4. lembar informed consent.rtf

Upload: raditadewip

Post on 07-Jul-2018

240 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/18/2019 4. LEMBAR INFORMED CONSENT.rtf

    1/1

    Lampiran 4

    LEMBAR INFORMED CONSENT 

    ( PERSETUJUAN RESPONDEN)

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

     Nama : ………………………………………

    Alamat: ………………………………………

    Sudah mendengarkan dari penelitian ini dan menyatakan bersedia dengan sukarela

    dan tanpa paksaan menjadi responden dari penelitian:

     Nama : Siska Karolina Simamora

    Instansi : Fakultas Kedokteran Universitas ampung

    !engan judul "#ubungan $engetahuan% Sikap dan $erilaku &i'i Ibu !engan

    Status &i'i (atita di )ilayah Kerja $uskesmas *ulang (awang I Ke+amatan

    (anjar Agumg Kabupaten *ulang (awang *ahun ,-./01

      *ulang (awang% ,-./

     

    $eneliti 2eponden

     Siska Karolina Simamora 3………………114

      Nama terang