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４．名義人の変更の記録の請求書【ＭＭ５】

187- 187 -

Ｍ　　

Ｍ　　

５

名義人の変更の記録の請求書記載見本（ＭＭ５）

MM5(E) – November 2017

MM5(E)

MADRID AGREEMENT AND PROTOCOL CONCERNING THE

INTERNATIONAL REGISTRATION OF MARKS

REQUEST FOR THE RECORDING OF A CHANGE IN OWNERSHIP

(Rule 25 of the Common Regulations)

IMPORTANT

1. This request may be presented to the International Bureau directly by the holder (or hisrecorded representative), through the Office of the Contracting Party of the (recorded) holderor through the Office of the Contracting Party of the new owner (transferee).

2. If the present request relates to a total change in ownership, as provided for in item 6(a),this form may be used for several international registrations in the name of the same holder.

3. If the present request relates to a partial change in ownership, as provided for in item 6(b),this form may only be used to request the recording of a change in ownership for a singleinternational registration.

This cover page must not be sent to the International Bureau.

Madrid System – Contacts

Madrid Customer Service opening hours: Monday – Friday, 9:00 a.m. to 6:00 p.m. (Geneva time)Telephone: + 41 22 338 86 86

Inquiries / submitting forms: http://www.wipo.int/madrid/en/contact/

Mailing address

Madrid Operations DivisionMadrid Registry Brands and Designs Sector World Intellectual Property Organization (WIPO) 34, Chemin des Colombettes 1211 Geneva 20Switzerland

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参考訳（ＭＭ５）


MM5(E)

標章の国際登録に関するマドリッド協定及び同協定の議定書

名義人の変更の記録の請求書

（共通規則第 25 規則）

重要

1. この請求書は、名義人（若しくはその登録代理人）が直接、又は（登録されている）名義

人若しくは新たな名義人（譲受人）の締約国官庁を介して国際事務局に提出することがで

きる。

2. この請求書が、第 6 欄（a）に規定の、所有権の全体の変更に関する場合、この様式は、同

一の名義人となっている複数の国際登録に使用することができる。

3. この請求書が、第 6 欄（b）に規定の、所有権の一部の変更に関する場合、この様式は、一

件の国際登録に関する名義人の変更の記録の請求にのみ使用することができる。

この表紙は国際事務局へ送付しないこと。

マドリッド制度に関する問い合わせ先：

マドリッドカスタマーサービス

受付時間：月～金、午前9時～午後6時（ジュネーブ時間）

電話番号：+ 41 22 338 86 86

問い合わせ／提出用オンラインフォーム：http://www.wipo.int/madrid/en/contact/

郵便物の宛先

Madrid Operations DivisionMadrid Registry Brands and Designs Sector World Intellectual Property Organization (WIPO) 34, Chemin des Colombettes 1211 Geneva 20Switzerland

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MM5(E)REQUEST FOR THE RECORDING OF A CHANGE IN OWNERSHIP

For the holder (transferor)/new owner (transferee)

This request contains the following number of continuation sheets:

0

Holder/new owner’s reference: MP00021

For the Office

Office’s reference:

INTERNATIONAL REGISTRATION NUMBER(S)(several international registrations may be indicated below, provided that all registrations concerned are the subject of a total change in ownership, as provided for in item 6(a))

1234567 1234578 1234589

NAME OF THE HOLDER (TRANSFEROR) (as recorded in the International Register)

HATUMEI Corporation

NEW OWNER (TRANSFEREE)

(a) Name: NIHON HANAKO Corporation

(b) Address: 3-1, Toranomon 1-chome, Chiyoda-ku, Tokyo 100-8911 Japan

(c) Address for correspondence: 4-3, Uchisaiwai-cho 3-chome, Chiyoda-ku, Tokyo 100-8910 Japan

(d) Telephone: 81-3-3501-1511 Fax: 81-3-3501-8111

E-mail address: [email protected]

By providing an e-mail address, any further correspondence from the International Bureau related to this/these international registration(s) will be sent only electronically and, therefore, you will no longer receive any paper correspondence. Likewise, any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international registrations for which the same e-mail address has been, or will be, provided will also be sent only electronically. Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per each international registration.

