DISFAGIA

Disfagia adalah kesulitan menelan. Seseorang dapat mengalami kesulitan

menggerakan makanan dari bagian atas tenggorokan ke dalam kerongkongan karena

adanya kelainan di tenggorokan.

I.Pendahuluan

Dysphagia didefinisikan sebagai kesulitan makan. Dysphagia adalah perkataan yang

berasal dari bahasa Yunani dys yang berarti kesulitan atau gangguan, dan phagia

berarti makan. Disfagia berhubungan dengan kesulitan makan akibat gangguan dalam

proses menelan. Kesulitan menelan dapat terjadi pada semua kelompok usia, akibat

dari kelainan kongenital, kerusakan struktur, dan/atau kondisi medis tertentu. Masalah

dalam menelan merupakan keluhan yang umum didapat di antara orang berusia lanjut,

dan insiden disfagia lebih tinggi pada orang berusia lanjut dan pasien stroke. Kurang

lebih 51-73% pasien stroke menderita disfagia. Penyebab lain dari disfagia termasuk

keganasan kepala- leher, penyakit neurologik progresif seperti penyakit Parkinson,

multiple sclerosis, atau amyotrophic lateral sclerosis, scleroderma, achalasia, spasme

esofagus difus, lower esophageal (Schatzki) ring, striktur esofagus, dan keganasan

esofagus. Disfagia merupakan gejala dari berbagai penyebab yang berbeda, yang

biasanya dapat ditegakkan diagnosanya dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang lainnya, di antaranya pemeriksaan radiologi dengan barium,

CT scan, dan MRI.

II. KLasifikasi Disfagia

Disfagia diklasifikasikan dalam dua kelompok besar, yaitu disfagia orofaring (atau

transfer dysphagia) dan disfagia esofagus (1,2) .Disfagia orofaring timbul dari

kelainan di rongga mulut, faring, dan esofagus, dapat disebabkan oleh stroke,

penyakit Parkinson, kelainan neurologis, oculopharyngeal muscular dystrophy,

menurunnya aliran air liur, xerostomia, masalah gigi, kelainan mukosa oral, obstruksi

mekanik (keganasan, osteofi, meningkatnya tonus sfingter esophagus bagian atas,

radioterapi, infeksi, dan obat-obatan (sedatif, antikejang, antihistamin) (1) .

Gejala disfagia orofaring yaitu kesulitan menelan , termasuk ketidakmampuan untuk

mengenali makanan, kesukaran meletakkan makanan di dalam mulut,

ketidakmampuan untuk mengontrol makanan dan air liur di dalam mulut, kesukaran

untuk mulai menelan, batuk dan tersedak saat menelan, penurunan berat badan yang

tidak jelas penyebabnya, perubahan kebiasaan makan, pneumonia berulang,

perubahan suara (suara basah), regurgitasi nasal (1,2) . Setelah pemeriksaan, dapat

dilakukan pengobatan dengan teknik postural, swallowing maneuvers, modifikasi

diet, modifikasi lingkungan, oral sensory awareness technique, vitalstim therapy, dan

pembedahan (1) . Bila tidak diobati, disfagia dapat menyebabkan pneumonia aspirasi,

malnutrisi, atau dehidrasi (1)

Disfagia esofagus timbul dari kelainan di korpus esofagus, sfingter esofagus bagian

bawah, atau kardia gaster. Biasanya disebabkan oleh striktur esofagus, keganasan

esofagus, esophageal rings and webs, akhalasia, skleroderma, kelainan motilitas

spastik termasuk spasme esofagus difus dan kelainan motilitas esofagus nonspesifik

(1) . Makanan biasanya

tertahan beberapa saat setelah ditelan, dan akan berada setinggi suprasternal notch

atau di belakang sternum sebagai lokasi obstruksi, regurgitasi oral atau faringeal,

perubahan kebiasaan makan, dan pneumonia berulang. Bila terdapat disfagia makanan

padat dan cair, kemungkinan besar merupakan suatu masalah motilitas. Bila pada

awalnya pasien mengalami disfagia makanan padat, tetapi selanjutnya disertai

disfagia makanan cair, maka kemungkinan besar merupakan suatu obstruksi mekanik.

