3ヶ月ルールの中で考えてきた pta施行基準と閉塞対処方法 · pta：712回...

第23回日本アクセス研究会学術集会・総会2019年9月28日（土） 10：30-12：00

パシフィコ横浜アネックスホールワークショップ

High Volume Center に学ぶPTA

3ヶ月ルールの中で考えてきたＰＴＡ施行基準と閉塞対処方法

医療法人心信会池田バスキュラーアクセス・透析・内科

池田潔

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 50 100 150 200 250 300

n.s.

Full dilation : 567 incomplete dilation : 412

(Wks.)

(%)

2012年EDTA

Fig.1 Primary patency from 2003 to 2010

Cases :AVF 979

完全拡張と不完全拡張で長期開存に有意差がなかった。

① 開存期間に影響するのは、内膜損傷を考慮した拡張手技（低圧と低圧からの段階的拡張法、高耐圧デバイスの使用）を提唱してきた。

2003年～

2011年～

2016年～

0

20

40

60

80

100

0 100 200 300 400 500

0

20

40

60

80

100

0 100 200 300 400 500

Under 5 atm : 140 cases

Over 6 atm : 839 cases

Under 4 atm : 54 cases

Over 5 atm : 925 cases

P<0.01P<0.01

＊

＊＊

＊

Fig.2 Primary patency From 2003 to 2010

(Wks.) (Wks.)

(Fig.2-1) (Fig.2-2)

2012年EDTA

より低圧で拡張した群では、有意に開存期間が延長しており内膜の損傷との関連が示唆された。

博多～バスで約10分天神～電車で約3分

2010年9月1日透析４９台とVA管理のクリニック開業

2010年9月1日開院

2019年9月1日現在の状況

☆アクセス・腎臓内科外来

月：250～270人

☆ 維持透析導入：50人/9年

☆人工透析

通院維持透析；115人

在宅透析； 11人

(2015年開始)

☆訪問看護ステーション：医師；4名看護師；26名工学技士；9名検査技師；3名メディカルクラーク；2名看護助手；3名事務；7名訪問看護：2人

透析室1Ｆ：34台、2Ｆ：15台(有料個室：3床）

医）心信会池田バスキュラーアクセス・透析・内科

Fig.3 OPE・PTA件数 2010～2014

73

267

315 323

399

27

91

96 98

117

2

14

12 17

12

0

100

200

300

400

500

600

2010/9/1-12/31 2011/1/1-12/31 2012/1/1-12/31 2013/1/1-12/31 2014/1/1-12/31

PTA（1,377件） OPE（429件）カテーテル（57件）（件数）

Fig.4 VAIVT後F.V.(血流量)における３ヵ月開存の割合

0%

20%

40%

60%

80%

100%

VAIVT後 F.V.(ml/min)

200~249

~199

700~749

250~299

300~349 400~449 500~549 600~649

350~399 450~499 550~599 650~699 750~

n=273

3ヵ月開存しなかった割合

3ヵ月開存した割合

Fig.5 VAIVT後狭窄部径における３ヵ月開存の割合

0%

20%

40%

60%

80%

100%

3ヵ月開存しなかった割合

3ヵ月開存した割合

~1.2

1.3~1.4

1.5~1.6

1.7~1.8

1.9~2.0

2.1~2.2

2.3~2.4

2.5~2.6

2.7~2.8

2.9~3.0

3.1~

VAIVT後狭窄部径(mm)

n=273


② 外来でのUSによる管理を行い閉塞前のVAIVT施行基準を、最狭窄部位1.5mm,血流量350ml/min以下で管理を1－3ヵ月で施行。

2003年～

2011年～

2016年～

保険上の3ヵ月ルールが施行された(2011)

0

20

40

60

80

100

0 500 1000

Fig.6 Primary Patency of VAIVT on AVF Cases

Before 2012 APRIL (240 cases)

After 2012 APRIL (140 cases)

(Days)

(%)

※

※： LOGRANK P<0.001

(Kaplan-Meier method)

No.7

2013年VAS3ヶ月ルール前後の開存率

0

20

40

60

80

100

0 200 400 600 800 1000

Before 2012 APRIL (140 cases)

After 2012 APRIL (240 cases)

※： LOGRANK P<0.05

※

(Days)

(Kaplan-Meier method)

