4 солнцева

ПРОБЛЕМА ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

Солнцева А.В.главный внештатный детский эндокринолог МЗ РБ, доцент

Основные факторы риска, связанные с общей смертностью, и предрасполагающие факторы развития НИЗ (WHO Global

Health Risks Report, 2009 )

%

1. Артериальная гипертензия 12.8

2. Табакокурение 8.7

3. Повышенная гликемия 5.8

4. Низкая ФА 5.5

5. Избыточная масса/ожирение 4.8

6. Высокий холестерол 4.5

7. Небезопасный секс 4.0

8. Употребление алкоголя 3.8

9. Детское ожирение 3.8

10. Выхлопные газы (транспорт) 3.3

59 миллионов случаев смертей в 2004 году

%

1. Детское ожирение 7.8

2. Артериальная гипертензия 7.5

3. Небезопасный секс 6.6

4. Некачественная вода, низкая гигиена 6.1

5. Повышенная гликемия 4.9

6. Выхлопные газы (транспорт) 4.8

7. Табакокурение 3.9

8. Низкая физическая активность 3.8

9. Субоптимальное грудное вскармливание 3.7

10. Высокий холестерол 3.3

1.5 billion total global DALYs in 2004

Связанные со смертностью Предрасполагающие факторы развития НИЗ

Проблема детского ожирения • У 155 миллионов детей в мире выявлена

избыточная масса тела, у 40 миллионов – ожирение (International Obesity Taskforce. Childhood obesity,

2008; World Health Organisation. Global strategy on diet, physical activity and health, 2008).

• 2 миллиона дошкольников имеют проблему избыточной массы тела (Orgen C. L., Carroll M. D., Flegal K. M. // JAMA, 2008).

• У каждого пятого европейского ребенка выявлена избыточная масса тела. Ежегодно в Европе диагностируется около 400 тысяч новых случаев детского ожирения (Kapka-Skrzypczak L. /Ann Agric Environ Med., 2012).

• В США количество детей с ИМТ> 97-й перцентили, увеличилось с 4% (1971-1974 годы) до 18% (2003-2004 годы); подростков - с 4,6% (1966-1970 годы) до 17,4% (2003-2004 годы) (Harris

K.C. et al. //CMAJ, 2009). • Новорожденные, не получавшие оптимального

грудного вскармливания, в 25 и более % имели избыточную массу тела и ожирение

(M. Laurence, M. Zuguo // Pediatrics. 2004; B. Koletzko, R. von Kries, R. C. Monasterolo et al. // Early Nutr. Program, 2009).

Распространенность детского ожирения в РБ

• При выборочном изучении 3000 индивидуальных карт развития детей школьного возраста установлено, что наибольшее количество детей и подростков с избытком массы тела (18,67%) и ожирением (9,63%) зарегистрировано в г. Минске, наименьшее – в сельской местности (7,95 и 4,53% соответственно) (В. В. Строгий, 2011).

• По данным скрининга 1008 детей 2–6-лет из 8 детских садов 3 административных районов г.Минска 5,7%, имели избыточную массу тела, 4,6% – ожирение (Солнцева А.В. с соавт., 2009).

• Показатели по обращаемости в 2012 году г. Минск: численность детей в возрасте от 0 до 14 лет - 270 533 чел, состоит на учете с ожирением – 1086 чел.

Первичныйосмотр

Дальнейшее обследование

ИМТ

> 95-й перцентили

ожирение

85-95-я перцентиль

избыток массы

тела

< 85-й перцентили

нет риска

ожирения

Контроль через

1 год

Исключение сопутствующих

заболеваний/вторичных форм

ожирения

•Семейный анамнез•АД•Общий холестерин•Увеличение ИМТ•Заболе вания, связанные с ожирением

Если один из пунктовположительный

Если все пунктыотрицательные

Контроль через

1 год

Первичная тактика обследования ребенка с избыточной массой тела

(Солнцева А.В., Сукало А.В., 2008)

Перцентильные кривые индекса массы тела

Центильные характеристики антропометрических и лабораторных показателей

у детей в современный период: инструкция по применению / С. А. Ляликов, А. В. Сукало, О. Е. Кузнецов;

ГрГМУ, БГМУ, УЗ «ГрОКБ», Гродно, 2009. 98 с.

