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Introduzione

Gli anziani rappresentano una quota sempre piùconsiderevole della popolazione globale: secondo re-centi stime dell’Organizzazione Mondiale della Sa-nità, nel 2000 i soggetti di età pari o superiore a 60anni raggiungevano la cifra di 600 milioni e le proie-zioni sono di 1,2 miliardi per il 2025 1.

Le patologie reumatiche dell’anziano costitui-scono un capitolo vasto, che si può schematica-mente suddividere in quattro gruppi principali. Ilprimo gruppo comprende le affezioni ad esordioquasi esclusivamente senile (patologie reumatiche

dell’anziano in senso stretto), quali ad esempio lapolimialgia reumatica e l’arterite temporale diHorton; il secondo gruppo è costituito da patologieche correlano con l’età, quali l’osteoporosi e l’o-steoartrosi; il terzo gruppo include alcune patolo-gie reumatiche che si manifestano nell’anziano concaratteristiche peculiari, parzialmente distinte daquelle repertabili nell’adulto, quali il lupus erite-matoso sistemico (LES) e l’artrite reumatoide (AR)ad esordio tardivo, mentre nel quarto gruppo rien-trano le forme morbose ad età di insorgenza varia-bile, protraentesi oltre l’età adulta (tabella 1).

Le artropatie infiammatorie nell’età senile

Nicolò Pipitone, Costantino Pitzalis

Weston Education Center, King’s College Hospital and Rheumatology Unit, Guy’s Campus, GKT School of Medi-cine, London.

Pervenuto il 20 ottobre 2003.

Riassunto. Le artriti dell’anziano rappresentano un gruppo eterogeneo di patologie, checomprendono sia forme tipiche dell’età senile (quale ad esempio la poliartrite subacuta ede-matosa benigna dell’anziano) sia affezioni rinvenibili anche in altre fascie d’età (ad esem-pio, l’artrite reumatoide e le artropatie sieronegative); queste ultime, peraltro, possono ma-nifestarsi nell’anziano con caratteristiche peculiari, parzialmente distinte da quellerepertabili nell’adulto. Pertanto, una conoscenza puntuale di tali quadri morbosi e delle lo-ro manifestazioni specifiche è indispensabile per poter porre una corretta diagnosi. Ancheil trattamento del paziente anziano differisce da quello del paziente adulto per diversiaspetti importanti: in particolare, l’anziano presenta una maggiore suscettibilità agli ef-fetti collaterali da farmaci, sia per una serie di alterazioni metaboliche, inclusa la ridottafunzionalità dell’emuntorio renale, sia per la politerapia cui è di frequente sottoposto.Stante il progressivo incremento relativo della popolazione anziana nel mondo occidenta-le, è auspicabile che i capisaldi di diagnostica e terapia delle artriti senili possano esserepatrimonio di tutti i medici, al di là del gruppo ristretto degli specialisti reumatologi.

Parole chiave. Anziano, artrite, polimialgia reumatica.

Summary. Arthritides in the elderly.The arthritides of the elderly comprise a fairly heterogeneous group of diseases. They

include conditions that affect exclusively or predominantly the elderly (such as, for in-stance, remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema) and conditions af-fecting any age group, but which can present with peculiar features in the elderly, likerheumatoid arthritis and the seronegative arthropathies. Therefore, in order to arrive ata correct diagnosis, a knowledge of the specific features of these disorders is required. Inaddition, the treatment of elderly patients differs from that of other age groups in thatelderly subjects appear to have an increased susceptibility to adverse reactions. This sus-ceptibility is related both to the different metabolism of aged subjects, including the im-pairment of the renal function, and to the multiple therapies that such subjects often re-ceive. In view of the ever increasing elderly population in the western world, allphysicians, over and beyond the limited circle of rheumatologists, should be knowlegeableabout the principles of diagnosing and treating senile arthritis.

Key words. Arthritis, elderly, polymyalgia rheumatica.

Rassegne Vol. 95, N. 9, Settembre 2004

N. Pipitone, C. Pitzalis: Le artropatie infiammatorie nell’età senile 433

Questa breve disamina riassuntiva delle pato-logie reumatiche dell’età senile rende ragione dialcune difficoltà che si incontrano nell’iter diagno-stico nell’anziano: da un canto, infatti, è necessa-rio tener presente patologie che non si osservanoin altre fasce d’età e, dall’altro, patologie condiviseanche dalla popolazione adulta si possono presen-tare con un quadro sensibilmente diverso da quel-lo “classico”, meglio noto. La diagnostica differen-ziale riconosce inoltre un ulteriore motivo didifficoltà nella associazione, tutt’altro che infre-quente, di patologie plurime nell’anziano, cosa cheovviamente contribuisce a rendere arduo il ricono-scimento precoce di nuove condizioni morbose. Sea tutto ciò si aggiunge il fisiologico “declino” di sva-riate funzioni biologiche caratteristico dell’età se-nile, apparirà giustificato il considerare la popola-zione anziana affetta da patologie reumatichecome una popolazione sui generis che, analoga-mente a quella pediatrica, necessita di un approc-cio diagnostico (nonché terapeutico) mirato.

In questo articolo, pertanto, tratteremo innan-zitutto del paziente geriatrico in quanto tale, evi-denziandone in breve le alterazioni patofisiologi-che più significative. Successivamente, tratteremodelle principali artropatie infiammatorie che si os-servano nell’età senile, considerando sia quellepressocché esclusive di quest’ultima, sia quelle chesi manifestano con un quadro clinico peculiare nel-l’anziano, giacché sono proprio queste forme a por-re i maggiori problemi di diagnosi differenziale.

Il paziente anziano: alterazioni funzionalilegate all’invecchiamento

Come già accennato, un parziale declino di sva-riate funzioni biologiche è da considerare come fi-siologico nell’anziano; dal punto di vista reumato-logico, le alterazioni più importanti sono quelle checoncernono la farmacocinetica, da un canto, e l’ef-ficienza del sistema immune, dall’altro.

