32. obwodowy układ nerwowy ver1
TRANSCRIPT
© Copyright by $taś
V1b - 1 -
Choroby nerwów obwodowych
CHOROBY NERWÓW OBWODOWYCH
Podstawowe rodzaje procesów patologicznych nerwów obwodowychOdcinkowa demielinizacjaZwyrodnienie aksonalne
Neuropatie zapalneZespół Guillain-Barre (G-B)
Neuropatie metaboliczne i toksycznePolineuropatia cukrzycowaNeuropatia mocznicowaNeuropatia alkoholowaPolineuropatia stanu krytycznegoNeuropatie toksyczne
Neuropatia paraneoplazmatycznaNeuropatie dziedziczne
Dziedziczna neuropatia ruchowo-czuciowa (HMSN)Choroba Charcot-Marie-ToothChoroba Dejerine’a-Sottasa
Polineuropatie infekcyjneNeuropatia w przebiegu trąduNeuropatia w przebiegu infekcji HIV
Nowotwory nerwów obwodowychNerwiak osłonki Schwanna (schwannoma, neurilemmoma)Nerwiakowłókniak (neurofibroma)Guz z komórek ziarnistych Abrikosowa
Złośliwe nowotwory osłonek nerwowych
PP oo dd ss tt aa ww oo ww ee rr oo dd zz aa jj ee pp rr oo cc ee ss óó ww pp aa tt oo ll oo gg ii cc zz nn yy cc hh nn ee rrww óó wwoo bb ww oo dd oo ww yycc hh
· Uszkodzenie komórek Schwanna prowadzi do odcinkowej (segmentalnej) demielinizacji, natomiastpierwotne uszkodzenie neuronu i aksonu – do zwyrodnienia aksonalnego à utrata aksonów prowadzi dozaniku zaopatrywanych przez nie mięśni szkieletowych (zanik z odnerwieni)
· Niekiedy może nastąpić regeneracja aksonu z następową reinerwacją (czyli ponownym unerwieniem)mięśnia
Odcinkowa demielinizacja· Gdy zostają uszkodzone komórki Schwanna lub sama osłonka mielinowa, ale akson pozostaje niezmieniony· Do czynników pierwotnie uszkadzających mielinę należą:
o Toksyna błoniczao Ołówo Telluro Aktywowane w procesach immunologicznych makrofagi (np. w zespole G-B)o Wrodzone genetyczne defekty komórek schwanna (np. w leukodystrofii metachromatycznej)
· Uszkodzone komórki schwanna są fagocytowane, a odsłonięty akson się remielinizuje przez komórkischwanna które koncentrycznie otaczają aksonà nowa osłonka jest jednak cieńsza a międzywęźla krótszeà struktury cebulowate
o Struktury cebulowate występują w neuropatiach przerostowych, w przewlekłych zapalnychneuropatiach, w cukrzycy
· Przewlekły proces demielinizacji i demielinizacji uszkadza akson· Pierwotna odcinkowa demielinizacja jest procesem uogólnionym (zdemielinizowane międzywęźla
występują w różnych odcinkach włókna) dotyczącym włókien nerwowych o różnej średnicy.· W wyniku wtórnej demielinizacji (w następstwie zaniku aksonu) zdemielinizowane odcinki występują
grupowo i tylko w pewnej kategorii włókien
© Copyright by $taś
V1b - 2 -
Zwyrodnienie aksonalne· To następstwo pierwotnego uszkodzenia neuronu (tzn. ciała komórki nerwowej) lub aksonu, co wtórnie
doprowadza również do uszkodzenia osłonki mielinowej· W wyniku ogniskowego uszkodzenia aksonu, np. jego przecięcia, zmiany zwyrodnieniowe na końcu
odcinka proksymalnego występują tylko w 2-3 międzywęźlach, po czym dochodzi do zmianregeneracyjnych. W odcinku dystalnym dochodzi do zwyrodnienia Wallera (rozpad włókna na tzw. Owoidyzawierające resztki aksoplazmy i rozpadłej mieliny). Jeżeli proces dotyczy tylko pojedynczych aksonów,zmiany morfologiczne są prawie niezauważalne. Postępujący zanik aksonu występuje w neuropatiachprzewlekłych (np. w dziedzicznej neuropatii ruchowo-czyciowej typu II, w mocznicy)
· Regeneracja nerwu następuje powoli, począwszy od jego części prosymalnej wzdłuż pozostałych komórekschwnna, które mnożąc się tworzą tzw. Pasma Bungera, do których wnikają nowe aksony. Zregenerowaneaksony mają mniejszą śrenicę i otoczone są cieńszą warstwą osłonki mielinowej
