4program_pmkp_tahun_2014_

7/25/2019 4PROGRAM_PMKP_TAHUN_2014_

1/20

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA

A.

PENDAHULUAN

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup

sehat bagi setiap warga negara. Agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat

yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk

itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan

kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya terjangkau.

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi

masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.

Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih

bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan

masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit, maka fungsi pelayanan RS Ortopedi Prof.

DR. R. Soeharso Surakarta secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi efektif

dan efisien serta memberi kepuasan dan kenyamanan kepada pasien, keluarga maupun

masyarakat.

B. LATAR BELAKANG

RS Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta adalah suatu institusi pelayanan

kesehatan yang kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena

pelayanan di RS Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta menyangkut berbagai fungsi

pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis

disiplin. Agar RS Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta mampu melaksanakan fungsi

yang demikian kompleks, RS Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta harus memiliki

sumber daya manusia yang profesional di bidang teknis medis maupun administrasi

kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso

Surakarta harus mempunyai suatu aturan yang menjamin peningakatn mutu di semua

tingkatan.


2/20

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum :

Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan RS

Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta secara efektif dan efisien agar tercapai

derajat kesehatan yang optimal.

2. Tujuan Khusus :

Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RS Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta

melalui:

a. Optimasi tenaga, sarana dan prasarana

b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang

dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien

c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan

kesehatan

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Program upaya peningkatan mutu pelayanan

a. Meningkatkan upaya peningkatan mutu pelayanan 6 area prioritas di RS Ortopedi

Prof. DR. R. Soeharso Surakarta:

1) Instalasi bedah sentral

2) Instalasi Rawat Inap

3) Ruang HCU/ICU

4) Instalasi gawat darurat

5) Instalasi rehabilitasi medik

6) Instalasi farmasi

b.

Menetapkan indikator mutu RS Ortopedi Prof DR. R. Soeharso Surakarta dari AreaKlinis, Area managemen, Sasaran Keselamatan Pasien dan International Library

Measure

c. Melakukan sosialisasi konsep dan program peningkatan mutu RS Ortopedi Prof DR.

R. Soeharso Surakarta

d. Menetapkan sistem pelaporan indikator mutu RS Ortopedi Prof DR. R. Soeharso

Surakarta secara periodic


3/20

2. Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit

a. Menetapkan Tim Keselamatan Pasien yang bertanggung jawab mengelola :

1) Nama dan kedudukan

2)

Personalia : Dr, Drg, Perawat, tenaga medis dan non medis

3) Tugas: mengelola program KPRS, menjadi pusat informasi KPRS

4) Memilih Penggerak/Champion di unit-unit atau tetapkan Supervisor

Keselamatan Pasien yang berkeliling, tersedia dalam 3 shift

5) Menyiapkan dukungan sarana administrasinya

b. Menyusun Program KPRS jangka pendek 1 2 tahun

1) Konsep dan program KPRS bersifat dinamis, banyak hal baru akan timbul dalam

jangka pendek

2) Sebaiknya program disusun setelah sosialisasi umum dan staf mendapat

pelatihan KPRS

c. Melakukan sosialisasi Konsep dan Program KPRS

1) Sosialisasi konsep secara umum dapat dilakukan sebelum pelatihan dan

penyusunan program

2) Sosialisasi konsep dan program ditujukan pada Jajaran Managemen: Kepala

Bidang/Bagian/Unit, dsb, Komite Medis, Kelompok SMF, Perawat, Penunjang

Medis, Psikolog, Rohaniawan, termasuk tenaga Non Medis.

d. Mengadakan pelatihan KPRS bagi Jajaran Managemen dan Staf

1) Pelatihan KPRS dapat dilakukan dengan berbagai alternatif: in house training,

pelatihan staf di luar dalam grup besar atau kecil, terdiri dari manager, dokter,

perawat, dan tenaga lain sesuai kebutuhan

2) Pelatihan yang diperlukan antara lain : konsep KPRS dan Managemen Risiko

RS, 7 langkah KPS, Standar dan Instrumen Akreditasi sasaran KeselamatanPasien, Alat Analitik dalam KPRS dan Managemen Risiko Klinis : RCA, FMEA,

Risk Grading, Konsep Komunikasi/ Pemberdayaan Pasien, dsb.

e. Menetapkan Sistem Pelaporan Insiden (Kejadian Keselamatan Pasien):

1) Buat/susun : Formulir laporan insiden, SPO

2) Formulir dapat bersifat anonim, namun untuk analis yang memadai dibutuhkan

nama terkait dengan insiden


4/20

3) Prinsip penting lainnya: pelaporan harus dalam kurun waktu 24-48 jam. Laporan

tidak boleh difotocopy, hanya ada di sekretariat Tim KPRS. Tidak boleh

disimpan file status.