Di norma, l’assorbimento dei farmaci è poco in-fluenzato dall’invecchiamento, giacché esso avvie-ne spesso per semplice diffusione passiva 2.

Al contrario, la biodistribuzione dei farmaci ri-sulta essere non di rado alterata, sia per riduzionedell’albumina plasmatica (con conseguente incre-

mento della frazione libera di alcuni farmaci, qua-li ad esempio i farmaci anti-infiammatori non-ste-roidei [FANS]), sia per aumento della quota di tes-suto adiposo rispetto a quello muscolare. Inparticolare, la riduzione della componente idrica afavore di quella adiposa comporta un aumento delvolume di distribuzione dei farmaci lipofilici equindi una ridotta concentrazione plasmatica diquest’ultimi, mentre l’opposto vale per i farmaciidrofili come il paracetamolo 2.

Alterazioni più importanti ai fini della farmaco-cinetica sono quelle in grado di interferire con l’eli-minazione dei farmaci. A livello epatico, si osservauna riduzione dei fenomeni ossidativi, coniugativie di glicuronazione, ma in genere tali alterazioninon si traducono in effetti clinici apprezzabili stan-te la notevole riserva funzionale del fegato 3. Al con-trario, il declino della funzione renale, sotteso dadiversi processi (soprattutto ridotto flusso ematicoe rallentata filtrazione glomerulare, ma anche al-terazioni della secrezione tubulare), ha non di radoimplicazioni clinico-terapeutiche di rilievo per di-verse ragioni 2. Innanzitutto, come è facilmente in-tuibile, la compromissione dell’emuntorio renaleinficia parzialmente la capacità dell’organismo dieliminare i farmaci (ovvero i loro metaboliti) escre-ti prevalentemente per via renale, che pertanto an-dranno somministrati a dosaggi opportunamenteridotti in base ai valori della creatinina sierica o,meglio, della clearance della creatinina urinaria,onde evitare fenomeni di accumulo e di tossicità. Insecondo luogo, alcuni farmaci possono compromet-tere ulteriormente una funzionalità renale già al-terata, con effetti potenzialmente gravi (scompen-so renale): ad esempio, i FANS possono comportareun’ipoafflusso ematico a livello renale tramite l’ini-bizione della sintesi di prostaglandine vasodilata-trici 4. In terzo luogo, alcuni farmaci (quali ad esem-pio gli uricosurici) non sono efficaci in pazienti conalterata funzionalità renale. In quarto luogo, varammentato che il paziente geriatrico è quasi sem-pre pluritrattato, per cui sono possibili fenomeni diinterazione farmacologica: ad esempio, i FANS pos-sono interferire con i farmaci antiipertensivi e coni diuretici, antagonizzandone parzialmente l’effica-cia, sebbene l’entità di tale interazione sia stataprobabilmente sovrastimata in passato 5. Infine, vatenuto presente che negli anziani si ha una au-mentata incidenza di effetti collaterali da farmaci:un esempio è la tossicità neurologica da FANS (inparticolare indometacina) anche a dosi ridotte,quali cefalea, vertigini e sonnolenza 3.

Analogamente ai meccanismi biochimici depu-tati alla metabolizzazione ed escrezione dei far-maci, anche il sistema neuroendocrino va incontronell’anziano ad un processo di senescenza, le cuialterazioni principali sono a carico dell’asse ipota-lamo-ipofisi-surrenalico e della funzionalità tiroi-dea. In particolare, si ha una ridotta increzione dialcuni ormoni, quali il deidroepiandrosterone(DHEA) e l’androstenedione (ASD) che avrebberopotenzialità antiflogistiche.

1. Patologie ad esordio quasi esclusivamente senile, adesempio polimialgia reumatica ed arterite temporaledi Horton

2. Patologie la cui incidenza aumenta con l’età, quali l’o-steoporosi e l’osteoartrosi

3. Patologie che si manifestano nell’anziano con carat-teristiche parzialmente distinte da quelle repertabilinell’adulto, quali il lupus eritematoso sistemico (LES)e l’artrite reumatoide (AR) ad esordio tardivo

4. Patologie ad età di insorgenza variabile protraentesioltre l’età adulta (ad esempio, la spondilite anchilo-sante)

Tabella 1. - Classificazione clinica delle affezioni reu-matiche dell’anziano.

Ad esempio, è stato dimostrato che il DHEA è ingrado di inibire la secrezione della citokina proin-fiammatoria IL-6, la cui concentrazione sierica èpiù elevata negli anziani rispetto ai soggetti adul-ti anche in assenza di patologie flogistiche 6. Perquanto concerne il cortisolo endogeno, i dati dellaletteratura sono più conflittuali, ma sembra che inmedia i soggetti anziani, pur presentando una nor-male increzione basale, non siano in grado di mon-tare una risposta ormonale cortisolemica adegua-ta a seguito di stimoli infiammatori . Pertanto, èverosimile che tale lieve insufficienza surrenalicasubclinica possa spiegare non solo la maggiore su-scettibilità di questi pazienti a stimoli flogogeni(quali le infezioni), ma anche la più lenta risolu-zione dei processi infiammatori. Analogamente, undeficit relativo della funzionalità tiroidea non è in-frequente nell’età senile, e la prevalenza dell’ipoti-roidismo aumenta con l’avanzare dell’età 8-10. L’i-potiroidismo può, a sua volta, determinare quadriclinici di algie e rigidità muscolare che possono mi-mare patologie infiammatorie quali la polimialgiareumatica, mentre è discusso se l’incidenza di ma-nifestazioni articolari flogistiche sia aumentatanei pazienti ipotiroidei 11.