Ранний «скачок» ИМТ как фактор риска ожирения в пубертате 300 пациентов в возрасте от 3 месяцев до 20 лет. При нормальных показателяхИМТ в 20 лет возраст «скачка» регистрировался в 7,6 лет, при ожирении – 5 лет(Rolland-Cachera, M.-F. Int. J. Obes. – 2006). 259 амбулаторных карт детей (д/м122/137) (Солнцева А.В. с соавт., 2013)

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

1 г 1,5 г 2 г 3 г 4 г 5 г 6 г

SD

S И

МТ

Дев

оч

ки

Возраст, года

Норма

Ожирение

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1 г 1,5 г 2 г 3 г 4 г 5 г 6 г

SD

S И

МТ

Ма

ль

чи

ки

Возраст, года

Норма

Ожирение

Ранний «скачок» ИМТ у 12-летних девочек

с ожирением (p=0,05)

Ранний «скачок» ИМТ у 12-летних мальчиков

с ожирением (p=0,001)

Показатели ИМТ у пациентов с ожирением и в контроле в зависимости от стадии пубертата

(n=711 детей в возрасте от 6,6 до 17,4 лет)

Мальчики

0

5

10

15

20

25

30

35

Т 1 Т 2-3 Т 4-5

Стадия пубертата

Инд

екс

мас

сы т

ела

кг/м

2

контроль

ожирение

Девочки

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Т 1 Т 2-3 Т 4-5

Стадияпубертата

, Ин

декс

массытела

/кг

м2

контрольожирение

*

*#

#

* Р<0,05 в сравнении со стадией Т 1 по Таннеру, # Р<0,05 в сравнении со стадией Т 2-3 по Таннеру

#

#

*

*

Показатели общей жировой массы у пациентов с ожирением и в контроле в зависимости от стадии пубертата

* Р<0,05 в сравнении со стадией Т 1 по Таннеру, # Р<0,05 в сравнении со стадией Т 2-3 по Таннеру

Девочки

0

10

20

30

40

50

60

70

Т 1 Т 2-3 Т 4-5


Общ

ая ж

иров

ая

мас

са,%

контроль

ожирение*

*

Мальчики

0

10

20

30

40

50

60

Т 1 Т 2-3 Т 4-5


%Общ

аяжир

овая

масса

контроль

ожирение

*

*

Результаты исследования

по программе определения состава тела body composition

Уласевич АлексейЗахаренко Кирилл

У.А., 16 лет 4 мес.ИМТ 32,1 кг/м2 ОТ 96 смAndroid 40,7% Gynoid 32, 6%A/G 1,25 Total body 31,1%Fat 31,86 кг Lean 70,45 кг

З. К., 16 лет 4 мес.ИМТ 32,1 кг/м2 ОТ 98 смAndroid 50,4% Gynoid 43,3%A/G 1,16 Total body 40,2%Fat 40,13 кг Lean 59,82 кг

Терапевтическая стратегия при детском ожирении :

• психосоциальная индивидуальная и семейная терапия;

• изменение стиля жизни и поведения пациента;

• изменение пищевых привычек;

• обучение здоровому питанию.

Цель лечения ожирения в детском возрасте :

• снижение массы тела до ИМТ ниже 85-й перцентили;

• является вторичной

• приоритетная задача - достижение адекватной физической активности и здорового питания ребенка с ожирением.

Ограничение потребления калорий

Основным принципом терапии ожирения у детей

остается снижение суточной энергетической

ценности пищевого рациона.

Диета

Ведение пищевых дневников:

запись наименования продуктов и их количества при обычном суточном рационе с выделением основных приемов пищи и перекусов;

учет только дневного или недельного потребления высококалорийных продуктов или продуктов с высоким содержанием жира.