Fig.7 Secondary Patency of VAIVT on AVF Cases

(%)

2013年VAS3ヶ月ルール前後の開存率

3ヵ月ルールは、2次開存に寄与している。

387 362 398504

637

149 156155

114

65

0

100

200

300

400

500

600

700

800

2014年 2015年 2016年 2017年 2018年

OPE

VA…618件

（件）

536件518件

553件

702件

Fig.9 VAトラブル施行件数2014年1月～2018年12月

期間：2013年1月1日～2014年12月31日

VAトラブル953回PTA：712回手術：241回

AVF：500回 AVG：210回

ウロキナーゼ6万単位ヘパリン5000単位

14例（17.3％）

PTA 27例（33.3％）

血栓吸引＋PTA28例（34.6％）

PTA⇒再建9例（11.1％）

閉塞：81例

ウロキナーゼ6万単位ヘパリン5000単位 4例（7.8％）

PTA 15例（29.4％）

血栓吸引＋PTA 26例（51.0％）

PTA⇒再建 6例（11.8％）

PTA⇒血栓除去 2例（3.9％）

血栓吸引＋PTA⇒血栓除去2例（3.9％）

閉塞：51例カフ型カテーテル挿入4例（10.5％）

血栓除去＋再建 13例（34.2％）

再建 8例（21.0％）

血栓除去 8例（21.0％）

（以下：hybrid手術）血栓除去⇒ PTA⇒再建

1例（2.6％）

血栓除去⇒再建⇒ PTA1例（2.6％）

血栓除去＋PTA 5例（13.2％）

閉塞：38例

74.7％25.3％

70.2％ 29.5％

15.8％

24.3％16.2％

血栓溶解を行った閉塞の19例（14.4％）がPTAでは不通過

Fig.8 VAの管理：閉塞症例の対応



③ 3ヵ月開存を達成する目的で、VA管理にDW管理や狭窄部位のマッサージ指導を開始，さらにUS下のVAIVTを本格化させた。

2003年～

2011年～

2016年～


閉塞の回避と閉塞時の治療法検討

Fig.3 緊急閉塞時の対応

US評価+インピーダンス法による透析過剰除水の評価

＊閉塞責任病変・血栓量性状の評価＊石灰化、瘤の評価＊VAIVT時のアプローチ部位の評価

VAIVT非適応（外科的治療へ） VAIVT＋OPEのHybrid治療

血栓溶解療法＊VAIVT時のシース挿入予定部位からサーフロ針挿入して、ヘパリン５０００単位＋ウロキナーゼ６万単位を吻合部方向に注入。

VAIVT

VAIVT治療＋血栓吸引療法（ThrombusterⅡ）

投与後１－２時間待機（50％以上は血栓溶解）

Fig.4 閉塞症例に対するエコー下VAIVT、血栓吸引療法の手順

血栓溶解療法：ヘパリン５０００単位＋ウロキナーゼ６万単位

再開通？

no残存血栓？

yes

noyes

６Frシース 4 or 5Frシース（ﾊﾞﾙｰﾝ適合ｻｲｽﾞ）

VAIVT静脈側血栓吸引（ThrombusterⅡ）

閉塞責任病変に対してVAIVT

動脈側病変、残存血栓評価

６Frシース追加（対向性に）

動脈側血栓吸引（＋VAIVT）

エコーにてFV、PI、RI測定狭窄部、残存血栓評価治療終了

追加治療追加治療必要問題なし

【治療効果判定】

問題なし

不十分

VA外来フォロー穿刺部指導PVMの推奨

【血栓吸引療法】【エコー下VAIVT】

Thrombuster Ⅱ

1－2時間の待機

生検管子による血栓除去を追加

右前腕AVF

駆血なし

圧迫

Fig.11 術後指導； PVM； Pressurize Vascular Access Massage

左前腕AVG

グラフト静脈吻合部

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 100 200 300 400 500 600 700

開存率

開存期間（Day）

Kaplan-Meier 開存曲線

介入前：52.6%

介入後：83.5%

＜3ヶ月開存率＞

PVM介入前(n=38) vs PVM介入後(n=36)