1

2

3

※直接、国際事務局に提出することが可能です

※名義人の氏名又は住所の変更は、ＭＭ９になります

譲渡人、譲受人が同一で、国際登録で指定された

全ての締約国及び全ての商品（役務）に対して変更

を行う場合は、複数の国際登録を記載できます

国際登録簿に記載されている名義人（譲渡人）を記載してください

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- 190 -



MM5(E)名義人の変更の記録の請求書

名義人（譲渡人）又は新名義人（譲受人）による使用欄

この請求書は、以下の枚数の連続用紙を含んでいる:

0

名義人又は新名義人の整理番号: MP00021

官庁による使用欄

官庁の整理番号:

国際登録番号

(複数の国際登録番号を以下に記載することができる。ただし、これらの国際登録は第６欄(a)において請求する所有権の全

部変更であることが条件になる)

1234567 1234578 1234589

名義人の氏名 (譲渡人) (国際登録簿に記録されている)

HATSUMEI Corporation

新名義人 (譲受人)

(a) 氏名(名称): NIHON HANAKO Corporation

(b) 住所(居所): 3-1, Toranomon 1-chome, Chiyoda-ku, Tokyo 100-8911 Japan

(c) 通信のための宛先: 4-3, Uchisaiwai-cho 3-chome, Chiyoda-ku, Tokyo 100-8910 Japan

(d) 電話: 81-3-3501-1511 ファクシミリ: 81-3-3501-8111

電子メールアドレス: [email protected]

電子メールアドレスを記載することにより、この国際登録に係る国際事務局からの通知は、電子的にのみ送付され、書

面による通知は送付されません。同様に、同じ電子メールアドレスが提供されている又は今後提供される他の国際出願

又は国際登録に係る国際事務局からの通知についても、すべて電子的にのみ送付されます。

電子通信の目的のため、一の国際登録につき一の電子メールアドレスが記録されることにご注意ください。

1

2

3

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- 191 -



ENTITLEMENT OF THE NEW OWNER (TRANSFEREE) TO BE THE HOLDER OF THE INTERNATIONAL REGISTRATION

(a) Indicate in the appropriate space(s):

(i) the name of the Contracting State of which the new owner (transferee) is a national; and/or,

Japan

(ii) the name of the State member of a Contracting Organization of which the new owner (transferee) is a national;and/or,

(iii) the name of the Contracting Party in the territory of which the new owner (transferee) is domiciled; and/or,

(iv) the name of the Contracting Party in the territory of which the new owner (transferee) has a real and effectiveindustrial or commercial establishment:

(b) Where the new owner (transferee) is not a national of a Contracting State or of a State member of a ContractingOrganization and the address given in item 3(b) is not in the territory of any of the Contracting Parties mentioned inparagraph (a)(iii) or (iv) of the present item, indicate in the space provided below:

(i) the address of the new owner (transferee) in the territory of the Contracting Party mentioned in paragraph (a)(iii)of the present item; or,

(ii) the address of the new owner’s (transferee) industrial or commercial establishment in the territory of theContracting Party mentioned in paragraph (a)(iv) of the present item.

APPOINTMENT OF A REPRESENTATIVE BY THE NEW OWNER (TRANSFEREE)1

Name:

Address:

Telephone: Fax:

E-mail address:

By providing an e-mail address, any further correspondence from the International Bureau related to this/these international registration(s) will be sent only electronically and, therefore, you will no longer receive any paper correspondence.Likewise, any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international registrations for which the same e-mail address has been, or will be, provided will also be sent only electronically. Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per each international registration.

SIGNATURE OF THE NEW OWNER (TRANSFEREE) APPOINTING THE ABOVE REPRESENTATIVE (compulsory)

1 This item should be used where the new owner (transferee) wishes to appoint a representative. Note that, if the person recorded as the representative of the holder (transferor) is to be recorded as the representative of the new owner (transferee), such appointment should be made by completing this item.

4

5譲受人が新たな代理人を選任する場合は、この欄に記載してください

また、譲受人が、引き続き譲渡人と同じ代理人を選任する場合においても、この欄の記載が必要です

譲受人（法人の場合はその代表権のある者）の署名

または押印が必要です

192

- 192 -



国際登録の名義人となるための新名義人（譲受人）の資格

(a) 該当する欄に記載:

(i) 新名義人（譲受人）が国民である締約国の名称; 及び/又は、

Japan

(ii) 新名義人（譲受人）が国民である締約機関の加盟国の名称; 及び/又は、

(iii) 新名義人（譲受人）がその領域内において住所を有する締約国の名称; 及び/又は、

(iv) 新名義人（譲受人）がその領域内において現実かつ真正の工業上又は商業上の営業所を有する締約国の名称:

(b) 新名義人（譲受人）が締約国又は締約機関の加盟国の国民でない場合であり、かつ、第３欄(b)における住所が本欄

(a)(iii)又は(iv)にいう締約国の領域内にない場合には、以下の欄に記載すること:

(i) 本欄(a)(iii)にいう締約国の領域内における新名義人（譲受人）の住所; 又は、

(ii) 本欄(a)(iv)にいう締約国の領域内における新名義人（譲受人）の工業上又は商業上の営業所の住所

新名義人（譲受人）による代理人の選任 1

氏名(名称):

