[4º seminario de atención farmacéutica] - sefh.es · la mejor aproximación a los problemas...

J O R N A D A S D EACTUALIZACIÓN ENEL TRATAMIENTO DELPACIENTE CON VIH

[ 4 º S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

Grupo de VIH de la S.E.F.H.

Coordinadores:

Dra. Olatz IbarraDr. Luis Ortega

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J O R N A D A S D EACTUALIZACIÓN ENEL TRATAMIENTO DELPACIENTE CON VIH

© 2005, GlaxoSmithKline S.A.Reservados todos los derechos.Esta publicación no puede ser reproducida otransmitida, total o parcialmente por cualquiermedio, electrónico o mecánico, ni por fotocopia,grabación u otro sistema de reproducción deinformación sin el permiso por escrito de lostitulares del Copyright.

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Ética en el paciente VIH• El VIH/SIDA, testigo y paradigma de la bioética . . . . . . . . . . . . . 7

Dr. Javier Júdez Gutiérrez

• Bioética global. SIDA, primer y cuarto mundo:El fracaso del éxito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Dr. Javier Barbero Gutiérrez

• Ética del SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Dr. Diego Gracia Guillén

Calidad de vida relacionada con lasalud en el paciente VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Dr. Xavier Badía Llach y Dra. Nuria Lara Suriñach

Enfermedades asociadas a la infección VIH . . . . . . . . . . . . . . . 93Dr. Koldo Aguirrebengoa Ibarguren

Farmacoeconomía aplicada al VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Dr. Ismael Escobar Rodríguez

Manejo de reacciones adversas: Casos clínicos . . . . . . . . . . . . 141Dra. Mª Teresa Martín Conde

Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.Aproximación práctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Dr. José Manuel Ventura Cerdá

Presentación de las recomendaciones SEFH-GESIDA-PNSpara mejorar la adherencia al tratamientoantirretroviral en 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Dr. Luis Ortega Valín

Encuesta de la situación de la atenciónfarmacéutica en el paciente VIH en España . . . . . . . . . . . . . . . 195Dra. Olatz Ibarra Barrueta


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Ética en el paciente VIH• El VIH/SIDA, testigo y paradigma de la bioética

Dr. Javier Júdez Gutiérrez

• Bioética global. SIDA, primer y cuarto mundo:El fracaso del éxito

Dr. Javier Barbero Gutiérrez

• Ética del SIDA

Dr. Diego Gracia Guillén

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El VIH/SIDA, testigo y paradigma de la bioéticaDr. Javier Júdez GutiérrezMédico. Magíster en BioéticaAsesoría y Desarrollo de Proyectos de SaludMadrid

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El VIH/SIDA irrumpió en la medicina y en la conciencia social mundial hacecasi 25 años. Tan sólo unos 10 años después de que se acuñara un nuevotérmino, bioética, para tender un puente entre una medicina (y una ciencia)cada vez más saturada de conocimientos vertiginosos y crecientementesofisticada tecnología, y el mundo de los valores de los que toda actividadhumana resulta indisociable.

En los trabajos que siguen a esta presentación, dos autores de lujo, DiegoGracia y Javier Barbero, presentan dos enfoques concretos sobre los muchosposibles que permite una enfermedad tan expresiva de lo que es nuestrasociedad y nuestro mundo en el final del siglo XX y comienzos del XXI. Enefecto, el VIH/SIDA es un tipo de afección que puede abordarse desdeprácticamente todas las perspectivas posibles que caracterizan un problemasanitario: la investigación, la relación clínica, la salud pública, la políticasanitaria, la perspectiva sociopolítica, la perspectiva de globalización ydesarrollo, etc. Así también, del VIH/SIDA se ha dicho que permite estudiarprácticamente toda la bioética. Sin duda se trata de una patología que hadesbordado el horizonte sanitario-asistencial. En cierto modo, podemos decirque el VIH/SIDA puede ser estudiado, desde la perspectiva moral, comoparadigma de la bioética, a la vez que testigo de su evolución.

El capítulo de Diego Gracia presenta, con gran agilidad, los ejes principalesde preocupación ética en el mundo sanitario, en torno al tema del VIH/SIDAen dos grandes etapas. La primera, cubre, grosso modo, la década de losochenta como etapa de abordaje de la historia natural de la enfermedad, enla que ésta era un padecimiento agudo y muy grave, sin tratamiento, ydonde los problemas éticos y los debates giraban en torno al diagnóstico yla asistencia (sin tratamiento curativo) a los enfermos de SIDA. La segundaetapa, básicamente abarcando la década de los noventa, está marcada por eltratamiento que, aunque no curativo, convierte al VIH/SIDA más en unaenfermedad crónica, y los ejes de preocupación se centran más en la éticade la investigación y la distribución de recursos, destacando el problema de laconfidencialidad de los datos, la investigación en países en vías de desarrolloy los problemas de justicia en el acceso a los tratamientos en estos paísescon mayor prevalencia de la enfermedad.

Es precisamente desde este último eje, desde el que parte el capítulo deJavier Barbero, desde una perspectiva de globalización, para hablar delSIDA, en el Cuarto Mundo, en las zonas de pobreza y exclusión del PrimerMundo, sin olvidar el problema del Tercer Mundo, con todos las8

implicaciones de justicia. Barbero aborda los aspectos en una dobleperspectiva. Por un lado, una mirada cercana al sufrimiento de enfermosconcretos (como psicólogo clínico que es el autor y acompañante de muchospacientes), por otro, más social y sociopolítico, desde la reflexión ética (comomagister en bioética y experto en aspectos socio-sanitarios): el VIH/SIDA esun problema de todos, aunque primordialmente lo sufren los másdesfavorecidos. Barbero se centra especialmente en desarrollar tres apartados(de los muchos posibles que enumera también y que conciernen alVIH/SIDA): la ética de la prevención (caso de la drogadicción), el problemade la confidencialidad (libertad individual frente a salud pública), tambiénapuntado por Gracia, desarrollado desde la perspectiva de relación clínica, y,por último, el reto de la cronicidad (el fracaso, social, del “éxito” sanitario).

Estas páginas previas, pretenden servir de marco de contexto y complementode estos dos magníficos trabajos principales. En ellas vamos a presentarprimero unas reflexiones sobre la ética aplicada y sobre la bioética, con el finde situar esta renovada versión multidisciplinar de las clásicas éticasprofesionales con elementos suficientes para poder situar los trabajossiguientes aplicados al contexto del VIH/SIDA.

SOBRE LA ÉTICA Y LA BIOÉTICA

Conflictos éticos: actitud deliberativa o dilemática

La mejor aproximación a los problemas morales es aquella que surge de unaactitud deliberativa que evita la simplificación dilemática (blanco-negro). Yesto es así por una razón ya entrevista por los clásicos. Aristóteles ya situabala moral como una “técnica” (como la práctica médica), no como una cienciapura (episteme), como un saber práctico que se movía en terrenos deincertidumbre en el que no cabía la demostración, sino la opinión (doxa),por lo cual era necesario mucha prudencia (phrónesis), mucha deliberación(boulesis) y mucha responsabilidad.

Son estas tres características las que deben seguir presidiendo, también hoy,la reflexión moral. Hoy, todavía más que antaño, nuestro mundo essumamente complejo y aunque nuestra racionalidad anhela pisar siempreterreno firme y busca simplificaciones para poder hacerse cargo de larealidad que nos rodea y en la que vivimos, ésta viene a desbordar una yotra vez los corsés que pretendemos imponerla. En el terreno de los 9

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conflictos éticos, los términos dilemáticos suelen desembocar en posicionesirreconciliables.

Sin embargo, la reflexión moral que han rescatado las éticas aplicadas definales de siglo XX, intentan atender adecuadamente la complejidad de losasuntos que solemos tener entre manos los seres humanos. Más que dilemasbipolares que requieren soluciones blanco o negro, los seres humanos nosenfrentamos a problemas que exigen ponderación, deliberación yresponsabilidad. La deliberación de los problemas morales tiene su fortalezaen el hecho de buscarles solución, y buscársela entre todos los afectados, yno en el de encontrarla, situación ideal que no es posible más que demanera normalmente imperfecta y sujeta a revisión constante.

Como se expresaba en 1999, en un trabajo colectivo de un grupo deexpertos, auspiciado por la Fundación de Ciencias de la Salud, sobre elcontrovertido tema de la clonación:

La deliberación es fundamental en todas aquellas cuestiones en que el proceso de

toma de decisiones obliga a tener en cuenta una enorme cantidad de factores,

datos, circunstancias y valores, que exigen un proceso colaborativo. La deliberación

parte siempre del principio de que el intercambio de información y valores

enriquece el proceso de toma de decisiones y por tanto, permite alcanzar soluciones

más prudentes. La deliberación es fundamental en el mundo de la ética y del

derecho, y esa es la razón de que haya una etisprudencia o morisprudencia, y una

jurisprudencia. La prudencia exige la deliberación, que a veces puede ser

individual, realizada por un solo individuo, pero que en los casos complejos debe

ser colectiva. Tanto cuando se realiza individual como colectivamente, siempre se

trata de ponderar desde el mayor número posible de perspectivas el hecho objeto de

análisis, teniendo en cuenta los valores implicados, las circunstancias del caso y las

consecuencias presumibles. Ni que decir tiene que la realidad es siempre más rica y

compleja que cualquier proceso de deliberación, razón por la cual las soluciones a

que se llegue nunca podrán aspirar a la certeza, sino sólo a una razonable

probabilidad. Eso es lo que debe entenderse por prudencia. La prudencia es siempre

la toma racional de decisiones en condiciones de incertidumbre. Si se pudiera

alcanzar la certeza, no tendría sentido hablar de prudencia. Y si la incertidumbre

no intentara controlarse desde la razón, el resultado no podría desde ningún punto

de vista llamarse prudente. La prudencia intenta ser el control racional de la

incertidumbre en las cuestiones relacionadas con la vida y las costumbres1.

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Esta actitud deliberativa, de corte moral, se asocia a una disposición de cortepsicológico que implica un talante respetuoso y de confianza básico hacia elotro. Una convicción y peculiar disposición al diálogo, desde la convicciónde la necesidad del cuestionamiento de la propia certidumbre. La actitudrespetuosa no surge sólo por generosidad, sino también por necesidad, porla certeza de que “yo no tengo la verdad”. Esta actitud requieredesembarazarse tanto de la sospecha como de la indiferencia. Esto no quieredecir que ignoremos la carga emocional que nos condiciona a todos enfunción de nuestras convicciones y experiencias, sino que intentemos ir másallá de ella.

Sobre la bioética: origen

No es éste un lugar en el que dedicar muchas páginas a las discusiones,debates y doctrinas en torno al origen y fundamentación de la bioética.Diego Gracia realizó una obra magna, sus Fundamentos de Bioética2, parapresentar el entronque tradicional histórico de la ética médica con lamoderna bioética. El mismo Gracia da cuenta sumaria de este debate en uncapítulo de una reciente obra recopilatoria3.

Como es tópico reseñar, el término “bioética” lo introdujo, por primera vezel investigador de oncología, Van Renselaer Potter en 1970, en un artículoque utilizaba este término en su título, Bioethics, the science of survival, trasel cual en 1971, publicaría el primer libro con idéntico neologismo:Bioethics: Bridge to the Future4. Tenía para Potter este nuevo término unsentido amplio, ecológico, para reflejar la necesidad de reconstruir unpuente entre la biología y la ética, entre los hechos y los valores. Sinembargo, en esa misma época se producían los albores de nuevasinstituciones dedicadas al estudio de los problemas éticos de la nuevainvestigación y ciencias médicas, ejemplificados en la Universidad deGeorgetown o en el Hastings Center. Es decir, se produce una especie dedoble nacimiento del término5. Con todo, tiene más éxito y difusión eldesarrollo de la bioética en el terreno de la investigación y de la clínica, enun momento de transformación de los sistemas sanitarios, los rolesprofesionales y las relaciones entre médicos y pacientes6.

En definitiva, la bioética se inscribe dentro de un movimiento más ampliogenerado sobre todo a lo largo de la segunda mitad del siglo XX. Estemovimiento aúna debates teológicos, filosóficos, transformaciones en la 11



investigación científica y médica, y en la práctica clínica, y novedades en elterreno del derecho en torno a un nuevo estilo de gestión de la vida y de lamuerte, del propio cuerpo y de la sexualidad7. Este nuevo estilo de creciente“autogestión” determina la preponderancia de ciertos ejes de interés en tornoa la importancia de la autonomía en las decisiones morales, el mayor respetode la intimidad y la privacidad, la consolidación de la pluralidad como valorpositivo, que llevan a resituar algunos deberes hasta hacía poco exigiblespara todos como exhortables pero no imponibles, y alientan la promociónde la responsabilidad y la búsqueda de unos mínimos exigibles a todos,establecidos mediante consensos basados en la participación y ladeliberación.

Una de las consecuencias de todo este proceso es que la bioética nacedesbordando las reflexiones tradicionales de las éticas profesionales, que asu vez, se transforman y adaptan en estas nuevas circunstancias. Estarealidad es muy evidente en temas como el del VIH/SIDA, como ya hemoscomentado.

La necesidad de fundamentación de la ética: principios, consecuencias yniveles de la vida moral

Toda aproximación ética a un tema concreto recurre, de manera más omenos explícita, a un marco de análisis moral. Éste sería un resumen delmarco que consideramos más fructífero en el desarrollo de la modernabioética española, cuyo principal muñidor es Diego Gracia: el sistema dereferencia o canon moral (momento estrictamente formal, estructural,absoluto y sin excepciones); el juicio moral (sintético, material, no absoluto,con excepciones), con dos momentos, el de los principios (con frecuenciallamado deontológico) y el de las consecuencias (con frecuencia llamadoteleológico), jerarquizados en dos niveles, de mínimos y de máximos; y, siprocede, la toma de decisión y su ejecución.

Como se ve, se presenta una estructuración de la reflexión moral con undoble momento que no es ya ni exclusivamente deductivo ni inductivo, loque nos lleva a otra distinción fundamental para la ética hoy en día: la delos niveles de la vida moral.

No todos los argumentos morales son del mismo tipo ni tienen idénticocarácter. Hay, cuando menos, dos tipos de razones morales, unas "denecesidad" y otras "de conveniencia". Se trata de una distinción fundamental,12

que la ética ha necesitado hacer siempre, desde sus mismos orígenes; dehecho, se encuentra en los autores griegos, romanos y medievales, bajoformas distintas: "preceptos" y "consejos", "preceptos negativos" frente a"preceptos positivos", etc. En el mundo moderno esta distinción llevó adiferenciar los llamados "deberes perfectos" de los "imperfectos" y por tanto,aquéllos cuyo cumplimiento puede exigirse por igual a todos los sereshumanos de los que, por más que sean deberes, quedan a la gestión privadade los individuos y los grupos sociales.

La vida moral tiene cuando menos los dos niveles citados. Uno es el de losmáximos morales y los ideales de perfección y felicidad que cada uno asumecomo propios, pero que no puede imponer a los demás. Otro, el de lasnormas o criterios que deben ser iguales para todos, y que por tanto han deexigirse, incluso coactivamente, en la vida social. Son niveles muy distintos,por más que ambos constituyan deberes y tengan carácter moral. No todoslos deberes son iguales. La tradición distinguió ya entre deberes perfectos ydeberes imperfectos.

Se llaman imperfectos aquellos que no generan en los demás derechoscorrelativos y que en consecuencia no pueden ser exigidos coactivamente alos demás, ni éstos pueden exigirnos su cumplimiento. En ese tipo dedeberes, por más que sean los básicos y fundamentales de la vida moral, nocabe la coacción, sino sólo la promoción, la exhortación, etc. Por eso se lesllama, precisamente, imperfectos. No pueden ser exigidos por la fuerza, quees prerrogativa de la sociedad perfecta, el Estado. Son, por tanto, deberes degestión privada.

En el caso de que se eleve una opinión a la categoría de deber perfecto, seestá diciendo que se niega legitimidad moral a todas las propuestasalternativas y que se considera legítima la utilización de la fuerza para exigirsu cumplimiento. Se considera que una obligación moral es perfecta o debeser tenida por tal, cuando afecta claramente a un derecho básico de laspersonas, de tal manera que su incumplimiento llevaría a una grave agresiónde su integridad física o psíquica, o lesionaría alguno de sus derechosfundamentales, distorsionando severamente las condiciones de igualdad ysimetría que exige el respeto de la dignidad básica de los seres humanos. Esimportante tener en cuenta que esta lesión tiene que ser clara, tan clara quetodos o la mayoría de los individuos la tengan por tal. En caso contrario,cuando la mayoría no lo reconoce como tal, un deber no puede de ningúnmodo convertirse en perfecto. Esto no quiere decir que no sea deber, lo que 13



se dice es que ese deber no puede considerarse perfecto, en el sentidoexplicado.

En el terreno de la ética esta distinción clásica es la que queda reflejada porla presentación muy empleada actualmente de ética de mínimos (lo correcto, lojusto) y ética de máximos (lo bueno), y que ha articulado con detalle enEspaña Adela Cortina.

En el terreno de la bioética quien más sistemáticamente ha articulado enEspaña esta reflexión ha sido, como no, de nuevo, Diego Gracia9. Esexcesivo desarrollar aquí la propuesta de fundamentación que para labioética ha articulado Gracia. Baste decir que gira en torno a estos elementosde “circularidad hermenéutica” y de distinción de niveles, articulando enellos los llamados principios de la bioética que se han convertido en lugarcomún: en el nivel 1 (el de los mínimos o el de los deberes perfectos) laNo-maleficencia y la Justicia, y en el 2 (el de los máximos o el de losdeberes imperfectos) la Beneficencia y el Respeto (y promoción) de laAutonomía.

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[TABLA 1] Fundamentación de la bioética española: jerarquización enmínimos y en máximos*.

Bioética. La bioética, como toda ética, es el intento de analizar racionalmente losdeberes que como individuos y como miembros de la comunidad humana tenemospara con nosotros mismos y para con todos los demás, en lo relativo a la vida biológica,salud, enfermedad, gestión del propio cuerpo, etc. Se trata de ligar hechos biológicosy valores. Sin embargo, lo cierto es que en las más de tres décadas desde que se acuñóeste neologismo ha gozado de una cierta indefinición o de una cierta polisemia, lo queexplica que se lo disputen diversas disciplinas o áreas: de la deontología profesional ala ética médica, de la investigación a la clínica, de la medicina a la ecología, de las éticasciviles a las religiosas. Con todo, la bioética de la que da cuenta este trabajo es aquellaque en los últimos 30 años se ha constituido en una gran espacio de debate racional,civil, plural y crítico de los problemas morales surgidos en torno a la vida o en tornoal cuerpo. En definitiva también, como una vía para la deliberación y educación en lascuestiones de valor relativas al cuerpo y a la vida.

Ética de mínimos. En cuanto miembro de una sociedad, todo ser humano tiene queaceptar y respetar un conjunto de reglas y valores comunes. Esos valores puedenestablecerse por dos vías: mediante la imposición o la fuerza, y mediante la búsquedade consensos racionales, o al menos razonables, entre todos o la mayoría de losciudadanos. Esto supone que todos y cada uno, partiendo de sus propios sistemas devalores, y por tanto de sus respectivas éticas de máximos, han de buscar elestablecimiento de un conjunto de valores comunes que rijan la vida social de esacomunidad. Esos valores comunes toman las formas de usos, costumbres y normasjurídicas. Estas últimas definen las actividades de obligado cumplimiento para losciudadanos. Su garante es el Estado, que para hacerlas cumplir puede utilizar la fuerza.Las principales áreas que ha de cubrir ese espacio de ética mínima son: la protección dela integridad física, psíquica y espiritual de los individuos (principio de no maleficencia)y la protección de la integridad interpersonal y social, evitando la discriminación, lamarginación o la segregación de unos individuos por otros en las cuestiones básicas deconvivencia (principio de justicia).

Ética de máximos. Todo ser humano aspira a la perfección y felicidad, y enconsecuencia al máximo, a lo óptimo. Lo que sucede es que este óptimo no es idénticopara todos, sino que depende del sistema de valores religiosos, morales, culturales,políticos, económicos, etc. que cada uno acepte como propio. Por tanto, los máximosson distintos para cada cual, que a la vez debe tener libertad para gestionarlosprivadamente. De ahí que este nivel de máximos se halle regido por los principiosbioéticos de autonomía y beneficencia. En este nivel cada uno es autónomo paraordenar y conducir su vida de acuerdo con sus propios valores y creencias; por tanto,autónomamente, buscando su propio beneficio, es decir, su perfección y felicidad, deacuerdo con su propio sistema de valores.

* Tomado y adaptado del Glosario de: Gracia, D; Júdez, J. (eds.). Ética en la práctica clínica. Madrid:Editorial Triacastela / Fundación de Ciencias de la Salud, 2004; 333-353.


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[TABLA 2] Fundamentación de la bioética española: principios de la bioética*.

No maleficencia. Es uno de los cuatro principios de la bioética, que de algún modorecoge la clásica consigna de la ética médica: primum non nocere, en principio, no hacerdaño. Este principio, considerado de ética de mínimos, obliga a no hacer nada que nopueda ser más que perjudicial para el paciente o en el que la razón riesgo/beneficio nosea adecuada. Su contenido viene definido en buena medida por la lex artis y los criteriosde indicación, de no indicación y de contraindicación. Esto permite entender que elcontenido de este principio no sea intemporal o absoluto, sino que haya que definirlo encada momento, de acuerdo, entre otras cosas, con el desarrollo del arte médico.

Justicia. Es uno de los principios de la bioética, considerado de ética de mínimos. Deentre los varios sentidos del término «justicia» (conmutativa, distributiva, legal, social), labioética sólo suele utilizar uno de ellos, el de justicia social. Se trata de saber cuáles sonlas prestaciones de asistencia sanitaria que deben estar cubiertas por igual para todos losciudadanos, y por tanto, tuteladas por el Estado. Para algunos la justicia social debe cubrirtodas las prestaciones sanitarias y, por consiguiente, satisfacer todas las necesidades desalud de los ciudadanos. En el extremo opuesto se hallan quienes consideran que no hayobligaciones de justicia con quienes puedan financiarse privadamente el cuidado de susalud, y que, por tanto, la asistencia sanitaria pública debe tener sólo un caráctersubsidiario. Entre ambos extremos están quienes opinan que hay unas obligacionesbásicas de justicia, pero que éstas tienen un límite. Este límite suele hacerse coincidir hoycon lo que se ha dado en llamar el «mínimo decente» o «mínimo decoroso» de asistenciasanitaria. Éste debería hallarse cubierto por igual para todos los ciudadanos, y por tanto,en él debería ser considerado injusto cualquier tipo de discriminación, segregación omarginación. El mínimo decoroso ha de tener unos límites que vienen marcados en losllamados catálogos de prestaciones sanitarias. El principio de justicia, pues, es el que seutiliza para establecer los criterios de «distribución de recursos escasos».

Autonomía. Término introducido por Kant en ética. Anteriormente a Kant, la palabra«autonomía» tuvo un sentido exclusivamente político. Etimológicamente significa la capacidadde darse uno a sí mismo las leyes, y por tanto el carácter autolegislador del ser humano. Enla ética kantiana el término «autonomía» tiene un sentido formal, lo que significa que lasnormas morales le vienen impuestas al ser humano por su propia razón y no por ningunaotra instancia externa a él. En bioética este término tiene un sentido más concreto, viniendoa identificarse con la capacidad de tomar decisiones y de gestionar el propio cuerpo, y portanto, la vida y la muerte, por parte de los seres humanos. Este es el sentido de la autonomíacomo uno de los principios de la bioética, considerado de ética de máximos.

Beneficencia. Es uno de los principios de la bioética, considerado de ética demáximos. La beneficencia no es, sin más, la cara opuesta de la no maleficencia. Labeneficencia es el principio ético que obliga no sólo a no hacer mal, sino a hacer elbien. Se acepta en general que el principio de no hacer mal es más primario que el dehacer el bien, y que no puede hacerse el mal a otra persona aunque ella nos lo solicite,pero que no se le puede hacer el bien en contra de su voluntad.

* Tomado y adaptado del Glosario de: Gracia, D; Júdez, J. (eds.). Ética en la práctica clínica. Madrid:Editorial Triacastela / Fundación de Ciencias de la Salud, 2004; 333-353.

Ámbitos de análisis: macro-, meso- y micro-ética

Como ya hemos indicado al hablar del origen de la bioética, fue la clínica yla investigación, los problemas morales asociados a la toma de decisionessanitarias en contextos asistenciales y de estudios con seres humanos, el áreaque más profusión y atención mereció durante los primeros 15 años.Posteriormente, fueron teniendo creciente presencia otros aspectos másrelacionados con las organizaciones y con los propios fines de lainvestigación y la medicina.

Baste mencionar aquí que existen tres ámbitos principales de análisis desdelos que realizar valoraciones morales: el micro-, el meso- y el macro-. Cadauno tiene sus especificidades, aunque todos se correlacionan. Desde lavisión de los individuos, estos ámbitos se pueden caracterizar como de máscercanos a más lejanos de la acción en tiempo y espacio de la que esresponsable una persona, un ciudadano o profesional normal. Esto puedeverse “gráficamente” en la figura 1, en la que, a modo de recortable, sepresenta una pirámide desplegada de lo que viene a ser la asistenciasanitaria hoy en día, a partir de situaciones de enfermedad que presentanpacientes que acuden a servicios sanitarios en una sociedad concreta.

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[ Figura 1] Pirámide de la asistencia sanitaria y ámbitos de análisis(J. Júdez modificado de F. Carballo)


Es importante clarificar en cada caso, cuál es el ámbito principal de nuestroanálisis moral, dónde ponemos los “aumentos” de nuestro visión moral. Siutilizamos un “microscopio” para ampliar nuestra visión y ver el detalle, ounos “prismáticos” para ver más lejos en el horizonte. Esto es clarísimo enel tema del VIH/SIDA como puede verse en los trabajos siguientes. Ahora seentiende mejor por qué el VIH/SIDA permite “tocar casi todos los palos” dela bioética: la relación clínica (micro), los temas de investigación, la saludpública (meso), la política sanitaria (macro), etc.

Necesidad y virtud de un método para la toma de decisiones

Una última consideración. La reflexión moral, y el tema del VIH/SIDA nodebe perder de vista, no sólo los ámbitos de análisis, sino tampoco lacircunstancia de que la ética se la juega muchas veces en los detalles. Estoquiere decir que hay que conciliar la reflexión sobre los fines y sobre losmedios. Hay que atender sobre todo al proceso, puesto que el resultadosuele depender de muchos factores, pero apuntando no obstante a unresultado adecuado. Hay que evaluar constantemente y reevaluar, por tanto,para mejorar el proceso y acercarse más al resultado-objetivo. Y, a veces,según el ámbito de actuación, habrá que optar por lo posible aspirando cadavez más, en pasos siguientes, a lo deseable.

En la bioética como disciplina quasi-académica, hay sobre-abundancia deanálisis en el terreno micro, en el terreno de los medios. Necesitamos másmasa crítica para abordar con el mayor rigor posible la reflexión en todoslos ámbitos (macro, meso y micro), así como sobre los fines, tanto comosobre los medios.

Todo este juego de equilibrios, que tanto se ha producido y se produce enlas valoraciones morales sobre el tema del VIH/SIDA, como en todos lostemas de calado moral, se recogen en la necesidad de recurrir a un métodopara la toma de decisiones, diversas quizá, según los ámbitos de los quehemos hablado, pero en todo caso, toma de decisiones: para indicar untratamiento, para realizar una excepción ante un conflicto de valores, paraestablecer políticas institucionales, para sancionar en una ley. En palabras deDiego Gracia, de nuevo:

“La importancia del método es tanto mayor cuanto más ambiguas sean lasexperiencias, o más incertidumbre generen”1018

La idea de un método (del griego méthodos, “poner en marcha”) es como lade un mapa que permite manejarse a la hora de abordar problemascomplejos. En esto de la bioética no vamos, ninguno de nosotros, de“exploradores”, sino más bien de “viajeros”, y por tanto, no tenemos excusapara errar al “viajar” a determinados territorios sobre los que hay muchas“guías de viaje” en el mercado. Ese sería el fin básico de un método. Se tratade marcos de análisis, de ayudas para considerar los elementos másrelevantes a la hora de tomar decisiones, la identificación de procedimientosadecuados. Es importante remarcar este adjetivo, adecuado, para entender ladiversidad de métodos. No existe un estándar universal. Tampoco esnecesario. No parece que en la deliberación de los problemas morales hayaque llegar al “VHS” de los métodos que se imponga sobre los “Betamax” olos “Sistemas 2000”. Mucho menos el parcheado “Windows” que se impongasobre los más robustos “Macintosh” o “Linux”. Por eso, aunque lapopularidad sea importante para que un método concreto penetre más enuna sociedad, lo relevante no es tanto el “qué”, sino el “cómo”. Y es que,los problemas morales, no tienen que tener necesariamente solucionesúnicas, pero sí soluciones adecuadas y justificables razonadamente, fruto dedecisiones tomadas en un proceso correcto. Un método supera laslimitaciones de la “intuición”, del mero pragmatismo, de la ciega autoridad,de las a menudo prejuiciosas expectativas de los grupos, o de la merasimpleza. Con todo, un método no aporta infalibilidad. Pero es que lofructífero no es, tanto que se llegue siempre a la decisión correcta, comoque se eviten los principales errores de juicio moral.

SOBRE EL VIH/SIDA

El VIH/SIDA supuso la irrupción de una nueva enfermedad de profundoimpacto en nuestro mundo en las últimas dos décadas del siglo XX. Eldesconocimiento de la misma presentó elementos característicos de unavuelta a la concepción premoderna de la enfermedad: “no saber cómo unoenferma, no saber qué es lo que uno tiene, no saber si los médicos puedenhacer algo al respecto”.

Además se produjeron, como detalla Barbero, elementos de salud públicasemejantes a las situaciones de epidemia y pandemia, en el que no siemprelas sociedades sacan lo mejor de sí mismas, fundamentalmente por el miedo.El cóctel que presentaba el VIH/SIDA exigía un nivel de serenidad y 19



madurez que, con frecuencia no se da en las primeras reacciones másviscerales y emocionales. Por un lado, implicación de sexo y conductasrechazadas por gran parte de la sociedad, es decir, “actos privados conconsecuencias públicas”. Reflejo de búsqueda de chivos expiatorios,simplificación a “colectivos de riesgo” considerados más o menos culpables,que dan lugar, con frecuencia, a una “muerte dura”, estigmatizada. Poco apoco se fue imponiendo la realidad de “prácticas de riesgo” en un mundocada vez más globalizado e informado. También se compensó este sesgo conel activismo de varios de los colectivos más implicados, sobre todo enEE.UU., que para algunos, incluso han dado lugar a lo que se ha llamado“excepcionalismo del SIDA en salud pública”. Por otro lado, el horizonte deintereses económicos se reflejó en la batalla por la búsqueda del agentecausal o la búsqueda de tratamiento.

Con la aparición de los primeros tratamientos y, sobre todo, con las pautascombinadas de tratamiento, el control de la enfermedad dio un giro quepermitió modificar la sensación de alarma social, al menos en las sociedadesoccidentales. Esto lo refleja Gracia en el cambio de temas principalesestudiados. Tanto en este trabajo como en el de Barbero se puede ver cómolas preocupaciones de justicia, las consideraciones más “macro” han idohaciéndose cada vez más importantes. En los ámbitos más asistenciales einstitucionales, gozamos de mayor reflexión hoy en día y bastantes “mapasde ruta”. Sin embargo, tenemos mucho más que “explorar” en el ámbitoglobal (macro).

Por tanto, aunque es cierto que el VIH/SIDA es testigo y paradigma de labioética en el ámbito de la clínica, en el de la investigación, en el de lapolítica sanitaria (ámbitos micro y meso), el siglo XXI nos depara losprincipales retos, también morales, en el ámbito de la salud pública desdeuna perspectiva internacional, de sociedad global, y de desarrollo (ámbitomacro), de tal modo que la OMS puede invitarnos en su Informe sobre laSalud en el mundo 2004 a que “Cambiemos el rumbo de la historia”. Estoexige el concurso de todos:

“El mundo ha llegado a un momento crucial en la historia del VIH/SIDA, ytiene ahora una ocasión sin precedentes para modificar el rumbo de esahistoria. El mensaje más importante del último Informe sobre la salud en elmundo es que la comunidad internacional tiene hoy la oportunidad decambiar la historia de la salud durante generaciones y de abrir la puerta auna mejor salud para todos. Frenar el VIH/SIDA constituye el reto de salud20

pública que con más urgencia debe afrontar la humanidad. Desconocidahace apenas un cuarto de siglo, esta enfermedad es hoy la principal causade defunción entre los adultos jóvenes en todo el mundo. Más de 20millones de personas han fallecido como consecuencia, y se estima que elnúmero de seropositivos asciende a 34–46 millones. Por ahora nodisponemos de ninguna vacuna contra la enfermedad, ni tampoco detratamiento alguno que la cure. El Informe sobre la salud en el mundo 2004– Cambiemos el rumbo de la historia, publicado por la OrganizaciónMundial de la Salud, propugna una estrategia amplia contra el VIH/SIDAque vincule la prevención, el tratamiento, la atención y el apoyoprolongado. Hasta ahora, el tratamiento ha sido el componente másdesatendido en la mayoría de los países en desarrollo: casi seis millones depersonas morirán en un futuro próximo en esos países si no recibentratamiento, pero sólo unas 400.000 estaban recibiéndolo en 2003. La OMSy sus asociados han declarado esa brecha terapéutica una emergenciamundial y han lanzado una iniciativa destinada a suministrar tratamientoantirretroviral a tres millones de personas de los países en desarrollo parael final de 2005, en lo que constituye uno de los más ambiciosos proyectosde salud pública jamás concebidos. Este informe muestra cómo se puedelograr tal cosa, pero además se interna más allá de 2005 para explicar dequé manera las organizaciones internacionales, los gobiernos nacionales, elsector privado y las comunidades pueden combinar sus peculiarescapacidades y, simultáneamente, reforzar los sistemas de salud en beneficiosostenible de todos.”

Sin duda, que iniciativas como las de GlaxoSmithKline de “Facing theChallenge” son, no sólo necesarias, sino imprescindibles y debenmultiplicarse, consolidarse y reforzarse11. Hace falta que ciudadanos, ONGs,profesionales de la salud, responsables políticos y empresas atendamos,cada uno en la medida de nuestras responsabilidades personales ycolectivas, a los distintos ámbitos que nos corresponden para afrontar estetitánico reto moral y que el VIH/SIDA sea no sólo testigo y paradigma de labioética, como viene siendo, sino también oportunidad para los añosvenideros en los que podamos hacer de la necesidad, virtud. La reflexiónmoral no es la solución para salir del laberinto, pero sí que es, sin duda, almenos, el hilo de Ariadna, para no perdernos y poder encontrar el caminode salida. 21



BIBLIOGRAFÍA

1. De la Introducción del Informe sobre Clonación. Comité de Expertos sobre Bioética yClonación. Madrid: Instituto de Bioética de la Fundación de Ciencias de la Salud, 1999.Páginas 16-7.

2. Gracia, D. Fundamentos de Bioética. Madrid: Eudema, 1989.

3. Gracia, D. Fundamentaciones de la bioética. En: Gracia, D. Como arqueros al blanco.Estudios de bioética. Madrid: Triacastela, 2004; 105-127.

4. Potter, VR. Bioethics: Bridge to the Future. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1971.

5. Ver Reich, WT. The word ‘bioethics’: its birth and the legacies of those who shaped itsmeaning. Kennedy Institute of Ethics Journal, 1994; 4: 319-36; Reich, WT. The word‘bioethics’: the struggle over its earliest meanings. Kennedy Institute of Ethics Journal,1995; 5: 19-34.

6. Ver Rothman, DJ. Strangers at the bedside: a history of how law and bioethicstransformed medical decision making. New York, NY: Basic Books, 1991.

7. Jonsen, AR. The birth of bioethics. New York, NY: Oxford University Press, 1998.

8. Informe sobre Clonación (op.cit.). 135-136.

9. Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: Eudema, 1989. Ética y vida 1:Fundamentación y enseñanza de la bioética. Santafé de Bogotá: El Búho, 1998.

10. Gracia, D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: Eudema, 1991.

11. Facing the Challenge. TWO YEARS ON. An Update on GSK’sContribution to Improving Healthcare in the Developing World. Visita URL:http://www.gsk.com/about/progress.htm (octubre 2004).

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Bioética Global.SIDA, primer y cuarto mundo:el fracaso del éxitoDr. Javier Barbero GutiérrezPsicólogo Clínico y Master en BioéticaÁrea 7 de Atención PrimariaInstituto Madrileño de la SaludMadrid

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INTRODUCCIÓN: SIDA Y TERCER MUNDO, CONTRA EL OLVIDO

Los datos son necesarios y, a veces, aterradores. Voy a hablar de SIDA,haciendo referencia básicamente a los problemas que surgen en el Primer yCuarto Mundo, tal y como se me ha pedido, pero no por ello dejo deconstatar que el SIDA en el Tercer Mundo se escapa prácticamente a todo loimaginable. A partir de fuentes bien informadas, Ignacio Ramonet, directorde Le Monde Diplomatique, nos recuerda que los procesos de globalizaciónafectan no sólo a la economía, a la política, a la cultura, sino que tambiéninciden invariablemente sobre la salud y las políticas sanitarias. Esteperiodista nos destaca algunos hechos que muestran esta realidad:

- Las enfermedades infecciosas como el VIH-SIDA tendrán un incrementonotable en el S. XXI. El año pasado, las muertes por esta causa fueron untercio del total de defunciones en el mundo. La mundialización favorece eldesplazamiento de este tipo de enfermedades desde el Sur hacia el Norte.

- El SIDA es una de las diez primeras causas de muerte en el mundo y dentrode poco estará entre las cinco primeras causas.

- 35 millones de personas viven con el virus (23,5 millones en África). Laprevisión del Banco Mundial hecha en 1993 para el año 2000 era de 26millones de personas infectadas.

- A finales de 1999 ya habían muerto 16,5 millones a causa del VIH-SIDA.

- El 95% de las infecciones se producen en países del Tercer Mundo, dondeno se dispone de los medios necesarios para frenar la difusión de laenfermedad.

- Las niñas jóvenes africanas de 15-19 años tienen un riesgo de ser infectadasdel orden de 5-6 veces superior a sus compañeros de género masculino.

- 11,5 millones de niños son huérfanos debido a la muerte de sus padres acausa del VIH-SIDA.

- El número de personas con el VIH en los nuevos países independientes dela antigua Unión Soviética se ha duplicado entre 1997 y 1999.

- La esperanza de vida en los países del África sub-sahariana se ha reducidoen 7 años a causa de la infección por VIH. 24

- El VIH-SIDA ha matado más gente que todos los conflictos y guerra juntosde los últimos 10 años.

- En ciertos países del África meridional (Uganda, Zimbabwe, Zambia,Botswana, Malawi...) una persona de cada cinco del grupo de edad 15-49años, es portadora del VIH.

- Las consecuencias económicas son desastrosas para África: se calcula queen el año 2005 Etiopía deberá destinar el 33% de su presupuesto altratamiento y curación de esta enfermedad, en Kenya será del 50% y enZimbabwe se elevará por encima del 66%.

- El presupuesto global necesario para prevenir el VIH en África es, según elBanco Mundial, entre 1.000 y 2.000 millones de dólares. Sin embargo, laayuda oficial que recibe este continente por este concepto es de 160millones.

No cabe duda, el SIDA es un problema de todos, aunque primordialmente losufren los más desfavorecidos.

EL CUARTO MUNDO: LA DESCONOCIDA MISERIA DE CERCA

Parece necesario dedicar unos párrafos a clarificar qué entendemos porCuarto Mundo, como espacio de exclusión social, para así poder entendersu implicación en torno al VIH-Sida y la repercusión ética que se genera.Veamos algunas de sus características, siguiendo a José Sols2:

• El contraste opulencia-miseria es muy marcado. En el Primer Mundotenemos bolsas de pobreza en un medio de riqueza (al revés de lo queocurre en el Tercer Mundo).

• Los grados de infrahumanidad llegan a situaciones extremas que sóloson creíbles en nuestros países cuando se contemplan con los propios ojos.

• En la mayor parte de los casos estamos ante una miseria sin retorno, loque desanima enormemente ante la intervención social.

• Es una miseria que no tiende a estancarse (muerta esta generación,acabado el problema), sino a reproducirse. Las hijas de prostitutas seprostituyen... 25



• Gran heterogeneidad. No podemos hablar de "clase social", de"problemática común", ni de “sujeto histórico común”. Les une estarapeados del tren de la historia. Todos están mezclados en la mismageografía, pero cada uno carga con una historia distinta, sólo inteligiblecuando se le escucha a él en concreto.

• Quizás esta heterogeneidad sea la causa del enorme individualismo. Esla ley del "sálvese quien pueda", en el polo opuesto del "juntosvenceremos".

• La marginación urbana es minoritaria. El problema no reside en lacantidad (aunque no son pocos), sino en la gravedad de su situación y enla enorme dificultad que supone encontrar una salida satisfactoria a eseproblema tan complejo y diverso.

