4. status pasien

12
PENYAJIAN KASUS 1.1 Identitas Nama : An. F.A Jenis Kelamin : : Perempuan Usia : 5 tahun 7 bulan Agama : Islam Alamat : Jl. Yos Sudarso Kec. Singkawang Barat RT/RW 06/02 Urutan Anak : Anak keempat dari empat bersaudara Tanggal MRS : 29 Mei 2015 Identitas Ayah Ibu Nama Tn. R Ny. TR Umur 46 tahun 39 tahun Pendidikan SMA SMA Pekerjaan Swasta IRT 1.2 Anamnesis 1.2.1 Keluhan Utama Kejang satu kali, 30 menit sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). 1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Menurut orang tua pasien, pasien mengalami kejang 30 menit SMRS. Kejang diawali dengan demam 1

Upload: irma-pryuni-ainanda

Post on 18-Aug-2015

213 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

dd

TRANSCRIPT

PENYAJIAN KASUS1.1 IdentitasNama : An. F.AJenis Kelamin :: PerempuanUsia : 5 tahun 7 bulanAgama : IslamAlamat : Jl. Yos Sudarso Ke. Sing!a"ang #arat $%&$' ()&(*Urutan Ana! : Ana! !eempat dari empat bersaudara%anggal +$S : *, +ei *(-5 Identitas A.ah IbuNama %n. $ N.. %$Umur /) tahun 0, tahunPendidi!an S+A S+APe!er1aan S"asta I$%1.2 Anamnesis 1.2.1 Keluhan UtamaKe1ang satu !ali2 0( menit sebelum masu! $umah Sa!it 3S+$S4.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang+enurut orang tua pasien2 pasien mengalami !e1ang 0( menit S+$S. Ke1ang dia"ali dengan demam tinggi. Keti!a !e1ang seluruh tubuh pasien dalam posisi !edua lengan terte!u! !a!u2 mata lurus !edepan2 dan bibir ter!uni. Ke1ang berlangsung se!itar 5 menit2 setelah !e1ang pasien sepertitida! sadar lalu tertidur selama -( menit !emudian pasien sadar dan langsung diba"a !e I56 $SU6 dr. Abdul A7i7 Sing!a"ang. Pasien mengalami demam tinggi 7 1am S+$S. 6emam tida! menggigil2 dirasa!an terus menerus2 orang tua pasien han.a mengompres dengan air hangat tanpa diberi obat penurun panas. A"aln.a2 8 / hari S+$S pasien mengeluh!an adan.a batu!2 tida! berdaha!2 pile!2 dan pasien 1uga mengeluh!an n.eri menelan. Saat demam2 orang tua pasien memberi!an Paraetamol2 sempat turun namun panas !embali dan pada 1a!hirn.a timbul !e1ang 0( menit S+$S. Pasien men.ang!al mengalami n.eri !epala2 trauma !epala2 n.eri telinga2 !eluar airan dari telinga2 mual2 muntah2 n.eri perut2 diare2 maupun bera! berdarah. #A# dan #AK tida! ada !eluhan.Pasien pernah mengalami !e1ang .ang dia"ali demam sebelumn.a. Ke1ang !ali ini adalah !e1ang .ang dialami pasien !elima !alin.a. Ke1ang pertama ter1adi pada usia !urang dari - tahun. Ke1ang dia"ali demam2 berlangsung se!itar 5 menit2 dengan posisi !edua lengan terte!u! !a!u danmata mendeli! !e atas. Setelah !e1ang pasien tertidur2 !emudian sadar namun tampa! !ebingungan2 !emudian sadar penuh. Ke1ang han.a ter1adi - !ali pada hari itu. 9rang tua pasien tida! ingat berapa lama pasien men1adi sadar penuh. Pada usia * tahun2 pasien !embali mengalami !e1ang.ang berlangsung se!itar -( menit. Ke1ang tersebut berulang * !ali2 !e1ang.ang pertama ter1adi pagi hari dan !e1ang beri!utn.a berlangsung se!itar *1am setelahn.a. Kemudian pasien mengalami !e1ang berulang satu tahun se!ali atau setiap tahunn.a pada pasien. %era!hir !e1ang pada usia pasien /tahun. Setiap setelah !e1ang2 orang tua pasien memba"a !e petugas !esehatan terde!at.1.2. Riwayat Penyakit !ahulu$i"a.at demam dengue2 ti:oid 2 malaria2 asma2 in:e!si saluran !emih2 dan trauma !epala disang!al.1.2." Riwayat Penyakit KeluargaIbu dan adi! pasien 1uga pernah mengalami !e1ang .ang dia"ali demam saat usia diba"ah usia 5 tahun. Setelah usia 5 tahun2 tida! pernah mengalami !e1ang lagi. Selain itu2 bibi pasien 3saudara Ibu4 di!ata!an sering mengalami !e1ang dan rutin mengonsumsi obat untu! !e1ang2 namunsaat ini din.ata!an sudah sembuh dan tida! mengonsumsi obat lagi. $i"a.at demam dengue2 ti:oid2 malaria2 dan asma disang!al.%inggi badan a.ah pasien se!itar -)( m dan tinggi ibu -55 m. Ibu pasien mengalami menstruasi pertama saat berusia -* tahun.21.2.# Riwayat KehamilanIbu pasien mela!u!an AN; obatan !euali obat penurun panas bila demam. Ibu pasien menga!u 1arang mengalami demam. $i"a.at !eputihan dan perdarahan disang!al. %ida! pernah memelihara !uing maupun terna!.1.2.$ Riwayat Persalinan#a.i lahir u!up bulan2 persalinan ditolong oleh bidan di !lini! bersalin. #a.i langsung menangis. #erat badan saat lahir*,(( gr dan pan1ang badan /? m2 air !etuban 1ernih.1.2.% Riwayat Pem&erian 'akanPasien diberi!an ASI dan susu :ormula pada usia ) bulan pertama !ehidupan. Setelah berusia ) bulan pasien mendapat!an tambahan ma!anan berupa bubur saring sedang!an ASI dan susu :ormula masih dilan1ut!an oleh ibu pasien. Usia , bulan pasien diberi!an ma!anan luna!2 ASI dan susu :ormula tetap diterus!an. Usia -* bulan pasien diberi!an susu :ormula dan ma!anan padat.1.2.( Riwayat ImunisasiPasien mendapat imunisasi dasar leng!ap sesuai dengan 1ad"al di pos.andu.1.2.) Riwayat *um&uh Kem&ang9rang tua tida! ingat !apan pasien bisa teng!urap dan merang!a!2 namun pada usia -- bulan pasien sudah bisa berdiri dan pada usia - tahun sudah bisa ber1alan. Pasien sudah bisa menguap!an *>0 !ata pada usia - tahun. Pasien tida! mengalami !eterlambatan tumbuh !embang bila dibanding!an dengan ana! normal lainn.a. 1.2.1+ Riwayat Peker,aan- S.sial- Ek.n.mi dan Ke&iasaan3Pasien berobat mengguna!an #PJS. A.ah pasien be!er1a sebagai !ar.a"an s"asta dan ibu pasien han.a seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal dirumah pribadi bersama !edua orang tua dan !etiga sudaran.a.1.2.11 /en.gram