住所(居所):

電話: ファクシミリ:

電子メールアドレス:

電子メールアドレスを記載することにより、この国際登録に係る国際事務局からの通知は、電子的にのみ送付され、書面に

よる通知は送付されません。同様に、同じ電子メールアドレスが提供されている又は今後提供される他の国際出願又は国際

登録に係る国際事務局からの通知についても、すべて電子的にのみ送付されます。

電子通信の目的のため、一の国際登録につき一の電子メールアドレスが記録されることにご注意ください。

上記新代理人を選任した新名義人（譲受人）の押印又は署名

1 当該欄は、新名義人（譲受人）が代理人を選任する場合に使用する。名義人（譲渡人）の代理人として記録されている者を、新名

義人（譲受人）の代理人として記録するためには、当該欄に記載して選任しなければならない。

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5

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- 193 -



SCOPE OF THE CHANGE IN OWNERSHIP (check either (a) or (b))

(a) TOTAL CHANGE IN OWNERSHIP (the change in ownership is to be recorded for all the Contracting Parties designated in the international registration(s) indicated in item 1, and for all the goods and services covered by such international registration(s));

(b) PARTIAL CHANGE IN OWNERSHIP (read note No. 3 on the cover page before checking this box)(i) the change in ownership is to be recorded for the designated Contracting Parties indicated below (if no

Contracting Party is indicated, it will be understood that the change in ownership is to be recorded in respectof all the designated Contracting Parties); and/or,

(ii) the change in ownership is to be recorded for the goods and services indicated below (grouped in theappropriate classes); if no goods and services are indicated, it will be understood that the change inownership is to be recorded in respect of all goods and services.

You can find indications that are pre-accepted by the International Bureau in the Madrid Goods &Services Manager (MGS) at www.wipo.int/mgs/.

Please make consistent use of a semicolon (;) to clearly specify the goods and services indications inyour list, e.g.:09 Scientific, optical and electronic apparatus and instruments; screens for photoengraving;computers.35 Advertising; compilation of statistics; commercial information agencies.

Please use font “Courier New” or “Times New Roman”, size 12 pt, or above.

If the space provided above is not sufficient, check the box and use a continuation sheet

MISCELLANEOUS INDICATIONS

(a) Indications concerning the new owner (transferee) (as may be required by certain designated Contracting Parties; onlyprovide indications in either item (i) or in item (ii) but not in both items):

(i) if the new owner (transferee) is a natural person, indicate the nationality:

(ii) if the new owner (transferee) is a legal entity (please, provide both the following indications):– legal nature of the legal entity:– State (country) and, where applicable, territorial unit within that State (canton, province, state, etc.), under the

law of which the said legal entity has been organized:

(b) The new owner (transferee) may choose a preferred language for correspondence:

English French Spanish

7

6

一部の締約国において名義の変更をする場合、

（b）にチェックの上、この欄に該当締約国を記載してください

一部の指定商品（役務）の名義の変更をする場合、（b）にチェックの上、この欄に該当指定商品（役務）

を記載してください

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- 194 -



所有権変更の範囲((a)又は(b)のいずれかをチェックする)

(a) 所有権の全部変更 (所有権の変更は、第１欄に表示した国際登録で指定された全ての締約国及び全ての商品

及び役務について記録する);

(b) 所有権の一部変更(このボックスをチェックする前にカバーページの No.3 を参照のこと) (i) 所有権の変更は、以下に示した指定締約国において記録する (締約国が示されない場合、所有権の変更は全

ての指定締約国において登録するものと解す); 及び/又は、

(ii) 所有権の変更は、以下に示した商品及び役務について記録する(適切な分類に区分する); 商品及び役務が示

されない場合、所有権の変更は全ての商品及び役務において登録するものと解す。

Madrid Goods & Services Manager (www.wipo.int/mgs/)において国際事務局が認める表示を参照することが

できます。

リスト上で商品及び役務の表示を明確に特定するため、一貫性を持ってセミコロン（;）を使用してくださ

い：例09 Scientific, optical and electronic apparatus and instruments; screens for photoengraving; computers. 35 Advertising; compilation of statistics; commercial information agencies.