4)

Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa dan berakibat buruk bagi

pasien, kejadian yang terkait dengan pembedahan, kejadian yang terkait

dengan pengobatan dan prosedur, kejadian yang terkait dengan pengobatan

dan prosedur, kejadian yang erkait dengan darah, kejadian yang terkait dengan

I.V., Medication (obt) error, follow up yang tidak memadai, pasien jatuh, benda

asing tertinggal pada pasien, kejadian lain berakibat pasien/pengunjung cidera.

f. Menetapkan 7 langkah menuju KPRS

1)

Pelajari dan diskusikan secara kelompok : 7 langkah menuju KPRS

2) Mula-mula pilih langkah-langkah yang paling strategis dan visible/terjangkau

untuk dilaksanakan, kemudian kembangkan langkah-langkah lainnya yang

belum dilaksanakan

g. Menerapkan standar KPRS dan lakukan self assesment dengan Instrumen Akreditasi

Pelayanan KPRS:

1) Pelajari struktur progress hasil KPS pada standar KPRS

2)

Terapkan standar tersebut dengan bantuan menerapkan Instrumen Akreditasi

Sasaran Keselamatan Pasien

3) Secara periodik lakukan self assesmentdengan instrumen Akreditasi Sasaran

Keselamatan Pasien (penilaian dan skor)

h. Program Khusus KPRS

1) Beberapa program praktis KPRS dapat bermanfaat bagi tahap awal penerapan

KPRS

2)

Contoh : Prosedur time out di kamar Bedah, Ronde Keselamatan Pasien(RKP), Program Hand Hygiene WHO dengan cairan alcohol based handrub,

dsb.

i. Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS dan KTD

1) Metode dan frekwensi evaluasi perlu perlu ditetapkan agar proses pembelajaran

berjalan intensif, sehingga perbaikan/perubahan terlaksana secara

berkesinambungan

2) Kirimkan kasus/laporan insiden yang penting ke KKP agar bermanfaat untuk

pembelajaran bagi Rumah Sakit lain di Indonesia


5/20

3. Program pelaksanaan Clinical Pathway

a. Menetapkan Clinical Pathwayminimal 5 penyakit yang bersifat High Risk, High cost,

High volume.

1.

Fraktur Femur

2. Fraktur cruris

3. Fraktur humerus.

4. Fraktur antebrachii.

5. Fraktur collum Femur.

b. Membuat laporan pelaksanaan clinical pathway setiap bulan ke Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien

4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi nos okomial

a. Menyusun prosedur tetap terkait program pencegahan dan pengendalian infeksi

nosokomial

b. Pemantauan terus menerus (surveilans) di ruang perawatan, unit sanitasi, unit

sterilisasi dan binatu RS Ortopedi Prof DR. R. Soeharso Surakarta

c. Melakukan pemeriksaan mikrobiologik

d. Pemberian materi pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial pada saat

orientasi karyawan baru RS Ortopedi Prof DR. R. Soeharso Surakarta.

5. Program Pelaksanaan Root Cause Analysis(RCA)

a. Menetapkan tim RCA sesuai dengan laporan insiden keselamatan pasien (kejadian

KNC/KTD/sentinel event)

b. Melakukan investigasi kejadian KNC/KTD/ sentinel event

c. Melakukan analisis akar masalah (Root Cause Analysis)

d. Memberikan rekomendasi alternatif penyelesaian akar masalah

e.

