IATROGENII

Termenul de „iatrogenie” vine de la grecescul iatros – vindecător, medic, şi genos – cu sensul de „produs de”, „făcut de”. În opinia lui Predescu V (1990) iatrogenia este o stare psihică reactivă determinată de atitudinea greşită a medicilor şi a personalului sanitar. În sensul cel mai larg „iatrogenic” înseamnă indus de medic, iar alăturarea paradoxală „boală iatrogenă” se referă la acele boli care rezultă din tratamentul medical profesional şi despre care se presupune că nu ar fi apărut dacă aceste terapii nu ar fi fost aplicate. Termenul de „iatrogenie” este extins nu doar la activităţile desfăşurate de medic, ci şi la cele efectuate de alte persoane calificate ca terapeuţi, asistente medicale, tehnicieni, şi chiar psihologi.

Cele mai multe iatrogenii se datorează evident medicamentelor şi reacţiilor adverse ale acestora, mulţi autori afirmând chiar că bolile iatrogene produse de medicamente se datorează, în primul rând, supramedicaţiei şi exagerării importanţei folosirii medicamentelor. Unii autori, ca Mendelsohn, au atras atenţia asupra fenomenului de supramedicalizare a vieţii, adică a faptului că pacienţii cer în mod exagerat şi inutil sprijinul şi asistenţa medicului pentru fapte sau afecţiuni banale (mici dureri, oboseală, viroze uşoare). În opinia lui Jeammet Ph., Reynaud M. şi Consoli S.M. (1996) proasta abordare terapeutică, incompletul abord terapeutic, incapacitatea medicului de a comunica programul terapeutic pe înţelesul bolnavului fără ca acest lucru să îi creeze anxietăţi suplimentare sunt tot atâtea surse de tulburări iatrogene. Aceiaşi autori arată că, în ceea ce priveşte palierul diagnostic, superficialitatea medicului sau solicitarea exagerată de examene de laborator pot determina pacientul la exagerarea simptomatologiei şi la transformarea unor simptome banale în ipostaze patologice: pacientul completează boala până la un nivel la care crede că va fi luat în serios. Libih S. (1968) vorbeşte despre iatrogenie negativă, adică acea iatrogenie generată de lipsa informaţiilor pe care medicul le oferă pacienţilor. Tăcerea sau vorbirea eliptică are un puternic efect psihotraumatizant subliniat de apariţia rapidă a unei patologii de dezvoltare. Crearea grupurilor Balint a modificat situaţia în unele ţări.

Marele clinician Babinski a sesizat, studiind tulburările senzitive şi motorii ale isteriei, posibilitatea inducerii acestora la anumite persoane mai uşor sugestionabile, atunci când medicul „perseverează” în căutarea cu orice preţ a simptomelor. Şi în zilele noastre, ermetismul sau exprimarea sofisticată a unor medici în faţa bolnavilor, absenţa unui contact corespunzător cu aceştia, necunoaşterea psihologiei subiectului şi incapacitatea de a-i anticipa reacţiile, pronunţarea unor cuvinte „la întâmplare” de către cadrele medii cu ocazia efectuării unor intervenţii banale (hemoleucogramă, electrocardiogramă etc.) reprezintă situaţii care, pe un teren psihologic predispus, pot genera reacţii de amploare nebănuită (nevrotică şi psihotică). Se pare că persoanele care prezintă unele tulburări (mai ales funcţionale, dar şi organice) în sfera cardiovasculară sunt mai vulnerabile la iatrogenie (English şi Finch, 1964). De asemenea, teama de actul

medical, nivelul intelectual şi cultural scăzut pot interfera practic în orice etapă a relaţiei medic-bolnav (anamneză, examen psihic, examen somatic, analiză de laborator, explorări funcţionale etc.), la care se adaugă informaţiile medicale furnizate de massmedia, mult prea „bine” cunoscutele prospecte şi agende medicale.