• El mundo de los marginados es silencioso y está silenciado. Ellos nohablan y de ellos no se habla. Y no es difícil intuir el significado de estesilencio: en el Primer Mundo escondemos un cierto sentimiento de culpacolectiva. Callamos porque en el fondo sabemos que somoscorresponsables de este drama.

• Fenómeno urbano. El marginado medio busca el anonimato. No quiereque se le conozca públicamente, que se sepa cuán bajo ha caído. Elcampo sí genera marginación (ancianos empobrecidos, personasdementes...), pero el mendigo del campo (que tiene nombre propio y esconocido por todos los del pueblo) huye a la ciudad. De ser Rafael, pasaa ser "un vagabundo".

• Parece que sólo tengan presente. No recuerdan. No esperan. Sólo vivenel hoy. Y en el hoy, sólo viven. Todo apunta a que carecen de sentidohistórico. El recuerdo del pasado no le lleva a tener una conciencia detransformación, de esperanza de futuro, de sentido del devenir. Cuandohay recuerdo, es un recuerdo sin historia.

• En nuestras áreas de marginación reina la tristeza, la desconfianza:niños tristes, madres malcaradas, hombres que se arrastran por las aceras.

Resumiendo, y por tanto simplificando, el mundo de la marginación que seencuentra en el Cuarto Mundo está formado por:

� Minorías diversificadas.

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� Que viven infrahumanamente.

� En un medio social de opulencia.

� Que son difícilmente integrables en el sistema social.

� Y que a menudo no tienen conciencia refleja de su marginación.

El nexo de unión entre Cuarto Mundo y SIDA ha sido -básicamente- el de ladrogodependencia aunque, como veremos más adelante, enormementecondicionado por los itinerarios y escenarios de exclusión.

MÁS ALLÁ DE LOS DATOS: SIDA Y SUFRIMIENTO HUMANO

Hablar de bioética, compartir con expertos sus dilemas, participar ensesudos debates acerca de los paradigmas y metodologías de este recientesaber, leer, profundizar, explorar... no debe hacernos olvidar lo que ha deser el núcleo central sobre el que ha de girar la reflexión: se trata de Jorge,Juanillo, Rosa Mary, Mario y un largo etcétera que han vivido y convivido laexperiencia de sufrimiento y, en el caso que nos ocupa, a través del VIH-SIDA3. Plantear el comportamiento moral de los profesionales e institucionesen el ámbito de la salud o de la realidad sociosanitaria sólo tiene sentido sinos ayuda a minimizar o a erradicar esa experiencia de sufrimiento evitable.Detrás del VIH-SIDA hay millones de muertos y de familias destrozadas,mucho futuro truncado, muchas madres que han vivido esa experiencia tanantinatural como es la de enterrar a sus hijos, muchos hijos que se hanconvertido en huérfanos desde sus poquitos años... y también muchospolíticos y técnicos que han tomado u omitido decisiones generadoras de unenorme sufrimiento4. No es el momento de entrar en estadísticas; losnúmeros abarcan una parte de la realidad, pero esconden el rostro y ladesesperación y la esperanza que pueden entornar a todo ser humano.

El presente capítulo no pretende hacer un recorrido exhaustivo por losmúltiples conflictos éticos que rodean al VIH; sería innecesario y,probablemente, imposible. Centraré mis reflexiones en las implicaciones queha tenido en el Primer y Cuarto Mundo en cuanto al complejo problema delas drogas, las exigencias de confidencialidad y los nuevos retos que planteala cronicidad. Otros capítulos de esta misma obra podrán complementaraspectos que a buen seguro no han sido tratados aquí. 27



SIDA Y ENFERMEDAD MORAL: EL ESPECTRO DE LA EXCLUSIÓNSOCIAL

¿Por qué la pregunta ética en torno al VIH? Primero de todo -ya lo hemosdicho- porque el VIH genera sufrimiento y la presencia de sufrimiento seconvierte en un imperativo moral5. En segundo lugar, porque detrás del VIHse hallan conflictos de todo tipo: económicos (racionalización de recursos...),corporativos (entre empresas farmacéuticas...), de derechos (libertadindividual vs salud pública...), de valores (confidencialidad...), etc., etc. Y enúltimo término, porque la infección VIH-SIDA es lo que típicamente se hadenominado como “enfermedad moral”6. Detengámonos en esto últimocon un poco de detalle.

Vinculadas al SIDA han surgido distintas representaciones sociales gestadasunas veces desde el imaginario social y otras desde la realidad. Quizás lamás conocida -y la más real, aunque formulada de muy diversos modos- seala que considera el SIDA como enfermedad conductual y, por tanto,moral. Frente a las enfermedades naturales (aquéllas en las que nointerviene la conducta humana para que se generen -v.g. una apendicitis-),clásicamente se han distinguido las enfermedades morales (mos-moris:hábito, costumbre...), es decir, aquéllas cuya causa está determinada por unaconducta, una manera de comportarse. Toda enfermedad moral, comopueden ser las enfermedades de transmisión sexual (ETS) o el alcoholismo,acaba siendo considerada como social, ésta como vergonzante y se terminagenerando una búsqueda de chivos expiatorios, cayendo en la típicadinámica de "caza de brujas" que persigue más buscar culpables queencontrar soluciones. El planteamiento es muy simple -y muy perverso-:existe información en torno a las vías de transmisión del virus; por tanto, unapersona informada que mantenga conductas de riesgo es una personaculpable de su infección, es decir, ella se lo ha buscado, de ahí que laobligación de prestarle ayuda sea más bien una cuestión supererogatoria,una cuestión de beneficencia y no -como aquí y en otros lugaresdefendemos7- una obligación de justicia.

Mantener esta valoración es, cuanto menos, desconocer el funcionamientobásico8 de la conducta humana. Es sabido que la sola información no cambialas conductas y mucho menos las conductas íntimas o de interacciónpróxima. Para el cambio de conductas existen dos variables fundamentales:la inmediatez y la probabilidad de la consecuencia. Veamos un simpleejemplo. Ante la disyuntiva de dos adolescentes de mantener o no una28

relación sexual de riesgo, al no tener disponible un preservativo, laconsecuencia positiva (el placer) es segura e inmediata, mientras que laconsecuencia negativa (infección por VIH) es sólo probable y, en sus efectosy síntomas, en todo caso a largo plazo. En ese tipo de situaciones es muyfácil que se disparen los pensamientos irracionales (“total, por una vez...”) yque se produzca la conducta de riesgo. De las muchas personas infectadaspor VIH que conocemos, no sabemos de ninguna “que se lo haya buscado”.Lo más que han perseguido ha sido quitarse un síndrome de abstinencia ouna noche de difícil soledad.

El enfoque de “enfermedad conductual-moral” podría ser válido paraentender las reacciones sociales que ha generado la infección por VIH, tanancladas en los prejuicios y en los miedos. Sin embargo, para entender laexclusión social que, por uno u otro camino, padecen muchos de losafectados creo que es preferible aproximarnos a aquellas reflexiones, másgeneralistas si cabe, que nos invitan a investigar los procesos y escenariosde marginalidad. Algunos autores9 plantean la hipótesis de la exclusión socialcomo resultado de tres procesos sociales, tres vectores con sus respectivaslógicas:

• Insuficiencia de recursos: persistencia de la desigualdad, centrado enel desempleo, en especial de larga duración y las nuevas formas depobreza económica, que algunas de ellas afectan de lleno a lasubsistencia. Incluye las deficiencias formativas que limitan el acceso altrabajo. La dimensión estructural y económica de la marginalidad.

• Vulnerabilidad de los tejidos relacionales: la creciente desagregaciónde las formas convivenciales, la disociación de los vínculos sociales, laemergencia de la sociedad de riesgo y la fragilización de los servicios deproximidad. La dimensión contextual y social de la marginalidad.

• Precariedad de los dinamismos vitales (confianza, identidad,reciprocidad...): la impotencia personal, que cristaliza en las ideologíasde lo inevitable, el debilitamiento de la cultura popular de los barrios y,sobre todo, los nuevos procesos de socialización. La dimensión subjetivay personal de la marginalidad.

Cualquiera de estos tres vectores puede ser la vía de acceso a una situaciónde exclusión pero, además, estos tres factores habitualmente se yuxtaponen,se retroalimentan. El itinerario que va de la integración a la exclusión laborales el mismo que va de la exclusión laboral al aislamiento relacional y de éste 29



a la ausencia de motivaciones y sentidos para vivir. Laberinto tan perversoque se reproduce a la inversa: la debilidad de los dinamismos vitales fragilizalas vinculaciones sociales y éstas alimentan de nuevo la exclusión laboral.Como se puede ver, estas tres variables se potencian de manera sinérgica;también lo harán en sentido positivo, compensándose (unas relacionesfuertes, por ejemplo, pueden amortiguar un trabajo precario). Estos factores,en función de su intensidad, frecuencia y dirección han de ser tenidos encuenta para el análisis, prevención e intervención frente a la exclusión.

Pues bien, nuestra hipótesis10 es que la exclusión (y cualquiera de los tresvectores enunciados, por sí solos o entrelazados), se acaba convirtiendo, enmuchos casos, en una puerta de entrada diáfana al SIDA y, a la inversa, elhecho de padecer la infección por VIH/SIDA puede abrir el itinerario haciala exclusión; SIDA y exclusión, por tanto, mantienen una estructura relacionalde tipo bidireccional. La falta de recursos económicos o/y la satanización delpreservativo entre la población gitana, por ejemplo, puede llevar a que suuso sea prácticamente insignificante de cara a la prevención del VIH;padecer esta infección, por otro lado, puede dificultar enormemente elacceso al mundo laboral (miedos irracionales de los compañeros, peticiónde permisos para acceder a los controles sanitarios, etc.) o el establecimientode una relación de pareja.

EROS, THANATOS Y LIBERTAD FRENTE AL RETO DE LARACIONALIDAD

Cuesta creer, no obstante, que después de tanta información acerca de lasvías de transmisión de la infección, al menos en los países desarrollados, sesigan manteniendo conductas y actitudes tan marginalizadoras ante laspersonas con VIH. Es probable que esto ocurra porque el VIH-SIDA nosaproxima a tres tabúes, a tres imaginarios disonantes, tanto en nuestro sistemacognitivo como en nuestro mundo emocional y de valores. Me refiero a supuesta en cuestión en el terreno personal de los afectos/sexualidad; lasdependencias/adicciones; la experiencia de pérdidas y la propia muerte.

El SIDA ha puesto sobre el tapete estas tres realidades, tan de siempre, tanuniversalmente conocidas, pero que habitualmente preferimos esconder enla recámara oculta de nuestras vidas, como si el silencio hiciera desaparecersu existencia. Analicémoslo brevemente. 30

1. El SIDA tiene que ver con unas prácticas sexuales concretas que no secircunscriben a las de la pareja monogámica (o monoándrica) y fiel, sino quehabla de relaciones con diferentes partners, de contactos homo yheterosexuales fuera de la pareja estable. A quienes desarrollan este tipo depautas solemos señalarles su dificultad en mantener relaciones profundas ycontinuadas, relaciones de auténtica pertenencia. Pero el SIDA también nosrecuerda que lo que nosotros llamamos encuentros terapéuticos con losafectados, en muchas ocasiones se transforma en contactos banales,superfluos, más centrados en el problema que en la persona, es decir,impersonales, funcionales y, por ende, poco significativos. Desde muchasinstancias se escuchan todavía, p.ej., voces de queja cuando se habla delpreservativo como método de contención de la transmisión del virus, comoun mal menor que hay que aceptar; y, sin embargo, apenas se alude aaquellos "preservativos emocionales" que tanto usamos para no conectar conel sufrimiento de estas personas, para no compartir con ellos sus angustias,para alejarnos de sus dudas y sus desesperaciones, para no vincularnos -endefinitiva- con su propia historia vital. Huyendo de sus sentimientos, huimosde ellos. Convendría plantearse cuáles de éstos dos preservativos vulneranmás profundamente el principio justicia y el valor de la solidaridad.

También es posible que alrededor del hecho SIDA se haya desarrollado unaexcesiva trivialización e instrumentalización de la sexualidad, unreduccionismo hedonista de la misma basado en el sexo-consumo, unaeducación que aporta una visión excesivamente pobre del dinamismo yriqueza de la propia sexualidad humana. No creemos que sea positivo educarsesgadamente desde el temor al mal físico o al deterioro de la salud; haríafalta un esfuerzo, en todo caso, en contextualizar la sexualidad en la dinámicade los afectos y las relaciones que aporten crecimiento integral a las personas.

2. En segundo lugar, SIDA tiene que ver con las adicciones y no con la delos yuppies de turno que esnifan coca tranquilamente en las fiestas de la jet,sino con la de aquellos jóvenes de nuestros barrios que se metieron caballo(heroína) por vena compartiendo jeringuillas y cayendo en la marginalidad,sin más salida que la represión policial y judicial. Por lo menos estasrealidades podrían cuestionarnos cuáles son nuestras "drogas" habituales,nuestras adicciones, las que nos roban espíritu crítico y nos convierten enseres gregarios, las que nos obligan a repetir esquemas unidireccionales;somos adictos a las metas que los mercados van estableciendo y desde ahírestringimos enormemente los márgenes de libertad. 31



Si el consumo adictivo de drogas supone un escape ficticio a la propiarealidad del que las consume, la obediencia acrítica, la dejación de nuestrasdecisiones legítimas como ciudadanos y como profesionales en manos denuestros jefes y nuestros políticos, también supone una dependencia que enno pocas ocasiones tiene una estructura comportamental muy similar a lasde las adicciones, limitando enormemente el ejercicio de la libertad. Esnecesario pasar de la cultura de la delegación a la cultura de laresponsabilidad, tanto individual como colectivamente.

3. Por último, el SIDA, sin ser identificable, -y mucho menos ahora, con losinhibidores de la proteasa- tiene que ver con la muerte. Este síndrome, unavez más viene a confrontarnos con este otro gran tabú. Y no se trata de lamuerte de los ancianos, que podría ser encajada en un proceso más naturaly comprensible, sino que habla de la desaparición, tanto física como social,de sujetos jóvenes, en edad de creación y producción. El SIDA vuelve aromper con el sueño omnipotente de la ciencia, para enfrentarnos con ladebilidad, la contingencia, con gran parte de las miserias que encierra lacondición humana. Quien ha tenido que compartir con enfermos de SIDA enfase terminal, necesariamente ha tenido que afrontar su propia muerte y -porlógica- preguntarse por qué está dispuesto a vivir y a qué está dispuesto arenunciar (la renuncia es una pequeña muerte), para seguir acompañando alos afectados (enfermos, familiares, profesionales...). En último término,cuando te topas cotidianamente con la muerte o/y con una intensa yfrecuente experiencia de pérdidas, desde la más profunda sensación devulnerabilidad, uno se vuelve a preguntar cómo dar sentido, en medio de laslimitaciones, a la vida y a la lucha por la calidad de vida y cómo poderconvivir, simultáneamente, con la idea de vida y de muerte.

Después de estas reflexiones nos podríamos preguntar: ¿Qué le debe el SIDAa la bioética? Para mí la respuesta es clara: ante tanta visceralidad yapasionamiento, la ventaja de aportar criterios de racionalidad. Esto nosiempre es fácil y a veces exige no sólo prudencia y sentido común, sinotambién una opción clara, una toma de postura ante posiciones muyencontradas11 que nos proteja de aquellos narcisismos extremos que tiendena acusar, a culpar, cual chivo expiatorio, a los que se constituyen comodiferentes12. A ese discurso le suele faltar una visión más amplia y globalizanteque acepte que también lo diferente es objeto de derechos. En los países delPrimer Mundo, sobre todo en la década de los ’80 fueron surgiendo potentesiniciativas civiles en torno a lo que, en España, se conoció como el32

Movimiento Ciudadano Anti-SIDA13, que lideró la lucha por la racionalidad enla defensa de los derechos y libertades. No siempre lo consiguió, ni tampocosiempre sus motivaciones fueron excesivamente universalizables; sinembargo, sirvieron de contrapeso ante la presencia de tanto prejuicio.

ALGUNOS PROBLEMAS ÉTICOS MÁS RELEVANTES EN LOSPAÍSES DESARROLLADOS

Decíamos que el SIDA le debe a la bioética la utilización de la racionalidadpara el discernimiento moral en un ámbito tan lleno de emociones y deviscerabilidad. Pero la bioética también le debe mucho al SIDA,fundamentalmente la posibilidad de reflexionar acerca de un sinfín decuestiones14,15,16, al menos en el entorno del Primer y Cuarto Mundo. Veamosalgunas de ellas, sin ánimo de exhaustividad:

� La utilización de métodos anticonceptivos en las personas seropositivas.

� El derecho a la paternidad y maternidad de personas con un pronósticomás bien inseguro.

� El aborto.

� La financiación -pública o privadade las técnicas previas a lainseminación artificial en parejas serodiscordantes.

� Las peticiones de eutanasia o, sobre todo en EEUU, de SuicidioMédicamente Asistido.

� El acceso a Unidades de Cuidados Intensivos o a los programas detrasplantes y la utilización de la seropositividad como criterio deexclusión a las mismas.

� La obligación de tratar17 en los profesionales, incluso ante la posibilidad depadecer el “síndrome del quemado18” o ante la posibilidad de infectarse19.

� La responsabilidad profesional en cuanto a personas con necesidadesterapéuticas y con una orden de búsqueda y captura por motivosjudiciales previos asociados al consumo de drogas.

� Las responsabilidades de los profesionales sanitarios, por tanto, encuestiones de ámbito más psicosocial como puede ser elfortalecimiento de la adhesión a los tratamientos -condiciónimprescindible para que sean realmente efectivos-. 33



� La atención de la problemática social en recursos monográficos oespecializados -como Casas de Acogida- o en recursos generales, másnormalizadores.

� La petición de la prueba21 de detección de anticuerpos con o sinconsentimiento informado en distintas situaciones (embarazadas,pacientes quirúrgicos, urgencias, presuntas violaciones22...).

� La notificación nominal o por medio de claves de los seropositivos yno sólo de los enfermos de SIDA.

� Los ensayos clínicos.

� El planteamiento coste-beneficio de los carísimos tratamientos de tripleterapia y la financiación pública de su coste.

� El acceso de los presos enfermos de SIDA a tratamientos y dispositivosasistenciales normalizados y su posibilidad de excarcelación23 pormotivos de salud.

� La existencia de y el acceso a Programas de Reducción del Riesgo frentea la infección por VIH en población drogodependiente.

� El acceso normalizado a Unidades de Cuidados Paliativos en la faseterminal24.

� La espinosa cuestión de la confidencialidad y el secreto profesional ensu relación con la protección de terceros identificados.

� La información a los niños infectados25 de su seropositividad, etc., etc.

Estos es sólo un botón de muestra de los innumerables problemas éticos querodean al mundo del VIH/SIDA al menos en el Primer y Cuarto Mundo, comodecíamos. Pasaremos ahora a desarrollar brevemente, en cuatro apartadosalgunas de estas cuestiones sin pretender, obviamente, agotar el tema.

Ética de la Prevención: SIDA y drogodependencia. El caso español

Hablar de prevención en VIH nos introduce en un campo muy amplio que,como es natural, no sólo incide en un determinado modo de consumirdrogas. Tiene que ver también, por ejemplo, con el trabajo con niños yadolescentes en edad escolar. Para ello, contamos tanto con la educaciónformal como con la informal. La informal viene dada tanto por los mediosde comunicación como por los iguales o pares (peer educators). Se hacomprobado que en el fomento de conductas saludables -como no fumar,34

cepillarse regularmente los dientes, o rehusar propuestas de consumo dedrogas- ejerce más influencia la cultura del grupo de pares26 que el nivelindividual de información y conocimientos sobre consecuencias aversivasdel consumo. La tarea entonces es doble, por un lado la labor informativa yde formación de actitudes que corre en la escuela a cargo del profesoradoy, por otro, la focalización y el refuerzo diferencial de cierta cultura de paresfrente a otras de tendencias más impulsivas y asumidoras de riesgos. Estasegunda labor es competencia de la escuela y también responsabilidad decualquier otro contexto formal o informal: consulta pediátrica o de medicinageneral, asociaciones deportivas o lúdicas, familia, centros de ocio y tiempolibre, programaciones en los medios de comunicación, empresas de diseñode juegos asistidos por ordenador, etc. Si afirmamos que el SIDA es unproblema de todos y queremos darle contenido real a esta afirmacióntendremos que asumir el reto ético de poner nombre a la realidad, de hablarde sexualidad y de prevención en contextos de menores y de enfrentarnosa ciertos grupos o instituciones que acusan acríticamente de estar incitandoa un cierto tipo de conducta sexual por el hecho de hablar de sexo y deestrategias de prevención, sabiendo además que no podemos contentarnosúnicamente con enseñar a ponerse el preservativo.

Se ha constatado que los menores de 16 años tienen más probabilidad de nousar un preservativo en relaciones sexuales no planificadas en comparacióncon otros grupos de edad27, independientemente de que hayan aprendido aponerse el preservativo. ¿Cuentan estos menores -además de la información-con los recursos verbales, la capacidad de introspección y diferenciaciónemocional y de expresión de emociones o de defensa de derechos,suficientemente desarrollados y entrenados como para poder ser traducidosen un comportamiento preventivo durante un encuentro sexual? ¿Cuántosprejuicios, convicciones construidas en el seno de lo social o "ideasirracionales" pueden albergar alumnos y profesores acerca de quien lleve ensu bolsillo un preservativo para disponerse a usarlo? ¿Atribuyen a lasrelaciones sexuales las mismas connotaciones mujeres y varones jóvenes,necesitando, por tanto, el mismo estilo de entrenamiento ante una mismasituación? ¿Las variables mediadoras de la emancipación de ciertasconvicciones sociales son las mismas para varones y mujeres? Existe unproblema de género añadido que habrá que considerar no sólo desde elpunto de vista técnico, sino también desde el moral, para evitar cualquier tipode discriminación sexista no sólo en el abordaje asistencial, sino también enel preventivo. Como hemos afirmado en otro lugar28 “es la intervención sobreestas características diferenciadoras y diferenciadas que operan en el seno de 35



los grupos de género, lo que pensamos puede constituir una ventaja a la horade diseñar la metodología para la intervención en actitudes durante la edadescolar”. Pero vayamos a lo que aquí, en relación al Cuarto Mundo, más nosinteresa en estos momentos: la prevención del VIH en el ámbito de lasdrogodependencias. No hay que olvidar que España es junto con Italia el paísque tiene mayor porcentaje de infecciones por VIH por vía intravenosa y elque tiene también la mayor prevalencia de adictos infectados por dicho virus.

Detrás de las diversas políticas de drogas se esconden, más o menossutilmente, distintos paradigmas de moralidad que justifican éticamente laspropuestas y las acciones. Es el invisible clothing que acertadamente handenominado Rouse y Johnson29, y que describen como moral comercial,prohibición-criminalización, regulación del vicio, rehabilitación y, por último,salud pública. Una aportación obvia, pero no por ello menos importante deestos autores es la de constatar que no hay política de drogas asépticaéticamente, pues todas contienen, explícitamente o no, un código moral.

Desde una perspectiva de salud pública, las políticas sobre drogas deben serevaluadas sobre las consecuencias actuales o previsibles que nos aporta elconocimiento científico30, y no sobre otras variables. De igual forma quelas políticas de reducción de daños deberán ser evaluadas en relación a susefectos sobre los daños relacionados con las drogas, más que sobre suconsistencia con distintas tradiciones culturales. ¿De qué nos sirven, si no,los datos epidemiológicos y la propia ciencia?

Da la impresión que el paradigma válido desde la óptica preventiva enmateria de drogas y prevención de VIH habría de ser el de salud pública.No obstante, ni siquiera desde ese modelo se ha hecho una distincióncoherente entre consumo de drogas y los problemas (consecuenciasnegativas) que pueden derivarse de ese consumo31. Si tus objetivos casiexclusivos son la disminución de la oferta mediante la represión del tráficoy la disminución de la demanda -consumo- mediante programas deprevención primaria o de consecución de la abstinencia, todo lo que seaparte de esos objetivos será considerado como superfluo. Frenando elconsumo, frenas los daños, sería el argumento. Este planteamiento presentalimitaciones muy importantes, porque la política de drogas no puede estarbasada en la creencia utópica de que el uso no médico de drogas seráprácticamente eliminado y que además ese uso de la droga siempre serealizará sin peligro. Por otra parte, los daños son per se tan graves queparecen exigir una actuación directa frente a ellos eficaz y decidida. No36

siempre es necesario reducir el uso no médico de drogas para conseguir lareducción del daño32.

Por otra parte, las consecuencias negativas, los daños inherentes a un tipode consumo concreto de sustancias y a la respuesta del sistema no han sidosólo sanitarios, en cuanto a la valoración de la morbimortalidad. También harepercutido en una disminución de calidad de vida de los usuarios y suscomunidades, en la dificultad de acceso a otros grupos de referencia másnormalizados, en la reducción al límite en las posibilidades de inserciónlaboral de los consumidores de drogas, en el incremento de la conflictividadfamiliar, en una fuerte distorsión de la convivencia ciudadana, en lacriminalización de las conductas y la consiguiente exclusión de los afectados,en el aumento exponencial de los costes asistenciales globales a medio ylargo plazo y -en último término- en un enorme sufrimiento que muyprobablemente podría haber sido prevenido en gran parte.

Estas fueron las consecuencias, pero ¿cuál fue la respuesta del sistemapúblico asistencial? Lo podemos valorar, a modo de ejemplo, siguiendo laevolución de los Programas de Sustitución (en concreto de Metadona) en elmedio español33.

a) Los Inicios: 1980-1985: A principios de los años 80, la respuesta desdelos recursos asistenciales públicos era escasa y muy fragmentaria. Seempezaron a crear las primeras comunidades terapéuticas y comenzaron aintervenir algunos médicos, todo ello desde la iniciativa privada. Estasiniciativas tenían fundamentalmente el planteamiento de Programas Libresde Drogas (PLD), centrando sus objetivos en la abstinencia. No existíaningún control de calidad ni de idoneidad de tales recursos. Había algunos-muy pocos- pacientes con metadona. Algunos médicos, siguiendo unanormativa controladora del uso de estupefacientes, podían dar el carnet deextradosis, regulado por los Colegios de Médicos. Esta normativa no hablade drogodependientes, ni se había creado para tal efecto. Al parecer, seempezó a generar tráfico ilegal de metadona.

En el año 1983 se publica una Orden Ministerial34 que regula los tratamientoscon metadona. En ella se habla ya de pacientes toxicómanos y de enfermos,se plantea para deshabituación, no para mantenimiento, y cualquier médicopuede hacer el plan terapéutico, aunque este plan requiere la aprobación delos Servicios de Salud Pública, con informe necesario cada tres meses. Elcarnet de extradosis antiguo queda con una validez de 30 días. Ya desde el 37



comienzo aparecen voces críticas35 al ordenamiento, sorprendiendo que nose haya recogido la experiencia que ya se tiene de 15 años en EstadosUnidos y Gran Bretaña.

Hacia el año 1984 aparecen tres variables a tener en cuenta: una mayorpresión social; una preocupación de la Administración de la posiblederivación al mercado ilegal de la metadona; una preocupación añadida deque se dé un cierto abuso por parte de algunas iniciativas privadas,utilizando la metadona sin criterios realmente terapéuticos.

En 1985 nace el Plan Nacional Sobre Drogas36 (PND) y ese mismo año, enoctubre, se publica una nueva Orden Ministerial y una resolución de laDirección General de Salud Pública37 en las que, a mi juicio, se pretendecontrolar el mercado ilegal (obliga a tomarla "in situ", al menos durante lostres primeros meses), posibilitar el establecimiento de criterios terapéuticosy crear un marco conceptual que no tenía la anterior regulación. Sinembargo, esta Orden Ministerial presente límites muy restrictivos, conimportantes trabas burocráticas, pormenorizando enormemente los criterios:no más de 40 mg. (cuando por lo menos deberían ser 60 mg); se ha decrear en cada Comunidad Autónoma una comisión que autorice laprescripción a cada paciente individual; dependencia de al menos tres años;no concomitancia con politoxicomanías graves (alcohol, fármacos...); haberrealizado al menos dos tratamientos libres de drogas... Resultado: se pasa de5.223 usuarios de metadona en 1985 a 928 en 1986. Algunos autores38

entienden que esta reducción es positiva, ante la "hipertrofia" en el consumo.

b) Etapa Intermedia: 1986-1990. No aumenta el consumo de metadona ysí que aumenta enormemente el número de enfermos diagnosticados deSIDA. Crecen los Programas Libres de Drogas. Existe una importanteresistencia al cambio: por un lado, los políticos no quieren ser acusados depromover el consumo de drogas facilitando el uso de drogas sustitutivas; las"Madres contra la Droga" y colectivos afines se manifiestan en contra de lametadona, bajo la acusación de que se quiere "adormecer" y cronificar a sushijos; muchos profesionales manifiestan una oposición frontal a fortalecerplanteamientos de Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM),percibiéndose un cierto corporativismo profesional, defensor de distintosnichos de poder y la defensa de modelos de eficacia no probada e inclusode no eficacia probada. La desresponsabilización social (es un problema deotros) es la constante, sin respuesta ciudadana amplia y consistente, tan sólomarginal y por sectores muy directamente afectados.38

Esta etapa se cierra con la publicación de un Real Decreto39 en 1990 en elque el uso de metadona se justifica por el SIDA ya en la introducción y en elque aunque se plantean criterios como el de exigir al menos un tratamientoen otra modalidad terapéutica, se posibilita a las Comunidades Autónomas-entes territoriales que disponen de amplia autonomía administrativa yejecutiva- regular más allá. De hecho este criterio puede obviarse si elpaciente es VIH+; desafortunadamente se limita el potencial preventivo quepodía haber tenido la norma.

c) La última etapa: 1991-1996. A pesar de la apertura en las facilidadesadministrativas... algunas Comunidades Autónomas retrasan la puesta enmarcha de los PMM o el incremento en el mismo de plazas disponibles. Estaactitud ya no se justifica por la norma.

En 1996 aparece otro Real Decreto40 en el que los criterios son mucho másflexibles: se pueden acreditar no sólo Centros, sino también médicosparticulares; se da entrada al LAAM; no se exige haber pasado al menos otrotratamiento alternativo; no se exige ser VIH+, pues ya se afirma -por primeravez en la legislación- la potencialidad preventiva de estos tratamientos.Estamos a 15 años del comienzo de la infección por el VIH.

En el año 1988 el Advisory Council on the Misuse of Drugs41 publica uninforme en el que señala “La primera conclusión de este informe es que elVIH es una amenaza mayor para la salud colectiva e individual que elabuso de drogas*. Por lo tanto, el primer objetivo al trabajar con losconsumidores de drogas debe ser prevenir que se infecten o transmitan elvirus. En algunos casos esto se conseguirá mediante la abstinencia de drogas.En otros, la abstinencia no será un objetivo a corto plazo y los esfuerzos seconcentrarán en reducción de riesgos. Aunque la abstinencia sea la meta aperseguir, los esfuerzos por mantener este objetivo en los casos individualesno debe hacer peligrar cualquier reducción que se haya conseguido en loscomportamientos de riesgo”.

¿Pero quiénes han sido realmente los destinatarios de los Programas deMetadona? ¿En quién se pensaba fundamentalmente a la hora de integrarlosen la "política de drogas" global? Su presencia, prácticamente anecdótica hastahace muy poco tiempo, y sus condiciones lleva a pensar que han estado másdirigidos a satisfacer las necesidades de la Opinión Pública (con sus distintasacepciones de moral pública, orden público e imagen pública), que a laresolución de los problemas asociados, potenciales y reales, de la poblacióndrogodependiente, en una perspectiva de Salud Pública. 39



- Si la bandera es la abstinencia, se favorecen los Programas de Metadonasólo para la deshabituación (1983), respondiendo así a las inquietudes deuna "mayoría moral" que considera que el consumo habitual de heroína-o sustitutivos- no puede considerarse ni como un mal menor.

- Si es tan importante controlar el mercado ilegal (1985) o favorecer elcontrol social ante las quejas del grupo normativo por el aumento de ladelincuencia, se reglamentará, con criterios muy restrictivos, priorizandoasí objetivos de orden público.

- En la normativa de 1990 ya se nombra el SIDA. Parece estar presente unaperspectiva de reducción del daño que ya es evidente -un enfoquepaliativo- pero queda ausente una perspectiva de reducción del riesgo aevitar. El SIDA -y sus consecuencias- se ve. El VIH, no. Una cuestión de“imagen pública”. Se limita la potencialidad preventiva de la norma.

- Sólo en el Real Decreto de 1996 aparece claramente una perspectiva dereducción de riesgos para esa población que consume drogas.40

[TABLA 1] Categorización del desarrollo moral de los Programas deMetadona en España.

NormativaObjetivoPrimario

ConsecuenciaPrevista

Temporalidad Destinatario Justificación

1983Deshabituación/

Abstinencia

Reducciónuso nomédico

opiáceos

Corto Plazo"MayoríaMoral"

MoralPública

1985Evitar mercado

ilegal

Reducciónuso ilícitoopiáceos

Corto PlazoGrupo

NormativoOrdenPúblico

1990Aliviar el daño

evidente

Reduccióndel daño(enfoquepaliativo)

Corto-MedioPlazo

Grupos dePresión

Población yadañada

ImagenPública

1996Prevención

morbimortalidadasociada

Reduccióndel riesgo

Corto-LargoPlazo

Población deriesgo

SaludPública

Tomado de Barbero J., 1999 “Los programas de sustitución...”

Desde otro punto de vista, también se podría afirmar que los destinatariosde los programas asistenciales hayan sido los drogodependientes, peroentonces, fundamentalmente los drogodependientes motivados42. Veamos elcaso de la Comunidad de Madrid. En un estudio realizado43 con datos de1992, se calcula que en esta Comunidad existían alrededor de 40.000heroinómanos. De ellos se estima que están infectados por VIH más del 50%.De todos los casos de SIDA que son atribuidos al consumo intravenoso dedrogas, Madrid tiene la mayor incidencia acumulada por millón de habitantesde toda Europa. La red específica de atención al drogodependiente tenía entratamiento en 199544 a 9.504 usuarios (~ 24%), fundamentalmente en PLD,a los que dedicaba prácticamente todo su presupuesto. Se supone, quecomo red responsable de la atención a los drogodependientes en laComunidad de Madrid, debería de acercarse y atender también a ese 76%que no accede a esos Programas, a fin de, por lo menos, prevenir lainfección por VIH, por VHB, por Tuberculosis. Así se ha hecho en otroslugares con buenos resultados45. Pues en Madrid no fue así. Se priorizó laatención al drogodependiente bueno, al que tiene motivación para dejar lasdrogas. Mientras tanto había 30.500 que se iban infectando paulatinamentede VIH y además se van muriendo en función de su no recepción deprofilaxis adecuadas, tratamiento de antirretrovirales, seguimientosadecuados, etc. Es decir, el "mayor bien" (estar abstinente) "para el mayornúmero de personas" (de los que tienen motivación para dejar el consumode drogas). El criterio de distribución de recursos no ha sido "a cada cualsegún su necesidad", sino "a cada cual según su motivación".

Desde una perspectiva de salud pública ¿cuáles han sido las consecuenciasbuscadas -los objetivos- de los Programas de Metadona hasta hace muypoco? ¿Garantizar el fármaco a todos los consumidores de heroína?¿Favorecer al drogodependiente la accesibilidad a esos programas?¿Promover y controlar su eficacia de cara a la prevención de riesgosasociados? ¿Perseguir la supervivencia y calidad de vida de los afectados? Esdifícil responder afirmativamente a estas preguntas. Desafortunadamente dala impresión que, desde una perspectiva de salud pública, no ha habidorealmente ningún tipo de política sanitaria. El punto de mira era otro. Si noes así, es muy difícil entender cómo no sólo se han permitido, sino queincluso se han llegado a contemplar como terapéuticas las listas de espera.¿Podemos imaginarnos en cualquier país del Primer Mundo una lista deespera de diabéticos para recibir insulina, cuyo consumo puede tambiénprevenir riesgos vitales? Si es que ha habido política sanitaria desde laperspectiva de salud pública, ha sido utilizando -creemos que erróneamente- 41



concepciones individuales / terapéuticas (como puede ser la abstinencia) ala hora de diseñarlas.

Los políticos, en sus decisiones, tienen la responsabilidad de velar por lasalud y el bienestar de la comunidad. Hasta el momento, en materia deProgramas de Sustitución -y generalizando, de Programas de Reducción deDaños/Riesgos- da la impresión que hemos pagado no tener una tradiciónconsistente en Salud Pública. No ha existido un proyecto claro con esaperspectiva que como objetivos46 priorizara la reducción de la mortalidadasociada y la reducción de la morbilidad. Más bien se ha reaccionado demanera más o menos inmediata, desde esa enfermedad nacional demovernos en el corto plazo, con criterios de Opinión Pública.

El SIDA no es ni mucho menos el único de los problemas asociados al usono médico de drogas. Sin embargo, gracias probablemente al SIDA, enfunción de sus gravísimas consecuencias de toda índole, se han ampliadolos dispositivos asistenciales y las plazas de este tipo de programas. Lapregunta es inevitable: ¿qué ocurrirá con ellos cuando la población no estétan alarmada con el VIH/SIDA y disminuya la presión social (OpiniónPública)?

Una vez más, habrá que volver a la evidencia científica sobre los resultados47

de las intervenciones de estos programas: no se ha podido documentar unaumento del consumo de heroína, ni de la prevalencia de inyección o de lapromiscuidad sexual, ni que constituyan barreras para el acercamiento de lospacientes a los PLD; por el contrario, en todos los programas de reduccióndel daño se han encontrado evidencias de reducción (nunca eliminación) dela prevalencia de diversos factores de riesgo como: consumo no médico desustancias psicoactivas, inyección, compartir jeringuillas y prácticas sexualesde riesgo. También se ha detectado un aumento de las personas sometidasal test de VIH y del número total de personas atendidas en los PLD.

Siguiendo esta perspectiva de reflexión sobre los datos, se tiene constanciade que existe una mayor o menor efectividad de estos programas en funciónde distintas variables. En concreto, los programas con metadona másefectivos se caracterizan, según Farrel et al.48 por prescribir dosis más altas,tener objetivos más orientados al mantenimiento que a la abstinencia, teneruna mayor calidad de counselling, una tasa baja de movilidad del staff y unamejor gestión. Éstas podrían ser condiciones necesarias, pero no suficientes,porque evidentemente, el problema de la reducción de daños y riesgos nose solventará únicamente por un adecuado desarrollo de Programas42

específicos de Metadona, de Intercambio de Jeringuillas o de ProgramasOutreach, pero sí que tienen, como se ha demostrado en la literaturacientífica, una importancia decisiva.

Se ha acusado a determinadas políticas de intervención con metadona depromover abrevaderos. Es posible que con una cierta razón. Limitarse aprescribir y dispensar sin hacer un trabajo de educación sanitaria y depropuesta de ofertas alternativas o complementarias para una mejorintegración social del drogodependiente, podrá responder a un objetivo dedisminución o eliminación del consumo de sustancias ilegales, con unafinalidad última de control social (Orden Público), pero con las gravesconsecuencias que hemos mencionado previamente. Aunque de manera muysutil, podemos estar otra vez ante una concepción de la intervención médicacomo un mecanismo de supervisión social49. Hoy, en la práctica, nosencontramos con el dilema, ante recursos escasos, de priorizar entre cantidadde usuarios de metadona o calidad de los programas. Es posible quemotivados por la urgencia del problema tengamos que decantarnostemporalmente por incrementar las plazas, a expensas de una pobre calidaden la atención. Sería, otra vez, el principio del mal menor. Este planteamientono puede ser asumido a medio plazo. Los programas de mínimos (reducciónde riesgos y daños) son prioritarios frente a los programas de máximos yademás exigibles éticamente, pero no bajo mínimos.

Las consecuencias de no acompañar la dispensación de la sustancia de todoel apoyo sanitario y psicosocial precisos, pueden ser muy graves: continuaríala expansión de la infección por VIH, hepatitis C y otros problemas de saluden la población de inyectores y población general; produciría ante lospropios usuarios y ante los ciudadanos, un importante descrédito de estamodalidad terapéutica, lo que -además- afectaría a largo plazo a lacredibilidad de las instituciones que se ocupan de estos asuntos. Y todo ello,a estas alturas, volvería a plantear un importante problema ético al quedifícilmente, desde una perspectiva de salud pública, puede encontrárselejustificación. Desde esa visión se puede volver a caer en el conocidoargumento de "victim blame" (culpabilización de la víctima).

La metadona, desafortunadamente, está de moda y esto conlleva muchosriesgos, porque las modas pasan y no así la necesidad de prevenir y evitarlas consecuencias indeseables del uso no médico de drogas y la necesidadde superar la exclusión social y el sinsentido que padecen muchos de losdrogodependientes. 43



Desde una perspectiva consecuencialista, no tiene sentido discutir si ladrogodependencia es moralmente reprobable o no. Lo que se plantea es eldiseño de una política de salud pública en torno a lo que, acertadamente,algunos han llamado un contexto de ambivalencia; política en la que haya uncompromiso firme con un enfoque que se base de forma sólida en elconocimiento científico y en principios claros y pragmáticos de salud pública,más que en preconcepciones o conveniencias políticas. Este enfoque deberíareconocer a) que, aunque no todo el consumo de droga sea un problema, síque puede causar, en ciertas circunstancias, graves daños; y b) que elprincipal objetivo es identificar los factores fundamentales que puedenayudar a reducir los daños. El compromiso habrá de ser a largo plazo.