Membuat laporan RCA dan mengirimkan ke Sekretariat KKP-PERSI

6. Program pelaksanaan FMEA

a. Menetapkan tim FMEA sesuai dengan topik FMEA yang ditetapkan oleh Tim

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

b. Melakukan analisa FMEA minimal 1 topik dalam 1 tahun

c. Memberikan rekomendasi alternatif penyelesaian masalah ke Tim Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien


6/20

7. Program managemen risiko

a. Menetapkan program-program managemen risiko di RS Ortopedi Prof DR. R.

Soeharso Surakarta

b.

Mengimplementasikan program managemen risiko dalam pelaksanaan Upaya

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Ortopedi Prof DR. R. Soeharso

Surakarta

8. Program penilaian staf (dokter, perawat dan tenaga kesehatan) RS Ortopedi Prof

DR. R. Soeharso Surakarta

a. Berkoordinasi dengan bagian SDM dalam melaksanakan program penilaian kinerja

dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.

b. Melakukan monitoring evaluasi pelaksanaan kontrak kerja klinis.

c. Melakukan monitoring evaluasi pelaksanaan kontrak kerja individu.

9. Program pendidikan dan pelatihan mutu dan keselamatan pasien

Berkoordinasi dengan bagian SDM dalam melaksanakan program pendidikan dan

pelatihan terkait upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

10. Program akredit asi RS Ortopedi Prof DR. R. Soeharso Surakarta

a. Menyusun dan menetapkan Tim Akreditasi yang bertanggung jawab untuk

mempersiapkan segala perangkat dan materi yang dibutuhkan dalam rangka

akreditasi RS Ortopedi Prof DR. R. Soeharso Surakarta

b. Menyusun jadwal persiapan akreditasi RS Ortopedi Prof DR. R. Soeharso Surakarta

c. Melakukan sosialisasi konsep dan standar akreditasi rumah sakit

d. Melakukan koordinasi dan komunikasi antar bagian dalam rangka persiapan

akreditasi RS Ortopedi Prof DR. R. Soeharso Surakarta

11. Program Pengawasan Mutu Pihak Ketiga

a. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bekerjasama dengan bagian/satuan

kerja terkait dalam melakukan pemantauan pengawasan mutu pelayanan oleh pihak

ketiga, meliputi: kepemilikan standar mutu/ISO, monitoring dan evaluasi secara

berkala pelayanan yang diberikan pihak ketiga.

b. Melakukan monitoring evaluasi pelaksanaan kontrak/kerjasama dengan pihak ketiga.

c. Melakukan koordinasi dan komunikasi antar bagian dalam pelaksanaan program

pengawasan mutu pihak ketiga.


7/20

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN


a. Managemen dan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

melakukan sosialisasi program peningkatan mutu, indikator mutu yang telah

ditetapkan Direktur RS

b. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan koordinasi

dan komunikasi antar bagian dalam pelaksanaan upaya peningkatam nutu

c. Kepala satuan kerja bersama Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit melaksanakan monitoring, evaluasi dan pelaporan kegiatan upaya

peningkatan mutu di RS. Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta

2. Program keselamatan pasien Rumah Sakit

a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola KPRS.

Tim KPRS yang terbentuk menyusun program KPRS dan ditetapkan RS

Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta.

b. Menyusun Program KPRS jangka pendek 1 2 tahun.

TIM KPRS yang terbentuk menyusun program KPRS dan ditetapkan dengan

Surat Keputusan Direktur RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta.

c. Melakukan sosialisasi konsep dan program KPRS.

TIM KPRS melakukan sosialisasi program KPRS kepada karyawan RS RS

Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta

d. Mengadakan pelatihan KPRS bagi jajaran managemen dan staf.

TIM KPRS bekerjasama dengan bagian Pendidikan dan Penelitian mengadakan

pelatihan KPRS bagi jajaran managemen dan staf RS Ortopedi Prof. Dr. R.

Soeharso Surakarta.

e. Menetapkan sistem pelaporan insiden (Kejadian Keselamatan Pasien):

TIM KPRS menyusun SPO sistem pelaporan insiden.

f. Menerapkan Standard KPRS dan lakukan self assessment dengan Instrumen

Akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien.

g. Program Khusus KPRS :

Tim KPRS berkoordinasi dengan bagian masing-masing dimana program

khusus tersebut dilaksanakan.