NN ee uu rr oo pp aa tt ii ee zz aa pp aa ll nn ee
Zespół Guillain-Barre (G-B)· Czyli ostra zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna· To ostra demienilizacyjna polineuropatia i poliradikulopatia o nieznanej przyczynie, w której dominuje
upośledzenie funkcji ruchowych i występują również objawy czuciowe· Choroba manifestuje się obustronnymi postępującymi niedowładami, a później zanikami mięśni
proksymalnych i/lub dystalnych kończyn oraz naciekami zapalnymi i demielinizacją nerwów obwodowych ikorzeni rdzeniowych
· Patogenezao Nie jest do końca wyjaśnionao Wydaje się że u podłoża choroby leżą mechanizmy autoimmunologiczne typu komórkowego i
humoralnego§ U 2/3 chorych wystąpienie objawów jest oprzedzone przebytą ostrą chorobą infekcyjną,
zwykle wirusową (wirus Epsteina-Barr, cytomegalii), bakteryjną (campylobacter jejuni) lubwywołaną przez Mycoplasma pneumoniae
§ Limfocyty chorych z zespołem G-B wywołują demielinizację włókien nerwowych w hodowlitkanek
§ W biopsjach nerwów od chorych z zespołem G-B stwierdzono złogi IgG, IgM i fragmentuC3 dopełniacza
· Morfologiao Mikroskopowo stwierdza się zapalenie nerwów obwodowych pod postaciąnacieków z limfocytów,
makrofagów i pojedynczych komórek plazmatycznych w endoneurium i wokół drobnych żyłekoraz odcinkową demielinizację nerwów obwodowych. W ciężkich przypadkach towarzyszy jejzwyrodnienie aksonów
o Zwyrodniałe osłonki mielinowe są fagocytowane prze makrofagi – demielinizacjamakrofagopochodna
o Zmiany te mogą wystepować w różnych miejscach obwodowego układu nerwowego. Najbardziejzaawansowane zmiany obserwuje się w korzeniach rdzeniowych czaszkowych nerwów ruchowychoraz w ich pobliżu
· Klinikao Główne objawy kliniczne
§ Obustronne postępujące osłabienie kończyn§ Zniesienie odruchów ścięgnistych§ Zwolnienie szybkości przewodzenia w nerwach (z powodu demielinizacji)§ Podwyższony poziom białka w płynie mózgowo-rdzeniowym przy niskiej cytazie
(zwiększona przepuszczalność mikrokrążenia przy przejściu korzeni rdzeniowych przezprzestrzeń podpajęczynówkową, związana z ich zapaleniem)
§ Uczucie drętwienia, pieczenia i bóle§ Objawy rozwijają się w ciągu kilku dni lub tygodni. Następnie postęp choroby może ulec
zahamowaniu§ Większość chorych wraca powoli do zdrowia w ciągu kilku tygodni lub miesięcy, ok. 5%
umiera w ostrej fazie choroby głównie z powodu niewydolności oddechowej
o U niektórych osób może to przebiegać w postaci przewlekłej zapalnej poliradikuloneuropatiidemielinizacyjnej
© Copyright by $taś
V1b - 3 -
· Objawy konieczne do rozpoznania GBSo Postępujące osłabienie więcej niż jednej kończynyo Zniesienie lub osłabienie odruchówo Podwyższone stężenie białka w PMR przy niskiej cytozieo Nieprawidłowości w EMGo Stwierdzenie odcinkowej demielinizacji/remielinizacji w bioptacie nerwuo Wykluczenie innych chorób: porfirii, nowotworu, choroby układowej, ołowicy.
· Objawy przemawiające za rozpoznaniem GBSo Narastanie objawów w okresie kilku dni- kilkunastu tygodnio Względna symetryczność objawówo Niewielkie nasilenie objawów czuciowycho Zajęcie nerwów czaszkowycho Początek zdrowienia 2-4 tygodnie od momentu zatrzymania postępu chorobyo Dysautonomiao Brak gorączki w okresie początkowym chorobyo Podwyższone stężenie białka w PMR po tygodniu od początku chorobyo Nieprawidłowości w EMG.
NN ee uu rr oo pp aa tt ii ee mm ee tt aa bb oo ll ii cc zz nn ee ii tt oo kk ss yy cc zz nn ee
Polineuropatia cukrzycowa· U 50% chorych po 25 latach cukrzycy· Najczęściej występuje symetryczna odsiebna polineuropatia, głównie czuciowa, ale częsta jest również
postaćmieszana, czuciowo-ruchowa lub czuciowo-ruchowo-autonomiczna· Zaburzenia czucia występują w dystalnych częściach kończyn, co może prowadzić do bezbolesnych
owrzodzeń stopy lub pojawienia się stawu Charcota (zniszczenia stawu wskutek częstych urazów wnastępstwie zniesienia czucia bólu)
· Uważa się przyczyną mononeuropatii lub neuropatii ogniskowych jest mikroangiopatia cukrzycowa, któraprowadzi do niedokrwiennego uszkodzenia nerwu.
· W polineuropatii symetrycznej obok zmian naczyniowych główną rolę odgrywają prawdopodobnie zmianymetaboliczne związane z hiperglikemią które prowadzą do zaburzenia transportu aksonalnego, a tymsamym i metabolizmu włókna z następowymi zmianami strukturalnymi
· Główną cechą morfologiczną jest zwyrodnienie aksonów i ubytek włókien mielinowych i bezmielinowych,odcinkowa demielinizacja,
· Neuropatia autonomicznao Tachykardia i hipotonia ortostatycznao Impotencja
§ Z powodu przyczyn naczyniowych i neurologicznycho Nietrzymanie moczu u kobieto Gastropareza – opóźnione opróżnianie żołądkowe, zaparcia, biegunka
Neuropatia mocznicowa· odsiebna, symetryczna polineuropatia, w której przeważają objawy czuciowe (dysestezje, pieczenie,
palenie stóp)· występuje jako powikłanie przewlekłej niewydolności nerek· morfologia: zwyrodnienie aksonów, ubytek włókien, wtórna odcinkowa demielinizacja
o po dializie pojawiają się cechy regeneracji
Neuropatia alkoholowa· to odsiebna, głównie czuciowa polineuropatia aksonalna, niekiedy z domieszką objawów ze strony układu
autonomicznego· to raczej następstwo zaburzeń w odżywianiu niż bezpośrednio toksycznego działania alkoholu· podobne objawy przy niedoborze witaminy B1,6,12 i E
Polineuropatia stanu krytycznego· odsiebna, ostra, głównie ruchowa neuropatia aksonalna· pojawia się u chorych z posocznicą i niewydolnością wielonarządową
© Copyright by $taś
V1b - 4 -
· Morfologiao W nerwach obwodowych występuje zwyrodnienie aksonalne,o w rogach przednich rdzenia chromatoliza jąder komórkowych,o w zwojach czuciowych ubytek komórek
Neuropatie toksyczne· większość środków toksycznych wywołuje zwyrodnienie aksonów. Początkowo są to neuropatie odsiebne
czuciowe obejmujące zwykle kończyny dolne, następnie dołączają się objawy ruchowe· toksyna błonicza wywołuje neuropatię demielinizacyjną zwojów i przyległych korzeni rdzeniowych oraz
nerwów (nie przenika przez barierę krew-mózg)
NN ee uu rr oo pp aa tt ii aa pp aa rr aa nn ee oo pp ll aa zz mm aa tt yy cc zz nn aa· symetryczna obwodowa polineuropatia jest jednym z zespołów paraneoplazmatycznych (ZPN), czyli
zespołów chorobowych, które występują w przebiegu nowotworów złośliwych niekiedy na kilka dokilkunastu miesięcy przed ich ujawnieniem
· najczęściej w przebiegu raka płuc (zwykle raka drobnokomórkowego), a także raka rdzeniastego tarczycy· oprócz polineuropatii do ZPN układu nerwowego należą:
o degeneratko cerebellio encephalomyelitis chronicao myelopathia necroticanso syndroma Lambert-Eaton
· Patogenezao W szpiczaku neuropatia może być następstwem odkładania się amyloidu AL. W nerwach
obwodowycho W innych nowotworach możliwe są mechanizmy autoimmunologiczne
· Klinikao Klinicznie polineuropatia manifestuje się objawami czuciowymi (drętwienia, parestezje, dysestezje)
lub czuciowo-ruchowymi, szczególnie nasilonymi w kończynach dolnycho Obwodowa neuropatia paraneoplazmatyczna może przebiegać w postaci
§ Zapalnej neuropatii demielinizacyjnej (rzadko)§ W postaci podostrej polineuropatii ruchowej związanej z utratą neuronów w rogach
przednich rdzenia (rzadkie powikłanie choroby Hodgkina)§ Podostrej polineuropatii czuciowej§ Przewlekła, odsiebna, czuciowo-ruchowa polineuropatia związana ze zwyrodnieniem i
utratą aksonów z towarzyszącą demielinizacją· Najczęściej
· w przeciwieństwie do uogólnionej, symetrycznej, obwodowej polineuropatii, stanowiącej zespółparaneoplazmatyczny, nowotwory złośliwe mogą być przyczyną mononeuropatii spowodowanej przezbezpośredni ucisk lub naciekanie nerwów lub zwojów nerwowych
o rak szczytu płuca może naciekać plexus brachialiso nowotwory tkanek podstawy czaszki i niektóre nowotwory wewnątrzczaszkowe mogą naciekać
nerwy czaszkoweo nacieczenie ogona końskiego przez rozsiew raka do opon mózgowo rdzeniowych może być
przyczyną poliradikulopatii kończyny dolnej
NN ee uu rr oo pp aa tt ii ee dd zz ii ee dd zz ii cc zz nn ee· Wyróżniamy
o większość to dziedziczne neuropatie ruchowo-czucioweo dziedziczne neuropatie czuciowe i autonomiczne (DNcA)o rodzinne polineuropatie amyloidowe podobne klinicznie do DNCAo neuropatie w przebiegu innych wrodzonych chorób
© Copyright by $taś
V1b - 5 -
Dziedziczna neuropatia ruchowo-czuciowa (HMSN)· hereditary motor and sensory neuropathy· podzielono na 3 typy (ze względu na wartość przewodzenia w nerwie pośrodkowym)
o Typ I – demielinizacyjny i Typ II – aksonalny są postaciami choorby Charcot-Marie-Tootho Typ III – hypomielinizacyjny to choroba Dejarine’a-Sottasa
Choroba Charcot-Marie-Tooth
· Pojawia się w pierwszych dwóch dekadach życia· Chorzy demonstrują zwykle charakterystyczny, powoli postępujący strzałkowy zanik mięśni
· CMTIo Morfologia
§ CMT I wykazuje cechy morfologiczne przewlekłej demielinizacyjnej neuropatii.Następstwem powtarzających się epizodów odcinkowej demielinizacji i demielinizacji SAwidoczne w preparacie histologicznym liczne struktury cebulowate à palpacyjniewyczuwalne pogrubienia nerów obwodowych (stąd nazwa neuropatia przerostowa)
o Klinika§ Osłabienie i zanik mięśni dystalnych kończyn§ Niewielkie zaburzenie czucia§ Pes cavus (stopa wydrążona)§ Skrzywienie kręgosłupa
o Łatwo to pomylić z Guillaine-Barre (no a tego można leczyć)
· CMT IIo Cechą charakterystyczną obrazu mikroskopowego jest zwyrodnienie i utrata aksonów włókien
mielinowych
Choroba Dejerine’a-Sottasa
· Zwana też neuropatią przerostową· Ciężki, powoli postępujący przebieg· Osłabienie i zanik mięśni dotyczą nie tylko mięśni kończyn dolnych (jak w HMSN I i II), ale również mięśni
tułowia (uogólniona wiotkość)· Mikroskopowo widoczne są cechy przewlekłej demielinizacyjnej neuropatii, szczególnie nasilone w
dystalnym odcinku obwodowego układu nerwowego
PP oo ll ii nn ee uu rr oo pp aa tt ii ee ii nn ff ee kk cc yy jj nnee
Neuropatia w przebiegu trądu· W lepra lepromatosa chorzy demonstrują objawy symetrycznej polineuropatii z osłabioną wrażliwością na
ból i zmniejszeniem czucia powierzchniowego· Odcinkowa demielinizacja i remienilizacja nerów wraz z utratą aksonów wskutek zakażenia komórek
Schwanna w których się namnażają
· W lepra tuberculoides zaburzenia czucia są bardziej ograniczone do poszczególnych zniszczonych włókiennerwowych, ale zniesione czucie bólu również prowadzi do powtarzających się urazów
o Włókna nerwowe w skórze zostają uszkodzone przez toczace się w niej zapalenie ziarniniakowi,które jest wyrazem odpowiedzi immunologicznej typi komórkowego na prątki trądu
© Copyright by $taś
V1b - 6 -
Neuropatia w przebiegu infekcji HIV· Najczęściej – zwykle w późnych etapach AIDS – występuje przewlekła symetryczna
odsiebna, czuciowa polineuropatia aksonalna, w następstwie zwyrodnienia aksonalnegow związku z wirusowymi lub grzybiczymi zakażeniami oportunistycznymi
NN oo ww oo tt ww oo rr yy nn ee rrww óó ww oo bb ww oo dd oo ww yy cc hh
Nerwiak osłonki Schwanna (schwannoma, neurilemmoma)
· Najczęściej pojedyncze guzy posiadające torebkę i pozostające w łączności z nerwem· Najczęściej umiejscawiają się w okolicy głowy i szyi oraz na kończynach po stronie zginaczy· Ze względu na budowę mikroskopową wyróżnia się:
o Wariant Antoni A§ Wydłużone lub wrzecionowate komórki, które tworzą krótkie, przeplatające się pęczki§ Miejscami jądra komórkowe układają się palisadowato lub tworzą wirowate układy
(ciałka Verocaya)o Wariant Antoni B
§ Mniej obfity w komórki§ Komórki rzadko tworzą układy, są raczej chaotycznie rozrzucone
Nerwiakowłókniak (neurofibroma)
· Częściej występuje pojedynczo niż jako zmiana wielokrotna· Zajmuje skórę lub tkankę podskórną· To makroskopowo miękkie, czasem uszypułowanie i poryte skórą guzki· Pojawia się w wieku 20-30 lat (a gdy wcześniej to może to świadczyć o nerwiakowłókniakowatości 1)
o Wielokrotne nerwiakowłókniaki występują w nerwiakowłókniakowatości 1, czyli chorobie vonRecklighausena
§ To następstwo mutacji genu NF1§ Liczne guzy lub plamy koloru mlecznej kawy są nieregularnie rozmieszczone w rozmaitych
okolicach ciała, mogą również zajmować narządy wewnętrzne§ Rozpoznanie opoera się na spełnieniu co najmniej dwóch z następujących kryteriów
· Obecność przed okresem dojrzewania co najmniej 6 plam barwnikowych średnicy>5 mm i >15 mm po okresie dojrzewania
· Pojawiają się co najmniej dwa nerwikowłókniaki· Obecność plam barwnikowych w oklicy pachowej i pachwinowej· Glejaki siatkówki· Dwa lub więcej guzki Lischa (hamartoma naczyniówki oka)· Zaburzenia kostne (dysplazja kości sitowej, ścieczenie warstwy korowej kości
długich)· Występowanie wymienionyc zmian u krewnego pierwszego stopnia
Guz z komórek ziarnistych Abrikosowa
· Najczęściej to zmiana pojedyncza, która umiejscawia się zwykle w skórze lub w tkance podskórnej· Guz ten najczęściej stwierdza się w okolicy głowy i szyi (zwłaszcza języka), w ścianie klatki piersiowej lub w
obrębie ramienia· Przebieg choroby korzystny
Złośliwe nowotwory osłonek nerwowych· Określa się je wspólnym terminem schwannoma malignum (choć nie wszystkie różnicują się w kierunku
osłonki Schwanna)· W typowych przypadkach złośliwe nowotwory osłonek nerwowych zbudowane są z komórek
przypominających składniki osłonki Schwanna· Stanowią około 10% wszystkich mięsaków tkanek miękkich i w znacznym odsetku rozwijają się w przebiegu
choroby von Recklinghausena
© Copyright by $taś
V1b - 7 -
· Najczęściej umiejscawiają się w bliższy odcinku kończyny dolnej oraz w ścianie tułowia· Wykazuje często łączność z nerwem i szerząc się wzdłuż jego włókien może prowadzić do
wrzecionowatego zniekształcenia pnia nerwowego· Podtypy
o Epithelioidesà gdy komórki nowotworowe przypominają kształtem komórki nabłonkao Pigmentosaà gdy zawierają grudy melaniny w cytoplazmieo Triton tumour (guz trytona)à komórki wykazują zróżnicowanie mięsaka prążkowanokomórkowego.