Setelah dapat dibedakan antara masalah motilitas dan obstruksi mekanik, penting

untuk memperhatikan apakah disfagianya sementara atau progresif. Disfagia motilitas

sementara dapat disebabkan spasme esofagus difus atau kelainan motilitas esofagus

nonspesifik. Disfagia motilitas progresif dapat disebabkan skleroderma atau akhalasia

dengan rasa panas di daerah ulu hati yang kronis, regurgitasi, masalah respirasi, atau

penurunan berat badan. Disfagia mekanik sementara dapat disebabkan esophageal

ring. Dan disfagia mekanik progresif dapat disebabkan oleh striktur esofagus atau

keganasan esofagus (1). Bila sudah dapat disimpulkan bahwa kelainannya adalah

disfagia esofagus, maka langkah selanjutnya adalah dilakukan pemeriksaan barium

atau endoskopi bagian atas. Pemeriksaan barium harus dilakukan terlebih dahulu

sebelum endoskopi untuk menghindari perforasi. Bila dicurigai adanya akhalasia pada

pemeriksaan barium, selanjutnya dilakukan manometri untuk menegakkan diagnosa

akhalasia. Bila dicurigai adanya striktur esofagus, maka dilakukan endoskopi. Bila

tidak dicurigai adanya kelainan-kelainan seperti di atas, maka endoskopi dapat

dilakukan terlebih dahulu sebelum pemeriksaan barium. Endoskopi yang normal,

harus dilanjutkan dengan manometri; dan bila manometri juga normal, maka

diagnosanya adalah disfagia fungsional (1) . Foto thorax merupakan pemeriksaan

sederhana untuk pneumonia. CT scan dan MRI memberikan gambaran yang baik

mengenai adanya kelainan struktural, terutama bila digunakan untuk mengevaluasi

pasien disfagia yang sebabnya dicurigai karena kelainan sistem saraf pusat (2) .

Setelah diketahui diagnosanya, penderita biasanya dikirim ke Bagian THT,

Gastrointestinal, Paru, atau Onkologi, tergantung penyebabnya. Konsultasi dengan

Bagian Gizi juga diperlukan, karena kebanyakan pasien me-merlukan modifikasi diet.

PENDAHULUAN

Menurut kamus deglutasi atau deglutition diterjemahkan sebagai proses memasukkan

makanan kedalam tubuh melalui mulut “the process of taking food into the body

through the mouth”.

Proses menelan merupakan suatu proses yang kompleks, yang memerlukan setiap

organ yang berperan harus bekerja secara terintegrasi dan berkesinambungan. Dalam

proses menelan ini diperlukan kerjasama yang baik dari 6 syaraf cranial, 4 syaraf

servikal dan lebih dari 30 pasang otot menelan.

Pada proses menelan terjadi pemindahan bolus makanan dari rongga mulut ke dalam

lambung. Secara klinis terjadinya gangguan pada deglutasi disebut disfagia yaitu

terjadi kegagalan memindahkan bolus makanan dari rongga mulut sampai ke

lambung.

 

 

NEUROFISIOLOGI MENELAN

Proses menelan dapat dibagi menjadi 3 fase yaitu fase oral, fase faringeal dan fase

esophageal.

 

FASE ORAL

Pada fase oral ini akan terjadi proses pembentukan bolus makanan yang dilaksanakan

oleh gigi geligi, lidah, palatum mole, otot-otot pipi dan saliva untuk menggiling dan

membentuk bolus dengan konsistensi dan ukuran yang siap untuk ditelan. Proses ini

berlangsung secara di sadari.

Pada fase oral ini perpindahan bolus dari ronggal mulut ke faring segera terjadi,

setelah otot-otot bibir dan pipi berkontraksi meletekkan bolus diatas lidah. Otot

intrinsik lidah berkontraksi menyebabkan lidah terangkat mulai dari bagian anterior

ke posterior. Bagian anterior lidah menekan palatum durum sehingga bolus terdorong

ke faring.