8/20

h. Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS

Tim KPRS mengadakan evaluasi berkala dari masing-masing program.


a. Menetapkan 5Clinical Pathway

1. Fraktur Femur

2. Fraktur cruris

3. Fraktur humerus

4. Fraktur Antebrachii

5. Fraktur Collum Femur

b. Melakukan pengawasan pelaksanaan Clinical Pathway.

Indikator :

Jumlah hari rawat

Kepatuhan dokter dalam melaksanakan terapi

Kepatuhan pemakaian antibiotika / obat-obat yang digunakan

Kepatuhan pemeriksaan penunjang

c. Membuat laporan bulanan pelaksanaan clinical pathway ke Tim Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien.

4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi nos okomial d i Rumah Sakit

a. Menyusun SPO terkait program pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial.

b. Pemantauan terus menerus (surveilans) di ruang perawatan, unit sanitasi, unit

sterilisasi dan unit linen-laundry RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta.

Tim PPI mengisi form surveilans.

Surveilans kepada penderita.

Surveilans kepada petugas Rumah Sakit

Surveilans di unit sanitasi, unit sterilisasi dan unit linen-laundry RS Ortopedi

Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta

Surveilans pada epidemik penyakit menular.

c. Melakukan pemeriksaan mikrobiologik.

Pemeriksaan sumber penularan

- Penyediaan air bersih

- Pemeriksaan sterilitas untuk alat sterilisator dan basil-basil sterilisasi (linen,

instrumen, dll).


9/20

- Pemeriksaan contoh udara dan contoh permukaan (swab)

Pemeriksaan resistensi kuman terhadap antibiotika

d. Pemberian materi pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial pada saat

orientasi karyawan baru.

5. Program pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA)

a. Menyusun tim RCA

b. Melakukan investigasi dengan tehnik wawancara, analisa kronologi kejadian,

analisa prosedur tetap dan survey ke lokasi.

c. Melakukan analisa akar masalah.

d. Menyusun altematif penyelesaian akar masalah.

e. Meyusun rekomendasi ke Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.


a. Menetapkan topik FMEA.

b. Menyusun tim FMEA sesuai dengan topik FMEA.

c. Melakukan analisa FMEA

d. Menyusun rekomendasi penyelesaian masalah ke Tim Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien.

7. Program managemen r isiko k linis.

a. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rurnah Sakit menetapkan

program managemen risiko

b. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso

Surakarta menetapkan sistem pelaporan managemen risiko.

8. Program peni laian kinerja staf (dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain).

a. Atasan langsung menilai kinerja staf dibawah jajarannya

b. Bagian SDM mengolah penilaian kinerja dari satuan kerja dan mengirimkan Direktur

untuk tindaklanjutnya

c. Direktur terkait menindaklanjuti hasil penilaian untuk penghargaan bulanan

d. Bagian SDM melakukan komunikasi dan koordinasi dalam pelaksanaan penilaian

kinerja


10/20


Berkoordinasi dengan bagian SDM dalam hal perencanaan pendidikan dan pelatihan

terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

10.Program akreditasi RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta

a. Menetapkan Tim yang bertanggung jawab persiapan akreditasi.

Tim Akreditasi diangkat dengan Surat Keputusan Direktur RS Ortopedi Prof.

Dr. R. Soeharso Surakarta

b. Menyusun jadwal persiapan akreditasi

Tim Akreditasi yang terbentuk menyusun persiapan-persiapan terkait

dokumentasi dan implementasi standar akreditasi RS Ortopedi Prof. Dr. R.

Soeharso Surakarta.

c. Melakukan sosialisasi konsep dan standar akreditasi

Tim Akreditasi melakukan sosialisasi persiapan akreditasi rumah sakit kepada

karyawan RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta

d. Melakukan koordinasi dan komunikasi antar bagian dalam rangka persiapan

akreditasi

Tim Akreditasi melakukan koordinasi dan komunikasi secara berkala dalam

rangka persiapan akreditasi RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta

11.Program Pengawasan Mutu Pihak Ketiga

Direktur RS menugaskan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bekerjasama

dengan bagian terkait untuk melaksanakan program pengawasan mutu pihak ketiga RS

F. SASARAN


Segenap aspek pelayanan medis dan non medis di RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso

Surakarta


a. Pasien rawat inap / rawat jalan

b. Keluarga pasien

c. Pengunjung

d. Staf medis / non-medis


11/20


a. Segenap aspek pelayanan medis di Rumah Sakit



Surakarta

5. Program pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA)


b. Staf medis / non-medis



Surakarta

7. Program managemen ris iko


b. Segenap aspek pelayanan medis dan non medis di RS Ortopedi Prof. Dr. R.