（P＜0.01）

観察期間：2013年11月～2016年10月Fig.8 PVMにおける一次開存率

Fig.10 バイオインピーダンス法ＢＣＭ（Body CompostionMonitor：体組成計）

＜基礎情報の入力＞①身長②体重③年齢④性別

同じ体重の人でも筋肉量や脂肪量は違うため、DWも違う。

BCM®体組成分析装置では体液過剰・不足量（OH）が測定できるので、透析患者のDWを設定する上で必要な値が得られ、判断材料とすることができる。

過剰水分がない状態が理想のDWであるため、当院では、DW＝理想体重＋OHと設定している。

n=139(male/female:83:56)

Age year:66.9(12.8)n=258(male/female:186:72)

Age year:61.2(12.6)

0.0

0.2

-0.4

-0.6

-1.0

-0.2

-0.8

0.4

(Kg)

+0.09(1.68)kg

-0.96(8.95)kg

Fig.4 OH result of Our Clinic’s Dialysis Patients

Non PTA group PTA group

※P<0.05

Mean(SD)kg

OH

201８年EDTA

DW ー（NH weight）

- 0.1 ｋｇ≧


- 0.6 ｋｇ≧


- 1.1 ｋｇ≧当院維持透析患者

（非閉塞例）1587例

650例（41.0%） 431例(27.2%) 271例(17.1%)

外来透析患者（他院）（非閉塞例）

2600例1124例（43.2%) 765例（29.4%) 490例(18.8%)

全透析患者（非閉塞例）

4187例1774例（42.4%) 1196例（28.6%) 761例（18.2%)

閉塞症例 87例44例（50.6%) 37例（42.5%)

*, **, # P＜0.01

25例(28.7%)

*P=0.01 **P=0.02 #P<0.01

Fig.12 閉塞症例におけるBCMの結果（過剰除水症例の割合を比較） 2017年

NH weight（normohydration weight) ; 理想体重

＊

NS＊＊

#

＊＊

＊

#

カイ二乗検定

VAIVT : OPE 500例 : 77例

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 50 100 150 200 250 300 350

開存率

開存期間

Fig.9 閉塞症例一次開存率比較（2015 vs 2017)

2015年(n=52)(days）

2017年(n=74)

(%）

ns

2015年(n=52)

2017年(n=74)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 100 200 300 400 500 600

開存率

開存期間

Fig.10 閉塞症例二次開存率比較（2015 vs 2017)

2015年(n=52)

2017年(n=74)

(days）

(%）

2015年(n=52)

2017年(n=74)

P=0.01

Fig.13 VAIVT 施行方法 (2011-2018)

100.0% 100.0%

87.5% 91.1%95.2%

74.5% 71.1%

20.6%

0.0% 0.0%

1.2%2.6%

2.5%

15.3% 20.7%

35.0%

0.0% 0.0%

11.2%6.3%

2.3%10.3% 8.2%

44.4%

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

(%)100

US

US＋透視下

透視下

（年）

630492398362387323

維持 15%

紹介 85%

患者の比率紹介：維持

625回

106回

維持126人106回/50人=2.12回/人/年

625回/279人=2.24回/人/年

Fig.14 VA トラブル紹介患者の内訳 (回数 n:731) 2018年

施設数紹介施設： 60福岡県市内 22福岡県市外 30他7県 18

紹介患者の管理方法

医師4名

術後：6か月に1回

VAIVT後：1－3ヵ月に1回予約外来：

①VAのUS管理②インピーダンス法

によるDW管理

VAIVTをUS下でできる限り施行。

（期間：2018年1月1日～2018年12月31日）

VAトラブル731回

PTA：640回手術：89回


血栓溶解のみ 8例

PTA 34例血栓吸引＋PTA

26例血栓吸引 5例

PTA⇒再建 3例

閉塞：７４例

PTA 14例

血栓吸引＋PTA 17例

血栓吸引＋PTA ⇒再建１例

閉塞：32例閉塞：11例

87.5％

12.1％

81.4％ 18.5％

12.3％26.8％11.7％


カフ型カテーテル挿入2例

AVG再建 2例

AVF再建 5例


2例

US下でのVAIVTによって確実な血栓溶解後の吸引・除去が可能になったことが、成功率を上昇させた。

Fig.15 VAの管理：閉塞症例の対応

２０１４年の１４．４％から減少

Fig.13 3ヶ月以内に行ったVAIVT症例数の割合

期間全症例数３ヶ月以内

実施VAIVT数（）はレセプト請求数

比率(％)