La opinión pública también es importante, pero la sensibilidad ante el sentirpopular no debería entorpecer ese enfoque positivo, proactivo en favor dela salud pública que tenga como objetivo ya no sólo intervenir de la maneramás eficaz ante los riesgos y daños de la drogodependencia, sino tambiéncambiar las percepciones y las actitudes que dificulten el desarrollo de eseprimer objetivo.

Hoy la bioética50 actual está haciendo un enorme esfuerzo por desarrollar unenfoque racional (no creencial), autónomo (no heterónomo), con aspiraciónde universalidad (más allá de los convencionalismos morales), diferenciandounos mínimos exigibles y unos máximos ofertables, promoviendo unosprincipios pero valorando también las consecuencias; probablemente ladefinición de las políticas en torno a las drogas deberían seguir un esquemasimilar basado en los datos de la evidencia científica (no en las creencias),en procedimientos y objetivos autónomos de salud pública (no de opiniónpública), aspirando a ofrecer resultados universalizables (más allá de lo queopine la mayoría moral), exigiendo unas directrices de mínimos -reducciónde riesgos y daños- y ofreciendo unas opciones de máximos -abstinencia-,promoviendo principios y valores, pero estando enormemente atentos a lasconsecuencias problemáticas del uso no médico de las drogas.

Quizás, para finalizar este apartado, pueda sernos útil la reflexión que en1974, hace 28 años, sin aún haber aparecido el problema del VIH, nos hacíala Organización Mundial de la Salud51: "El Comité opina que el principalobjetivo en este campo debería ser prevenir o reducir la incidencia yseveridad de los problemas asociados con el uso no médico de drogas. Estees un objetivo mucho más amplio que la prevención o reducción del uso dedrogas per se". Este enfoque sí que parece decantarse por una apuesta afondo por el Bien Común. 44

Libertad Individual vs. Salud Pública: el problema de la confidencialidad

Hablar de VIH y confidencialidad nunca ha sido fácil, como no lo es debatirentre el conflicto entre libertades individuales y salud pública52. Ladescalificación moral que impregna todo lo que tiene que ver con el VIH hallevado a que por encima de los afectados-infectados corriera una especie dehalo de duda permanente acerca de unas intenciones perversas que sólopodrían ser corregidas en sus efectos haciendo conocer en su medio laseropositividad. Que yo sepa, al ciudadano con VIH, al igual que al resto delos ciudadanos es de justicia aplicarle el beneficio de la duda. No tenemospor qué pensar de nadie que, en principio, vaya a obrar irresponsablemente,con engaño y por tanto, no parece que debamos convertirnos en buscadoresobsesivos de seguridades.

Antes de considerar nuestra posible obligación moral de revelar laseropositividad a la pareja y/o familia, creo que es necesario comenzarafirmando que lo más habitual será que el propio paciente, después de unproceso de reflexión y balance de costes y beneficios, decida élvoluntariamente informar a la familia. Así lo dice nuestra experiencia. Si nolo ha hecho antes suele ser porque está inundado de preocupaciones paraél muy importantes: sentimientos de vergüenza, voluntad de no querer herira otros, miedo a la discriminación o al rechazo, a la ruptura de relaciones,autoprotección emocional, etc. Será importante ayudarle a identificar esaspreocupaciones y a evaluar, lo más objetivamente posible, los efectos de larevelación de la noticia, utilizando adecuadas estrategias53 de counselling.

Nosotros hemos de partir del presupuesto de que, en principio, tienederecho a esos miedos, puesto que la experiencia nos dice que, pordesgracia, no suelen ser producciones imaginarias. En muchas ocasiones, vaa necesitar de un pausado acompañamiento -sin presiones- para la toma dedecisiones. La idea de proceso en este terreno es fundamental, tanto paradecidir como para comunicar.

Sin embargo, y situándonos siempre en el terreno de la excepcionalidad,sí parece que en algunas ocasiones el personal sanitario se encuentra anteun conflicto entre dos deberes54 de elevada responsabilidad moral: guardarel secreto y proteger la salud de un tercero identificado.

Los profesionales de la salud saben -y de todos es admitido- que comonorma general existe la obligación de mantener la confidencialidad de los 45



datos. Así lo recuerda la misma Asamblea de Parlamentarios del Consejo deEuropa55 (1989), cuando afirma "la necesidad imperiosa de garantizar elsecreto médico y de asegurar el anonimato de las personas enfermas de SIDAo seropositivas".

No obstante, la ambivalencia aparece hasta en la legislación. En la LeyGeneral de Sanidad española (1986, art. 10.5) se establece, con caráctergeneral para las instituciones públicas, que el paciente tiene derecho a "quese le dé, en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados,información completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso,incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento".Probablemente estamos ante el intento de proteger los derechos de unafamilia que, en un medio como el nuestro, latino y sobreinvolucrado,empezaba a ser alejado de todo el proceso terapéutico. Si éste era elobjetivo, probablemente las consecuencias han acabado siendo muydistintas. Como algún autor ha afirmado, la ambigüedad moral se puedetornar en precepto jurídico.

¿Cuáles son las razones que podemos aducir para mantener el secretoprofesional56? Primero, proteger la autonomía, la intimidad, la imagen de lapersona (carácter vergonzante de las ETS). Uno tiene derecho a que susdolencias, en principio, permanezcan en el espacio privado que uno deseepara sí mismo. Además, el secreto, en una infección como el VIH, sirve comodefensa ante reacciones sociales injustas; la exclusión que padecen muchosde los afectados es un hecho desafortunadamente real. Por último, mantenerla confidencialidad representa una aportación muy positiva a favor de lasalud pública, elemento importante del bien común: si no se mantiene elsecreto corremos el peligro de que muchas personas con prácticas de riesgono acudan a los centros y programas de salud, y la ignorancia de su situaciónreal y la falta de counselling pueden facilitar la continuidad de sus conductasde riesgo. El secreto es, pues, un factor importante en el éxito de las políticassanitarias.

Sin embargo, para muchos, el secreto profesional no es un valor absoluto ypodría no observarse en algún caso extremo, para proteger la salud deterceros identificados. Veamos cuáles son las condiciones que se enumeranpara la ruptura de la confidencialidad, restringiendo la reflexión al casode las parejas sexuales habituales:

a) La persona infectada se niega explícitamente a informar a su compañerosexual habitual y a utilizar métodos eficaces de barrera.46

b) Todo ello después de realizar nosotros un proceso adecuado decounselling para intentar responsabilizarle (principio del último recurso).

c) El cónyuge o compañero ignora, por los datos y suposiciones a los quetiene acceso, el peligro que corre.

d) Existe un peligro real de infección.

e) El compañero destinatario de la comunicación es una persona bienidentificada, pareja estable de nuestro paciente.

f) Principio de efectividad y de proporcionalidad: existen fundadassospechas de que la comunicación del diagnóstico va a tener beneficiossanitarios superiores a los riesgos que conlleva la ruptura del secreto.

g) Para muchos, parece más honesto que, por “contrato terapéutico” noescrito, con anterioridad a la confidencia se le comunicara al potencialpaciente la posibilidad de ruptura de la confidencialidad si se dan todaslas condiciones anteriores.

h) Principio de trasgresión mínima de la norma: se cuidará el procesocomunicativo y de apoyo de cara a minimizar los daños.

Quienes mantienen esta posibilidad de ruptura excepcional del secretoaducen que la salud y/o la vida de la pareja es un bien superior a laintimidad o privacidad del infectado y que la persona no es un medio paralograr fines de salud pública57. Algunos autores entienden que laresponsabilidad de ruptura es mayor si se añaden las siguientes condiciones:los dos son pacientes del mismo médico; existe una psicopatía clara en elinfectado y una despreocupación en infectar al otro; el médico no tieneimplicación alguna en el cuidado y tratamiento del VIH.

En EE.UU. algunos recomiendan que sería mejor alertar a las autoridadessanitarias. De esta manera el deber de avisar recaería en éstas y en la personainfectada y así se evitaría el riesgo de caer en responsabilidades legales.Muchos profesionales afirman que la ruptura de la confidencialidad -en lascondiciones expresadas- es lícita, pero no obligatoria para el profesional. Nose tiene el deber de advertir, sino sólo la autoridad para hacerlo. Un asunto,por tanto, que queda a discreción del profesional.

No obstante, parece muy conveniente valorar en sus extremos lasconsecuencias de la posibilidad de ruptura de la confidencialidad: 47



• Posible negativa de personas con prácticas de riesgo, a hacersevoluntariamente la determinación de anticuerpos si sospechan que puedaser vulnerado el secreto.

• Aparición de resistencias a colaborar en programas de salud, o entratamientos de ETS o de drogodependencias por temor a unadiscriminación ulterior.

• Y lo que es muy grave: la ruptura de la relación terapéutica de confianzamédico/enfermo, confianza generada en un pacto implícito, pero de altaobligatoriedad moral.

Por otra parte, la ruptura es inútil si la pareja tiene motivos para conocer laposible infección del otro miembro (por su pertenencia a grupos conprácticas de riesgo), o si la persona mantiene relaciones sexuales conmúltiples parejas.

La práctica diaria dice que si informas y asesoras debidamente -por ti mismoo con la ayuda de profesionales especializados- es muy difícil que alguiense niegue a confiar a su pareja el hecho de la seropositividad y que ademásvoluntariamente corra el riesgo de infectarla.

En nuestra opinión, aunque éticamente pudiera ser admisible -como malmenor, que no como bueno- desvelar el secreto en las condicionesexpresadas, los riesgos que se corren, tanto por el uso abusivo y subjetivode la excepcionalidad, como por las consecuencias negativas para lasestrategias de salud pública, desaconsejan decididamente la autorización a laruptura de la confidencialidad. Alguien ha dicho que "la infección de lamujer (o del varón), puede ser el coste a pagar por la sociedad si deseaaplicar medidas de salud pública que minimicen el riesgo de extensión delvirus". Soy consciente de que éste es un tema muy polémico. En la consultaun profesional puede pensar que se está dañando el principio de no-maleficencia, por omisión, al no informar a la pareja como potencial eidentificado receptor del virus. Pero si la persona infectada tiene contactoscon otras personas con prácticas de riesgo y con dificultad de conectar conel sistema sanitario o sociosanitario preventivo, se puede vulnerar tambiénel principio de justicia si la ruptura del secreto lleva al alejamiento del accesoa las estrategias preventivas en esos grupos. El conflicto, por tanto, ya nosería entre no-maleficencia y autonomía, sino entre no-maleficencia yjusticia. Lo que no parece tener demasiado sentido es caer en la falsa ydiscriminadora distinción entre “víctimas culpables” y “víctimas inocentes”. 48

En cuanto a la información al núcleo de convivencia distinto a la pareja, losdatos de la OMS son claros: no hay ningún caso de infección VIH por elmero hecho de convivir; ni en la escuela, ni en el lugar de trabajo, ni en elhogar. Desde el punto de vista de salud pública, no hay ninguna razón paraobligar a la comunicación del diagnóstico VIH a los convivientes. Ha de serel propio afectado -y sólo él- el que, en último término valore y tome ladecisión, en función de su situación personal y de los beneficios y/operjuicios que pudiera ocasionarles a él y a los que conviven con él.

Sin embargo, la cuestión de la confidencialidad no sólo tiene que ver con lapareja o la familia, sino también con el personal sanitario en su quehacerdiario.

¿Tiene el personal sanitario en contacto con un paciente el derecho aconocer la seropositividad de éste, en contra de su voluntad? Aquí la clavea considerar estaría en clarificar hasta qué punto la revelación del hecho dela seropositividad es una condición necesaria o muy conveniente para uncorrecto tratamiento de dicho paciente. Y aún y todo necesitaríamos deconsentimiento informado para poder revelarlo. Revelar el hecho por elposible peligro para la salud del personal sanitario no parece unaargumentación convincente, pues no se ve qué elemento nuevo deprotección añade esta revelación a las medidas universales y particularesrecomendadas en tales casos por las autoridades sanitarias; a lo más, unestímulo para un uso más responsable de esas precauciones recomendadas.

Si a esto le añadimos que la revelación de este dato repercute enormementeen la intimidad y privacidad del paciente y que el respeto al secreto en loshospitales es muy escaso, se puede temer, con razón, que una difusión dela noticia pueda traer el peligro de actitudes aislacionistas y marginadoras.Por otra parte, como más arriba indicábamos, si el profesional sanitario tieneese derecho cuando la actividad profesional conlleva algún riesgo deinfección, como contrapartida equitativa, también el paciente tendrá elmismo derecho con respecto a los profesionales que le atienden, en elmismo tipo de actividades.

En cuanto a la notificación a las autoridades de los resultados de las pruebasserológicas o de los casos de SIDA, se recomienda que se haga por medio declaves, en el más estricto anonimato y sólo con fines epidemiológicos. Paraque la notificación fuera nominal habría que justificar clara y racionalmentequé efecto tiene en el objetivo de limitar la propagación del virus. No sirveúnicamente el asegurarse de la protección de las fichas contra la divulgación 49



de los nombres. Ésta sería una condición necesaria, pero no suficiente.Existen muchas razones para no proporcionar una comunicación nominal.Entre ellas destacan la inexistencia de una terapia eficaz, la ingerenciainnecesaria y errónea en la libertad personal y las posibilidades de que uncambio represivo motivado por la histeria que acompaña al SIDA pudieranllevar a fórmulas de política social muy peligrosas.

El reto de la cronicidad y la condición de afectado del ciudadano ante “elfracaso del éxito”

Sí, en el Primer Mundo -y en el Cuarto en sistemas de provisión universalde asistencia sanitaria- la infección por VIH ya no mata como antes,contamos con estrategias terapéuticas, fundamentalmente tratamientosantirretrovirales combinados, para frenar su evolución y acabarconvirtiéndola en un proceso crónico. De hecho, hoy muchos de loscientíficos y de los clínicos empiezan a hablar ya del SIDA como "unaenfermedad crónica controlable". Las investigaciones siguen avanzando y losobjetivos se van diferenciando. ¿Quién de nosotros no firmaría que hasta quese encontrara un remedio curativo definitivo no se buscara el objetivo deconvertirla en "definitivamente crónica"? Hoy hay muchas enfermedades queno se curan pero que están bien controladas. Por ejemplo, la diabetes. Sinembargo, la realidad de la cronicidad nos ha obligado -afortunadamente- aretomar cambios en nuestro planteamiento de intervención. Como algunapersona con VIH ha llegado a decir: "si antes, a partir del VIH, teníamos queaprender a morir, ahora tenemos que retomar el aprender a vivir". Esteenfoque -no sólo para seropositivos, sino también para personas con SIDAdesarrollado- nos conduce a replantear la temporalidad (el largo plazo) y elmundo de las expectativas y, por tanto, los objetivos de la intervención. Noes descabellado volver a priorizar, por citar un ejemplo, el objetivo deintegración laboral o de desarrollo de inversiones en formación laboral amedio plazo, aunque se tenga la enfermedad en fase evolucionada. Comose ve, la intervención de acompañamiento ha de estar muy ligada alconocimiento y actualización de los avances médicos y medicamentosos.Pero también nos ha de obligar a revisar el concepto de cronicidad y susimplicaciones éticas.

Se aplica el concepto de cronicidad (del griego “cronos”: tiempo) al procesomorboso que progresa o persiste durante un período de tiempo prolongado;en general, toda la vida. Es un término que se contrapone al de “agudo” y50

está además relacionado con la imposibilidad de curación. Muchos procesoscrónicos están bastante claros en la clínica somática –aunque seandiscutibles-; esa claridad disminuye en el ámbito de la psicopatología -¿cómose define una enfermedad mental crónica?-58 y quedan mucho másdesdibujados cuando afectan tan hondamente a la realidad psicosocial delser humano, como es en el caso del SIDA. Desafortunadamente, el hecho deque la realidad SIDA se sustente en una patología orgánica ha llevado aplanteamientos reduccionistas acerca de la comprensión y valoración de sucronicidad. Limitarnos a factores como diagnóstico, años de tratamiento onúmero de ingresos hospitalarios es claramente insuficiente. Parecenecesario volver a abrir el debate...

Para iniciar la aproximación, una primera definición operativa de crónicopodría referirse a aquellas personas que padecen la infección por VIH y queésta –y los problemas colaterales habitualmente asociados- dificultan oimpiden el desarrollo de sus capacidades funcionales en relación a aspectosde su vida diaria y que además dificultan el desarrollo o mantenimiento desu autosuficiencia económica. Un enfermo “crónico” de SIDA llega unmomento en que deja de “estar enfermo o de tener una enfermedad” para“ser un enfermo o ser una enfermedad”, llegando incluso a adquirir esacategoría para los profesionales que lo tratan, para los que termina siendo“un SIDA”...

En principio podemos decir que para la definición y el trabajo con crónicosimporta, sobre todo, la persistencia y extensión de las limitaciones, porque,en definitiva, eso es la cronicidad, una limitación esencial que se extiende atoda la vida de un enfermo. Resulta interesante conocer la reflexión que seha hecho en otros ámbitos en los que también se cruzan las variables másclínicas con las de tipo psicosocial, como es el caso de la enfermedad mentalcrónica. Liberman59, por ejemplo, define al enfermo mental crónico comoaquella persona que presenta un diagnóstico de esquizofrenia o trastornoafectivo mayor y con dependencia económica externa (familias, asistenciasocial, etc.), estableciendo tres dimensiones para definirlos:

• El diagnóstico (síndrome clínico).

• El funcionamiento social (nivel de competencia social).

• Y la duración crónica (extensión en el tiempo).

Igual que los profesionales que trabajan con estos enfermos crónicos sabenque la medicación psiquiátrica por sí sola no es suficiente para que los 51



pacientes adquieran el repertorio de afrontamiento necesario para vivirautónomamente y mejorar su calidad de vida, también los queacompañamos a pacientes con SIDA somos conscientes que la existencia ydisponibilidad de antirretrovirales potentes no garantiza ni la integraciónsocial, ni la estabilidad emocional ni la suficiencia económica de losafectados infectados. En consecuencia, parece necesario para establecerunos criterios fiables de cronicidad el fijar pautas que tengan en cuenta nosólo los criterios de sintomatología aguda, de número de ingresoshospitalarios o de número de CD4, sino también las áreas deterioradas enlas que se expresan las discapacidades de la persona. O dicho de otramanera si se quiere más cruda, pero no por ello menos real: la contenciónde la muerte biológica no excluye la aparición o el mantenimiento de lamuerte social60. El hecho de la cronicidad nos mantiene con los problemasanteriores (sigue habiendo riesgo de muerte), pero nos aumenta otrosmuchos. Desde el punto de vista relacional, además, invita a la persona conVIH a que no exprese sus miedos y sus angustias con respecto a su muerte,como si eso también tuviera que estar superado. Por otro lado, los procesosagudos (sanitarios o sociales), para los profesionales son más vistosos, puesla resolución desde la intervención en crisis, nos da resultados inmediatos.Sin embargo, trabajar con “la cronicidad” de los afectados no es fácil, exigepaciencia y puede llevarnos al principio de habituación, principio opuestoy excluyente al principio de sensibilidad. Frente a lo habitual fácilmentepodemos desensibilizarnos.

El concepto de cronicidad, en el ámbito del SIDA, no puede ser separado delconcepto de pluripatología. Ciertamente, la persona con SIDA es unapersona enferma: inmunodeprimido, dependiente de un cocktel de fármacosasombroso, con el permanente riesgo de resistencias farmacológicas, conposibles efectos secundarios importantes, con significativas limitaciones paralas actividades de la vida diaria que le ponen muchas trabas para la tarea deseguir viviendo y, muchos de ellos, con el sempiterno problema añadido dela drogodependencia. Pero además, muchas de estas personas están pordebajo del umbral de la pobreza, pertenecen a familias desestructuradas,experimentan la pérdida de sentido, tienen una red social deficitaria,alteraciones emocionales persistentes e intensas y una clara falta deperspectiva de futuro... En los casos más extremos, su preocupación básicaes la de afirmarse como viviente. El hecho de haber aumentado lasupervivencia, de que ya no se nos mueren como antes se ha convertido enun éxito sanitario, al que desafortunadamente le ha acompañado unimportante fracaso social. El fracaso del éxito.52

El concepto de cronicidad suele ser poco aceptado en la práctica en laintervención psicosocial. Parece ser que todo aquello que no persiga laintegración social plena ha de ser desechado. Esto es muy problemático,cuando se pierde contacto entre la teoría y la realidad. A los médicos lessolemos acusar de invasión terapéutica, de encarnizamiento terapéuticocuando se obstinan en "curar" y esto se ve ya como no posible (caso degrandes discapacitados con complejidad clínica). Y les insistimos que si nopuedes curar, no te olvides de cuidar. A lo mejor podemos reflexionartambién desde esa crítica. De hecho, las políticas de reducción del daño (enel terreno de la drogodependencia), han aprendido de ese esquema queprobablemente tendremos que redimensionar en la intervención psicosocial.Para no caer en la omnipotencia y hacer las paces con una -que por ser dura-no deja de ser realidad. Obviamente, no estamos mandando el mensaje deque “hay que tirar la toalla”. La integración como proceso sigue teniendosentido aunque sea prácticamente inviable, en muchos casos, comoresultado. Pero sin correr el riesgo de desentendernos de aquellos que, pordificultades objetivas, intensas y prolongadas, tienen pocas posibilidades deconseguir una integración plena desde nuestro Cuarto Mundo.

Como se ve, los retos en torno al VIH-SIDA nos enfrentan a la enfermedad,la cronicidad, la exclusión social, el aislamiento, los prejuicios y un sin finde complejos problemas para abordar. Venimos defendiendo, por ello, lanecesaria racionalidad para hacer un juicio ético ponderado y basado en losvalores y no en los miedos o en los estereotipos. Por ello, desde un enfoquede racionalidad, la primera premisa que necesitamos para intervenir de unmodo coherente es integrar y reivindicar el estatus de afectados61 para todoslos intervinientes y en clave de postura ideológica y de relación. Soy unafectado, porque soy un ciudadano, a mí me afecta que exista el VIH, susrepercusiones biológicas, psicológicas y sociales, su manera de convivircon él, etc. Y desde ahí, tengo responsabilidades. Aunque sabemos quelas estrategias de prevención instrumental habrán de referirse acomportamientos o prácticas de riesgo que suelen ser más habituales ensubpoblaciones más expuestas (no se pretende hacer invisible la realidad deestos grupos, mal llamados “grupos de riesgo”), para la prevención del SIDASocial sí que es necesaria la reivindicación de “afectados” no sólo de los queintervenimos en el medio, sino de todos los ciudadanos. El SIDA, afirmamosuna vez más, es un problema de todos.

Nuestra reflexión y nuestra intervención en el ámbito Sida van a estar–querámoslo o no- impregnadas de ideología, aunque no tengamos 53



conciencia de ella o capacidad para explicitarla. La intervención,ciertamente, ha de ser técnicamente correcta, no puede ser dejada al únicocriterio de la buena voluntad. Pero tanto la técnica como la ciencia no sonasépticas, están preñadas de valores o de contravalores. No hay hechos sinvalores. Como afirman algunos autores62, la física perdió la inocencia enHirosima, la medicina lo hizo en Auswitch y probablemente tendremos quepreguntarnos cada uno dónde la hemos ido dejando en el camino. Puede seren la complicidad del pensamiento débil y acrítico o en no analizar a fondolos prejuicios que barnizan nuestra acción. O quizás en la omisión y en lasimple indiferencia a la que suelen llevar una pretendida y más quesospechosa neutralidad. Un afectado no puede ser neutral y menos ante unaenfermedad que se ha convertido, como denuncia Susan Sontag63, en undescalificador social. El SIDA Social, por ejemplo, también es una “patologíatransmisible”. Los medios de comunicación -para nada neutros- de hechohan tenido una enorme responsabilidad a la hora de crear y potenciarestereotipos y prejuicios generando un tipo de “enfermedades-discriminaciones de transmisión social”.

ÚLTIMAS REFLEXIONES

Parece innegable. Reflexionar en torno al VIH-SIDA, acompañar a estaspersonas en su devenir supone tomar contacto la experiencia de “déficit-deficiencia”, de pobreza, de pérdida. No en vano, asociado al SIDA aparecenconceptos y realidades como inmunodeficiencia biológica (disminuciónde CD4, células del sistema inmunitario), vulnerabilidad social 64

(dificultades en el acceso a la vivienda, precariedad laboral, desafiliación enlos vínculos naturales...), indefensión emocional (vivencia clandestina dela propia enfermedad, estado de ánimo deprimido, etc.), fragilidadexistencial (sin sentido frente a la existencia y su devenir, experiencia deculpa...), impotencia científica (ante la complejidad de la estructura delvirus), etc. En el fondo el SIDA nos confronta con nuestra propia condiciónhumana, de por sí débil, limitada, contingente. Pero a lo bestia, pues, por unlado cada una de esas condiciones (indefensión emocional, fragilidadexistencial, etc.) son realidades que correlacionan entre sí, no suelen veniraisladas y, por otro, todas ellas son variables amplificadoras del daño. Enresumen, el SIDA nos habla de multidimensionalidad, pero –en principio-a la baja.54

No obstante, frente a la pretendida descalificación moral de los afectados-infectados, la experiencia nos dice que en torno al VIH-SIDA hemosencontrado también con intensidad valores tan centrales como la solidaridad,el apoyo mutuo, la esperanza ensanchada, el reconocimiento de la diferenciao la más tierna y más justa expresión de misericordia65 y, eso sí, tanto en elPrimero y en el Cuarto, como en el Tercer Mundo66. Los protagonistas hansido los afectados, infectados o no, que se han sentido ciudadanos yéticamente corresponsables del sufrimiento y de la esperanza ajenos. Detodos modos, si echamos una mirada honesta desde el Primer Mundotambién sabemos que nuestra responsabilidad con el Tercer Mundo nos hade llevar a admitir que sin justicia no puede haber esperanza67.

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Ética del SIDA Dr. Diego Gracia GuillénDepartamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia.Facultad de MedicinaUniversidad Complutense de MadridMadrid

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INTRODUCCIÓN

El SIDA apareció el año 1981, es decir, recién comenzada la década de losochenta. En 1985 se puso a punto la primera prueba para la detección deanticuerpos anti-VIH. Dos años después, en 1987, la FDA aprueba lazidovudina (ya conocida desde el año 1964, en que trató de introducirsecomo medicamento anticanceroso), el primer fármaco eficaz contra el virusdel SIDA, perteneciente al grupo de los inhibidores de la transcriptasainversa. Le seguirían la didanosina (1989), la zalcitabina (1992), la stavudina(1994), la lamivudina (1995), el abacavir (1998), el tenofovir DF (2001) y laemtricitabina (2003). Por otra parte, a partir de 1996 se introducen los nonucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa: nevirapina (1996),delavirdina (1997) y efavirenz (1998). Y, finalmente, a partir de 1995 seañaden también los inhibidores de la proteasa: saquinavir (1995, 1997),indinavir (1996), ritonavir (1996), nelfinavir (1997), amprenavir (1999),lopinavir (2000), fosanprenavir (2003) y atazanavir (2003).

La simple enumeración de estos hechos básicos es suficiente para distinguiren el manejo del SIDA dos fases o períodos completamente distintos. Unoprimero, de aproximadamente diez años de duración, y que por tanto abarcótoda la década de los años ochenta, en el que se estudió la historia naturalde la enfermedad, ya que carecía, prácticamente, de tratamiento. Y unasegunda, que abarca los años noventa, y sobre todo la década de comienzoen 1995 (en 1996 es cuando dos ensayos clínicos demuestran la mayoreficacia de la combinación de fármacos antirretrovirales) y que continúahasta hoy, en que el tratamiento, sobre todo el combinado con variosfármacos, ha permitido un control médico de la enfermedad.

Durante la década de los ochenta, el SIDA se comportó como unaenfermedad epidémica. Se trataba de una enfermedad que, una vezinstaurada (por tanto, tras el largo período de incubación), producía uncuadro agudo que ponía fin a la vida de los pacientes en un período detiempo relativamente breve. De hecho, el 50% fallecía aproximadamente alaño de iniciada la enfermedad. Por otra parte, la velocidad de propagaciónera muy similar a la de las enfermedades epidémicas, de tal modo que se ibaextendiendo entre la población de forma alarmantemente rápida. Si a estose añade que se la veía como una epidemia completamente singular, ya queconducía a la muerte al 100% de la población, cosa que no ha sucedidonunca en la historia de la epidemiología, se comprende que el miedo alSIDA adquiriera caracteres apocalípticos.60

Si durante los años ochenta el SIDA se comportó como una enfermedadaguda y epidémica, en la década de los noventa adquiere un caráctercompletamente distinto y en buena medida opuesto. Se empieza acomportar como una enfermedad endémica y de carácter crónico. Estopermitió rebajar la alarma social y manejar mejor a los infectados desde elpunto de vista clínico y sanitario.

Era importante hacer esta distinción ya al comienzo de este artículo, porquelos problemas éticos de estas dos etapas del desarrollo de la enfermedad hansido muy distintos. Al revisar la literatura surgida en estas dos décadas, secomprueba, no sin sorpresa, que el debate ético se ha trasladado de unosproblemas a otros. Hay problemas que interesaron en la primera fase y quehan dejado de tener importancia en la segunda. Y a la inversa, hay otros queno preocuparon en un primer momento y que ahora poseen una enormerelevancia.

En lo que sigue voy a intentar resumir los resultados del análisis éticorealizado a lo largo de estos veinte o veinticinco años. Dividiré miexposición, por ello mismo, en dos partes, cada una de las cuales abarcaráun período aproximado de diez años. En primer lugar analizaré losproblemas éticos de la década de los ochenta, y en la segunda los problemasdel SIDA en la década de los años noventa.

LOS AÑOS OCHENTA: LA ÉTICA DEL DIAGNÓSTICO Y DE LAASISTENCIA

La aparición de los primeros casos de SIDA provocó una enorme alarmasocial. La enfermedad era nueva y tenía unas características que la hacíanespecialmente agresiva: transmisión parenteral y sexual, período deincubación enormemente largo, gran agresividad una vez manifestada ymuerte en la práctica totalidad de los casos.

Estas características es lógico que dispararan el miedo, la angustia, y conellos los llamados mecanismos de defensa del yo: la negación, la huída, laagresión, etc. Es bien sabido que ante toda situación de crisis el psiquismohumano reacciona de modo emocional y muy poco racional, con dos tiposde reacciones extremas, generalmente llamadas de sobresalto (consistente enuna tempestad irracional de movimientos) y de sobrecogimiento (que llevaa la completa paralización). Es también sabido que entre ambos extremos 61



irracionales hay otra postura, más racional, que intenta controlar lasemociones y gestionar la catástrofe del modo más prudente posible.

Esto es lo que pasó en el caso del SIDA. Ronald Bayer habló entonces de una“actitud Rambo” ante la enfermedad. Consistía ésta en la persecución policialde los afectados, a fin de evitar los contagios. Se propuso el cierre de fronteras,el aislamiento de todos los infectados, la realización forzosa de la pruebadiagnóstica, etc. El pensar que el SIDA podía controlarse con medidaspoliciales y coactivas era una típica reacción de sobresalto, que no podía llevarmás que a la criminalización de la enfermedad y a la huída de los infectadosdel control sanitario. Un ejemplo paradigmático de esto lo ha representadoCuba, que testó a casi toda la población y recluyó a los infectados en centrosespeciales, apartándoles de los demás miembros de la sociedad.

La actitud prudente la representaron los sanitaristas, que desde el primermomento aconsejaron reducir al mínimo las medidas coactivas y fomentar elcontrol sanitario y educar a la población. Ni que decir tiene que esta tácticaes la que se impuso en los países occidentales y la que, según mejoraba elmanejo de la enfermedad, ha ido generalizándose. Con el paso del tiempola angustia ha disminuido y el rechazo, segregación y marginación de losafectados ha ido también debilitándose.

Lo que vamos a exponer en esta primera parte del trabajo son lasconclusiones a que fue llegando esta segunda estrategia, la sanitarista, quees la que se impuso en los países occidentales y ha acabado generalizándoseal conjunto de la población. Estas conclusiones vamos a organizarlas entorno a los dos momentos fundamentales del acto clínico, el diagnóstico yel terapéutico.

1. Problemas éticos del diagnóstico del SIDA

Estos problemas son cuando menos dos. Uno, ya insinuado antes, es el desi la prueba diagnóstica de infección por el VIH puede ser obligatoria, y enqué casos y condiciones; otro problema es el de la comunicación deldiagnóstico a enfermos, familiares y allegados: ¿debe el médico guardar elsecreto profesional en este caso, o por el contrario tiene obligación moral decomunicar su hallazgo diagnóstico a todas aquellas personas que puedenresultar infectadas por el paciente? Analizaremos ambos problemassucesivamente.62

1. ¿Puede obligarse a los pacientes a la prueba diagnóstica del VIH?

Si, como se ha dicho tantas veces, la pregunta es ya la mitad de la respuesta,hay que convenir en que las malas preguntas generan malas respuestas. Estees, probablemente, el caso. Antes que plantear la cuestión en términos deobligatoriedad coercitiva, convendría analizar si por la vía de lavoluntariedad no podrían lograrse los mismos resultados u otros mayores.Así, por ejemplo, antes de obligar a alguien a hacerse la prueba diagnósticadel VIH, convendría dejar claro que ésta debe hallarse disponible, de modoque pueda hacérsela todo aquél que voluntariamente lo desee y a quien losmédicos se lo aconsejen. Este es un derecho previo a todo deber.

Hay casos en que la prueba diagnóstica del VIH debe convertirse en rutinariay automática, siempre que el paciente dé su consentimiento informado aello. Estos casos son los siguientes: en todas aquellas personas que necesitantratamiento por enfermedades de transmisión sexual; en todos los enfermosque se hallan bajo tratamiento médico como consecuencia del abuso dedrogas; en las mujeres embarazadas, durante el primer trimestre delembarazo; en las personas que desean acudir a los servicios de planificaciónfamiliar; y en los pacientes que necesitan una intervención quirúrgica ocualquier otro procedimiento diagnóstico o terapéutico que exige lapenetración en el torrente sanguíneo.

Hay otros casos en que el diagnóstico de seropositividad debe considerarseobligatorio. Tal sucede en todas las donaciones de órganos (sangre,componentes sanguíneos, órganos y tejidos destinados a trasplantes,esperma u óvulos). Si el paciente no accediera a la realización de la pruebadiagnóstica, debe rechazarse su donación, ya que en caso contrario pondríaen grave peligro la vida de otra persona.

Las medidas hasta aquí expuestas parece que pueden ser suficientes paracontrolar esta enfermedad. Sin embargo, si los hechos demostraran suineficacia, entonces la salvaguarda del bien común podría hacer la pruebadiagnóstica de la infección por el VIH obligatoria en ciertas situacionesespecialmente graves, como las siguientes: en los enfermos que requieranintervención quirúrgica, en el personal militar, en los presos, en losinmigrantes, y quizá también en los funcionarios y en el personal sanitario.Siempre debe quedar a salvo el principio que la Academia Nacional deCiencias de los Estados Unidos ha formulado así: “deben utilizarse lasmedidas menos restrictivas compatibles con el objetivo de controlar ladifusión de la enfermedad”. 63



2. El problema de la comunicación del diagnóstico.

Hasta hace muy pocas décadas este problema probablemente no se hubierapercibido como tal. Durante muchos siglos el médico ha comunicado losdiagnósticos, sobre todo cuando eran infaustos, a los familiares y a la propiaAdministración antes que a los enfermos. Ahora bien, esto ha cambiado enlas últimas décadas. Entre los derechos de los enfermos hoy reconocidos porla declaraciones internacionales, está el de conocer su diagnóstico, y el evitarque éste se comunique a otras personas distintas a aquéllas que él quieracomunicárselo. Naturalmente que este principio, como cualquier otro, tieneexcepciones. Pero éstas no dejarán nunca de ser excepciones al principiogeneral.

En nuestro país el proceder usual de los médicos no ha solido ser ése. Hasido costumbre que éstos informaran a sus pacientes de la enfermedad quepadecían, salvo cuando su padecimiento era mortal (p.ej., un tumor maligno).En tal caso (que es el más parecido al que ahora nos ocupa), los médicossolían comunicar el hallazgo directamente a los familiares. Hasta tal punto sehallaba arraigado este modo de proceder en nuestro medio, que la propia LeyGeneral de Sanidad del año 1986, en el artículo que dedica a los derechos delos enfermos, decía que todo paciente tiene derecho "a que se le dé, entérminos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, informacióncompleta y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendodiagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento" (Art 10). Como se ve, laambigüedad moral ha acabado tornándose en precepto jurídico. Según él, elmédico español no debía tener graves problemas a la hora de comunicar elhallazgo de positividad a la prueba del VIH, o de SIDA clínico a los familiaresy allegados del enfermo. Al hacer tal cosa estaba respaldado por unaancestral tradición ética, y también por el ordenamiento jurídico. Convienesaber, en cualquier caso, que el citado artículo de la Ley General de Sanidadha sido reformado por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladorade la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia deinformación y documentación clínica. Esta ley establece en su artículo 5.1 que“el titular del derecho a la información es el paciente. También seráninformadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho,en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita.”

Hoy, pues, la conducta paternalista debe tenerse ya por inaceptable. Elmédico ha de procurar regirse, siempre que pueda, por el principio generalde informar al enfermo y a aquellas personas que él indique. Todo lo demás64

pertenece al ámbito de la estricta confidencialidad. De aquí se deduce que enprincipio el médico debe permitir e intentar que sea el propio paciente quiencomunique su enfermedad a su pareja sexual, a la familia, etc. Sólo en casode que se negara a hacerlo, y existan fundadas sospechas de que lacomunicación del diagnóstico va a tener consecuencias más beneficiosas queperjudiciales, estará el médico obligado a hacerlo. Esa segunda condición esde una enorme importancia. El secreto profesional sólo puede rompersecuando de no hacerlo, el resultado es gravemente contrario a los objetivos dela relación profesional, es decir, a la salud. Por tanto, el diagnóstico sólopuede comunicarse a otras personas cuando se esperan beneficios sanitariossuperiores a los riesgos que la ruptura del secreto conlleva. De hecho, estosriesgos pueden llegar a ser muy graves. Pensemos que si las personas que seacercan voluntariamente a los servicios sanitarios a hacerse la prueba del VIH,saben que el médico va a comunicar el resultado a otras personas caso deque ésta sea positiva, es muy probable que nadie vaya a querer someterse ala prueba, con lo cual su control sanitario será mucho más difícil. Por otraparte, tampoco está muy claro que los beneficios de la ruptura del secretovayan a ser claramente beneficiosos. Los dos grupos de alto riesgo son losdrogadictos por vía intravenosa y las personas de gran promiscuidad sexual,sobre todo si además sufren otras enfermedades de transmisión venérea.Ahora bien, en ambos casos la pareja sexual tiene sobradas razones parasospechar muy fundadamente que su compañero puede estar infectado, almargen de que el médico rompa o no su secreto. Por tanto, no está claro queen la generalidad de los casos la ruptura del secreto sea "necesaria", ni "útil".

Conviene insistir en el tema de la comunicación a la pareja sexual. De hecho,siempre que se habla de la ruptura del secreto médico en los contagiadospor el VIH se está pensando en la otra parte de la relación sexual. Ahorabien, la obligación de revelar la enfermedad a esta otra parte es muy pococlara en la generalidad de los casos. Es sabido que el virus se contagia pocoen los que mantienen menos de 50 contactos promiscuos al año, y muchoen los que tienen más de 1.000. Ahora bien, ¿cómo alertar a 50 o a 1.000personas de que alguien está contagiado? Es rigurosamente imposible. Porlo demás, el VIH se deposita en los linfocitos, que son muy poco abundantesen el líquido seminal de una persona sana, pero muy frecuentes en los casosde uretritis, etc. Parece, pues, que las parejas sexuales tienen razones másque sobradas para temer el contagio del SIDA a través de sujetos con otrasenfermedades de transmisión sexual o que consumen drogas intravenosas,aun antes de que se lo diga el médico. Esto permite concluir que larevelación médica será unas veces imposible (en el caso de los individuos 65



sexualmente muy promiscuos) y otras inútil (ya que las parejas sexualestienen sobradas razones para temer el contagio, cuando se relacionan conpersonas que padecen otras ETS o son drogodependientes). Pero, por ellomismo, el secreto médico es en todos esos casos muy poco vinculante, ya queel hecho es tan público que se trata, en realidad, de un secreto a voces. Muydistinto es el caso de personas VIH positivas y no drogodependientes nipromiscuas. Ahora bien, éstas, por su misma condición humana y moral,difícilmente van a negarse a ser ellas mismas quienes comuniquen su situacióna su pareja, en cuyo caso tampoco se producirá violación del secreto.

Menos justificable es la comunicación a personas distintas a la propia familia.La discriminación a que pueden verse sometidos los infectados por el VIHen colegios, centros de trabajo y otras instituciones colectivas es tan grande,que debe actuarse con la máxima cautela. Dada la importancia que tiene elque su sangre no entre en contacto con otras personas, es conveniente queestos enfermos no realicen ciertos trabajos, y que cualquier derramamientode su sangre sea tratado adecuadamente, para lo cual a veces deberán estaral tanto del problema los directores de los centros y algún otro personal,pero siempre el mínimo posible.