フォントは “Courier New”又は “Times New Roman”、フォントサイズは 12 ポイント以上で記載してくださ

い。

上に提供されるスペースが十分では無い場合には、左のボックスにチェックマークを付して、連続用紙を使用して

ください。

その他の表示

(a) 新名義人（譲受人）に関する表示（特定の指定締約国が求める場合、(i)又は(ii)のいずれか一方のみに記載する）:

(i) 新名義人（譲受人）が自然人である場合、国籍を記載してください:

(ii) 新名義人（譲受人）が法人である場合（以下の両方の表示を記載する）:– 法人の法的性質:– その法令に基づいて法人が設立された国、該当する場合には、当該国における地域:

(b) 新名義人（譲受人）は通信のための言語を選択する:

英語仏語スペイン語

6

7

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- 195 -



SIGNATURE BY THE HOLDER (TRANSFEROR) AND/OR HIS REPRESENTATIVE

Holder (transferor) Representative of the holder (transferor) (as recorded in the International Register) (as recorded in the International Register)

By signing this form, I declare that I am entitled to By signing this form, I declare that I am entitled tosign it under the applicable law: sign it under the applicable law:

Name: Name:

Signature: Signature:

OFFICE OF THE CONTRACTING PARTY (OF THE RECORDED HOLDER (TRANSFEROR) OR THAT OF THE NEW OWNER (TRANSFEREE)) PRESENTING THE REQUEST (where the request is presented through an Office)

Name of the Office:

Name and signature of the official signing on behalf of the Office:

By signing this form, I declare that I am entitled to sign it under the applicable law:

Name and e-mail address of the contact person in the Office:

9

8

特許庁が使用する欄です

譲渡人またはその代理人

の記名（姓名順）及び

署名または押印をして

ください

第５欄で新たに選任

された代理人の署名又は

押印は不要です

196

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名義人（譲渡人）及び／又はその代理人による押印又は署名

名義人（譲渡人）名義人（譲渡人）の代理人(国際登録簿に記録されている) (国際登録簿に記録されている)

適用法令に基づき、私は押印または署名に対して適用法令に基づき、私は押印または署名に対して権限があることを宣言します：権限があることを宣言します：

氏名(名称): 氏名(名称):

押印又は署名: 押印又は署名:

当該請求書を提出する、国際登録簿に記録された名義人（譲渡人）又は新名義人（譲受人）の締約国官庁（官庁を通じて請

求書を提出する場合）

官庁の名称:

官庁を代表して公式に署名する者の氏名及び署名:

適用法令に基づき、私は押印または署名に対して権限があることを宣言します：

官庁における連絡先氏名及び電子メールアドレス:

8

9

197

- 197 -



FEE CALCULATION SHEET

(a) INSTRUCTIONS TO DEBIT FROM A CURRENT ACCOUNT

The International Bureau is hereby instructed to debit the required amount of fees from a current account opened with the International Bureau (if this box is checked, it is not necessary to complete (b)).

Holder of the account: HATUMEI Corporation Account number: 123456

Identity of the party giving the instructions: HATSUMEI Ichiro

(b) AMOUNT OF FEES

Amount (177 Swiss francs) x (per international registrationmentioned in item 1) Grand total (Swiss francs)

(c) METHOD OF PAYMENT

Identity of the party effecting the payment:

Payment received and acknowledged by WIPOWIPO receipt number

Payment made to WIPO bank accountIBAN No. CH51 0483 5048 7080 8100 0Crédit Suisse, CH-1211 Geneva 70Swift/BIC: CRESCHZZ80A

Payment identification dd/mm/yyyy

Payment made to WIPO postal account (within Europe only)IBAN No. CH03 0900 0000 1200 5000 8Swift/BIC: POFICHBE

Payment identification dd/mm/yyyy

口座引き落とし人名

198

- 198 -



料金計算表

(a) 当座口座からの引落しの指示

国際事務局は、これによって、必要額の手数料を国際事務局との当座口座から引き落とすよう指示を受ける(このボックス

にチェックを入れた場合、(b)に記入する必要はない)。

口座の名義人: HATUMEI Corporation 口座番号: 123456

この指示を与えた当事者の身元: HATSUMEI Ichiro

(b) 手数料の額

金額(177 スイスフラン) x (第１欄に記載した

国際登録毎に) 総計 (スイスフラン)

(c) 支払い方法

支払を行う当事者の身元:

WIPO により受領・確認された支払WIPO 受領番号

WIPO 銀行口座への支払IBAN No. CH51 0483 5048 7080 8100 0Crédit Suisse, CH-1211 Geneva 70Swift/BIC: CRESCH ZZ80A

支払の特定日/月/年

WIPO 郵便口座への支払

（欧州域内のみ）IBAN No. CH03 0900 0000 1200 5000 8Swift/BIC: POFICHBE

支払の特定日/月/年

199

- 199 -



CONTINUATION SHEET No: .......... of ..........

200

- 200 -



連続用紙 No: .......... of ..........

201- 201 -

4．名義人の変更の記録の請求書【mm5】...madrid operations division madrid registry...

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