Soeharso Surakarta


Staf medis (dokter, perawat, tenaga medis lain) di RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso

Surakarta


Staf medis khusus yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan

pasien RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta

10.Program akreditasi Rumah Sakit

Segenap aspek pelayanan medis dan non-medis RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso

Surakarta


Satuan kerja yang bekerjasama dengan pihak ketiga di RS Ortopedi Prof. Dr. R.

Soeharso Surakarta


12/20

G. JADWAL PELAKSANAAN K EGIATAN

Program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta dilaksanakan dalam kurun waktu 1 tahun

dan tempat pelaksanaannya di unit-unit terkait dalam program.

No Program BulanJan Feb Mar Apr Mei Ju ni Juli Agt Setp Okt Nov des

1 Akreditasi

2 Keselamatan pasien

3 RC Setiap insiden KTD/ KNC / Sentinel Event

4 FME 1 topik dalam 1 tahun

5 Clinical pathway

6 Peningkatan mutu pelayanan 6 area Prioritas

7 Pengendalian infeksi

8 Managemen resiko

9 Program penilaian kinerja staf Sesuai dengan program dari HRD

10 Program pendidikan dan pelatihan Sesuai dengan program dari HRD


13/20

H. EVALUASI DAN PELAPORAN


Evaluai dan analisa pelaksanaan indikator mutu RS Ortopedi Prof. Dr. R.

Soeharso Surakarta dilaksanakan setiap bulan dan hasilnya dilaporkan ke Tim

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso

Surakarta


Pelaksanaan program keselamatan pasien dilaksanakan dan dilakukan evaluasi

secara berkala oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Laporan rutin

ditujukan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit


Pelaksanaan program Clinical Pathway meliputi 5 jenis penyakit yang berkategori

High Risk, High Cost, High Volume. Laporan pelaksanaan program Clinical

Pathway disampaikan setiap bulan kepada Tim Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta.


Analisa pelaksanaan program pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial

RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta dilaksanakan setiap bulan dan

hasilnya akan dilaporkan ke Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS

Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta

5. Program pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA).

Pelaksanaan program RCA dilaksanakan ketika ada laporan insiden keselamatan

pasien yang berkategori KNC/KTD/Sentinel Event. Laporan rekomendasi

alternatif penyelesaian akar masalah disampaikan kepada Tim Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta

6. Program pelaksanaan FMEA.

Pelaksanaan program FMEA meliputi minimal 1 topik dalam 1 tahun. Laporan

FMEA disampaikan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS

Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta.


14/20

7. Program managemen r isiko.

Analisa pelaksanaan program managemen risiko dilaksanakan setiap bulan dan

hasilnya akan di laporkan ke Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.


Analisa pelaksanaan program penilaian kinerja staf (dokter, perawat dan tenaga

kesehatan lain) dilaksanakan sesuai jadwal dari bagian SDM.


Analisa pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan mutu dan keselamatan

pasien dilaksanakan sesuai jadwal dari Bagian Pendidikan dan Penelitian.

10.

Program akreditasi Rumah Sakit

Kegiatan akreditasi dilaksanakan sesuai jadwal dan dilakukan evaluasi secara

berkala oleh Panitia Akreditasi RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta.

Hasil evaluasi akan dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta


Pelaporan program pengawasan mutu pihak ketiga dilaporkan secara berkala

kepada Direktur

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan yang dilaksanakan di unit-unit terkait

dilakukan rutin tiap bulan, lengkap dengan analisanya oleh kepala satuan kerja. Laporan

ketua tim/kepala satuan kerja tentang kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien secara berjenjang akan dianalisa oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien dan dilaporkan secara berkala kepada Direktur RS dan pihak-pihak terkait.

Laporan ke Dewan Pengawas setiap tiga bulan sekali.


15/20

LAMPIRAN

KAMUS INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIENRS ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA

A.