În psihiatrie numărul iatrogeniilor este la fel de ridicat ca şi în celelalte specialităţi, deşi psihiatrul – bun cunoscător al psihologiei medicale – ar trebui să aibă un potenţial iatrogenic minim. În opinia lui Ey H. cele patru principii deontologice care ar duce la dispariţia iatrogeniei sunt: a şti, a alege, a trata şi a respecta. Este de menţionat numărul relativ mare de stări depresive iatrogene, consecutive unor terapii medicamentoase. După unele opinii, un milion de americani şi, aproximativ, zece milioane de pacienţi psihiatrici suferă de diskinezie tardivă în urma administrării de neuroleptice, iar acesta poate fi considerat „cel mai mare dezastru din istoria medicinii” (Breggin P., 1991).Def: Ansamblul consecinţelor negative asupra bolnavului,( inclusiv consecinţele negative ale condiţiilor şi ambianţei instituţiei sanitare în care se află pacientul în timpul oficierii actului medical) ca urmare a efectelor nedorite, necunoscute sau neprevăzute ale actului medical.(Rândaşu) Tipuri de iatrogenii

1. Iatrogenii medicamentoase2. Iatrogenii de relaţie (psihologice, de comunicare)3. Iatrogenii de investigaţie4. Iatrogenii de spitalizare

IATROGENII MEDICAMENTOASE

Def: cuprinde totalitatea tulburărilor somato-psihice determinate de administrarea medicamentelor.Factori determinanţi:- Cererea crescută de medicamente în rândul populaţiei;- Creşterea ofertei de medicamente de către firmele farmaceutice;- Reclamele la diferite medicamente, prezentate ca fiind “fără reacţii

adverse importante”;- Autoprescrierea şi automedicaţia;- Condiţionarea psihologică la medicamentul nou, la firma unei fabrici, la

modul de prezentare a unui medicament;- Prescrierea nejustificată de medicamente;- Uzul şi abuzul de antibiotic, antialgice,hipnotice iniţiate de un medic şi

continuate apoi de pacient;- Imprecizia prescripţiei medicale, când nu se specifică durata

tratamentului, modul de administrare, etc.

IATROGENII PSIHOLOGICE

Def: Impactul nefavorabil al medicului asupra bolnavului, datorită unei relaţii terapeutice perturbate.Factori determinanţi:- ce ţin de medic: lipsa calităţilor empatice, de comunicare, de relaţionare cu bolnavul, limbajul tehnicist, vag;- ce ţin de pacient: exigent nerezonabile, personalităţi dificile, bolnavii-medici. IATROGENII DE INVESTIGAREFactori determinanţi:-expunerile excesive la radiaţii;-Publicitatea excesivă făcuta unor tipuri de investigaţii;-Neînţelegerea rolului şi importanţei acestora în diagnosticul final (rol de facilitare şi susţinere a unui diagnostic clinic, şi nu de diagnostic!!)-Investigaţiile dureroase, costisitoare, care nu aduc multă informaţie în plus. IATROGENII DE SPITALIZAREFactori determinanţi:-Boala ca şi cauza primară de spitalizare, ceea ce indică gravitatea situatiei;-Regimul special de spitalizare, cu restricţiile impuse de regulamentul interior de funcţionare;-Pierderea rolului şi statutului deţinut de bolnav, transformarea sa într-un ‘caz’;-Separarea de familie, prieteni, convieţuirea cu necunoscuţi;-Fenomenul de hospitalism;

Homeopatia, forma de ameliorare a iatrogeniei

Homeopatia, este cunoscută de noi toţi, deşi înţelegerea ei profundă încă mai are nevoie, în cazul multora dintre noi, de acumulări de ordin cognitiv şi uneori de corecţii comportamental-deontologice.

Medicina însăşi, cu terapeutica ei medicamentoasă şi cu unele dintre manevrele ei, creează iatrogenii. Iatrogenia este un fenomen global în medicină, în viaţa societăţii, un fenomen ecologic, o reacţie biologică la agresiunile factorilor care ne înconjoară şi tocmai de aceea o alarmă zguduitoare pentru toată medicina. Factorii iatrogeni, prin faptul că pătrund în profunzimea organismului, induc fenomene profunde, diatezice, uneori ascunse, alteori tablouri carenţiale vizibile.