Bolus menyentuh bagian arkus faring anterior, uvula dan dinding posterior faring

sehingga menimbulkan refleks faring. Arkus faring terangkat ke atas akibat kontraksi

m. palato faringeus (n. IX, n.X dan n.XII)

Jadi pada fase oral ini secara garis besar bekerja saraf karanial n.V2 dan nV.3 sebagai

serabut afferen (sensorik) dan n.V, nVII, n.IX, n.X, n.XI, n.XII sebagai serabut

efferen (motorik). 

 

 

FASE FARINGEAL

Fase ini dimulai ketika bolus makanan menyentuh arkus faring anterior (arkus

palatoglosus) dan refleks menelan segera timbul. Pada fase faringeal ini terjadi :

1.m. Tensor veli palatini (n.V) dan m. Levator veli palatini (n.IX, n.X dan n.XI)

berkontraksi menyebabkan palatum mole terangkat, kemudian uvula tertarik keatas

dan ke posterior sehingga menutup daerah nasofaring.

2.m.genioglosus (n.XII, servikal 1), m ariepiglotika (n.IX,nX) m.krikoaritenoid

lateralis (n.IX,n.X) berkontraksi menyebabkan aduksi pita suara sehingga laring

tertutup.

3.Laring dan tulang hioid terangkat keatas ke arah dasar lidah karena kontraksi

m.stilohioid, (n.VII), m. Geniohioid, m.tirohioid (n.XII dan n.servikal I).

4.Kontraksi m.konstriktor faring superior (n.IX, n.X, n.XI), m. Konstriktor faring

inermedius (n.IX, n.X, n.XI) dan m.konstriktor faring inferior (n.X, n.XI)

menyebabkan faring tertekan kebawah yang diikuti oleh relaksasi m. Kriko faring

(n.X)

5.Pergerakan laring ke atas dan ke depan, relaksasi dari introitus esofagus dan

dorongan otot-otot faring ke inferior menyebabkan bolus makanan turun ke bawah

dan masuk ke dalam servikal esofagus. Proses ini hanya berlangsung sekitar satu detik

untuk menelan cairan dan lebih lama bila menelan makanan padat.

 Pada fase faringeal ini saraf yang bekerja saraf karanial n.V.2, n.V.3 dan n.X sebagai

serabut afferen dan n.V, n.VII, n.IX, n.X, n.XI dan n.XII sebagai serabut efferen.

 

Bolus dengan viskositas yang tinggi akan memperlambat fase faringeal,

meningkatkan waktu gelombang peristaltik dan memperpanjang waktu pembukaan

sfingter esofagus bagian atas. Bertambahnya volume bolus menyebabkan lebih

cepatnya waktu pergerakan pangkal lidah, pergerakan palatum mole dan pergerakan

laring serta pembukaan sfingter esofagus bagian atas. Waktu Pharyngeal transit juga

bertambah sesuai dengan umur.

 

Kecepatan gelombang peristaltik faring rata-rata 12 cm/detik. Mc.Connel dalam

penelitiannya melihat adanya 2 sistem pompa yang bekerja yaitu :

1.Oropharyngeal propulsion pomp (OOP) adalah tekanan yang ditimbulkan tenaga

lidah 2/3 depan yang mendorong bolus ke orofaring yang disertai tenaga kontraksi

dari m.konstriktor faring. 

2.Hypopharyngeal suction pomp (HSP) adalah merupakan tekanan negatif akibat

terangkatnya laring ke atas menjauhi dinding posterior faring, sehingga bolus terisap

ke arah sfingter esofagus bagian atas. Sfingter esofagus bagian atas dibentuk oleh

m.konstriktor faring inferior, m.krikofaring dan serabut otot longitudinal esofagus

bagian superior.

 

 

FASE ESOFAGEAL

Pada fase esofageal proses menelan berlangsung tanpa disadari. Bolus makanan turun

lebih lambat dari fase faringeal yaitu 3-4 cm/ detik. 