INDIKATOR AREA KLINIS (11 INDIKATOR)

No Indikator Rasionalisasi Numerator DenominatorTarget

pencapaian

IAK.1PIC:

Ka InstRanap

Assesmen pasien

Angka kelengkapanpengisianpengkajian awalmedis oleh dokterpada rekam medis

pasien dalam 24jam sejak paseinmasuk rawat inap

Pengisian hasilpengkajian awal medispada status rekammedis pasienmenunjukkan ketelitiandokter dalam mengkaji

perkembangan kondisipasien rawat inappada saat awal pasienmasuk ruang rawatinap

Jumlah seluruh statusrekam medis yangpengisian pengkajianawal medisnyalengkap dalam 24 jampada saat awal pasien

masuk rawat inapKet : dihitung dari jampada formulir transferantar ruang sampaijam pada pengkajianawal medis rawat inap.Penulisan bisadilakukan oleh PPDS,tetapi harus diverifikasioleh DPJP

Jumlah seluruhpasien barurawat inap

100%

IAK.2PIC:

Ka InstPatologiKlinik

LABORATORIUM

Pelaporan hasil

kritis

Hasil kritis harussegera diketahui oleh

DPJP untukpenentuan tindakanselanjutnya

Jumlah pelaporanhasil kritis


16/20

incisi pada operasielektif

IAK.6PIC:

Ka InstFarmasi

KESALAHANMEDIKASI DAN

KNCPenggunaan obatrasional oleh dokterspesialis penunjangortopedi di rawatjalan

Penggunaan obatrasional menunjang

pelayanan farmasiyang optimal danmengurangi resikointeraksi obat

Jumlah item obat yangdiresepkan dokter

spesialis penunjangortopedi untuk pasiendi rawat jalan

Jumlah lembarresep yang

ditulis dokterspesialispenunjangortopedi untukpasien di rawatjalan

< 2,6

IAK.7PIC:

Ka InstAnestesi &Reanimasi

PENGGUNAANANESTESI DANSEDASI

Kelengkapanpengisian informedconsent anastesi

Informed consentanestesi wajibdiberikan sebelumtindakan dengananestesi

Jumlah berkas rekammedis pasien yanglengkap pengisianlembar informedconsent anestesinya

Jumlah seluruhpasien yangdilakukantindakananestesi

100%

IAK.8PIC:

Ka InstPatologiKlinik

PENGGUNAANDARAH DANPRODUK DARAH

Permintaankantong darah yangtidak direncanakanpada saat operasi

Menunjukkanketepatanperencanaankebutuhan darah olehdokter

Jumlah seluruhkantong darah yangdipakai diluarperencanaan

Jumlahpermintaankantong darahyangdirencanakan

100%

IAK.9PIC:

Ka Inst

BedahSentral

KETERSEDIAAN,ISI DANPENGGUNAANREKAM MEDISPASIEN

Kelengkapanpengisian informedconsenttindakanbedah

Informed consenttindakan bedah wajibdiberikan sebelumtindakan bedah,terpisah dari informedconsent anestesi

Jumlah berkas rekammedis pasien yanglengkap pengisianlembar informedconsent tindakanbedahnya

Jumlah seluruhpasien yangdilakukantindakan bedah

100%

IAK.10PIC:

Ka Tim PPI

PENCEGAHANDANPENGENDALIANINFEKSI

Infeksi daerahoperasi

Infeksi daerah operasi(IDO) adalah kejadianinfeksi pasca operasipada kategori lukaoperasi bersih dalam90 hari pasca operasi

Jumlah kejadianinfeksi pasca operasipada kategori lukaoperasi bersih dalamsatu bulan

Jumlah seluruhpasien yangdilakukanoperasi padakategori lukaoperasi bersihdalam satubulan


17/20

B. AREA MANAGEMEN ( 9 INDIKATOR)


pencapaian

IAM.1

PIC:

Ka IGD

Pengadaan ruti nperalatan kesehatandan obat untukmemenuhikebutuhan pasienKetersediaan obatemergensi di troliemergensi IGD

Tersedianya obat lifesavingdi troliemergensi merupakankeharusan untukmengantisipasi kasus-kasus emergensi

