474/20 consejero de sanidad 20.10.20 dictamen del pleno ......encabezamiento, solicitando...
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DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid, aprobado por unanimidad en su sesión de 20
de octubre de 2020, sobre la consulta formulada por el consejero de
Sanidad al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, en el asunto promovido por D. ……, sobre indemnización
por los daños y perjuicios sufridos, al considerar que las lesiones y
secuelas neurológicas que padece (hemiplejia severa de lado izquierdo,
con necesidad de ayuda de una tercera persona) tienen su causa en un
error en el diagnóstico y tratamiento por parte de los facultativos del
Servicio de Urgencias del Hospital Clínico San Carlos.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- El 21 de enero de 2019 se presentó en el Hospital
Clínico San Carlos reclamación formulada por la persona citada en el
encabezamiento, solicitando indemnización por los daños y perjuicios
derivados de la incorrecta atención sanitaria recibida en el Hospital
Clínico San Carlos con ocasión de su visita a Urgencias el día 20 de
junio de 2018.
Según el reclamante, durante el 20 de junio de 2018 mostraba
torpeza motora al andar, somnolencia y dolor de cabeza frontal y
Dictamen nº: 474/20
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 20.10.20
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occipital. Señala que, tras el paso de las horas, fue empeorando hasta
sufrir una caída en su domicilio. Afirma que dada la situación y sus
antecedentes (isquemia en miembro inferior dos años antes), llamó a su
hija para que le acompañase al hospital con el fin de ser examinado por
los especialistas. Refiere que ese mismo día acudió con ella al Hospital
Clínico San Carlos.
El reclamante afirma que, según muestra el informe clínico del
Servicio de Urgencias del hospital, fue atendido a las 21:37 horas,
informando el paciente de los síntomas que presentaba: dolor de
cabeza frontal y occipital, torpeza motora al andar, haciendo alusión a
la caída que había sufrido durante el día, desorientación, ligera
somnolencia y aumento de tensión arterial. Alude el reclamante a sus
antecedentes que constaban en el informe, tales como fibrilación
auricular que se cardiovertió, claudicación intermitente en miembro
inferior izquierdo por arteriopatía y fractura por aplastamiento de T2 en
2008, así como el tratamiento instaurado para tales patologías, que
consistía en Losartán, Sintrom y Atorvastatina.
Continúa el escrito afirmado que, tras la exploración física, y
haciendo caso omiso a los síntomas referidos y sus propios
antecedentes, se le realizaron las siguientes pruebas: analítica de
sangre, ecocardiograma y radiografía panorámica y lateral de tórax.
Manifiesta que, tras la recepción de los resultados, y sin ser valorado
por Neurología, ni haberse activado el “protocolo ictus”, fue
diagnosticado de crisis hipertensiva y dado de alta el 21 de junio de
2018, a las 3:54 horas, tras suministrarle la medicación que reguló la
tensión arterial, trasladándose a su domicilio confiando en el
diagnóstico del profesional.
Sin embargo, refiere la reclamación que el mismo 21 de junio de
2018, a las 14:15 horas, la hija del reclamante le encontró en el baño
sin poder mover el hemicuerpo izquierdo, procediendo a llamar a una
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ambulancia, que trasladó al paciente al Hospital Universitario Puerta
de Hierro Majadahonda y, posteriormente, al Hospital Clínico San
Carlos.
Manifiesta el escrito que, tras ser recibido en este último hospital
el 22 de junio de 2018, los facultativos de guardia comprobaron que el
paciente, a pesar de haber sido diagnosticado de crisis hipertensiva y
dado de alta el día anterior, estaba sufriendo realmente un ictus tal y
como se muestra en el informe médico emitido por el hospital. Señala
que, tras la realización de pruebas, el paciente fue diagnosticado de
infarto cerebral por oclusión de arteria carótida derecha en territorios
de la arteria cerebral media y la arteria cerebral posterior.
Refiere el reclamante que estuvo ingresado en el Hospital Clínico
San Carlos entre el 22 de junio y el 10 de julio de 2018, día este último
en que fue trasladado a un centro de rehabilitación.
Señala que, a consecuencia del infarto cerebral, ha sufrido una
hemiplejia del lado izquierdo severa y de ser una persona
independiente ha pasado a necesitar ayuda para todas las actividades
de la vida diaria. El día 10 de julio de 2018, afirma el escrito, el
paciente fue trasladado al Hospital Hestia, donde continúa ingresado a
fecha de interposición de la reclamación, si bien manifiesta que se le
está agotando el tiempo de permanecer allí con cargo a la Seguridad
Social y la pensión con la que cuenta no cubre el importe de una
residencia, no pudiendo ser atendido por su hija a tiempo completo
pues ella trabaja.