Oltre al sistema endocrino, anche il sistema im-munocompetente presenta nell’età senile fenome-ni involutivi, caratterizzati dalla progressiva invo-luzione del timo 12 e dalla conseguente riduzionedella concentrazione degli ormoni timici circolan-ti 13, insieme a svariate alterazioni funzionali e del-la conta cellulare 14. In particolare, i soggetti an-ziani presentano un deficit funzionale della brancacellulare del sistema immunocompetente, special-mente delle T-cellule, con ridotta capacità di gene-rare cellule naive e con decremento della ratioCD4/CD8; si reputa che tale deficit sia responsabi-le, almeno in parte, della aumentata suscettibilitàalle infezioni 15 e alle neoplasie, tipica 12 degli an-ziani. Una riduzione della funzionalità si osservaanche a carico delle cellule NK (anch’esse coinvol-te nelle risposte antitumorali) ma, a differenza deiT linfociti, il numero globale delle cellule NK nonappare ridotto, e può anzi andare incontro ad unincremento 16. Infine, sono state osservate diverseanomalie funzionali delle cellule dello stipite fago-citico, concernenti sia la chemiotassi e la fagocito-si che i processi di attivazione linfocitaria; nel com-plesso, tali alterazioni comporterebbero unasignificativa riduzione della capacità dell’organi-smo di combattere le infezioni 17,18. Per quanto con-cerne invece la branca umorale del sistema immu-ne, i linfociti B presentano una attivazionepoliclonale con produzione di numerosi autoanti-corpi, generalmente a basso titolo 19. Tuttavia, taliautoanticorpi non esplicano, per lo più, un ruolopatogenetico; ne è riprova il fatto che sebbene laprevalenza del fattore reumatoide (FR) aumentiprogressivamente con l’età, tale incremento non siaccompagna ad una aumentata suscettibilità a svi-luppare l’artrite reumatoide 20. Pertanto, la pre-senza di autoanticorpi sierici (FR, anticorpi anti-nucleo [ANA], etc.) nel soggetto anziano non deve

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indurre di per sé a porre corrivamente diagnosi diartrite reumatoide o connettivite in assenza di unquadro clinico che giustifichi tali diagnosi. Analo-gamente, il riscontro di una velocità di eritrosedi-mentazione (VES) elevata nell’anziano non è spes-so, di per sé, indicativa di una patologia flogisticasottostante, in quanto i valori della VES correlano,grosso modo, con l’età: nei casi dubbi, è utile il do-saggio della proteina C-reattiva, che è un indice diflogosi più specifico della VES.

In conclusione, emerge che più fattori concorre-rebbero a inficiare la resistenza dell’organismo al-le infezioni: da un canto una ridotta capacità del si-stema immune a montare una risposta adeguata,e dall’altro quella del sistema neuroendocrino acircoscrivere e limitare la conseguente risposta in-fiammatoria. Queste alterazioni potrebbero, nelcomplesso, contribuire a spiegare almeno in partela patogenesi di alcune reumopatie dell’anzianoquali la polimialgia reumatica, per la quale si ipo-tizza appunto che un movente infettivo, non de-bellato adeguatamente dal sistema immune, de-termini una risposta flogistica; quest’ultima, a suavolta, tenderebbe a protrarsi nel tempo per il defi-cit degli ormoni corticosurrenalici, normalmentedeputati a limitare la flogosi dopo la risposta ini-ziale allo stimolo offensivo.

Nel seguito, si descriveranno le caratteristichecliniche e laboratoristiche delle principali artropa-tie infiammatorie dell’anziano, con l’intento di age-volarne la diagnosi e consentirne la differenziazio-ne da altre forme che possano mimarne lemanifestazioni.

Patologie con espressività artriticanell’anziano

ARTROPATIE INFIAMMATORIE RINVENIBILI IN DIVERSEFASCIE D’ETÀ: MANIFESTAZIONI CLINICHE NELL’ANZIANO

Per definizione, l’artrite reumatoide dell’anzia-no (“EORA”, elderly-onset rheumatoid arthritis) èun’artrite ad insorgenza in soggetti di età superio-re ai 60 anni che soddisfa i criteri classificativi del-l’artrite reumatoide (AR) elaborati dall’ AmericanRheumatism Association/American College ofRheumatology 21,22. Inizialmente l’EORA venneconsiderata sovrapponibile all’AR dell’adulto pertipo e gravità di manifestazioni cliniche 23, ma suc-cessivamente vennero evidenziate una serie di ca-ratteristiche differenziali che portarono ad inqua-drare l’EORA come una entità patologica a sestante 24-27. In effetti, l’EORA presenta diverse pe-culiarità rispetto all’AR dell’adulto: la ratio uo-mo/donna è più equilibrata (secondo un recentestudio italiano sarebbe pari a 1.6:1 rispetto a quel-la di 4.4:1 dell’AR classica 27), l’esordio acuto di ma-lattia e l’interessamento del cingolo scapolare(quadro “similpolimialgico”) sono più frequenti,mentre l’impegno delle piccole articolazioni di ma-ni e piedi è di riscontro più raro, pur restando re-lativamente comune 24.


I pazienti con EORA manifestano più spesso de-gli adulti sintomi sistemici quali febbre, calo pon-derale e astenia, mentre risultano meno frequen-temente sieropositivi per il fattore reumatoide,presentano in media una minore compromissionefunzionale e sviluppano più di rado noduli reuma-toidi sottocutanei ed erosioni articolari 28. La scar-sa erosività non è semplicemente riconducibile, co-me si potrebbe ipotizzare, ad una ridotta durata dimalattia nei pazienti con EORA e quindi all’osser-vazione della patologia articolare in uno stadioprecoce pre-erosivo, giacché, a parità di durata dimalattia, l’EORA risulta comunque meno erosivadell’AR classica 25.

Diverse ipotesi sono state avanzate per spiega-re la minore erosività e la prognosi più favorevolein termini di funzionalità articolare dell’EORA.