 

Fase ini terdiri dari beberapa tahapan :

1.       dimulai dengan terjadinya relaksasi m.kriko faring. Gelombang peristaltik

primer terjadi akibat kontraksi otot longitudinal dan otot sirkuler dinding esofagus

bagian proksimal. Gelombang peristaltik pertama ini akan diikuti oleh gelombang

peristaltik kedua yang merupakan respons akibat regangan dinding esofagus.

2.       Gerakan peristaltik tengah esofagus dipengaruhi oleh serabut saraf pleksus

mienterikus yang terletak diantara otot longitudinal dan otot sirkuler dinding esofagus

dan gelombang ini bergerak seterusnya secara teratur menuju ke distal esofagus.

 

Cairan biasanya turun akibat gaya berat dan makanan padat turun karena gerak

peristaltik dan berlangsung selama 8-20 detik. Esophagal transit time bertambah pada

lansia akibat dari berkurangnya tonus otot-otot rongga mulut untuk merangsang

gelombang peristaltik primer.

 

 

PERANAN SISTEM SARAF DALAM PROSES MENELAN

Proses menelan diatur oleh sistem saraf yang dibagi dalam 3 tahap :

1.Tahap afferen/sensoris dimana begitu ada makanan masuk ke dalam orofaring

langsung akan berespons dan menyampaikan perintah.

2.Perintah diterima oleh pusat penelanan di Medula oblongata/batang otak (kedua

sisi) pada trunkus solitarius di bag. Dorsal (berfungsi utuk mengatur fungsi motorik

proses menelan) dan nukleus ambigius yg berfungsi mengatur distribusi impuls

motorik ke motor neuron otot yg berhubungan dgn proses menelan.

3.Tahap efferen/motorik yang menjalankan perintah

 

 

GANGGUAN DEGLUTASI/MENELAN

          Secara medis gangguan pada peristiwa deglutasi disebut disfagia atau sulit

menelan, yang merupakan masalah yang sering dikeluhkan baik oleh pasien dewasa,

lansia ataupun anak-anak.

          Menurut catatan rata-rata manusia dalam sehari menelan sebanyak kurang lebih

2000 kali, sehingga masalah disfagia merupakan masalah yang sangat menggangu

kualitas hidup seseorang.

          Disfagia merupakan gejala kegagalan memindahkan bolus makanan dari rongga

mulut sampai ke lambung.

Kegagalan dapat terjedi pada kelainan neuromuskular, sumbatan mekanik sepanjang

saluran mulai dari rongga mulut sampai lambung serta gangguan emosi .

Disfagia dapat disertai dengan rasa nyeri yang disebut odinofagia.

Berdasarkan difinisi menurut para pakar (Mettew, Scott Brown dan Boeis) disfagia

dibagi berdasarkan letak kelainannya yaitu di rongga mulut, orofaring, esofagus atau

berdasarkan mekanismenya yaitu dapat menelan tetapi enggan, memang dapat

menelan atau tidak dapat menelan sama sekali, atau baru dapat menelan jika minum

segelas air, atau kelainannya hanya dilihat dari gangguan di esofagusnya.

 

 

EVALUASI KLINIK DISFAGIA.

Perlu diingat bahwa masalah disfagia dapat timbul karna :

Berdasarkan proses mekanisme deglutasinya dapat dibagi :

1.Sumbatan mekanik/Disfagia mekanik baik intraluminal atau ekstraluminal

(penekanan dari luar lumen esofagus)

2.kelainan Neurologi/Disfagia neurogenik/disfagia motorik mulai dari kelainan

korteks serebri, pusat menelan di batang otak sampai neurosensori-muskular.

3.Kelainan emosi berat/ Disfagia psikogenik.

 

Berdasar proses mekanisme deglutasi diatas dibagi lagi menjadi :

1.      Transfer dysphagia kalau kelainannya akibat kelainan neuromotor di fase oral

dan faringeal.

2.     Transit dysphagia bila disfagia disebabkan gangguan peristaltik baik

primer/sekunder dan kurangnya relaksasi sfingter esofagus bagian bawah.