Un caso especial es el de la declaración a las autoridades sanitarias. ElInforme de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidosrecomienda la comunicación precoz a las autoridades sanitarias locales yestatales, pero "bajo estrictas políticas de confidencialidad". La norma queparece más razonable es la de comunicar los datos epidemiológicosanónimos en el caso de sujetos seropositivos, y revelar los datos personalesy epidemiológicos cuando el paciente padece ya un SIDA clínico. En esaúltima etapa del proceso ya no tiene ningún sentido seguir guardando elsecreto, pero en todas las fases anteriores, sí.

La Declaración de Madrid de la Asociación Médica Mundial (1987) mantuvoposturas prácticamente idénticas a las descritas en tres puntos fundamentalesque son los siguientes:

1. Que se informe a la autoridad competente sobre cada caso informadode SIDA por el nombre o mediante un código de identificación con finesepidemiológicos. Las personas que han resultado seropositivas para elvirus del SIDA deberían registrarse de forma anónima o confidencial coninformación suficiente para responder a las necesidades de laepidemiología.66

2. Que el acceso a la información relativa a los pacientes se limite al personalsanitario que tenga una legítima necesidad de tal información para asistir alos pacientes o para proteger la salud de las personas cercanas a éstos. Laidentidad de las personas afectadas de SIDA y portadoras de virus debe serprotegida, a menos que la salud de la comunidad se viera puesta en peligro.

3. Que se desarrolle un método para advertir a las parejas sobre laexistencia de infección en la otra persona, respetando en la medida de loposible la confidencialidad de la información relativa a esta última. Elmétodo debe aportar una protección legal adecuada a los médicos queejercen su obligación profesional de advertir a los individuos de altoriesgo.

2. Problemas éticos de la asistencia a enfermos de SIDA

Dos son los conflictos éticos fundamentales que plantea el tratamiento de losenfermos de SIDA. Uno primero es el de si el médico está obligado a tratara todos estos enfermos o si, por el contrario, puede no aceptarlos comopacientes. El otro es el de si puede obligarse a estos enfermos a recibirtratamiento. Los analizaremos sucesivamente.

1. ¿Puede obligarse al médico a la asistencia a los enfermos del SIDA?

Esta es, sin duda alguna, la cuestión más debatida de todas las que competena la relación del personal sanitario con los enfermos de SIDA. Para resolverlaconviene partir de algunas proposiciones difícilmente discutibles. La primeraes que todos los seres humanos tenemos obligación de asistir a nuestrossemejantes, aunque esa obligación no llega hasta el punto de que alguienpueda obligarnos a arriesgar la vida en favor de los demás. La segunda esque los sanitarios en general, y los médicos en particular, tenemos unaobligación superior y específica de ayuda y asistencia, precisamente pornuestra formación cualificada. Aún cabría formular una tercera, y es que losfamiliares, por ejemplo, los padres respecto de los hijos, éstos respecto deaquéllos, etc., tienen una obligación aún mayor de asistencia y cuidado. Escomprensible que un padre pierda su vida por salvar la de su hijo en peligro,aunque muy probablemente no lo haría por cualquier otra persona ajena asu familia. La obligación de ayuda tiene, pues, grados, por lo menos tres: el"general", el "profesional" y el "familiar". 67



El problema está en definir cuál es el grado de obligación del médico.Cuando la medicina se regía por criterios rigurosamente paternalistas (lo cualha sucedido a todo lo largo de su historia hasta hace, aproximadamente,media centuria), la respuesta era clara, al menos en teoría: el médico estabatan obligado como un padre a permanecer junto al enfermo, por más queello pudiera acarrearle la muerte. Pero ese modelo de ejercicio de lamedicina, querámoslo o no, ha pasado. El médico ya no es un padre, ni unsacerdote, es en la mayoría de los casos un mero funcionario, un asalariadocomo cualquier otro obrero o profesional. Este cambio de estatus social leha supuesto perder muchos privilegios, pero pienso que también le haliberado de algunas pesadas responsabilidades. No se espera que los padresde familia realicen huelgas, como tampoco se espera esto de los sacerdotes,pero sí de los profesionales asalariados. Del médico clásico no se esperaba,con razón, que hiciera una huelga, pero el actual no sólo puede hacerla, sinoque en ciertas condiciones esto podrá convertirse en un deber para él. Puesbien, algo similar sucede en el tema que ahora nos ocupa. Aun suponiendoque en otro tiempo el médico tuviera la misma obligación de atender a losenfermos que el padre a sus hijos, hoy ya no puede considerarse así. Sudeber de asistencia es mayor que el general, pero menor que el familiar. Esuna obligación intermedia, que ahora tenemos que precisar en detalle.

Es frecuente leer en las revistas médicas que los sanitarios están siempreobligados a tratar a los enfermos de SIDA. Así se manifestaba en 1987 elBritish Medical Journal, en un editorial, y dentro de la misma revista hanmantenido esa opinión otros varios autores. Por su parte, las institucionesprofesionales comenzaron pronto a publicar directrices en esa línea. Así sepronunció el Royal College of Nursing británico y, entre nosotros, laOrganización Médica Colegial. Esta institución, en su circular de 26 de juniode 1987, dijo en su punto primero que "en ningún caso un profesional de laMedicina puede negarse a asistir a un enfermo"; y en el sexto y último,añade: "La OMC está dispuesta a promover expediente deontológico a todoprofesional de la Medicina que se niegue a la asistencia o que desvele elsecreto profesional fuera de los márgenes que indica la Ley". Esta opiniónparece haber sido aceptada sin problemas por médicos y moralistas.

Estos juicios tan rotundos suelen fundamentarse en el riesgo de contagio"extremadamente bajo" o "despreciable" que tienen los profesionalessanitarios, según muchos autores. Se discutió acaloradamente si esto erarealmente así. Es sabido que en los hospitales norteamericanos se producenpor término medio 16 pinchazos involuntarios por 100 personas/año, y que68

en España la cifra es probablemente mayor. La cuestión está en saber sialgunos de esos pinchazos, aunque se desinfecten inmediatamente con losantisépticos recomendados por la OMS en 1986, provocarán o no unainfección por el VIH. El informe sobre "Vigilancia epidemiológica del SIDAy de la infección por VIH", publicado por la Consejería de Salud de laComunidad de Madrid, daba a conocer que de los 366 trabajadores sanitariosregistrados en la Comunidad de Madrid que al 30 de junio de 1988 habíansufrido la inoculación accidental por el VIH, en uno se había producido laseroconversión. Tras la investigación minuciosa del hecho, se pudocomprobar que en el momento de la inoculación accidental el citadoprofesional sanitario era seronegativo, y que carecía de factores de riesgoextraprofesionales conocidos. La seroconversión se detectó alrededor de lasexta semana después del accidente. Pero también se ha comprobado queno puso las medidas recomendadas por la OMS. En el momento actual seacepta sin discusión que esas medidas son suficientes para evitar el contagio.

El tema es particularmente grave en el caso de los cirujanos, que según hanescrito A.J.W. Sim y H.A.F. Dubley, "son la población que entra en contactocon sangre en la menos controlable de las circunstancias". En un 30% de lasintervenciones quirúrgicas se producen perforaciones de los guantes, y lasautolesiones por agujas o bisturís llegan al 15-20%. Y es aún más grave enel personal de enfermería, que es el que asume un mayor riesgo en sucontacto con el paciente. Pero incluso en estos casos, las medidas sanitariaspropuestas por la OMS han demostrado su completa eficacia.

En mayo del año 1987, el Centro de Control de Enfermedades de los EstadosUnidos comunicó la existencia de tres casos de infección por el VIH entrabajadores sanitarios que no se habían pinchado con agujas, pero sí habíantenido contacto de piel y mucosas con sangre de pacientes VIH positivos.Pero de nuevo se comprobó que no se habían puesto las medidasprotectoras recomendadas.

Naturalmente, para que los profesionales sanitarios puedan considerarseobligados a la asistencia a estos enfermos es necesario que se les provea delos sistemas de protección más adecuados. Sim y Dudley han argumentadoque el instrumental quirúrgico es muy antiguo, y fue diseñado parasituaciones distintas de las actuales. Así, por ejemplo, los guantes sonexcesivamente vulnerables, y deberían poseer refuerzos selectivos enregiones concretas, como el dedo índice de ambas manos. Por otra parte, lashojas de bisturí y las agujas, principales causas de autolesión, son armas 69



primitivas, que en muchos casos pueden ser sustituidas con ventaja y sinriesgo por otras técnicas, como el bisturí de láser, la disección conultrasonidos o los instrumentos de sutura automática.

2. ¿Puede obligarse a los enfermos de SIDA al internamiento?

La pregunta puede parecer poco relevante, ya que la Ley General de Sanidadreconocía ya a todos los enfermos el derecho a negarse al tratamiento (Art.10, 9). Pero poco después enumeraba tres excepciones: cuando la nointervención suponga un riesgo para la salud pública; cuando el paciente noesté capacitado para tomar decisiones; y cuando la urgencia no permitademoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro defallecimiento. Caso de que a los enfermos de SIDA se les consideraraincursos en las excepciones primera y tercera, podrían ser obligados alingreso en centros hospitalarios, y a recibir determinados tratamientos. Portanto, se les podría tratar como a auténticos incapaces, cuya voluntad nodebe ser tenida en cuenta. Naturalmente, esa interpretación ya no es posibletras la Ley 41/2002, antes citada.

Hay importantes razones éticas a favor de esta última posición. En principio hayque conceder que el enfermo de SIDA tiene derecho a negarse al tratamiento.También debe quedar claro que su negativa a recibir un tratamiento específicono le priva del derecho a recibir la demás asistencia sanitaria y todos los otrostratamientos médicos (salvo el caso en que su negativa sea a todo tratamiento,ya que entonces la renuncia vendría a identificarse con la petición de altavoluntaria).

Un problema especial es el del internamiento coercitivo de los enfermos encárceles y lazaretos, a fin de evitar la difusión de la enfermedad. Como sesabe, esto se ha intentado ya varias veces, y al parecer siempre sin éxito. Ala vista de esta experiencia, no parece que deba obligarse al internamientohospitalario. Aquí, como en los demás casos, la persuasión es siemprepreferible a la coerción, y las medidas educativas se han demostrado muchomás eficaces que las estrictamente disciplinares.

Otra cuestión es la del aislamiento de los pacientes hospitalizados. Hoyexisten razones para pensar que los enfermos de SIDA deben estar en salasespeciales, a cargo de personal especializado. Pero en el caso de losmeramente infectados por el VIH, la tendencia general es a no aislarlos másque cuando presentan heridas abiertas. 70

Quedan otros problemas por resolver. Uno de ellos es si puede obligarse a lasmujeres infectadas por el VIH a la esterilización, a fin de evitar sudescendencia. Es un tema que se planteó en los años ochenta, antes delcontrol farmacológico de la infección, sobre todo de su transmisión vertical.Hoy este tema ni se plantea. En cualquier caso, la respuesta que entonces sedio es que, en principio, no puede esterilizárselas, ya que esa enfermedad nopriva de la autonomía, ni del derecho a decidir sobre la propia descendencia.De realizarse, la esterilización tendría que ser voluntaria, no forzada. Con todo,cuando al SIDA se une la drogadicción intravenosa, entonces la autonomía dela paciente puede hallarse tan disminuida que sea preciso tomar decisiones ensu lugar. En este caso podrían darse situaciones concretas en las que pudierajustificarse la esterilización involuntaria o no querida por la paciente.

LOS AÑOS NOVENTA: LA ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN Y DELA DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS

El manejo farmacológico de la infección por el VIH ha permitido disminuirdrásticamente la viremia de los afectados y, de ese modo, retrasar el SIDAclínico y controlarlo de modo mucho más eficiente. Como ya hemos dicho,de ser una enfermedad aguda y muy grave, ha pasado a convertirse en unaenfermedad crónica. Esto ha hecho disminuir la angustia y ha disipadomuchos miedos de la década anterior: los profesionales sanitarios hanvencido sus resistencias a tratar a enfermos infectados, las medidas derepresión de los infectados prácticamente han desaparecido, etc.

Pero esto, que ha acabado con unos problemas, ha hecho surgir otros. Sonlos nuevos problemas éticos del manejo de la infección por el VIH. De todosellos me interesa destacar los siguientes: 1) El problema de laconfidencialidad de los datos clínicos; 2) Los problemas éticos de lainvestigación con fármacos antirretrovirales, en especial de la realizada conpacientes del llamado tercer mundo o en países en vías de desarrollo; y 3)Los problemas de justicia, relacionados con las patentes y el precio de losantirretrovirales, y 4) El problema de la adherencia a los tratamientos. Lostrataremos sucesivamente.

1. El problema de la confidencialidad de los datos

El problema de la confidencialidad de los datos clínicos no es nuevo de ladécada de los años noventa. De hecho, hemos visto que estaba ya 71



planteado, y en términos muy dramáticos, en la década anterior. Pero en losaños noventa adquiere nuevas dimensiones. La razón básica de ello está enla informatización cada vez más completa de los datos clínicos. Los bancosde datos informatizados facilitan la accesibilidad hasta grados insospechablesen épocas aún muy recientes. Permiten también el intercambio deinformación entre bancos, con lo cual pueden mezclarse datos sanitarios conotros policiales, o propios de compañías de seguros, o de bancos, o deoficinas de empleo, etc., etc.

Este no es un problema que afecte exclusivamente ni de modo especial a losenfermos del SIDA. Es un problema genérico, pero que en tanto que taltambién les incluye a ellos. Hasta tal punto es ahora grave el problema dela protección de los datos en general, y de los datos sanitarios en particular,que ha habido que promulgar leyes específicas de protección de datos, asícomo crear Agencias dedicadas a la vigilancia del cumplimiento de esas leyes.

Todas estas leyes mantienen el mismo principio en relación a los datossanitarios: que son datos sensibles, necesitados de una especial protección.No puede, pues, acceder a ellos más que el propio individuo al quepertenecen y las personas que él autorice. Es obvio que entre éstos se hallanlas personas encargadas de su asistencia, pero sólo en tanto en cuanto esosdatos son relevantes en orden a ella.

Proteger los datos sanitarios no es tarea fácil. Los sistemas informáticos, porsupuesto, tienen mecanismos para proteger la confidencialidad e impedir elacceso a todos aquellos que no estén autorizados. Pero ni esos sistemas sonseguros, ni la restricción de acceso es fácil de aplicar en un campo en el queun paciente pasa por tantas manos, o en el que colaboran tantosprofesionales. De hecho, la protección de la confidencialidad de los datossanitarios es uno de los problemas más difíciles y más graves que hoy tienenplanteados todos los sistemas de salud.

A partir de estos presupuestos generales, caben todo tipo de situacionesconcretas o particulares. Los bancos de datos sanitarios, por ejemplo, sonenormemente tentadores para los empleadores y las compañías de seguros.Nadie desea contratar a un infectado por el virus del VIH, ni incluso los propioscentros sanitarios. No hace mucho me decía una persona del sistema sanitarioque antes de contratar al personal auxiliar preguntaban a la unidad deenfermedades infecciosas si esa persona había pasado por allí y si tenía o noun SIDA. Parece que hasta las propias empresas sanitarias públicas han roto aveces la confidencialidad y se han aprovechado de información privilegiada.72

2. La ética de la investigación con pacientes de países en vías de desarrollo

El año 1996, después de varios años de trabajo, se presentaron los resultadosde un famoso estudio, el ACTG076. Ese estudio demostró la eficacia de lazidovudina en la transmisión vertical del VIH, que permitiendo la reducciónde la transmisión de la infección en un 66%. Estos datos y otroscomplementarios llevaron a pensar que la administración del AZT durante lafase final del embarazo podía también reducir muy sensiblemente el númerode neonatos infectados. Esto, naturalmente, no podía ensayarse más que enlos países en vías de desarrollo, en los que la población infectada no teníaacceso generalizado al tratamiento. Así, se administró zidovudina a un grupode mujeres tailandesas durante las cuatro últimas semanas del embarazo ydurante el parto, sin dar zidovudina a los recién nacidos. Con esta pauta seconsiguió una reducción del 50% de la tasa de transmisión vertical.Prácticamente al mismo tiempo se realizaron distintos ensayos clínicos coneste mismo objetivo, en distintos países del tercer mundo. Es bien conocidoel escándalo que provocó la publicación en Lancet de un trabajo sobre latransmisión vertical del virus VIH en varios países de África, llevados a cabopor diversos grupos de investigación, entre los años 1997 y 1999. Lapublicación de estos artículos levantó una amplia polémica. Se trataba deensayos clínicos con zidovudina frente a placebo, de tal modo que lasenfermas que formaban parte del grupo control no recibían zidovudina. Laspacientes del brazo con producto activo recibían tratamiento con AZT apartir de la 36 semana de gestación. La idea era probar la eficacia de untratamiento relativamente breve con AZT en mujeres embarazadas, a fin deprevenir la transmisión perinatal de la enfermedad. Al ser un tratamiento másbreve, se ahorraría mucho dinero y podrían acceder a él muchas pacientesde los países en vías de desarrollo. Éstos son los criterios éticos que hicieronque los ensayos fueran aprobados por varios comités éticos y por UNAIDS.Sin embargo, había un problema, y es que en estos ensayos se sacrificabanlos estándares éticos aceptados internacionalmente y aplicados en los paísesdel primer mundo. De hecho, los ensayos clínicos se hacían en el tercermundo porque era el único sitio donde podían realizarse, ya que en lospaíses desarrollados todas las pacientes estaban en tratamiento.

Inmediatamente se originó un fuerte debate bioético. Los bioeticistas delprimer mundo consideraron en principio que los ensayos clínicos eranéticamente correctos. Un ejemplo de esto lo tenemos en la polémica entreDavid Resnik, de la Universidad de East Carolina, y Udo Schuklenk, de laUniversidad Witwatersrand, en Johannesburgo, Sudáfrica. La tesis de Resnik 73



es que los ensayos clínicos que se llevan a cabo en países en desarrollo afin de verificar el porcentaje de transmisión perinatal mediante laadministración de zidovudina se justifican por los intereses de las mujerestratadas en el curso del ensayo, que de no participar en él hubieran carecidode tratamiento, y por el beneficio que recibirán las mujeres de los países endesarrollo de una pauta terapéutica más barata. Por el contrario, UdoSchuklenk, bioeticista de un país africano con gran incidencia de SIDA,argumenta que en África como en todos los demás lugares deben seguirselas pautas éticas internacionales sobre utilización de seres humanos en lainvestigación, y que por tanto no se puede dar placebo a las mujeres delgrupo control. En esos ensayos clínicos se incumplieron varias pautas: no seusó el mejor tratamiento disponible con el grupo control, el consentimientoinformado fue muy deficitario, y en bastantes casos lo daban losresponsables de la comunidad en vez de los propios individuos.

La polémica provocada por estos ensayos clínicos serviría para escribir todoun libro. Lo único que aquí interesa es analizar los posicionamientos dealgunos de los más importantes órganos de la bioética. Concretamente, dos.Primero, el informe de la National Bioethics Advisory Comissionnorteamericana, que en abril de 2001 publicó un amplio informe tituladoTemas sobre la ética y política en la investigación internacional: ensayosclínicos en los países en desarrollo. Su tesis básica es que en los países envías de desarrollo deben, salvo muy justificadas excepciones, aplicarse losmismos estándares que en los países desarrollados, que son losinternacionalmente aceptados, por ejemplo, en las reglas CIOMS. Y segundo,el Informe de la Nuffield Foundation británica, titulado The Ethics ofResearch Related to Healthcare in Developing Countries. Este informe afirmatambién que lo más deseable es aplicar lo que llama the universal Standardof care, aunque cabe, como excepción, aplicar el estándar del país en quese realiza el ensayo. Además de eso, conviene tener en cuenta que laAsociación Médica Mundial, en su edición del año 2000 del Código deHelsinki, afirma en su punto 29 que “los posibles beneficios, riesgos, costosy eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser evaluados mediante sucomparación con los mejores métodos preventivos, diagnósticos yterapéuticos existentes. Ello no excluye que pueda usarse un placebo, oningún tratamiento, en estudios para los que no hay procedimientospreventivos, diagnósticos o terapéuticos probados”. A fin de aclarar más eluso de ensayos controlados con placebo, la AMM publicó en octubre de2001 una nota en la que reafirma “que se debe tener muchísimo cuidado alutilizar ensayos con placebo y, en general, esta metodología sólo se debe74

emplear si no se cuenta con una terapia probada y existente. Sin embargo,los ensayos con placebo son aceptables éticamente en ciertos casos, inclusosi se dispone de una terapia probada y si se cumplen las siguientescondiciones: A) Cuando por razones metodológicas, científicas yapremiantes, su uso es necesario para determinar la eficacia y la seguridadde un método preventivo, diagnóstico o terapéutico o B) Cuando se pruebaun método preventivo, diagnóstico o terapéutico para una enfermedad demenos importancia que no implique un riesgo adicional, efectos adversosgraves o daño irreversible para los pacientes que reciben el placebo”.También es importante señalar que el punto 28 de la Declaración de Helsinkidel año 2000 establece que “Al final de la investigación, todos los pacientesque participan en el estudio deben tener la certeza de que contarán con losmejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos probados yexistentes, identificados por el estudio”. Naturalmente, esto es aplicabletambién para los ensayos realizados en los países en vías de desarrollo.

3. La cuestión de las patentes y el precio de los fármacos antirretrovirales

Es otro de los grandes problemas. Los países desarrollados han establecidolegislaciones protectoras del derecho de patente de los fármacos, que lospaíses en vías de desarrollo consideran inaceptables. Estos últimos quierenque se supriman esas leyes, al menos en lo referente al tercer mundo, de talmodo que, por ejemplo, puedan fabricar genéricos a bajo precio. Laestrategia de las grandes compañías farmacéuticas ha sido defender elderecho de patente, y a la vez crear organizaciones sin ánimo de lucro parala venta de fármacos a los países en vías de desarrollo a precio muy bajo.Ese es, por ejemplo, el caso del programa Facing the Challenge, de GSK.

4. El problema de la adherencia a los tratamientos

Este es otro asunto típico de la última década. Los fármacos son eficacessi se toman sistemática y adecuadamente. Esto no sucede con frecuencia.Unas veces por falta de recursos económicos. Ya lo hemos comentado.Otras, por las patologías asociadas al SIDA. Como es bien sabido, hay dosperfiles epidemiológicos básicos, el de adictos a drogas por vía parenteral yel de prácticas sexuales de riesgo. Entre los ADP, el problema es el deteriorode todas las relaciones humanas y la pérdida del interés por la salud. Estohace que sean muy poco cumplidores de los tratamientos, con los problemas 75



asociados que esto conlleva, ya que el SIDA va unido a infeccionesoportunistas, entre otras, la tuberculosis, lo que hace que éstas se haganmultirresistentes.

En cuanto a la transmisión sexual, en el caso de los homosexuales laeducación sanitaria es fácil y el cumplimiento es grande. Pero en laspersonas muy promiscuas, es también frecuente la drogodependencia y lafalta de cumplimiento.

Es importante tener en cuenta que en caso de necesidad, cuando hay graveriesgo para la salud pública, es de aplicación la Ley orgánica 3/1986, de 14de abril, de medidas especiales en materia de salud pública.

ALGUNAS CONCLUSIONES

1. El SIDA es una enfermedad, y por tanto un problema sanitario. Pero se tratade una enfermedad más "moral" o "social" que "natural". Por eso "discrimina"socialmente a la población: a) afectando fundamentalmente a marginados(homosexuales, drogadictos, etc.); b) incidiendo sobre los grupos sociales(matrimonio, familia, etc.) más desestructurados o conflictivos.

2. Una enfermedad de esas características necesita un tratamiento médico,pero sobre todo una transformación de los hábitos sociales. En nuestropaís, estas transformaciones han de ser del tipo de: a) evitar las causas delparo juvenil; b) reforzar las instituciones sociales de acogida y beneficencia.

3. El sistema sanitario está bien equipado para luchar contra lasenfermedades agudas, pero fracasa estrepitosamente ante las crónicas einsidiosas, del tipo del SIDA y la drogadicción. Por eso es un error centrarel tema ético del SIDA en las obligaciones del personal sanitario para conestos enfermos. El problema del SIDA plantea problemas de ética socialmucho más amplios y graves que los referentes al personal sanitario.

4. En su relación con los pacientes infectados por el VIH, el sistema sanitariodebe tomar una actitud básicamente colaboradora y educativa, noautoritaria y coercitiva. Salvo casos de excepción, no debe obligarse a lospacientes a la prueba del VIH, y debe formarse a los profesionales en lasmedidas de protección eficaz, a fin de conseguir la adecuada asistencia delos pacientes sin el empleo de medidas sancionadoras.76

5. Finalmente, todos los médicos deben tener una actitud abierta de acogiday consejo de estos pacientes, y deben cumplir con el punto 3 de laDeclaración de Madrid de la Asociación Médica Mundial, que dice: "Quelos médicos reciban la formación requerida para hacerse consejeroseficaces sobre el tema, a fin de que los pacientes reconozcan actitudeseficaces que permitan evitar los riesgos de la enfermedad para sí mismosy para los demás. Con respecto a los pacientes seropositivos, los médicosdeben ser capaces de aconsejarles eficazmente sobre: a) Actitudresponsable para evitar contagiar la enfermedad. b) Medidas paraproteger la propia salud, y c) Necesidad de hacer saber a sus parejaspasadas o presentes que pueden ser portadores del virus del SIDA".

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Calidad de vida relacionada con la salud en elpaciente VIHDr. Xavier Badía Llach y Dra. Nuria Lara SuriñachHealth Outcomes Research Europe GroupBarcelona


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LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD

Durante la última década la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)ha adquirido importancia como medida del resultado de las intervenciones,los tratamientos y cuidados médicos. Las variables médicas tradicionales deresultado ya no son suficientes para mostrar una visión apropiada del efectode las intervenciones sanitarias. El espectacular desarrollo de nuevosproductos terapéuticos ha hecho que algunas enfermedades anteriormenteconsideradas fatales se hayan convertido en enfermedades crónicas, donde lamedición de la CVRS del paciente ha tomado gran importancia como medidade resultado de la atención médica. El interés se ha centrado en la calidad ovalor del tiempo de vida y no sólo en la cantidad de vida.

Aunque existen varias definiciones de CVRS la más extendida es la deShumaker1: “la evaluación subjetiva de la influencia del estado de salud y elnivel de función física, psicológica y social sobre la posibilidad de alcanzarlos objetivos de la vida”. Otros autores han definido CVRS como “el efectofuncional de una enfermedad y su consiguiente terapia sobre un paciente,tal como es percibido por el paciente”2.

La CVRS es un concepto multidimensional que debe incluir como mínimolos aspectos relacionados con:

■ Los síntomas físicos relacionados con la enfermedad o el tratamiento dela misma (p. ej., diarrea, dolor).

■ La función física: incluyendo el cuidado personal, la realización deactividades físicas y el desempeño de roles (p. ej., trabajo).

■ La función psicológica: que abarca desde el estado emocional (p. ej.,ansiedad y depresión) hasta el funcionamiento cognitivo.

■ La función social: que corresponde a las actividades e interacciones delpaciente con amigos, familiares u otros.

IMPORTANCIA DE LA MEDIDA DE LA CVRS

Con la utilización y medición de la CVRS se consigue una evaluación máscomprensiva, integral y válida del estado de salud de un individuo o grupo

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Calidad de vida relacionada con la salud en el paciente VIH

de individuos y una valoración más precisa de los posibles beneficios yriesgos que pueden derivarse de la atención médica desde el punto de vistadel paciente.

La evaluación de la CVRS en la práctica clínica se utiliza para3:

■ Evaluar el impacto de una afección y su tratamiento en términos devariables humanísticas, importantes y comprensibles para el paciente.

■ Las dimensiones de la CVRS pueden ser utilizadas como medidas deresultados clínicos, en el seguimiento y control de pacientes.

■ Mejorar la relación médico-paciente identificando problemas de salud.

■ Monitorizar la CVRS de los pacientes.

COMO SE MIDE LA CVRS

La medición de la CVRS se hace a través de instrumentos estandarizados, loscuestionarios, que contienen unas instrucciones de cumplimentación, unosítemes o preguntas, y unas escalas de respuesta. Estos instrumentos debencumplir con las propiedades de medición: validez, fiabilidad y sensibilidadal cambio4.

Validez

Expresa el grado en que una medida mide aquello para lo que estádestinada. Un determinado instrumento de medida de la CVRS será válidosegún la capacidad que posea para medir realmente la CVRS del individuo.Existen diferentes tipos de validez, y cada una de ellas proporciona un valorañadido para la validación global del instrumento.

Fiabilidad

Es sinónimo de precisión o estabilidad. Se emplean comúnmente 3 métodospara evaluar la fiabilidad:

❍ Fiabilidad interna: hace referencia a la estabilidad de las puntuacionesentre los diferentes elementos que componen el instrumento de


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medición. Proporciona una idea del error aleatorio que se debeprobablemente a la selección de los ítemes. También se denominaconsistencia interna. El coeficiente de correlación obtenido se denominaalfa de Cronbach y va del 0 (ausencia de correlación entre ítemes) al 1(los ítemes son iguales y no proporcionan información diferenciada). Seacepta como válido un valor alfa por encima de 0,7.

❍ Fiabilidad test-retest: hace referencia a la estabilidad temporal oreproducibilidad y tiene como objetivo determinar si una prueba dará losmismos resultados o similares cuando se aplica a una misma persona enmás de una ocasión en las mismas condiciones. La forma más común decalcular a fiabilidad test-retest es el cálculo del coeficiente de correlaciónintraclase (CCI), que determina la proporción de la variabilidad totalteniendo en cuenta la variabilidad de los individuos. El CCI va del 0(ausencia de fiabilidad) a 1. Se acepta como válido un valor de CCI porencima de 0,7.

❍ Fiabilidad intra e interobservador: la primera se refiere al grado deconcordancia de los resultados de una medición de un observadorconsigo mismo, y la segunda a la concordancia entre dos observadoresindependientes sobre una medición practicada en el mismo individuo opaciente.

Sensibilidad al cambio

Es la capacidad del instrumento de detectar cambios en la salud de lospacientes cuando mejora o empeora su CVRS después de un tratamiento ointervención sanitaria. La forma más frecuente de probar la sensibilidad alcambio de un instrumento de medida es la comparación de las puntuacionesdel instrumento pre y post-tratamiento, por ejemplo comparando laspuntuaciones antes y después del tratamiento antirretroviral en el pacienteVIH. La sensibilidad al cambio se expresa normalmente con el estadístico del“tamaño del efecto“, que relaciona los cambios en la puntuación media,antes y después del tratamiento, con la desviación estándar de la puntuaciónantes del tratamiento. Se ha sugerido que el “tamaño del efecto” puederepresentar un pequeño cambio debido al tratamiento o intervención si esde 0,2, moderado si es de 0,5 y grande si es de 0,8 o superior. Ladeterminación de la sensibilidad al cambio de un instrumento tiene unimportante papel en la determinación del tamaño muestral necesario parademostrar los cambios debidos al tratamiento en un ensayo clínico. Cuanto

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mayor sea la sensibilidad al cambio del instrumento menor será el tamañomuestral necesario para el estudio.

CLASIFICACIÓN DE INSTRUMENTOS DE MEDIDA DE LA CVRS

Cuestionarios genéricos

Los instrumentos genéricos de medida de la CVRS contienen un amplioabanico de dimensiones de CVRS y se han diseñado para que sean aplicablesa la población general y a una gran variedad de afecciones. Así, losinstrumentos genéricos permiten hacer comparaciones de la CVRS entreindividuos de la población general o pacientes con diferentes afecciones2.No obstante, una de sus mayores limitaciones es que no suelen sersuficientemente sensibles a cambios clínicos significativos en dimensionesque sí estarían incluidos en los instrumentos específicos. Los más utilizadosson el Perfil de las Consecuencias de la Enfermedad5, el Perfil de Salud deNottingham6, el SF-367 o el EuroQoL-5D8.

Cuestionarios específicos

Incluyen sólo los aspectos importantes de un determinado problema desalud de una determinada población (p. ej. Pacientes VIH), para valorarciertas funciones (p. ej. la función sexual) o un determinado síntoma clínico(p. ej. el dolor). Tienen la ventaja de presentar una mayor sensibilidad a loscambios en la CVRS que los genéricos ante el problema específico de saludque se está evaluando. Su mayor desventaja es que no son aplicables a lapoblación general ni a otras afecciones, con lo que no se pueden obtenervalores de referencia y no permiten comparaciones entre diferentespoblaciones.

¿POR QUÉ MEDIR LA CVRS EN EL PACIENTE VIH?

La terapia antirretroviral altamente activa (HAART) ha demostrado ser efectivapara disminuir la carga viral, aumentar o mantener el recuento de linfocitosCD4 y prevenir los eventos clínicos como las infecciones oportunistas9,10. Eluso de estas potentes terapias antirretrovirales o HAART ha producido una


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marcada disminución en las tasas de hospitalización, morbilidad ymortalidad11,12, convirtiendo a la infección por VIH de una enfermedad aguday mortal a corto plazo en una enfermedad crónica y mortal a medio-largoplazo. En esta nueva situación es necesario considerar el balance entre losbeneficios del enlentecimiento de la progresión de la enfermedad y losposibles efectos secundarios de los antirretrovirales a medio y largo plazo.La medida de la CVRS del paciente puede ser un elemento clave.

Así en la última reunión del comité internacional de expertos en eltratamiento de la infección por el VIH13, se recomendó tener en mayorconsideración el impacto de los tratamientos habituales ya que, siendotratamientos altamente potentes, la mayoría afectan de una formaconsiderable a la calidad de vida de los pacientes, fundamentalmente por susefectos adversos asociados.

Además existe la necesidad de comparar pautas de tratamientosantirretrovirales de parecida eficacia, pero que pueden diferir en frecuenciao intensidad de efectos adversos (con el consecuente impacto sobre laadherencia) y el estudio de la efectividad de nuevos tratamientosantirretrovirales, son factores que han contribuido decisivamente a queaumente el número de instrumentos dedicados a medir la CVRS14,15. Por estarazón la valoración de la CVRS ha sido incorporada de un modo crecientecomo medida del resultado en los ensayos clínicos de tratamientos parapacientes VIH16,17,18,19.

CUESTIONARIOS UTILIZADOS EN LA MEDIDA DE LA CVRS ENLOS PACIENTES VIH

En la literatura hasta el año 2002 se identificaron un total de 25 cuestionariosde medida de la CVRS utilizados en pacientes infectados por el VIH: 7instrumentos genéricos, 16 instrumentos específicos y 2 instrumentosindividuales20.

Instrumentos genéricos

Siete instrumentos de medida genéricos se han empleado sin modificacionesen pacientes infectados por el VIH: MOS SF-36, MOS SF-20, MOS SF-30,QWB, SIP, EuroQoL y QL.

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Instrumentos específicos de CVRS en pacientes VIH

El número de cuestionarios específicos para medir la CVRS en pacientes VIHes muy alto, pudiendo indicar la heterogeneidad del impacto de laenfermedad en diferentes dimensiones de la CVRS y el cambio en el cursoclínico de la infección por VIH.

En la tabla 1 se muestran los cuestionarios específicos de CVRS existenteshasta el momento para pacientes infectados por el VIH.

En España los dos cuestionarios específicos para VIH que han sidotraducidos y validados son el MOS-HIV+ y el MQOL-HIV21.

Cuestionario MOS-HIV:

Contiene 35 preguntas que incluyen 11 dimensiones de salud: PercepciónGeneral de la Salud, Dolor, Función Física, Función de Rol, Función Social,Salud Mental, Energía/ Fatiga, Preocupación por la Propia salud, FunciónCognitiva, Calidad de Vida y Transición de Salud.

El MOS-HIV es el cuestionario específico más usado en la evaluación delimpacto de las intervenciones22 y de los tratamientos en pacientes VIH23. Seha demostrado su validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio24. El tiempo deadministración es de aproximadamente 10 minutos y puede serautoadministrado o administrado por el investigador ya sea en persona otelefónicamente. Se conocen hasta la fecha 14 adaptaciones trans-culturalesdel cuestionario a diferentes lenguas y países.

[TABLA 1] Cuestionarios específicos de CVRS para pacientes con VIH

• MQOL-HIV • FAHI• MOS-HIV • AIDS-HAQ• MOS 5 escalas • MQOL-McGill• MOS 8 escalas • GHS• HIV-PARSE • HAT-QOL• HIV-QOL • HIV-QL31• HOPES • LIVING WITH HIV SCALE• EORTC QOL-C30-HIV • WHOQOL-HIV


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El marco temporal hace referencia a las últimas dos semanas y las preguntasson contestadas en base a diferentes escalas ordinales de 2, 3, 5 ó 6 posiblesrespuestas. Se obtienen 2 valores resumen de salud: el Índice de Salud Física(ISF) y el Índice de Salud Mental (ISM), mediante unos coeficientes deponderación.

Cuestionario MQOL-HIV25:

Consiste en 40 ítemes que determinan 10 dimensiones de salud incluyendoSalud Mental, Salud Física, Función Física, Función Social, Soporte Social,Función cognitiva, Estado Financiero, Relación de Pareja, Función Sexual yAtención Médica. Todos los ítemes son respondidos sobre una escala desiete u ocho opciones de respuesta y hacen referencia a las dos últimassemanas. No ha sido tan utilizado como el MOS-HIV.

Genéricos versus específicos

Cuando se estudia la CVRS de una población afecta de una enfermedadconcreta se tiende a asumir que las medidas específicas son más sensiblesque las genéricas. Lo mismo ocurre con la infección VIH/ SIDA de forma quese han desarrollado varias herramientas específicas para medir la CVRS enesta población.

Davis et al26 evaluaron las propiedades de cuatro instrumentos específicos deCVRS para pacientes VIH según los criterios de: administración, contenido,profundidad, fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio. Ninguno de losinstrumentos, demostró un perfil ideal de propiedades por lo que los autoresconcluyeron que no podían recomendar ningún instrumento por encima delos otros. En un estudio clínico realizado en España donde se compararon elMOS-HIV y el MQOL-HIV27 el grado de fiabilidad (alfa de Cronbach) fuemayor para el MOS-HIV (0,78-0,89), pero ninguno de los dos instrumentosdemostró una apropiada fiabilidad test-retest. El MOS-HIV demostró mayorcorrelación con los síntomas y con la puntuación del EQ-5D. Ninguno de losdos cuestionarios fue capaz de discriminar entre estadios de la enfermedad.De las 11 sub-escalas del MOS-HIV, 8 de ellas demostraron ser sensibles alcambio, mientras que del MQOL-HIV sólo demostraron ser sensibles alcambio 6 de las diez escalas existentes. Los autores concluyeron que ningunode los dos cuestionarios presentaba un perfil de propiedades psicométricasideal, aunque el MOS-HIV obtuvo resultados ligeramente mejores enfactibilidad, validez y sensibilidad, y el MQOL-HIV en fiabilidad test-retest.

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Wu et al28 estudiaron la validez y sensibilidad al cambio del cuestionariogenérico EuroQoL-5D en pacientes con SIDA en comparación con elespecífico MOS-HIV. El EQ-5D demostró ser válido y más sensible a loscambios producidos por enfermedad oportunista que el MOS-HIV. Por elcontrario el MOS-HIV mostró más sensibilidad a los cambios debidos a losefectos adversos del tratamiento.

Un estudio reciente donde se comparan las ventajas de uso del SF-36 y delcuestionario específico MOS-HIV en pacientes VIH concluye que no existenventajas claras en el uso del MOS-VIH, ya que su contenido es muy parecidoal SF-36 mientras que éste permite comparación de la CVRS con la de lapoblación general y con otras afecciones29.

Otro estudio evaluó la validez y fiabilidad de la versión española cuestionariogenérico MOS-SF-30 para medir la CVRS en pacientes VIH30 demostrando suvalidez y fiabilidad (alfa de Cronbach de 0,93). La puntuación total de laescala diferenció entre individuos en diferentes estadios de la enfermedad.

El uso de cuestionarios genéricos y específicos en un mismo estudio ha sidodefendido por varios autores por un lado, porque el uso de cuestionariosgenéricos permite la comparación de la CVRS con otras afecciones yasimismo evaluar con detalle todas las dimensiones afectadas en el pacienteVIH mediante el cuestionario específico29.

En los últimos años se constata la necesidad de tener una herramienta quemida la CVRS en el paciente VIH, lo suficientemente corta para su uso en lapráctica clínica habitual que evalúe todas aquellas características que afectanal paciente VIH y que tenga en cuenta además el nuevo perfil del pacientey curso clínico de la enfermedad desde la aparición de los HAART.

RELACIÓN ENTRE INDICADORES CLÍNICOS Y CVRS

Es creciente el interés por estudiar la relación entre CVRS del paciente y losindicadores clínicos tradicionales de progresión de la enfermedad en lospacientes VIH: carga viral, número de CD4, síntomas e infeccionesoportunistas. La revisión de la literatura muestra resultados controvertidos.Un estudio con 154 pacientes infectados por VIH demostró una bajacorrelación entre los indicadores clínicos y los indicadores de la CVRS delpaciente medida con el EQ-5D y el MOS-HIV31. Otros estudios utilizando elMOS- HIV demostraron una asociación entre la carga viral y el recuento de


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CD4 y la CVRS del paciente, de modo que aquellos pacientes con mayorcarga viral y menor recuento de CD4 mostraron una peor CVRS32,33.