AVF

2010/9/1 - 2012/3/31 199 56 28.1

2012/4/1 - 2013/3/31 179 34 19.0

2013/4/1 - 2013/12/31 146 39 26.7

2014/1/1 - 2014/12/31 286 131 45.8

2015/1/1 - 2015/12/31 271 66（36）24.3

（13.3）

2016/1/1 - 2016/12/31 294 60（40）20.4

（13.6）

2017/1/1 - 2017/12/31 375 89(66) 23.7(17.6)

2018/1/1 - 2018/12/31 485 126(91) 26.0(18.8)

AVG

2010/9/1 - 2012/3/31 137 44 32.1

2012/4/1 - 2013/3/31 98 16 16.3

2013/4/1 - 2013/12/31 64 20 31.2

2014/1/1 - 2014/12/31 96 48 50.0

2015/1/1 - 2015/12/31 92 12（7） 13.0(7.6)

2016/1/1 - 2016/12/31 86 21（15） 24.4(17.4)

2017/1/1 - 2017/12/31 117 37(28) 31.6(23.9)

2018/1/1 - 2018/12/31 145 53(40) 36.6(27.6)

期間: 2010年9月～2018年12月

実質非請求割合；9.6％

7.6％



③ 3ヵ月開存を達成する目的で、VA管理にDW管理や狭窄部位のマッサージ指導を開始，さらにUS下のVAIVTを本格化させた。

2003年～

2011年～

2016年～


④ 実質的3ヵ月未満の非請求数は、7.6%であった。エコー下VAIVTの導入で閉塞症例の非開通率が減少した。

2018年～

まとめ

閉塞の回避と閉塞時の治療法検討

＃１ＰＴＡの適応：3ヶ月ﾙｰﾙ施行前においては、脱血不良と静脈圧上昇を基本としていたが、閉塞の危険性のある狭窄（1.5㎜以下）と血流量350ml/min以下が3ヶ月開存50％未満であるため適応としていた。しかし、その後閉塞の危険性が、その条件のみでは高い症例があることが、判明したため透析条件等へのアドバイスを含めた定期的経過観察の中でPTAの適応を決める症例も出てきている。

＃２術前検査の方法：血管エコーによって血流量、PI，RIを求めることに加えて、適正体液量の考えによるDWに関する、IVC等の測定を行っている。

＃３穿刺法の工夫：通過困難な吻合部を除いて静脈からの逆向性穿刺にてシースは挿入される。

＃４バルーンの選択：AVFでは、前腕では5㎜以下のジャストサイズバルーン、上腕では、７㎜までもしくは鎖骨下以上中枢で8㎜までを使用している。AVGでは、グラフトとジャストサイズとしているが、上腕中枢側でジャストサイズを選択する症例もある。

＃５ヘパリンの量：初回3000単位を使用、1時間を超過する場合は1000単位を追加している。

＃６拡張の方法：1-2気圧から開始し、1-2気圧ずつを30秒単位で上げていく、Indentationが取れた時点で2-3分間のlong inflationを行い終了する。最終的には血流量の確認で不十分であればlong inflationを追加する。

＃７止血方法の工夫：6Fのシースを使用する閉塞症例では、シース抜去前に5-0ナイロンによるタバコ縫合を行う。

＃８術後フォローの仕方：1-3ヶ月で経過観察の血管エコー検査に来院してもらう。3ヶ月以内のトラブルで来院した場合は、次回を1-2か月での来院としている。

（閉塞の対処方法）来院時エコーにて血栓状態の確認と過剰除水の検討を行う。血栓形成が全く存在しない場合を除いて一律にウロキナーゼ6万単位とヘパリン5000単位をアクセス内に注入する。1-2時間の待機中血栓をエコーで確認し、1時間後にさらにウロキナーゼのみ6万単位追加する。過剰除水と思われる場合は点滴を不足分相当同時に行う。