È possibile che il decorso più benigno dell’EO-RA sia riconducibile all’inclusione di un numero dipazienti con manifestazioni cliniche simil-poli-mialgiche, giacché in questo sottogruppo (analoga-mente a quanto si osserva nella PMR classica) l’ar-trite ha assai di rado un’evoluzione destruente 24.Tuttavia, ciò risponde solo parzialmente a verità,giacché è stato dimostrato che l’artrite dell’EORAresta comunque meno erosiva di quella dell’ARclassica, anche se si escludono dalla valutazione ipazienti con quadro clinico similpolimialgico 24.

Una seconda ipotesi si basa sul dato epidemio-logico che nella AR dell’adulto, almeno nelle popo-lazioni caucasiche di origine nordeuropea, la pre-senza del fattore di istocompatibilità HLA-DR4 ela sieropositività per il fattore reumatoide si asso-ciano ad una prognosi più grave 29,30. Entrambiquesti fattori di rischio, fra loro correlati 31, sonorappresentati nell’EORA meno frequentemente ri-spetto all’AR classica, e ciò potrebbe contribuire arendere ragione della prognosi migliore della pri-ma 21,32,33. Va però rilevato che anche nella popola-zione italiana (nella quale l’associazione tra fatto-re di istocompatibilità HLA-DR4 e gravità diprognosi nella AR è più labile che nelle popolazioninord-europee) 34, l’EORA risulta meno invalidantedell’AR, per cui si deve ammettere che anche altrifattori possano concorrere a determinare la gra-vità di malattia 35.

Una terza ipotesi si basa sull’assunto (già men-zionato in precedenza) che i processi di immuno-ed endocrinosenescenza, con la conseguente au-mentata suscettibilità a diversi stimoli flogogeni,tra cui le infezioni, possano avere un ruolo patoge-netico nel determinismo di alcune reumopatie flo-gistiche dell’età senile 36. Nella AR, in genere siipotizza che più fattori, quali traumi o svariatiagenti infettivi, siano in grado di indurre un dan-no dei tessuti articolari; ciò, a sua volta, comporte-rebbe lo “smascheramento” di antigeni artritoge-nici ed il successivo innesco di una rispostaimmunoflogistica locale 37. I glucocorticoidi endo-geni ed il DHEA sono normalmente deputati, fra lealtre funzioni, al contenimento della risposta im-munoflogistica nell’organismo. Pertanto, un deficitrelativo di tali ormoni, come si riscontra nell’etàsenile, potrebbe esitare nello sviluppo e perpetua-

zione di una reazione infiammatoria articolare aseguito di stimoli flogogeni anche lievi 38,39 e, diconverso, la malattia risulterebbe sovente più age-volmente controllabile con il semplice trattamentocorticosteroideo a dosaggi bassi 40. Infine, in ma-niera del tutto simile all’AR, anche nell’EORA gliestrogeni potrebbero svolgere un ruolo “favorente”nell’induzione della patologia, poiché la prevalen-za dell’EORA risulta più elevata in soggetti chefanno uso, o hanno fatto uso in passato, di terapiasostitutiva estroprogestinica 41. Le ipotesi citatenon sono mutualmente esclusive ed anzi è verosi-mile che i momenti patogenetici discussi possanogiocare tutti un ruolo, variabile a seconda dei di-versi soggetti, nella patogenesi della malattia. Sul-la scorta di tali elementi, è possibile ipotizzare chel’EORA rappresenti, più che una patologia ben de-finita, una sindrome accorpante diversi subset, in-cluso un quadro similpolimialgico, un quadro poli-sinovitico poco o punto erosivo, ed una formapoliarticolare destruente. Solo quest’ultima formasarebbe sovrapponibile all’AR dell’adulto strictosensu; gli altri quadri clinici sarebbero espressionedi una reazione sinovitica a stimoli flogistici, nonsufficientemente controllata per una insufficienterisposta corticosurrenalica.

Le brevi considerazioni di ordine patogeneticosu riassunte spiegano, almeno in parte, comel’EORA sia caratterizzata da un decorso clinicopiù benigno dell’AR classica. Al tempo stesso,però, stante la ridotta “riserva funzionale” delsoggetto anziano, l’esito della patologia può esse-re ugualmente invalidante se non si intervienetempestivamente con misure terapeutiche far-macologiche e riabilitative 25.

I farmaci antiinfiammatori non-steroidei(FANS) sono utili per il controllo sintomatologico,ma vanno utilizzati con cautela per i ben noti ri-schi di gastrolesività e possibile compromissionedella funzionalità renale. Tra i FANS andrebberoprivilegiati quelli con ridotto potenziale gastrole-sivo, quali il nabumetone o l’etodolac (eventual-mente in associazione con un inibitore della pom-pa protonica); in alternativa, sono stati propostil’associazione misoprostol-diclofenac o i nuovi ini-bitori selettivi dell’enzima COX-2, quali il cele-coxib e rofecoxib. Va tuttavia rammentato chel’anziano è particolarmente predisposto agli ef-fetti nefrotossici dei FANS e che non è stata di-mostrata una migliore maneggevolezza in tal ri-guardo per gli inibitori selettivi della COX-2:pertanto, la loro somministrazione andrà effet-tuata con la stessa cautela che si impone con iFANS di più vecchia data 42.

I cortisonici a basse dosi (in genere 5-7,5 mg/die,in un’unica somministrazione mattutina) sono par-ticolarmente indicati per la loro efficacia nell’EO-RA, da soli od in associazione ai FANS, ma il lorouso prolungato, a dosaggi superiori ai 6 mg al dì diprednisolone-equivalente, impone l’instaurazionedi un trattamento concomitante anti-osteopeniz-zante con derivati della vitamina D ovvero con bifo-sfonati.

