KEHAMILAN RISIKO TINGGI

Kehamilan resiko tinggi adalah kehamilan yang akan menyebabkan terjadinya bahaya dan komplikasi yang lebih besar, baik terhadap ibu maupun terhadap janin yang dikandungnya selama masa kehamilan, melahirkan ataupun nifas bila dibandingkan dengan kehamilan persalinan dan nifas normal.

Untuk menentukan suatu kehamilan resiko tinggi, dilakukan penilaian terhadap wanita hamil untuk menentukan apakah dia memiliki keadaan atau cirri-ciri yang menyebabkan dia ataupun janinnya lebih rentan terhadap penyakit atau kematian (keadaan atau ciri tersebut disebut faktor resiko). Faktor resiko bisa memberikan suatu angka yang sesuai dengan beratnya resiko.

Cara Menentukan Kehamilan Risiko TinggiAda 2 cara, yaitu :a. Cara skoring (Skrining/deteksi dini ibu risiko tinggi)b. Cara kriteria

Cara SkoringKelompok Faktor Risiko I : Ada Potensi Gawat Obstetrik/APGO1. Terlalu muda hamil (< 16 tahun)2. a. Terlalu lambat hamil pertama setelah kawin > 4 tahun

b. Terlalu tua hamil pertama (hamil > 35 tahun)3. Terlalu cepat hamil lagi (< 2 tahun)4. Terlalu lama hamil lagi (> 10 tahun)5. Terlalu banyak anak (> 4 anak)6. Terlalu tua (umur > 35 tahun)7. Terlalu pendek (< 145 cm)8. Pernah gagal hamil (riwayat obstetrik jelek)9. Pernah melahirkan dengan :

a. Tarikan tang/vakumb. Uri dirogohc. Diberi infus atau transfusi

10. Pernah operasi sesar Masing-masing memiliki skor 4

Kelompok Faktor Risiko II : Ada Gawat Obstetrik/AGO1. Penyakit pada ibu hamil

a. Kurang darahb. Malariac. TBC parud. Penyakit jantunge. Kencing manis (diabetes)f. Penyakit menular seksual

2. Keracunan kehamilan preeklampsia, yaitu bengkak pada muka dan tungkai, tekanan darah tinggi, albumin terdapat dalam air seni.

3. Hamil kembar (perut ibu sangat membesar, gerakan anak terasa di banyak tempat)

4. Hidramnion atau kembar air (perut ibu sangat membesar, gerakan dari anak tidak begitu terasa)

5. Janin mati dalam kandungan6. Kehamilan lebih bulan7. Letak sungsang dan letak lintangMasing-masing memiliki skor 4, kecuali letak sungsang dan letak lintang dengan skor 8

Kelompok Faktor Risiko III Ada Gawat Darurat Obstetrik/AGDO1. Perdarahan antepartum2. Preeklampsia berat atau eklampsiaMasing-masing memiliki skor 8

Skrining dilakukan pada tribulan I, II, III.1 dan III.2

Persalinan dengan Risiko

Jumlah Skor

Kelompok Risiko PerawatanRujukan Tempat Penolong

2 KRR Bidan Tidak dirujuk

Rumah Polindes

Bidan

6-10 KRT Bidan dokterBidan PKM Bidan dokter Bidan dokter

> 12 KRST Dokter Rumah sakit

Rumah sakit Dokter

Cara KriteriaAda berbagai kriteria, tetapi dengan tujuan sama, yaitu mencoba mengelompokkan kasus-kasus kehamilan risiko tinggi. Salah satunya adalah kriteria yang ditetapkan oleh Poedji Rochayati, dkk.

Menurut Poedji Rochjati, kehamilan risiko tinggi meliputi :1. Terlalu muda hamil (< 16 tahun)

Anak perempuan berusia 15 tahun atau kurang lebih rentan terhadap terjadinya pre-eklamsi (suatu keadaan yang ditandai dengan tekanan darah tinggi, protein dalam air kemih dan penimbunan cairan selama kehamilan) dan eklamsi (kejang akibat pre-eklamsi). Mereka juga lebih mungkin melahirkan bayi dengan berat badan rendah atau bayi kurang gizi.