En definitiva, considera la atención sanitaria reclamada como una
mala praxis, pues, de haber tenido en cuenta sus antecedentes y
síntomas, debió activarse el “protocolo ICTUS” que hubiera derivado en
la valoración por un especialista en Neurología, de modo que de
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haberse diagnosticado a tiempo el infarto cerebral que padecía, se
hubieran evitado las graves lesiones que ahora sufre.
Por último, afirma que dado que sus lesiones aún no se han
estabilizado, remite la valoración del daño a un momento posterior.
Acompaña a la reclamación copia del pasaporte y diversa
documentación médica relativa a la atención sanitaria recibida.
SEGUNDO.- En relación con el contenido de la reclamación, la
consulta del expediente administrativo ha puesto de manifiesto los
siguientes hechos:
El paciente, nacido en 1948, acude a Urgencias del Hospital
Clínico San Carlos el 20 de junio de 2018 a las 21:37 horas, por
aumento de su tensión arterial hasta cifras de 231/100. Dado su
desconocimiento del idioma, a la anamnesis responde a través de su
hija. Cuenta con antecedentes de fibrilación auricular cardiovertida en
2017 anticoagulada con Sintrom, arteriopatía periférica con
claudicación intermitente en miembro inferior izquierdo con índice
tobillo brazo de 0,5 y dolor al andar 200 metros.
Refiere dolor de cabeza a nivel frontal y occipital, ligera
somnolencia y torpeza motora en tal día que ha ocasionado una caída.
No refiere fiebre, tiritona ni otros síntomas. Temperatura de 37.8ºC.
Tensión arterial de 231/100 mmHG. Consciente y orientado en las 3
esferas. Bien hidratado, nutrido y perfundido. Exploración neurológica:
pares craneales normales, fuerza conservada en miembros superiores e
inferiores, buena coordinación, estabilidad a la bipedestación y a la
marcha. Romberg negativo. No afasias ni apraxias. Analítica INR 1.1.
Evolución al alta: acude por crisis hipertensiva en paciente con
hipertensión arterial conocida de mal control con
lisinopril/hidroclorotiazida. Se administra amlodipino 10 mg con TA de
222/85 mmHg por lo que se pauta urapidilo 15 mg consiguiendo TA
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160/70 mmHg. Se realiza ECG que resulta normal, con fibrilación
auricular con respuesta ventricular a 77 lpm, con QRS menor 0,12 y
sin alteraciones en la repolarización. En análisis de sangre no presenta
alteraciones significativas. Se realiza radiografía posterior y lateral de
tórax, que muestra aumento del índice cardiotorácico. Elongación de la
arteria aorta. No se observan consolidaciones pulmonares. Diagnóstico:
crisis hipertensiva.
Tratamiento al alta:
- Lisinopril/HCTZ 100/25 mg sin cambios.
- Amlodipino 5 mg 1 comprimido en la cena.
- Control de tensión arterial por su médico de Atención Primaria.
- En caso de empeoramiento, acudirá de nuevo a Urgencias.
El alta se produce a las 03:42:52 horas del 21 de junio de 2018 (6
horas después) con tensión arterial de 160/70 mmHG
El 21 de junio de 2018 se produce un preaviso al SUMMA a las
15:10 horas, con traslado al Hospital Universitario Puerta de Hierro
Majadahonda, donde ingresa a las 15.40 horas con código ictus. Acude
porque refiere que esta mañana en domicilio persiste inestabilidad de la
marcha y que a las 14.15 le encuentran en el baño apoyado sobre el
hemicuerpo izquierdo. A su llegada se valora al paciente con NIHSS
(National Institute of Health Stroke Score) de 14. Se realiza TAC, se
amplía estudio con AngioTC de TSA (troncos supraórticos) y polígono de
Willis. Dada las lesiones evidenciadas y la etiología de la misma, se
desactiva código ictus, no siendo candidato a tratamiento de
reperfusión.
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En la exploración física: consciente. Apertura ocular espontanea.
Eupneico en reposo. Bien perfundido. TA 178/85 FC 91 lpm Sat02 98
% con gn a 1.5 l BM Test 105 Afebril. Arrítmico sin soplos. Murmullo
vesicular conservado en campos anteriores. En miembros inferiores,
sin edema ni signos de trombosis venosa profunda.
En la exploración neurológica: consciente. Atento. Nomina, repite,
obedece ordenes axiales y apendiculares simples y complejas. Sin
elementos disfásicos. Disartria leve (lenguaje y articulación del habla
valoradas con traducción de su hija). Desviación de la mirada a la
derecha. Reflejo de amenaza izquierdo abolido. PICNR con reflejo
directo y consensuado conservado. Parálisis facial izquierda. X, XI y XII
sin alteraciones. Motor 0/5 miembro superior izquierdo, 3/5 miembro
inferior izquierdo. Retira de manera asimétrica las extremidades
inferiores.
