor dintre simptomele de tip ADHD şi comportamentul primatelor care aveau sechele

la nivelul lobilor frontali (Blau, 1936; Levin, 1938). Ablaţii ale lobilor frontali la primate se

făceau încă din 1876 (Ferrier, 1876), iar exprimarea comportamentală a acestora includea

hiperactivitate excesivă, slabă capacitate de a menţine interesul pentru o sarcină (deficit de

atenţie).

2

Anii ’50 au însemnat apariţia unor serii de cercetări (Laufer et. al., 1957) care încercau

să investigheze mecanismele neurologice ale simptomelor de tip ADHD. Aceste cercetări

etichetau ADHD ca „Sindrom hiperkinetic”. Chess (1940) definea hiperactivitatea astfel:

„copilul hiperactiv este acela care realizează activităţile de zi cu zi la o viteză mai mare decât

majoritatea copiilor sau acel copil care este permanent în mişcare, sau ambele situaţii”.

O dată cu includerea tulburării în ediţiile DSM aceasta a suferit modificări succesive

impuse atât pe baza unor argumente teoretice cât şi empirice. Progresul acestora va fi detaliat în

capitolul 2.

EPIDEMIOLOGIA ADHD

Datorită schimbărilor în abordarea ADHD, a diferenţelor culturale raportate la această

tulburare, a lipsei unor teste directe de diagnostic, studiile epidemiologice indică o frecvenţă

între 5 şi 10% a ADHD în populaţia generală. Tabelul 1 indică o frecvenţă între 10 şi 20% a

ADHD în populaţia generală, pe baza analizei scalelor comportamentale (analiză care nu

reclamă cu necesitate un diagnostic psihiatric cert).

Tabelul 1. Frecvenţa ADHD/HKD în cadrul populaţiei generalePrimul autor, anul Criteriile Ţara Vârsta Sex

(M/F)Frecvenţa

Diagnostic comportamental (fără a reprezenta cu necesitate diagnostic psihiatric)Satin, et. al. 1985 DSM-III ADD/H USA 6-9 M 24%Shekim, et. al. 1985 DSM-III ADD/H USA (MO) 9 M/F 12%Shaywitz, et.al. 1987 DSM-III ADD/H USA (CT) 10 M/F 23%Velez, et.al. 1989 DSM-III ADHD USA (NY) 9-12 M/F 17%Bhatia, et. al 1991 DSM-III ADD/H India 3-12 M/F 11%Taylor, et. al. 1991 DSM-III ADD/H UK (Londra) 6-8 M 17%Baumgardner, et.al. 1996 DSM-IV ADHD Germania 5-11 M/F 18%Wolraich, et. al 1998 DSM-IV ADHD US (TN) 5-11 M/F 11%Diagnostic DSM (cu includerea şi a unor co-morbidităţi)Satin, et. al. 1985 DSM-III ADD/H USA 6-9 M 8%Anderson, 1987 DSM-III ADD Noua Zeelandă 11 M/F 7%Offord, et. al., 1987 DSM-III ADD/H Canada 4-16 M/F 6%Bird, et. al 1988 DSM-III ADD/H Puerto Rico 4-16 M/F 9%Taylor, 1991 DSM-III ADD/H UK 6-8 M 5%Leung, et., al., 1996 DSM-III R ADHD Hong Kong 7 M 9%Diagnostic ICD (cu criterii severe, fără includerea co-morbidităţilor)Gillberg, et. al., 1983 ICD-9 HKD Suedia 5-12 M 2%Esser, et. al., 1990 ICD-9 HKD Germania 8 M/F 4%Esser, 1990 ICD-9 HKD Germania 13 M/F 2%Taylor, et. al. 1991 ICD-9 HKD UK 7 M 2%Leung, et. al., 1996 ICD-9 HKD Hong Kong 7 M 1%

Se poate observa însă o frecvenţă între 5 şi 10% a diagnosticului psihiatric ADHD când

sunt respectate criteriile de includere a tuturor criteriilor, durata în timp a simptomelor, şi o

3

frecvenţă de doar 1-2% pentru sindromul hiperkinetic HKD, când diagnosticul este mai strict şi

se face pe baza ICD-9.

Studiile epidemiologice indică un raport de 1 la 3 în ceea ce priveşte diferenţa între sexe

pentru ADHD. Această diferenţă este deja atestată într-o diversitate de studii. Explicaţia acesteia

este însă diferită. O serie de cercetări (Brown, Abramowitz, Dadan-Swain, Eckstrand & Dulcan,

1989) au investigat manifestările comportamentale ale simptomelor ADHD la fete şi la băieţi şi

au observat că fetele prezintă simptome mult mai internalizate (anxietate, depresie) decât băieţii

şi astfel acceptanţa lor socială este mai mare. Dacă luăm în considerare acest argument se poate

susţine că diferenţa între sexe la ADHD nu este una reală, ci este una ce ţine mai mult de o

problemă diagnostică.

Recent, un studiu de metaanaliză asupra diferenţelor de gender la ADHD, realizat de

Gaub şi Carlson (1997) formulează concluzia că nu există diferenţe semnificative între băieţii şi

fetele cu ADHD în ceea ce priveşte impulsivitatea, performanţa şcolară, funcţionarea socială,

controlul motor fin sau factori de natură familială (pregătirea profesională a părinţilor).

Diferenţele găsite se referă la faptul că fetele erau mai puţin hiperactive şi prezentau mai puţin

simptome externe (agresivitate, tulburări de comportament). Putem concluziona că în ciuda unei

prevalenţe de 3 la 1 în favoarea băieţilor, studiile pe eşantioane clinice nu au găsit nici o

diferenţă semnificativă între băieţii şi fetele cu ADHD.

ETIOLOGIA ADHD

Este unanim recunoscut astăzi faptul că etiologia ADHD este multifactorială, combinând

factori neurologici, genetici, psihosociali.

Literatura de specialitate indică factorii neurologici şi genetici ca având cea mai mare

pondere în determinarea ADHD. Studiile care susţin acest lucru au la bază analiza fluxului

sangvin local, indici ai activităţii electrice la nivel cerebral, teste sensibile la disfuncţiile lobului

frontal, studii de neuroimagerie pe baza tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) sau a

rezonanţei magnetice (MRI). Înainte de a prezenta rezultatele acestor studii este important de

menţionat că ele nu oferă dovezi directe pentru a putea stabili relaţii cauzale. De exemplu, chiar

dacă părinţii copiilor cu ADHD sunt fumători - şi s-a demonstrat deja că mamele care fumează

în timpul sarcinii sunt mai predispuse la a avea copiii cu ADHD - nu se poate desprinde

concluzia ca fumatul cauzează ADHD. Este posibil de exemplu, ca părinţii înşişi să prezinte

manifestări / simptome ale acestei tulburări şi să fumeze mai des decât părinţii copiilor normali.

Relaţia genetică dintre părinţi şi copii poate fi mai importantă decât fumatul însuşi. Astfel,

4

relaţiile cauzale trebuie desprinse doar în urma unor dovezi directe clare şi nu doar pe baza unor

studii corelaţionale.

FACTORII NEUROLOGICI

Printre cauzele cel mai des menţionate în determinarea ADHD s-au numărat pentru

multă vreme leziunile cerebrale („minimal brain damage”) rezultate în urma infecţiilor, a

traumatismelor sau a altor complicaţii care pot apare în perioada pre sau perinatală. O serie de

studii (Cruikshank. Eliason & Merrifield, 1988) susţin faptul că leziuni cerebrale determinate în

special de hipoxie sau anoxie sunt asociate cu puternice deficite atenţionale şi cu hiperactivitate.

Cu toate acestea, majoritatea copiilor cu ADHD, nu prezintă nici un indicator al unei leziuni

cerebrale, aceste deficite, nereuşind să explice totalitatea cazurilor de ADHD (Rutter, 1997).

Această asociere a fost determinată de existenţa unei similarităţi între simptomele ADHD şi

simptomele produse de „leziuni ale lobilor frontali în general şi ale lobului prefrontal în special”

(Benton et. al., 1991; Mattes, 1980). Atât copiii cât şi adulţii care prezintă leziuni ale lobului

prefrontal prezintă în acelaşi timp şi deficite în ceea ce priveşte capacitatea de susţinere a

atenţiei, deficite la nivelul inhibiţiei, a reglării emoţiilor şi a motivaţiei, precum şi deficite

privind organizarea în timp a comportamentului (Fuster 1989; Stuss & Benson, 1986).

STUDIILE NEUROLOGICE

Deşi cercetările din acest domeniu sunt relativ recente, ele aduc o contribuţie deosebită

la înţelegerea naturii ADHD. Metodologia acestor studii are în principal la bază

electroencefalografia cantitativă şi potenţialele evocate, rezultatele susţinând creşterea activităţii

undelor lente sau teta în special la nivelul lobului prefrontal precum şi a activităţii undelor beta

(Chabot & al., 1996; Kuperman, Johnosn, Arnst, Lindgren & Woltaich, 1996).

Studiile care examinează fluxul cerebral local demonstrează o scădere a acestuia în

regiunile prefrontale şi la nivelul legăturilor dintre aceste regiuni şi sistemul limbic via zona

striată, în special zona sa anterioară (nucleii caudali) (Lou, Henriksen & Bruhn, 1984, 1990;

Sieg, Gaffney, Preston & Hellings, 1995).

Recent, studiile care utilizează PET pentru a evalua metabolismul glucozei cerebrale

(vezi figura 1) au demonstrat scăderea acestuia la adulţi (Zametkin et al. 1990) şi adolescentele

cu ADHD (Ernst et al., 1997), dar nu şi la adolescenţii cu ADHD (Zametkin et. al., 1993).

Replicarea acestor experimente la fetele mai tinere cu ADHD nu a dat aceleaşi rezultate (Ernst,

5

Cohen, Liebenauer, Jons, & Zametkin, 1997). Această inconsecvenţă în rezultatele studiilor

efectuate poate fi datorată numărului extrem de mic de subiecţi luaţi ca eşantion, fapt care

determină o putere scăzută de a identifica diferenţe între grupuri. Cu toate acestea, au fost găsite

corelaţii semnificative între diminuarea activităţii metabolice în regiunea frontală anterioară

stângă şi severitatea simptomelor ADHD la adolescenţi (Zametkin et al., 1993). Această

asociere între activitatea metabolică a unor zone cerebrale şi simptomele ADHD este importantă

pentru a susţine o relaţie între activarea cerebrală şi comportamentul caracteristic celor cu

ADHD.

Studiile pe baza tomografiei coaxiale (CT) nu au identificat nici o diferenţă

semnificativă între copiii normali şi cei cu ADHD (Shaywitz, Shaywitz, Byrne, Cohen &

Rothman, 1983); s-a putut observa însă o mai mare atrofie a creierului la adulţii cu ADHD care

au avut antecedente de abuz de substanţe. Acest abuz însă explică mult mai bine atrofia decât

ADHD (Barkley, 1998).

Analiza mult mai sensibilă a structurilor cerebrale pe baza MRI identifică o serie de

diferenţe în unele zone corticale între copiii normali şi cei cu ADHD. Zonele cerebrale adesea

descrise în studiile MRI ca fiind implicate în determinarea ADHD, sunt indicate în figura 2. Se

poate observa astfel, că zonele responsabile de simptomatologia ADHD sunt în principal:

cortexul prefrontal şi zona striată.

6

Figura 1. Analiza activităţii cerebrale pe baza PET la ADHD şi la persoanele fără ADHD.

În partea dreaptă a figurii se poate observa că persoanele cu ADHD au o activitate cerebrală mai puţin intensă decât cele fără această tulburare în ceea ce priveşte controlul activităţii. Tratamentul medicamentos urmăreşte activarea acestor centri ai „controlului”.