Примеры пищевых дневников

• 09.05 – 16 гр. чипсов;• 10.06 - 2 бутерброда;• 10.06 - 2 стакана минералки с

лимоном;• 11.45 - 14 гр. чипсов;• 12.30 - 300 мл грейпфрут. сока;• 14.30 - плов с маринованным

огурцом;• 16.00 - 5 конфет;• 16.20 - пол-кружки чая без

сахара;• 21.11 - 12 гр.чипсов

Трухан Юля

Т. Ю., 15 лет ИМТ 35,9 кг/м2 ОТ 100 смAndroid 61,1% Gynoid 57,8%A/G 1,06 Total body 54,8%ОХ 4,4 ТГ 1,44ЛПОНП 0,65 ЛПНП 2,67КА 3,15 Жировой гепатоз

Примеры пищевых дневниковК.А., 7 лет 5 мес., ИМТ 28,61 кг/м2 ОТ 86смAndroid 54,7% Gynoid 50,7% Total body 45,5%

Завтрак 1:

•банан;

•печенье крекер 50 гр.

Завтрак 2:

•картофельное пюре – 40 гр; тушеные креветки, осьминоги – 20 гр;

•напиток – 200 гр;

•трубочка со сгущенкой – 100 гр

Обед:• суп-пюре из овощей

– 100 гр; печенье–крекер – 50 гр;

• сок берёзовый – 200 гр;

• бананУжин:• макароны – 50 гр.;• свинина запеченная

– 40 гр;• свежий огурец,

перец сладкий – 30 гр;

• кефир – 60 гр;• мармелад – 3 шт.

Колесень Настя

Oграничение потребления калорий

• ежедневный подсчет калорий для детей не

является оптимальным;

• успешной считается стратегия ограничения или

уменьшения в рационе высококалорийных

продуктов питания без ограничения объема

пищи.

Употребление дошкольниками сладких напитков в будние дни в зависимости от пола

(Солнцева А.В. с соавт., 2009)

55,8

34,6

9,6

38,543,1

18,5

0

10

20

30

40

50

60

1 - не употребляет 2 - употребляет 2-3раза в будние дни

3 - употребляетежедневно, р=0,047

девочки мальчики

%

Употребление дошкольниками сладких напитков в выходные дни в зависимости от

пола (Солнцева А.В. с соавт., 2009)

61,5

43,138,5

56,9

0

10

20

30

40

50

60

70

1 - не употребляет 2- употребляет ежедневно,

р=0,048

девочки мальчики

%

Некоторые факторы риска развития ожирения в раннем детстве (L. Veldhuis et al., 2012)

“Be active, eat right” исследование, n=7505

Фактор Общее кол-во

(%)

Ребенок с ожирением Р

Нет

n=6847

Да

n=658

<0,1

Завтрак <7 дней в неделю

488 (6,5) 415 (6,1) 73 (11,1) <0,001

Напитки с содержанием сахара >2 стаканов в сутки

4826 (64,3)

4377 (63,9)

449 (68,2) <0,05

Некоторые факторы риска развития ожирения в раннем детстве (M. Arora et al., 2012)

n=1814

Завтрак n (%) Ожирение (%) 95%ДИ

Общее кол-во

мальчики девочки

Никогда 129 (7,1) 22,9 26,0 18,5

Иногда 417 (23,0) 15,2 16,5 14,4

Ежедневно 1268 (69,9) 14,6 15,4 14,3

F-тест 3,25 3,16 0,35

Р 0,039 0,043 0,702

Дизайн пилотного исследования

• Изучены семидневные пищевые дневники 115 детей с алиментарным ожирением; 54 условно соматически здоровых детей

• Пациенты были разделены на 3 группы: 1-я – дошкольники (5-6 лет) 2-я – младшего школьного возраста (7-11 лет) 3-я – старшего школьного возраста (12 -17лет)Частота потребления групп продуктов оценивалась в баллах: 0 баллов - ребенок не употреблял продукты данной групп 1 балл - употреблял не каждый день 2 балла - употреблял 1-2 раза в день 3 балла - употреблял 3 и более раз в день

Изучалась частота:• Основных приемов пищи• Перекусов• Наличие завтрака

Потребление каш и макарон детьми с ожирением и нормальной

массой тела

Потребление крахмалистых овощей детьми с ожирением и нормальной массой тела

Потребление кондитерских изделий детьми с ожирением и нормальной массой тела

Потребление жареных продуктов детьми с ожирением и нормальной массой тела

Рекомендации по питанию

• Даже без избыточной

массы тела важно

обращать внимание на то,

что ты ешь.