En el estudio que se ha comentado previamente donde se administraron elMOS-HIV y el MQOL-HIV a pacientes con infección VIH en España27, seobservó como las puntuaciones del MOS-HIV correlacionaron discretamentemejor con el número de síntomas que con el MQOL-HIV, mientras que lascorrelaciones con el recuento de CD4 y la carga viral plasmática fueron bajospara ambos cuestionarios. Estos resultados concuerdan con los obtenidos enotros estudios donde se utilizaron el MOS-HIV y MQOL-HIV34.

DETERMINANTES DE LA CVRS DEL PACIENTE VIH

Se han realizado algunos estudios para estudiar cuales son los determinantesde la CVRS del paciente VIH con el fin de poder incidir sobre éstos en unabordaje global del paciente. La afectación neurocognitiva35 es uno de losfactores que se ha identificado como un factor predictor de una peor CVRSen pacientes VIH en tratamiento con HAART.

Otro factor determinante de la CVRS del paciente VIH es la depresión,habiéndose demostrado que los pacientes VIH la sufren más que la poblacióngeneral36. En un estudio reciente se demostró que la presencia de depresiónse asociaba a una menor probabilidad de tomar la medicación antirretroviral,de forma que los pacientes con depresión que se trataron de su problemacorrectamente mejoraron el cumplimiento del tratamiento antirretroviral37.

En un estudio con 3.778 pacientes VIH se observó como la edad, ser mujer,el uso de drogas por vía parenteral, el nivel de educación bajo y el bajo nivelsocioeconómico se asociaba con una pobre CVRS38. Asimismo el soportesocial39, número de pastillas por día y la hospitalización40 han sidoidentificados como determinantes en la CVRS del paciente VIH.

CONCLUSIONES

La valoración de la CVRS proporciona una información adicional a lainformación clínica tradicional sobre los resultados de las intervencionessanitarias dando una visión más integral del estado de salud de un individuo

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o grupo de individuos. Con la finalidad de medir la CVRS en el paciente VIHse han desarrollado diversos cuestionarios, válidos y fiables, específicos paramedir la CVRS en pacientes VIH, siendo el MOS-HIV el más comúnmenteutilizado.

Se ha hallado una correlación entre leve y moderada entre los indicadoresclínicos tradicionales (recuento de CD4, la carga viral y la presencia desíntomas) y la CVRS del paciente VIH. Por otro lado, el deterioro cognitivo,la presencia de depresión, la hospitalización, la información adecuada y elsoporte social son factores que se ha visto que tienen un papel determinanteen la CVRS del paciente VIH.

La evaluación de la CVRS en pacientes con VIH/SIDA debiera incorporarsede manera rutinaria a la evaluación de los tratamientos antirretrovirales uotras intervenciones terapéuticas, como variables de resultado de los ensayosclínicos y en el seguimiento clínico de los pacientes en condiciones depráctica clínica habitual. Para ello, el desarrollo de nuevos cuestionarios quese adapten a las actuales características de la enfermedad y que sean fácilesde cumplimentar, cortos y robustos en cuanto a sus propiedades demedición facilitará su uso en la práctica clínica en la monitorización de laCVRS de los pacientes HIV.

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Enfermedades asociadasa la infección VIHDr. Koldo Aguirrebengoa IbargurenUnidad de Enfermedades InfecciosasHospital de Cruces Bizkaia


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LA EPIDEMIA DEL SIDA EN EL AÑO 2004

En las puertas del 25º aniversario del inicio de la era del SIDA, el número depacientes que viven con la infección VIH continúa aumentando a nivelmundial. A finales del año 2003, se calculaba una población entre 34,6 y 42,3millones de habitantes infectados por VIH y que la cifra de fallecidos porSIDA desde 1981 supera los 20 millones.

En el informe realizado en Junio del 2004 por la OMS para el programaUNAIDS se recoge unas cifras preocupantes durante el año 2003, con unaestimación de 4,8 millones de nuevos infectados y de 2,9 millones defallecidos1,2 (Tabla 1).

Por otra parte la distribución de los pacientes infectados es muy desigual,dado que en África se concentra el 70% de los adultos y el 80% de los niñosinfectados por VIH y sin embargo, sólo tiene el 11% de la población mundial.Hay más de 16 países con una prevalencia de infección VIH superior al 10%entre los habitantes de 15-49 años. Por ejemplo Botswana, un país de dosmillones de habitantes y con una expectativa de vida de 45 años, tiene unaprevalencia de infección del 37,3%. Sudáfrica es el país con mayor númerode pacientes infectados de todo el mundo con 5,3 millones de afectados. En1999 se calculaba que el 22% de las mujeres embarazadas de Sudáfricaestaban infectadas.

[TABLA1] La epidemia del SIDA/VIH a finales del año 2003

Población con VIHPrevalenciade VIH (%)

Nuevos VIH en2003

Muertes por Sidaen 2003

África Sub-Sahara 25.000.000 7,5 3.000.000 2.200.000

África Nor-Este 480.000 0,2 75.000 24.000

Asia Sudeste 6.500.000 0,6 850.000 460.000

Asia 1.300.000 0,6 360.000 49.000

USA 1.000.000 0,6 44.000 16.000

América Latina 1.600.000 0,6 200.000 84.000

Europa Occidental 5.80.000 0,3 20.000 6.000

Europa Centro-Este 1.300.000 0,6 360.000 49.000

Caribe 430.000 2,3 52.000 35.000

Oceanía 32.000 0,2 5.000 700

Total 37.800.000 1,1 4.800.000 2.900.000

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Enfermedades asociadas a la infección VIH

En la descripción inicial del SIDA, la transmisión se relacionaba con losvarones que realizaban sexo con varones y con los drogadictos quecompartían las jeringas, sin embargo, en los últimos años la transmisión delVIH se realiza por vía heterosexual en un 80%. El riesgo de transmisión essimilar de hombre a mujer que de mujer a hombre y aproximadamente el40% de la población mundial afectada son mujeres3.

Asia tiene la mitad de la población mundial y todavía está en las fasesiniciales de la expansión de la epidemia, sin embargo, tuvieron 500.000fallecidos por SIDA en el año 2003. En la India se estiman unos tres millonesde pacientes infectados.

En los países occidentales, la transmisión sigue extendiéndose sobre todo enlos jóvenes. Las perspectivas cambian para los países de la ex-Unión Soviética,en los que la tasa de infectados se ha duplicado entre el año 1997 y 2000.

En Europa en el año 2003 se han registrado 6.000 muertes en una poblaciónde 500 millones. Es una consecuencia de la efectividad del tratamientoantirretroviral.

En España se calcula que tenemos unos 140.000 pacientes con infecciónVIH, de los cuales un 20-30% desconocen su estado de infectados por VIH.Esto tiene una gran importancia (Fig 1). Por un lado posibilita la continuaexpansión de la infección y por otro lado permite comprender que un 30%de los pacientes diagnosticados de infección VIH de nuestro país presentenuna inmunosupresión severa y criterios de SIDA.

[ Figura 1] Situación de la infección en VIH en España en el año 2003(“El País” 05-05-04)


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Desde el inicio del SIDA se calcula que se han infectado 5,7 millones deniños, de los cuales han fallecido unos 4,3 millones. En la actualidad secalcula que hay unos 2,1 millones de niños y jóvenes menores de 15 añosinfectados, de los cuales el 90% se concentra en África. Todo esto conllevaun futuro desolador, dado que UNAIDS estima que existirán más de 13millones de huérfanos por la muerte de ambos padres.

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN VIH

Los beneficios obtenidos tras la introducción de la terapia antirretroviral degran actividad (TARGA) en 1996 con una reducción de la mortalidad, de loseventos de SIDA y de la necesidad de hospitalización de los pacientes en un85%, ha revolucionado de forma evidente la historia natural de la infecciónVIH. A pesar de ello, es interesante revisar la historia natural y conocer laclasificación de la infección.

Los hallazgos clínicos esenciales de la infección VIH derivan de lainteracción entre la replicación viral y el sistema inmunitario del paciente.Los factores que determinan la capacidad de transmisión de la infección noestán completamente definidos.

[ Figura 2] Diagrama de la historia natural de la infección VIH.Fauci. 1996

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En los 6 meses siguientes a la infección, la elevada carga viral inicial escontrolada por la acción de los linfocitos CD8 con actividad citotóxica (CTL)(Fig. 2). La carga viral se mantiene estable en los años siguientes, y sintratamiento antirretroviral. Cada paciente mantiene un nivel de actividad virale inmunológica denominada set-point y tiene un valor pronóstico4. Esteperíodo es clínicamente asintomático, sin embargo, a nivel de los ganglioslinfáticos se desarrolla una gran actividad, con una elevada concentración deviriones de VIH extracelulares que son procesados por las células dendríticasa los centros germinales foliculares. El tejido linfoide constituye el mayorreservorio del VIH.

Los estudios virológicos demuestran una gran actividad replicativa del VIH,con una vida media de 1,2 días y aproximadamente un 30% de la carga viraltotal sufre un turnover cada día y existe una gran destrucción de linfocitosCD4, del orden de 109 diariamente, con un turnover diario del 7% de loslinfocitos CD4 y de toda la población CD4 cada 15 días. Esta dinámica de lareplicación viral y la respuesta inmunitaria se mantiene estable durante años,con una pérdida anual de CD4 de 30-90/mm3 y que se correlaciona con lacarga viral5,6.

Teniendo en cuenta la dinámica viral, el SIDA primariamente es laconsecuencia de la elevada replicación viral que conduce a una destrucciónde la población CD47,8. Las manifestaciones de las infecciones oportunistas yla muerte por SIDA (Fig. 2) aparecían en un 70-80% de los pacientes en unperíodo de 8-12 años (antes de la terapia TARGA). Existe un pequeñoporcentaje de paciente, denominados progresores rápidos, que desarrolla enun período de 3-5 años, e incluso se ha descrito en 28 meses.

En la población infectada por VIH existe un subgrupo de pacientes (5%) quemantiene de forma espontánea un contaje de CD4 superior a 500/mm3

durante un período de 8-10 años. Se les denomina chronic non-progressory constituye un grupo muy interesante para la investigación porque sesupone que mantienen una gran actividad citotóxica de los linfocitos CD8(CTL)9.


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La esperanza de vida de los pacientes infectados, antes de la era TARGA, eraaproximadamente de 10 años. La proporción de pacientes de las diferentescohortes estudiadas prospectivamente que desarrollaban SIDA, no teníanrelación con el sexo, raza, ni mecanismo de transmisión de la infección. Losfactores pronóstico más importantes, además de la edad, eran la carga viraly el contaje de CD4.

El riesgo de progresión a SIDA en 5 años variaba de cero por ciento en elgrupo de pacientes con carga viral inferior a 500 copias/ml y con CD4superior a 500 células/mm3 hasta el 81% en el grupo con una carga viralsuperior a 10.000 c/ml y con CD4 inferior a 200/mm3. A este nivel el estudioMACS (Multicenter AIDS Cohort Study) desarrolló una tabla con laprobabilidad de desarrollar el SIDA para un paciente determinado hasta lossiguientes 9 años, en relación con la carga viral y contaje de CD4 basales delpaciente8 (Tabla 2).

[TABLA 2] Porcentaje de desarrollo de SIDA en función de CD4 y C. Viral

Categoría N A los 3 años A los 6 años A los 9 años

CD4 < 200/mm3

CV: 7.000-21.000 7 14 29 64

CV 21.000-55.000 10 50 75 90

CV > 55.000 70 86 98 100

CD4: 201-350/mm

CV: < 7.000 30 0 19 31

CV: 7.000-20.000 44 7 44 66

CV 20.000-55.000 53 36 72 85

CV: >55.000 104 64 89 93

CD4 > 350 mm3

CV: < 1.500 119 2 6 13

CV: 1.500-7.000 227 2 16 30

CV 7.000-20.000 342 7 30 54

CV: 20.000-55.000 323 15 51 74

CV: >55.000 262 40 72 85

CV: Carga viral. Adaptado de MMWR 2002; 51 (RR-7):37

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Las cepas de VIH que se transmiten a través de la mucosa sexual tiene tropismopor los macrófagos y utilizan el correceptor CCR5 en la unión de la glicoproteínaviral GP120 a la molécula CD4. Recientemente se ha descrito que la poblaciónque presenta una delección homozigótica de CCR5 presenta una relativaresistencia natural a ser infectado comparada a la población sin la delección.Aunque pueden ser infectados por cepas linfotrópicas, que utilizan el correceptorCXCR410. También los pacientes heterozigóticos para CCR5 y otros marcadoresgenéticos pudieran tener un riesgo menor de progresión a SIDA o muerte11.

INFECCIÓN AGUDA POR VIH

Al inicio de la infección se produce una gran replicación y diseminación delos viriones de VIH por toda la economía, incluido el sistema nerviosocentral. Se demuestra mediante una elevada carga viral (100.000-1.000.000c/ml)12. A medida que la respuesta inmune específica se va desarrollando,mediante la respuesta CTL de los linfocitos CD8, la carga viral disminuyerápidamente hasta niveles mínimos (Fig. 2, parte izquierda)13,14.

La infección aguda por VIH cursa de forma sintomática en el 50-90% de loscasos, sin diferencias entre los pacientes que adquieren la infección pordiferentes vías de transmisión. El período de incubación es de 2-4 semanas.

La sintomatología es muy poco específica y parece un síndromemononucleosis-like: Fiebre, molestias faríngeas, pequeñas adenopatías, rashmáculo-papular, artro-mialgias. Los síntomas neurológicos son pocofrecuentes, siendo la meningitis aséptica la manifestación neurológica másfrecuente. La infección VIH es raramente reconocida como tal en estasituación. Los pacientes que presentan una infección aguda sintomáticaprolongada tienen una probabilidad mayor de progresión a SIDA.

El diagnóstico se realiza, teniendo un alto índice de sospecha, con unadeterminación de VIH-PCR-RNA cuantitativa elevada o una determinacióncualitativa de DNA-proviral junto a una serología negativa o indeterminada.

Se ha demostrado que un tratamiento TARGA en la infección agudacontribuye a la disminución de la carga viral, proporcionando un mínimoset-point y manteniendo una buena actividad CTL de los linfocitos CD8. Sinembargo, no está determinada la duración del tratamiento y habitualmenteestos pacientes son tratados en protocolos de investigación.


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PROGRESIÓN A SIDA

La consecuencia del progresivo descenso de los linfocitos CD4 en la faseasintomática de la enfermedad, conlleva la progresiva inmunodepresión y laaparición de síntomas relacionados. Actualmente se denomiman síntomas B,(Tablas 3 y 4), anteriormente constituían el denominado ComplejoRelacionado con SIDA. Aunque pueden aparecer relacionados con otraspatologías, cuando aparecen con la infección VIH son más frecuentes y másseveros. También constituyen una fuente de nuevos diagnósticos deinfección VIH.

A medida que se va produciendo el descenso de CD4 y una elevación de lacarga viral, pueden ir apareciendo las diferentes infecciones oportunistas, enrelación con el grado de inmunosupresión (Fig. 3). También existendiferencias geográficas, en función de la prevalencia de diferentesenfermedades. Así en África son más frecuentes las infecciones intestinales

[TABLA 3] Síntomas B asociados a la infección VIH

* Candidiasis orofaríngea * Leucoplaquia vellosa

* Herpes zóster * Vaginitis candidiásica recidivante

* Neuropatía periférica * Listeriosis

* trombocitopenia (PTI) * Angiomatosis bacilar

* Enfermedad pélvica inflamatoria * Displasia cervical

* Carcinoma cérvix “in situ” * Síntomas constitucionales

[TABLA 4] Definición de caso de SIDA en 1993 (MMWR 1992; 42:1)

Categoría inmunológica Categoría clínica

Asintomático Síntomas B SIDA

CD4> 500/mm3 A-1 B-1 C-1

CD4 200-500 A-2 B-2 C-2

CD4 <200/mm3 A-3 B-3 C-3

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en relación con los países occidentales. En España, con una alta endemia deinfección tuberculosa respecto a los países europeos circundantes, latuberculosis (TBC) era la infección oportunista más frecuente.

A lo largo de los años la definición de SIDA se fue ampliando con laincorporación de nuevas entidades y en EEUU también se aceptó pormotivos socio-sanitarios como criterio de SIDA la presencia asintomática deCD4 inferiores a 200/mm3 (criterio no útil en Europa)15,16 (Tabla 4).

En la pre-TARGA, el SIDA era una enfermedad mortal, en la que lasdiferentes enfermedades podían aparecer de forma progresiva, en funciónde la inmunosupresión17. La supervivencia con estados avanzados deinmunosupresión (CD4 inferiores a 50/mm3) era de 12-18 meses. Lasinfecciones oportunistas y los tumores eran las enfermedades más graves,que aparecían en pacientes previamente deteriorados y con un tratamientono siempre eficaz y no exento de toxicidad. Casi todos los casos de muertepor SIDA se producían en este rango18.

[ Figura 3] Rango de CD4 en el momento del diagnóstico de lasdiferentes infecciones oportunistas


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En los países occidentales las descripciones de las series de SIDA describenlas diferentes enfermedades por su frecuencia, con escasas diferencias en lasdiferentes zonas geográficas, salvo la asociación de la TBC en los usuarios adrogas por vía intravenosa de España y la cuenca mediterránea y la mayorprevalencia del S. de Kaposi en los varones infectados por realizar sexo convarones (Tabla 5).

En el seguimiento de los pacientes, a lo largo de estas dos décadas, se haobservado que además de la terapia TARGA, han existido algunos factoresimportantes que han contribuido al aumento de la supervivencia. En los años1988-1990 se estableció la ventaja de la profilaxis primaria con cotrimoxazolpara la neumonía por Pneumocystis carinii19, la profilaxis para Mycobacteriumavium en USA y en nuestro país la búsqueda sistemática de TBC20,21 y laexperiencia acumulada en los clínicos experimentados en el manejo de lasinfecciones oportunistas relacionadas con la inmunosupresión22.

En 1994 se publicó el protocolo PACTG 076, que demostraba que el AZTdurante el embarazo, intraparto y en el recién nacido podía disminuir latransmisión vertical de la infección VIH de un 25% a un 6-7%23.

[TABLA 5] Porcentaje de las enfermedades definitorias de SIDA en 1997

Tuberculosis (En USA)(En España)

4,5%30-40%

Neumonía recurrente 3%

Pneumocystis 42,5% Toxoplasmosis 2,6%

Esofagitis por Candida 15% Linfoma inmunoblástico 1,9%

Sínd. Constitucional 10,7% Cryptosporidiasis 1,5%

S. de Kaposi 10,7% Linfoma de Burkitt 1,5%

M. avium-intracelularae 4,8% Histoplasmosis 1,0

Enfermedad por CMV 3,7% Carcinoma cérvix 0,9

Demencia SIDA 3,6% Herpes simplex 0,5

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MANIFESTACIONES PULMONARES

El tracto respiratorio es uno de los órganos que más frecuentemente se veafectado en los pacientes con infección VIH. El espectro clínico es amplio,desde la neumonía por Pneumocystis carinii (NPc), que en los inicios delSIDA afectaba al 60% de los pacientes, una mayor incidencia de lasneumonías bacterianas, sobre todo neumocócicas, la importancia de latuberculosis (TBC) como infección oportunista en los países con altaendemia, las enfermedades tumorales, como linfomas no Hodgkin (LNH) ysarcoma de Kaposi (SK) hasta enfermedades de difícil diagnóstico como laafectación pulmonar por citomegalovirus (CMV)24,25.

En la valoración inicial de los pacientes se debe tener en cuenta el nivel deinmunodepresión para valorar el riesgo de las diferentes infecciones (Tabla 6).

Fechas memorables a nivel clínico en la historia del SIDA/VIH

1987. AZT Mejoría de la supervivencia en pacientes con SIDA.

1989. Introducción de la profilaxis de las infecciones oportunistas enpacientes con CD4<200/mm3.

1994. Protocolo 076: Reducción 67% de la transmisión vertical.

1995. Protocolos 175 y Delta: Mejoría de la supervivencia en pacientesasintomáticos, con AZT+ddI ó AZT + ddC al inicio.

1996. Introducción de la carga viral y estudios sobre el riesgo deprogresión a SIDA (Estudio MACS).

1996/97. Introducción de los Inhibidores de la Proteasa y el inicio de lasterapias HAART.

[TABLA 6] Infecciones relacionadas con el nivel de CD4

CD4 > 200 mm3 S. pneumoniae, H. influenzae, TBC, S. aureus (ADVP).

CD4 50-200/mm3Las anteriores, NPc, M. Kansasii, Cryptococcosis,Histoplasmosis, Nocardia, Pseudomonas, SK.

CD4 < 50/mm3 Las anteriores, CMV, MAI, Aspergillus


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Se debe de valorar la forma de presentación de la infección respiratoria. Lapresentación es aguda, si la duración de los síntomas es inferior a 7 días yla etiología más frecuente es de origen bacteriano. Si la duración de lossíntomas es superior a los 7 días, la presentación es subaguda o crónica, yen ellas se incluyen la mayoría de las infecciones oportunistas.

También se debe valorar la imagen radiológica, pues contribuye a orientarel diagnóstico y seleccionar las medidas diagnósticas necesarias (Tabla 7).

Se debe tener en cuenta que en las fases iniciales de algunas infecciones laradiología puede ser normal y/o cuando se realiza un diagnóstico precoz. Laradiología podía ser normal en el 10-15% de NPC y en el 15-20% de TBC.

En relación con las pruebas diagnósticas, se debe valorar los cultivos deesputo, antígenos en orina (Legionella, Neumococo) y las baciloscopias paralas infecciones bacterianas y la TBC. En las enfermedades con infiltradosintersticiales la prueba de mayor rentabilidad diagnóstica es el lavadobronco-alveolar (LBA). La biopsia trans-bronquial y transparietal se realizanen las enfermedades infiltrativas y en las imágenes nodulares y masas.

[TABLA 7] Características de las manifestaciones pulmonares en lainfección VIH

Imagen RX ETIOLOGÍA COMÚN MENOS FRECUENTE

Condensación Bacterias, SK, cryptococcosis.Nocardia, TBC, M. kansasii.Legionella

Infiltradoretículo-nodular

P. carinii, TBC,histoplasmosis.

NPc, S. de Kaposi,toxoplasmosis, CMV.

Nódulos TBC, cryptococcosis. S. de Kaposi, Nocardia.

CavitaciónTBC, S. aureus, Nocardia,P. aeruginosa, cryptococcosis,histoplasmosis, aspergilosis.

M. kansasii, MAC, Legionella,LNH, NPc, Klebsiella,Rhodococcus equi.

Nódulos hiliares TBC, histoplasmosis, LNH,SK. M. kansasii, MAC.

Derrame pleural Bacterias, TBC, SKLNH, anaerobios, Nocardia,MAC, Cryptococcosis,aspergilosis, histoplasmosis.

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Neumonía por Pneumocystis carinii.

En la actualidad se denomina Pneumocystis jiroveci y ha sido la IO másfrecuente en los pacientes con infección VIH y habitualmente la primeramanifestación de SIDA. En una revisión de 1.100 pacientes, el 95% de lospacientes con NPc tenía una cifra de CD4 inferior a 200/mm3 26. Lasintomatología era fiebre, tos y disnea progresiva. El diagnóstico de realizamediante el índice de sospecha clínica y radiológica, con la objetivación enlas muestras de esputo inducido o LBA del organismo medianteinmunofluorescencia directa o tinciones de plata27. Durante muchos años,incluso en la era HAART, era la principal causa de mortalidad en lospacientes con SIDA28. Por ello hemos comentado anteriormente, que laintroducción precoz de la profilaxis primaria de NPc, con cotrimoxazol odapsona/pirimetamina o pentamidina en aerosol de forma alternativa, redujodrásticamente la incidencia de NPc y consecuentemente la mortalidad19.

El tratamiento de elección es cotrimoxazol a dosis elevadas y la asociaciónprecoz de corticoides disminuyó de forma significativa la aparición deinsuficiencia respiratoria29.

Tuberculosis

En USA se diagnosticaban 6.000-9.000 casos de TBC anualmente enpacientes con infección VIH30. Los pacientes con inmunosupresión mássevera pueden tener presentaciones clínicas y radiológicas atípicas, ytendencia a tener enfermedad diseminada. La TBC pulmonar fueincorporada como criterio de SIDA en 199316. La TBC debe ser sospechadano sólo en los pacientes con clínica respiratoria, sino en los casos de fiebresin focalidad o ante un cuadro constitucional. Las localizacionesextrapulmonares más frecuentes son ganglionares, médula ósea, sistemagénito-urinario y ocasionalmente en el sistema nervioso central (SNC). Esfrecuente observar adenopatías intratorácicas y derrame pleural. En lospacientes se realizaban hemocultivos para micobacterias, con unapositividad para TBC aproximada del 20%-30% en algunas poblaciones.

El diagnóstico se realiza mediante las baciloscopias de esputo (31-81%) ymediante el cultivo para micobacterias en esputo (85-100%). También sedeben procesar para micobacterias otras muestras de forma sistemática,orina, hemocultivos, y otras muestras en caso de sospecha clínica (LCR...)31.


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La valoración de la prueba de la tuberculina (PPD) se valora como positivacon una induración de 5 mm. Se debe recordar que es muy poco probableobtener una prueba positiva en los pacientes con CD4 inferior a 200/mm32.El riesgo de desarrollar TBC activa en los pacientes VIH con PPD positivo esde 3,4-9,7% por año, comparado con el riesgo del 10% a lo largo de toda lavida en los pacientes sin infección VIH. El tratamiento de la infección TBClatente disminuye significativamente el riesgo de actividad y del riesgoepidemiológico33.

Las pautas de tratamiento tuberculostático en los pacientes con infecciónVIH con TBC, en zonas sin resistencia, son tan efectivas que en la poblacióngeneral. Los pacientes VIH han presentado una proporción mayor de efectosadversos33. Así mismo se debe tener en cuenta que la rifampicina presentainteracciones con los antirretrovirales, sobre todo los inhibidores de laproteasa34. La multirresistencia en la TBC se define como resistencia aisoniaziada y rifampicina, pudiendo tener resistencia asociada a otrosfármacos antituberculosos. El tratamiento en estos casos es muy complicadoy la mortalidad ascendía hasta el 82%.

Neumonías bacterianas

Las neumonías de etiología bacteriana son más frecuentes en la poblacióncon infección VIH con una incidencia anual de 5,5-29% comparada con lapoblación general (0,9%)35. Junto a la infección respiratoria aguda, eran lacausa más frecuente de ingreso hospitalario. La neumonía recurrente fueincorporada como criterio de SIDA en 199316. Streptococcus pneumoniae,Hemophilus influenzae y Staphylococcus aureus son las causas másfrecuentes y en pacientes con la infección VIH avanzada, Pseudomonasaeruginosa es una causa de neumonía recurrente. También se han descritoneumonías por Nocardia y Rodhococcus equi.

Center Disease Control (CDC) recomienda la vacunación antineumocócicade forma precoz en la infección VIH.

Otras enfermedades pulmonares

Las infecciones causadas por Cryptococcus neoformans tienen su entrada porvía respiratoria y es la segunda localización después del SNC.

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En los pacientes con trasplantes, CMV es un patógeno pulmonarsignificativo, sin embargo, a pesar de su aislamiento en las muestras delavado bronco-alveolar y/o tisulares no está claramente determinado supapel patogénico.

El sarcoma de Kaposi (SK) es la enfermedad neoplásica más frecuentementeasociada al SIDA (6-20% de los pacientes). De ellos aproximadamente untercio tiene una afectación pulmonar evidente. La supervivencia era de 2-10meses.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

La presencia de manifestaciones neurológicas precisa un ordenado abordaje.En primer lugar valoraremos el tipo de sintomatología, buscando laposibilidad de sintomatología focal, en relación con una posible masacerebral, o de tipo difuso, en relación con la encefalopatía VIH. Aunque enlos pacientes con infección VIH pueden coexistir ambos tipos de patología.

[ Figura 4] Manifestaciones del SNC asociadas a la infección VIH


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En los pacientes infectados por VIH, pero sin inmunodepresión, la presenciade lesiones en el SNC, la etiología estará orientada a tumores primarios ometastásicos, al igual que en la población sin infección VIH.

En los pacientes con CD4 inferiores a 200/mm3 que presenten una lesiónfocal objetivada por una técnica de imagen (TAC o RNM) deberemos valorarde inicio la presencia de edema y efecto masa sobre las estructurasadyacentes a la propia masa. En los casos de serología anti-toxoplasmapositiva y ausencia de profilaxis primaria, la probabilidad de encefalitis porToxoplasma gondii (TE) era del 87% y si estaban en profilaxis laprobabilidad de Linfoma primario (LPSNC) era del 36%36.

En la mayoría de pacientes se realiza un tratamiento empírico para TE y encaso de no respuesta se realiza la biopsia esterotáxica cerebral. Se alcanza undiagnóstico en el 50-88%, con los diagnósticos más frecuentes: LPSNC (30%),Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) 25%, TE (16%) y otro tipo detumores37.

Encefalitis por Toxoplasma

Es la principal causa de lesiones focales cerebrales en el paciente VIH38. Ennuestro entorno la prevalencia de infección latente por Toxoplasma gondiies del 60-70%. El riesgo de desarrollar TE en los pacientes con CD4 inferioresa 100/mm3 es del 30% si no se recibe profilaxis primaria.

La sintomatología más frecuente es cefalea, confusión y fiebre. Es frecuentela presentación con convulsiones o déficit focal. El diagnóstico se realizamediante la sospecha clínica. En las técnicas de imagen se objetivan múltiplesimágenes redondeadas, que captan contraste en anillo, localizados en losganglios de la base. Se debe instaurar el tratamiento con pirimetamina ysulfadiazina de forma precoz con una respuesta favorable clínico-radiológicaen el 80% de los casos39. Aunque esta pauta es eficaz presenta frecuentesefectos adversos. Otras pautas alternativas utilizadas son pirimetamina-clindamicina, pirimetamina-azitromizina y pirimetamina-atuovaquona.

Linfoma primario de SNC

En la población general LPSNC representa el 1% de todos los linfomas, sinembargo, en la población infectada por VIH alcanza el 15% de los linfomas.

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Afectaba al 2-6% de los pacientes con infección VIH, y en algunas series deautopsias alcanzaba el 10%. También puede ocurrir de forma secundaria porextensión al SNC de un linfoma sistémico. La histología más frecuente eslinfoma B de células grandes difuso (inmunoblástico), relacionado con elvirus de Epstein-Barr (EBV).

En muy pocas ocasiones LPSNC es la enfermedad de debut del SIDA, yaparece en estadios muy avanzados de la enfermedad (CD4<50/mm3). Laclínica de presentación puede tener síntomas focales, letargia, estadoconfusional, convulsiones y síntomas constitucionales. La citología de LCRpuede ser positiva hasta un 25% y hasta un 80% tienen positiva la PCR-DNA-EBV en LCR. El tratamiento se realiza con radioterapia holocraneal ycorticoides, pero la supervivencia era de 3-5 meses40,41.

Encefalopatía por VIH/ Complejo Demencia asociado a SIDA.

Las alteraciones neuropsiquiátricas son frecuentes en los pacientes coninfección VIH. Algunos pacientes pueden tener antecedentes psiquiátricos,psico-sociales, y de politoxicomanías. Estos problemas pueden interferir laadherencia al tratamiento y contribuir con la progresión de la enfermedad.

El complejo Demencia asociado a SIDA (CDS) era una patología frecuente,con afectación clínica evidente hasta en el 15% de los pacientes y másfrecuente de forma subclínica. Se piensa que se produce por la activación delos macrófagos o de la microglía con liberación de citoquinas que tienenefectos tóxicos sobre las conexiones neuronales. En los estudioshistoquímicos cerebrales, no se objetiva invasión neuronal por el virus, sinoque se observan cambios en la sustancia blanca, con desmielinización,nódulos de la microglía, células multinucleadas e infiltrados perivasculares.

La clínica típica presenta la tríada de la demencia subcortical, con pérdida dememoria, alteración en la capacidad cognoscitiva, síntomas depresivos, yalteración en los movimientos con torpeza y rigidez. En los estadios másavanzados se observaba una demencia global, con dificultad para las tareasmínimas, encamamiento y una progresión a la muerte42.

En los tiempos iniciales de la zidovudina (AZT) se observó una rápidamejoría en los estadios iniciales de CDS y con el uso sistemático de AZTdisminuyó de forma significativa la incidencia de CDS. El tratamientoconsiste en una terapia TARGA.


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Leucoencefalopatía multifocal progresiva

LMP se caracteriza por presentar en TAC o RNM múltiples lesionesbilaterales, asimétricas, de tipo parcheado, tendentes a confluir, no captancontraste y no producen efecto masa. Se localizan en áreas periventricularesy zonas subcorticales de la sustancia blanca43,44.

Los síntomas combinan déficit focales, alteraciones del nivel de conciencia,pudiendo afectar diferentes áreas del SNC (córtex, cerebelo, troncoencefálico) y con una progresión rápida. La supervivencia era de 6 mesesdesde el diagnóstico.

Está producido por virus JVC, de la familia de polyomavirus, que puede serdetectado por PCR en LCR y en las biopsias cerebrales. En las muestrashistológicas se observan múltiples focos asimétricos de desmielinización ylos cambios citopáticos en los núcleos de los oligodendrocitos.

Otras enfermedades neurológicas

La meningitis criptocócica es la infección fúngica más frecuente del SNC,afectando al 6% de los pacientes con CD4<100/mm3. La clínica es subaguda.El diagnóstico se realiza mediante la tinción de tinta china y cultivo en LCRy en hemocultivo. El Ag criptocócico tiene una elevada sensibilidad yespecificidad. El tratamiento se realiza con Anfotericina B o fluconazol adosis altas y se recomienda tratamiento de mantenimiento con fluconazoloral. Tiene una mortalidad global del 6%45.

Encefalitis por CMV es una ventriculoencefalitis de comienzo agudo conletargia, confusión y afectación de pares craneales. Era de presentación tardía,en pacientes con CD4<50/mm3, de difícil diagnóstico y elevada mortalidad. Lamielorradiculitis por CMV tiene un comienzo rápido con dolor y debilidadascendente en las extremidades inferiores con ausencia de reflejos46.

Enfermedades del sistema nervioso periférico

La neuropatía periférica es una enfermedad frecuente en los pacientes coninfección VIH, con gran repercusión en la calidad de vida. El diagnóstico ytratamiento no difieren de las entidades descritas en la población general. Lapolineuropatía distal simétrica es la más frecuente y los hallazgos

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electrofisiológicos muestran una polineuropatía sensitivo-motora,predominantemente axonal. Es indistinguible de la derivada de la toxicidadde algunos antirretrovirales, sobre todo estavudina y didanosina47.

MANIFESTACIONES OCULARES EN LA INFECCIÓN POR VIH

El 70-80% de los pacientes presentan a lo largo de la evolución de suinfección VIH alguna manifestación ocular, relacionada con lainmunodepresión (Tabla 8)48.

Retinitis por CMV

Es la complicación oftalmológica más frecuente y la primera causa deceguera en pacientes con SIDA. Los pacientes con CD4< 100/mm3 tenían elriesgo anual de 20-30% de desarrollar retinitis por CMV.

Los pacientes presentan fotopsias, alteración del campo visual. La mayoríade los casos se presentan en la zona 2 y 3, por lo que podían afectarse zonasamplias de la retina antes de tener síntomas (Fig 5). En el fondo de ojo seobservan unos exudados blanquecinos a menudo asociado a hemorragiasretinianas, de localización perivascular. El riesgo de desprendimiento deretina es alto.

El tratamiento de la retinitis presentaba una mejoría temporal, coninactivación del borde de la progresión, las imágenes de hemorragia puedenpersistir meses. Se recomendaba un seguimiento fotográfico del fondo deojo. El tratamiento se basaba en el ganciclovir iv y el implante de la lente deganciclovir49. En era post-TARGA disponemos de cidofovir y valganciclovir.

[TABLA 8] Contaje de CD4 y riesgo ocular

Contaje de CD4 Enfermedad ocular

<500/mm S K, LNH, TBC<250/mm3 Pneumocystis, Toxoplasma

<100/mm3

CMV, VZV, MAI, Criptococ.,Microsporidiasis, EncefalopatíaVIH, LMP,Retinitis vascular, S. seco.


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Retinitis por Virus Varicela-Zóster

La necrosis por VZV tiene una progresión más rápida, es multifocal y desde elinicio afecta a las capas profundas de la retina. El riesgo de desprendimientoy de afectación contralateral es elevado. Los resultados son pobres con pérdidade la visión en el 67% de los ojos afectados en el plazo de 4 semanas.

Retinocoroiditis por Toxoplasma

En el 50% hay una afectación concomitante de SNC, aunque puede nomanifestarse al inicio de la retinocoroiditis. Se caracteriza por presentar unainflamación importante en la cámara anterior y con inflamación vítreaengrosada y una cicatriz pigmentada. En ocasiones se precisa de una biopsiapara distinguirla de la retinitis por CMV.

Retinitis microvascular (Exudados algodonosos)

Es la manifestación no infecciosa más frecuente a nivel ocular de la infecciónVIH, sobre todo con CD4 < 100/mm3. Se observan exudados algodonosos,hemorragias intrarretinianas y microaneurismas. No causan pérdidas devisión. No se asocian con inflamación de la cámara anterior, ni de vítreo.Cuando se presenta alguna duda diagnóstica con la retinitis por CMV, elcontrol evolutivo en 1-2 semanas permitirá distinguirlas, dado que la retinitispor CMV progresará en ausencia de tratamiento. Estas lesiones se resuelvenespontáneamente, sin secuelas50.

[ Figura 5] Zonas de la retina

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MANIFESTACIONES DIGESTIVAS

La mayor parte de los pacientes con SIDA evidencian algún trastorno delaparato digestivo que alcanza importancia clínica entre el 50-90% de loscasos. Las manifestaciones más frecuentes son la odinofagia, la diarrea y lapérdida de peso significativa secundaria a malabsorción (Tabla 9)51,52.

Manifestaciones orales y esofágicas

La candidiasis esofágica es de diagóstico clínico. En caso de no respuesta ode sospecha de esofagitis vírica (CMV, HSV) que cursan con ulceracionesdebería realizarse la exploración endoscópica.

[TABLA 9] Manifestaciones del tracto digestivo asociadas a la infección VIH

Manifestacionesoro- esofágicas

Manifestaciones intestinalesManifestaciones

Hepáticas

CandidaLeucoplaquiavellosaAftas idiomáticasGingivitis/EstomatitisHSV, CMVSKLinfoma

Bacterianas:Salmonella,CampylobacterShigella, Aeromonas,Yersinia, E coliC. difficile, TBC, MAI

Virus:CMV, HSVHongos:Candida, HistoplasmaTumor:SK, LNH Enteropatía por VIHToxicidad porfármacos

Virus: VHA, VHB,VHC, VHD, EBV,CMV, HSV, VVZ,Adenovirus.Bacterias: Bartonella,TBC, MAI.Hongos: Candida,Histoplasma,Coccidioides.Parásitos:Cryptosporidium,Toxo Microsporidium,Schistosoma.Tumor:LNH, SK, CarcinomaFármacos: NVP, EFZ,Inhibidores deProteasa, Análogos,Macrólidos, Isoniazida,Rifampicina,Fluconazol,Cotrimoxazol


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Manifestaciones intestinales

Los episodios diarreicos pueden ser específicos (Tabla 9), o pueden estarincluidos en el síndrome constitucional por VIH, sobre todo si sonsubagudos e intermitentes. En los estadios avanzados hay que valorar lasdiarreas crónicas (cryptosporidiasis, microsporidiasis), que producían uncuadro malabsotivo que incrementaba la desregulación metabólica y lacaquexia final.

Manifestaciones hepáticas

A nivel hepático tenemos enfermedades específicas como la peliosishepática, causada por Bartonella sp y las enfermedades virales. Tambiénpodemos encontrar afectación de tipo metastático, tanto de tumores (LNH,SK) o enfermedades infecciosas diseminadas (TBC, MAI, Histoplasmosis,CMV) o localizadas secundarias a colangitis esclerosante (Cryptosporidium).

En estos momentos la patológica más importante es la coinfección VHC-VIHque es la principal causa de cirrosis y enfermedad terminal hepática. En la erapost-TARGA es una de las principales causas de fallecimiento. En la actualidadel trasplante hepático constituye una alternativa para estos pacientes, con lamisma supervivencia a los tres años que los pacientes sin infección VIH53.

Un aspecto ligado al anterior, teniendo en cuenta que la prevalencia decoinfección es del 60%, es la toxicidad medicamentosa, que en ocasionesprecisa la suspensión de la terapia TARGA.

MANIFESTACIONES RENALES

Las personas infectadas por VIH presentan riesgo elevado de manifestaralteraciones renales debido a estados como diarrea, depleción de volumen,malnutrición, pérdida de masa muscular, infecciones oportunistas y fármacospotencialmente nefrotóxicos. En la mayoría se producen episodios deinsuficiencia renal reversible.