Figura 2. Emisfera cerebrală dreaptă indicând zonele corticale implicate preponderent în determinarea

ADHD (după Barkley, 1997)

Hynd et al. (1993) susţin că la copiii cu ADHD regiunea nucleilor caudali din emisfera

stângă este mai mică, având astfel o configuraţie inversă decât la copiii normali. Dacă în

populaţia normală nucleii caudali din emisfera stângă sunt mai mari comparativ cu cei din

emisfera dreaptă, la copii cu ADHD această configuraţie nu se respectă. Rezultatele lui Hynd

sunt consistente cu studiile care au identificat scăderea fluxului sangvin local în aceste regiuni.

Studii similare, utilizând MRI cantitativă, indică o regiune frontală mai mică a emisferei drepte

precum şi o mai mică mărime a nucleilor caudali şi a globus pallidus la copiii cu ADHD,

comparativ cu copii normali (Aylward, et al., 1996; Castellanos et al., 1996; Singer et al., 1993).

De asemenea, Castellanos et al., (1996) au identificat un volum al cerebelului mai mic la ADHD

decât la normali, fapt ce este consistent cu cercetările recente care atribuie cerebelului un rol

major în manifestarea motrică a unor aspecte rezultate din activitatea de planificare şi a

funcţiilor executive (Akshoomoff & Courchesne, 1992; Houk & Wise, 1995).

Ceea ce rămâne consistent din aceste studii se referă la mărimea nucleilor caudali care

este mai mică la copii cu ADHD decât la cei normali; nu există însă un consens însă privitor la

care anume parte a nucleilor este mai mică. Hynd şi colab. (1993) precum şi Filipek et al (1997),

identifică zona stângă a nucleilor caudali ca fiind mai mică; Castellanos et al. (1996) identifică

şi el zona nucleilor caudali mai mică, însă partea dreaptă a acestora. Creierul persoanelor

normale prezintă o asimetrie constantă a regiunii frontale a emisferei drepte, faţă de cea stângă,

prima fiind mai mare (Giedd et al., 1996). Acest argument l-a determinat pe Castellanos să

susţină că lipsa acestei asimetrii ar putea media manifestarea ADHD.

Este important de reţinut că nici unul dintre studiile de neuroimagerie nu au identificat

faptul că persoanele cu ADHD prezintă leziuni cerebrale. Ceea ce au identificat aceste studii se

referă la mărimea unor zone cerebrale, de cele mai multe ori lipsind asimetria (fie dintre

regiunile frontale, fie dintre nucleii caudali şi globus pallidus) în timp ce aceste asimetrii sunt

întâlnite la persoanele normale. Aceasta constituie un argument în plus la afirmaţia că literatura

7

de specialitate indică o participare a leziunilor cerebrale în proporţie de mai puţin de 5% la cei

cu ADHD (Rutter, 1977; 1983). Când sunt identificate deficite la nivel cerebral, cel mai adesea

ele sunt rezultatul anormalităţilor apărute în dezvoltarea acestor regiuni cerebrale din cauze cel

mai probabil de natură genetică. În cele din urmă, genele determină în mare parte dezvoltarea

cerebrală (Barkley, 1998).

COMPLICAŢIILE DIN TIMPUL PERIOADEI PRENATALE ŞI PERINATALE

Studiile care au investigat accidentele care pot apare în timpul perioadelor pre şi

perinatale nu se dovedesc consistente în ceea ce priveşte determinarea ADHD. Astfel, Nichols &

Chen (1981) au identificat faptul că nou-născuţii cu o greutate la naştere sub cea normală sunt

mai predispuşi la a avea simptome de hiperactivitate, neatenţie şi impulsivitate în comparaţie cu

copiii cu o greutate normală la naştere. Replicate recent (Breslau et al., 1996; Sykes et al., 1997;

Szatmari, Saigal, Rosembaum & Campbell, 1993) aceste rezultate au fost confirmate. În ceea ce

priveşte explicaţia acestora se pare că nu greutatea mai mică la naştere constituie un factor de

risc pentru simptomele de tip ADHD sau pentru tulburarea în sine, cât mai degrabă afectarea

substanţei albe în urma a complicaţiilor apărute la naştere, cum ar fi leziunile parenchimale

şi/sau lărgirea vetriculară.

Sunt interesant de menţionat şi rezultatele unui studiu care a găsit o corelaţie

semnificativă între anotimpul în care a fost născut copilul şi riscul crescut de a dezvolta ulterior

ADHD (Mick, Biederman & Faraone, 1996). Astfel, s-a observat că din lotul cuprins în

experiment, majoritatea copiilor cu ADHD erau născuţi în luna septembrie. Interpretarea

propusă de autori acestor rezultate le asociază de această perioadă a anului când riscul infecţiilor

virale este mult mai ridicat şi astfel nou-născuţii pot fi afectaţi într-o măsură mai mare.

1.4.2. FACTORII GENETICI

Orice referinţă privind etiologia genetică a ADHD este larg acceptată. Pe baza dovezilor

de astăzi, acest lucru este tot atât de evident pentru ADHD, cum este pentru schizofrenie sau

tulburările bipolare. Studiile moleculare au făcut progrese importante în ceea ce priveşte ADHD.

Pentru orice rezultat genetic trebuie realizate multiple replicări înainte ca acesta să fie acceptat.

Într-un interviu recent, la întrebarea „Ce se ştie în momentul actual despre determinarea genetică

a ADHD?” Faraone (2001) menţionează următoarele 4 aspecte:

8

1) ADHD este puternic heritabilă. Aproximativ 70% din determinarea acestei tulburări este

atribuită genelor;

2) studiile realizate pe copii adoptaţi indică faptul că ADHD apare pe linia familiilor

biologice şi nu pe cea a familiilor adoptive;

3) există o puternică asociere între ADHD şi gena receptorului D4 de dopamină (DRD4).

Rezultate similare, dar nu atât de semnificative au fost găsite pentru gena transportorului

de dopamină (DAT1).

Studiile realizate pe gemeni, copii adoptaţi şi pe baza segregării genetice

Studiile genetice utilizează gemenii monozigoti pentru a evalua indicele de heritabilitate

unei anumite trăsături. La aceştia se consideră că materialul genetic este aproape identic,

diferenţele care apar între ei datorându-se mediului.

Analiza coeficientului de heritabilitate obţinut în studii pe gemeni indică o valoare „h”

de aproximativ 0.80 în cea ce priveşte rolul moştenirii genetice în etiologia ADHD. Faptul că

heritabilitatea nu este 1,00 indică o implicare a mediului în determinarea acestei tulburări.

Studiile pe copii adoptaţi indică de asemenea implicarea genelor în etiologia ADHD. Astfel

copiii adoptaţi ai persoanelor cu ADHD sunt foarte puţin susceptibili a dezvolta această

tulburare comparativ cu copiii biologici ai persoanelor cu ADHD (Cantwell 1975, Morrison &

Stewart 1971).

Studiile genetice la nivel molecular indică puternice dovezi pentru o determinare

genetică a ADHD. Gena transportului de dopamină (DAT1) a fost găsită responsabilă într-o

serie de studii pentru transmiterea ADHD (Cook et al., 1995). O altă genă relaţionată cu

dopamina şi anume DRD4 (gena repetitivă) a fost găsită într-o formă repetitivă la copiii cu

ADHD (Lahoste et al., 1996). Rezultatele care vizează această genă au fost replicate, utilizând şi

alte populaţii de vârstă având ADHD - în afara copiilor cu ADHD (adolescenţi şi adulţi cu

ADHD). În aproximativ 29% dintre aceste eşantioane s-a găsit gena repetitivă (Faraone et. al.,

1992; Barkley, 1997).

Cercetările genetice moleculare chiar dacă incipiente, aduc un aport deosebit la

înţelegerea etiologiei ADHD, iar rezultatele obţinute până acum necesită replicare în mai multe

studii pentru a putea oferi argumente fără echivoc.

9

Evaluarea ADHD

Deoarece evaluarea timpurie a ADHD constituie o premisă implicită a unor programe de

intervenţie, este necesară o abordare multinivelară a acesteia. Analiza multinivelară cuprinde:

1. Evaluarea comportamentală. În funcţie de sursa informaţiilor distingem la acest nivel

două categorii de analize:

Analiza datelor oferite de părinţi respectiv analiza datelor oferite de

educatori privind comportamentul copilului. Acest nivel de analiză oferă

o serie de date relevante despre modul în care se manifestă copilul în

medii diferite. Este cunoscut faptul că pentru un diagnostic al ADHD

simptomele specifice trebuie să se manifeste constant în medii diferite

(ex. acasă, la grădiniţă sau şcoală), iar pentru a evalua acest lucru părinţii

respectiv educatorii sunt cei care pot să ofere cel mai bine informaţii

despre comportamentul copiilor preşcolari. Măsura în care numărul

respectiv severitatea simptomelor poate să ne indice că este vorba de o

tulburare şi doar de un simplu traseu atipic în dezvoltarea preşcolarului

este dată de analiza simptomelor în cadrul eşantioanelor largi de copii.

Astfel, instrumentele de evaluare cele mai simple bazate pe studii

psihometrice care pot să analizeze informaţiile relevante oferite de părinţi

respectiv educatori sunt scalele de evaluare comportamentală; utilizarea

lor în orice proces de evaluare şi diagnostic al ADHD este o componentă

necesară.

Observarea comportamentului copilului de către specialist. Această

componentă se referă în principal la analiza efectuată de către specialist

atunci când realizează un act de evaluare. Dacă prima analiză ne oferă

informaţii despre comportamentul copiilor pe baza percepţiilor pe care le

au părinţii sau educatorii, observaţiile realizate de specialist oferă date de

analiză directe, fără a fi preluate şi filtrate de alţii. Pe baza unor grile de

observaţie riguroase specialistul poate avea oportunitatea analizei directe

a comportamentului copilului.

2. Evaluarea cognitivă. Cel de-al doilea nivel de analiză oferă cadrul pentru o identificare

a funcţiilor cognitive deficitare ale copiilor preşcolari cu ADHD. Din punct de vedere

teoretic, această analiză constituie o modalitate de a formula noi operaţionalizări, modele

sau teorii despre cum şi ce anume constituie ADHD, iar din punct de vedere practic,

10

evaluarea disfuncţiilor cognitive constituie o premisă a unor programe de intervenţie care

au ca scop recuperarea deficitelor cognitive asociate ADHD.

3. Evaluarea medicală. Are ca scop în principal realizarea unui diagnostic diferenţial al

ADHD de acele sindroame medicale sau neurologice care pot să prezinte simptome

similare cu ADHD.

PARADIGMA DSM – ABORDAREA CATEGORIALĂ A ADHD

DSM-ul şi alte clasificări nosologice similare ale psihopatologiei sunt construite de către

comitete de experţi care analizează şi apoi propun criterii de diagnostic pentru diferite

tulburări. Categoriile diagnostice sunt discutate, selectate şi apoi formulate prin dezbateri,

negocieri şi apoi revizuiri. Ulterior sunt generate criterii diagnostice pentru determinarea

caracteristicilor necesare ale unui caz pentru a i se putea atribui un anume diagnostic. Prima

şi a doua ediţie a DSM (DSM I şi DSM II) ofereau foarte puţine categorii diagnostice pentru

a decupa psihopatologia copilului; mai mult, majoritatea categoriilor prezente erau narative.

În cazul ADHD, prima ediţie a DSM nu face nici o referire la ADHD. Această ediţie

cuprinde un număr de 112 tulburări mintale.

În cea de-a doua ediţie, DSM – II (APA, 1968) cuprinde un număr de 163 de tulburări;

între ele regăsim o categorie numită „Tulburări comportamentale în Copilărie şi Adolescenţă”,

În cadrul acestora deficitul de atenţie şi hiperactivitate apare sub eticheta de „Reacţie

hiperchinetică a copilăriei”, aceasta fiind caracterizată prin hiperactivitate, distractibilitate şi o

lipsă de concentrare a atenţiei, întâlnită în special la copiii mici, cu menţiunea că frecvenţa

acestor comportamente scade o dată cu vârsta.