Un indubbio vantaggio dei cortisonici a bassedosi rispetto ai FANS è rappresentato comunquedagli scarsi effetti gastrolesivi e nefrotossici, non-ché dalla possibilità di somministrazione ancheprolungata senza che sia necessario effettuarecontrolli ematici periodici. L’idrossiclorochina ègeneralmente ben tollerata, anche se di limitataefficacia, per cui andrebbe riservata alle forme diartrite di medio impegno non sufficientementecontrollate dai FANS e/o dagli steroidi a basso do-saggio. Come nei pazienti adulti, è necessario ese-guire controlli annuali dell’acuità visiva e ricerca-re accuratamente sintomi indicativi di patologiaoftalmica; in presenza di anomalie soggettive odoggettive, si imporrà un esame del fundus ocula-re per evidenziare eventuali segni di tossicità acarico della retina.

Le forme più aggressive di artrite possono gio-varsi dell’impiego del metotrexato a basse dosi (5-7,5 mg a settimana, preferibilmente per via intra-muscolare, associato ad acido folico, 5 mg per osda assumere a qualche giorno di distanza dopo l’i-niezione di metotrexato) ovvero dei sali d’oroiniettabili, o ancora della salazopirina. Tutti i sud-detti farmaci si sono dimostrati efficaci nell’EORAe non presentano, in genere, una maggiore inci-denza di effetti collaterali nel paziente anziano ri-spetto all’adulto, purché i soggetti geriatrici nonsoffrano di epatopatia, nefropatia o altra gravepatologia sistemica concomitante 43,44. Per esem-pio, è stato dimostrato che il rischio di sviluppareeffetti collaterali da metotrexato nei pazienti an-ziani con funzionalità renale preservata è virtual-mente sovrapponibile a quello dell’adulto sano,laddove il rischio è significativamente più elevatonei soggetti anziani con deficit della funzionalitàrenale; perciò, in presenza di valori elevati dicreatinina, il dosaggio del metotrexato andrà op-portunamente corretto 45,46.

Oltre alla “fisiologica” riduzione della funziona-lità renale ed epatica, i pazienti anziani sono spes-so affetti da patologie multiple e quindi politratta-ti: ciò impone un oculato monitoraggio del paziente(aumentato rischio di effetti collaterali da farmaci)e una particolare cura nell’evitare interazioni far-macologiche potenzialmente rischiose. I tratta-menti fisioterapico-riabilitativi (esercizi di mobiliz-zazione attiva e passiva per evitare contratturearticolari; splint per prevenzione e correzione dideformità) rappresentano un sussidio collateralefondamentale, più che un’alternativa, al tratta-mento farmacologico e andrebbero instaurati pre-cocemente 47,48. La terapia chirurgica (protesi arti-colari, artrodesi, interventi di ricostruzionetendinea e di correzione di deformità), contraria-mente a quanto ritenuto in passato, non è con-troindicata nell’anziano e può risultare determi-nante in alcuni casi nel garantire una adeguatafunzionalità e una buona qualità di vita 49.

La diagnosi differenziale dell’EORA dovrà con-templare la polimialgia reumatica (v. infra) e le al-tre forme di patologie infiammatorie articolari adinsorgenza senile, quali la RS3PE (v. infra), le ar-triti sieronegative dell’anziano (o entesoartriti del-


l’anziano), le artriti microcristalline (gotta, pseu-dogotta, artrite da cristalli di idrossiapatite) e leartriti paraneoplastiche.

Le spondiloartriti sieronegative (SSN) dell’anzia-no (o “entesoartriti” secondo la nuova classificazionedella Società Italiana di Reumatologia) comprendo-no l’artrite psoriasica, le artriti reattive, la spondili-te anchilosante e le forme indifferenziate. Tutte que-ste forme (in particolare le artriti reattive e laspondilite anchilosante) sono di rara insorgenza nel-l’anziano, anche se sono stati descritti diversi casi diSSN ad esordio senile con caratteristiche cliniche pe-culiari. Analogamente a quanto si osserva nell’EO-RA, le SSN dell’anziano si associano più di frequen-te a sintomi sistemici (febbre, astenia, caloponderale), nonché spesso, anche se non invariabil-mente, a valori della VES particolarmente elevati;inoltre, l’impegno articolare periferico risulta in ge-nere più spiccato che nell’adulto con interessamentofrequente delle caviglia, ginocchia e polsi 50. Un ul-teriore dato differenziale rispetto alle SSN dell’a-dulto è rappresentato dalla presenza di edemi acra-li che, talora, configurano il quadro diagnostico diuna RS3PE vera e propria (v. oltre) 50. La diagnosidifferenziale rispetto all’EORA si baserà sul diverso“pattern” di interessamento articolare, sulla presen-za di periostite all’esame radiologico o scintigrafico,sulla coesistenza di entesopatie multiple (dimostra-bili clinicamente o mediante ecografia) ed eventual-mente delle manifestazioni extra-articolari associa-te alle SSN, quali l’irite o la psoriasi cutanea.

In rari casi, una neoplasia occulta o clinicamen-te manifesta (specialmente il carcinoma broncogenonell’uomo e quello mammario nella donna) possonoessere causa di una poliartrite. Queste forme para-neoplastiche esordiscono in genere acutamente,tendono a risparmiare le piccole articolazioni ma, adifferenza dell’EORA, sono sovente monoarticolari(con predilezione del ginocchio) ed asimmetriche,anche se sono state descritte forme poliarticolarisimmetriche 51,53. Gli indici di flogosi sono elevati eil fattore reumatoide è di regola negativo (anche seil 10% degli anziani presenta una positività aspeci-fica per il fattore reumatoide), mentre l’esame del li-quido sinoviale rivela una modica presenza di cel-lule della flogosi; l’esame radiografico è negativo. Ingenere, non è necessario eseguire uno screening in-discriminato nel paziente anziano con una poliar-trite, tuttavia è buona norma restare vigilanti edavviare indagini più approfondite in presenza disintomi e segni sistemici (febbre, anoressia, perditadi peso, diaforesi notturna atipica) ovvero localizza-ti ad un apparato (tosse persistente, dolore toracico,alterazioni della motilità intestinale, etc.).