2. a. Terlalu lambat hamil pertama setelah kawin > 4 tahunb. Terlalu tua hamil pertama (hamil > 35 tahun)

3. Terlalu cepat hamil lagi (< 2 tahun)4. Terlalu lama hamil lagi (> 10 tahun)5. Terlalu banyak anak (> 4 anak)

Seorang wanita yang telah mengalami kehamilan sebanyak 6 kali atau lebih, lebih mungkin mengalami:

Kontraksi yang lemah pada saat persalinan (karena otot rahimnya lemah).

Perdarahan setelah persalinan (karena otot rahimnya lemah).

Persalinan yang cepat, yang bisa menyebabkan meningkatnya resiko perdarahan vagina yang berat.

Plasenta previa (plasenta letak rendah).6. Terlalu tua (umur > 35 tahun)

Wanita yang berusia 35 tahun atau lebih, lebih rentan terhadap tekanan darah tinggi, diabetes atau fibroid di dalam rahim serta lebih rentan terhadap gangguan persalinan. Diatas usia 35 tahun, resiko memiliki bayi dengan kelainan kromosom (misalnya sindroma Down) semakin meningkat. Pada wanita hamil yang berusia diatas 35 tahun bisa dilakukan pemeriksaan cairan ketuban (amniosentesis) untuk menilai kromosom janin.

7. Terlalu pendek (< 145 cm)Seorang wanita yang memiliki tinggi badan kurang dari 1,5 meter,

lebih mungkin memiliki panggul yang sempit. Selain itu, wanita tersebut juga memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mengalami persalinan prematur dan melahirkan bayi yang sangat kecil.

8. Pernah gagal hamil atau riwayat obstetrik jelekSeorang wanita yang 3 kali berturut-turut mengalami keguguran pada

trimester pertama, memiliki resiko sebesar 35% unuk mengalami keguguran lagi. Keguguran juga lebih mungkin terjadi pada wanita yang pernah melahirkan bayi yang sudah meninggal pada usia kehamilan 4-8 minggu atau pernah melahirkan bayi prematur.

Sebelum mencoba hamil lagi, sebaiknya seorang wanita yang pernah mengalami keguguran menjalani pemeriksaan untuk : Kelainan kromosom atau hormon Kelainan struktur rahim atau leher rahim Penyakit jaringan ikat (misalnya lupus) Reksi kekebalan pada janin (biasanya ketidaksesuaian Rh).Jika penyebab terjadinya keguguran diketahui, maka dilakukan tindakan pengobatan.

Kelainan struktur pada organ reproduksi wanita (misalnya rahim ganda atau leher rahim yang lemah) bisa meningkatkan resiko terjadinya keguguran. Untuk mengetahui adanya kelainan struktur, bisa dilakukan pembedahan diagnostik, USG atau rontgen.

Fibroid (tumor jinak) di dalam rahim bisa meningkatkan resiko terjadinya : Kelahiran prematur Gangguan selama persalinan Kelainan letak janin Kelainan letak plasenta Keguguran berulang

Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi prematur, memiliki resiko yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi prematur pada kehamilan berikutnya.

Persalinan prematur lebih mungkin terjadi pada keadaan berikut : Ibu memiliki kelainan struktur pada rahim atau leher rahim Perdarahan Stress fisik atau mental Kehamilan ganda Ibu pernah menjalani pembedahan rahim

Persalinan prematur seringkali terjadi jika : Bayi berada dalam posisi sungsang Plasenta terlepas dari rahim sebelum waktunya Ibu menderita tekanan darah tinggi Air ketuban terlalu banyak Ibu menderita pneumonia, infeksi ginjal atau apendisitis.

Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi dengan berat badan kurang dari 1,5 kg, memiliki resiko sebesar 50% untuk melahirkan bayi prematur pada kehamilan berikutnya.

Jika seorang wanita pernah melahirkan bayi yang menderita penyakit hemolitik, maka bayi berikutnya memiliki resiko menderita penyakit yang sama.