Cea de-a treia ediţie a DSM (DSM – III, APA, 1980) a fost modelată, cel puţin pentru unele

categorii de diagnostic ale patologiei adultului pe cercetări şi studii experimentale,

principalul scop fiind acela de a se îmbunătăţi fidelitatea clasificărilor diagnostice.

DSM – III (APA, 1980) introduce criterii diagnostice explicite şi reguli de decizie pentru a

formula unui diagnostic. Înlocuirea descrierilor narative întâlnite în DSM-I şi DSM-II cu

criterii explicite a constituit un pas important spre clarificarea deciziei diagnostice.

O dată cu publicarea DSM-III (APA, 1980) s-a renunţat la abordarea ADHD pe baza

„reacţiei hiperkinetice a copilăriei” trecându-se la conceptualizarea ei sub forma „tulburării de

atenţie (cu sau fără hiperactivitate)”. Noua „operaţionalizare” era mult mai completă decât cea

din DSM II deoarece introducea şi deficitele de atenţie ca fiind importante în diagnostic,

11

propunea criterii comportamentale mult mai eficiente şi operaţionale, specifica un anumit număr

de comportamente care trebuiau a fi regăsite pentru a pune diagnosticul, adăugându-se criteriul

ca aceste simptome să apară înainte de 7 ani şi să se manifeste de cel puţin 6 luni (tabelul 2.1).

Ceea ce a fost însă mult mai controversat se referă la crearea subtipurilor de tulburare de

atenţie (ADD) în funcţie de prezenţa sau absenţa hiperactivităţii în (1) ADD cu hiperactivitate

(ADD+H) şi (2) ADD fără hiperactivitate (ADD-H). La vremea respectivă existau cercetări

empirice şi date extrem de puţine pe baza cărora să se poată crea aceste subtipuri, astfel că au

fost demarate o serie de cercetări care vizau testarea experimentală a tipologiei stabilite.

Raportat la vârsta sa cronologică şi mintală, copilul prezintă manifestări neadecvate de impulsivitate, neatenţie şi hiperactivitate. Simptomele trebuie să fie remarcate de adulţi în mediul copilului, cum ar fi acasă, de către părinţi sau la şcoală de către profesori. Deoarece sunt variabile, simptomele pot să nu fie observate direct de clinician. Atunci când există o discrepanţă între aprecierile părinţilor şi cele ale educatorilor, cei din urmă vor fi creditaţi, datorită familiarităţii lor în aprecierea caracteristicilor de vârstă. Simptomele se accentuează atunci când copilul este implicat în activităţi structurate, cum ar fi cele şcolare. Simptomele pot să nu se manifeste în situaţii noi. Numărul simptomelor specificate este caracteristic copiilor de 8, 9 ani, vârsta la care sunt înregistrate cele mai multe identificări. La copiii mai mici simptomele sunt mai numeroase şi mai intense; la cei mari invers.A. Neatenţie. Cel puţin trei simptome din următoarele:

(1) Adesea nu duce lucrurile la bun sfârşit;(2) Adesea nu pare să asculte;(3) Este uşor distras;(4) Are dificultăţi în a se concentra când îşi face temele sau în cazul altor activităţi care solicită atenţie

susţinută;(5) Are dificultăţi în menţinerea în cadrul unei activităţi de joc.

B. Impulsivitate. Cel puţin trei simptome din următoarele:(1) Acţionează înainte de a gândi ceea ce trebuie să facă;(2) Trece excesiv de la o activitate la alta;(3) Are dificultăţi în planificarea unei activităţi (nedatorate unor deficite cognitive);(4) Are nevoie de multă supervizare;(5) Părăseşte frecvent locul în clasă;(6) Are dificultăţi în a-şi aştepta rândul atunci când se joacă sau când se află în grup.

C. Hiperactivitate. Cel puţin două simptome din următoarele:(1) Aleargă sau se caţără excesiv;(2) Are dificultăţi în a sta liniştit sau se foieşte excesiv;(3) Are dificultăţi în a sta aşezat;(4) Se mişcă excesiv atunci când doarme;(5) Este mereu în mişcare sau se comportă de parcă ar fi „condus de un motor”.

D. Simptomele să fie prezente înainte de vârsta de 7 ani.E. Simptomele să aibă o durată de cel puţin şase luni.F. Simptomele să nu fie datorate schizofreniei, tulburărilor afective sau deficienţei mintale severe sau profunde.

Tabelul 2.1. DSM-III (APA, 1980) - Criteriile diagnostice pentru ADD cu sau fără hiperactivitate.

După publicarea în 1980 a DSM – III au fost realizate o serie de studii care au determinat

schimbări în abordarea categoriilor de diagnostic. Pentru unele categorii ale psihopatologiei

12

copilului, criteriile au la bază studii care testează clasificările diagnostice incluse în DSM-

III-R şi ulterior în DSM-IV (Lahey et. al, 1990; McBurnett et. al., 1993).

Ediţia a treia revizuită a DSM, DSM III-R (APA, 1987), schimbă abordarea propusă

anterior şi nu recunoaşte ca entitate decât ADD+H. ADD-H nu a mai fost identificată ca subtip

al ADD, fiind menţionată doar ca o categorie minimală sub eticheta de tulburare de atenţie

nediferenţiată. Această reorganizare a fost argumentată pe baza faptului că nu existau suficiente

cercetări care să susţină două categorii distincte. Se poate identifica astfel încercarea celor care

au formulat criteriile DSM III-R (tabelul 2.2) de a cere validarea empirică a categoriilor care

urmau a fi incluse în DSM (Spitzer, Davies, & Barkley, 1990).

Tabelul 2.2. DSM-III-R (APA, 1987) - Criteriile diagnostice pentru ADHD.

A. Dificultăţi, dintre care cel puţin şase sunt prezente constant în ultimele şase luni:(1) Adesea îşi mişcă mâinile sau picioarele sau se agită când stă aşezat (în cazul adolescenţilor acestea se pot

limita la trăiri subiective de nelinişte).(2) Are dificultăţi în a sta aşezat atunci când i se cere acest lucru.(3) Este uşor distras de stimulii din mediu.(4) Are dificultăţi atunci în a-şi aştepta rândul când se joacă sau când se află în grup.(5) Adesea răspunde la întrebări fără a aştepta ca acestea să fie complet formulate.(6) Are dificultăţi în a urma cerinţele altora (nedatorate unui comportament negativist sau neînţelegerii

acestora).(7) Are dificultăţi în susţinerea atenţiei în cadrul activităţilor sau în timpul jocului.(8) Trece de la o activitate la alta, fără a o termina.(9) Are dificultăţi în a se juca în linişte.(10) Adesea vorbeşte excesiv.(11) Adesea îi întrerupe pe alţii.(12) Adesea nu pare să asculte ceea ce i se spune.(13) Adesea îşi pierde lucrurile (ex. jucării, creioane, cărţi, etc.).(14) Adesea se implică în activităţi fizice periculoase fără a se gândi la consecinţele acestora (însă nu pentru

căutare de senzaţii), ex. trece strada în fugă fără a se asigura.

Notă: simptomele sunt prezentate în ordinea descrescătoare capacităţii lor de discriminare.

B. Simptomele să fie prezente înainte de vârsta de 7 ani.

C. Simptomele să nu fie datorate unor tulburări pervazive de dezvoltare

Modificările făcute în DSM-III R sunt semnificative sub următoarele aspecte:

(1) renunţă la 3 liste de simptome, aşa cum erau prezente în DSM III, şi include o singură

listă care cuprinde simptome ale celor 3 dimensiuni (neatenţie, hiperactivitate şi

impulsivitate);

(2) simptomele s-au conturat pe itemi derivaţi empiric din cadrul unor scale de evaluare

adresate părinţilor sau educatorilor, fiind supuşi unor studii care să analizeze

sensibilitatea, specificitatea şi puterea de discriminare a ADHD faţă de alte tulburări

(Spitzer, et al. 1990);

13

(3) specificarea clară de această dată a faptului că simptomele trebuie să nu fie asociate

unor caracteristici de dezvoltare ale copilului; comportamentul copilului trebuie doar să

difere semnificativ prin aceste simptome de alţii copii de aceeaşi vârstă;

(4) permite coexistenţa tulburărilor afective cu ADHD.

Ediţia a IV-a a DSM, DSM-IV (1994) este utilizată actual în diagnosticul ADHD. Criteriile

diagnostice incluse în DSM-IV sunt cele mai riguroase şi mai bine derivate empiric din istoria

diagnosticului clinic al acestei tulburări (tabelul 2.3).

Tabelul 2.3. DSM-IV (APA, 1994) - Criteriile diagnostice pentru ADHDA. Fie (1) sau (2)

(1) şase (sau mai multe) din următoarele simptome caracteristice neatenţiei au fost persistente în ultimele 6 luni, fiind inconsistente cu nivelul de dezvoltare:

Neatenţie (a) Incapabil de a da atenţia cuvenită detaliilor ori face erori prin neglijenţă în efectuarea temelor

şcolare, la serviciu sau în alte activităţi. (b) Adesea are dificultăţi în susţinerea atenţiei în cadrul activităţilor sau în timpul jocului.(c) Adesea, când i se vorbeşte direct, pare că nu ascultă.(d) Adesea, are dificultăţi în a urma cerinţele altora respectiv nu termină activităţile, cum ar fi temele,

sarcinile şcolare sau cele de la locul de muncă (nedatorate unui comportament negativist sau neînţelegerii acestora).

(e) Adesea are dificultăţi în organizarea sarcinilor şi activităţilor.(f) Adesea evită, are aversiune sau nu este dispus să se angajeze în activităţi care

necesită un efort mintal susţinut (cum ar fi efectuarea temelor în clasă sau acasă).(g) Adesea îşi pierde lucrurile necesare pentru diverse sarcini sau activităţi (ex.

jucării, creioane, cărţi, etc.).(h) Adesea este uşor distras de stimulii irelevanţi.(i) Este uituc în activităţile zilnice.

(2) şase (sau mai multe) din următoarele simptome caracteristice hiperactivităţii - impulsivităţii au fost persistente în ultimele 6 luni, fiind inconsistente cu nivelul de dezvoltare:

Hiperactivitate(a) Adesea îşi mişcă mâinile sau picioarele sau se agită când stă aşezat.(b) Adesea se ridică de pe scaun în clasă sau în alte contexte în care trebuie să stea aşezat.(c) Adesea aleargă sau se caţără excesiv în situaţii în care acest lucru este neadecvat (în cazul

adolescenţilor sau adulţilor acestea se pot limita la trăiri subiective de nelinişte).(d) Adesea are dificultăţi atunci când trebuie să se joace în linişte sau când trebuie să se implice în

activităţi liniştite.(e) Este mereu în mişcare sau adesea se comportă de parcă ar fi „condus de un motor”.(f) Adesea vorbeşte excesiv.

Impulsivitate(g) Adesea răspunde la întrebări fără a aştepta ca acestea să fie complet formulate .(h) Adesea are dificultăţi în a-şi aştepta rândul.(i) Adesea îi întrerupe pe alţii.