Jumlah danjenis obat lifesavingyangtersedia di troliemergensi IGD

Jumlah dan jenisobat emergensiyang harustersedia di troliemergensi IGD

100 %

IAM.2PIC:

Ketua TimKeselamatan

Pasien

Pelaporan yangdiwajibkan olehperaturanperundang-

undanganPelaporan insidenkeselamatan pasienke Tim KeselamatanPasien

kurang dari 2x24 jam

Permenkes no 1691 /menkes / PER / 8 /2011

Jumlah insidenkeselamatanpasien yangdilaporkan

dalam waktukurang dari2x24 jam

Jumlah seluruhinsidenkeselamatanpasien yang

dilaporkan

100 %

IAM .3PIC:

Ka InstKesling danK3

Manajemen resiko

Kejadian kecelakaankerja tertusuk jarumsuntik

Kejadian petugas yangtertusuk benda tajammerupakan kecelakaankerja yang harusdiperhatikan

Jumlah petugasyang tertusukjarum suntik

Jumlah petugasyang berpotensitertusuk jarumsuntik

0 %

IAM.4PIC:

Ka InstRadiologi

Manajemen utilisasi

Angka utilisasi MRI

MRI merupakan alatcanggih berbiaya besardalam pengadaanmaupunpemeliharaannya.Utilisasi mencerminkanefektifitas penggunaanalat

JumlahpemeriksaanMRI dalamsebulan

Maksimal jumlahpemeriksaanMRI yang bisadilakukan dalamsebulan

100 %

IAM.5PIC:

Ka Sub Bag

Hukormas

Harapan dankepuasan pasiendan keluarga

Indeks kepuasanpasien di rawat jalan

Kepuasan pasienmerupakan salah satuindikator baiknyapelayanan

Jumlah skorseluruhresponden

Jumlahresponden/keseluruhan pasienyang disurveidalam 1 triwulan

90 %

IAM.6PIC:

Ka Sub BagKepegawaian

Harapan dankepuasan stafIndeks KepuasanKaryawan

Tingkat kepuasandalam bekerjamempengaruhi kinerjakaryawan

Jumlah skorseluruhresponden/karyawan

Jumlah seluruhkaryawan yangdisurvey dalam1 tahun

80 %

IAM.7PIC:

Ka InstRekam Medis

Demografi pasiendan diagnosis klinik

Demografi pasiendan 10 besar kasusrajal dan ranap

Rekam medikmerupakan buktidokumentasi semuapelayanan di RStermasuk berkaitandengan hukum/legal.Analisa terhadap data


18/20

demografi pasien bisadigunakan dalammenentukan strategipelayanan

IAM.8PIC:

BagianAkuntansi

Manajemenkeuangan

Rasio PendapatanPNBP terhadapBiaya Operasional

Menunjukkan tingkatpeningkatanpendapatan operasionaldan efisiensi biaya

PendapatanPNBP

BiayaOperasional

2,5

IAM.9PIC:

Ketua Tim PPI

Pencegahan danpengendalian darikejadian yang dapatmenimbulkanmasalah bagikeselamatanpasien, keluarga

pasien dan stafKepatuhanpenggunaan APD diInstalasi Gizi

Kepatuhan penggunaanAPD di Instalasi Gizibelum baik

Jumlah petugasgizi yang patuhmenggunakanAPD saatdisurvey

Jumlah seluruhpetugas giziyang disurvey

100%


19/20

3. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( 6 INDIKATOR)


pencapaian

IASKP. 1PIC :

Ka InstalasiRawat Inap

Angka kepatuhanpemasangan gelangidentitas padapasien rawat inap

Pemasangangelang identitasmencegahkesalahanidentifikasi

Jumlah pasienrawat inap yangterpasang gelangidentitas secaratepat

Jumlah seluruhpasien rawatinap

100%

IASKP. 2PIC :

Ka InstalasiRawat Inap

Kepatuhanpenandatangananlembar konsultasivia telepon olehdokter pemberiinstruksi dalam

1x24 jam

Ketepatan dalampelaporan data danpemberian advismedis sangatpenting dalammencegah