El TAC craneal y el angio-TC de TSA y polígono de Willis objetivan:
hipodensidad cortico-subcortical occipital derecha con borramiento de
surcos adyacentes en relación con lesión isquémica subaguda. Asocia
hipodensidad cortico-subcortical en territorio ganglio capsular derecho
y en surcos frontales y parietotemporales. Todo ellos también en
relación con lesión isquémica aguda-subaguda. Hipodensidad cortico-
subcortical occipital izquierda en probable relación con lesión
isquémica antigua. Hipodensidad puntiforme en territorio ganglio-
capsular izquierdo en probable relación con infarto lacunar vs espacio
de Virchow-Robin.
No se objetivan signos de hemorragia intracraneal aguda. Atrofia
cerebral difusa de carácter leve- moderado. Conservación de la línea
media y de los espacios cisternales basales.
Ateromatosis carotidea bilateral de tipo mixto. Elongación de
arterias carótidas. No se consigue repleción de la arteria carótida
derecha desde su origen. Se observa además ausencia de repleción de
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la arteria cerebral media derecha en probable relación con presencia de
trombo a este nivel.
El juicio clínico es de ictus isquémico ACM (arteria cerebral media)
derecha y ACP (arterial cerebral posterior) derecha en relación a
oclusión carotidea derecha. Infradosificación de Sintrom. Se comenta el
caso con el Hospital Clínico San Carlos (hospital de referencia), que
acepta traslado.
El paciente permanece ingresado en el Hospital Clínico San
Carlos entre el 22 de junio y el 10 de julio de 2018.
Durante su estancia en la unidad se observa mejoría neurológica
progresiva. El diagnóstico es de infarto cerebral por oclusión de arteria
carótida interna derecha en territorios de ACM y ACP (origen fetal) de
etiología indeterminada por doble causa (cardioembólica y
aterotrombótica). FA (fibrilación auricular) con infradosificación de
Sintrom. Infección respiratoria resuelta. Flebitis resuelta.
En cuanto al tratamiento, se pauta Eliquis 5 mg/12h, Adiro 300
mg/24h, Enalapril 10 mg en desayuno.
Se realiza informe para solicitar traslado a centro de rehabilitación
El 2 de julio de 2018, en informe de Rehabilitación del Hospital
Clínico San Carlos se hace constar dificultad en valoración del lenguaje
por dificultad idiomática. Colaborador. Comprende órdenes sencillas.
Buen control del tronco. No mantiene bipedestación. Balance muscular
hemicuerpo izquierdo 0/5, hemicuerpo derecho 5/5.
El 10 de julio de 2018 es derivado al Hospital Hestia desde el
Hospital Clínico San Carlos para cuidados de Rehabilitación por
deterioro funcional agudo a ictus isquémico extenso hemisférico
derecho por oclusión de ACI (arteria carótida interna) derecha. Como
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principales secuelas, el paciente presenta hemiplejia izquierda,
disartria, heminegligencia izquierda y disfagia. Inicia terapia de
rehabilitación, sin embargo, no ha conseguido un adecuado control del
tronco.
En informe de Rehabilitación de 23 de noviembre de 2018 consta
que el paciente ha aprendido a realizar praxias adecuadamente y bebe
líquidos con maniobras adecuadas sin aparecer tos ni disminución de
la saturación. Se recomienda retirar dieta túrmix y comenzar con dieta
de fácil masticación, a ser posible acompañado durante comidas.
Evolución. Realiza marcha asistida con una muleta y consigue dar
pequeños pasos sin asistencia. Exploración física. Hemicuerpo derecho
funcional. El miembro superior izquierdo persiste pléjico, aunque su
hija refiere observar ligera contracción en ocasiones. Con buena
evolución, pero presenta dolor persistente en musculatura del miembro
inferior izquierdo a nivel de rodilla por espasticidad.
El 9 de diciembre de 2018 es trasladado a Urgencias del Hospital
Universitario La Paz (derivado desde Hospital Hestia de Madrid). El
diagnóstico es de traumatismo craneoencefálico en paciente con
anticoagulación oral sin gravedad. Tratamiento: seguir tratamiento
habitual y observación en domicilio 24 horas. Se recomienda volver a
ese servicio si hay empeoramiento.
El 19 de diciembre de 2018 acude a consulta externa de
Cardiología del Hospital Clínico San Carlos. Cardiológicamente se
muestra estable y se mantiene igual tratamiento.