B. Simptomele care sunt identificate să fie prezente înainte de vârsta de 7 ani.C. Unele simptome să fie prezente în două sau mai multe contexte (ex. la şcoală sau locul de muncă, şi acasă)D. Simptomele trebuie să determine dificultăţi de intensitate clinică în funcţionarea academică, socială sau la locul de muncăE. Simptomele nu trebuie să fie datorate tulburărilor pervazive de dezvoltare. Schizofreniei, sau altor tulburări psihotice şi să nu poată fi puse pe seama altor tulburări mintale (ex. tulburări afective, anxietate, tulburare disociativă sau tulburare de personalitate)Tipuri:ADHD, tip combinat: dacă atât criteriile A1 cât şi A2 sunt prezenteADHD, predominant Neatent: dacă criteriile specificate la A1 sunt prezente, dar nu şi cele de la A2ADHD, predominant Hiperactiv-Impulsiv: dacă criteriile specificate la A2 sunt prezente, dar nu şi cele de la A1

Notă: Pentru persoanele (în special adolescenţi sau adulţi) care au simptome ce nu corespund în totalitate criteriilor, se va specifica „în remisie parţială”.

14

În formularea acestora, experţii au pornit de la analiza riguroasă a literaturii de specialitate.

Barkley (1998) apreciază că ultima ediţie a DSM este net superioară celorlalte aducând

următoarele argumente:

(1) itemii reţinuţi sunt extraşi, pe baza analizei factoriale, din scalele de comportament

existente şi prezintă o validitate adecvată în ceea ce priveşte diferenţierea ADHD de alte

categorii (Spitzer et al., 1990);

(2) subtipurile ADHD prezente în DSM-IV au la bază analize factoriale şi validări de

construct (Lahey, et. al. 1994) fiind consistente cu cele două dimensiuni identificate în

cadrul scalelor comportamentale (DuPaul, 1991; DuPaul, Anastopoulos, et al., 1997;

Goyette, Conners, & Ulrich, 1978);

(3) numărul simptomelor necesare a fi prezente s-a stabilit pe baza unor studii empirice

(Lahey et al., 1994); deşi DSM-III-R a utilizat studii similare (Spitzer et al., 1990),

acestea nu au fost atât de riguroase ca cele care au vizat criteriile DSM-IV;

(4) specificarea faptului că simptomele menţionate trebuie să fie întâlnite în mai multe medii

(acasă, la şcoală, la locul de muncă);

(5) DSM-IV conceptualizează ADHD în termenii DSM-III cu excepţia faptului că ADD-H

este ADHD, tipul predominant Neatent;

(6) specificarea clară a faptului că simptomele identificate trebuie să fie prezente nu doar ca

număr, ci şi ca intensitate, interferând cu activitatea de zi cu zi a persoanei. Altfel spus,

nu este suficient ca o persoană să fie mai hiperactivă sau să aibă ocazional probleme de

alocarea a resurselor atenţionale, ci aceste deficite trebuie să interfereze de o manieră

semnificativă cu activitatea zilnică, împiedecând buna ei derulare.

DSM are la bază un model descriptiv şi reprezintă o clasificare a bolilor sau o nosologie,

însă nu este singura clasificare a psihopatologiei. Una dintre alternative este Clasificarea

Internaţională a Bolilor elaborată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (ICD-10, 1992 ).

Cele două sisteme cuprind adesea aceleaşi categorii diagnostice, însă criteriile de diagnostic

pot să difere.

Din punct de vedere funcţional, paradigma DSM poate fi descrisă ca una care

funcţionează după principiul „top-down” (de sus în jos), aşa cum este prezentată în Figura

2.1. Analiza porneşte de sus în jos şi are la bază conceptele diagnostice ca punct de pornire

pentru diferitele categorii de tulburări. Ulterior, experţii selectează un număr de simptome

pentru a defini tulburările respective; de exemplu „nu ascultă” sau „se mişcă mereu” sunt

câteva exemple de simptome pentru ADHD.

15

ABORDAREA „TOP-DOWN” A PSIHOPATOLOGIEI

PORNEŞTE DE LA CATEGORII

STABILEŞTE CRITERII

Figura 2.1. Abordarea „Top-down” a evaluării şi taxonomiei în psihopatologie (după Achenbach, 2001)(TC = tulburare de conduită)

Astfel pentru ca o persoană să poată fi diagnosticată – pe baza DSM - IV – cu ADHD

trebuie să prezinte minim şase simptome de neatenţie sau hiperactivitate-impulsivitate care

sunt persistente în ultimele 6 luni şi au intensitate clinică. De asemenea este menţionat faptul

că aceste simptome trebuie să se manifeste înaintea vârstei de 7 ani, să poată fi identificate în

mai multe contexte (ex. şcoală şi acasă). Aceste criterii sunt uniforme indiferent de vârsta

copilului sau de sexul acestuia. Astfel criteriile sunt aceleaşi atât pentru un băiat de 14 ani

cât şi pentru o fată de 4 ani. În cazul adulţilor, criteriile se păstrează, doar că ele includ şi

analiza mediului ocupaţional.

Criteriile DSM de decizie sunt suficient de explicite în sensul că precizează câte

simptome trebuie să fie prezente pentru a diagnostica o boală. Cu toate acestea DSM nu

specifică procedurile prin care se poate stabili dacă un simptom este prezent, respectiv dacă

acel simptom provoacă un deficit anume, adică dacă este suficient de sever încât să poată fi

considerat că interferează cu funcţionarea normală a persoanei. Astfel, cei care realizează

evaluarea pot să difere mult în privinţa modului în care determină dacă un simptom este

prezent şi dacă acesta cauzează o deficienţă „semnificativă clinic”.

16

ADHD TC

NEATENŢIE HIPERACTIV-IMPULSIV

Pare să nu asculteDificultăţi în susţinerea atenţiei

:::

Se mişcă mereuNu poate sta aşezatÎi întrerupe pe ceilalţi

:::

AmeninţăDeclanşează certuriMinteFură

:::

Pornind de la cele câteva neajunsuri deja menţionate putem enumera câteva aspecte

referitoare la DSM-IV care vor trebui reanalizate din perspectiva datelor teoretice existente

când se discută despre ADHD:

(1) Măsura în care ADHD - tipul predominant Neatent (ADHD-I), este unul

similar în privinţa manifestărilor deficitul atenţional cu celelalte tipuri, sau are o

structură aparte.

(2) Măsura în care ADHD - tipul predominant Hiperactiv – Impulsiv

(ADHD-H/I) este unul distinct de ADHD - tipul combinat (ADHD-C), sau este un

precursor ontogenetic al acestuia. Studiile (Hart, Lahey, Loeber, Applegate & Frick,

1995; Loeber, Green, Lahey, Christ, & Frick, 1992) au indicat faptul că la vârsta

preşcolară, tipul predominant Hiperactiv – Impulsiv este cel mai adesea diagnosticat,

iar la vârsta şcolară tipul ADHD-Combinat.

(3) Cum sunt analizate simptomele ţinând cont de dezvoltarea ontogenetică.

Cât de relevante sunt acestea la vârste diferite şi cum se apreciază de înseamnă

„neadecvat” din punct de vedere al dezvoltării?

(4) Măsura în care criteriile DSM ţin cont de manifestările relativ diferite ale

ADHD în funcţie de gender. O serie de studii (Achenbach & Edelbrock, 1983;

DuPaul, 1991; Goyette et. al., 1978) indică faptul că severitatea simptomelor este

mai mare la băieţi comparativ cu fetele; dacă este aşa în ce măsură criteriile DSM-IV

pot ţine cont de aceste diferenţe?

(5) Cerinţa ca simptomele să fie prezente înaintea vârstei de 7 ani ridică

dificultăţi deoarece nu există studii care să indice măsura în care această vârstă este

una critică, iar în cazul diagnosticului la adulţi este adesea dificil ca aceştia să îşi

reamintească cu exactitate măsura în care simptomele au fost prezente înaintea

vârstei de 7 ani.

PROCEDURILE DE EVALUARE A SIMPTOMELOR ADHD PE BAZA DSM

Cele mai frecvent întâlnite proceduri de evaluare a criteriilor DSM sunt interviurile

respectiv scalele. Interviurile pot să difere între ele în funcţie de orientarea spre analiza

validităţii informaţiilor obţinute pe baza lor. Astfel, există aşa numitele interviuri orientate

spre subiect, respectiv interviurile orientate spre date.

17

Interviurile orientate spre subiect au la bază întrebări care să verifice prezenţa sau absenţa

unor simptome pe baza a ceea ce subiectul evaluat declară. În cazul adulţilor, este

binecunoscut deja sistemul de interviu DIS (Diagnostic Interview Schedule) (Robins, 1989),

iar în cazul copiilor sau adolescenţilor există interviul numit DISC (Diagnostic Interview

Schedule for Children) (Schaffer et. al., 1996) sau DICA (Diagnostic Interview Schedule for

Adolescents) (Reich et. al., 1992) de evaluare a prezenţei simptomelor DSM. Când s-a

analizat validitatea acestor interviuri s-a constatat că aprecierile copiilor despre simptomele

pe care ei le declară nu corelează cu evaluarea clinică sau cu date obţinute din alte surse

(Costelo, Edelbrock, Dulcan, Kalas & Klaric, 1984; Jensen et. al, 1995), s-a evidenţiat de

asemenea că ele nu au o fidelitate test-retest adecvată, şi că adesea copiii nu înţeleg natura

întrebărilor formulate, mai ales când acestea vizează timpul apariţiei şi duratei simptomelor

(Breton, et. al., 1995).

Interviurile orientate spre date constituie o alternativă la cele orientate spre subiect şi au la

bază protocoale structurate, care solicită (1) analiza modului în care persoana intervievată a

înţeles natura întrebărilor; (2) informaţii relevante asociate fiecărui simptom; (3) evaluarea

severităţii fiecărui simptom pe baza unui protocol specificat. Unul dintre aceste sisteme de

evaluare îl constituie Evaluarea Psihiatrică a Copilului şi Adolescentului - Child and

Adolescent Psychiatric Assessment - (CAPA) (Angold, et. al., 1995), el fiind mult mai

elaborat şi structurat decât DISC şi solicitând o serie de informaţii adiacente simptomelor.

Cu toate acestea şi astfel de interviuri sunt vulnerabile la retestare respectiv nu prezintă

indici de corelaţie adecvaţi cu informaţiile provenite din alte surse (Vandiver & Sher, 1991).

O altă metodă de a analiza prezenţa sau absenţa unor simptome o constituie realizarea unor

scale în care sunt listate simptomele DSM, iar subiecţii sau alte persoane (părinţii sau

educatorii) trebuie să marcheze măsura în care aceste simptome sunt prezente. În cazul

ADHD, un exemplu îl constituie scala ADHD (DuPaul, et. al., 1998). Avantajul acestor

scale este acela că pe baza lor se pot construi norme specifice vârstei şi sexului persoanei

evaluate, respectiv se pot obţine informaţii despre comportamentul subiectului din mai multe

situaţii. Cu toate acestea, nici un scor critic de decizie nu a reuşit să se suprapună întocmai

peste criteriile de diagnostic DSM (DuPaul, et. al., 1998).

Sumarizând, putem spune că paradigma DSM porneşte de la categorii diagnostice, iar apoi

stabileşte criterii pentru a putea analiza măsura în care un anumit subiect corespunde unei

categorii specifice. Fiecare criteriu este judecat în termeni categoriali ca prezent sau absent;

dacă sunt prezente caracteristicile definitorii cerute unei categorii, atunci se poate spune că

boala există. Probleme apar atunci când se investighează prezenta sau absenţa unui simptom; 18

interviurile sau scalele încearcă să ofere o metodă validă şi fidelă, însă ele nu sunt susţinute

întotdeauna de date psihometrice acceptabile.