3.      Obstructive dysphagia bila disebabkan penyempitan atau stenosis di faring dan

esofagus

 

Berdasarkan letak organ anatomi dapat dibagi menjadi :

1.Disfagia gangguan fase oral

2.Disfagia gangguan fase faringeal

3.Disfagia gangguan fase esofageal

 

Berdasarkan penyebab/etiologi dapat dibagi menjadi :

1.    Kelainan kongenital (K)

2.    Inflamasi/radang (R)

3.    trauma (T)

4.    Benda asing (B)

5.    Neoplasma (N)

6.    Psikis (P)

7.    kelainan endokrin (E) 

8.    kelainan kardio vaskuler (KV)

9.    kelainan neurologi/saraf (S)

10.Penyakit degeneratif (D)

11.Iatrogenik seperti akibat operasi, kemoterapi dan radiasi (I)

 

  

 ANAMNESIS PENTING.

1.Batasan keluhan disfagia (rongga mulut, orofaring, esofagus)

2.Lama dan progresifitas keluhan disfagia

3.Saat timbulnya keluhan disfagia dalam proses menelan (makan padat, cair, stress

psikis dan fisik)

4.keluhan penyerta : odinofagi, BB turun cepat, demam, sesak nafas, batuk, perasaan

mengganjal/menyumbat di tenggorokan.

5.Penyakit penyerta : eksplorasi neurologik degeneratif, autoimun, kardiovaskuler dll)

6.Penggunaan obat-obat yg mengganggu proses menelan (anastesi, muskulorelaksan

pusat)

7.Evaluasi pola hidup, usia, hygiene mulut, pola makanan

8.Riwayat operasi kepala dan leher sebelumnya

 

 PEMERIKSAAN FISIK PENTING

1.Keadaan umum pasien

2.Pemeriksaan rongga mulut, evaluasi gerakan dan kekuatan otot mulut dan otot lidah.

3.Pemeriksaan orofaring, pergerakan palatum mole, sensibilitas orofaring dgn

sentuhan spatel lidah, cari refleks muntah, refleks menelan, dan evaluasi suara

(keterlibatan laring)

4.Pemeriksaan faring-laring : gerakan pangkal lidah, gerakan arkus faring, uvula,

epiglotis, pita suara, plika ventrikularis dan sinus piriformis.

5.Pemeriksaan neurologi fungsi motorik dan sensorik saraf kranial

6.Periksa posisi dan kelenturan leher/tulang servikal, evaluasi massa leher,

pembesaran KGB leher dan trauma

 

 PEMERIKSAAN PENUNJANG PENTING

Pemeriksaan spesifik utk menilai adanya kelainan anatomi atau sumbatan mekanik :

Penunjang

Kegunaan

1.Barium Swallow (Esofagogram)

 

2.CT Scan

3.MRI

4.Laringoskopi direk

5.Esofagoskopi

6.Endoskopi ultrasound  

 

Menilai anatomi dan fs otot faring/esofagus, deteksi sumbatan o/k tumor, striktur,web,

akalasia, divertikulum

Kelainan anatomi di kepala, leher dan dada

Deteksi tumor, kalainan vaskuler/stroke, degeneratif proses diotak

Menilai keadaan dan pergerakan otot laring

Menilai lumen esofagus, biopsi

Menilai lesi submukosa

Daftar Pustaka :

 

1.      Soepardi A Efianty. Penatalaksanaan disfagia secara komprehensif. Acara

ilmiah penglepasan purna tugas Prof Dr. Bambang.2002

2.      SS Bambang. Disfagia.Bronko-esofagologi.1994:40-49

3.      Bailey J Byron. Esophageal disorders.Head and neck surgery-

Otolaringology.Vol.1.2.1998;56:781-801

4.       Alper MC, Myers EN, Eibling DE. Dysphagia. Decision making in ENT

Disorders.2001;52:136-37

5.       Thaller SR, Granick MS, Myers EN. Disfagia. Diagram diagnostik penyekit

THT.EGC 1993;13:105-11

http://dadang-saksono.blogspot.com/2010/08/disfagia.html