Anche nel caso delle artriti microcristalline, ingenere, il dépistage rispetto all’EORA non poneparticolari difficoltà, giacché le prime sono in gene-re caratterizzate da episodi monoartritici recidi-vanti piuttosto che da una polisinovite; in partico-lare, nel caso della gotta, l’artrite tende adinteressare preferenzialmente la prima articolazio-ne metatarsofalangea, la caviglia ed il ginocchio,mentre nella pseudogotta si localizza per lo più alginocchio ed ai polsi 54,55.


L’artrite da cristalli di idrossiapatite prediligeinvece le scapolo-omerali e, talora, le anche; l’evo-luzione clinica è relativamente indolente dal pun-to di vista sintomatologico nelle fasi iniziali, manon sono rare lesioni radiologiche destruenti 56-57.Va tuttavia tenuto presente che la pseudogotta puòanche manifestarsi in forma poliarticolare simme-trica (cosiddetta forma “similreumatoide”), men-tre in soggetti anziani, specialmente sotto tratta-mento con diuretici, la gotta può esordire come, odevolvere in, una poliartrite interessante tipica-mente le articolazioni già affette da processi artro-sici, quali le articolazioni interfalangee distali eprossimali.

La diagnosi differenziale si avvarrà, nei casidubbi, del supporto iconografico (tipiche calcifica-zioni meniscali e del ligamento triangolare del car-po e, talora, calcificazioni lineari della cartilagineialina nella pseudogotta; quadro nei limiti dellanorma in caso di gotta acuta, ovvero lesioni abar-ticolari “ad alabarda” e tofi nella gotta tofacea), de-gli esami di laboratorio (elevati valori di acido uri-co nella gotta, anche se l’acido urico può esserenella norma in corso di attacchi acuti) e soprattut-to, ove possibile, dell’esame del liquido sinoviale amezzo della microscopia ottica a luce polarizzata,che evidenzierà i tipici cristalli di acido urico o, ri-spettivamente, di pirofosfato.

POLIMIALGIA REUMATICA

La polimialgia reumatica (PMR) è una patolo-gia paradigmatica dell’età senile, manifestandosipressocché esclusivamente dopo i 50 anni e, so-vente, in età più avanzata.

L’esordio è spesso acuto ed i pazienti sono talo-ra in grado di rammentare il giorno esatto di in-sorgenza dei sintomi, rappresentati da algie di ti-po infiammatorio del cingolo scapolare e/o pelvico,associati talora ad una modesta componente sino-vitica periferica 58.

La rigidità mattutina è di regola superiore ai 30minuti; si possono associare sintomi sistemici,quali spossatezza, febbre e malessere generale . Incirca il 10% dei soggetti, la PMR è complicata dal-l’arterite temporale di Horton, caratterizzata isto-logicamente da flogosi delle arterie temporali e,clinicamente, da cefalea temporale e ipersensibi-lità dello scalpo alla pressione; può concomitare in-teressamento delle arterie oftalmiche, con distur-bi visivi varianti da riduzione dell’acuità adamaurosi irreversibile 59-61. Gli indici di flogosi(VES, proteina C-reattiva) sono elevati nella gran-de maggioranza (≥90%) dei pazienti polimialgici;l’esame emocromocitometrico può evidenziare unaneutrofilia ed una anemia normocromica. In circaun quarto dei casi, i test di funzionalità epatica (inparticolare la fosfatasi alcalina e le γ-GT) sono al-terati e sono state descritte aneddoticamente ano-malie della funzionalità tiroidea 58. L’esame dellesottopopolazioni linfocitarie dimostra frequente-mente una riduzione della conta delle celluleCD8+ circolanti, ma tale dato non è in realtà ca-ratterizzante la PMR, giacché una ridotta conta

dei linfociti CD8+ è stata osservata anche nell’EO-RA e nella AR dell’adulto 62. Dal punto di vista ana-tomo-patologico, studi artroscopici hanno eviden-ziato una sinovite delle articolazioni gleno-omeralinella maggior parte (83%) dei pazienti con PMR 63,mentre studi di imaging (ecografia e RMN) hannodimostrato che pressocché tutti i pazienti con PMRpresentano un interessamento flogistico delle bor-se sottoacromio-deltoidea e deltoidea 64. L’interes-samento preferenziale della PMR per le borse sie-rose potrebbe, fra l’altro, spiegare la predilezionedi questa patologia per il cingolo scapolare e pelvi-co 45,65, contraddistinti per l’appunto da una riccapresenza di borse di clivaggio.

In genere, la PMR tende a “spegnersi” in unarco di tempo di circa due anni, ma il decorso puòessere talora più protratto. La terapia si avvalefondamentalmente dell’impiego dei farmaci corti-costeroidei a dosi medio-basse, con una dose ini-ziale di 15-20 mg/die di prednisone-equivalente ascalare. Il metotrexato, ad una dose media di 7,5-15 mg/settimana, ovvero l’azatioprina (100-150mg/die) sono stati proposti per ottenere un ri-sparmio dei cortisonici nelle forme persistenti, inquelle ribelli ai cortisonici alle dosi suindicate,ovvero in tutti i pazienti in cui l’uso dei cortico-steroidi è problematico (p. es. nei soggetti diabe-tici).

La diagnosi differenziale delle algie interessan-ti il cingolo scapolare è potenzialmente vasta 66 (ta-bella 2) e va posta in particolare nei confronti del-l’EORA ad esordio similpolimialgico; a favore delladiagnosi di PMR depongono un impegno limitatodelle articolazioni periferiche (transeunte e non-erosivo) e la drammatica risposta ai cortisonici adosi medio-basse 67. Tuttavia, sono stati descritticasi ad esordio tipicamente polimialgico che sonopoi evoluti in franca EORA 68 e, di rado, casi di neo-plasie esordite con quadro polimialgico, ragion percui è essenziale seguire accuratamente i pazientinel tempo.