El 2 de enero de 2019 consta en la historia clínica informe de
solicitud de prórroga al Hospital Hestia de Madrid. El paciente continúa
con tratamiento rehabilitador con lenta pero favorable mejoría
funcional. Precisa ayuda para todas las actividades de la vida diaria y
mantiene vida cama-sillón.
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El 18 de febrero de 2019 consta en informe del Hospital Clínico
San Carlos que el paciente, actualmente hospitalizado en centro
rehabilitador, se va a trasladar a una residencia de Morata de Tajuña.
Ha quedado con secuelas de hemiparesia espástica izquierda franca
muy dolorosa. Paresia facial. Alguna disfagia. Ha presentado al menos
3 episodios de crisis parciales con movimientos clónicos de hemicuerpo
izquierdo. Se inició dosis de 500 mg al día que posteriormente se ha
reducido a 250 mg por hipersomnolencia. Diagnóstico: Secuelas de
infarto total de la circulación derecho con espasticidad franca y dolor.
Crisis parciales de origen vascular. Tratamiento. Continuar con
levetiracetam a la misma dosis de 250mg al día. Se solicita consulta de
toxina botulínica. La familia va a intentar trasladar todo el expediente
al Hospital de Arganda. Mientras tanto, se recomienda iniciar
Gabapentina 300 mg 0-0-1.
El 18 de febrero de 2019 se emite informe de Rehabilitación del
Hospital Hestia. El paciente ha realizado 142 sesiones de fisioterapia
durante su ingreso hospitalario consiguiendo marcha con muletas
supervisada. El paciente continúa siendo dependiente para las
actividades básicas de la vida diaria, precisando asiento en
ducha/bañera, asideros, elevador y barras en WC. El 20 de febrero de
2019 se da el alta con indicaciones a residencia (Isla Taray).
TERCERO.- Recibida la reclamación, por oficio de la jefa del Área
de Responsabilidad Patrimonial y Actuaciones Administrativas del
SERMAS, se informó a los interesados de la tramitación del
procedimiento, del plazo para su resolución y del sentido de un posible
silencio administrativo, conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1
de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas (en adelante LPAC).
Se ha incorporado al procedimiento la historia clínica del paciente
del Hospital Clínico San Carlos, del Hospital Universitario Puerta de
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Hierro Majadahonda y del centro concertado Hospital Hestia (folios 21 a
369 del expediente).
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 81 de la LPAC se
ha recabado el informe del Coordinador de Urgencias del Hospital
Clínico San Carlos, emitido el 19 de febrero de 2019, en el cual se
realiza un relato cronológico de la asistencia prestada al paciente y se
señala que “Revisados el informe médico de su primera atención en
Urgencias, no consta en la exploración física ni neurológica ningún dato
que hiciera sugerir que se estuviera desarrollando un ictus. Se trató su
crisis hipertensiva que evolucionó adecuadamente especificándole en las
recomendaciones al alta que si los síntomas reaparecían acudiera de
nuevo a Urgencias, es decir, todo de acuerdo a lo que se debe hacer en
situaciones similares, dado que cualquier problema médico puede tener
una cierta incertidumbre evolutiva, que es la que se garantiza con la
continuidad asistencial, que fue lo que se estableció al momento del alta
en Urgencias el día 21 de junio de 2018”.
Consta de igual modo en el expediente el informe de la Inspección
Sanitaria de 5 de agosto de 2019 que, tras examinar la historia clínica,
los informes emitidos en el curso del procedimiento y efectuar las
oportunas consideraciones médicas, considera ajustada a la lex artis la
atención sanitaria dispensada al reclamante en el Hospital Clínico San
Carlos pues afirma que “de acuerdo al informe de Urgencias del Hospital
Clínico San Carlos de los días 20 y 21 de junio de 2018, se llevó a cabo
la exploración física general estando ésta dentro de la normalidad como
se describe y se solicitaron pruebas complementarias para descartar
daño de órgano diana, como fueron el electrocardiograma que muestra
únicamente una arritmia ya conocida (la fibrilación auricular), análisis de
sangre y radiografía de tórax, sin evidenciarse según se lee, datos
sugestivos de daño orgánico en momento actual, apoyando en ese
momento el diagnóstico de crisis hipertensiva frente al de emergencia
hipertensiva…”.
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Una vez instruido el procedimiento, se recibió escrito de 24 de
octubre de 2019, de la representación legal del reclamante acreditada
mediante poder adjunto e incorporado al expediente, interesándose por
el estado de la tramitación de su reclamación. Dicha representación
legal reitera su solicitud por escrito de 18 de mayo de 2020.