KTD/KNC/sentinelevent

Jumlah instruksi viatelepon yangtercatat padalembar konsultasivia telepon yangditandatangani oleh

dokter pemberiinstruksi dalam1x24 jam

Jumlah instruksivia telepon yangtercatat padalembarkonsultasi viatelepon

100%

IASKP. 3PIC :

Ka Farmasi

Ka IAR

Pelabelan high alertpada obat Fentanylinjeksi di IAR

Obat injeksi highalert harus diberilabel khusus untukmencegahkesalahanpengambilan

Jumlah ampulFentanyl yang diberilabel high alert

Jumlah seluruhpermintaanFentanyl injeksidi IAR

100%

IASKP. 4PIC :

Ka IBS

Angka kepatuhandokter bedahmemberikanmarker

site

Pemberianmarkersitepada pasienyang akan dioperasi

dapat memperkecilresiko kejadiansentinel event

Jumlah pasien preoperasi yang diberimarker sitedalam 1

bulan

Jumlah pasienyang dioperasidalam waktu 1

bulan

100%

IASKP. 5PIC :

Ketua TimPPI

IPCN

Kepatuhan cucitangan dokter dirawat inap

Cuci tangan dapatmengurangi resikoinfeksi nosokomial

Jumlah aksi 5momen pentingkebersihan tanganyang dilakukandokter di rawat inap

Jumlah seluruhkesempatanatau peluangdoktermelakukan aksi5 momenpentingkebersihantangan di rawat

inap

85%

IASKP. 6PIC :

Ka InstRanap

Pengkajian resikopasien jatuh untuksemua pasien rawatinap

Pencegahan pasienberisiko jatuh sejakawal dapatmengurangi ataumencegah kejadianpasien jatuh

Jumlah berkasrekam medis pasienrawat inap yanglengkap pengkajianresiko jatuhnya

Jumlah seluruhpasien rawatinap

100%


20/20

4. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE (5 INDIKATOR)


pencapaianILM 1PIC :

Ka InstRanap

I-NSC-2

Prevalensi ulcusdecubitus

Suatu daerah yangjaringan cutaneousnyamengalami kerusakandiakibatkan oleh tekananyang terus meneruspada pasien nonambulatory yang tidakdilakukan alih posisi.

Jumlah pasien yangterkena dekubitus

Jumlah pasienyang nonambulatory

0 %

ILM 2PIC :

Ka Inst

Ranap

I-NSC-4

Prevalensi pasienjatuh

Pasien jatuh denganatau tanpa cederaterdokumentasi

Jumlah pasien jatuh Lama perawatan 0%

ILM 3PIC :

Ka InstRanap

I-VTE-1

Pemberianpencegahan VTE (venous thromboembolism) padapasien hip atauknee arthroplasty

Terselenggaranyapelayanan atau hip kneearthroplasty terbebasdari VTE

Jumlah pasien yangmendapatkanprofilaksis(pencegahan ) VTEdalam satu bulan

Jumlah pasienyang menjalanihip atau kneearthroplastydalam 1 bulan

100 %

ILM 4PIC :

Ka IAR

I-SCIP-inf-1d

Pemberian

antibiotikaprofilaksis 1 jamsebelum operasipada tindakanoperasi hiparthroplasty

Pemberian antibiotikaprofilaksis 1 jam sebelumoperasi diharapkan dapat

memperkecil resikoinfeksi pasca operasi hiparthroplasty

Pemberian antibiotikaprofilaksis 1 jamsebelum operasi

diharapkan dapatmemperkecil resikoinfeksi pasca operasihip arthroplasty

Jumlah pasienyang dilakukantindakan operasi

hip arthroplastydalam 1 bulan

100 %

ILM 5PIC :

Ka IAR

I-SCIP-Inf-1ePemberianantibiotikaprofilaksis 1 jamsebelum operasipada tindakanoperasi kneearthroplasty

Pemberian antibiotikaprofilaksis 1 jam sebelumoperasi diharapkan dapatmemperkecil resikoinfeksi pasca operasiknee arthroplasty

Banyak nyapemberian antibiotikaprofilaksis 1 jamsebelum operasipada tindakanoperasi kneearthroplasty dalamwaktu 1 bulan

Jumlah pasienyang dilakukantindakan operasiknee arthroplasty

100%

4program_pmkp_tahun_2014_

Documents