当院バスキュラーアクセス（VA）外来におけるVA閉塞症例の現状と

VAIVT例についての考察

（医）心信会池田バスキュラーアクセス透析内科

〇梶本宗孝、松岡一江、安田透、池田潔

【目的】

当院VA外来では、VAの定期診察を行い、自院、多院からのVAトラブル症例に対し、迅速な治療（VAIVT、外科的治療、長期カテーテル留置）を行なっている。

今回、VA閉塞症例における術前の評価方法、治療方針決定に至るまでの流れを示し、2017年度のVAIVT施行閉塞症例の治療結果とその後の経過について報告する。

【対象・方法】【観察期間】 2017年 1月～12月（1年間）

【手術件数】

VAIVT 500例外科的手術（ope）77例カテーテル留置術31例

【VA閉塞症例 90例】

① VAエコー、体組成分析装置BCMによる体液量評価

② VAIVT症例の経過

⇒血栓吸引療法、血栓溶解療法併用の有無、治療結果、

一次開存率、二次開存率（2015年閉塞VAIVT症例との比較）

AVF:AVG=56：34 当院維持透析患者 : 他院からの紹介＝ 6症例： 84症例

バスキュラーアクセス外来～閉塞症例初期対応～

【閉塞原因の評価】＊情報提供書確認・・・・病歴、基礎疾患、VA作成歴、PTA歴＊全身状態の確認・診察・・・・感染症、脱水の有無、バイタル確認＊降圧剤・透析状況の確認・・・血圧低下、透析中の問題点