La capsulite adesiva delle scapolo-omerali puòmimare la PMR, in quanto inizialmente tale formasi presenta con dolore infiammatorio e solo succes-sivamente si ha la tipica limitazione della motilitàarticolare; tuttavia, la capsulite adesiva è in gene-re unilaterale e comunque non si associa ad eleva-ti indici di flogosi.

• Polimialgia reumatica• Artrite reumatoide ad insorgenza senile• Capsulite adesiva bilaterale• Sindrome della cuffia dei rotatori bilaterale• Ipotiroidismo• Fibromialgia• Cervicobrachialgie• Morbo di Parkinson• Polimiosite

Tabella 2. - Patologie che possono determinare algiedel cingolo scapolare nell’anziano.

Meno frequentemente, una sindrome bilateraledella cuffia dei rotatori può mimare clinicamentela PMR, ma nel primo caso l’esordio in genere èmonolaterale (anche se può divenire bilaterale nelcorso del tempo), i sintomi sono, almeno all’inizio,prevalentemente meccanici (il dolore insorge con imovimenti della spalla, specialmente abduzione erotazione, e si attenua con il riposo) e gli indici diflogosi sono nella norma, a meno che non siano ele-vati per altre cause. L’ipotiroidismo si associa nondi rado a mialgie prossimali diffuse e può presen-tarsi con dolori alle spalle ed altri gruppi muscola-ri associati a rigidità muscolare 69. La diagnosi,tuttavia, non è in genere difficile perché le algie daipotiroidismo sono generalmente diurne e aggra-vate dall’esercizio fisico, laddove il dolore in corsodi PMR è di tipo infiammatorio; la conferma dia-gnostica è agevolmente ottenibile con i test dellafunzionalità tiroidea. Anche il dolore fibromialgicoè per lo più agevolmente differenziabile da quellodella PMR, in quanto è tipicamente aggravato dal-lo stress e dal freddo; inoltre, l’esame obiettivo evi-denzierà in caso di fibromialgia i tipici “tenderpoint”, mentre gli indici di infiammazione non so-no alterati nella fibromialgia primaria.

Un’altra patologia di frequente riscontro nelpaziente geriatrico, la cervicalgia (in particolare lacervicalgia con impegno C4-C5), può talora com-portare algie irradiate alle spalle, sovente ripro-ducibili con le opportune manovre semeiologichedel rachide cervicale.

Più di rado, un morbo di Parkinson precoce mi-sconosciuto può essere diagnosticato erroneamen-te come PMR sulla base della spiccata rigidità mu-scolare, quando il cingolo scapolare e/o pelvicosiano particolarmente interessati.

Infine, la polimiosite può mimare la PMR quan-do sia presente una componente di spiccata dolen-zia muscolare, ma le algie muscolari in questo casosaranno indotte dall’esercizio fisico e non si reper-terà una significativa rigidità mattutina articolare;inoltre, la polimiosite comporta un elevato grado diastenia muscolare, laddove nella PMR tale manife-stazione è di lieve entità e rappresenta semplice-mente una reazione antalgica dell’organismo. Gliindici di flogosi possono essere elevati in entrambile patologie, ma in genere i valori della VES e PCRsono significativamente più alti nella PMR, mentrevalore discriminante avranno gli enzimi muscolari(in particolare la creatina fosfokinasi), che risulte-ranno nella norma nella PMR e aumentati in corsodi miosite. Una ulteriore conferma della diagnosi dipolimiosite è ottenibile a mezzo di studi elettro-miografici, risonanza magnetica dei muscoli affettied, eventualmente, biopsia muscolare.

L’etiologia della PMR resta ignota, anche se lasubitaneità dell’esordio, la ciclicità stagionale conpiù elevata incidenza della patologia nel periodocompreso tra gennaio e maggio 70 e la documenta-zione, sia pure aneddotica, dell’insorgenza simulta-nea in soggetti conviventi 71,72 farebbero ipotizzareun primum movens virale 73, che agirebbe scate-


nando una risposta immunoflogistica in soggettipredisposti. In tal senso, un possibile candidatoeziologico potrebbe essere rappresentato dal virusparainfluenzale, giacché i pazienti con PMR pre-sentano più frequentemente dei controlli sani anti-corpi sierici diretti contro tale virus 70. Inoltre, ana-logamente a quanto proposto per l’EORA, eventualifattori predisponenti potrebbero essere un deficitrelativo della produzione del cortisolo endogeno edel DHEA deputati, fra le altre funzioni, a limitarela risposta flogistica e, di converso, una sintesi ec-cessiva di citokine pro-infiammatorie, quali l’inter-leukina-6. In tal senso, di recente è stato dimostra-to che i livelli sierici di IL-6 sono particolarmenteelevati nei pazienti con PMR 74,75; il trattamentocortisonico si dimostra efficace nel ridurre i livelli diIL-6 circolante. Poiché l’IL-6 è una delle principalicitokine responsabili dell’induzione della sintesi alivello epatico delle proteine della fase acuta (VES,PCR, aptoglobina, alfa-1-antitripsina, cerulopla-smina e ferritina), ciò spiegherebbe gli elevati valo-ri di VES e PCR che, come già accennato, caratte-rizzano tipicamente la PMR.

POLIARTRITE SUBACUTA EDEMATOSA BENIGNADELL’ANZIANO

Dalle forme artritiche dell’anziano è stata di re-cente enucleata una forma di sinovite definita «re-mitting seronegative symmetric synovitis with pit-ting edema» (RS3PE) nella letteratura nord-americana 76 e ribattezzata “poliartrite subacutaedematosa benigna dell’anziano” dagli autori fran-cesi 77. Come le designazioni succitate suggerisco-no, si tratta di una polisinovite simmetrica, non-erosiva, tipica del soggetto anziano, associata adedema acrale improntabile 76. La prevalenza delsesso maschile è cospicua e varia a seconda dellecasistiche dal 70% allo 80% circa; i soggetti affettisono in grande maggioranza di discendenza cau-casica. Anche fattori genetici sono stati implicatinella patogenesi della patologia, come dimostratodalla prevalenza, significativamente più elevatarispetto ai controlli sani, della molecola B7 delcomplesso maggiore di istocompatibilità 76,78.