Penyakit ini terjadi jika darah ibu memiliki Rh-negatif, darah janin memiliki Rh-positif dan ibu membentuk antibodi untuk menyerang darah janin; antibodi ini menyebabkan kerusakan pada sel darah merah janin. Pada kasus seperti ini, dilakukan pemeriksaan darah pada ibu dan ayah. Jika ayah memiliki 2 gen untuk Rh-positif, maka semua anaknya akan memiliki Rh-positif; jika ayah hanya memiliki 1 gen untuk Rh-positif, maka peluang anak-anaknya untuk memiliki Rh-positif adalah sebesar 50%. Biasanya pada kehamilan pertama, perbedaan Rh antara ibu dengan bayinya tidak menimbulkan masalah, tetapi kontak antara darah ibu dan bayi pada persalinan menyebabkan tubuh ibu membentuk antibodi. Akibatnya, resiko penyakit hemolitik akan ditemukan pada kehamilan berikutnya. Tetapi setelah melahirkan bayi dengan Rh-positif, biasanya pada ibu yang memiliki Rh-negatif diberikan immunoglobulin Rh-nol-D, yang akan menghancurkan antibodi Rh. Karena itu, penyakit hemolitik pada bayi jarang terjadi.

Jika seorang wanita pernah melahirkan bayi dengan kelainan genetik atau cacat bawaan, biasanya sebelum merencanakan kehamilan berikutnya, dilakukan analisa genetik pada bayi dan kedua orangtuanya.

9. Pernah melahirkan dengan :a. Tarikan tang/vakumb. Uri dirogohc. Diberi infus atau transfusi

10. Pernah operasi sesarKekurangan Sectio Caesaria potongan korporal untuk persalinan selanjutnya adalah 4 kali lebih besar bahaya terjadinya ruptur uteri spontan. Beberapa

penelitian juga telah menunjukkan bahwa makin pendek durasi antara persalinan Caesaria dan persalinan berikutnya, makin tinggi angka ruptur uteri. Odd rasio yang terukur berkisar dari 2,5–3 tahun untuk peningkatan ruptura uteri pada wanita dengan selang antar kehamilan lebih pendek. Berdasarkan hal tersebut, permasalahan yang sangat sering menghalangi dokter untuk mengizinkan persalinan pervaginam pada wanita dengan riwayat SC adalah kekhawatiran akan terjadinya ruptur uteri atau kerapuhan uterus

11. Penyakit pada ibu hamila. Kurang darah

Pengaruh anemia terhadap kehamilan, persalinan dan nifas adalah dapat terjadi : Keguguran Partus prematurus Inersia uteri dan partus lama, ibu lemah Atonia uteri dan menyebabkan pendarahan Syok Afibrinogenemia dan hipofibrinogenemia Infeksi intrapartum dan dalam nifas Bila terjadi anemia gravis (Hb di bawah 4 gr %)

terjadi payah jantung, yang bukan saja menyulitkan kehamilan dan persalinan, bahkan bisa fatal.

Pengaruh anemia terhadap hasil konsepsi : Kematian mudigah (keguguran) Kematian janin dalam kandungan Kematian janin waktu lahir (stillbirth) Kematian perinatal tinggi Prematuritas Dapat terjadi cacat bawaan Cadangan besi kurang

b. MalariaPengaruh malaria terhadap kehamilan, persalinan, dan nifas :

Abortus dan partus prematurus Kematian janin dalam rahim Dismaturitas Kematian neonatal yang tinggi Anemia dalam kehamilan dan nifas Dalam persalinan, ibu menjadi lemah, karena itu dapat terjadi

atonia uteri/inertia uteri sehingga persalinan akan berlangsung lama

Bila ibu terlalu lemah, persalinan kala II dapat ditolong dengan ekstraksi vakum atau forseps