METODE DE INTERVENŢIE

OBIECTIVE ALE INTERVENŢIEI ÎN ADHD PENTRU PROFESORI

1. educarea profesorilor cu privire la comportamentul tipic al unui copil cu ADHD;

2. structurarea la maximum a activităţilor şi a mediului şcolar (definirea clară a regulilor şi

a consecinţelor încălcării lor, programe zilnice întocmite şi urmărite riguros, etc.);

3. minimalizarea distractorilor (spaţii strict alocate);

4. utilizarea unor tehnici de menţinerea a atenţiei elevilor:

alegerea la întâmplare a elevilor care trebuie să răspundă,

adresarea unei întrebări simple (nerelaţionate cu subiectul predat) elevilor

care au atenţia distrasă,

utilizarea numelui copilului în întrebare sau în materialul predat,

utilizarea unei intensităţi scăzute a vocii atunci când se spun instrucţiunile,

fragmentarea activităţilor şi a temelor în unităţi mici, care să poată fi

monitorizate şi care poate să fi realizate şi recompensate corespunzător,

utilizarea unui „listening buddy” (un coleg care să stea în bancă lângă

copilul cu ADHD , care să răspundă în linişte la întrebările acestuia şi care

să-i repete când este cazul instrucţiunile profesorului,

alegerea unor activităţi care să poată fi realizate în grup şi individual,

utilizarea unor instrucţiuni clare şi simple, bazate pe indici vizuali şi verbali

alterarea activităţilor complexe cu unele mai simple, alterarea activităţilor

intelectuale cu cele fizice pentru a menţine cât mai mult atenţia,

5. utilizarea unor tehnici de management comportamental,

6. afişarea unei atitudini încurajatoare şi optimiste, pentru a contracara

sentimentul de ineficienţă, descurajarea şi stima de sine scăzută a acestor copii,

7. repartizarea unor sarcini simple care să-i permită copilului să le

rezolve cu succes, pentru a-i creşte încrederea,

8. oferirea de feedback pentru comportamentele dezirabile,

9. identificarea şi acordarea consecventă a recompenselor şi întăririlor

pentru comportamentele dezirabile,

10. menţinerea unei comunicări frecvente şi regulate cu părinţii,

19

11. focalizarea pe aspectele pozitive ale interacţiunii unui copil cu

ADHD; aprecierea spontaneităţii şi creativităţii acestor copii şi utilizarea acestor calităţi

pentru progresul copilului afectat şi al clasei.

Prezentăm în continuare câteva strategii eficiente pe care le pot utiliza profesorii la

clasă pentru îmbunătăţirea comportamentului copiilor hiperactivi.

Modificarea şi adaptarea ambianţei sălii de clasă

Această intervenţie este esenţială pentru facilitarea lucrului cu copii cu ADHD însă poate avea

efecte benefice asupra întregului colectiv de elevi. În cadrul acestui tip de intervenţie,

învăţătorul/profesorul/educatorul trebuie să aibă în vedere:

1. crearea şi menţinerea unui mediu şcolar stabil, predictibil ,structurat

2. comunicarea eficientă a expectanţelor legate de cerinţele şcolare (teme, alte sarcini,

munca independenta)

3. comunicarea eficientă a instrucţiunilor

4. organizarea tranziţiei de la un tip de activitate la altul sau de la o sarcina la alta

5. aranjarea clasei (a băncilor şi a altor materiale)

6. poziţia copilului cu ADHD în clasă (locul in banca)

a) Crearea şi menţinerea unui mediu şcolar stabil, predictibil ,structurat poate fi realizata prin

alcătuirea unui orar (desfăşurător de activităţi) zilnic care să fie afişat la vedere. În cazul în

care intervenţia vizează doar copilul cu ADHD este util să-i oferiţi acestuia o planşă pe care

copilul să o poată consulta. Orarul trebuie sa cuprindă toate activităţile şi sarcinile pe care le

are elevul de îndeplinit în acea zi, oferind indicii legate de instrumentele necesare

îndeplinirii sarcinii. Un astfel de orar este prezentat in anexa ghidului.

b) Comunicarea eficientă a expectanţelor legate de cerinţele şcolare (teme, alte sarcini, munca

independenta) duce de asemenea la creşterea performantei copiilor cu ADHD. Eficienţa

comunicării expectanţelor ţine de formularea precisă a unui set de reguli ale clasei sau

proceduri fixe, pe care elevul trebuie să le respecte în cadrul orelor sau acasă când îşi face

temele. Regulile clasei sunt stabilite de obicei de Dvs, împreuna cu elevii. Regulamentul

clasei cuprinde atât regulile cât şi recompensele/pedepsele, sancţiunile care sunt consecinţa

respectării sau nerespectării regulilor. Puteţi alcătui un regulament al clasei specific pentru

20

copilul cu ADHD. Acesta va cuprinde regulile clasei si alte reguli suplimentare si poate fi

lipit pe banca elevului.

Nu uitaţi să îl lăudaţi pe copil pentru respectarea regulilor şi să-i oferiţi recompense.

Pedepsele au eficienta mai redusa cu copii cu ADHD şi de aceea este bine ca ele să nu se

folosească cu o intensitate moderată. Pentru a avea impactul dorit , formulaţi regulile într-o

manieră simplă, clară, concretă şi uşor de interes. Regulile trebuie formulate într-o manieră

pozitivă, adică să prescrie ce are de făcut elevul şi nu ce nu trebuie sau nu are voie să facă.

c) Creşterea performanţei şcolare a copiilor cu ADHD depinde în mare măsura de

comunicarea eficientă a instrucţiunilor în cadrul activităţii de predare. Eficienţa

instrucţiunilor pe care le daţi elevilor Dvs. este influenţata de modul în care instrucţiunile

sunt formulate. In cazul copiilor cu ADHD, eficienţa instrucţiunilor este asigurată de

respectarea următoarelor reguli:

- Înainte de formularea instrucţiunii, asiguraţi-vă de atenţia copilului. Obţineţi atenţia elevului

fie prin asigurarea unei proximităţi spaţiale (vă apropiaţi de copil îl atingeţi cu o mână pe

umăr) sau prin stabilirea contactului vizual. Dacă copilul este atent, ceea ce îi transmiteţi va

fi receptat mai bine.

- Formulaţi instrucţiunile într-o manieră simplă , la obiect. Instrucţiunile trebuie să indice

concret comportamentul dorit şi să nu fie vagi. O instrucţiune concretă de tipul:” Pune cărţile

în bancă şi penarul în geantă!” este mai eficientă decât instrucţiunea: ”Fă-ţi curat pe bancă!”

deoarece prima specifică exact comportamentul dorit de învăţător în timp ce a doua

instrucţiune are un caracter mai vag.

- Nu daţi mai multe instrucţiuni în acelaşi timp! Copilului cu ADHD îi va fi greu să fie atent şi

apoi să le execute în ordinea dorită. Cel mai eficient este să prezentaţi instrucţiunile pe

secvenţe mici de comportament. De exemplu instrucţiunea:” Deschide cartea la pagina 45 şi

citeşte primele trei propoziţii” poate fi formulata astfel:

Daţi mai întâi instrucţiunea :“Deschide cartea la pagina 45…” după care aşteptaţi ca elevul

să execute comanda. Daca comportamentul este realizat, lăudaţi-l verbal ”Bravo, Foarte

bine!” sau prin gesturi aprobatoare. Abia apoi formulaţi ultima instrucţiune: “Citeşte primele

trei propoziţii”, aşteptaţi execuţia ei şi recompensaţi elevul pentru realizare. Instrucţiunile

trebuie segmentate în unităţi cât mai mici pentru a putea fi executate corect.

- Oferiţi modele de acţiune atunci când daţi instrucţiuni! Dacă instrucţiunea este un

comportament, încercaţi să-l efectuaţi Dvs. în timp ce spuneţi instrucţiunea sau solicitaţi

ajutorul altui elev. De exemplu instrucţiunea:” Deschide manualul de citire!” este mai

eficienta dacă, şi Dvs., realizaţi, în timp ce spuneţi comanda , comportamentul solicitat.

21

- Pentru a fi mai bine receptată, oferiţi aceeaşi instrucţiune în mai multe feluri! Acest lucru nu

înseamnă repetarea ei, ci exprimarea instrucţiunii cu mijloace diferite: parafrazarea

instrucţiunii, oferirea de indici de comportament pe tablă, verificarea dacă elevul a înţeles

instrucţiunea. Mai jos vom oferii un exemplu:

Instrucţiunea este “Tema de casă pentru mâine este să scrieţi 5 rânduri de bastonaşe în

caietul de caligrafie”. Parafrazarea instrucţiunii “ Acasă veţi avea de scris in caietul de

caligrafie 5 rânduri de bastonaşe. ”Un elev poate sa scrie pe tabla “tema de casa este…..”.

Va asiguraţi ca elevii au înţeles: ”Ionuţ, poţi să-mi spui ce temă aveţi la caligrafie?”

d) Organizarea tranziţiei de la un tip de activitate la altul sau de la o sarcină la alta este

deosebit de importantă în cazul copiilor cu ADHD care frecvent au probleme fie întârziind

trecerea la o alta activitate fie abandonând sarcinile noi. Aceasta problema apare mai ales la

trecerea de la pauza la ore. De aceea este important ca tranziţiile rapide de la o activitate la

alta să fie recompensate. De exemplu, dacă copilul cu ADHD îşi întârzie activitatea după

pauză deoarece nu are pregătite cărţile şi caietele pentru ora viitoare, înaintea de începerea

pauzei puteţi spune elevului că dacă atunci când sună de intrare are deja instrumentele

necesare orei viitoare pe bancă, primeşte 10 minute de joc la calculator la sfârşitul orei.

Recompensele trebuie sa fie importante pentru copil să fie acordate la scurt timp după

efectuarea comportamentului dorit.

e) Amenajarea sălii de clasă este poate una din cele mai importante cerinţe în lucrul cu copiii

cu ADHD şi are ca obiectiv principal eliminarea posibililor distractori ai atenţiei. Acest

lucru se poate realiza prin:

- Eliminarea sau reducerea zgomotelor exterioare clasei-izolare fonica

- Înscrierea copilului în clase cu un număr mai redus de elevi

- Pentru a reduce mişcările copilului prin clasă, acestuia i se pot da două bănci aşezate, în faţa

clasei. Învăţătorul îl va instrui pe copil că de câte ori simte nevoia să se mişte prin clasă să se

mute în linişte de la o bancă la alta, împreună cu toate instrumentele necesare activităţii. De

asemenea, elevului cu ADHD i se poate oferii o bancă ”în picioare” (o banca mai înaltă)

pentru a nu-l obliga să stea jos sau nemişcat În acest fel se poate controla eficient nevoia de

mişcare a copilului fără a o îngrădi sau acorda pedepse.

- Reducerea distractorilor prin izolarea fonică a sălii de curs nu este întotdeauna posibilă din

diferite motive, cele mai des invocate de învăţători fiind cele de ordin financiar. Izolarea de

distractori a copilului cu ADHD poate fi însă realizată şi prin mijloace mai simple şi mai

puţin costisitoare. Astfel se poate amenaja o banca cu margini ridicate la care copilul poate

22

să stea atunci când realizează sarcini mai dificile care necesită concentrarea atenţiei. Această

bancă nu trebuie să fie prezentată copilului într-o formă negativă sau ca o pedeapsă: “banca

ruşinii” sau ”banca pentru copii neatenţi” . Mai degrabă trebuie prezentata ca un fel de

“birou personal de lucru”, într-o manieră pozitivă, recompensatoare. Daţi posibilitatea

elevului să-şi pună chiar o plăcuţă cu numele propriu pe “birou” sau să-şi aducă unele

obiecte personale dar care să nu-i distragă atenţia.

f) Poziţia elevului in clasa este de asemenea extrem de importanta. Copiii cu ADHD trebuie

aşezaţi în primele bănci, aproape de învăţător. De asemenea copilul trebuie să stea singur în

bancă sau cu un coleg care să-l supravegheze. Încercaţi să-l înconjuraţi pe copilul cu ADHD

cu elevi pe care Dvs. îi consideraţi model de comportament şi care să nu-i distragă atenţia.

La activităţile în echipă, încercaţi să nu îi puneţi pe aceşti copii în grup cu prietenii lor.

Oferiţi copilului libertate de mişcare prin metodele discutate la secţiunea anterioara.