•На пищу нельзя смотреть

как на лекарство.

•Обсуждение вопросов

питания с

эндокринологом или

диетологом.

Oграничение потребления калорий"диета-светофор"

Менее 20 калорий относительно пищевого стандарта (без ограничений)

Овощи (капуста, огурцы, помидоры, перец, кабачки, баклажаны, редис, редька, свекла, морковь, стручковая фасоль, зеленый горошек), грибы, ягоды, зелень, салат, шпинат, злаки, отруби, соевые продукты

Не более 20 калорий относительно пищевого стандарта (умеренно)

Крупы, хлеб и макароны из муки грубого помола, картофель, кукуруза, свекла, бобовые, мясо постное, грудка курицы и индейки без кожи, яйца, крольчатина, нежирные сорта рыбы, нежирное молоко, творог, сыры, фрукты (кроме винограда, бананов), фруктовые неподслащенные соки

Более 20 калорий относительно пищевого стандарта

Маргарин, масло, майонез, мясо жирное, рыба жирная, колбаса, сметана, сливки, сахар, конфеты, мед, варенье, торты, сладкие фрукты, дыня, какао, сладкие напитки, fast food

Гликемический индекс пищевого продукта

•=глюкоза крови через 2 часа после приема продукта/ глюкоза крови через 2 часа после приема чистой глюкозых100

Продукты ГИ (%)

Сахар 100

Кока-кола 97

Морковь 92

Хлеб черный 78

Рис 77

Хлеб белый 73

Булочки 66

Спагетти 64

Сок 64

Макароны 50

Картофель 49

Яблоки 35

Гл

ик

еми

я

Время

ГлюкозаМакароны

Лечебные диеты

1-й этап. Физиологическая диета, сбалансированная по содержанию основных пищевых компонентов соответственно возрасту ребенка.

• Соотношение белков, жиров, углеводов 1:1:4. • Курс 8-10 дней.• Уже отмечается снижение избыточной массы

тела!


2. Перевод на лечебный рацион с

ограничением калорийности за счет

исключения легкоусвояемых углеводов и

тугоплавких жиров.

• Общая калорийность лечебного рациона

должна быть уменьшена на 30% по

сравнению с возрастной нормой.


• Количество белка в лечебном рационе детей

должно соответствовать возрастной потребности, а

для детей 14-18 лет на 10% превышать ее.

• Белки животного происхождения должны

составлять 60-70% от общего суточного количества

белка.


• Количество углеводов снижается пропорционально степени ожирения на 25-50% по сравнению с возрастной нормой.

• Oграничивают продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы: сахар, варенье, джемы, кондитерские (печенье, пирожные, торты, пироги) и макаронные изделия, манная крупа, подслащенные напитки (в т.ч. кока-кола), концентрированные соки.

• При значительном ожирении исключаются все крупы, хлебобулочные изделия, картофель.


• Жиры в рационе ребенка должны обеспечить не более 30% калорийности (10% насыщенные,10% мононенасыщенные, 10% полиненасыщенные, мах 70 г/сутки).

• Необходимо снизить содержание насыщенных жирных кислот и холестерина за счет полного исключения из рациона гидрогенизированных жиров (говяжьего, свиного, бараньего, маргарина).

• В меню включают растительное масло (подсолнечное, кукурузное), содержащее полиненасыщенные жирные кислоты.

• Высшие полиненасыщенные жирные кислоты (эйкозапентаеновые, докозагексаеновые кислоты) содержатся в жире морских рыб (скумбрий, трески, лосося, сардин, палтуса).