Mediante oficio de 12 de marzo de 2020, fue evacuado el oportuno
trámite de audiencia, notificando el mismo al reclamante, con acuse de
recibo de fecha 23 de junio de 2020, tal y como establece el art. 82 de
la LPAC, a fin de que pudiera formular las alegaciones que tuviera por
convenientes. Su representación legal presenta escrito de 6 de julio de
2020, solicitando la apertura de un período extraordinario de prueba
con el fin de recabar de Hospital Clínico San Carlos las imágenes
captadas, desde el 20 de junio de 2018 a las 20:30 horas hasta el 21 de
junio de 2018 a las 4:00 horas, por las cámaras ubicadas en la entrada
de Urgencias, en el Área de Clasificación y en el Área de Agudos, pues
afirma que fue en este área donde el paciente fue atendido durante
varias horas y donde se podría corroborar que ya presentaba síntomas
claros de pérdida de equilibrio, fuerza y orientación.
Por resolución de la viceconsejera de Asistencia Sanitaria de 14 de
julio de 2020 se inadmite la prueba solicitada, ya que su práctica
resulta de imposible realización por cuanto el plazo máximo de
conservación de las imágenes es de un mes, a contar desde su
captación, por lo que las mismas han sido canceladas en virtud de lo
dispuesto en el artículo 6 de la Instrucción 1/2006, de 8 de noviembre,
de la Agencia Española de Protección de Datos, y la interpretación que
da la propia Agencia (en su “Guía Sobre el Uso de Videocámaras para
Seguridad y Otras Finalidades”) al Reglamento General de Protección
de Datos (Reglamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo y del
Consejo, de 27 de abril de 2016), en el sentido de indicar que con la
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aplicación del RGPD, las imágenes deben suprimirse directamente una
vez transcurrido el plazo inicial de un mes desde su captación.
Finalmente, con fecha 21 de septiembre de 2020 se formula por la
viceconsejera de Asistencia Sanitaria propuesta de resolución
desestimatoria de la presente reclamación, no habiéndose demostrado
una mala praxis, ni nexo causal en sentido jurídico entre la actuación
facultativa y el daño reclamado.
Emitida la propuesta de resolución, se ha formulado preceptiva
consulta que ha tenido entrada en la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid el 2 de octubre de 2020, dando lugar al
expediente nº 468/20, que ha correspondido al letrado vocal D.
Francisco Javier Izquierdo Fabre, quien formuló y firmó la oportuna
propuesta de dictamen, deliberada y aprobada por el Pleno de esta
Comisión Jurídica Asesora en su sesión de 20 de octubre de 2020.
La solicitud del dictamen fue acompañada de la documentación
que, numerada y foliada, se consideró suficiente.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de
Madrid emite su dictamen preceptivo de acuerdo con el artículo 5.3.f) a.
de su Ley 7/2015, de 28 de noviembre, por ser la reclamación de
responsabilidad patrimonial de cuantía indeterminada y a solicitud de
un órgano legitimado para ello, según el artículo 18.3.a) del Reglamento
de Organización y Funcionamiento de la Comisión Jurídica Asesora de
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la Comunidad de Madrid, aprobado por el Decreto 5/2016, de 19 de
enero, del Consejo de Gobierno (ROFCJA).
SEGUNDA.- La tramitación de este procedimiento de
responsabilidad patrimonial se regula por la LPAC, conforme establece
su artículo 1.1, con las particularidades previstas para tales
procedimientos en los artículos 67, 81 y 91. Su regulación debe
completarse con lo dispuesto en la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de
Régimen Jurídico del Sector Público (en lo sucesivo, LRJSP), cuyo
capítulo IV del libro preliminar se ocupa de la responsabilidad
patrimonial de las Administraciones Públicas.
El reclamante ostenta legitimación activa para promover el
procedimiento de responsabilidad patrimonial por ser la persona
directamente afectada por la atención sanitaria presuntamente
negligente. Concurre en él la condición de interesado para interponer la
reclamación, de conformidad con el artículo 4 de la LPAC.
La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid,
pues la asistencia sanitaria se prestó en el Hospital Clínico San
Carlos, centro sanitario perteneciente a su red pública asistencial.
El plazo para el ejercicio del derecho a reclamar es de un año,
contado desde que se produjo el hecho o el acto que motive la
indemnización, o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños de
carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a
computarse desde la curación o la determinación del alcance de las
secuelas (ex artículo 67 LPAC). En el presente caso, dado que el
reclamante reprocha la asistencia sanitaria recibida en Urgencias del
Hospital Clínico San Carlos el 20 de junio de 2018, cabe considerar que
la reclamación, presentada el 21 de enero de 2019, ha sido formulada
en plazo, con independencia de la fecha de curación o determinación de
las secuelas.