Berhati-hati terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan, karena akan berakibat buruk pada ibu

c. TBC paruPada umumnya, penyakit paru-paru tidak mempengaruhi kehamilan, persalinan, dan nifas, kecuali penyakitnya tidak terkontrol, berat, dan luas

yang disertai sesak napas dan hipoksia. Walaupun kehamilan menyebabkan sedikit perubahan padfa sistem pernapasan, karena uterus yang membesar dapat mendorong diafragma dan paru-paru ke atas serta sisa udara dalam paru-paru kurang, namun penyakit tersebut tidak selalu menjadi lebih parah. Penyakit paru-paru, yang dalam keadaan aktif, akan menimbulkan masalah bagi ibu, bayi, dan orang-orang sekelilingnya, jadi, sebenarnya adalah masalah sosial. Pengaruh TBC paru-paru terhadap kehamilan dan sebaliknya sedikit banyak ada.

d. Penyakit jantungKehamilan dapat memperbesar penyakit jantung bahkan dapat menyebabkan payah jantung (dekompensasi kordis). Pengaruh penyakit jantung terhadap kehamilan adalah dapat terjadi abortus, prematuritas (lahir tidak cukup bulan), dismaturitas (lahir cukup bulan namun dengan berat badan lahir rendah), lahir dengan Apgar rendah atau lahir mati, serta kematian janin dalam rahim (KJDR).

e. Kencing manis (diabetes)Pengaruh kehamilan, persalinan, dan nifas pada diabetes adalah :

Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik menjadi manifes (diabetik)

Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan

memerlukan glukosa banyak, maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma

Dalam masa laktasi keperluan akan insulin akan bertambahPengaruh diabetes terhadap kehamilan :

Abortus dan partus prematurus Hidramnion Pre-eklampsia Kesalahan letak janin Insufisiensi plasenta

Pengaruh diabetes terhadap persalinan : Inersia uteri dan atonia uteri Distosia karena janin (anak besar, bahu lebar) Kelahiran mati Persalinan lebih sering ditolong secara operatif Angka kejadian perdarahan dan infeksi tinggi Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi

Pengaruh diabetes terhadap nifas : Pendarahan dan infeksi puerperal lebih tinggi Luka-luka jalan lahir lambat pulih/sembuh

Pengaruh diabetes terhadap janin atau bayi : Sering terjadi abortus Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu Dapat terjadi cacat bawaan Dismaturitas Janin besar (bayi kingkong/makrosomia)

Kematian neonatal tinggi Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologik dan psikologik

Pemeriksaan kadar gula darah dilakukan pada wanita hamil ketika memasuki usia kehamilan 20-28 minggu.

f. Penyakit menular seksualPengaruh sifilis terhadap kehamilan :

Infeksi pada janin terjadi setelah minggu ke-16 kehamilan, di mana Treponema telah dapat menembus barier plasenta

Akibatnya : kelahiran mati dan partus prematurus Bayi lahir dengan lues kongenital : pemfigus sifilitus, deskuamasi

telapak tangan-kaki, serta kelainan mulut dan gigi Bila ibu menderita baru 2 bulan terakhir tidak akan terjadi lues

kongenitalPengaruh gonorea terhadap kehamilan dan bayi :

Sering dijumpai kemandulan anak satu (one child sterility) pada penderita atau bekas penderita gonorea

Konjungtivitis gonorea neonatorum (blenorea neonati)Sekitar 75% bayi yang menderita AIDS, ibunya adalah pemakai obat suntik atau pramuria. Bayi-bayi tersebut juga memiliki resiko menderita penyakit menular seksual lainnya, hepatitis dan infeksi. Pertumbuhan mereka di dalam rahim kemungkinan mengalami kemunduran dan mereka bisa lahir prematur.

12. Bengkak pada muka atau tungkai dan tekanan darah tinggiTekanan darah tinggi pada wanita hamil bisa disebabkan oleh

kehamilan atau keadaan lain. Tekanan darah tinggi di akhir kehamilan bisa merupakan ancaman serius terhadap ibu dan bayinya dan harus segera diobati.

13. Hamil kembar 2 atau lebihKehamilan lebih dari 1 janin juga bisa menyebabkan meningkatnya

kemungkinan terjadinya cacat bawaan dan kelainan pada saat persalinan. Prognosa untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif, dan perdarahan postpartum. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.