• Детям с 3-4 степенями ожирения в условиях

стационара назначают разгрузочные дни.

• Наиболее приемлемы “белковые дни” (ребенок

получает тощее мясо в отварном виде куском или

котлетой и гарнир из свежих овощей).

• В “кефирный день” ребенок выпивает 1-1,5 литра

кефира (по 200-250 г 6 раз в день) без сахара и

хлеба.

Рекомендации по физической активности

Рекомендации ВОЗ по физической активности для детей 5 – 17 лет

• Должны заниматься физической активностью средней и высокой интенсивности не менее 60 минут в день.

• ФА свыше 60 минут в день дает дополнительные преимущества для здоровья.

• Большая часть ФА - аэробика.

• ФА высокой интенсивности, включая упражнения по укреплению мышц и костных тканей, следует заниматься как минимум 3 раза в неделю.

• Для высокоактивных групп национальные руководства по ФА не должны пропагандировать цели, которые будут способствовать снижению существующих уровней ФА.

Уровни физической активности по результатам анкетирования 410 родителей дошкольников в

зависимости от показателей массы и пола (Солнцева А.В. с соавт., 2009)

ФакторКонтроль

Избыток массы тела+ожирение Всего р

девочки мальчики девочки мальчики

«Спорт» мин/сут

14,7±16,1c 34,7±36,4c 12,3±26,8 20,2±25,7 20,5±28,0 0,02

ФАС мин/сут. 124,1±67,5 159,2±59,3 84,2±87,1 123,2±48,8 130,6±168,6 0,03

ФАН мин/сут. 150,4±92,3 174,9±120,2 230,4±176,2 145,8±96,8 168,3±116,6 0,31

«ТВ+комп» мин/сут.

34,7±22,5d 44,8±28,8 62,1±47,9d 50,9±36,2 47,3±35,6 0,05

Средовые факторы риска ранней манифестации ожирения у дошкольников: недостаточная продолжительность занятий спортом и физических нагрузок

средней интенсивности, увеличение времени пребывания за компьютером

Динамика ИМТ при лечении пациентов с ожирением допубертатного возраста (Солнцева А.В., 2011)

Динамика показателей ИМТ при лечении пациентов с ожирением пубертатного возраста (Солнцева А.В., 2011)

Медикаментозная коррекция избыточной массы тела у детей

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 11.09.2013 года № 947 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения детского населения с заболеваниями эндокринной системы при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях».

• Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией. Пикквикский синдром (Е66.2). На Республиканском уровне - назначение препаратов периферического действия, уменьшающих поступление энергии за счет снижения всасывания питательных веществ в кишечнике: ингибитор кишечной липазы (орлистат) по решению консилиума с привлечением главного внештатного детского эндокринолога МЗ РБ.

Для лечения подростков с ожирением старше 12 летОрлистат

рекомендован FDA (Food and Drug Administration) в США (www.fda.gov/downloads/drugs/developmentapprovalprocess/developmentresources/ucm)

Клинические исследования по применению орлистата в педиатрической практике

Исследование Длительность n Возраст, лет

Тип исследования

Дози-ровка

Изменение

ИМТ McDuffie,

2004 6 мес 20 12-17 Открытое,

пилотное

120 мг 3 раза /сутки

-2,0 кг/м2

отисход.

Norgren, 2003 3 мес 11 8-12 Открытое, пилотное

-1,9 кг/м2

отисход.

Ozkan, 2004 5 – 15 мес 42 10-16 Рандомизированное, открытое, контролируемое

-4,2 кг/м2 по сравнению с плацебо

Chanoine,

2005 12 мес 539 12-16 Рандомизирован

ное, двойное-слепое, плацебо-контролируемое

- 0,9 кг/м2

по сравнению с плацебо

Maahs, 2006 6 мес 40 14-18 Рандомизированное, двойное-слепое, плацебо-контролируемое

- 0,5 кг/м2 по сравнению с плацебонедостоверно

Орлистат снижает массу жировой ткани, не влияя на массу мышечной и костной тканей

Пациент Т., 13 лет

Жалобы при поступлении:

• на избыточную массу тела c 6 лет.