L’insorgenza della RS3PE è spesso improvvisa,ed il quadro clinico è rapidamente dominato dall’e-dema periferico, quasi sempre bilaterale e simme-trico, risalente fino ai polsi ed alle caviglie 78. La si-novite, anch’essa periferica, predilige le piccolearticolazioni di mani e piedi, ma anche le caviglie edi polsi; in genere è clinicamente poco appariscente,anche perché mascherata dalla componente edema-tosa. In una significativa percentuale di casi, si os-serva l’interessamento delle scapolo-omerali (6/13),mentre il rachide è tipicamente risparmiato.

I sintomi sistemici, quali febbre e calo pondera-le, sono di rado eclatanti, anche se un modico rial-zo termico (intorno a 38º) è riscontrabile in un nu-mero significativo di pazienti.

La radiologia tradizionale è in genere muta, edin particolare non si repertano pinzamento artico-lare od erosioni, a riprova della benignità di taleartrite 76.


Viceversa, l’esame iconografico condotto con tec-niche di risonanza magnetica nucleare (RMN) di-mostra una notevole compromissione flogistico-ede-matosa dei tendini delle dita, il cui correlato clinicoè rappresentato appunto dall’edema improntabile,anche se nella pratica clinica la RMN non è indica-ta non solo per i costi elevati, ma anche perché ilquadro clinico in genere è di per sé diagnostico 79.Un edema acrale si può talora riscontrare anche neipazienti con AR e, meno frequentemente, con PsA,ma in questi casi l’edema è secondario ad un dre-naggio linfatico compromesso, come dimostrabilecon tecniche linfoscintigrafiche, anziché ad edematendineo; inoltre, l’edema acrale associato ad AR ePsA non è responsivo al trattamento cortisonico.

L’evoluzione della RS3PE è quasi sempre beni-gna: le manifestazioni cliniche rispondono al tratta-mento con FANS o con corticosteroidi a basse dosi 80,e sono documentati anche casi di remissione sponta-nea. In genere, l’edema scompare entro circa un me-se dall’esordio, mentre le manifestazioni articolari sispengono entro 6-12 mesi; tuttavia, le contratture inflessione delle dita e dei polsi possono talora persi-stere indefinitamente. Le recidive sono molto rare.

Stante la benignità della RS3PE, non è indica-to un trattamento con farmaci di fondo e la terapiamedica è sintomatica; in genere, il trattamento discelta è rappresentato dai corticosteroidi a bassedosi fino a completa risoluzione della patologia.

Il quadro clinico su descritto rappresenta quellodi più frequente riscontro nella pratica clinica; sonoperò descritti rari casi di RS3PE secondari ad altrepatologie, quali l’amiloidosi AL, la sarcoidosi acutae tutta una congerie di neoplasie emolinfoprolifera-tive e solide, tra cui il carcinoma ovarico 47,81-84. Ta-li forme secondarie sono in genere contraddistinteclinicamente dalla presenza di manifestazioni cli-niche riconducibili alla patologia sottostante, dauna maggiore compromissione dello stato generale(nel caso delle forme paraneoplastiche) e da unascarsa risposta al trattamento corticosteroideo; vi-ceversa, l’eradicazione della patologia scatenantedetermina una risoluzione della RS3PE 85. In altricasi, invece, si possono repertare le caratteristichetipiche della RS3PE in pazienti affetti da altre reu-mopatie flogistiche, come la PMR, l’EORA, le spon-diloatriti sieronegative inclusa l’artrite psoriasica,le connettiviti e alcune vasculiti 83,86-90. Pertanto, at-tualmente la RS3PE viene considerata una sindro-me piuttosto che una patologia a sé stante 81; in par-ticolare, sono state descritte forme “overlap” traPMR e RS3PE che non differivano sostanzialmenteper caratteristiche demografiche ed immunologi-che. Ciò farebbe ipotizzare che anche la RS3PE pos-sa riconoscere moventi etiopatogenetici simili aquelli descritti a proposito della PMR, quantunquegli studi in merito siano tuttora scarsi per la relati-va rarità della malattia.

Conclusioni

Le artriti dell’anziano su descritte rappresenta-no un gruppo di patologie che, pur essendo distin-guibili clinicamente, presentano una serie di carat-

teristiche comuni dal punto di vista etiopatogene-tico e terapeutico. In particolare, la buona rispostaal trattamento corticosteroideo a basse dosi fareb-be ipotizzare un deficit relativo dei glucocorticoidie/o di altri ormoni corticosurrenalici anti-infiam-matori come cofattore patogenetico. Clinicamente,vi sono importanti embricamenti fra le diverse for-me, embricamenti che rendono talora difficoltoso ilprocesso di diagnostica differenziale. Il riconosci-mento precoce di tali patologie, un accurato dépi-stage che consenta l’esclusione di forme morbosecon caratteristiche cliniche simili, e – ove richiesto– l’individuazione di eventuali forme secondarie (inparticolare paraneoplastiche) sono momenti fonda-mentali nella diagnosi e quindi nell’impostazione diun trattamento appropriato, che dovrà tener contodella funzionalità epato-renale dell’anziano, non dirado ridotta o compromessa, nonché delle possibiliinterazioni farmacologiche che si possono determi-nare in soggetti quasi sempre politrattati.

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Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Nicolò PipitoneArcispedale Santa Maria NuovaU.O. di ReumatologiaSalita 6, Piano 3Viale Risorgimento, 8042100 Reggio EmiliaE-mail: [email protected]

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