Adaptarea sarcinilor şcolare pentru lucru cu copii cu ADHD

Particularităţile copiilor cu ADHD impun învăţătorilor modificări şi la nivelul sarcinilor

şcolare. Aceste modificări survin la nivelul:

- dificultăţii sarcinilor

- al lungimii sarcinilor

- şi al feedback-ului legat de desfăşurarea sarcinii pe care învăţătorul î-l dă elevului

a) Dificultatea sarcinii trebuie să fie adaptată nivelului actual de performanţă al elevului. În

caz contrar, poate apărea un sentiment de frustrare din partea elevului, teama de eşec sau

chiar abandonul sarcinii. În situaţiile în care activitatea şcolară desfăşurată presupune

sarcini comune sub îndrumarea invadatorului şi apoi muncă independentă, este bine ca

elevul să poată rezolva cu succes 90% din sarcinile comune şi doar apoi să treacă la munca

independentă. Aceasta strategie este deosebit de utilă mai ales în cazul activităţilor care

presupun dobândirea de deprinderi şi apoi exersarea lor în munca independentă (ex.

matematică, caligrafie). În cazul activităţilor şcolare mai complexe sau dificile, oferiţi

elevilor un cartonaş cu instrucţiuni care, urmate pas cu pas, duc la rezolvarea sarcinii. Astfel

veţi evita eventualele întreruperi ale activităţii, distragerea atenţiei şi abandonul.

b) Lungime sarcinii îi afectează pe copii cu ADHD mai ales în munca independentă (teme de

casă, compuneri,etc.). Sarcinile pe care le daţi elevilor trebuie să fie scurte, să combine

23

activităţi alternative şi să conţină pauze. De exemplu, în cadrul unei ore, un elev poate

rezolva 5 exerciţii de matematică, apoi 2 exerciţii de vocabular şi 2 de caligrafie, cu mici

pauze între ele. Alterarea tipului de activitate şi lungimea ei redusa împiedică distragerea

atenţiei. În ceea ce priveşte sarcinile scrise lăsaţi elevului cu ADHD, dacă aveţi posibilitatea,

oportunitatea de a utiliza procesoarele de text (Word, Notepad) pentru a-şi redacta

compunerile. Lucrul la computer menţine atenţia copilului şi în acelaşi timp se evită

redactarea pe ciorne şi se economiseşte timp deoarece corectarea textului este uşor de

realizat. Temele pentru acasă trebuie să fie scurte. Evitaţi să daţi ca şi temă de casă sarcinile

neterminate în clasă de către copil ! Aceleaşi motive care au împiedicat realizarea sarcinii în

clasă pot împiedica realizarea temei acasă.

c) Feedback-ul pe parcursul realizării sarcinilor ghidează execuţia corectă a acesteia.

Feedback-ul poate veni fie de la învăţător fie de la un alt coleg. Feedback-ul învăţătorului

este deosebit de important în sarcini dificile în care elevii se blochează frecvent. Copii cu

ADHD trebuie să fie învăţaţi să ceară ajutorul învăţătorului atunci când au nevoie şi fără a

deranja pe ceilalţi colegi. Acest lucru se poate realiza prin utilizarea unui cartonaş cu

inscripţia” AM NEVOIE DE UN SFAT” pe care elevul poate să-l ridice ori de câte ori se

blochează. Învăţătorul poate răspunde imediat la solicitare ( feedback imediat) sau , în cazul

în care este implicat în alte activităţi, să utilizeze la rândul său un cartonaş cu instrucţiunea:

” CONTINUĂ CU EXERCIŢIU URMĂTOR”(feedback amânat). În acest mod învăţătorul

amână răspunsul la solicitarea elevului însă nu o ignoră şi nu o lasă să treacă neobservată.

Învăţătorul poate să ofere feedback şi indirect, prin alcătuirea unei liste cu răspunsurile

corecte în cazul exerciţiilor individuale (de exemplu, la matematica). Pe măsură ce rezolvă

exerciţiile, elevul are posibilitatea de a se verifica şi autocorecta în permanenţă. Feedback-ul

din partea unui coleg este o tehnică foarte eficientă deoarece oferă un răspuns imediat la

solicitarea elevului, este uşor de implementat, uşurează sarcinile învăţătorului şi în acelaşi

timp se oferă atenţie elevului. Principiul de bază este acela de a cupla elevul cu ADHD cu un

“partener de studiu” care să-l ajute în sarcinile mai dificile, să studieze împreună şi să îl

corecteze când greşeşte. Este bine ca acest ”partener de studiu” să fie dintre elevii model ai

clasei.

24

PRINCIPALELE TEHNICI ŞI STRATEGII COMPORTAMENTALE

Utilizarea întăririlor pozitive

De cele mai multe ori, întăririle pozitive motivează copiii pentru a încerca să fie mai buni,

încurajându-i să facă comportamentele adecvate. Folosirea întăririlor este una din modalităţile

pe care părinţii, profesorii sau consilierii pot să utilizeze pentru a recompensa comportamentele

pe care doresc să le menţină. Recompensând comportamentele adecvate (bune), copiii învaţă

care sunt acestea şi le acordă mai multă atenţie.

Laudele şi recompensele tangibile (cărţi de joc, gumă de mestecat, etc.) sunt întăriri pozitive pe

care majoritatea copiilor le petrec ca atare. Niciodată nu acordaţi privilegii sau recompense,

înainte ca comportamentul dorit să fie achiziţionat. Dacă recompensaţi copilul înainte de a

începe munca acesta este un bun prilej de a nu o mai începe niciodată; este suficient să fie

recompensat o singură dată pentru că nu a făcut nimic.

Încă o data vă amintim să utilizaţi totdeauna recompense pentru comportamente pozitive, dar nu

utilizaţi recompense pentru a opri un comportament nedorit (de exemplu nu recompensaţi

copilul pentru a înceta să o mai lovească pe sora sa).

Este, de asemenea, foarte important să înţelegeţi că întăririle negative dacă nu sunt folosite într-

un sens constructiv pot avea un efect negativ asupra copilului destul de mare. Atunci când

copilul realizează o anumită activitate, el trebuie controlat pe perioade scurte de timp (din când

în când) acesta deoarece s-ar putea să-l găsiţi pe copil implicat în sarcină, şi astfel să aveţi

ocazia să-i oferiţi întăriri pozitive. Daca însă observaţi că nu este angajat în sarcină, va trebui sa

staţi cu el până la terminarea acesteia. Este posibil ca în final copilul să-si dea seama că cel mai

probabil mod de a „scăpa de dumneavoastră” este nu de a începe sarcina ci de a o termina.

Contractul comportamental

Atunci când doriţi să încurajaţi un comportament sau să eliminaţi unul nedorit, este uşor şi

eficient scrierea unui contract. Pentru început va trebui să vă aşezaţi lângă copil şi împreună să

definiţi (nu să numiţi) problema. De exemplu, punerea bicicletei în garaj sau aranjarea hainelor

în dulap. Decideţi-va apoi asupra unei recompense, de exemplu atunci când a acumulat 5 puncte

un prieten poate petrece noaptea la el.

Contractul ar putea fi redactat astfel:

25

„Eu, Ionel sunt de acord să-mi pun bicicleta în garaj în fiecare zi. De fiecare dată când îmi pun

bicicleta în garaj fără ca cineva să-mi amintească acest lucru voi câştiga un punct. Când voi

avea 5 puncte prietenul meu Ghiţă poate să-şi petreacă noaptea la mine”.

Semnătura, Ionel.

Contractele pot fi folosite şi la copiii de 6-7 ani însă rezultatele cele mai bune se obţin la cei de

vârstă mai mare şi la adolescenţi.

Acordarea unui semnal prestabilit

În situaţiile de zi cu zi, când ştiţi că de obicei copilul face un comportament nedorit de exemplu

când mergeţi la cinematograf şi la biserică şi ştiţi că copilul vorbeşte prea tare, stabiliţi un

semnal special între voi doi care îl va atenţiona că modul lui de a se comporta în acel loc este

inacceptabil (atingeţi-l pe umăr).

Semnalele prestabilite nu funcţionează dacă copilul îşi pierde controlul, când se joacă cu

prietenii sau este într-un parc de distracţii, dar aşa cum am arătat această strategie de menţinere a

disciplinei funcţionează eficient (în sala de cursuri, la restaurant, în vizite).

Comenzi clare şi explicite (specifice)

Atunci când daţi sau cereţi o comandă fiţi clari şi expliciţi. Spunându-i copilului un simplu

„opreşte-te!” nu are de obicei nici un înţeles. Fiţi clari: „Gicu opreşte-te din alergat acum!”,

„Florin, nu pot să accept să-ţi loveşti sora; du-te la colţ 5 minute!”.

Utilizarea unor fraze cu mesaj ascuns

Această strategie vă permite să completaţi şi recompensaţi comportamentul dorit, menţionând în

acelaşi timp şi un comportament neadecvat (de exemplu, „mulţumesc că ţi-ai pus hainele în

dulap şi nu le-ai aruncat pe pardosea”. Atunci când utilizaţi o astfel de strategie, asiguraţi-vă că

folosiţi un ton încurajator şi nu sarcastic.

Oferirea unei alternative

Decât să-i spuneţi copilului ce are de făcut mai bine oferiţi-i o alternativă, exemplu: „Ai vrea să

tai iarba sau să speli maşina?” sau „Ai vrea să pui masa sau să aranjezi hainele?” Daţi-i

posibilitatea copilului să ia propriile decizii dar asiguraţi-vă că înţelege că dacă el nu o va face

(nu va lua o decizie) veţi lua dumneavoastră pentru el. Oferiţii-i de asemenea mici şanse de ase

26

abate de la regulile nenegociate dar importante cum ar fi de exemplu: „Ai dori să-ţi faci tema în

sufragerie sau în camera ta?”.

Scrierea unui bilet

Biletele sunt modalităţi bune de a determina un copil să facă ceea ce de obicei uită (de exemplu:

să hrănească câinele, să-şi aranjeze hainele în dulap, să pună bicicleta în garaj).

Un bilet ar putea fi scris astfel:

Dragă Andrei, astăzi am avut o zi oribilă. Prima dată, mama ta a ieşit din garaj şi aproape a

trecut peste mine; apoi, când a venit mecanicul să verifice frânele maşinii aproape m-a lovit.

Peste toate acestea, astăzi a plouat toată ziua şi sunt udă.

Te aştept să mă pui la loc şi să mă usuci,

Bicicleta ta, Iulia.

Biletele sunt utile şi atunci când doriţi să-i comunicaţi ceva important copilului; de obicei este o

strategie eficientă de a ajunge la un punct comun.

Utilizarea Eu-lui

Folosiţi cuvântul „EU” când consecinţele unui comportament se intersectează cu dorinţele

dumneavoastră. De exemplu: „Când ţi-ai aruncat hainele pe pardosea (comportament) mi-a fost

frică (sentiment) deoarece am trecut peste ele în timpul nopţii când am venit să te văd

(consecinţe)” sau „ Când nu vi acasă la timp sau nu suni să spui că întârzii (comportament), mă

sperii (sentimente) deoarece nu ştiu ce ţi s-a întâmplat (consecinţe).

Costuri şi răspunsuri la cost

Aceasta este o tehnică utilizată cu succes la copiii cu ADHD ceva mai mari. În loc să muncească

mai întâi iar apoi să primească răsplata, aceasta este dată la început, copilul trebuind să lucreze

pentru a o păstra.

Puteţi, de exemplu, să-i acordaţi copilului un anumit număr de minute pe săptămână în care

poate să vorbească la telefon. La fiecare comportament necorespunzător, copilul este penalizat

luându-i-se minute alocate pentru convorbiri. Tehnica pare să funcţioneze foarte bine deoarece

copiilor cu ADHD le este foarte greu să piardă ceva din ceea ce au, mult mai greu decât a lucra

pentru a câştiga ceva.