【各種検査】《必須項目》

＊体液量評価・・・ BCM、IVC計測、胸写《選択項目》

＊心エコー・・・心疾患症例＊血液検査・・・感染症（疑い)症例

全身状態不良症例

敗血症症例、全身状態不良症例

入院可能施設へ紹介

VAエコーによる評価へ

過剰除水症例 VAエコー後に補液検討

著明な低心機能症例

長期留置カテーテルなど他のVAを提案

BCM、IVC計測の結果

Fig.1

ＢＣＭ（Body CompostionMonitor：体組成計）

＜基礎情報の入力＞①身長②体重③年齢④性別

同じ体重の人でも筋肉量や脂肪量は違うため、DWも違う。

BCM®体組成分析装置では体液過剰・不足量（OH）が測定できるので、透析患者のDWを設定する上で必要な値が得られ、判断材料とすることができる。

過剰水分がない状態が理想のDWであるため、当院では、DW＝理想体重＋OHと設定している。

Fig.2

VAエコーによるVAIVT適応評価

＊閉塞責任病変の評価＊血栓量の評価＊血栓の性状評価＊石灰化、瘤の評価＊VAIVT時のアプローチ部位の評価

VAIVT非適応（外科的治療へ）

VAIVT＋OPEのHybrid治療

《血栓溶解療法》ヘパリン５０００単位

＋ウロキナーゼ６万単位＊VAIVT時のシース挿入予定部からサーフロ針挿入＊AVFにおいては駆血下に薬液投与＊投与後１－２時間待機

VAIVT適応あり

VAIVT治療（＋血栓吸引療法（ThrombusterⅡ））

【血栓溶解療法】

【術前VAエコー】 Fig.3

閉塞症例に対するエコー下VAIVT、血栓吸引療法の手順

血栓溶解療法

再開通？

no残存血栓？

yes

noyes

６Frシース 4 or 5Frシース（ﾊﾞﾙｰﾝ適合ｻｲｽﾞ）

VAIVT静脈側血栓吸引（ThrombusterⅡ）

閉塞責任病変に対してVAIVT

動脈側病変、残存血栓評価

６Frシース追加（対向性に）

動脈側血栓吸引（＋VAIVT）

エコーにてFV、PI、RI測定狭窄部、残存血栓評価治療終了

追加治療追加治療必要問題なし

【治療効果判定】

問題なし

不十分

VA外来フォロー穿刺部指導PVMの推奨

【血栓吸引療法】【エコー下VAIVT】

Thrombuster Ⅱ

Fig.4

当院における閉塞症例の分析（2017年度）

閉塞症例 90例 AVF:AVG=56：34

VAIVT症例77例

Ope症例6例

VAIVT＋ope症例4例

Thrombuster Ⅱのみ1例

血栓溶解療法のみ2例

＋Thrombuster Ⅱ（血栓溶解療法あり）

40例

＋Thrombuster Ⅱ（血栓溶解療法なし）

7例

＋血栓溶解療法21例

VAIVT単独 9例

再開通 40/40例再開通 6/7例＊1例 opeへ

再開通 20/21例＊1例後日再建術

再開通 8/9例＊1例 GW不通過

当院維持透析患者:他院からの紹介=6：84

3か月後開存 29/38例（不明 2例） 3か月後開存 3/6例 3か月後開存 17/19例

（不明 1例）3か月後開存 5/7例

（不明 1例）

VAIVT開存率（3カ月） 77%VAIVT初期治療成功率 96%

Fig.5


- 0.1 ｋｇ≧


- 0.6 ｋｇ≧


- 1.1 ｋｇ≧当院維持透析患者

（非閉塞例）1587例

650例（41.0%） 431例(27.2%) 271例(17.1%)

外来透析患者（他院）（非閉塞例）

2600例1124例（43.2%) 765例（29.4%) 490例(18.8%)

全透析患者（非閉塞例）

4187例1774例（42.4%) 1196例（28.6%) 761例（18.2%)

2017年閉塞症例87例

44例（50.6%) 37例（42.5%)

*, **, # P＜0.01

25例(28.7%)

*P=0.01 **P=0.02 #P<0.01

閉塞症例におけるBCMの結果（過剰除水症例の割合を比較）

NH weight（normohydration weight) ; 理想体重

＊

NS＊＊

#

＊＊

＊

#

カイ二乗検定

VAIVT 500例OPE 77例

Fig.6

BCM 術前評価による対応

過剰除水（疑い）症例 37例

術前もしくは術中、術後に生食補液20例

DW上方修正提案31例

Fig.7

PVM指導13例

右前腕AVF

駆血なし

圧迫

術後指導； PVM； Pressurize Vascularaccess Massage Fig.8

左前腕AVG

グラフト静脈吻合部

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 50 100 150 200 250 300 350

開存率

開存期間

閉塞VAIVT症例一次開存率比較（2015 vs 2017)

2015年(n=52)(days）

2017年(n=74)

(%）

ns

2015年(n=52)

2017年(n=74)

Fig.9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 100 200 300 400 500 600

開存率

開存期間

閉塞VAIVT症例二次開存率比較（2015 vs 2017)

2015年(n=52)

2017年(n=74)

(days）

(%）

2015年(n=52)

2017年(n=74)

P=0.01

Fig.10

2015；74.2%

2014；39.6%

p:ns

Pate

ncy

ratio

【Results】

Fig.11 : Primary Patency Period

DAYS

表2 閉塞症例の現状（期間：2018年1月1日～2018年12月31日）

VAトラブル731回

PTA：640回手術：89回


血栓溶解のみ 8例

PTA 3４例


血栓吸引 5例

PTA⇒再建 3例

閉塞：７４例

PTA 14例


血栓吸引＋PTA ⇒再建１例

閉塞：32例閉塞：11例

87.5％ 12.1％

81.4％ 18.5％

12.3％

26.8％11.7％


カフ型カテーテル挿入2例

AVG再建 2例

AVF再建 5例


2例

2015；74.2%

2014；39.6%

p:ns

Pate

ncy

ratio

【Results】

Fig.11 : Primary Patency Period

DAYS

【結果】#1 VA閉塞例に対して、VAIVT初期治療成功率は９６％であった。

#3 閉塞VAIVT施行症例の一次開存率は2015年と2017年において有意差はなかったが、二次開存率は有意に向上していた。

#2 BCMの結果、閉塞症例において、過剰除水（ DW－理想体重＝-1.1kg以下）の割合が28.7%と有意に高かった。

【考察】

# 2015年と2017年の閉塞VAIVT施行症例について比較検討した

結果、二次開存率において有意な改善が見られた。その一因として、

VA外来において、積極的にBCMを活用し、紹介施設へ結果を

フィードバックすることで、閉塞症例を適正な体液量に是正できたこ

とが考えられる。

さらに、日常のVA管理として、PVMを患者さん自身への指導が浸

透し、紹介施設の協力が得られたことも大きな要因であったと考え

る。

【結語】

VA閉塞症例においては、BCMでの体液量評価、

体液量是正と、PVMによるVAの日常管理が有用である。

日本透析医学会ＣＯＩ開示

筆頭発表者名：梶本宗孝

演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業などはありません。

3ヶ月ルールの中で考えてきた pta施行基準と閉塞対処方法 · pta：712回...

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