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Se ha recabado el informe del servicio al que se imputa el
daño, de acuerdo con los artículos 79 y 81 de la LPAC, y consta que
el instructor del procedimiento solicitó también un informe a la
Inspección Sanitaria.
Tras la incorporación de los anteriores informes, se dio audiencia
al reclamante, de conformidad con el artículo 82 de la LPAC, que ha
formulado alegaciones en el sentido ya expuesto.
Y finalmente, se dictó la propuesta de resolución según lo exigido
en el artículo 91 de la LPAC, que ha sido remitida, junto con el resto
del expediente, a la Comisión Jurídica Asesora para la emisión del
preceptivo dictamen.
En suma, pues, de todo lo anterior, cabe concluir que la
instrucción del expediente ha sido completa, sin que se haya omitido
ningún trámite que tenga carácter esencial o que resulte imprescindible
para resolver.
TERCERA.- Como es sabido, la responsabilidad patrimonial de la
Administración se rige por el artículo 106.2 de la Constitución a cuyo
tenor: “Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán
derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en sus bienes y
derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea
consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. El desarrollo
legal de este precepto se encuentra contenido actualmente en los
artículos 32 y siguientes de la LRJSP, completado con lo dispuesto en
materia de procedimiento en la ya citada LPAC.
La Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de mayo de 2016
(recurso 2396/2014) recoge lo siguiente a propósito de las
características del sistema de responsabilidad patrimonial:
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“(...) el art. 139 de la LRJAP y PAC, establece, en sintonía con el art.
106.2 de la CE , un sistema de responsabilidad patrimonial : a)
unitario: rige para todas las Administraciones; b) general: abarca
toda la actividad -por acción u omisión- derivada del funcionamiento
de los servicios públicos, tanto si éstos incumben a los poderes
públicos, como si son los particulares los que llevan a cabo
actividades públicas que el ordenamiento jurídico considera de
interés general; c) de responsabilidad directa: la Administración
responde directamente, sin perjuicio de una eventual y posterior
acción de regreso contra quienes hubieran incurrido en dolo, culpa,
o negligencia grave; d) objetiva, prescinde de la idea de culpa, por lo
que, además de erigirse la causalidad en pilar esencial del sistema,
es preciso que el daño sea la materialización de un riesgo
jurídicamente relevante creado por el servicio público; y, e) tiende a
la reparación integral”.
Según abundante y reiterada jurisprudencia, para apreciar la
existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son
precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o
perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a
una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial
sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal
o anormal de los servicios públicos, en una relación directa e inmediata
y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños
que pudieran alterar dicho nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor, y
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
La responsabilidad de la Administración es objetiva o de
resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de
la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, siendo
imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal
o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido.
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En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que
presenta este instituto es que por las singularidades del servicio
público de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad
hoc como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En
este sentido la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid
de 18 de septiembre de 2017 (recurso 787/2015), recuerda que, según
consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo,
“en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no
resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la
responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino
que es preciso acudir al criterio de la lex artis, que impone al profesional
el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida, como modo de
determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del
resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es
posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la
sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se
produzca una infracción de dicha lex artis respondería la Administración
de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son
imputables a la Administración y no tendrían la consideración de
antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado”.
CUARTA.- En el presente caso, el reclamante considera que hubo
una negligencia médica porque el Servicio de Urgencias del Hospital
Clínico San Carlos no detectó en su primera visita el ictus que estaba
padeciendo, de modo que el retraso diagnóstico le ha provocado una
serie de graves secuelas que afectan a su movilidad.
En este sentido, debemos recordar que el diagnóstico clínico se
realiza en función de los síntomas que presenta el paciente y que
permiten al facultativo decidir la realización de pruebas diagnósticas
que, a su vez, perfilan el diagnóstico final.
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Como destaca la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de
Madrid de 26 de abril de 2018 (recurso 75/2017):
“La fase de diagnóstico es una de las más importantes y difíciles de
la práctica médica a la que se llega después de un proceso de
aproximaciones sucesivas que requiere del examen de la historia
clínica, la exploración física y las pruebas complementarias
pertinentes al caso y que se efectúan progresivamente para llegar al
diagnóstico concreto. Se trata de un proceso complejo en el que
intervienen muchos factores y en sus primeras fases resulta difícil
poder hablar de un error, dado que determinadas sintomatologías
pueden sugerir diversas patologías que deben ser, o no,
descartadas. No obstante lo anterior, respecto al error de
diagnóstico es importante advertir que para que éste sea generador
de responsabilidad es necesario que atendidas las circunstancias
del caso y en particular el estado de conocimiento de la ciencia en el
momento de producirse el evento lesivo, pueda afirmarse que
resultaba factible para el servicio sanitario realizar dicho
diagnóstico y que el mismo, de haberse realizado, posibilitara
alguna oportunidad de curación. En definitiva es necesario que la
falta de diagnóstico, o bien su error o su retraso sea imputable a la
Administración y por ello sea determinante de la lesión del derecho
del paciente a un diagnóstico correcto en tiempo oportuno.