Ignorarea comportamentelor

27

Această strategie poate fi utilizată atunci când copilul realizează un comportament mai puţin

supărător şi care poate fi tolerat. De multe ori copilul face aceste comportamente cu scopul de a

atrage atenţia (de exemplu vă strigă pe nume, sau sparge un pahar).

Să presupunem, de exemplu, că copilul a spart un pahar, iar dumneavoastră i-aţi spus să meargă

imediat la colţ, dar în drum el vă spune „cap pătrat”. În acest caz ar fi bine să ignoraţi,

consideraţi că a fost doar un zgomot. Copilul încearcă să vă irite; dacă îi răspundeţi el va şti că

va atras atenţia şi astfel i-aţi recompensat un comportament nedorit (nepotrivit).

De obicei strigarea numelui sau adresarea unor cuvinte urâte se vor înmulţi (atunci când le

ignoraţi) înainte de a se rări aşa că nu vă daţi bătuţi; fără o audienţă comportamentul se va opri

(stinge) în timp.

Consecinţe naturale

Există situaţii când un copil poate să înveţe un comportament dorit lăsând să apară consecinţele

naturale.

Să spunem, de exemplu, că la dumneavoastră în casă aveţi o regulă care nu permite să îmbraci

cămaşa cu mânecă scurtă pentru a merge la şcoală sau la serviciu până ce temperatura de fără nu

este de 22 grade C. Într-una din dimineţi copilul apare la micul dejun îmbrăcat în haine de vară,

dar se aşteaptă ca în aceea zi temperatura să nu depăşească 18 grade C. Aveţi două alternative:

puteţi să insistaţi să-şi schimbe hainele sau puteţi doar să-i spuneţi că este îmbrăcat

necorespunzător pentru vremea de afară şi să-l lăsaţi să poarte acele haine sperând că nu se va

simţi confortabil (consecinţe naturale) alegându-şi acele haine. Dacă alegeţi această variantă, i-

aţi permis să înveţe că purtând acele haine este inadecvat (la unii copiii cu ADHD probabil că va

trebui să li se întâmple de mai multe ori un lucru pentru a-şi schimba comportamentul).

Dacă consecinţele naturale reprezintă un risc pentru copil, nu trebuie să vă abateţi de la regulile

casei.

Utilizarea ” regulilor bunicii”

Regula bunicii este un aranjament simplu care spune cam aşa: „ Când ai terminat ceea ce trebuia

să faci, atunci poţi să faci ceea ce vrei să faci”. De exemplu: „Când ţi-ai terminat tema, poţi să

deschizi calculatorul.” Regula bunicii se poate folosi la toate vârstele şi este uşor de utilizat.

Foarte important este să nu înlocuiţi cuvântul CÂND cu DACĂ. Făcând acest lucru vă invitaţi

practic copilul să întrebe „dacă nu fac ce se întâmplă?”. Această strategie este foarte bună

28

deoarece frazele sunt formulate în termeni pozitivi (poţi să mergi să te joci după ce……..). Nu

veţi spune niciodată „Nu poţi să faci sau nu ai voie…..”.

Utilizarea pedepsei

Pedeapsa este ceva echivalent cu „băgarea la închisoare”. Un copil acre încalcă o regulă majoră

cum ar fi : să nu sune acasă când decide să se abată din drumul de la şcoală spre casă ca să

viziteze un prieten, trebuie să înveţe consecinţele comportamentului său. Pedepsirea copilului

înseamnă înlăturarea privilegiilor pentru un timp gefinit. Aceasta trebuie să fie scurtă,

consistentă şi imediată pentru a înlătura comportamentul necorespunzător.

Mai jos sunt prezentate câteva reguli pe care vă sugerăm să le utilizaţi atunci când utilizaţi

pedeapsa:

Observaţi antecedentele care duc la comportamentul neadecvat (indezirabil) şi

modoficaţi-le înainte de a apela la pedeapsă;

Pedeapsa nu produce comportamentele dorite (dezirabile) ci doar le suprimă pe cele

indezirabile;

Ponderaţi intensitatea pedepselor. O pedeapsă mai severă nu are neapărat un efect mai

mare, dar cu siguranţă are costuri mai mari;

Aplicaţi pedeapsa imediat după comportamentul vizat;

Exprimaţi verbal regula pentru care aplicaţi pedeapsa;

Prezentaţi pedeapsa în termeni de beneficii şi nu costuri;

Aplicaţi pedeapsa astfel încât să nu afecteze relaţia afectivă cu celălalt (cu copilul).

Time-out

Time out înseamnă scoaterea copilului din contextul care-i întăreşte comportamentele

dezadaptative (locul trebuie să fie lipsit de întăriri, iar timpul este de 1 minut pentru fiecare an

de vârstă). După ce trece timpul copilul este întrebat dacă ştie de ce a fost trimis la time out .

Dacă nu ştie i se spune. Nu se recomandă să i se dea prea multă atenţiei după time out, dar nici

să nu i se ţină o predică sau să i se ceară să promită că nu va mai face ceea ce a făcut. Dacă

copilul se comportă mai bine după time out acest lucru nu trebuie ignorat.

Prezentăm în cele ce urmează câteva comportamente care pot fi abordate prin metoda time out ,

desprinse din literatura de specialitate:

Lovirea altora

Ameninţarea altora

29

Necăjire ostilă

Răspunsuri înapoi

StrIgăte agresive

Aruncarea, distrugerea jucăriilor,

Muşcături

Aruncarea cu obiecte în alţii

Rănirea animalele din casă

Plâns

Pălmuirea altora

Pişcarea altora

Zgâriere

Înjurare

Împingerea celorlaţi

Jignirea părinţilor

Scuipare

Poreclire

Strâmbături

Nerespectarea comenzilor.

Construirea unui plan de TIME OUT

1.Selectaţi comportamentul ţintă

Amintiţi-vă că time out NU este tehnica eficientă pentu orice tip de comportament, iar utilizarea

sa abuzivă îi scade eficienţa!

Listaţi comportamentele de modificat prin time out:

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Alegeţi două din acestea şi marcaţi o steluţă în dreptul lor.

2.Alegeţi un loc pentru time out.

Acesta trebuie să fie un loc plictisitor în care copilul să nu primească atenţie şi în care să nu aiba

acces la întăriri. Baia, holul sau în colţ pot fi astfel de locuri. Nu închideţi copilul într-un dulap

30

şi nu alegeţi un loc care poate genera frica. Dacă folosiţi baia, uşa trebuie lăsată parţial deschisă

pentru a putea urmări copilul. În şcoală locul ideal este probabil un colţ.

3.Determinaţi timpul necesar

Timpul se stabileşte de obicei în funcţie de vârsta copilului, adică un minut pentru fiecare an.

Timpul total pentru time out nu ar trebui să depăşească 12 minute.

4.Măsurarea timpului

Utilizaţi un ceas deşteptător , copilul fiind informat că poate să iasă afară doar când acesta sună,

astfel responsabilitatea cu privire la durata time out-ului nu este nici a părintelui , nici a copilului

în acest fel.

5.Nu-i acordaţi atenţie copilului cât este în time out

Părinţii sau profesorii fac adesea greşeala de-a continua să-i ţină predică copilului ceea ce

anulează eficacitatea acestei tehnici. Chiar dacă copilul strigă sau acuză dureri sau cere să

folosească toaleta, acestea trebuie ignorate cu excepţia cazului în care acestea sunt probleme

reale. Pentru orice comportamente dezadaptative se pot acorda pedepse suplimentare.

6.Stabiliţi legătura cu copilul după time out

Întrebati-l „ de ce ai fost trimis la time out?” Dacă copilul răspunde corect i se permite să-şi reia

activitatea anterioara. Dacă copilul răspunde incorect sau nu ştie, i se explică. Este important să

se clarifice legătura între comportament şi time out pentru ca acesta să sesizeze legătura cauză –

efect. Copilul trebuie să ştie ce consecinţe vor avea anumite comportamente. Nu se recomandă

să se ţină o predică copilului după time out sau să promită că nu va mai face niciodată. Astfel de

promisiuni nu duc la îmbunătăţiri.

Economia de jetoane

Se utilizează de obicei cu copii între 3 şi 6 ani. Acest sistem poate fi utilizat şi cu copii de 2 ani

mai inteligenţi dacă au abilităţi de comunicare adecvate sau cu copii mai mari de 6 ani chiar

până la 8 -10 ani dacă vârsta lor mentală este mai mică decât vârsta cronologică.

Principiul general este utilizarea unei abordări pozitive în dezvoltarea de comportamente noi

mai adecvate. Se identifică comportamentele dezirabile sau indezirabile şi se stabileşte o regulă

de acordare a jetoanelor (primeşti 5 puncte roşii dacă stai în bancă toată ora fără să te ridici sau

pierzi un punct de câte ori vorbeşti cu colegul de bancă. La copiii mici de 3 – 4 ani nu se

recomandă pierderea de jetoane pentru comportament neadecvat. Cu punctele colecţionate

copilul poate „cumpăra privilegii”.

Reguli de bază

Imediat ce copilul realizează comportamentul adecvat oferiţi-i jetonul

31

Când îi oferiţi jetonul spuneţi exact ce va plăcut, cât sunteţi de mulţumit că s-a comportat

aşa.

Când apare un comportament nepotrivit este important:

1. să-l ignoraţi

2. selectaţi un privilegiu pe care-l veţi retrage

3. retrageţi un jeton

4. analizaţi comportamentul copilului pentru a vedea dacă nu cumva i-aţi cerut cam

mult; în acest caz revizuiţi programul de expectanţe

Daţi copilului întăriri imediate!

Pentru a determina copilul să continue o sarcină pe care a început-o dar pe care o consideră

plictisitoare şi fără nici un beneficiu imediat, oferiţi-i acestuia feedback-uri şi întăriri pozitive

care să făcă sarcina mai atractivă, iar dacă schimbă sarcina fără a o finaliza puteţi să-i daţi şi

mici pedepse. Întăririle pozitive pot fi laude sau complimente, (subliniind că ceea ce a făcut este

bun). Uneori aceste complimente sunt bine să fie însoţite de afecţiuni fizice. Indiferent de tipul

de feedback utilizat, cu cât îl oferiţi mai repede cu atât este mai eficient.

Oferiţi copilului feedback-uri cât mai frecvente.

Feedback-urile date imediat sunt foarte folositoare însă devin şi mai eficiente dacă sunt oferite şi

frecvent. În anumite situaţii, când sunt utilizate excesiv acestea pot deveni iritante pentru copil şi

obositoare pentru dumneavoastră.

Încurajaţi şi oferiţi copilului recompense cât mai mari.

Pentru a-l încuraja să faca o activitate, să respecte reguli, să se comporte frumos copilul

hiperactiv are nevoie de recompense mai mari decât ceilalţi copii. Aceste recompense pot

include afecţiuni fizice, privilegii, gustări speciale, recompense materiale (jucării sau ceea ce el

colecţionează, iar uneori chiar sume mici de bani). Acest lucru încalcă una din recomandari,

respectiv cea care consideră că recompensele materiale trebuie folosite cât mai puţin deoarece

ele ar putea înlocui pe cele intrinseci (cum ar fi: dorinţa de a-ţi mulţumi părinţii sau prietenii,

plăcerea de a citi, dorinţa de a conduce un joc sau o activitate). De fapt motivaţia intrinsecă

rareori influentează copiii hiperactivi, la care dacă dorim să dezvoltăm sau să menţinem

comportamnete pozitive trebuie să folosim recompense mari, semnificative şi de cele mai multe

ori materiale.

Stimulaţi înainte de a pedepsi.