14. Hamil kembar air (hidramnion)Air ketuban yang terlalu banyak akan menyebabkan peregangan rahim

dan menekan diafragma ibu. Hal ini bisa menyebabkan gangguan pernafasan yang berat pada ibu atau terjadinya persalinan prematur. Air ketuban yang terlalu banyak cenerung terjadi pada : Ibu yang menderita diabetes yang tidak terkontrol Kehamilan ganda Inkompatibilitas Rh Bayi dengan cacat bawaan (misalnya penyumbatan kerongkongan atau

kelainan sistem saraf).Air ketuban yang terlalu sedikit ditemukan pada :

Bayi yang memiliki cacat bawaan pada saluran kemih

Bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan Bayi yang meninggal di dalam kandungan.

15. Bayi mati dalam kandunganKematian di dalam kandungan atau kematian bayi baru lahir bisa

terjadi akibat : Kelainan kromosom pada bayi Diabetes Penyakit ginjal atau pembuluh darah menahun Tekanan darah tinggi Penyalahgunaan obat Penyakit jaringan ikat pada ibu (misalnya lupus)

16. Kehamilan lebih bulanPada kehamilan yang terus berlanjut sampai lebih dari 42 minggu,

kemungkinan terjadinya kematian bayi adalah 3 kali lebih besar.17. Letak sungsang

Bagi ibu, janin dengan letak sungsang dapat menyebabkan robekan pada perineum lebih besar, juga karena dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi. Sedangkan bagi bayi sendiri, prognosa tidak begitu baik, karena adanya gangguan peredaran darah plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, tali pusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa menderita asfiksia. Oleh karena itu, setelah pusat lahir dan supaya janin hidup, janin harus dilahirkan dalam waktu 8 menit.

18. Letak lintangBagi ibu, janin dengan letak lintang dapat menjadi bahaya yang

mengancam yaitu terjadinya ruptur uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini dengan demikian mudah dapat infeksi intrapartum. Sedangkan pada bayi, angka kematian cukup tinggi (25-40%), yang dapat disebabkan oleh karena prolapsus funiculi, trauma partus, hipoksia karena kontraksi uterus terus-menerus, dan ketuban pecah dini. Janin dapat dilahirkan dengan cara pervaginam, yaitu dengan versi dan ektraksi, atau embriotomi bila janin sudah meninggal, atau dengan perabdominan (seksio sesarea).

Menurut Eastman dan Greenhill, bila ada panggul sempit, seksio sesarea adalah cara yang terbaik dalam segala letak lintang, dengan anak hidup. Juga semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan seksio sesarea walaupun tidak ada panggul sempit.

19. Perdarahan dalam kehamilanPenyebab perdarahan paling sering pada trimester ketiga adalah :

Kelainan letak plasenta Pelepasan plasenta sebelum waktunya Penyakit pada vagina atau leher rahim (misalnya infeksi).

Perdarahan pada trimester ketiga memiliki resiko terjadinya kematian bayi, perdarahan hebat dan kematian ibu pada saat persalinan. Untuk menentukan penyebab terjadinya perdarahan bisa dilakukan pemeriksaan USG, pengamatan leher rahim dan Pap smear.

20. Preeklamsia berat atau kejang-kejangSeorang wanita yang pernah mengalami pre-eklamsi atau eklamsi, kemungkinan akan mengalaminya lagi pada kehamilan berikutnya, terutama jika diluar kehamilan dia menderita tekanan darah tinggi menahun.

Pengelompokan risiko pada bayi karena dampak persalinanA. Risiko rendah

Semua bayi yang lahir spontan belakang kepala dalam batas waktu yang telah ditetapkan.

B. Risiko sedang Apgar < 6 pada menit pertama Perlukaan persalinan Kelainan perilaku bayi Sianosis Anemia polisitemia Ikterus neonatorum dalam 24 jam Cacat bawaan Bayi terpengaruh obat ibu BBLR Makrosomia

C. Risiko tinggi Apgar < 6 pada menit pertama dan tetap sampai setengah jam Apnea, aspirasi air ketuban atau mekonium Cacat bawaan memerlukan tindakan segera Kejang Berat badan lahir < 1500 gram Kelainan jantung bawaan