• Масса тела за последние 3 года увеличилась на 25 кг.

• одышку в покое

• тревожный ночной сон

• выраженную сонливость в дневное время

• повышенный аппетит

• головные боли

Клинический случай

Объективно• Состояние средней тяжести. • Телосложение гиперстеничное, повышенного питания. Масса тела (116 кг)

и ИМТ (48,95 кг/м2) ≥ 97 перцентили. ОТ 130 см. • Рост ребенка 154 см (25-50 перцентили для возраста и пола) в пределах

генетического ростового коридора. • Кожные покровы обычной окраски. На животе, груди, бедрах

множественные бледно-розовые стрии. • Носовое дыхание затруднено. Гипертрофия небных миндалин 2 степени. • Пульс 104 в минуту, ритмичный. ЧД 24/мин в положении стоя. АД 130/85

мм рт. ст. • Дыхание ослаблено, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены,

систолический шум на верхушке. • Половая формула по Таннеру: Ax3 P3 гонады 12/12 мл (3 стадия).

Грудные железы увеличены, пальпируется жировая ткань. • Щитовидная железа 0 степени, клинический эутиреоз. • Стул со склонностью к запорам 1 раз в 2 дня.

Лабораторные показатели

• Биохимия крови: повышение уровней триглицеридов (1,64 ммоль/л) и общего холестерина (5,23 ммоль/л), дислипидемия с увеличением атерогенных фракций липидов (ЛПНП 3,9 ммоль/л, ЛОНП 0,75ммоль/л, коэффициент атерогенности 7,65) и снижением ЛПВП (0,6 ммоль/л), гиперурикемия (мочевая кислота 404,9 мкмоль/л), гипокальцемия (кальций иониз. 0,9 ммоль/л), гипомагниемия (магний иониз. 0,34 ммоль/л), повышены уровни трансаминаз (аспартатаминотрансферазы 56 ЕД/л, аланинаминотрансферазы 78 ЕД/л).

• Гликемический профиль: натощак 4,6 ммоль/л, 12.00 - 4,3ммоль/л, 18.00 - 5,7ммоль/л.

Лабораторные показатели

• На фоне ГТТ повышение базальных и стимулированных уровней инсулина и С-пептида:

• инсулин натощак 87,7 мкЕД/мл

через 1 час- 397,2 мкЕД/мл

через 2 часа 191,5 мкЕД/мл

(норма 2,5-22 мкЕД/мл)• С-пептид натощак 631 пмоль/л

через 1 час > 6000 пмоль/л

через 2 часа 5121 пмоль/л

(норма 160-1100 пмоль/л)

Лечение

• эналаприл 5 мг утром и 2,5 мг на ночь

• гепатопротекторы

• метформин 2000 мг/сутки

• орлистат 360 мг/сутки

май 2010 октябрь 2010

Апрель 2011

Апрель 2011 Сентябрь 2011

Динамика отдельных клинико-лабораторных показателей

Сентябрь 2011(2 года терапии)• исчезновение одышки в покое, эпизоды дневного

засыпания не наблюдались, нормализация ночного сна (исчезновение апноэ).

• ИМТ (38,4 кг/м2), ОТ 105 см.• нормализация липидного профиля (ЛПВП

1,26 ммоль/л, ЛПНП 3,08 ммоль/л, ЛПОН 0,32 ммоль/л, коэффициент атерогенности 2,7, холестерин 4,7 ммоль/л, триглицириды 1,3 ммоль/л).

• Снижение базального и стимулированного уровней инсулина: натощак 27,1 мкЕД/мл, через 1 час- 153,2 мкЕД/мл, через 2 часа 68,2 мкЕД/мл (норма 2,5-22 мкЕД/мл).

50

0-18 лет

Возраст (годы)

Возраст (годы)

10

15

20

25

30

35

40

45

ИМТ (кг/м2) ИМТ (кг/м2)

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Никогда не надо есть то, что не любишь! (Waldron S., 1993)

4 солнцева

Health & Medicine