Keterangan :+emili!i ri"a.at !e1ang demam saat ba.iPasien1. Pemeriksaan 0isik 1..1 Keadaan Umum 1 %ampa! sa!it ringan2 !ompos mentis1..2 *anda 2itala. Nadi : -*(=&menit2 regular2 !uat ang!atb. $espirasi : **=&menit2 regular. Suhu : 072? @; 3a!silla4d. %e!anan darah : --(&7( mmAg1.. Ant.3.metri4a. #erat #adan : ** !gb. %inggi #adan : -** m1.." Status /i4ia. ##&U : Normal 3-((2((B4b. %#&U : Normal 3-(?2,0B4. ##&%# : Normal 3--(2((B41..# Status /eneralisa. Kulit : i!teri! 3>42 sianosis 3>42 pete!ie 3>4b. Kepala : !esan normal2 rambut tumbuh merata. +ata : iso!or 30mm&0mm42 re:le!s aha.a langsung 3C42 re:le!s aha.a 3C42 on1ungtiDa anemis 3>42 s!lera i!teri! 3>4d. %elinga : se!ret 3>&>42 n.eri tragus 3>&>4e. Aidung : rinorea 3C4:. %enggoro!an : :aring hiperemis2 tonsil %-&%-g. Eeher : tida! ada pembesaran lim:onodih. 6ada : simetris2 tida! ada retra!sii. JantungInspe!si : i!tus !ordis tida! terlihatPalpasi : i!tus !ordis teraba SI; F linea mid!laDi!ula sinistraPer!usi : batas 1antung !anan SI; / parasternal de=trabatas 1antung !iri SI; 5 mid!laDi!ula sinistraAus!ultasi : S- tunggal&S* tunggal2 regular2 gallop 3>42 murmur 3>41. ParuInspe!si : bentu! dada simetris2 retra!si 3>4Palpasi : :remitus ta!til !anan G !iriPer!usi : sonor di !edua lapang paruAus!ultasi: suara na:as dasar Desi!uler 3C&C42 ron!hi 3>&>42"hee7ing 3>&>4!. Abdomen5Inspe!si : datar2 !ulit sama dengan 1aringan se!itarAus!ultasi : bising usus 3C4 normalPalpasi : supel2 distensi 3>42 hepar dan lien tida! terabaPer!usi : timpani l. H!stremitas : sianosis 3>42 a!ral hangat2 edema 3>42 ;$% I * sem. Neurologis : re:le!s :isiologis normalre:le!s patologis 3>&>42 #abins!. 3>&>42 9ppenheim 3>&>42 !lonus 3>&>4Ka!u !udu! 3>42 Easegue 3>42 Kernig 3>42 #rud7ins!i I 3>42 #rud7ins!i II 3>45angguan sensori! 3>4Fungsi otonom tida! terganggu1." Pemeriksaan Penun,ang1.".1 !arah RutinParameter Nilai Ru,ukan 5asilAemoglobin -(2- J -*2, g&dE --2? g&dEAemato!rit 0- J /0B 052)Eeu!osit 5((( J -/5(( &KE -).7(( &KE%rombosit -?-.((( J 5*-.((( &KE *)/.((( &KE5olongan 6arah A'idal9 : Negati:A : Negati:1.# Usulan Pemeriksaan *am&ahan Hle!trolit 3NaC2 KC2 ;l>2 ;a*C2 +g*C4 HH51.$ !iagn.sis3I564 Ke1ang 6emam Sederhana 3FSC463Saran4 Ke1ang demam plus&5HFSC Faringitis a!ut1.% *atalaksana3I56 *,&5&*(-54 IFF6 Asering -5 tpm mi!ro In1. NoDaldo *(( mg&? 1am 3bila %42 Ke1ang 3>42 batu! 3C4Paasien meminta pulang;or : S- J S* regulerPulmo : rhon!i 3>&>4M "hee7ing 3>&>4Abdomen : #U 3C42 H=tremitas : a!ral hangatKe1ang 6emam Komple!sP.9 Pu.er batu! 0 = - ;e:i=ime 0 = - tabStesilit supp -( mg bila !e1ang8