32

Deseori părinţii îşi pedepsesc copiii când aceştia sunt neascultători sau când nu se comportă

frumos. Acest lucru este cât se poate de normal pentru copiii fără ADHD care greşesc rar şi

primesc puţine pedepse, dar pentru cei cu ADHD care greşesc mult mai des nu mai este ceva

normal. Pedeapsa în absenţa unei recompense nu este foarte eficientă pentru schimbarea

comportamentului. Uneori acest lucru poate duce la resentimente , iar în unele situaţii copiii vor

încerca să lovească şi ei, să se răzbune pentru pedeapsa excesivă. De aceea este foarte important

ca părinţii să aibă în minte totdeauna regula “pozitiv înainte de negativ”. Această regulă se

referă la faptul că atunci când vreţi să schimbaţi un comportament nedorit , mai întâi alegeţi

comportamentul pozitiv cu care vreţi să-l înlocuiţi. Când acesta apare, laudaţi şi recompensaţi

copilul pentru el, abia apoi încearcaţi să aplicaţi treptat pedepse pentru cel nedorit.

Întotdeauna la copiii hiperactivi trebuie pus în balanţă pedepsele şi recompensele, iar procentul

adecvat ar fi de o pedeapsă la doua- trei recompense sau stimulări.

Organizaţi-i timpul atunci când consideraţi că este necesar.

La copiii hiperactivi simţul intern al timpului şi al viitorului se formează mult mai târziu. Ca o

consecinţă a acestui fapt ei nu pot răspunde unor cerinţe care implică limite de timp sau

pregatirea pentru viitor, ca şi ceilalţi copii. Ei au nevoie de un reper exterior care să se refere la

perioada de timp în care trebuie să facă o anumită sarcină (poate fi vorba de un ceas pe care

copilul îl vede în permanenţă, sau se poate folosi un ceas cu alarma sau orice altă modalitate

prin care se poate externaliza intervalul de timp), permitând copilului un mod cât mai acurat de

a-şi organiza timpul în acestă perioada.

Pentru sarcini mai complexe şi care necesită un timp îndelungat cum ar fi citirea unei cărţi sau

realizarea unor proiecte pe care copilul le are de făcut ca şi temă, sarcina va trebui împărţită în

paşi mai mici în aşa fel încât copilul să realizeze în fiecare zi o anumită parte din aceasta. Fără a

ţine seama de aceste metode de externalizare şi organizarea a timpului este foarte probabil ca

acesta (copilul) să lase sarcina pe ultimul moment, fiind imposibil să facă o treabă bună.

Oferiţi informaţii utile la locul de desfăşurare al activităţilor.

S-a observat că este foarte folositor să plasezi o informaţie în forma ei fizică (dacă este posibil)

la locul de desfăşurare al sarcinii.

De exemplu, dacă copilul îşi face tema pe masa din bucătărie, pentru a fi mai uşor

supravegheat, puneţi pe masă o foaie cu următoarele reguli importante:

Concentrează-te pe sarcină;

33

Nu pierde timpul;

Cere ajutor dacă ai nevoie;

Fă toată tema;

Când ai terminat verifică din nou.

Aceste reguli se modifică în funcţie de sarcina pe care o are de îndeplinit copilul.

Oferiţi-i o sursă de motivaţie externă.

Copiii cu ADHD nu sunt capabili să-şi internalizeze motivaţia atunci când au de a face cu

sarcini plicticoase sau care necesită foarte mult efort. Acest deficit (în ceea ce priveste motivaţia

intrinsecă) poate fi depăşit dând copilului motivaţie extrinsecă cum ar fi: stimulări, recompense,

reîntărindu-i încrederea în sine etc.

Găsiţi modalităţi cât mai concrete de rezolvare a problemelor.

Copiii hiperactivi, nu sunt la fel de capabili, ca ceilalţi copii, să utilizeze informaţiile mentale,

atunci când trebuie să se gândească la o anumită situaţie sau problemă. În acest caz ar fi de mare

ajutor găsirea unor modalităţi de reprezentare a problemei şi a soluţiilor alternative de rezolvare

într-un mod cât mai concret. Se recomandă brainstormingul ( copilul scrie cuvântul cheie şi de

la el tot ceea ce-i trece prin minte).

Este foarte important ca în rezolvarea de probleme părinţii să găsească un mod prin care să

transforme oarecum problema sau unele părţi ale acesteia în ceva fizic, pe care copilul îl poate

atinge sau manipula.

Luptaţi pentru consistenta.

Ca şi părinte este foarte important să folosiţi întotdeauna aceleaşi strategii în ceea ce priveşte

organizarea sau dirijarea comportamentului copilului. Acest lucru presupune:

Să fiţi consistenţi în timp;

Să nu renunţaţi prea repede atunci când ai început un program de schimbare a

comportamentului;

A răspunde în acelaşi mod chiar şi atunci când contextul se schimbă;

Asiguraţi-vă că ambii părinţi folosesc aceleaşi metode.

Fapte şi nu vorbe

Copilului hiperactiv nu-i lipsesc nici inteligenţa, nici capacităţile şi nici raţionamentul; de aceea

doar prin faptul că vorbeşti cu el nu se va schimba problema de natură neurologică pe care o are

şi care-l face să fie atât de dezinhibat. Acest copil este mult mai sensibil la consecinţe şi la

34

recompense, la feedback-uri decât la rationalizări. Prin urmare se recomandă să reacţionaţi (ca

părinte) repede şi frecvent ; lucru ce va determina ca şi copilul să se comporte mai bine. Daca

continuaţi doar să vorbiţi, veţi agrava doar situaţia şi nu veţi creşte complianţa.

Anticipaţi dinainte situaţiile problemă.

Ştiind cum se va comporta copilul tău într-o anumită problemă este bine să le anticipaţi şi să vă

gândiţii cum să le rezolvaţi.

Înainte de a intra într-o situaţie problema se recomandă urmatorii paşi:

Pasul I: Opriţi-vă înainte de a intra într-o posibilă situaţie problemă cum ar fi de pildă un

magazin, un restaurant, o biserică sau o vizită la nişte prieteni sau vecini:

Pasul II: Revizuiţi împreună cu copilul două sau trei reguli la care el are dificultăţi în a le

respecta într-o anumită situaţie.

Exemplu: “Stai langă mine”, “Nu cere nimic”, “Fă ceea ce-ţi spun”. Nu-i daţi explicaţii

lungi ci doar expuneţi regula după care puneţi copilul să o repete.

Pasul III: Stabiliţi recompense.

Exemplu: Promite-ţi copilului (şi ţineţi-vă de promisiune) că dacă va respecta regula

(oricare ar fi ea) îi veţi cumpăra o îngheţată.

Pasul IV: Explicaţi copilului pedeapsa care-i poate fi aplicată dacă nu respectă regulile.

Pasul V: Urmaţi-vă planul stabilit de cum intraţi în posibila situaţie problemă, dar nu uitaţi

să oferiţi copilului feedback-uri frecvente şi imediate dacă respectă cele stabilite. Dacă

trebuie daţi-i şi mici pedepse pentru violarea anumitor reguli.

Păstraţi o perspectivă neutră.

Aflându-se într-o situaţie greu de controlat s-ar putea ca părintele să-şi piardă perspectiva

pozitivă asupra problemei. Astfel ei se pot ruşina, supăra sau chiar înfuria atunci când primele

încercări de a repune situaţia sub control eşuează. În aceste situaţii trebuie să ţineţi seama de

faptul că dumneavoastră sunteţi profesorul, adultul şi antrenorul acestui copil care are nevoie de

un ajutor mai mare decât ceilalţi copii. Daca cineva trebuie să-şi păstreze înţelepciunea acela

trebuie să fiţi dumneavoastră. Prin urmare un mod de a nu lăsa aceste situaţii să vă afecteze este

acela de a menţine o distanţă psihologică faţă de problemele copilului; cum ar fi de exemplu să

pretindeţi că sunteţi un străin care vede situaţia din afară aşa cum este ea reprezentată. În acest

caz veţi reacţiona mult mai raţional, rezonabil şi nu veţi lăsa problemele copilului să vă creeze

alte probleme, sau să vă supere.

35

Nu individualizaţi sau personalizaţi tulburarea copilului.

Deşi uneori vi se pare foarte greu nu lăsaţi ca problemele copilului să vă afecteze demnitatea

dumneavoastră personală. Staţi cât se poate de calm, păstraţi-vă simţul umorului şi urmaţi toate

principiile pe care le-am expus până acum atunci când trebuie să răspunde-ţi copilului. Atunci

când simţiţi că nu mai puteţi face faţă, că sentimentele vă copleşesc duceţi-vă într-o altă cameră

pentru a vă recăpăta controlul. Nu trageţi concluzia că sunteţi un părinte rău când o situaţie se

termină aşa cum nu aţi anticipat sau nu urmează calea pe care v-aţi dorit-o.

Practicaţi iertarea.

Practicarea iertării este cel mai important principiu, dar adesea cel mai greu de implementat în

viaţa de zi cu zi.

Iată un posibil mijloc de a dobândi această calitate:

Mai întâi , în fiecare zi, înainte de a vă duce la culcare staţi un moment şi reamintiţi-vă

evenimentele din acea zi. Eliberaţi-vă de furie, resentimente şi regrete sau alte emoţii

distructive care s-au ivit datorită eşecurilor copilului. Copilul nu poate controla întotdeauna

ceea ce face şi de aceea merită să fie iertat.

În al doilea rând, iertaţi-i pe ceilalţi care au înţeles greşit comportamentul inadecvat al

copilului şi au acţionat într-un mod care v-a ofensat pe dumneavoastră sau pe copil.

În al treilea rând, trebuie să învăţaţi să vă iertaţi pe dumneavoastră pentru greşelile pe care

le-aţi făcut referitor la comportamentul faţă de copil în aceea zi.

Lăsaţi la o parte furia, ruşinea sau umilinţa care au acompaniat aceste acte de autoevaluare şi

faceţi o evaluare corectă, sinceră, identificând ariile pe care le puteţi îmbunătăţi în ziua

următoare.

Reduceţi rivalitatea între prieteni!

În general un copil mai mare ar trebui să fie mai responsabil decât unul mai mic. Cu toate

acestea un copil normal de şase ani este de cele mai multe ori mai responsabil decât unul de zece

ani dar care este hiperactiv. Când doi prieteni se ceartă încercaţi să nu vă plasaţi la mijloc, acest

lucru va intensifică conflictul şi nici de cum nu-l va stinge. Când într-o dispută sunt implicaţi doi

copii şi nu sunteţi sigur care este vinovat pedepsiti-i pe amândoi la fel. Acest lucru îi va învăţa

să-şi rezolve conflictele între ei, şi să-şi recunoască fiecare partea lui de vină.

,,Zece sugestii pentru părinţi şi profesori

1. Spuneţi copilului ce doriţi să facă şi evitaţi să-i spuneţi ce să nu facă!

36

2. Fiţi specific în legătură cu comportamentul pe care-l agreaţi în loc să spuneţi „eşti băiat

bun sau cuminte”

3. Modelaţi comportamentul pe care-l doriţi în loc să aşteptaţi ca acesta să apară

4. Acordaţi recompense sociale (laudă, mângâieri); evitaţi pedepsele fizice

5. Construiţi mici modificări ale comportamentelor; nu aşteptaţi schimbări majore

6. Ignoraţi anumite comportamente nedorite dar fiţi atenţi la comportamentele pe care doriţi

să le eliminaţi

7. Recompensaţi comportamentele nepotrivite şi pedepsiţi comportamentele nedorite; nu

invers!

8. Recompensaţi sau pedepsiţi imediat după apariţia unui comportament

9. Oferiţi o consecinţă (pedeapsă) pentru comportamentele nedorite în loc să folosiţi

ameninţări

10. Utilizaţi pedepse moderate pentru comportamente nedorite şi evitaţi pedepsele fizice

pentru comportamentele agresive.

37