Deci, medicii alopaţi şi homeopaţi, trebuie să fie alături, în faţa acestui fenomen. Medicul alopat va crede că cel ce practică homeopatia se va referi la tratamentele sale obişnuite, care induc multe iatrogenii. Daca ar fi să fie critici, homeopaţii s-ar referi şi ar recomanda alopaţilor mai întâi, să stea mai aproape de bolnavi ca să vadă cum răsar iatrogeniile şi mai ales cum se ţin lanţ, cum se cumulează şi cum devin cronice. Câteva exemple evocatoare pot fi:

- Corticoizii: tot mai diversificaţi şi sofisticaţi, se prescriu uneori fără o rigoare din punct

de vedere profesional, deşi medicul ştie consecinţele. Luni de zile de tratament cu cortizonice, pentru o afecţiune minoră, duce la iatrogenie cortizonică. Homeopatul, care ştie cât este de greu să vindeci un bolnav cu iatrogenie cortizonică, boală uneori mult mai gravă decât cea pe care pacientul a avut-o la început, gândeşte că în cazul acestor terapeutici extrem de active şi toxice, se cere mult mai multă prudenţă şi moderaţie. - Antibioticele: administrate iraţional induc reacţii toxico-alergice, uneori severe, distrug flora naturală a organismului, dezvoltă rezistenţa şi mutaţii microbiene, dereglări ale sistemului imunitar etc. - tranchilizante, tratamente hormonale, antidepresive, analgezice şi sedativele: determină dependenţă, înscriind pacienţii în categoria toxicomanilor, acest mare capitol al unui alt fel de iatrogenie, în care individul nu-şi mai poate controla deciziile şi voinţa, demonstrând cât de profund este afectată forţa vitală, cea care poate face reversibilă o tulburare.

Mijloacele deţinute de ştiinţa şi practica homeopatică Aceste atacuri asupra sanatăţii umane, induse de arta netămăduitoare alopatică în tabloul bolilor cronice, fac ca acestea să devină şi mai deplorabile şi în acelaşi timp incurabile; cu tristeţe trebuie să adaog că aparent este imposibil să descoperim vreun remediu pentru vindecarea lor dacă ele au atins o intensitate considerabilă". Este desigur o judecată aspră care îndeamnă la studiu, referindu-se, la exagerările acelor terapeutici care devin distructive pentru organism.

Este exclusă ideea că alopatia ar putea evita total fenomenul iatrogeniilor induse prin medicamente sau alte intervenţii invazive care fac azi parte din arsenalul medical, deşi toate acestea, faţă de perioada la care se referea Hahnemann în citatele de mai sus, au capatat în vulnerabilitate cote enorme - combinaţiile chimice teratogene, mutante, cancerigene, imunomodulatoare, chimioterapice, etc. Tot atât de adevărat este şi binele pe care unele dintre acestea îl aduc în stările extrem de grave, când viaţa este în pericol iminent, când forţa vitală singură nu mai poate face faţă şi acceptă ajutorul.

Singura posibilitate este de a încerca, pentru început, reducerea unora dintre aceste inconveniente. Există probleme şi în cazul preparatelor homeopatice lăsate la îndemâna unor medici care nu cunosc bine principiile homeopatiei, sau şi mai grav a pacienţilor, pentru că, se ştie, că aceste preparate sunt extrem de active şi converg direct spre aceeaşi forţă vitală, dacă se neglijează sau nu se cunoaşte arta conducerii corecte a tratamentului.

Posibilităţi de evitare a iatrogeniilor

Pentru tratamentele alopate, o soluţie ar fi găsirea unor mijloace terapeutice mai aproape de natură şi promovarea acestora, odată cu intensificarea măsurilor preventive şi de cultură sanitară în rândul populaţiei.

N-ar fi lipsit de interes nici cunoaşterea de către medicii alopaţi, cu ajutorul homeopaţilor, şi mai ales aplicarea în alopatie a unor preparate homeoterapice, bioterapice, în unele situaţii conjuncturale, fiind lipsite de urmări iatrogene. Spre exemplu, se pot folosi, în locul unor analgezice, în caz de traumatisme sau intervenţii chirurgicale, câteva preparate homeopatice ca Arnica montana, Bellis perennis, Symphytum sau Ruta, dupa o posologie uşor de respectat. După cum, preparatele fitoterapice pot fi aplicate cu uşurinţa în cele mai diverse cazuri, în locul preparatelor sintetice costisitoare, în astenii prelungite, stări dismetabolice, urmări ale unor stări toxice.

IATROGENII ÎN MEDICINA DENTARĂ1. FACTORI IATROGENI PROTETICI LA PACIENŢII CU RESTAURĂRI PROTETICE FIXE (RPF)NEADAPTATE PARODONTAL -restaurările protetice fixe neadaptate pot genera iritaţii directe şi indirecte parodontale şi care prin mecanisme variate şi complexe, în prezenţa factorului microbian determinant, induc modificări patologice parodontale, care compromit valoarea funcţională a structurilor parodontale şi implicit a actelor terapeutice şi a rezultatelor.

2.Dicromii - discromia care apare de cauză iatrogenă - după manevre stomatologice - atunci când nu se îndepărtează în totalitate pulpa din camera pulpara (în timpul unei obturaţii de canal), când există un exces de material de obturaţie, obturaţii de amalgam care impregnează dentina.

3. Pulpite-Acţiunea turaţiilor înalte: - frezele de turbină, acţionează ca o pompă de vid; - viteza mare produce o evaporare a lichidului tisular din canaliculele dentinare; - se produce un proces inflamator acut – după –cronic.

4.Dereglări ocluzale -apar în urma unor restaurări protetice parţiale sau totale mobilizabile incorect confecţionate - restaurări protetice unidentare supradimensionate sau subdimensionate;

5.Obturaţiile cu Amalgam pot poduce:- reacţii alergice , leziuni lichenoide locale , depresie , oboseală cronică , cefalee , boli cardio-vasculare , artrite , candidoza bucală , boli ale sistemului imun , astm , tulburari emoţionale , leucemie , cancer şi scleroza multiplă.

6.Iatrogenii în ortodonţie-efectul inelelor ortodontice asupra parodonţiului;-retracţiile gingivale;-efectul tratamentului ortodontic asupra rădăcinilor dentare (resorbţia radiculară);-efectul tratamentului ortodontic asupra înălţimii osului alveolar;-mobilitatea şi durerea asociate tratmentului ortodontic.

7.Iatrogenii în endodonţie -perforările canalului radicular – leziuni ale ligamentelor periodontale; - resorbţia osului alveolar;

8.Iatrogenii în implantologie-extracţia dinţilor cu avulsie sau luxare;-perforarea mucoasei sinusului;-extracţii numeroase în timp scurt ->tromboflebita de sinus cavernos;-infecţii;

Culpa Medicală Malpractice - teminologie americană - sau Medical Negligence - terminologie engleză - se referă la încălcarea prin multiple modalităţi neglijente a regulilor profesionale, judecate dupa un standard special. Responsabilitatea profesională bazată pe vinovăţie are ca element al laturii subiective culpa medicală. Formele culpei medicale Culpa medicală, asemenea altor culpe, poate fi de mai multe forme: Culpa in adendo sau comisivă constă într-o stângăcie, imprudenţă, nepricepere, nedibăcie, nepăsare faţă de cerinţele bolnavului, temeritate nejustificată de o necesitate, folosirea inadecvată a condiţiilor de lucru sau o uşurinţă în activitatea medicală care reclamă atenţie şi prudenţă deosebită. Culpa in omitendo sau omisivă apare când bolnavul îşi pierde şansa de vindecare sau supravieţuire datorită neexecutării unor gesturi necesare. Omisiunea însăşi poate apărea prin indiferenţa, nebăgare de seamă, neglijenţă şi este culpabilă dacă între ea şi prejudiciu există legătura cauzală. Culpa in eligendo rezidă dintr-o alegere greşită a procedurilor tehnice, într-o delegare către o persoană nepotrivită a unor obligaţii sau în delegarea obligaţiilor proprii unor altor persoane, încălcând principiul potrivit căruia “atribuţiile delegate nu se deleagă”. Culpa in vigilando rezidă în încălcarea unei datorii de confraternitate privind solicitarea şi obligaţia de a răspunde la un consult interclinic, prin nesolicitarea unui ajutor,