Las dos alteraciones hidroelectrolíticas más frecuentes son la hiponatremia yla hiperkaliemia. La hiponatremia se relaciona con el aumento de morbi-mortalidad de estos pacientes y está relacionada con las situaciones de

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depleción volumétrica (diarrea y vómito) y Síndrome de secrecióninadecuada de ADH observado en estos pacientes en relación a TBC, NPc ytoxoplasmosis SNC. La hiperkaliemia se ha observado en la administraciónde sulfametoxazol o pentamidina intravenosa así como en las situaciones dedeficiencia adrenal o hipoaldosteronismo hiporeninémico.

Las alteraciones del sistema ácido-base en estos pacientes se relacionan conlas infecciones secundarias o medicaciones administradas. La situación máscaracterística corresponde a la acidosis láctica relacionada con toxicidadmitocondrial, originada por los análogos de nucleósidos, sobre todo laasociación de estavudina y didanosina (Tabla 10). Ocasionalmente puedeoriginar situaciones graves, con una mortalidad de 30-40%.

La nefropatía asociada al VIH se caracteriza por un síndrome nefrótico queprogresa rápidamente hacia la insuficiencia renal asociada conglomeruloesclerosis focal y segmentaria, es la causa más común de nefropatíacrónica en estos pacientes y en más del 90% de los casos, ocurre en pacientesde raza negra. La terapia TARGA, los esteroides y los derivados de la enzimaconvertidora de la angiotensina han mejorado notablemente su pronóstico54.

MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

La infección VIH se asocia a numerosas alteraciones hematológicas,observadas en todos los estadios de la enfermedad. La anemia se observa enel 70-80% de los pacientes, la neutropenia en el 50% de los pacientes enestadios avanzados y la trombocitopenia aparece en el 40% y es la primeramanifestación en el 10%55.

[TABLA 10] Indicaciones para analizar el ac. láctico en pacientes VIHy TARGA

Sintomatología sugestiva Alteraciones bioquímicas

Astenia significativa Pérdida de pesoDisnea / NáuseasFallo hepático

Descenso bicarbonatoHipoalbuminemiaAnion gap elevadoElevación inesperada de enzimas hepáticasEmbarazoAcidosis previa


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Anemia

En un estudio prospectivo de una cohorte de 32.867 pacientes, se observó quela incidencia de anemia en un año de seguimiento fue de 37% en los pacientescon SIDA, 12% con CD4<200/mm3 y 3% en pacientes en estadios precoces.

La mayoría de los pacientes presentan anemia crónica normocrómicanormocítica con bajos niveles de reticulocitos y eritropoyetina (EPO) y conbloqueo de la incorporación de Fe++.

Otras causas son: De origen farmacológico, sobre todo por AZT que en lospacientes con SIDA causaba anemias severas en el 20-30% y en estadiosprecoces en el 1%. De origen vírico (parvovirus B-19). De origengastroduodenal (infiltración por SK y LNH) y déficit nutricionales (vit B-12 ya. fólico). Las anemias hemolíticas son raras. La anemia en la era post-TARGAes factor independiente de mortalidad56 .

Neutropenia

En los pacientes con infección VIH el riesgo de infección asociado a laneutropenia es inferior a la observada en los pacientes con cáncer yquimioterapia.

[TABLA 11] Fármacos causantes de mielosupresión en la infección VIH

AntirretroviralesAZT, 3TCddI, ddC, d4T

Antivirales

GanciclovirFoscarnetCidofovirRibavirina

Anti-pneumocystis

TrimetropimSulfonamidasPirimetaminaPentamidina

Antineoplásicos

CiclofosfamidaDoxorrubicinaDaunorrubicinaMetrotexatePaclitaxel

Vinblastina

Inmunomoduladores Interferon-α

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Trombocitopenia

A pesar de las trombocitopenias severas observadas (<10.000/mm3), laincidencia de complicaciones hemorrágicas es escasa. La causa principal esla púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). Existe una reactividad cruzadaentre los Ac anti gp120/160 y las glicoproteínas plaquetarias gpIIb y IIIa.

El tratamiento con AZT producía respuesta de la trombocitopenia no severa,lo mismo ocurre con la terapia HAART. Los corticoides son la terapia deelección en los casos de PTI con una respuesta de 80-90%.

Coagulopatías

El riesgo de trombosis fue de 2,6%/1.000 pacientes/año, que es superior a lapoblación general. También se han descrito casos de púrpura trombóticatrombocitopénica (PTT) con una mortalidad elevada.

MANIFESTACIONES MUCOCUTÁNEAS

Las enfermedades cutáneas son muy frecuentes, afectan al 90% de lospacientes con infección VIH. El tipo de enfermedad cutánea está relacionadacon el estado de inmunosupresión (Tabla 12)57,58.

En la infección aguda por VIH, el 70% presenta un rash en tronco y enpalmas plantas y lesiones orofaríngeas, con aftas y enantema, junto al cuadrosistémico.

En la infección bacteriana S. aureus es la causa más frecuente de lasinfecciones cutáneas y sistémicas. En la infección VIH, la foliculitis es laforma más frecuente, junto a otras manifestaciones como impétigo, ectima,abscesos, hidrosadenitis y celulitis.

Sífilis: En la infección VIH hay mayor probabilidad de afectación ocular yneurológica, también de progresión a sífilis terciaria y de fracaso deltratamiento.

Angiomatosis bacilar: Presentan lesiones vasculares y nodulares, sugestivasde S. de Kaposi y pueden asociarse con manifestaciones sistémicas a nivel dehígado, bazo, hueso, ganglios linfáticos. Están causadas por Bartonella sp.


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Infección por HSV: En la infección VIH avanzada la lesión herpética sevuelve necrótica y con úlceras crónicas. La localización más frecuente es oro-labial, genital y anorectal, y también son frecuentes los panadizos.

Infección por VVZ: El herpes zóster se presenta en el 8% de los pacientes,puede ser la primera manifestación de la infección VIH, e incluso en la eraHAART.

Sarcoma de Kaposi: Tiene una incidencia 20.000 superior en los pacientescon infección VIH. Recientemente se ha establecido la relación etiológicacon VHH-8. La piel está afectada en el 95% de los casos, cavidad oral 30%,tracto gastro-intestinal 40% y pulmones en el 20-50%. La histología muestrauna proliferación de spindle cells a nivel perivascular con extravasación dehematíes e infiltración linfo-plasmocitaria. Con la terapia HAART los casos deafectación cutánea han presentado una regresión y la incidencia hadisminuido de forma espectacular.

[TABLA 12] Enfermedades cutáneas frecuentes en la infección VIH

Entidad Morfología Localización Tratamiento Duración

FoliculitisS.aureus

Pústulas pápulas Cara, tronco, ingles Cloxacilina 7-21 días

Angiomatosis bacilar Pápulas vasculares Piel, hígado, bazo, huesoEritromicinaDoxiciclina

12 semanas

Herpes zóster Vesículas eritema Dermatomas, DiseminadoAciclovir oralAciclovir iv

7-10 díascuración

Herpes simplex Úlceras necrosis Cara, mano, genitalAciclovir vo/ ivFoscarnet

7-10 díascuración

Molluscumcontagiosum

Pápulas umbilicada Cara, ano-genitalCuretajeCrioterapia

Fotosensibilidad Eczema Zonas expuestasStop drogaProteger del sol

Dematitis seborreicaPlaca eritemadescamativa

Nasolabial, frente, scalpHidrocortisona 2,5%Antifúngico tóp.

2 semanascuración

Foliculitis eosinofílicaPápulasurticariales

Cara, tronco,extremidades

Esteroide tópicoAntifúngico tóp.

2 semanascuración

PsoriasisPlaca eritroidedescamativa

Codos, rodilla sacro. Triamcinolona 2% Continua

Sarna Eritema urticarial Dedos, axila, inglePermethrina 5%(Ivermectina)

Repetir en 1semana

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Foliculitis eosinofílica: Es una dermatitis de etiología desconocida quepresenta pápulas y con menor frecuencia pequeñas pústulas, intensamentepruriginosas.

Erupciones por fármacos: Las lesiones son maculopapulares y consíntomas sistémicos en el 20%. El S. de Stevens-Johnson y la Necrolisistóxico-epidérmica (S. de Lyell) se han descrito en pocos casos y casi siemprepor sulfonamidas.

La fotosensibilidad está producida por dapsona, sulfonamidas y AINEs.

Psoriasis: No parece existir un aumento significativo de casos en la infecciónVIH. Con el descenso de CD4 se observa una tendencia confluente de lasplacas y pueden producirse formas severas eritrodérmicas y pustulosas. Haydescripciones aisladas de respuesta a la terapia antirretroviral.

Dermatitis seborreica. Afecta al 85% de los pacientes, se localiza en la cara(encima de los párpados, zona nasogegiana), cuero cabelludo, tórax, espalday nalgas.

MANIFESTACIONES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS

Lipodistrofia

Fundamentada en la alteración en la distribución de la grasa corporal con unaumento de la grasa del tronco (intra-abdominal, dorsocervical y mamaria)y disminución de la grasa subcutánea más evidente en cara y extremidades.Las alteraciones metabólicas observadas son: aumento de triglicéridos con osin aumento del colesterol y resistencia a la insulina con o sin diabetesmellitus59,60. El TARGA prolongado (fundamentalmente inhibidores de lasproteasas) parece una causa necesaria pero no suficiente y con la asociaciónde otros factores de riesgo (edad, sexo femenino, genéticos) para explicar lacompleja variabilidad de esta entidad. El 5% de los pacientes en el primeraño de tratamiento y el 25% en el segundo cumplen condiciones delipodistrofia.

La repercusión metabólica de la entidad se hace patente en la presencia dehipertrigliceridemia, alta tasa de LDL-colesterol, y resistencia a la insulinaque unido al alto porcentaje de tabaquismo conforma una asociación deesperable agresión vascular. Esta situación obliga, de una parte a tenerlo en


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cuenta antes de comenzar el tratamiento de alta efectividad para conocer elestado de riesgo ateroesclerótico basal del paciente y de otra al seguimientode estos factores de riesgo con el fin de intentar ajustarlo mediante larecomendación de hábitos saludables (dieta, ejercicio aeróbico y dejar eltabaco), de la selección del tratamiento antirretroviral, de hipolipemiantessegún los casos y del control continuado en un intento de prevenir lasmanifestaciones clínicas de afectación vascular (Tabla 13).

[TABLA 13] Guías de tratamiento de Hipercolesterolemia según LDL-C(mg/ml)

Estado del paciente Objetivo de LDL-C Dieta de fármacos

No ECNo Riesgo Equivalente

< 2FR < 160 > 190

EC presenteRiesgo equivalente

> 2FR < 130 < 130

EC: enfermedad coronaria; Riesgo equivalente de EC se considera la diabetes mellitus, otras formasde enfermedad ateroesclerótica (arterial periférica, aneurisma aórtico abdominal, enfermedadsintomática de arteria carótida), múltiples factores de riesgo que confieran riesgo de EC > 20% a los10 años. FR; factores de riesgo que modifican los objetivos del LDL colesterol (edad de varones > 45años y de mujeres > 55 años), historia familiar de enfermedad coronaria prematura (familiar enprimer grado con enfermedad coronaria, varón antes de los 55 años y mujeres antes de los 65 años),fumador activo, hipertensión (> 140 mmHg o recibir tratamiento antihipertensivo), colesterol HDL< 40 mg/dl. La presencia de colesterol HDL > 60 mg/dl constituye factor protector y permite restarun factor de riesgo.

[ Figura 6] Lipodistrofia en la infección VIH

121


El tratamiento medicamentoso en relación a colesterol LDL se recomiendacon pravastatina o atorvastatina. En la hipertrigliceridemia (> 500 mg/dl) losfibratos son el tratamiento de elección.

MANIFESTACIONES CARDÍACAS

La afectación cardíaca del VIH se ha cifrado en un 6-10% de los casosrespecto a morbilidad y en 1-9% respecto a mortalidad dependiendo del tipode población estudiada (Tabla 14)61.

Miocardiopatía dilatada: Antes de la introducción del TARGA, esta entidadestaba estimada en un 16%00 de los pacientes VIH. Los factores queinfluyen en su conformación son multifactoriales. Se manifiesta comoinsuficiencia cardíaca congestiva con disfunción ventricular izquierdapredominante. El tratamiento es similar al de pacientes no VIH con la mismaalteración funcional.

Derrame pericárdico: Tiene una prevalencia del 11% antes de lainstauración del TARGA, con un amplio abanico de posibilidades de origeninfeccioso o tumoral, en muchas ocasiones queda sin diagnóstico cierto. Laresolución espontánea ocurre en aproximadamente el 40% de los casos.

Endocarditis: La prevalencia es amplia y varía entre 6-34% de los pacientesrelacionándose fundamentalmente con la adicción a drogas por vía parenteral,existiendo por ello predominio de localización en válvula tricúspide y pulmonar.

[TABLA 14] Manifestaciones cardíacas de la infección VIH

Enfermedad miocárdica Enfermedad pericárdica Enfermedad endocárdica

Miocarditis: VIH, CMV,EBV,

CoxackieToxoplasma

Neoplasia: SK, LNHFármacos: antirretrovirales,

pentamidina, IFNα

Virus: CMV, HSV, VIH,coxackie.Bacterias: TBC, MAI,

Klebsiella Nocardia,S. aureus.Hongos: Histoplasma,

cryptococoTumor: SK, LNHOtros: Idiopática, urémico

Endocarditis bacteriana: S. aureus, Neumococo Hemophilus

Endocarditis fúngica: Candida, Aspergillus, Cryptococo

Endocarditis trombótica nobacteriana.


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Enfermedad Coronaria: Los pacientes con riesgo cardiovascular previo ehistoria familiar de enfermedad coronaria pueden tener un riesgo elevado dedesarrollar enfermedad coronaria aguda. Aunque pendientes de confirmacióntras unos años de experiencia con TARGA, se ha observado hasta un aumentode cuatro veces en la frecuencia de infarto de miocardio en pacientes entratamiento prolongado con desarrollo de lipodistrofia.

Hipertensión pulmonar asociada a infecciónVIH: Muy poco frecuente yde patogenia no bien conocida. Puede beneficiarse del control de la funcióncardíaca, anticoagulación y fármacos específicos: epoprosterenol y bosentan.Se desconoce la influencia del TARGA en su evolución.

BENEFICIOS OBSERVADOS CON TARGA

Los inhibidores de la proteasa se introdujeron en 1996 y se estableció elconcepto de TARGA. En el período 1996-2000 disminuyó en un 60-80% lamortalidad, la incidencia de IO y de los ingresos hospitalarios (Fig 7)62,63.

[ Figura 7] Disminución de la mortalidad e IO con TARGA. Palella.N Engl J Med 1998

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La mortalidad disminuyó en USA de 50.876 fallecidos en 1995 hasta 16.371 en2002. En Europa, en un estudio prospectivo durante 1994-1998, la incidenciade SIDA disminuyó de 30,7 a 2,5 por 100 pacientes/año. Un paciente queinicia TARGA con un nivel de CD4 entre 200-300/mm3 tiene un riesgo dedesarrollar el SIDA en tres años de 6% frente a un 67% en la pre-TARGA.

A pesar del elevado coste económico del TARGA, se han publicado estudiosen los que se demuestra que TARGA es coste-efectivo64. En relación a los añosde vida ganados, TARGA es comparable con la terapia trombolítica en elinfarto agudo de miocardio. También se ha observado una disminución delgasto por hospitalización.

En la actualidad en todos los países occidentales se revisa periódicamente laguías de tratamiento antirretroviral (Fig 8 y 9)65. Se ha establecido una claracorrelación entre los objetivos del TARGA (CV indetectable) y la adherenciacorrecta al mismo. Al mismo tiempo que se mantiene la efectividad delTARGA a largo plazo, disminuimos el riesgo de desarrollo de resistencia alos diferentes fármacos.

Tenemos que recordar que a pesar de mantener a los pacientes tratados conTARGA y con CV indetectables (< 50 c/ml), existe una replicación residual y unpool de viriones competentes en los reservorios66. Por ello, se debe manteneruna prudencia en relación con las expectativas futuras y evitar triunfalismos.

CONCLUSIONES

En la actualidad África soporta el 70% de los pacientes de SIDA y en lospróximos años se extenderá a los países como India y otros países de Asia.

[ Figura 8] Recomendaciones GESIDA2004 para el inicio detratamiento antirretroviral

[ Figura 9] Recomendaciones GESIDA Pacientes sin tratamientoprevio

CD4 Pacientes asintomáticos

< 200 Recomendar siempre200-350 Recomendar casi siempre> 350 Diferir

Combinación CombinaciónPreferente Alternativa

2 ITIAN+1 ITINAN 3 ITIAN2 ITIAN+1-2IPs


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La transmisión heterosexual es la predominante en todo el mundo.

Es preciso reforzar las medidas preventivas sobre todo entre los jóvenes.

El TARGA es coste-efectivo.

El TARGA se debe extender a los países en desarrollo.

La primera pauta de TARGA es primordial.

La adherencia es fundamental.

El seguimiento de los pacientes a largo plazo es necesario.

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Farmacoeconomía aplicada al VIHDr. Ismael Escobar RodríguezFacultativo Especialista de ÁreaServicio de FarmaciaHospital Universitario Doce de OctubreMadrid (IMSALUD)


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INTRODUCCIÓN

Se define tecnología sanitaria como el conjunto de medicamentos,dispositivos y procedimientos médicos o quirúrgicos usados en la atenciónsanitaria, así como los sistemas organizativos y de soporte dentro de loscuales se propicia dicha atención. La evaluación económica de lastecnologías sanitarias es un proceso analítico que ilustra la toma dedecisiones racionalizando los criterios de asignación y empleo de losrecursos escasos, mediante el establecimiento de criterios que pueden serútiles para elegir entre diferentes alternativas de empleo de los mismos.

El sector sanitario no es un mercado libre, entendido en el sentidotradicional, en el que el consumidor o decisor se enfrenta al precio delservicio utilizado. Existe un tercer agente (que no es el oferente ni eldemandante) encargado de pagar y por tanto, con responsabilidad paramedir el valor de los recursos a emplear con objeto de tomar las mejoresdecisiones. En el campo de la farmacoterapia, además de considerar laeficacia y seguridad de los medicamentos, ello implica considerar sus costes.

En la situación actual, de fuertes restricciones presupuestarias y de mayorcultura económica, los análisis han de ir más allá de la simple comparaciónaislada de los costes y deben considerar estos últimos en función de losresultados conseguidos por las distintas opciones existentes (eficiencia). Unaintervención sanitaria que no sea eficaz, se utilice incorrectamente o puedaser sustituida por otra con iguales resultados y menor coste tiene unasconsecuencias económicas que se valoran en términos de renuncia,definiéndose coste de oportunidad como el valor de la mejor alternativa a laque se renuncia al tomar una decisión. En un contexto de recursos limitados,como es el sanitario, el objetivo de eficiencia supone minimizar el coste deoportunidad.

La evaluación económica de medicamentos o farmacoeconomía es una delas herramientas que pueden ser aplicadas para favorecer la racionalidad dela toma de decisiones. La farmacoeconomía no es otra cosa que un conjuntode técnicas de análisis que permiten comparar las opciones abiertas para eldecisor, en una situación en la que debe elegir entre varias intervencionesfarmacoterapéuticas, mediante la identificación, medición y cuantificación delos efectos sobre los recursos que dichas opciones origina. No podemosolvidar, sin embargo, que la evaluación económica de medicamentosúnicamente considera el criterio de eficiencia, el cual puede resultar

131

Farmacoeconomía aplicada al VIH

insuficiente ya que otros criterios, como el de la equidad, también deben serincorporados en el proceso de toma de decisiones.

Según la forma de medir los resultados de una intervención, los diferentestipos de análisis farmacoeconómicos son los siguientes:

a) Análisis coste-eficacia o coste-efectividad (ACE): En este análisis, losefectos de las opciones comparadas se miden en unidades clínicas habituales(parámetros objetivos). Estos datos proceden de los resultados de losensayos clínicos (análisis coste-eficacia) o de los resultados de la prácticaclínica diaria (análisis coste-efectividad). Los costes, como en cualquieranálisis farmacoeconómico, se miden en unidades monetarias. Su mayorinconveniente es que sólo permite la comparación entre opciones similaresy que tengan unos efectos medidos en las mismas unidades.

b) Análisis coste-utilidad (ACU): En este análisis, los efectos de las opcionescomparadas se miden en unidades de calidad de vida relacionada con lasalud (CVRS) (parámetros subjetivos). La utilidad se define como el bienestarsubjetivo o percepción individual de los niveles de satisfacción (relacionadoscon la salud) obtenidos por los pacientes al adquirir, disfrutar o consumirdeterminados productos o prestaciones sanitarias. La combinación de lasmediciones de la utilidad con la variable tiempo ha dado lugar a otrosíndices, siendo el más empleado el denominado AVAC (años de vidaajustados por calidad), que no es más que una medida bidimensional delbienestar que ajusta los años de vida según la utilidad asignada a los mismos,a causa de los estados imperfectos de salud, cuyo valor está comprendidoentre 1 (salud perfecta) y 0 (muerte). El estudio de la CVRS ha ido enaumento durante esta última década y se han desarrollado numerososinstrumentos de medición. La clasificación más sencilla es la que distingueentre instrumentos genéricos (perfiles de salud y medidas de utilidad opreferencia) e instrumentos específicos. Los costes, como en cualquieranálisis farmacoeconómico, se miden en unidades monetarias. La principalventaja de este tipo de análisis es la posibilidad comparar diferentes tipos deintervenciones o programas sanitarios, integrando cantidad y calidad de vidade los pacientes.

c) Análisis coste-beneficio (ACB): En este análisis, los efectos de las opcionescomparadas se miden en unidades monetarias (parámetros monetarios) y loscostes, como en cualquier análisis farmacoeconómico, se miden también en


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unidades monetarias. Es el tipo de estudio menos utilizado debido a ladificultad de transformar unidades de salud en términos monetarios, aunqueexisten algunos métodos de estimación, como son el método del capitalhumano, el método de las preferencias reveladas y el método de laspreferencias expresadas (valoración contingente o disposición a pagar).

La presente revisión trata de reflexionar sobre algunos aspectos relacionadoscon la posible aplicación del análisis farmacoeconómico a la toma dedecisiones en el campo de la farmacoterapia antirretroviral. Para ello, seanalizarán dos aspectos relacionados con lo anterior:

a) Eficiencia del tratamiento antirretroviral: ¿Los elevados costes directos dela terapia antirretroviral se compensan con beneficios directos oindirectos?.

b) Indicación y selección del tratamiento antirretroviral: ¿Se puede incluir elconcepto de eficiencia en la indicación y/o selección del tratamientoantirretroviral?

EFICIENCIA DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Tras 15 años de estudios clínicos con antirretrovirales efectuados en todoslos estadios evolutivos de la infección por el VIH y utilizando los fármacosen monoterapia o en combinaciones de 2, 3 o más fármacos, puedeestablecerse que el tratamiento antirretroviral (TAR) con combinaciones deal menos 3 fármacos constituye, en la actualidad, el tratamiento de elecciónde la infección por el VIH, ya que retrasa la progresión clínica, disminuyelos ingresos hospitalarios y los costes asociados y aumenta significativamentela supervivencia, hechos evidenciados desde el año 1996, con laincorporación a la práctica clínica de la terapia antirretroviral de altaactividad (TARGA)1,2,3,4,5. Es decir, existe una sólida evidencia de la capacidaddel TARGA de reducir ciertos eventos clínicos y epidemiológicos asociadosa consumo de recursos. No obstante, está pendiente por determinar el gradode eficiencia del mismo.

Para aproximarnos a una respuesta, lo primero que debemos considerar essi existe un adecuado conocimiento de los costes asociados a esta patologíaque permita disponer de la información necesaria para el análisisfarmacoeconómico.

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Una revisión sobre el tema es la de Beck et al6 en la que revisan varias basesde datos de publicaciones científicas correspondientes al período 1981-1999,seleccionando aquellos artículos sobre análisis de costes en infección VIHy/o SIDA que cumplían una serie de criterios metodológicos y de calidad. Laselección final incluyó 54 estudios que incluían trabajos de estimación decostes directos, estudios de estimación de costes directos e indirectos y otrosque evaluaban el impacto de la infección VIH en la productividad laboral.Las principales conclusiones de la revisión son que sólo parece existirevidencia sólida de costes directos en países desarrollados (de formaparcial), estableciendo la necesidad de desarrollar estrategias de imputaciónde costes directos e indirectos.

En dicha revisión no aparece ningún trabajo español, aunque han sidopublicados algunos interesantes estudios. Antoñanzas et al7 desarrollan unmodelo cuantitativo que integra características clínicas, epidemiológicas y decostes económicos del tratamiento de pacientes afectos de infección por elVIH y SIDA con objeto de establecer escenarios de evolución futura de laenfermedad y predecir el coste que el TAR supondrá para el sistema sanitarioespañol en 1995. Para ello, diseñan un modelo basado en el cálculo deprobabilidades que supone clasificar a los pacientes en tres fases: Temprana,intermedia y SIDA, estableciendo las relaciones de cambio entre las tres fasese incorporando los costes económicos de cada uno de los tratamientos.

El trabajo de Mompó et al8 tiene como objetivo elaborar y validar una basede datos que permita recoger información acerca de la evolución clínica y elconsumo de recursos sanitarios de pacientes infectados por el VIH y obtenerdatos sobre costes de la utilización de recursos a partir de la informaciónrecogida durante el proceso de validación. En el mismo trabajo, revisan losdatos de imputación de costes obtenidos por otros estudios en nuestromedio. Todos ellos suponen una primera aproximación al análisis de costesde esta enfermedad en nuestro país9,10.

Una vez establecidas estrategias de imputación de costes similares a lascomentadas, se debería poder establecer comparaciones con datos realesque permitieran responder a la pregunta inicial. Sin embargo, los estudiosson escasos y poco generalizables. Un trabajo de interés es el de Tramarinet al11 que realizan un estudio prospectivo, observacional de tipo caso-control y multicéntrico en 345 hospitales italianos y en dos diferentescohortes de pacientes. Una cohorte en 1994 (pre-TARGA) y otra en 1998(post-TARGA) analizando en ambas mortalidad, dependencia, calidad de


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vida relacionada con la salud, uso de recursos sanitarios (Tabla 1) y costesdirectos (Tabla 2).

El desarrollo de estudios con resultados similares a éste podrían permitirafirmar que el tratamiento antirretroviral es eficiente, considerando todos loscostes y los beneficios asociados al mismo. No obstante, es necesariomejorar la imputación de costes y sería deseable que se desarrollaranmodelos cuantitativos que permitan configurar escenarios de evoluciónfutura de la enfermedad y de los costes asociados a la misma. Es decir, ladeterminación de la eficiencia del TAR debe tener como objetivo planificarla asistencia sanitaria con un criterio más racional y predecir el impactoeconómico de la evolución de la terapia antirretroviral (nuevos fármacos oestrategias) para el sistema de salud.

[TABLA 1] (Tramarin et al, 2004)

USO DE RECURSOS SANITARIOS 1994 1998

Días totales de hospitalización por paciente/año 29,3 10,8

Nº de ingresos hospitalarios por paciente/año 1,7 0,8

Estancia hospitalaria media (días) 28,1 12,6

Media de consultas ambulatorias porpaciente/año

45,2 12,9

[TABLA 2] (Tramarin et al, 2004)

1994 1998

Costes ingresos 6.973 (45,3%) 2.995 (26,1%)

Costes ambulatorios 5.113 (33,2%) 1.187 (10,4%)Costes AtenciónDomiciliaria

1.342 (8,7%) -

TAR 1.962 (12,8%) 7.283 (63,5%)

COSTES TOTALES 15.390 11.465

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INDICACIÓN Y SELECCIÓN DEL TRATAMIENTOANTIRRETROVIRAL

Las recomendaciones actuales establecen que el TAR debe hacerse concombinaciones de al menos tres fármacos que incluyan dos inhibidores detranscriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN) y uno o dosinhibidores de proteasa (IP) o un inhibidor de transcriptasa inversa noanálogo de nucleósido (ITINAN), o bien tres ITIAN constituye el tratamientode elección de la infección por VIH. La elección de un régimen antirretroviraldeterminado debe individualizarse en cada paciente basándose en suspotenciales ventajas e inconvenientes, teniendo en cuenta factoresrelacionados con la situación basal del paciente, adherencia, complejidad dela posología, efectos adversos a corto, medio y largo plazo, potencialesinteracciones farmacológicas y futuras opciones terapéuticas que se reservanen caso de fracaso terapéutico(12). En cualquier caso y para las diferentessituaciones clínicas del paciente VIH existen diferentes alternativas detratamiento de combinación antirretroviral, siendo los criterios de seleccciónde las mismas muy variables. Así mismo, es posible afirmar que cadaesquema de combinación presenta diferente perfil de reacciones adversastambién diferente y que requiere diferente manejo clínico. Aunque lasdecisiones de tratamiento en el caso de la terapia de rescate están muycondicionadas por factores tales como resistencias, adherencia o toxicidad,es probable que, en el caso del paciente no tratado o en la situación deprimer fracaso terapéutico, pudiera incluirse el concepto de eficiencia en latoma de decisiones tanto en la selección del esquema de tratamientoantirretroviral a emplear como en la decisión de iniciar el mismo.

En primer lugar, se debe reflexionar sobre la medida de los resultados deltratamiento antirretroviral. Las principales variables intermedias manejadasen los ensayos clínicos son la respuesta virológica (% de pacientes con cargaviral plasmática indetectable o magnitud logarítmica de la reducción de lamisma) y la respuesta inmunológica (aumento del recuento de linfocitosCD4+). Existen estudios epidemiológicos sólidos que han permitidoestablecer el riesgo de progresión a SIDA y la mortalidad de los pacientescon infección VIH en función de la carga viral y del número de linfocitosCD4+13. De esta forma se pueden obtener estimaciones de años de vidaganados (AVG) que permita realizar análisis coste-eficacia/efectividad eintroduciendo medidas de calidad de vida relacionada con la salud (Años devida ajustados por calidad o AVACs) realizar análisis coste-utilidad.


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Este planteamiento ha permitido incorporar, por ejemplo, el concepto deeficiencia a la decisión de iniciar el TAR en el paciente no tratado cuando surecuento linfocitario se sitúa entre 200 y 350 cél/µL. En este escenario, no seha observado una clara diferencia en la respuesta inmunológica y/ovirológica ni clínica entre los pacientes que inician el TAR cuando loslinfocitos CD4+ están entre 200 y 350 células/µL y aquellos que lo iniciancuando los linfocitos CD4 son superiores a 350 células/µL. En algún estudiose ha observado una mayor tendencia a la progresión en los pacientes queinician el TAR cuando los linfocitos CD4+ están entre 200 y 350 células/µL.Por ello, las recomendaciones actuales establecen que en los pacientes conlinfocitos CD4+ entre 200 y 350 células/µL se debe recomendar el inicio deTAR en la mayoría de las ocasiones. No obstante, se podría diferir enaquéllos con recuentos de linfocitos CD4+ que se mantienen de maneraestable en una cifra próxima a 350 células/µL y con CVP baja, debiéndosevalorar siempre individualmente el inicio del TAR debe teniendo en cuentalas consideraciones previas. Schackman et al14 tratan de aportar algúnelemento más a la toma de decisiones realizando un análisis coste-efectividad entre TAR precoz (350 cél/µ) y TAR tardío (200 cél/µ), analizandolos resultados en AVACs y obteniendo un ratio coste-eficacia incremental de7.000 euros por unidad adicional de eficacia (AVAC) al pasar de TAR tardíoa TAR precoz.

En cuanto al tratamiento antirretroviral en las diferentes situaciones clínicas(infección aguda o crónica) existen diferentes alternativas de tratamiento decombinación antirretroviral, siendo los criterios de seleccción de las mismasmuy variables. El análisis de los costes directos es también variable (comoejemplo, ver la Tabla 3 que describe los costes del tratamiento antirretroviralpara las terapias actualmente indicadas en el paciente no tratado). Asímismo, es posible afirmar que cada esquema de combinación presentadiferente perfil de reacciones adversas también diferente y que requierediferente manejo clínico y, probablemente, un diferente consumo derecursos. Aunque las decisiones de tratamiento en el caso de la terapia derescate están muy condicionadas por factores tales como resistencias,adherencia o toxicidad, es probable que, en el caso del paciente no tratadoo en la situación de primer fracaso terapéutico, pudiera incluirse el conceptode eficiencia (relación coste/resultados) en la toma de decisiones en laselección del esquema de tratamiento antirretroviral a emplear. Esta idea hasido aplicada por algunos autores en trabajos de análisis farmacoeconómicoaplicado al TAR15.

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En cuanto al análisis de decisión a emplear, es probable que lamodelización del pronóstico de un paciente con infección VIH respondamejor a un modelo de Markow. En su aplicación práctica se considera queel paciente puede encontrarse en un número finito de estados de salud(estados de Markow), de forma que cualquier modificación significativa delos mismos puede ser modelizada como transiciones de un estado a otro,con sus respectivas probabilidades. El horizonte temporal del análisis sedivide en períodos de tiempo (ciclos de Markow) y a cada estado se leasigna una utilidad que contribuye al pronóstico general en función de laduración de cada ciclo y de la permanencia del paciente en cada estado.Las Figuras I y II describen algunos de los modelos de Markow empleadosen diversos análisis farmacoeconómicos aplicados al campo de la terapiaantirretroviral16,17.

[TABLA 3] Coste TAR (euros/48 semanas)Indicaciones en el paciente no tratado

AZT TNF D4T ABC

EFV+3TC 7.384 9.160 7.350 8.400

LOP/r+3TC 8.694 - 8.661 -EFV: Efavirenz. 3TC: Lamivudina. TNF: Tenofovir. D4T: Estavudina. ABC: Abacavir. LOP/r:Lopinavir+ritonavir.

[Figura I] Modelo de Markow empleado en análisis farmacoeconómicodel tratamiento antirretroviral (Cook J et al)


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CONCLUSIONES

1º Introducir el criterio de eficiencia en relación con la terapia antirretroviralpudiera ser factible como ayuda a la toma de decisiones puesto quedisponemos de un escenario formado por múltiples alternativas detratamiento y consumo de recursos posiblemente diferentes. Se disponeademás de información epidemiológica de calidad que permite transicionardesde variables intermedias (virológicas e inmunológicas) a variables finalesde evolución a SIDA y mortalidad.

2º Se dispone de medidas específicas de calidad de vida relacionada con lasalud en el paciente VIH, aunque permanece por resolver la cuestión de silas herramientas disponibles tienen la suficiente sensibilidad para discriminarentre diferentes tipos de TAR o modalidades del mismo.

3º Es necesario profundizar en los modelos de imputación de costes y en eldesarrollo de técnicas de análisis de decisión adaptadas al curso clínico dela infección por VIH y SIDA, que generalmente va a responder mejormediante modelos de decisión de tipo markowiano.

4º Es deseable que se incorpore la evaluación farmacoeconómica en losescenarios de los ensayos clínicos con antirretrovirales con objeto depredecir la eficiencia de las nuevas estrategias así como en cualquier otroaspecto relacionado con la terapia antirretroviral.

[Figura 2] Modelo de Markow empleado en análisis farmacoeconómicodel tratamiento antirretroviral (Badía X et al)

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Manejo de reacciones adversas:Casos clínicosDra. Mª Teresa Martín CondeServicio de FarmaciaHospital ClínicBarcelona


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Las reacciones adversas en el paciente con infección por VIH tienen unagran relevancia por varios motivos: las reacciones adversas leves sonfrecuentes y disminuyen la calidad de vida del paciente (náuseas, cefalea,diarrea...) y, por otro lado, las reacciones adversas graves pueden provocarel ingreso hospitalario y en algunos casos pueden hacer peligrar la vida delpaciente (acidosis láctica, esteatosis hepática, pancreatitis, exantemagrave...).

A continuación se presentan una serie de casos de reacciones adversas quehan tenido lugar en los pacientes atendidos en nuestro hospital. Después dedescribir el caso se comenta el manejo de cada una de las reaccionesadversas implicadas.

CASO 1:

Mujer de 34 años, sin alergias farmacológicas conocidas. Fumadora de 20cigarrillos/día. Infección por VIH conocida desde hace 4 años, desdeentonces en tratamiento con didanosina, estavudina y nevirapina. Muybuena adherencia y tolerancia. Buen control imnunológico y virológico.Hepatitis crónica por VHC de duración estimada 10 años. No presenta otrosantecedentes patológicos de interés.

El 1/11/2003, de acuerdo con la paciente, se decide iniciar tratamiento parala hepatitis C con Pegasys® 180 mcg/sem y Copegus® 800 mg/día.

A los 10 días había tolerado muy bien el tratamiento, sin embargo, el9/01/2004, durante una visita de control, la paciente refiere encontrarseanímicamente muy decaída, astenia marcada, anorexia intensa, sensaciónnauseosa con vómitos diarios y sensación de hinchazón abdominal y dolora nivel epigástrico.

Ante la inespecificidad de los síntomas se decide realizar una extracciónanalítica y contactar con la paciente telefónicamente, una vez se disponga delos resultados.

Resultados de la analítica: AST/ALT/GGT 152/93/1699 UI/L; fosfatasa alcalina1134 UI/L; bilirrubina total 3,3 mg/dL; bilirrubina directa 1,2 mg/dL; lipasas848 UI/L; amilasas 400 UI/L; sodio 131 mEq/L; K 3,2 mEq/L; plaquetas167.000/mm3; linfocitos 750/mm3; TQ 78%, albúmina 35 g/L.

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Manejo de reacciones adversas: Casos clínicos

Se diagnostica como pancreatitis aguda secundaria al tratamientofarmacológico, se contacta con la paciente para que deje toda la medicaciónantirretroviral, el interferón y la ribavirina y se programa una visita a las 48horas para realizar seguimiento clínico y analítico.

Sin embargo, a las 24 horas, la paciente acude a urgencias por fiebre ypersistencia de las náuseas. Es ingresada y se somete a dieta famis ytratamiento sintomático de las náuseas y la fiebre.

El 9/02/2004 la paciente es dada de alta ante la resolución del cuadro clínicoy mejoría del estado general y de los parámetros bioquímicos.

Pancreatitis aguda

Los pacientes con infección por VIH presentan un elevado riesgo deaparición de pancreatitis porque, además de la misma etiología que en elresto de población (alcohol, litiasis biliar, hipertrigliceridemia, etc.), puedenpresentar pancreatitis de origen farmacológico o debido a infeccionesoportunistas o tumores. Muchos de los fármacos antirretrovirales puedenprovocar pancreatitis1, especialmente didanosina y estavudina. Actualmentela asociación de didanosina y estavudina está contraindicada en mujeresembarazadas y, en el resto de población, es una combinación pocorecomendable debido al elevado riesgo de reacciones adversas2.

Además de la medicación antirretroviral, otros fármacos utilizadoshabitualmente en el paciente VIH, como ribavirina, cotrimoxazol opentamidina también han estado implicados en casos de pancreatitis.

El mecanismo de aparición de la pancreatitis, en el caso de los inhibidoresde la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, es la toxicidadmitocondrial3,4. Los pacientes con mayor riesgo son aquéllos con enfermedadavanzada, antecedentes de pancreatitis, alcoholismo, hipertrigliceridemia oen tratamiento concomitante con otros fármacos pancreotóxicos4.

La sintomatología de la pancreatitis es muy inespecífica: dolor abdominal,astenia, náuseas, diarrea, etc. e incluso puede cursar de forma asintomática.

El tratamiento de la pancreatitis consiste en la suspensión del fármacopotencialmente implicado. En general, los síntomas se resuelven y lasamilasas vuelven a sus valores basales después de dos semanas de lainterrupción del tratamiento4.


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CASO 2

Varón de 45 años, sin alergias farmacológicas conocidas. Fumador de 10cigarrillos/día. Infección por VIH conocida desde hace 3 años. Entratamiento desde hace 6 meses con didanosina, zidovudina e indinavir,además de Septrin forte® 1 comprimido cada 48 h y Lederfolin® 1 comprimidocada 48 h, como profilaxis de las infecciones oportunistas. CV<20 copias/mL;CD4: 199 células/mm3. No presenta otros antecedentes patológicos deinterés.

El 1/09/2000 el paciente refiere parestesias en pies (dolor/molestias) sobretodo cuando camina. Se diagnostica como neuropatía periférica y se decidesustituir la didanosina por lamivudina e iniciar tratamiento concarbamacepina 1 comp. c/8 h para paliar el dolor neuropático.

Neuropatía periférica

El dolor neuropático se define como un dolor disestésico, lacinante ypunzante, que afecta a las extremidades inferiores, especialmente por lanoche4.

Los fármacos implicados son los inhibidores de la transcriptasa inversaanálogos de nucleósidos, principalmente: zalcitabina, didanosina yestavudina3.

El mecanismo es por toxicidad mitocondrial. La neuropatía es dosisdependiente, por ello, para disminuir la incidencia se debe ajustar la dosissegún peso y función renal y evitar las asociaciones de fármacospotencialmente neuropáticos4.

Los factores de riesgo son los mismos que para la neuropatía en la poblacióngeneral: antecedentes de neuropatía, enolismo, desnutrición o diabetes.

Si la clínica no es grave y no hay alternativas terapéuticas razonables sepuede mantener el tratamiento. No obstante, si la clínica es progresiva oinvalidante, se deben suspender los fármacos implicados.

Después de la interrupción del tratamiento, la recuperación es lenta y lasintomatología puede durar meses o incluso años.