El error de diagnóstico es fuente de responsabilidad patrimonial de
la Administración, por incumplimiento de la obligación de aplicar las
técnicas sanitarias en función del proceso a conocimiento de la
práctica médica.
Ahora bien, no todo error de diagnóstico da lugar a responsabilidad
y ha de insistirse en que, para que ello suceda, es necesario que
como consecuencia del error no se haya procurado al paciente la
asistencia sanitaria exigible”.
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En este caso la imputación del daño al servicio público se objetiva
como omisión de medios, y la determinación de si se adoptaron las
medidas necesarias para llegar al diagnóstico correcto de la enfermedad
del reclamante y si la asistencia sanitaria fue conforme a la lex artis se
convierten en las cuestiones a examinar.
Para determinar la supuesta infracción de la lex artis debemos
partir de la regla general de que la prueba de los presupuestos que
configuran la responsabilidad patrimonial de la Administración
corresponde a quien formula la reclamación. En este sentido se ha
pronunciado la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid
de 5 de junio de 2017 (recurso 909/2014), con cita de la jurisprudencia
del Tribunal Supremo.
Es, por tanto, al reclamante a quien incumbe probar mediante
medios idóneos que la asistencia que le fue prestada no fue conforme a
la lex artis, entendiendo por medios probatorios idóneos según la
Sentencia de 15 de noviembre de 2018 del Tribunal Superior de Madrid
(recurso: 462/2017) “los informes periciales e informes técnicos
incorporados a los autos y al expediente administrativo, pues se está
ante una cuestión eminentemente técnica y en los cuales necesariamente
debe apoyarse el tribunal a la hora de resolver las cuestiones
planteadas”.
Pues bien, en este caso el reclamante, a quien incumbe la carga de
la prueba, no ha incorporado al procedimiento ningún tipo de
acreditación de que la atención que le fue dispensada fuera incorrecta o
inadecuada, sin que sirvan a este propósito las afirmaciones contenidas
en el escrito de reclamación sin sustento probatorio alguno.
Ante esta falta de esfuerzo probatorio, el informe del servicio que
intervino en la asistencia sanitaria prestada al reclamante y el informe
de la Inspección sanitaria sostienen que la atención dispensada fue
conforme a la lex artis.
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En ambos casos se basan para alcanzar la citada conclusión en
los síntomas específicos que presentaba el reclamante cuando acudió a
Urgencias del Hospital Clínico San Carlos el día 20 de octubre de 2018,
refiriendo en la anamnesis aumento de su tensión arterial hasta cifras
de 231/100 mmHG, dolor de cabeza a nivel frontal y occipital, ligera
somnolencia y torpeza motora que había ocasionado una caída. El
informe del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico San Carlos
afirma con rotundidad que no constaba en la exploración física ni
neurológica ningún dato que hiciera sugerir que se estuviera
desarrollando un ictus.
Refiere la Inspección Sanitaria en su informe que, según la guía
empleada en la Comunidad de Madrid para la valoración del código
ictus y, por tanto, la empleada en el Hospital Clínico San Carlos: “Plan
de Atención de los pacientes con ictus”, los criterios de activación de
código ictus son:
1. Déficit neurológico agudo persistente en el momento del
diagnóstico iniciado hace menos de 24 horas o bien de hora
desconocida pero presumiblemente inferior a 24 horas.
2. Presencia de alguno de los síntomas de sospecha de ictus:
2.1. Entumecimiento, debilidad o parálisis repentina de la cara,
miembro superior o miembro inferior de un hemicuerpo.
2.2. Dificultad para hablar o entender.
2.3. Pérdida de visión brusca de uno o ambos ojos.
2.4. Cefalea intensa, brusca y sin causa aparente asociada a
náuseas y vómitos (no achacable a otras causas).
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2.5. Dificultad repentina para caminar, pérdida de equilibrio o
coordinación.
Como señala la propia Inspección “según consta en la historia
clínica de urgencias del Hospital Clínico San Carlos del 20 de junio de
2018 “su hija refiere que suele tener tensiones sistólicas de 160” y
“refiere dolor de cabeza a nivel frontal y occipital” (que como se explica
puede ser síntoma inespecífico de crisis hipertensiva) y ambos datos
junto con la alta prevalencia de las crisis hipertensivas en paciente
hipertensos como se explicó anteriormente, podría orientar a que sea
dicha entidad el primer diagnóstico de sospecha.