prin neinformarea despre soarta bolnavului şi prin nesupravegherea corectă şi adecvată a subalternilor. Diferenţierea erorii de greşeală impune şi analiza condiţiilor de lucru concrete pe care le-a avut medicul la îndemână. Se caută să se afle dacă medical a făcut, apelând cu conştiinciozitate şi diligenţă la cunostinţele sale ştiintifice, tot ce era posibil în acele condiţii, pentru a pune cel mai exact diagnotic şi a alege cea mai bună metodă de tratament în interesul bolnaului. Dacă el a respectat cerintele unei atitudini ideale, neconcordanţa diagnosticului cu realitatea va fi doar o eroare, căci orice medic ar fi ajuns la aceleaşi concluzii, în aceleaşi condiţii. Dacă neconcordanţa diagnostică apare prin folosirea nejudicioasă, fără diligenţă şi conştiinciozitate a cunoştinţelor sale, în condiţiile concrete de lucru, ne aflăm în situaţia de greşeală.

Malpraxisul MALPRÁXIS (‹ lat. malus „rău” + gr. praxis „practică”) Malpraxisul este eroarea profesională săvârșită în exercitarea actului medical sau medicofarmaceutic generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a personalului medical și a furnizorului de produse și servicii medicale, sanitare și farmaceutice (conf. Lg. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății). Legea malpraxis-ului arată calea juridică pentru înţelegerea părţilor şi obţinerea de compensaţii materiale pentru cel prejudiciat fără a antama sistemul juridic în cadrul procesului penal ori civil. Legea malpraxis-ului trebuie să realizeze două deziderate obligatorii:

1. Bifurcarea sistemului evaluării deficienţei în acordarea asistenţei medicale în sensul că: - o parte să rămână pe cadrul procesual actual (1) penal, în relaţie cu probarea intenţiei şi eşecul împăcării concilierii şi civil "comun". - o altă parte să intre pe un cadru legiferat al malpraxis-ului astfel ca, invocând malpraxis-ul, să se poată realiza o conciliere între părţi şi prin aceasta obţinerea de compensaţii de către pacient sau aparţinătorii lui. 2. Precizarea produselor de asigurare (obligatorie şi facultativă) care să includă pachete de manopere/intervenţii medicale corespunzătoare specialităţii respective şi care să beneficieze de acoperire prin legea malpraxis-ului . Probarea şi cuantificarea deficienţei în acordarea asistenţei medicale este o temă atât medicală cât şi juridică ce necesită o abordare multidisciplinară. Dincolo de problematica juridică a unei decizii corecte ce favorizează doar una dintre părţile în litigiu, se află eficienţa actului medical precum şi calitatea serviciilor medicale în ansamblul lor. Este imperios necesar ca sistemul sanitar să fie reprezentat de medici care cu conştiinţă şi profesionalism să îşi respecte pacientul precum şi colegii şi să acţioneze numai spre binele celui aflat în suferinţă. De asemenea este necesar ca pacientul dincolo de adresabilitatea sa către serviciile medicale să îşi respecte medicul şi să contribuie la bunul mers al programului său de recuperare şi vindecare participând în măsura pe care o indică medicul la acesta.

Bibliografie:

-Material preluat de pe internet si apartinind Federatiei Internationale a Sclerozei Multiple , Vol 4 , Mai

1997 ;

-revista romana de bioetica;

- Studiu asupra influenţei factorilor iatrogenic la pacientii cu restaurări protetice fixe (RPF) neadaptate

parodontal- şef lucrări:Anca Frăţilă;

-Curs iatrogenii-prof. dr. Doina Cosman

-world wide web.

IATROGENII

STAFIE CAMELIA

AN 3, SERIA 1,GR.18