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Además, el dolor neuropático es un dolor muy difícil de tratar. En eltratamiento del dolor moderado se han utilizado antidepresivos(amitriptilina) y anticonvulsivantes (gabapentina, carbamacepina) además debenzodiacepinas como coadyuvantes5. En el caso de los pacientes entratamiento antirretroviral el fármaco de elección es gabapentina debido aque presenta un menor riesgo de interacciones6.

En caso de dolor intenso se han utilizado opiáceos, sin embargo, algunospacientes tampoco responden a estos fármacos.

CASO 2 (continuación):

El 1/12/2000 los resultados de la analítica de control muestran un incrementoen la carga viral: CV 840 copias/mL; CD4 199 células/mm3.

Se decide cambiar carbamacepina por gabapentina debido a la probabilidadde que este fracaso terapéutico haya sido debido a la interacción entrecarbamacepina e indinavir.

Interacciones con fármacos inductores

El tratamiento antirretroviral puede presentar con frecuencia interaccionescon otros fármacos/productos naturales principalmente debido a sucapacidad para actuar como inhibidores o inductores del citocromo P450.En otras ocasiones las interacciones son debidas a que otros fármacosinducen o inhiben el metabolismo de los fármacos antirretrovirales, queactúan como sustrato del citocromo P450, disminuyendo o aumentando susconcentraciones plasmáticas.

La inducción enzimática es un proceso lento que habitualmente requieredías o semanas (en función de la mayor o menor vida media del fármacoque actúa como inductor). Los principales inductores enzimáticos, ademásde los fármacos antirretrovirales nevirapina y efavirenz, son las rifamicinas(rifampicina>>rifabutina) y los antiepilépticos (fenitoína, fenobarbital ycarbamacepina)6.

Carbamacepina actúa como inductor enzimático del citocromo P450 y, portanto, puede disminuir las concentraciones plasmáticas de indinavir. En la


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bibliografía existe un caso descrito de fracaso terapéutico provocado por lainteracción entre carbamacepina e indinavir7.


Durante el tratamiento con carbamacepina y con gabapentina el paciente nonotó mejoría del dolor neuropático. Posteriormente se probaron, sin éxito,los siguientes tratamientos: lamotrigina, amitriptilina, clonazepam,alprazolam, tramadol, metamizol, ibuprofeno, celecoxib, carnitina, vit B1-B6-B12 y fisioterapia. Hasta después de dos años (un año sin tratamiento parael dolor neuropático) el paciente no ha referido notar mejoría.

CASO 3:

Mujer de 48 años, sin alergias farmacológicas conocidas, exadicta a drogaspor vía parenteral. Infección por VIH conocida desde 1989, actualmente entratamiento con didanosina, tenofovir y efavirenz. Buen controlinmnunológico y virológico. Infecciones oportunistas: herpes zóster ytuberculosis pulmonar en 1989. Neoplasia de mama hace 10 años enremisión completa. Diabetes mellitus tipo II en tratamiento conantidiabéticos orales. Cirrosis hepática por VHC con descompensaciones enforma de ascitis (Child B).

Ante el buen control inmunológico y virológico de la infección por VIH y laenfermedad hepática avanzada se decide incluir en lista de trasplantehepático.

El 23/3/2003, la paciente es sometida a un trasplante hepático con éxito y esdada de alta el 5/4/2003.

Tratamiento al alta: ciclosporina 400 mg c/12 h (dosis ajustada según nivelesdurante el ingreso); prednisona 20 mg c/24 h; didanosina 250 mg c/24 h;tenofovir 245 mg c/24 h; efavirenz 600 mg c/24 h; aciclovir 200 mg c/4 h -N;metoclopramida 10 ml c/8 h; omeprazol 20 mg c/24 h; metformina 850 mgc/12 h; magnesio 1 comp. c/8 h; Septrin forte® 1 comp c/48 h; Lederfolin® 1comp. c/48 h; calcio 1 comp. c/24 h; lorazepam 1 mg c/24 h N; paracetamolsi precisa.

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El 4/8/2003 es remitida, de forma imprevista, desde el dispensario dehepatología al valorar en la analítica de control una alteración progresiva dela función hepática y en el PBH de control una esteatosis importante confibrosis incipiente. La paciente refiere astenia y náuseas. Analítica: Creatinina1,3 mg/dL; AST/ALT/GGT 404/404/316 UI/L; fosfatasa alcalina 579 UI/L;bilirrubina 7,6 mg/dL; LDH 599 UI/L (100-210 UI/L); lactato 26 mmol/L (0,5-1,5 mmol/L).

Ante la sospecha de toxicidad mitocondrial secundaria al tratamiento sesuspende el tratamiento antirretroviral y la metformina, y se añade carnitina.

Toxicidad mitocondrial

Los fármacos implicados en la toxicidad mitocondrial son los inhibidores dela transcriptasa inversa análogos de nucleótidos y nucleósidos. Estosfármacos, después de ser fosforilados intracelularmente a la forma activatrifosfato, actúan como análogos de los ácidos nucleicos y se incorporan alas nuevas cadenas de ADN que está sintetizando la transcriptasa inversaviral. Sin embargo, la falta del grupo hidroxilo de la posición 3 hace quefinalice la cadena de ADN viral. La principal toxicidad de este grupo defármacos es debida a que, además de inhibir la transcriptasa inversa viral,inhiben la DNA polimerasa γ mitocondrial y como consecuencia aparecenanomalías estructurales en la mitocondria3.

La mitocondria tiene doble control genético: en su síntesis intervienen elDNA nuclear y el DNA mitocondrial. El DNA mitocondrial sintetizaúnicamente un 1% de las proteínas mitocondriales, sin embargo, codificapara algunas de las subunidades de los complejos más inportantes de lacadena respiratoria. Este DNA mitocondrial tiene su propio enzima dereplicación, la DNA polimerasa γ mitocondrial.

La mitocondria es la pieza fundamental del metabolismo intermediario:recupera la energía de las moléculas de ácidos grasos, ácidos carboxílicos yaminoácidos y la convierte en ATP, mediante la fosforilación oxidativa.Además interviene en la apoptosis (muerte celular programada) liberandouna serie de factores que lesionan el DNA nuclear. Por tanto, la disfunciónmitocondrial provoca un déficit energético, una acumulación de sustratosque no entran en la fosforilación oxidativa y un aumento de la apoptosis quepuede provocar una gran variabilidad fenotípica.


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La toxicidad mitocondrial es tejido específica y fármaco específica. Estaespecificidad es debida a la diferente penetración del fármaco y metabolismoa la forma trifosfato que tiene lugar en cada tejido, a los polimorfismos enla DNA polimerasa γ mitocondrial, a los diferentes reservorios tisulares de losnucleótidos naturales y a la dependencia de cada tejido de la fosforilaciónoxidativa3.

Dependiendo del fármaco y del tejido implicado, la toxicidad mitocondrialpuede producir las siguientes manifestaciones clínicas: miopatía(zidovudina), neuropatía (estavudina, didanosina, zalcitabina), esteatosishepática y acidosis láctica (didanosina, estavudina, zidovudina), pancreatitis(didanosina, estavudina) y lipoatrofia periférica (posiblemente todos losanálogos pero predominantemente con estavudina)3.

La toxicidad mitocondrial, a nivel clínico, generalmente es gradual perotambién puede aparecer a los pocos días del inicio del tratamiento. Unestudio presentado en el último CROI, realizado en voluntarios sanos,mostró que los nucleósidos zidovudina/lamivudina y estavudina/lamivudinadisminuyen la expresión de los genes mitocondriales tras sólo dos semanasde tratamiento, previamente a que ocurran cambios en la grasa corporal otrastornos metabólicos8. No obstante, la prevalencia y severidad aumenta conla duración del tratamiento.

Los factores que contribuyen a la toxicidad mitocondrial son la disfunciónprevia del tejido (antecedentes de hepatitis, pancreatitis o neuropatía, etc.),enfermedades oportunistas o la administración concomitante de otrosfármacos con un perfil de efectos adversos similar. Sin embargo, no existeun diagnóstico (metabólico o serológico) que pueda predecir quién va adesarrollar toxicidad mitocondrial.

La capacidad de recuperación del tejido, después de la interrupción de losfármacos implicados, depende de la capacidad regenerativa del tejido, de laduración y severidad de la toxicidad y de la duración del tratamiento. Porejemplo, en el caso de la pancreatitis inducida por didanosina generalmentela recuperación es rápida, aunque no se sabe que ocurre a nivel tisular. Encontraste, la neuropatía periférica mejora lentamente y puede dejar secuelaspermanentes, especialmente si es severa o si se retrasa la suspensión deltratamiento3.

El manejo de la toxicidad mitocondrial generalmente se limita a lasuspensión del fármaco causante. Han sido ensayados diferentes fármacos

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para el tratamiento de la toxidad mitocondrial pero con un éxito muylimitado: tiamina, riboflavina, vitamina C, coenzima Q, carnitina3.

CASO 3 (continuación)

El 2/9/2003 la paciente muestra mejoría de los parámetros biológicos yclínicos después de la interrupción del tratamiento antirretroviral, por lo quese decide una pauta sin análogos: efavirenz 600 mg c/24 h +lopinavir/ritonavir 3 caps. c/12 h.

Ante la posibilidad de disminución de las concentraciones delopinavir/ritonavir debido al efecto inductor de efavirenz se decide aumentarla dosis de lopinavir/ritonavir a 4 caps. c/12 h.

El 30/10/2003, durante una visita de control, la paciente refiere temblores ysensación de inestabilidad cuando camina. En la analítica destaca Creatinina2,6 mg/dL. Se cursan niveles de ciclosporina: 2.080 ng/ml (rango 50-350ng/ml).

Interacciones con inmunosupresores

Las interacciones metabólicas a nivel del citocromo P450 que puedenprovocar toxicidad tienen lugar cuando un fármaco produce la inhibiciónde los isoenzimas hepáticos disminuyendo el metabolismo de un segundofármaco que es metabolizado a través de este isoenzima. Este tipo deinteracción es especialmente importante cuando los sustratos son fármacoscon un estrecho margen terapéutico o cuando se alcanzan concentracionesmuy elevadas de sustrato.

Los principales inhibidores enzimáticos son los inhibidores de la proteasa(ritonavir+/-lopinavir>>indinavir=nelfinavir=amprenavir>>saquinavir),antifúngicos azólicos (especialmente ketoconazol, siendo fluconazol elmenos inhibidor), macrólidos (azitromicina tiene menor riesgo deinteracción por su menor efecto inhibitorio), quinolonas, cimetidina,isoniazida, sulfamidas y trimetoprim. Efavirenz, aunque principalmente es uninductor, también ha mostrado un efecto inhibidor in vitro sobre algunasisoenzimas del citocromo P4506.


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La ciclosporina, al igual que otros inmunosupresores, se metaboliza a travésdel citocromo P450, por tanto, los inhibidores de la proteasa puedenaumentan sus niveles plasmáticos9,10. Cuando el paciente está recibiendotratamiento concomitante con inhibidores de la proteasa y ciclosporina serecomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas de ciclosporina(aproximadamente 25 mg c/12 h)6. Además, ha sido descrito que en pacientestrasplantados de hígado y/o riñón (n=22) tratados con inhibidores de laproteasa, es necesario ir reduciendo progresivamente la dosis deciclosporina a lo largo del tiempo debido a un aumento en su absorción(dosis de mantenimiento aproximadamente 25 mg c/24 ó 48 h)11.

El mismo grupo de autores refiere que uno de 19 pacientes trasplantados dehígado murió por rechazo después de suspender el tratamiento coninhibidores de la proteasa y no ajustar la dosis de inmunosupresor12. Mientrasel paciente está en tratamiento con inhibidores de la proteasa se disminuyenlas dosis de ciclosporina según niveles y cuando se interrumpe el tratamientocon los inhibidores de la proteasa no se realiza el ajuste de dosis necesario.Al suspender el tratamiento con inhibidores de la proteasa el paciente sepuede quedar con dosis subterapéuticas de ciclosporina en horas porque lainhibición enzimática es un proceso inmediato que se produce por unmecanismo competitivo entre inhibidor y sustrato13.

Otros autores han referido una reducción en la dosis de ciclosporina dehasta un veinteavo de la dosis inicial debido a la interacción conlopinavir/ritonavir, en un paciente con infección por VIH sometido atrasplante hepático.

En todos los pacientes con tratamiento antirretroviral se debe asegurar unaadherencia adecuada, sin embargo, en el caso de estos pacientes esespecialmente importante porque se están administrando dosis deciclosporina casi homeopáticas y, por tanto, si el paciente decide no tomarla medicación antirretroviral correctamente se puede producir un rechazopor disminución de los niveles de ciclosporina.

Siempre que se cambie el tratamiento antirretroviral se deben reducir lasdosis y monitorizar los niveles plasmáticos y la posible toxicidad deciclosporina. Para ello, es de vital importancia la coordinación entre el equipode trasplante y el equipo VIH.

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CASO 4:

Varón de 30 años, natural de Argentina, sin alergias farmacológicasconocidas. Infección por VIH conocida desde marzo de 1997, en tratamientocon didanosina, lamivudina e indinavir potenciado con ritonavir desdemarzo del 2001. CV < 20 copias/mL; CD4 924 células/mm3. Herpes genitalrecurrente. No presenta otros antecedentes patológicos de interés.

El paciente consulta a urgencias por presentar dolor y parestesias, de iniciosubagudo, las últimas 24 horas, con franco empeoramiento de la clínica lasúltimas horas, a nivel de extremidades inferiores.

Durante la anamnesis clínica refiere haber tomado un medicamento, que ledio su madre para el dolor de cabeza, comercializado en Argentina (Migral®:ergotamina, ciclizina, cafeína).

Se realiza una arteriografía que muestra vasoconstricción arterial severa deextremidades superiores e inferiores, con vascularización distal muypobre.

El paciente ingresa con la orientación diagnóstica de isquemia arterial agudapor vasoespasmo arterial de origen farmacológico (ergotamina). Se iniciatratamiento anticoagulante con heparina intravenosa y vasodilatador conprostaglandinas y nitroglicerina, con resolución progresiva de la clínica,recuperando pulsos distales y buena perfusión de las extremidades a las 12horas. Dada la buena evolución bajo tratamiento, se decide su altahospitalaria.

Interacciones con automedicación

La interacción entre los inhibidores de la proteasa y los derivados ergóticoses una interacción claramente establecida, sin embargo, cada año aparecenvarios casos clínicos de ergotismo debido a esta interacción14,15,16,17,18,19,20.

Para evitar estos casos es muy importante incidir en la educación de lospacientes indicándoles la importancia de que consulten siempre que tenganque tomar un fármaco nuevo y evitar la automedicación.


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CASO 5:

Varón de 34 años. Infección por VIH conocida desde enero de 1991, entratamiento con lamivudina, zidovudina e indinavir desde hace 3 meses.

El 01/06/2001 acude a urgencias por presentar dolor lumbar derecho desdehace 24 horas. Se diagnostica como cólico nefrítico y se prescribetratamiento con AINE durante 3 días.

El 01/07/2001 vuelve a acudir a urgencias con la misma sintomatología. Elpaciente refiere no haber bebido los 2 L de agua/día que le habíanaconsejado y, además, toma 500 ml de Coca-cola/día.

Nefrolitiasis por indinavir

Indinavir es poco soluble en agua y puede cristalizar en la orina, causandoobstrucción en cualquier lugar entre los túbulos renales y la uretra. Estaobstrucción se puede presentar como un cólico renal pero también comodolor abdominal, hematuria, aumento en la frecuencia urinaria o unaumento gradual en la concentración de creatinina sérica. Estos efectosadversos son más frecuentes cuando el clima es caluroso y en aquellospacientes con una concentración de indinavir en orina elevada (densidad> 1.020) o pH básico > 5 (evitar bebidas carbónicas, bicarbonato, etc.)3.

Para evitar la nefrolitiasis por indinavir se debe informar al paciente de lanecesidad de beber un mínimo de 1,5 litros de bebidas no carbónicas al día.

Un único episodio de cólico nefrítico, que puede ocurrir en un 10% de lospacientes, no requiere la suspensión del tratamiento, ya que únicamente seproducen recurrencias en el 50% de los pacientes.

El tratamiento consiste en la administración de AINE y en la suspensióntemporal de indinavir si es el primer episodio o en la suspensión definitivasi son episodios repetidos3.


Ante la recurrencia de los episodios, se decide cambiar el tratamientoantirretroviral a lamivudina, zidovudina y nevirapina y se inicia tratamiento

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con Septrin forte® 1 comprimido cada 48 h y Lederfolin® 1 comprimido cada48 h (CD4 < 200 células/mm3).

El 18/07/2001 el paciente acude de nuevo a urgencias por presentar unexantema grave.

Se suspende el tratamiento antirretroviral hasta mejoría de los síntomas y laprofilaxis con cotrimoxazol se sustituye por pentamidina inhalada.

Reacciones por hipersensibilidad

La reacción de hipersensibilidad en los pacientes con infección por VIH es100 veces más frecuente que en la población general. Los fármacosantirretrovirales que causan reacciones de hipersensibilidad con másfrecuencia son todos los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogosde nucleósidos, abacavir y amprenavir. El resto de análogos de nucleósidose inhibidores de la proteasa causan reacciones de hipersensibilidad con muypoca frecuencia3.

Generalmente se manifiesta como una reacción eritematosa, maculopapular,prurítica y exantemática con o sin fiebre. El exantema se manifiestapredominantemente en el tronco y brazos y generalmente comienza despuésde 1 a 3 semanas de tratamiento. En algunos casos se pueden producirúnicamente manifestaciones constitucionales (fiebre, mialgias, artralgias). Siel exantema o la fiebre ocurren después de 8 semanas del inicio del fármaco,es poco probable que la reacción sea debida a este fármaco. Por el contrario,los pacientes con una exposición previa pueden desarrollar la reacción dehipersensibilidad en horas3.

El diagnóstico puede ser difícil si la reacción de hipersensibilidad semanifiesta únicamente con fiebre y se deben descartar otras causas comoinfecciones, neoplasias o síndrome de reconstitución autoinmune.

Se desconoce la patogénesis de las reacciones de hipersensibilidad. Se hansugerido como causas y mecanismos el grado de inmunodeficiencia oactivación inmune, larga duración del tratamiento, dosis elevadas,alteraciones en el metabolismo de los fármacos asociados con deficiencia deglutation o fenotipo de acetilador lento e infecciones coexistentes concitomegalovirus o virus de Epstein-Barr. Probablemente están implicadas lascitoquinas dada la elevada frecuencia de los síntomas constitucionales, la


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presencia habitual de queratinocitos epidérmicos activados y la infiltraciónde linfocitos CD8 y macrófagos que producen interleuquina 6, interleuquina1β y factor α de necrosis tumoral3.

La síntomatología es muy variable, los casos leves se manifiestan como unexantema maculopapular, pero en los casos graves puede aparecer fiebre,afectación de mucosas, pulmonar, hepática o hematológica y, en algunos,casos síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis tóxica epidérmica (< 0,5%).

Tienen especial importancia las reacciones de hipersensibilidad a nevirapina,por su elevada frecuencia y a abacavir, por su gravedad:

Reacción de hipersensibilidad a nevirapina

Aproximadamente un 50% de las reacciones de hipersensibilidad se resuelvenespontáneamente sin necesidad de suspender el tratamiento. No obstante, eltratamiento se debe suspender si aparece afectación de mucosas, exfoliación,disfunción hepática clínicamente significativa, fiebre superior a 39º o pruritointolerable. Si el paciente está tomando 200 mg/día, no se debe aumentar ladosis a 400 mg hasta resolución del cuadro21. La reacción de hipersensibilidadpuede empeorar temporalmente después de la suspensión del fármaco.Como tratamiento se pueden emplear antihistamínicos con o sin corticoides.

Si la reacción no ha sido muy grave es posible reintroducir el tratamiento.

Reacción de hipersensibilidad a abacavir

La reacción de hipersensibilidad a abacavir presenta una incidencia del 5%22.Puede manifestarse como una erupción cutánea pero, en otras ocasiones, lasintomatología es muy inespecífica: fiebre, náuseas, vómitos, malestar,diarrea, mialgias o artralgias. En algunos casos únicamente aparecesintomatología similar a la de una infección del tracto respiratorio. Para evitarla confusión en el diagnóstico, no se debe iniciar tratamiento con abacavirsi el paciente presenta una infección respiratoria3.

En el caso de los no análogos, la readministración es posible en caso dehipersensibilidad leve-moderada, sin embargo, abacavir nunca se debereadministrar si se ha suspendido por hipersensibilidad porque aparece unareacción de hipersensibilidad grave que puede llevar a la muerte22.

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En general, la resolución del cuadro es rápida al interrumpir el tratamiento(24-48 h).

CASO 6:

Varón de 42 años. Infección por VIH conocida desde hace 1 mes.Antecedentes patológicos: neumonía por Pneumocistis carinii en tto. conSeptrin forte® 2 comp. c/8 h; Lederfolín® 1 comp. c/24 h durante 21 días. CV:1.000.000 copias/mL; CD4: 30 células/mm3.

El 15/01/03 se decide iniciar tratamiento antirretroviral con zidovudina,lamivudina y lopinavir/ritonavir y profilaxis de las infecciones oportunistascon Septrin forte® 1 comp. c/48 h y Lederfolín® 1 comp. c/48 h.

En la visita de control, el 03/02/03, el paciente refiere que después de unasemana de tratamiento decidió dejar de tomar la medicación debido a lasmolestias gastrointestinales, principalmente diarrea.

Toxicidad gastrointestinal

Todos los fármacos antirretrovirales pueden causar náuseas, vómitos odiarrea, especialmente al inicio del tratamiento.

El inicio es inmediato, pero generalmente mejoran tras los primeros 1 a 3 meses.

La toxicidad gastrointestinal raramente es grave pero puede limitar laadherencia al tratamiento antirretroviral porque el paciente tiene queconvivir con esas molestias día tras día23,24.

La diarrea es un problema gastrointestinal muy frecuente en los pacientescon infección por VIH. La etiología puede ser debida a efectos secundariosde la medicación, a infecciones oportunistas intestinales, etc.

La primera medida en el manejo de la diarrea consiste en realizar una dietaespecial evitando los alimentos que la facilitan (leche, café, alcohol,chocolate, fritos, alimentos grasos) e introduciendo alimentos astringentes(arroz, zanahoria, manzanas, té). Además, se debe garantizar una hidrataciónadecuada ingiriendo líquidos en abundancia o si la diarrea es muy intensautilizando soluciones rehidratantes.


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Como tratamiento farmacológico se pueden utilizar inhibidores de lamotilidad intestinal (loperamida).

Si la diarrea es muy intensa, se debe valorar individualizadamente lasuspensión del fármaco implicado.


El 3/02/03, después de informar al paciente de la importancia del tratamientoantirretroviral y del manejo de las reacciones adversas, decide reiniciar denuevo el tratamiento.

El 04/05/03, durante la visita de control, el paciente refiere estar tomandocorrectamente el tratamiento y que han mejorado las molestiasgastrointestinales. En la analítica destaca: triglicéridos 578 mg/dL; colesterol295 mg/dL.

Se recomienda dieta y se prescribe tratamiento con gemfibrozilo 600 mgcada 12 h.

El 4/09/03 se realiza analítica de control: triglicéridos 258 mg/dL; colesterol305 mg/dL; LDL 263 mg/dL; HDL 68 mg/dL.

Se prescribe tratamiento con pravastatina 20 mg cada 24 h.

Tratamiento de las dislipemias:

La dislipemia es una alteración metabólica que aparece con frecuencia en lospacientes con infección por VIH en tratamiento antirretroviral. Aunque lasconsecuencias de la dislipemia en esta población no han sido claramenteestablecidas, debido a que los pacientes con infección por VIH sonrelativamente jóvenes, los datos preliminares indican un incremento en lamorbilidad cardiovascular25. Los resultados de un estudio observacionalprospectivo que incluyó un total de 23.468 pacientes desde diciembre de1999 hasta abril del 2001, mostraron que la incidencia de infarto de miocardioaumenta a medida que aumenta la duración del tratamiento. Otros factoresasociados fueron la edad avanzada, tabaquismo, enfermedad cardiovascularprevia, sexo masculino, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y diabetes.

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El tratamiento de las dislipemias en los pacientes con infección por VIH esel mismo que el del resto de población pero prestando especial atención alas posibles interacciones con la medicación antirretroviral26.

Además de las intervenciones destinadas a disminuir la dislipemia, se debenrealizar intervenciones para disminuir otros factores de riesgo cardiovascularcomo el tabaquismo, la hipertensión, el sedentarismo, la obesidad y ladiabetes mellitus. Por ejemplo, en el caso de los pacientes fumadores, eldejar de fumar disminuye de manera más significativa el riesgocardiovascular que la utilización de fármacos hipolipemiantes.

En primer lugar se deben instaurar terapias no farmacológicas, excepto enlos pacientes con enfermedad coronaria o con elevaciones de colesterol LDLsuperiores a 220 mg/dL, en los que se debe iniciar directamente tratamientofarmacológico27. Las intervenciones no farmacológicas incluyen la realizaciónde ejercicio aeróbico regular y la restricción dietética. En general, lasrecomendaciones dietéticas se basan en restringir la grasa de origen animal,evitar azúcares y alcohol e incorporar alimentos ricos en fibra. Unaintervención en la que se combinaba dieta y ejercicio consiguió disminuir losniveles de colesterol en el 11% de los pacientes con infección por VIHincluidos en el estudio28.

Otra posible intervención, antes de iniciar el tratamiento farmacológico de ladislipemia, consiste en la sustitución de los inhibidores de la proteasa pornevirapina o abacavir. La valoración de la suspensión de los inhibidores dela proteasa se debe realizar de forma individualizada evaluando los efectosadversos del nuevo tratamiento antirretroviral y la posibilidad de rebote dela carga viral al realizar el cambio de tratamiento29.

Si es necesario el tratamiento farmacológico se recomienda como terapiainicial una estatina en caso de elevación del colesderol LDL y gemfibrociloo fenofibrato si las concentraciones de triglicéridos superan los 500 mg/dL.

La principal vía de metabolismo de muchas estatinas es la oxidación a travésde la isoforma CYP3A4 del citocromo P450, por tanto, pueden interaccionarcon el tratamiento antirretroviral. La estatina de elección es pravastatina porquese elimina principalmente por glucuronidación y, por tanto, presenta menorriesgo de interacción a nivel de metabolismo hepático que el resto de estatinas.Como alternativa se pueden utilizar atorvastatina (evitando dosis > 10 mg) ofluvastatina, excepto cuando se utiliza ritonavir a dosis plenas. Simvastatina ylovastatina están contraindicadas debido al elevado riesgo de interacción6.


158

Posibles intervenciones

Como estrategias de intervención para minimizar la aparición de reaccionesadversas se recomienda:

Informar al paciente acerca de los efectos adversos más frecuentes, suduración y manejo sintomático (recomendaciones dietéticas, etc.).

Informar de las reacciones adversas graves en las que es necesario realizaruna intervención urgente (ej reacción de hipersensibilidad a abacavir).

Insistir al paciente en la importancia de indicar toda la medicación que toma,especialmente automedicación (fármacos para el resfriado, la migraña, eldolor, productos naturales).

Revisar toda la medicación que reciben los pacientes con infección por VIHpara detectar posibles interacciones, ajustes de dosis (peso, insuficienciahepática, insuficiencia renal).

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Procedimientos de atención farmacéutica alpaciente VIH. Aproximación prácticaDr. José Manuel Ventura CerdáServicio de FarmaciaUnidad de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos (UFPE)Hospital General de CastellónCastellón


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INTRODUCCIÓN

El incremento progresivo de pacientes tratados con terapia antirretroviral degran actividad (TARGA) desde su inicio en 1996, ha obligado a las unidadesde atención farmacéutica a pacientes externos (UFPE) a definir y desarrollarun marco práctico específico para el paciente VIH que garantice unaatención farmacéutica adecuada. A partir de la definición inicial, propuestapor Hepler y cols.1,2 en la década de los noventa, entendemos la atenciónfarmacéutica como la asunción de responsabilidad, mediante actuacionesespecíficas relacionadas con la farmacoterapia, en los resultados de saludobtenidos en el paciente.

Para garantizar este objetivo en el paciente VIH con tratamientoantirretroviral, dada su complejidad, es necesario establecer sistemáticas detrabajo que permitan una atención individualizada, específica para estapatología (atención farmacéutica por formas de enfermar) y necesariamenteintegrada dentro de un equipo multidisciplinar.

En la actualidad se observa la tendencia a desarrollar modelos de trabajobasados en la evaluación de los componentes asistenciales de estructura,proceso y resultado3. Sin embargo, en el ámbito de la farmacia hospitalariaen general y, concretamente en el de la atención farmacéutica a pacientesexternos, no sólo no identificamos correctamente cada uno de los elementosestructurales, de proceso y de resultados, sino que es francamentepreocupante la escasez de resultados de salud y su evaluación4.

Una aproximación simple al estudio de cualquier proceso podría resumirseen el siguiente esquema:

1. Análisis del entorno:

- Interno (debilidades, fortalezas).

- Externo (amenazas, oportunidades).

- Necesidades de los pacientes.

- Priorización de problemas.

- Jerarquización de las actuaciones en función de su importancia.

163

Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.Aproximación práctica

2. Establecimiento de los objetivos:

- Determinar los recursos, los conocimientos y las actitudes necesarias paraalcanzarlos.

3. Planificación y desarrollo de la estrategia (GESTIÓN= hago y controlo):

- Determinar y diseñar los procedimientos.

- Puesta en práctica.

- Control.

4. Medición de resultados

- Resultados asistenciales.

- Control de calidad y del proceso.

Por tanto, para establecer los procedimientos de trabajo en atenciónfarmacéutica, es fundamental el conocimiento del entorno, los objetivos queperseguimos y, sobre todo, qué resultados son importantes para un tipo depaciente concreto. Sólo de esta manera se garantizará una atenciónfarmacéutica de calidad capaz contribuir a que en los pacientes queatendemos, se obtengan los mejores resultados posibles.

Entorno

En el modelo actual de atención a los pacientes VIH pueden diferenciarseuna fase INTRAhospitalaria, durante la cual se lleva a cabo los procesos deanamnesis, diagnóstico, prescripción, dispensación, atención farmacéutica....Nuestro ámbito de actuación se desarrolla dentro de esta fase como unprofesional más en el proceso (atención multidisciplinar).

La segunda fase EXTRAhospitalaria es clave, ya que el paciente, en sudomicilio, debe llevar a la práctica todas aquellas recomendaciones einstrucciones que le han sido dadas en la fase anterior (adhesión al planterapéutico) asumiendo la administración de medicamentos y adoptandoactitudes que permitan el cambio o la mejora de los hábitos relacionados conla salud. De estos hechos derivarán los resultados, de manera que diferentesactuaciones (médico, farmacéutico, enfermas...) obtienen un resultadocomún.


164

Por tanto, la atención farmacéutica está directamente relacionada con losresultados en el paciente, de manera que cuanto más eficiente sea, mayor ymejor impacto tendremos sobre los hábitos y estilos de vida del paciente y,por tanto, sobre los resultados de salud.

Las características más importantes de este proceso asistencial, son:

- es un proceso cíclico y continuo; requieren atención sanitaria interrumpiday de forma programada.

- Se establece una relación directa entre el farmacéutico y el paciente, noocasional y preferentemente consolidada, que va a condicionar no sólo lametodología de trabajo, sino también los resultados que podamos medir.

No podemos olvidar que el entorno relacionado con los medicamentos esun entorno de riesgo; es decir, existe un riesgo inherente al empleo demedicamentos5. La gestión de este riesgo conlleva la diferenciación dediferentes situaciones, que pueden o no alcanzar al paciente:

- “Desventuras con los medicamentos”: suponen un riesgo inherente a losmedicamentos que pueden o no causar daño al paciente. Son siempreindeseados e inesperados y su causa puede ser por error, idiosincrática oinmunológica. Dentro de esta definición se pueden distinguir, a su vez, loserrores de medicación (EM), los acontecimientos adversos (AAM) y lasreacciones adversas a medicamentos (RAM).

- “Error de medicación (EM)”: Acción prevenible, que potencialmente puedecausar daño al paciente o dar lugar a la utilización inapropiada de losmedicamentos cuando éstos están bajo el control de los profesionalessanitarios o los pacientes.

- “Acontecimiento o evento adverso por medicamentos (AAM)”: Es cualquierdaño causado por el uso (o la falta de uso) de un medicamento. Cuandoes prevenible, es un error de medicación (error con daño). Si esinesperado es una RAM. Si es inevitable, es realmente un AAM.

- “Reacción adversa a medicamentos (RAM)”: Todo efecto perjudicial, nodeseado, inesperado y no intencionado que presenta un paciente tras laadministración de un medicamento en condiciones de uso adecuadassegún la práctica clínica habitual

165


Objetivos de la Atención Farmacéutica

Como objetivo fundamental propongo el concepto de AF de Hepler y cols 1,2,anteriormente presentado: “la atención farmacéutica es una actitudindividual que implica la participación en un proceso cooperativo para laprovisión responsable de farmacoterapia con el propósito de conseguirresultados óptimos que mejoren la calidad de vida de un pacienteconcreto.”

Ampliando esta definición, el objetivo de la atención farmacéutica es que enun paciente concreto se obtengan los mejores resultados de salud posibles.

Es pues necesario el profundo conocimiento de la farmacoterapia específicade cada patología, de la fisiopatología de la enfermedad considerada, de lametodología de atención farmacéutica y de la metodología de entrevistaclínica para poder ser sensibles a los problemas de salud de los pacientes ysus cambios. Sin embargo, adquirir estos conocimientos no garantiza eléxito; es necesario, además, obtener ciertas habilidades (comunicación,gestión de equipos...) y asumir una actitud proactiva.

RESULTADOS EN ATENCIÓN FARMACÉUTICA

Preferentemente, los resultados derivados de la atención farmacéutica debenser resultados de salud de los pacientes (tanto definitivos comosubrogados)6. En cualquier caso, es muy difícil establecer una relación deexclusividad entre la atención farmacéutica y los resultados obtenidos, yaque, como anteriormente se ha expuesto, el resultado deriva de unaactuación multidisciplinar7.

El modelo de resultados de salud distingue tres tipos de resultados6:

- Los clínicos o epidemiológicos. El objetivo de la atención farmacéutica esel incremento de la efectividad y seguridad de la farmacoterapia.

- Los económicos y de actividad. El objetivo es la reducción de los costes.

- Los denominados “del paciente” o “humanísticos”, que son la calidad devida relacionada con la salud y la satisfacción percibida. El objetivo esmejorar el estado funcional y el grado de satisfacción.


166

Los resultados de tipo clínico o epidemiológico, al igual que aquéllosconsiderados “del paciente” se pueden clasificar, a su vez, en resultadosintermedios o subrogados (aquéllos relacionados implícita o explícitamentecon un objetivo a largo plazo: datos bioquímicos, adherencia, satisfacción...)o resultados definitivos (más robustos. Miden el grado de aparición de loseventos sobre los que realmente se quiere intervenir: mortalidad,supervivencia, calidad de vida,...).

Adicionalmente o, en ausencia de resultados de salud (frecuentementecuando se trata de evaluar eventos “evitados” o bien problemas “potenciales”que pueden interferir en los resultados de salud), pueden estimarse yasumirse resultados de tipo indirecto, como son las escalas de severidad8, lasescalas de idoneidad o valoración, o los costes asociados a consecuencias,frecuentemente empleados en el análisis de los problemas relacionados conlos medicamentos (PRM)9,10. Las principales limitaciones de éstos son:reproducibilidad en nuestro medio, asignación de causalidad, subjetividad yconcordancia con otros profesionales.

PROCEDIMIENTOS EN ATENCIÓN FARMACÉUTICA ALPACIENTE VIH. HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA

Strand definió en 1990 el concepto de Problema Relacionado con losMedicamentos (PRM) como aquel efecto indeseado relacionado con lafarmacoterapia que, bien potencialmente o realmente, interfiere con losresultados deseados en el paciente11. A partir de esta definición, es muyimportante considerar los PRM como “estados o condición médica (o desalud) del paciente”. Así, se clasificaron originalmente los PRM como:

- El paciente tiene una condición médica que requiere terapia farmacológica.(indicación no tratada).

- El paciente está tomando un medicamento no adecuado (no conveniente).

- El paciente está infradosificado.

- El paciente está sobredosificado.

- El paciente tiene una condición médica resultante de una reacción adversa.

- El paciente tiene una condición médica resultante de una interacción.

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- El paciente tiene una condición médica resultante de no tomar losmedicamentos prescritos (falta de adherencia, financiación…).

- El paciente tiene una condición médica resultante de tomar unmedicamento no indicado (automedicación, no indicación).

A partir de esta primera clasificación se han desarrollado muchasclasificaciones alternativas. Sin embargo e independientemente de éstas, lomás importante, a mi juicio, es el establecimiento del estándar de práctica enatención farmacéutica; al igual que los médicos realizan procesos deanamnesia y de exploración mediante los cuales “testan” o “chequean” lascaracterísticas y los potenciales y reales problemas de salud que pueda tenerel paciente, los farmacéuticos, debemos seguir procedimientos sistemáticosque permitan “chequear” los problemas de salud de los pacientes en generaly los PRM en particular con el fin de actuar sobre ellos y resolverlos,mejorando supuestamente los resultados de salud del paciente. Por tanto, losPRM no se pueden considerar exclusivamente como resultados de atenciónfarmacéutica, sino que fundamentalmente son una herramienta de trabajo oprocedimiento.

Ej: Durante la entrevista clínica tenemos que contestar a las siguientespreguntas:

¿Tiene el paciente una condición médica que requiera algúnmedicamento?, ¿Está el paciente tomando un medicamento no adecuado?,¿Está el paciente infradosificado o sobredosificado?, ¿Tiene el paciente unacondición médica resultante de una reacción adversa?, ¿Tiene el pacienteuna condición médica resultante de una interacción?, ¿Tiene el pacienteuna condición médica resultante de no tomar los medicamentos prescritospor falta de adherencia, financiación…?, ¿Tiene el paciente unacondición médica resultante de tomar un medicamento no indicado obien se automedica?.

Recientemente la ASHP ha establecido, en un documento derecomendaciones, los principales campos de actuación del farmacéuticodentro del equipo asistencial además de la dispensación de medicamentos12,que se pueden completar con numerosos documentos de consenso tantogenerales para pacientes ambulatorios o específicos para pacientes VIH13-16.Así, recomiendan la evaluación sistemática de interacciones, adherencia yefectos adversos, junto con actuaciones encaminadas a detectar, prevenir yresolver otros problemas relacionados con los medicamentos (PRM)


168

referentes a la indicación, efectividad y seguridad. También contemplan elreconocimiento y la prevención de potenciales infecciones oportunistas uotras complicaciones clínicas, la educación y prevención en el ámbito desalud pública y, por supuesto, la información o las recomendacionesencaminadas a ayudar a la correcta toma de la medicación antirretroviral.

Las actividades efectuadas deben registrarse de manera normalizada17,preferentemente en la historia clínica del paciente, en un documentoindependiente que debería contener como mínimo: el perfilfarmacoterapéutico del paciente, incluyendo los tratamientos anteriores y eltratamiento actual, las prescripciones no documentadas y la automedicación;las actuaciones encaminadas al ajuste posológico, a la modificación de la víade administración, del intervalo posológico, de la forma farmacéutica o delprincipio activo (intercambio terapéutico); los PRM y los errores demedicación (EM) potenciales y reales detectados, las posibles duplicidades,el cumplimiento, las interacciones, los eventos adversos y las reaccionesadversas a medicamentos (RAM); los signos y síntomas que caracterizanprocesos concurrentes que puedan influir sobre la farmacoterapia; y, porúltimo, toda actividad educacional y de recomendación ejercida sobre elpaciente y sus familiares.

Por tanto, un programa integral de atención farmacéutica al paciente VIHcon tratamiento antirretroviral, debe necesariamente incorporar un modelo osistemática normalizada de trabajo adecuadamente documentado,constituyendo una historia farmacoterapéutica útil y completa.

La historia farmacoterapéutica debe estar orientada por problemas y cumplircon algunos requisitos que permitan su aplicación sistemática:

- Carácter asistencial. Por su estructura sencilla y visual, en la mayoría delos casos, debe poder consultarse y/o cumplimentarse durante la propiaentrevista con el paciente (o inmediatamente después).

- Registro de los datos objetivos y subjetivos relevantes para la asistenciay el seguimiento del paciente.

- Debe establecer una sistemática de trabajo, por cuanto se estructura deacuerdo al contenido y al orden de la entrevista clínica, aunque essuficientemente flexible para modificar esta sistemática en función deldesarrollo de la entrevista y las necesidades de cada paciente.

169


- Estructura transversal, a diferencia de la historia tradicional de carácterlineal. Esta característica permite durante la consulta ver fácilmente laevolución temporal de cualquier variable de interés.

- Preferentemente las variables deben registrarse codificadas para mejorarel carácter visual, impedir sesgos de interpretación y facilitar, además, lainvestigación de resultados.

- Debe aplicarse, de forma sistemática e individualizada, una estrategia ohistoria básica, pudiendo completarse con todas las actuaciones adicionalesdocumentadas y relevantes para la asistencia del paciente, como son losformularios de monitorización farmacoterapéutica (PRM), de evaluación dela adherencia, de calidad de vida, de satisfacción con la asistencia recibiday los formularios correspondientes a la metodología SOAP.