Para completar la anamnesis y descartar emergencia hipertensiva,
que a diferencia de la crisis se considera elevación aguda de la presión
arterial que sí se acompaña de alteraciones orgánicas graves, se requiere
realizar una exploración física general y por aparatos, así como solicitar
pruebas complementarias como electrocardiograma, radiografía de tórax
posteroanterior y lateral y analítica, todas ellas solicitadas y descritas
en el informe de urgencias”.
Es más, como señala el mismo informe “según refiere la
reclamación, el paciente presentaba además desorientación y andaba
torcido, síntomas que no fueron reflejados en la anamnesis ni
evidenciados en la exploración física realizada, ya que se describe como
“consciente y orientado en las 3 esferas y estabilidad a la bipedestación
y a la marcha”.
De igual modo, afirma la inspectora que, aunque la reclamación
alude a que el paciente presentó “torpeza motora en el día de hoy”, no
refiere presencia de la misma en su llegada a Urgencias o evidencia en
la exploración física realizada, en paciente con clínica de claudicación
intermitente.
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En consecuencia, coinciden en señalar ambos informes, el
correspondiente al Servicio de Urgencias y el propio de la Inspección
Sanitaria, que el día 21 de junio de 2018 el paciente fue dado de alta
con el diagnóstico referido, crisis hipertensiva, tras no arrojar las
pruebas solicitadas datos de patología urgente y tras mejorar las cifras
tensionales, refiriendo en recomendaciones al alta, acudir de nuevo a
urgencias en caso de empeoramiento. Esta recomendación, a juicio de
la Inspección, “mantiene una continuidad asistencial, pues aunque se dé
el alta hospitalaria por no hallar datos de patología urgente en ese
momento, se recomienda vigilancia y acudir de nuevo en caso de
empeoramiento o nueva sintomatología”.
En este punto, ha de recordarse además que la actuación sanitaria
que se analiza era la de un Servicio de Urgencias. El Real Decreto
1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de
servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento
para su actualización establece en su Anexo IV que la atención en los
servicios de Urgencias es aquella “(…) que se presta al paciente en los
casos en que su situación clínica obliga a una atención sanitaria
inmediata” de tal forma que “Una vez atendida la situación de urgencia,
se procederá al alta de los pacientes o a su derivación al nivel asistencial
más adecuado y, cuando la gravedad de la situación así lo requiera, al
internamiento hospitalario, con los informes clínicos pertinentes para
garantizar la continuidad asistencial”.
En definitiva, como concluye la Inspección sanitaria en su
informe, que obedece a criterios de imparcialidad, objetividad y
profesionalidad, como ha puesto de manifiesto el Tribunal Superior de
Justicia de Madrid en multitud de sentencias, entre ellas la dictada el
13 de septiembre de 2018 (recurso nº 309/2016), “el protocolo ictus se
inicia cuando existe una sospecha clínica de déficit neurológico focal
agudo presente en el momento del diagnóstico sugestivo de ictus:
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entumecimiento, debilidad o parálisis repentina de la cara, el brazo o la
pierna de un hemicuerpo; dificultad para hablar o entender; pérdida de
visión brusca de uno o los dos ojos; cefalea intensa, repentina y sin
causa aparente asociada a náuseas y vómitos; dificultad repentina para
caminar, pérdida de equilibrio o coordinación.
De todo lo descrito anteriormente, solo se describe en la anamnesis
una cefalea que también puede ser atribuible a elevación de tensión
arterial como se explica en apartado de urgencia hipertensiva y torpeza
motora ocasionando caída en momento concreto, no presente en
momento de la exploración y en un paciente con antecedente de
claudicación intermitente, del resto de síntomas sugestivos de ictus no
hay descripción en la anamnesis ni se evidencian en la exploración física
realizada”.
En este sentido, procede además tener presente que la asistencia
médica ha de atender a las circunstancias de la asistencia y a los
síntomas del enfermo, mediante un juicio ex ante y no ex post. Así lo
ha manifestado el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en
Sentencia de 4 de abril de 2017 (recurso 532/2015) según la cual:
«No es correcto realizar una interpretación de lo acontecido
conociendo el resultado final. La calificación de una praxis
asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio “ex
post”, sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos
disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la
diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es
adecuada a la clínica que presenta el paciente».
En mérito a cuanto antecede, la Comisión Jurídica Asesora
formula la siguiente
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CONCLUSIÓN
Procede la desestimación de la reclamación al no haberse
acreditado la existencia de mala praxis en la atención sanitaria
dispensada en el Hospital Clínico San Carlos.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá
según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el
plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad
con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 20 de octubre de 2020
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 474/20
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid