45. enfermedades congénitas del metabolismo en el período neonatal

45Enfermedades congénitas del metabolismoen el período neonatal

ML Couce Pico, JR Fernández Lorenzo, JM Fraga Bermúdez.Servicio de Neonatología.Unidad de Trastornos Metabólicos.Dpto de Pediatria

Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela (CHUS).Servicio Galego de Saude.

Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela

mos más acostumbrados a diagnosticar:sepsis, hipoglucemia, sufrimiento peri-natal, ictericia, hemorragia intracrane-al, cardiopatía, etc.

– Los RN tienen una respuesta clínicapoco específica, lo que puede confun-dir enmascarar diferentes procesos pa-tológicos.

– Se puede hacer una aproximacióndiagnóstica con escasos exámenescomplementarios disponibles en mu-chos hospitales en muchas enfermeda-des metabólicas que se manifiestan enel período neonatal.

– La enfermedad metabólica en esta épo-ca de la vida suele constituir una ur-gencia vital que obliga a sospechar ytratar simultáneamente, aún antes dellegar a un diagnóstico.

FISIOPATOLOGÍA

Considerando el momento y modo de pre-sentación, las enfermedades metabólicas enel RN pueden clasificarse en términos gene-rales en tres grandes grupos fisiopatológicos:

1. ECM por intoxicación: se acumulanmetabolitos, por bloqueo de la vía me-tabólica, provocando efectos tóxicossobre el sistema nervioso central(SNC). Se incluyen en este grupo lasaminoacidopatías, acidurias orgánicas,defectos del ciclo de la urea y galacto-semia. Presentan clínica de encefalo-

INTRODUCCIÓN

Los Errores Congénitos del Metabolismo(ECM) son enfermedades genéticas basadasen una alteración de una proteína o de unaenzima que hace que un proceso metabólicoquede bloqueado.

Aunque su incidencia individual es baja, lacreciente y continua descripción de nuevasenfermedades (más de 700 en el momentoactual) hace que consideradas en su conjun-to no sean infrecuentes: uno de cada 800 re-cién nacidos (RN) vivos nace con un ECMy el 50% de ellos desarrolla la enfermedaddurante el período neonatal.

Por otra parte debido a que la frecuencia delas causas clásicas de cuadros clínicos neo-natales (anoxia, infección…) disminuyengracias al progreso de la medicina perinatal,las enfermedades metabólicas constituyencada vez más una de las causas importantesde patología en el RN.

El avance en el cribado metabólico neonatalcon la técnica de la espectrometría de masasen tándem permite realizar un perfil metabó-lico de varios de los trastornos más importan-tes del metabolismo intermediario; no obs-tante, en muchas ocasiones llegamos aldiagnóstico por la sospecha clínica. De ahíque el Pediatra deba tenerlas presente, espe-cialmente en esta época de la vida, para po-der diagnosticarlas, haciendo hincapié en:

– Pensar en paralelo con la posibilidadde una enfermedad metabólica ante lasospecha de otras entidades que esta-

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435 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología


DIAGNÓSTICO

Para poder diagnosticar una enfermedadmetabólica en el período neonatal dispone-mos de:

1.- Antecedentes Obstétrico-Familiares:

• Investigar la historia familiar, pues losECM son generalmente de herenciaautosómica recesiva; si hay consangui-nidad familiar, enfermedades metabó-licas en otros miembros, muertes inex-plicadas, sobre todo en hermanos.

• Investigar la historia obstétrica, puesse ha demostrado que por ejemplo lasmadres con un feto afectado por undefecto de la β-oxidación de los ácidosgrasos, fundamentalmente la LCHAD(deficiencia de hidroxiacilCoA deshi-drogenasa de cadena larga) o la CPT2(deficiencia de carnitín palmitoil-transferasa 2), corren más riesgo dedesarrollar hígado graso agudo y Sín-drome de HELLP.

2.- Cribado neonatal: existen 20 centros decribado neonatal en España que ofrecencomo mínimo la detección sistemática neo-natal de la fenilcetonuria y el hipotiroidis-mo congénito.

Un paso importante en los últimos años hasido la aplicación de la espectrometría demasas en tamdem (MS-MS) al análisis siste-mático de la muestra de sangre seca recogi-da en la tarjeta de guthrie para valorar acil-carnitinas y aminoácidos. Este adelantopermite la detección de la mayor parte de lasaminoacidopatías, de las acidurias orgánicasy de los defectos de la oxidación de los áci-dos grasos. Es una técnica muy sensible y es-pecífica, con pocos resultados falsos positi-vos.

patía aguda tras un intervalo libre desíntomas. El diagnóstico de sospechabioquímico suele ser fácil por análisissencillos.

2. ECM por déficit energético: hay un défi-cit en la producción o en la utilizaciónde la energía produciéndose el bloqueometabólico en etapas intermedias o fi-nales de la vía metabólica. Pertenecen aeste grupo: los defectos de la ß oxida-ción de los ácidos grasos, los defectos dela gluconeogénesis y glucogenosis (I,III), las acidosis lácticas congénitas y lasenfermedades mitocondriales. Se sue-len caracterizar por una presentación yevolución muy variables, las manifesta-ciones clínicas son generalmente multi-sistémicas, la más común es la hipoto-nía muscular, intermitente opersistente, que aparece desde el naci-miento, con o sin intervalo libre de sín-tomas. Las alteraciones bioquímicas sonen muchos casos inespecíficas aunque sísugestivas del tipo de enfermedad.

3. ECM de moléculas complejas: afectan ala síntesis o degradación de moléculascomplejas por diferentes organelas celu-lares. Se incluyen en este grupo las en-fermedades peroxisomales, lisosomales,los déficits de glicosilación de proteínas(CDG) y los déficits del metabolismode los neurotransmisores. Los síntomasson generalmente crónico-progresivos,siendo frecuentes las megalias, disfun-ción neurológica y los síntomas dismór-ficos. Su diagnóstico precisa de investi-gaciones especializadas.

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dados en el RN con sospecha de enfermedadmetabólica y las muestras que se han de re-coger y congelar al mismo tiempo para en-viar a Centros especializados para la realiza-ción de análisis más específicos que orientena un diagnóstico definitivo.

DELIMITACIÓN DE UN SÍNDROMECLÍNICO-BIOQUÍMICO

En función de la presentación clínica y delas alteraciones bioquímicas predominantestratamos de delimitar un Síndrome Clínico-Bioquímico. Este es orientativo pues en lapráctica nos podemos encontrar con excep-ciones en todos los grupos.

1. Síndrome Neurológico+ Hiperamoniemia(figura1). El amonio en el neonato es nor-mal hasta 110mmol/l. En la hiperamonie-mia neonatal transitoria la relación Glici-na/amonio es<1,6

2. Síndrome Neurológico+ Acidosis Metabóli-ca. Se debe calcular la brecha aniónica oanión gap ({Na+}-{Cl- +CO3H-}:

– Si es normal (8-16mEq/L): es sugesti-vo de pérdida de bicarbonato y hay queconsiderar acidosis tubular renal o pér-didas gastrointestinales

– Si es elevado (>16mEq/L): nos debe-mos de fijar fundamentalmente en losvalores de lactato, piruvato, glucosa ensangre y en orina si hay cetonuria y enlos ácidos orgánicos (figura 2).

3. Acidosis láctica. Si hay elevación del lac-tato mantenida en ausencia de infección ohipoxia tisular debemos pensar en una aci-dosis láctica congénita.

La toma de la muestra se ha de realizar sinmanguito compresor. El valor normal delactato en el recién nacido en sangre veno-

3.- Sintomatología de alerta: existen unas for-mas de presentación más comunes que nosayudan a orientar el diagnóstico:

Deterioro neurológico: Podemos identifi-car 2 patrones de presentación:

– Lo más común es un cuadro de intoxi-cación: RN a término sin problemas,que tras unas horas o días sano comien-za con succión débil, vómitos, letargiay rápidamente entra en coma con alte-raciones del tono muscular y movi-mientos involuntarios.

– Otras veces presentan la sintomatolo-gía en el período neonatal inmediatocon hipotonía generalizada, distrésneurológico progresivo con convulsio-nes y con posterior retraso psicomotor.Puede haber síndromes dismórficos ymalformaciones congénitas, principal-mente del SNC. También se puedenacompañar de manifestaciones cardía-cas, hepáticas, etc.

Afectación hepática: se distinguen 3 patro-nes predominantes:

– Fallo hepático agudo con ictericia, au-mento de transaminasas, hipogluce-mia, con ascitis y edemas, síndromehemorrágico.

– Colestasis.

– Hepatomegalia.

Afectación cardíaca: Fundamentalmente:

– Cardiomiopatía progresiva, trastornosdel ritmo, derrame pericárdico.

Otras manifestaciones: formas multisisté-micas progresivas, síndromes dimórficos,hydrops fetalis no inmune….

4.- Pruebas de laboratorio: en la tabla I se re-flejan los análisis básicos iniciales recomen-



Se determinará, con hipoglucemia, lainsulina (valor normal <2-5 mU/Lcuando glucemia<2,6mmol/L) y elpéptido C.

– Defectos de la oxidación de los ácidosgrasos: generalmente el lactato está ele-vado. Se deben determinar las acilcar-nitinas y los ácidos orgánicos en orina.

• Hipoglucemia cetósica, nos hará pensarmás en: sepsis, insuficiencia adrenal,desórdenes de la cadena respiratoria ,defectos de la gluconeogénesis, defectosde la cetolisis

6. ECM con afectación hepática en el reciénnacido:

• Hepatomegalia con hipoglucemia su-giere glucogenosis tipo I o III, defectosde la gluconeogénesis, o severo hiperin-sulinismo.

• Fallo hepático con aumento de bilirru-bina, de transaminasas, alteración de lacoagulación, hipoglucemia, sugiere ga-lactosemia, tirosinemia I (generalmentedespués de la tercera semana de vida),hemocromatosis neonatal y trastornosde la cadena respiratoria, intoleranciahereditaria a la fructosa (si la dieta con-tiene fructosa).

• Ictericia colestática con fallo de creci-miento es observada en el déficit de a-1-antitripsina, enfermedad de Byler, erro-res del metabolismo de ácidos biliares,defectos peroxisomales, enfermedad deNiemann-Pick, síndrome CDG, y de-fectos de la biosíntesis de colesterol.

7. ECM con afectación cardíaca en el reciénnacido

• Trastornos del ritmo cardíaco con hipo-glucemia hipocetósica, hiperamonie-mia, CK: alerta a defectos de la β-oxida-ción de los ácidos grasos.

sa es <2,1mmol/L (<19mg/dl) y enLCR<1,8mmol/L (<16mg/dl).

Un pH sanguíneo normal no excluye unaacidosis láctica; la acidosis sobreviene cuan-do la tasa plasmática de ac. láctico es5mmol/L.

Se debe realizar determinación de lactato ypiruvato en ayunas y una hora después de latoma de alimento (ver Tabla II). La relaciónlactato/piruvato normal es <20

4. Afectación neurológica sin hiperamoniemiani acidosis metabólica.

• Dismorfia facial

– Trastornos peroxisomales (S. de Zell-weger) ácidos grasos de cadena muylarga, ácido fitánico.

– Defectos congénitos de la glicosilación(S. de CDG). Enfoque isoeléctrico dela transferrina.

– S. de Smith-Lemli-Opitz colesterolplasmático, 7 Dehidrocolesterol.

– Otros.

• Glicina elevada: Hiperglicinemia no ce-tósica si glicina LCR/glicina plasma>0,08

• Hipouricemia. Ver test de sulfitos. Si espositivo alerta a deficiencia del cofactordel molibdeno.

5. Hipoglucemia neonatal persistente, con glu-cosa <2,2mmol/l. Una hipoglucemia neona-tal persistente sin alteraciones hormonales(hiperinsulinismo, hipopituitarismo) debehacernos investigar un ECM.

Se debe determinar con hipoglucemia el ni-vel plasmático de cuerpos cetónicos.

• Hipoglucemia hipocetósica

– Hiperinsulinismo: requerimientos deglucosa generalmente >10mg/kg/min.



una diuresis eficaz (> 1ml/kg/h), que es unmedio importante para eliminar los com-puestos cuyo aclaramiento renal es bueno,como el ácido metilmalónico, las acilcarniti-nas, las acilglicinas o el ácido hipúrico. La re-hidratación debe realizarse con una soluciónno hipoosmolar en sodio para no agravar eledema cerebral, manteniendo el Na entre140 y 145meq/L. El aporte hídrico no debeser elevado (< 180 ml/kg/24h), para evitaruna hipotonía plasmática que pueda agravarla encefalopatía tóxica aguda, frecuente eneste contexto patológico.

Mantenimiento de líquidos en el Recién Nacido

• Primeras 24 h de vida 60-80 ml/kg/día

• 24-48 h, 80-100 ml/kg/día

• >72 h, 100-120 ml/kg/día

• a partir del 5-7 día de vida:130-150ml/kg/día

Acidosis: En las acidemias orgánicas, la aci-dosis metabólica, cuando es intensa (pH <7,15), puede corregirse parcialmente me-diante inyección de bicarbonato; cuando esmoderada, es mejor tolerarla, por una partedebido al riesgo de hipernatremia yatrógenay, por otro, porque puede ser un marcadorútil de la acumulación de los compuestos tó-xicos en las primeras horas de tratamiento.En algunos casos, los déficits enzimáticosdel ciclo de la urea pueden acarrear una aci-dosis metabólica. Esta situación debe respe-tarse, porque la acidosis protege frente a latoxicidad del amoniaco al impedir su diso-ciación (NH3 +H).

Acidosis metabólica y tratamiento

Grave: pH< 7,15 ó HCO3 <10 mmol/L

mEq NaHCO3 = déficit x kg x 0,3

bolos 2-3 mEq/kg + perfusión 1/6molar

• Cardiomiopatía con acidosis láctica:desórdenes de la cadena respiratoria, aci-duria metilglutacónica, defectos de la β-oxidación de los ácidos grasos.

• Derrame pericárdico-cardiomiopatía:Síndromes CDG.

• Cardiomiopatía con hipotonía severa:enfermedad de Pompe.

TRATAMIENTO DE LOS ECM EN ELNEONATO

Enmuchas ocasiones estamos obligados a ini-ciar un tratamiento de emergencia sin dispo-ner de un diagnóstico exacto de la enferme-dad. Esta situación es una constante demuchos de los ECM que debutan en el perio-do neonatal.

El éxito del tratamiento va a depender engran parte de su precocidad, por ello, debidoa que el diagnóstico etiológico puede retra-sarse en ocasiones, es preciso poner en mar-cha ante la sospecha de enfermedad metabó-lica neonatal una serie de medidasterapéuticas generales para estabilizar al neo-nato y asegurar su supervivencia en las mejo-res condiciones, después ya se establecerá eltratamiento específico según el diagnóstico.

Las medidas terapéuticas generales incluyen:

1.- TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

Durante la fase inicial de estabilización clíni-ca o fase aguda de la enfermedad, puede sernecesario recurrir a medidas de ventilaciónasistida, soporte hemodinámico, correcciónde los desajustes hidroelectrolíticos y delequilibrio ácido base, así como la utilizaciónde una cobertura antibiótica. Estar alerta so-bre todo a:

Deshidratación: Es necesaria una rehidrata-ción eficaz para establecer un equilibrio hi-droelectrolítico, pero también para mantener



deben demorarse nunca, y en la mayor partede las situaciones ya se han iniciado en lafase inicial del tratamiento general. Estasmedidas generales de depuración buscan laeliminación del tóxico, e incluyen el esta-blecimiento o mantenimiento de una diure-sis forzada y la adecuada reposición de elec-trolitos. Existen asimismo medidasmedicamentosas específicas que deben servaloradas.

Administración de sustancias desintoxi-cantes y cofactores vitamínicos

3.1.- En las hiperamoniemias:

– Quelantes del amonio: Benzoato, fenila-cetato, fenilbutirato: con el fin de “la-var” el exceso de nitrógeno sanguíneo.

• Benzoato sódico (puede ser preparaciónen fórmula magistral): Dosis de carga de250 mg/kg, intravenoso, a pasar en 90minutos, seguido por perfusión de 250-500 mg/kg/día. Preparación: 1g en 50mlde glucosa al 5 ó 10%, frasco de vidrio yprotegido de la luz.

• Fenilbutirato (Ammonaps, comp.500mg): 200-600 mg/kg/día, por víaoral.

Se han descrito algunos efectos secundarioscon el uso de estos quelantes del amonio:mucositis, acidosis/alcalosis, hipoalbumine-mia, hipopotasemia, conjugación deficientede la glicina (en el caso del benzoato) lo quepuede incrementar la aparición de náuseas yvómitos.

En la actualidad se puede disponer de la ad-ministración de benzoato sódico más fenila-cetato sódico intravenoso (AMMONUL®,medicamento extranjero de Swedish Orphan).Cada centímetro cúbico tiene 100 mg debenzoato y 100 mg de fenilacetato sódico,debe ser previamente diluido al 10% en sue-

Control infeccioso: Tratar precozmente po-sibles infecciones que es frecuente que coe-xistan y le pueden conducir a situaciones decatabolismo persistente empeorando su si-tuación metabólica

2.- REDUCCIÓN DE TÓXICOS: DE-PURACIÓN ENDÓGENA

Una vez estabilizado el paciente, el objetivomás importante es el de reducción de tóxi-cos del organismo. Los metabolitos princi-pales que se acumulan y generan toxicidadsuelen ser proteínas, menos frecuente ácidosgrasos de cadena larga o media, galactosa ofructosa.

– No administrar el metabolito o fuenteprincipal del metabolito que se acumu-la y genera toxicidad.

– Aporte hídrico y calórico. El aporte decalorías debe asegurar un 25 % más delas necesidades para su edad en situa-ción normal: suero glucosado al 10% a10mg/kg/min. (glucosa al 5% en acido-sis láctica congénita). Insulina si glu-cosa >12mmol/l o glucosuria(0,05U/kg/hora inicialmente).

– Pueden utilizarse emulsiones lipídicassiempre que no se sospeche un trastor-no de la β oxidación.

– Inicialmente suele ser necesario aporteIV pero después se debe usar la vía en-teral lo más pronto posible.

3.- TRATAMIENTO DEL SÍNDROMEBIOQUIMICO

Una vez identificado un síndrome bioquí-mico motivado por la presencia de un meta-bolito potencialmente tóxico (p.ej. hipera-moniemia), debe iniciarse un tratamientosintomático urgente. Las medidas encami-nadas a la depuración exógena del tóxico no



nitina si se sospecha un trastorno de la boxidación.

3.2- En la acidemia isovalérica, la glicinaa dosis de 250 mg/kg en infusión con-tinua, constituye un medio muy efi-caz para eliminar el ácido isovaléricopor su gran afinidad por el isovalerilCo-A, de manera que la isovalerilgli-cina es excretada en forma masiva ypasiva por la orina. Se le añade siem-pre carnitina, que tiene capacidad de-puradora.

3.3- De igual forma, se emplea carnitinaen las acidemias orgánicas en generalcomo detoxificador a dosis de 100-400 mg/kg/día IV en la fase aguda.

3.4- En las acidosis lácticas neonatalespuede estar indicado un ensayo tera-péutico administrando tiamina a do-sis de 100 mg/día, riboflavina a dosisde 20 – 40 mg/día, dicloroacetato só-dico, activador farmacológico del en-zima piruvato deshidrogenasa a dosisde 30 – 50 mg/kg en perfusión conti-nua, y por último ensayar una dietacetogénica administrando hasta un60% de las calorías en forma lipídica.

3.5- Formas dependientes de coenzima oligadas al activador

Los ECM dependientes de coenzimas, paralos cuales existe tratamiento medicamento-so específico son poco frecuentes, pero debuen pronóstico y por tanto es preciso cono-cer su existencia.

Así por ejemplo:

– Existen formas de acidemia metilma-lonica sensibles a la vitamina B12 quejustifican que se lleve a cabo sistemá-ticamente un ensayo terapéutico condosis de 1 mg/día por vía IM ante todo

ro glucosado al 10%. Se utiliza a una dosisde carga de 250 mg/kilo de fenilacetato y debenzoato a pasar en 90-120 minutos y secontinúa con otra dosis igual hasta las 24horas de tratamiento.

– En las hiperamoniemias graves: Ac. car-glúmico (NCG) (Carbaglu“ 200 mgcomp dispersables): dosis inicial de car-ga de 100-250 mg/kg. Después 100-200mg/kg/día, cada 6 u 8 horas, vía nasogás-trica. Se sabe que es específico para eldéficit de NAGS pero también muy útilen las hiperamoniemias debidas a acide-mias orgánicas, trastornos de la b-oxida-ción y en otras de causa no aclarada porlo que se debe usar lo más pronto posiblepues podemos evitar una actuación másagresiva con medidas dialíticas.

– L-arginina: En las enzimopatías del ciclode la urea es indispensable la adminis-tración de arginina, si es posible IV a600mg/kg/día inicialmente (L-arginine,medicamento extranjero): 350 mg/kg,dosis de carga, intravenosa, en 90 minu-tos, seguido de mantenimiento de 600mg/kg/día, en perfusión continua.

Una vez se tenga el diagnóstico definitivo, sise trata de un déficit enzimático intramito-condrial del ciclo de la urea (CPS I, OTC),es suficiente dosis de 150 a 200 mg/kg/día.Altas dosis de arginina pueden producir aci-dosis metabólica hiperclorémica.

– Carnitina (Carnicor viales): dosis decarga de 50 mg/kg a pasar en 90 minu-tos. Posteriormente se mantiene a 100mg/kg/día, repartido en varias dosis aldía.

Hay que valorar el uso, especialmente debenzoato en las sospechas de acidemias or-gánicas por el posible riesgo de depleciónintramitocondrial de CoA. No emplear car-

cuadro clínico que haga sospechar unaacidemia orgánica.

– El déficit múltiple de carboxilasas li-gado al metabolismo de la biotina aca-rrea un déficit de propionil-CoA car-boxilasa y puede manifestarse en elperiodo neonatal en forma de acide-mia propiónica. Ante todo cuadro quehaga pensar en ello está justificado ad-ministrar 80 mg/día de biotina por víaoral. De forma general, se debe consi-derar la suplementación a dosis farma-cológicas de sustratos-vitaminas comotratamiento multicoenzimático inicialante toda sospecha de ECM sin iden-tificar.

Cóctel vitamínico

Tiamina (B1) 100–300 mg/día

Biotina 10 – 20 mg/día

Vitamina (B12) 1-2 mg/día

Riboflavina (B2) 100 mg/día

Piridoxina (B6) 50-500 mg/día

4.- DEPURACIÓN EXTRARRENALDEL TÓXICO

El tratamiento nutricional intensivo y la su-plementación de las sustancias descritas de-bieran en muchos caso mejorar el cuadro. Encaso de que esto no ocurra, se debe conside-rar la remoción de sustancias tóxicas con diá-lisis.

La técnica ideal para la depuración extrarre-nal sería aquella que pudiera instaurarse rápi-damente y sin riesgos, y que permitiera unaporte energético elevado y temprano sin au-mentar el catabolismo proteico y sin dañar elsistema venoso, debiendo utilizarse aquellatécnica en la se tenga más experiencia.

Medidas dialíticas:

– Hemodiafiltración venovenosa conti-nua (la más indicada)

Método para su realización:

• Ideal: punción de vena femoral concatéter de doble luz de 5 a 7 Fr. Es con-veniente en el neonato invertir losflujos de las luces, asumiendo ciertarecirculación para evitar que al suc-cionar por una luz proximal se ocluyacon la pared del vaso.

• Alternativas:

�� 1 catéter más fino de 4 Fr en cadavena femoral

�� acceso a vena femoral por disec-ción, si no es posible por punción

�� catéter de 7 Fr en vena umbilical, noen primera opción ya que el catéterha de ser lo más corto posible y tie-ne que pasar la porta pues, si no, nohay flujo suficiente de sangre.

– Otras medidas dialíticas:

1. Hemodiafiltración arteriovenosacontinua: se prefiere la venovenosa,pero también eficaz sobre todo enniños de más peso.

2. Diálisis peritoneal: es útil para ex-traer la leucina pero no extrae amo-nio de forma eficaz pues a pesar deinstaurarla con altos volúmenes ho-rarios y soluciones hipertónicas con-sigue un aclaramiento máximo deamonio de 10ml/min/m2.

3. Hemodiálisis: es el tratamiento máseficaz para eliminar el amonio peropresenta dificultades técnicas y malatolerancia hemodinámica en < 5Kg.

4. También es útil en Hiperamonie-mias graves la ECMO con hemodiá-



lisis, ECMO con hemodiafiltración(muy útil sobre todo si cifras de amo-nio muy elevadas, >1000µmol/L).

5. Exanguinotransfusión: no es unatécnica de depuración eficaz de losaminoácidos ramificados ni del amo-nio en la medida en que dicha depu-ración afecta únicamente al compar-timiento intravascular, que norepresenta más que una décima par-te del espacio de difusión de estasmoléculas. Además su mínimo efec-to es siempre transitorio.

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