Cualquiera que sea la sistemática de trabajo no debe, en ningún caso,convertirse en un fin (“no dejemos pacientes por atender porque estamosrellenando formularios”). Es sólo un instrumento necesario para aseguraruna atención farmacéutica de calidad.

Entrevista clínica

Una de las primeras barreras que encontramos los farmacéuticos paradesarrollar la atención farmacéutica es que carecemos de experiencia yconocimientos en entrevista clínica y counseling. Por tanto, para desarrollarnuestra actividad en relación directa con los pacientes es necesario adquirirnuevos conocimientos en este campo y cimentarlos de manera que formenparte de la formación sistemática de residentes en farmacia hospitalaria.

La siguiente tabla muestra un resumen de los tipos y características deentrevistas clínicas:

LibreDesarrollo de los contenidos según surgen.Preguntas abiertas. Escucha activa.

Estructurada o dirigida Comunicación unidireccional (Ej: cuestionarios).

Semiestructurada

Comunicación bidireccional, diálogo. Escucha activa.Abordaje flexible de las demandas del paciente.Fase exploratoria: Trata de obtener informacióncompleta.Fase resolutiva: donde se interviene (educación,negociación, plan...).


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Para el desarrollo de la atención farmacéutica al paciente VIH se prefiere unmodelo de entrevista clínica semiestructurada. Su principal característica esque la estructura está relacionada con el documento de la historiafarmacoterapéutica, de manera que se obtiene información y se ejerce laactuación farmacéutica en un orden concreto y sistemático18.

Historia básica

Las actividades básicas desarrolladas para todos los pacientes, y en todas lasvisitas, comprenden los cinco aspectos que constituyen el conjunto mínimode datos necesarios para un adecuado control del paciente VIH:

- Registro y documentación de la farmacoterapia completa del paciente.

- Evolución clínica y detección de PRM.

- Evaluación y promoción de la adherencia.

- Información y asesoramiento individualizado.

- Valoración nutricional.

Así, tras la recepción del paciente, el primer punto a determinar es si elpaciente acude a las consultas de acuerdo a la programación y,seguidamente, si ha habido modificaciones en el esquema de tratamiento.Tras este primer contacto, se obtiene información acerca de la evoluciónclínica y de la tolerancia al tratamiento, y se recaba información sobre elestado nutricional y la adherencia al tratamiento. Por último, una vezevaluada esta información, se procede a la actividad individualizada deasesoramiento, información y/o recomendación.

La figura 1 muestra el formato de la historia básica. Como puede observarse,la mayoría de las variables que se recogen están codificadas. En el anverso,además de los datos de filiación, se recoge sistemáticamente el cumplimientode las citas programadas, la cantidad de medicamentos dispensada y todoslos medicamentos que el paciente toma en ese momento incluyendo, si esel caso, terapias alternativas y automedicación. En el reverso se recogen, deforma codificada, datos globales referentes a la evolución clínica: la cargaviral (copias RNA vírico/ml), el recuento de linfocitos T CD4 (céls·103/ml),los efectos adversos del tratamiento, las posibles interacciones y los motivosde cambio de tratamiento.

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Visita/prescripción médica

PRÓXIMA VISITA CCEE CN

FECHA DE DISPENSACIÓN

674499 CRIXIVAN 400 mg C/180 704650 FORTOVASE 200 mg C/180 674663 INVIRASE 200 mg C/270 906974 KALETRA 133/33 C/180 849414 NORVIR 100 mg C/84 CAPS 675793 NORVIR SOLUCIÓN C/5 846899 VIRACEPT 250 mg C/270 661751 VIRAMUNE 200 mg C/60 826495 SUSTIVA 600 mg C/30 661587 COMBIVIR 300/150 mg C/60 675900 EPIVIR 150 mg C/60 693630 HIVID 0,75 mg C/100 668517 TRIZIVIR 300/300/150 mg C/60 901165 VIDEX 250 mg C/30 901140 VIDEX 400 mg C/30 818435 VIREAD 245 mg C/30 648147 ZERIT 30 mg C/56 648154 ZERIT 40 mg C/56 811869 ZIAGEN 300 mg C/60 648709 649541

ZIDOVUDINA 250 mg C/60

Farmacéutico

NR

OTROS MEDICAMENTOS

Historia Farmacoterapéutica VIH/SIDA/infecciosos.

UAFPE. Servicio de Farmacia. H.G. de Castellón

[ Figura 1] Historia básica. Historia farmacoterapéutica


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FECHA DE CONSULTA

¿Quién viene? CD4 CV Efectos adversos Motivo cambio tratamiento Interacciones

DATOS GLOBALES

Otros ¿Quién viene? ➸ 1: Paciente 2: Familiar 3: Otro/acompañante. CD4 ➸ 1: < 200 2: 200 < CD4 < 350 3: > 350. CV ➸ 1: Negativa 2: < 10.000 3: > 10.000. Efectos adversos: ➸ 1: Gastrointestinales 2: Dermatológicos 3: Lipodistrofia 4: Dislipemia 5: Neuropatía 6: Otros.

Motivo cambio tto: ➸ 1: RA 2: fracaso terap. 3: A petición paciente 4: Otros(especificar en observaciones).

Interacciones: ➸ (especificar en observaciones). Otros: ➸ (especificar en observaciones).

Peso (kg) Talla (m) Valoración subjetiva

VALORACIÓN NUTRICIONAL

IMC

Valoración Subjetiva: 1: Mala 2: Regular 3: Buena En función de dieta Suficiente/insuficiente, Equilibrada/no equilibrada y de los hábitos alimentarios.

Acude a visitas Conoc. posología Nombre medicamentos Toma adecuada (hora, comid) Val subj: Clínica, social...

ADHERENCIA ⊕ Positivo ∅ Negativo Medicación sobrante: ∅ si sobra > 1 envase entero

Medicación sobrante

GRADO ADHERENCIA

Posología, administración Inf. Enfermedad, clínica, evol Objetivo tto, consec. no adhes Efectos adversos Interacciones Recordatorio estrategia Recomendac. dietéticas Inf. otros medicamentos/terap. Coste tratamiento Involucrar familiares/amigos

ATENCIÓN FARMACÉUTICA: Asesoramiento o consejo asistido (Counselling)

⊕ si oral ⊕⊕ si escrito

Otros (en observaciones)

OBSERVACIONES:

[ Figura 1] Historia básica. Historia farmacoterapéutica (continuación)

173


La valoración nutricional básica se lleva a cabo mediante el índice de masacorporal y los hábitos dietéticos de los pacientes, y la adherencia se evalúamediante alguno de los métodos propuestos en la figura 2.

Por último, la actividad sistemática de asesoramiento y consejo estáigualmente codificada y su objetivo es proporcionar información sobreposología, vías de administración, la propia enfermedad y su evoluciónclínica, los objetivos y mecanismos de actuación de los medicamentos y lasconsecuencias de la falta de adhesión, los potenciales efectos adversos y sumanejo, las interacciones, las recomendaciones dietéticas relacionadas con eltratamiento y la estrategia, general o individual, de manejo de la enfermedad.

Procedimientos adicionales

Dado que la atención farmacéutica es una actuación individualizada, cuandoun paciente presenta problemas adicionales que la historia básica no es capazde caracterizar adecuadamente, o bien cuando la atención farmacéutica querequiere un paciente no puede describirse con precisión, debe completarsecon documentos específicos, igualmente estructurados y codificados.

Monitorización farmacoterapéutica de PRM y EM

Los casos de PRM clínicamente relevantes, de baja incidencia o en los cualesel asesoramiento estándar no es suficiente, precisan de una estrategia demonitorización farmacoterapéutica adicional capaz de tipificar correctamenteel PRM, describir la actuación efectuada y evaluar sus consecuencias. Estametodología de monitorización farmacoterapéutica utiliza la documentaciónpropuesta por Climente y cols.19,20, que divide los PRM en cuatro grupos:relacionados con la indicación, la efectividad, la seguridad y la adherencia.Cada grupo está perfectamente caracterizado mediante subdivisiones, demanera que es posible tipificar con precisión la situación real del paciente.Además, se recogen el efecto clínico en el paciente, la gravedad del PRM, laactuación farmacéutica, que a su vez puede ser de optimización deltratamiento, preventiva y/o educativa y la valoración clínica de esta atenciónfarmacéutica.

Evaluación complementaria de la adherencia

Dada la importancia de la adherencia al tratamiento antirretroviral paragarantizar el éxito terapéutico21-23, es necesario en algunos casos una


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Medida continua por recuento de farmacia (registro de dispensación). Mínimo 6 meses

(Claim for medication)

Formulario SMAQ grupo GEEMA “La mayoría de los pacientes tienen dificultades para tomar correctamente sus medicinas todos los días.”

Sí No

¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos antirretrovirales? ¿Toma los medicamentos a la hora indicada? Si alguna vez Ud. se siente mal ¿Deja Ud. de tomar su medicación? Durante la última semana, ¿Cuántas veces cree haber dejado de tomar la medicación?

Ninguna 1-2 3-5 > 6 ¿Ha tenido algún olvido durante el fin de semana?

En los últimos tres meses, ¿cuántos días no ha tomado sus medicinas correctamente? < 2 > 2

Test de Haynes-Sacket modificado Muchos pacientes tienen dificultades para tomar correctamente sus medicinas. 1. En los últimos 15 días, ¿Ha tenido alguna dificultad para tomar todos sus medicamentos antirretrovirales?

Sí No

2. En los últimos 15 días, ¿Se le olvidó alguna de las dosis de sus medicamentos antirretrovirales?

Sí No

En caso de respuesta afirmativa al menos a una de estas preguntas, se procederá al cálculo de la

adherencia (para los últimos 15 días) completando el cuadro adjunto a partir de las siguientes preguntas:

1. ¿Cuántas dosis ha olvidado tomar de cada medicamento? (Nº dosis omitidas) 2. ¿Cuántos días olvidó tomar alguna pastilla? (Nº días con dosis omitidas) 3. ¿Tomó alguna dosis a destiempo? (Toma incorrecta)

Toma incorrecta

Medicamento y pauta Nº dosis omitidas

Nº días con dosis omitidas Sí No

Test de Morisky-Green-Levine “Muchos pacientes tienen dificultades para tomar correctamente las medicinas.”

Sí No ¿Alguna vez olvida Ud. tomar los medicamentos antirretrovirales? ¿Toma los medicamentos a la hora que debe tomarlos? Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar sus medicinas? Si alguna vez las medicinas le sientan mal, ¿Deja Ud. de tomarlas?

[ Figura 2] Evaluación de la adherencia

175


evaluación exhaustiva de la adherencia mediante más de un métodovalidado. La figura 2 muestra algunos de los cuestionarios y medidas deadherencia que se pueden emplear en la práctica asistencial. La adherenciase evalúa mediante registros de dispensación24, el cuestionario SMAQ,validado por el grupo GEEMA (Grupo español para el estudio multifactorialde la adherencia)25, el test de Morisky-Green modificado o la adherenciaautorreferida por el propio paciente en las dos últimas semanas26.

SOAP

Por último, para completar la documentación adicional en aquellos casos enque sea necesario, se desarrolla un formato SOAP27-28 que permite describirdetalladamente los datos objetivos y subjetivos, la lista detallada deproblemas, la evaluación global efectuada, el plan de actuación y suseguimiento.

Otros

Forma parte esencial de la atención farmacéutica adoptar una actitudproactiva en el logro de los mejores resultados para el paciente. Para ello,es imprescindible sistematizar en la historia del paciente la recogida deestos resultados. Algunos de ellos (resultados clínicos como CD4, CV,adherencia... o económicos) pueden recogerse en otros documentos, perodeben incorporarse documentos específicos que permitan un seguimientoglobal de la calidad de vida y la efectividad de la atención farmacéuticaprestada, aspectos importantes en pacientes con patologías y tratamientoscrónicos.

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un concepto complejoque engloba no sólo la capacidad o dimensión física del individuo, sino quetambién considera su capacidad psíquica y social. La medida de la CVRS esespecialmente relevante en patologías crónicas porque:

- Se trata de una valoración subjetiva que el propio paciente hace de susalud.

- Es una medida de resultado definitivo y permite comparar alternativas.

- Ayuda a detectar problemas específicos de los pacientes.


176

Para medir la CVRS existen múltiples instrumentos validados que puedendiferenciarse entre instrumentos genéricos (aquéllos no específicos depatología) e instrumentos específicos (Artritis reumatoide, esclerosismúltiple, VIH…). Los instrumentos genéricos más utilizados son el SF-36,SF-20, EuroQoL (EQ-5D), Sickness Impacy Profile (SIP), Nottingham HealthProfile (NHP), Health Utility Index u otras escalas de bienestar como laQuality of Wellbeing (QWB). Entre los instrumentos específicos para medirla CVRS en el paciente VIH, los dos únicos traducidos y adaptados en Españason el MOS-HIV (medical outcome study) y el MQOL-HIV29-30.

Para la evaluación de la calidad de vida se emplea el cuestionario EQ-5D delgrupo EuroQoL, validado en España31 debido a que es sencillo y rápido derellenar, gratuito, está validado, se interpreta fácilmente y permite obtener nosolo resultados como estados de salud, sino también medidas de utilidad otarifa social. La satisfacción percibida por el paciente se evalúa mediante unaencuesta no validada, adaptada de la diseñada originalmente por el Dr.Emilio Monte en la UFPE del Hospital La Fé de Valencia (Figura 3), querecoge los aspectos más importantes relacionados con la UFPE.

177


ENCUESTA DE SATISFACCIÓN Estamos interesados en conocer su opinión acerca de la calidad de la atención que se le ofrece desde la Unidad de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos (UFPE) del Servicio de Farmacia. Para ello, solicitamos su colaboración con esta encuesta, que será de gran utilidad para mejorar día a día. SU PARTICIPACIÓN ES VOLUNTARIA Y ANÓNIMA Por favor, marque la casilla que más se identifique con su opinión. Marque sólo una casilla en cada enunciado. Datos demográficos Sexo: Hombre Mujer Grupo de edad: Menos de 18 años De 19 a 40 años De 41 a 65 años Más de 65 años ¿Desde cuándo acude a por su tratamiento a la consulta/servicio de farmacia?

Es la primera vez Menos de 1 año Entre 1 y 3 años Entre 3 y 5 años Más de 5 años ¿Cuánto tiempo hace que toma tratamiento?

Es la primera vez Menos de 1 año Entre 1 y 3 años Entre 3 y 5 años Más de 5 años

1. Respecto a la localización y facilidad de acceso a la Unidad de Pacientes Externos, le parece: Muy buena (5) Buena (4) Indiferente (3) Mala (2) Muy mala (1)

2. En cuanto a la sala de espera, cuál es su opinión acerca de Espacio: Amplio (5) Suficiente (4) Indiferente (3) Insuficiente (2) Muy insuficiente

(1) Mobiliario: Muy cómodo (5) Cómodo (4) Indiferente (3) Incómodo (2) Muy incómodo (1)

Temperatura: Muy adecuada (5) Adecuada (4) Indiferente (3) Inadecuada (2) Muy inadecuada (1)

3. El horario de atención (Martes 10-13 h, Miércoles y Jueves 09-11 h) le resulta: Muy adecuado (5) Suficiente (4) Indiferente (3) Insuficiente (2) Muy insuficiente (1)

4. Cuando ha necesitado contactar con el personal de la Unidad de Pacientes Externos (personalmente, por teléfono,...), le ha resultado:

Muy fácil (5) Fácil (4) Indiferente (3) Difícil (2) Muy difícil (1) 5. Hasta que se le atiende, el tiempo que debe esperar le parece:

Muy corto (5) Corto (4) Indiferente (3) Excesivo (2) Muy excesivo (1) 6. Su opinión acerca del personal que le atiende es: Cortesía del trato: Muy agradable (5) Agradable (4) Indiferente (3) Desagradable (2) Muy desagradable (1)

Competencia profesional: Muy competente (5) Competente (4) Indiferente (3) Incompetente (2) Muy incompetente (1)

[ Figura 3] Cuestionario de satisfacción del paciente con la unidad deenfermedades infecciosas y la UFPE


178

7. En cuanto al proceso de dispensación: Cuando se le atiende, el tiempo que se tarda habitualmente en realizar su dispensación le parece:

Muy rápido (5) Rápido (4) Indiferente (3) Lento (2) Muy lento (1)

La cantidad de medicación que se le dispensa le parece: Muy adecuada (5) Adecuada (4) Indiferente (3) Inadecuada (2) Muy inadecuada (1)

La fecha que se le programa para volver, ¿se adapta a otras visitas programadas en el hospital (visita con el médico, analíticas...?

Siempre (5) A menudo (4) Indiferente (3) Casi nunca (2) Nunca (1)

Las condiciones de confidencialidad mientras se le dispensa su medicación son: Muy adecuadas (5) Adecuadas (4) Indiferente (3) Inadecuadas (2) Muy inadecuadas (1)

El modo en que se le entrega la medicación (bolsas,...) le resulta:

Muy adecuado (5) Adecuado (4) Indiferente (3) Inadecuado (2) Muy inadecuado (1) 8. Respecto a la consulta farmacéutica:

¿Ha tenido consulta con el farmacéutico/a? Sí No

Accesibilidad del farmacéutico/a: Muy accesible (5) Accesible (4) Indiferente (3) Poco accesible (2) Inaccesible (1)

Cortesía del trato:

Muy agradable (5) Agradable (4) Indiferente (3) Desagradable (2) Muy desagradable (1)

Competencia profesional:

Muy competente (5) Competente (4) Indiferente (3) Incompetente (2) Muy incompetente (1)

El farmacéutico/a me informa sobre el correcto uso de los medicamentos y me aclara todas las dudas acerca de las medicinas que tomo:


Recibo toda la información que necesito sobre mi tratamiento:


Para mi estado de salud en líneas generales, el farmacéutico/a me resulta: Muy útil (5) Útil (4) Indiferente (3) Poco útil (2) Nada útil (1)

9. De forma global, indique su grado de satisfacción con la Unidad de Pacientes Externos.

Muy satisfecho/a (5) Satisfecho/a (4) Indiferente (3) Insatisfecho/a (2) Muy insatisfecho/a (1) Finalmente, indíquenos cualquier comentario o sugerencia que pueda repercutir en la mejora de su satisfacción respecto a la Unidad de Pacientes Externos:

¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!!

[ Figura 3] Cuestionario de satisfacción del paciente con la unidad deenfermedades infecciosas y la UFPE (continuación)

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APLICABILIDAD DE LA HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA.EXPERIENCIA EN LA UFPE DEL SERVICIO DE FARMACIA DELH. G. DE CASTELLÓN

La tabla 1 muestra las características de los pacientes VIH atendidos y laactividad de la UFPE durante el año 2003.

[TABLA 1] Características de los pacientes con tratamiento antirretroviralanti-VIH atendidos en la UFPE del H. G. de Castellón durante elaño 2003

Pacientes totales atendidos1 472

Pacientes activos en tratamiento1 396

Nº consultas (visitas) 2.122

Primeras consultas (naive) 104

Edad (años ± DE) 39 ± 7

Sexo (% varones) 73%

Pacientes/consulta 18

Tiempo medio por paciente (min.) 7,7

Nº envases/pte/año2 22

Coste pte/año (€)2 5.298

Devoluciones totales (€)3 46.348

1 Se consideran pacientes totales atendidos aquellos que han acudido al menos 1 vez a laUFPE a por tratamiento antirretroviral durante este período. Pacientes activos son aquellosque acuden regularmente en los últimos seis meses. La diferencia corresponde a la sumade las bajas por defunción, por traslado o por desactivación (sin acudir a la consulta en almenos seis meses).

2 Referido exclusivamente a medicación antirretroviral anti-VIH.3 Referido a devoluciones de medicamentos antirretrovirales anti-VIH en condiciones deposterior reutilización.


180

La figura 4 muestra la evolución de datos clínicos en cinco visitas sucesivasa la UFPE de 355 pacientes. Como puede observarse, el porcentaje depacientes con carga viral indetectable y pacientes con valores de linfocitos TCD4 > 200 cel·103/ml se incrementa conforme se suceden las visitas,encontrándose diferencias significativas para los valores de carga viral entrela primera y la quinta visita. No se apreciaron diferencias para los valores delinfocitos T CD4.

Los pacientes que inician tratamiento, reciben en la primera consulta unasesoramiento sistemático y exhaustivo: de este modo, de 152 pacientes quese consideraron como primera visita durante el año 2003 (104 naive y 48reinicios tras períodos prolongados sin tratamiento), en un 76% de los casosse proporcionó información referente a la posología, en un 75% referente ala enfermedad y su evolución clínica, en un 70% referente al objetivo deltratamiento, en un 63% referente a potenciales acontecimientos adversos y

[ Figura 4] Evaluación de la carga viral (copias RNA/ml) y linfocitosT CD4 (células 103/ml) durante cinco visitas sucesivas a laUFPE en una muestra de 355 pacientes

181


en un 62% referente a recomendaciones dietéticas y nutricionales. Elasesoramiento se complementa con información escrita en más del 40% delos casos. Estos datos no se recogen en la figura 5, que muestra la actividadde asesoramiento desarrollada en la UFPE. Dado que sistemáticamente seinforma a los pacientes, todos ellos han recibido algún tipo de asesoramientoen algún momento. Hay que tener en cuenta que estos resultados se recogenprospectivamente a partir de un corte transversal, de manera que la visitanúmero uno no implica necesariamente que se trate de la visita inicial de unpaciente.

Respecto a la documentación adicional, entre julio y diciembre de 2003, secompletaron 56 formularios de metodología SOAP y 51 de monitorizaciónfarmacoterapéutica. Los PRM más frecuentes corresponden a problemas deadherencia en el 30% de los pacientes, eventos adversos en el 27%,sobredosificación en un 13% de los casos e infradosificación en el 9% delos pacientes en este período.

[ Figura 5] Porcentaje de pacientes que reciben consejo o actividadde asesoramiento (counseling) durante cinco visitassucesivas


182

Por último, entre enero y marzo de 2004 se entregaron a 200 pacientes queacudieron consecutivamente a la consulta, respectivos formularios EQ-5D decalidad de vida y encuestas de satisfacción. Durante este período se hanrecogido 134 formularios de calidad de vida y 121 encuestas de satisfacción,cuyos resultados todavía no se han analizado pero que, sin embargo,muestran la operatividad del programa en el ámbito asistencial.

COMENTARIOS

El modelo descrito se viene empleando en la UFPE del servicio de farmaciadel Hospital General de Castellón desde el año 2000. Inicialmente limitadoa la historia básica, ha ido incorporando progresivamente actividades yprocedimientos de acuerdo a las necesidades de los pacientes, a laexperiencia asistencial y a los conocimientos adquiridos por losfarmacéuticos responsables. Actualmente se aplica de forma íntegra.

La sistemática de trabajo, así como su documentación en la historiafarmacoterapéutica, busca integrar la evaluación del estado del paciente conla atención farmacéutica efectuada y los resultados obtenidos. En estemodelo, la historia farmacoterapéutica recoge tanto las recomendacionesgenerales13,15, como las específicas para la atención farmacéutica a pacientesVIH12,14,32-33. Asimismo, permite documentar resultados de salud económicos,clínicos y epidemiológicos, o bien resultados de calidad de vida relacionadacon la salud y de calidad de la asistencia prestada percibida por el pacientey obtenida a través de la encuesta de satisfacción.

La historia farmacoterapéutica que proponemos está orientada porproblemas y cumple con algunos requisitos que permiten su aplicaciónsistemática; Tiene un marcado carácter asistencial. Por su estructura sencillay visual, en la mayoría de los casos, puede consultarse y/o cumplimentarsedurante la propia entrevista con el paciente (o inmediatamente después).Registra los datos objetivos y subjetivos relevantes para la asistencia y elseguimiento del paciente. Permite establecer una sistemática de trabajo porcuanto se estructura de acuerdo al contenido y al orden de la entrevistaclínica, aunque es suficientemente flexible para modificar esta sistemática enfunción del desarrollo de la entrevista y las necesidades de cada paciente. Seestructura transversalmente, a diferencia de la historia tradicional de carácterlineal, y permite durante la consulta ver fácilmente la evolución temporal de

183


cualquier variable de interés. Algunas variables aparecen codificadas paramejorar el carácter visual, impedir sesgos de interpretación y facilitar, además,la investigación de resultados. Por último, completan la historia todas lasactuaciones documentadas relevantes para la asistencia del paciente, comoson los formularios de monitorización farmacoterapéutica, de evaluación dela adherencia, de calidad de vida, de satisfacción con la asistencia recibida ylos formularios correspondientes a la metodología SOAP.

Cualquiera que sea la sistemática de trabajo no debe, en ningún caso,convertirse en un fin. Es sólo un instrumento necesario para asegurar unaatención farmacéutica de calidad. Desde esta premisa y, aunque el diseño dela historia farmacoterapéutica ha estado condicionado a las características delos pacientes y del propio servicio de farmacia del Hospital General deCastellón, pensamos que este modelo se puede aplicar con pequeñasmodificaciones en otras unidades de atención farmacéutica a pacientesexternos.

En resumen, el modelo propuesto de documentación de un programa deatención farmacéutica a pacientes VIH con tratamiento antirretroviral sepresenta como una herramienta útil y eficaz en la práctica clínica cotidiana,avalada por más de cuatro años de experiencia y una permanenteactualización.

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187


Presentación de las recomendacionesSEFH-GESIDA-PNS para mejorar laadherencia al tratamientoantirretroviral en 2004Dr. Luis Ortega ValínServicio de FarmaciaHospital de LeónLeón


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La adherencia (ADH) al tratamiento antirretroviral de gran actividad, se hamostrado, junto con el fenómeno de las resistencias del VIH, como uno defactores determinantes de la eficacia del tratamiento. Por otra parte, ambosfactores se hayan íntimamente relacionados, de manera que uncumplimiento defectuoso no sólo disminuye la presión contra el virus,aumentando sus posibilidades de replicación, sino que además facilita el queéste desarrolle resistencias a los fármacos utilizados. Ello conduce a unfracaso del tratamiento, manifestado como rebrote viral, fracaso inmunitarioy la consecuente progresión de la enfermedad. Su abordaje requiere deestrategias basadas en el conocimiento compartido.

Los documentos de consenso constituyen actualmente una valiosaherramienta de trabajo en los distintos ámbitos asistenciales. Estasrecomendaciones son declaraciones desarrolladas de forma sistemática conobjeto de ayudar al profesional a decidir sobre la asistencia sanitariaapropiada. Estos documentos son de un interés especial en aquellosámbitos en los que los avances científicos se producen de forma rápida,como ocurre en la infección del VIH, en los que el gran volumen deproducción científica en un corto período de tiempo dificulta laactualización de los sanitarios. La jerarquización de los niveles derecomendación se basa en los distintos tipos de estudios científicos, deacuerdo a su solidez. Se considera nivel A, si la recomendación procede deestudios con asignación aleatoria y controlados; nivel B, de estudios decohortes o de casos y controles, y nivel C, de estudios descriptivos uopiniones de expertos.

En la actualidad existen varios motivos para efectuar una revisión yactualización del documento de consenso español de 1999, resumidos enque:

- No hay erradicación posible.

- La adherencia al TAR desempeña un papel primordial en la respuestaantiviral mantenida. Una mala adherencia se asocia a un mayor riesgo demortalidad en el paciente con infección VIH.

- La falta de adherencia al TAR debe ser contemplada como un problema deineficiencia que impide alcanzar una mayor efectividad clínica.

Ello ha llevado a la elaboración de unas nuevas recomendacionesconsensuadas, cuyo principal objetivo es unificar los criterios y ayudar a

189

Presentación de las recomendaciones SEFH-GESIDA-PNS para mejorarla adherencia al tratamiento antirretroviral en 2004

todos los profesionales sanitarios dedicados al control clínico y terapéuticode estos pacientes.

Es de destacar en ellas tres puntos de interés especial:

Primer punto de interés: su intención de herramienta asistencialunificadora, es decir facilitar que hagamos nuestro trabajo de formahomogénea y con la seguridad de hacerlo de la mejor manera posible. Nosólo eso, su intención unificadora permitirá comparar nuestros resultados ydesarrollar proyectos comunes en una estrategia de mejora.

Segundo punto de interés: su espíritu de consenso. Se ha trabajado consociedades científicas (Grupo Estudio del SIDA-GESIDA), y con laadministración (Plan Nacional para el SIDA-PNS), en un intento de que elresultado tuviera el respaldo, la repercusión y la calidad mayor posible. Y ello,es bueno no sólo para el objetivo final de este trabajo, el paciente VIH+; sinotambién para nosotros, como colectivo, pues sirve para difundir a la comunidadcientífica y a la administración nuestro importante papel profesional en elproceso de atención a este colectivo, y el potencial que disponemos.

Tercer punto de interés: enlazando con el intento de dotar a lasrecomendaciones de la máxima calidad, es necesario señalar que en surealización se han seguido los criterios de la medicina basadas en laevidencia, y dando a las recomendaciones un nivel de calidad, en funcióndel tipo de trabajo de procedencia de los datos.

Muy esquemáticamente éste es el documento:

FACTORES MÁS RELEVANTES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA

Destacan:

– Complejidad del tratamiento.

– La sintomatología y los efectos secundarios.

– Los problemas psicológicos.

– La adicción activa a drogas y/o alcohol.


190

– La falta de soporte social y familiar.

– Las actitudes y creencias del paciente acerca del tratamiento.

• Recomendaciones:

1. La evaluación de los posibles factores de riesgo para conseguir unaadherencia óptima al tratamiento deben servir para planificarintervenciones específicas para cada paciente, que generalmente seránmultifactoriales y multidisciplinarias (C).

2. En ningún caso, ante una predicción de mal cumplimiento se le negaráal paciente el acceso y posibilidad de realizar el tratamiento (C ).

MÉTODOS PARA VALORAR LA ADHERENCIA

Concentraciones de fármacos y datos analíticos


1. Los métodos directos suelen adolecer de baja especificidad, por lo queno deben utilizarse individualmente (B).

2. La evolución clínica debe analizarse siempre que se estudie laadherencia, pero no debe considerarse como un método de estimaciónde ésta, sino como una consecuencia (C).

Impresión clínica

• Recomendaciones: Evitar la valoración directa y subjetiva, por suconocida sobreestimación, que puede provocar decisiones subóptimas (B).

Sistemas de control electrónico

• Recomendaciones: Restringido al ámbito de la investigación clínica,incluyendo la valoración de intervenciones para mejorar la adherencia,así como la valoración de otros métodos. Si se utilizan, debería hacersejunto con otros métodos complementarios (A).

Recuento de medicación


1. Es un método recomendable. Es conveniente su utilizacióncombinado con otro (B).

191


2. Su utilización rutinaria exige disponibilidad de tiempo y personal, porlo que su implantación debería ir precedida de un estudio defactibilidad (C).

Cuestionarios


1. Sencillos y económicos, especialmente útiles si el individuo seidentifica como no adherente. Deben compararse teniendo en cuenta almenos tres atributos: la adherencia valorada como variable cualitativade conducta frente a su valoración cuantitativa, la clasificación de laadherencia como variable continua o dicotómica, y el intervalo detiempo evaluado (Nivel A).

2. Recomendables, combinados con otros, siempre que se haya procedidoa su validación y adaptación al ámbito de aplicación (Nivel A).

Registro de dispensación


1. Este método es relativamente objetivo, los registros se realizan de formarutinaria, independientemente de que se aborden estudios deadherencia, y las aplicaciones informáticas disponibles son cada vez mássofisticadas, lo que facilita la explotación de estos datos. Por ello, resultaun método francamente recomendable en su aplicación rutinaria (B).

2. Es aconsejable su uso combinado con otros métodos (C).

Combinaciones de métodos


1. Utilizar varios métodos asociados. Usar métodos factibles, adaptados ala realidad del hospital y lo más universalmente aplicables (Nivel C).

2. Puede considerarse un mínimo aceptable la asociación de uncuestionario validado y el registro de dispensación, obtenidos con unafrecuencia trimestral (Nivel C).

3. En un contexto de estudio clínico utilizar al menos uno de los métodosmás objetivos: MEMS, determinación de concentraciones de fármacos orecuento de medicamentos (Nivel C).


192

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA ALTRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL.

Estrategias de apoyo y ayuda al cumplimiento


1. Antes de comenzar, preparar al paciente e identificar y corregir lascausas que pueden limitar la adherencia, retrasando su comienzo si esclínicamente factible (C).

2. Ofrecer a todo paciente que inicie o cambie el tipo de TratamientoAntirretroviral (TAR) un programa de educación sanitaria con toda lainformación e instrucciones sobre los medicamentos que constituyen elTAR, proporcionando información verbal y escrita (C).

3. Procurar la máxima disponibilidad posible del equipo asistencial(médicos, farmacéuticos y profesionales de enfermería) para resolver lasdudas y problemas que el paciente presente a lo largo del tratamiento(horarios de atención, teléfono de contacto etc.) (C).

Estrategias de intervención


1. Las estrategias de intervención individualizadas, basadas en estrategiaspsicoeducativas y de asesoramiento personal, con capacidad paraadaptar el esquema del tratamiento antirretroviral a los hábitos de vidadel paciente y proporcionando estrategias de resolución de problemas,han demostrado ser eficaces para incrementar la adherencia altratamiento y mejorar la respuesta virológica del mismo (A).

2. Deben implementarse dichas estrategias en los centros sanitarios, deforma pluridisciplinar, por parte de los profesionales sanitarios conresponsabilidad en la atención a pacientes con infección VIH (médicos,farmacéuticos y profesionales de enfermería) (C).

3. El tratamiento directamente observado no puede recomendarse deforma generalizada, sin embargo, puede tener interés y ser efectivo enpacientes con situaciones especiales (reclusos, marginación socialextrema y programas de mantenimiento con metadona) (C).

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Estrategias en la pauta terapéutica


1. El TAR de inicio debe individualizarse y adaptarse a las necesidades ypreferencias de cada paciente. Son aconsejables las pautas más sencillasen cuanto al número de unidades galénicas y a dosis diarias (C).

2. En pacientes con supresión virológica mantenida con una pautacompleja o inconveniente puede simplificarse el TAR.

195


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Encuesta de la situación de la atenciónfarmacéutica en el paciente VIH en España Dra. Olatz Ibarra BarruetaServicio de FarmaciaHospital de GaldakaoBizkaia


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Con la idea de conocer la situación actual de la atención farmacéutica alpaciente VIH en los hospitales españoles, el Grupo VIH decidió diseñar unaencuesta de 33 ítems durante el año 2004. Con dicha encuesta, además deobtener datos sobre el hospital y el que realizaba la encuesta, se preguntabasobre la estructura física donde se atiende a los pacientes, los recursoshumanos y materiales disponibles en esta área; la actividad o cargaasistencial; características sobre la atención farmacéutica facilitada, es decirlas intervenciones farmacéuticas realizadas, la monitorización de laadherencia y prospección de problemas relacionados con el medicamento;la comunicación con el equipo asistencial; el registro de dicha actividad y lacalidad en la atención farmacéutica; para finalizar con la opinión delfarmacéutico sobre su actividad.

La encuesta se realizó el primer semestre del 2004 y se recogieron datos de68 hospitales, la mayoría (95%) eran hospitales públicos de tamaño mayorde 500 camas (54%), y también menor de 500 (41%). La mayoría de lasencuestas fueron contestadas por adjuntos (74%). En cuanto a la atención alpaciente, el 71% disponen de consulta para atender al paciente, de éstos un66% además cuentan con una sala de espera; todo ello necesario paraasegurar la intimidad y confidencialidad del paciente y realizar la entrevistaclínica en condiciones adecuadas. El horario de atención a los pacientesexternos es amplio y la mayoría de los hospitales (85%) ofrece un horariode 20 a 35 horas o más de 35 horas semanales. En cuanto a los recursosmateriales el 68% dispone específicamente para esta área de teléfono paracontestar las dudas y consultas de los pacientes y otros profesionalessanitarios; así como de ordenador y programas específicos que permitan elregistro de información, seguimiento de pacientes atendidos y resolución depreguntas en el momento de la atención.

En relación a la carga asistencial que supone esta actividad, el 43% de loshospitales encuestado tiene un volumen de pacientes externos superior a500 y un 22% entre 300- 500 pacientes. El número de consultas totales al meses superior a 500 pacientes en un 37% de los hospitales, el 13% atiende de300 a 500 pacientes al mes y un 32% de 100 a 300; siendo la frecuencia dedispensación mensual y/o bimensual en la mayoría de ellos (93%).

Con la intención de conocer características de la atención farmacéutica, seconfirma que la intervención farmacéutica se ofrece en los momentos másimportantes, pero no de forma rutinaria. Así el farmacéutico interviene sóloen los pacientes nuevos, cambios de tratamiento y a demanda del paciente

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Encuesta de la situación de la atenciónfarmacéutica en el paciente VIH en España

en el 50% de los hospitales; y en un 31% de los casos la intervención es entodos los pacientes VIH.

La mayoría (90%) dan información oral, pero un 68% facilita ademásinformación escrita, normalmente de elaboración propia (51%), también seutilizan programas específicos de información (17%) y material facilitado porla industria (13%).

Un 81% de los hospitales monitorizan la adherencia, pero sólo el 44% lohacen de forma sistemática, mientras que el 37% restante lo calcula ademanda o ante sospecha de mala adherencia. El método más utilizado esel de los registros de dispensación (63%); pero un 19% combinan variosmétodos de manera que el cálculo de adherencia resulta más fiable. Lafrecuencia de estimación de la adherencia es mensual, bi o trimestral en 40%y en un 32% se calcula esporádicamente. El 60% intervienen en los pacientesno adherentes, identificando causas relacionadas con la falta de adherenciay en la mayoría se intenta corregirla.

En cuanto a la relación con la consulta de infecciosas, la comunicación conel médico prescriptor es principalmente oral, se comunican lasintervenciones farmacéuticas especialmente cuando se detecta algúnproblema o si lo demandan. En la mayoría de los casos se participa de ladecisión terapéutica a través de las comisiones de farmacia o por losinformes que se realizan al médico. Resulta importante establecer unarelación fluida y rutinaria, por ejemplo a través de los informes deadherencia y/ o PRM con el médico prescriptor; es decir, el farmacéuticodebería tener una actitud más activa y trabajar menos a demanda.

En relación con el registro de la actividad en las consultas de farmacia,aunque en la mayoría se registran sólo los datos de dispensación; en un 21%tienen una historia farmacoterapéutica informatizada y en otros 21% ésta esmanual. Los datos que principalmente se recogen son datos de dispensación,de adherencia, de PRM y de intervenciones farmacéuticas. Esta es unaactividad que debemos mejorarla e intentar que estos registros seaninformáticos y no manuales.

El 67% de los hospitales tienen procedimientos normalizados de trabajo, 12%tienen además planes de mejora redactadas y de momento un 9% están enproceso de acreditación de certificados de calidad. El 24% miden indicadoresde calidad además de los indicadores económicos y de actividad.


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En cuanto a la opinión que tiene el farmacéutico sobre la AtenciónFarmacéutica al paciente VIH, 79% cree que es buena o aceptable, pero hayun 22% que cree que es mejorable. La mayoría cree que los recursosdisponibles son insuficientes, especialmente en cuanto a personal. Pero sepercibe que en el futuro será un área mejorable donde el farmacéuticoseguirá teniendo una labor importante. La mayoría siente que su trabajo estanto por el paciente, como por el equipo asistencial, aunque hay un 27%que no se siente valorado por nadie.

Analizando estos resultados, el Grupo VIH de la SEFH, pretende contribuiren la mejora de las deficiencias que se detectan. De esta manera, se deberíanaunar esfuerzos y compartir material escrito sobre información demedicamentos, así como programas informáticos que nos faciliten larecogida de información y el seguimiento de los pacientes. Deberíamosintroducir la monitorización de adherencia y PRM a nuestra práctica diaria,siguiendo las directrices de las “Recomendaciones Gesida/ SEFH/ PNS paramejorar la adherencia”; así como establecer una forma de comunicaciónrutinaria para informar al clínico de nuestra actividad. Deberíamos detrabajar con unos procedimientos normalizados de trabajo escritos, planes demejora en esta área y calcular indicadores no sólo económicos y deactividad, sino también de calidad de Atención Farmacéutica. En esta línearecordar el documento de consenso existente de las “Recomendaciones paradesarrollar un programa de Atención Farmacéutica al paciente VIH”. Parafinalizar y haciéndonos eco de la necesidad de formación específicasolicitada en el apartado de opinión, el Grupo de VIH pretende con lasjornadas anuales colaborar en la formación especializada.

BIBLIOGRAFÍA

1. Codina C, Delgado O. Recomendaciones para desarrollar un programa de AtenciónFarmacéutica al paciente VIH.

2. Echarri E, Napal V, García D, Codina C, Noe J, Gómez MR. Recomendaciones de laSEFH para el desarrollo de la Atención Farmacéutica a pacientes externos condispensación. Boletín de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria 2000; XXIV,93: 4-5.

3. Codina C, Knobel H, Miró JM, Carmona A, García B, Antela A et al. RecomendacionesGESIDA/ SEFH/ PNS para mejorar la adherencia a tratamiento antirretroviral. FarmaciaHospitalaria 1999; 23(4): 215-229.


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