FISIOPATOLOGA DE CIRROSIS, HIPERTENSIN PORTAL Y ASCITIS

HIPERTENSIN PORTAL Es un sndrome clnico frecuente Se debe a un aumento patolgico de la presin hidrosttica en el territorio venoso portal Gradiente entre la v. porta y la v. cava: Gradiente de presin portal

Se debe a mltiples etiologas

La causa ms frecuente: Cirrosis Morbimortalidad debida a complicaciones serias: La importancia de la hipertensin no es solamente la frecuencia con que se da, sino que la hipertensin portal per s causa mucha morbimortalidad porque tiene complicaciones serias. La principal complicacin de la HTP es el sangrado variceal, que tiene una altsima mortalidad el primer sangrado. La presin portal normal tiene que ser menos de 5 mmhg, pero, por definicin, la HTP es mayor a 10 mmhg y es secundaria a aumento de resistencias y flujos portales.

Ocasiona muchos sntomas y signos que van a ser dados porque el sistema porta busca reas de descompresin y es as como se forman las colaterales sistmicas.

Las complicaciones serias (vrices gastroesofgicas) se dan cuando la presin es mayor a 12 mmhg y es donde nos damos cuenta de que hay una HTP clnicamente significativa.

La complicacin ms severa es el sangrado digestivo variceal, que son esos sangrados de pelcula donde la persona llega descompuesta y vomitando sangre.

IRRIGACIN Y DRENAJE

A grandes rasgos el aparato digestivo se irriga por medio de la aorta abdominal con sus tres grandes ramas: tronco celaco, a. mesentrica superior e inferior.

El drenaje venoso de todo el sistema digestivo lo da la vena porta (unin de la esplnica con la mesentrica superior)

La esplnica se encarga de: bazo, pncreas y estmago.

La mesentrica superior se encarga de: mitad derecha del colon y el intestino delgado.

La mesentrica inferior: mitad izquierda del colon

La mesentrica inferior drena en la esplnica, por eso es que la porta la forman la esplnica y la mesentrica superior. SISTEMA PORTA

Por definicin un sistema porta es un sistema en que una vena se divide en capilares y despus los capilares vuelven a formar una vena. Entonces en el hilio heptico eso es lo que pasa, la vena porta se empieza a ramificar en ramas ms pequeas hasta formar los capilares y despus llegar a los sinusoides hepticos y ya despus se vuelven a juntar y forman las venas hepticas que confluyen formando 3 venas suprahepticas, estas drenan en la vena cava inferior la cual drena a su vez en la aurcula derecha.

Esto es una forma muy simplificada de verlo pero es importante recordarlo porque como vamos a ver las causas prehepticas de HTP son obstrucciones en cualquiera de estas ramas.

No solo debemos pensar en el hgado, aunque menos del 10% de HTP son causas no asociadas a cirrosis hay que tenerlo en cuenta.

Es un sistema de baja presin, como todo sistema venoso.

Proporciona el 75% del flujo sanguneo.

Aunque sea sangre venosa es la que proporciona el oxgeno, las hormonas y los nutrientes al hgado.

Normalmente hay conexiones entre la circulacin portal y la sistmica (con sistmica nos referimos a las venas cavas). Esto es importante en HPT porque cuando hay resistencia al flujo la sangre se deriva a estos sistemas que normalmente no son tan importantes fisiolgicamente.

Hay 3 sistemas:

Cardias: la sangre puede desviarse y seguir a la vena cava superior a travs de las venas esofgicas, principalmente la hemicigos, tambin las intercostales y las diafragmticas. Esta es la razn de que se formen las vrices gastroesofgicas, porque la sangre busca otra forma de drenar y ah es cuando aparecen.

Recto: derivada directamente a la vena cava inferior por medio del plexo hemorroidal inferior.

Pared abdominal anterior peri-umbilical: cabeza de medusa. Las venas que acompaan el ligamento redondo del hgado se pueden comunicar directamente con las cutneas para drenar despus en la vena cava inferior.

Lo anterior explica porque los pacientes con HTP hacen vrices gastroesofgicas, cabeza de medusa y hemorroides.

Resumiendo:

1. Congestin portal

2. La sangre se deriva a las 3 anastomosis porto-sistmicas

3. Por estas derivaciones de sangre aparecen: vrices gastroesofgicas, cabeza de medusa y hemorroides.

*Esto de fijo lo va a preguntar porque a estas anastomosis porto-sistmicas se atribuye la mortalidad de la HTP.PORQU EMPIEZA LA HIPERTENSIN PORTAL?Ley de Ohm: La cada de presin en un sistema hemodinmico (P) est determinada por 2 factores: flujo sanguneo (Q) y la resistencia que se opone a este flujo (R)

P = Q x R

Las venas tienen una complianza (capacidad de dilatacin) muy grande, es un sistema de baja presin, entonces en la prctica clnica slo aparece HTP si existe aumento de resistencia vascular; osea, un aumento de flujo por s solo no va a dar HTP porque la circulacin heptica puede acomodar grandes cambios de flujo sanguneo.

Qu da la resistencia vascular?

Ley de Poiseuille: R= 8 x L/ x r4

: coeficiente de viscosidad de la sangre

r: radio del vaso

L: longitud del vaso El coeficiente de viscosidad de la sangre nunca va a cambiar entonces la resistencia va a ser determinada por la longitud y el radio del vaso.

El radio es lo ms importante porque pequeos cambios en r ocasiona grandes cambios en la resistencia y por lo tanto cambios en la gradiente. Esto se puede dar ya sea por causas intraluminales del vaso (trombosis, mbolos) o por causas extravasculares como compresiones extrnsecas, por ejemplo en cirrosis, por la alteracin arquitectural se hacen ndulos de regeneracin y esto puede obstruir los vasos. La R se ejerce en la vena porta y sus colaterales1. Resistencia vascular heptica

En la cirrosis se produce en los sinusoides por 2 mecanismos: Mecnico: fibrosis, ndulos de regeneracin que pueden comprimir el vaso.

Activo: contraccin de lipocitos y miofibroblastos (son muy sensibles a los estmulos -adrenrgicos que ocasionan aumentos en la resistencia)

Entonces hay dos factores intrahepticos en la cirrosis que hacen que aumente la resistencia vascular.2. Resistencia vascular portocolateral

Son los 3 grandes grupos que mencionamos anteriormente: cardias, recto y pared abdominal.

El radio de las venas puede modificarse de forma pasiva (dilatacin o contraccin dependiendo del flujo) o activa (contraccin del mm liso) En HTP avanzada, el 90% del flujo sanguneo circula a travs de las colaterales portoslstmicas y solo el 10% pasa por el sistema porta. Qu pasa con esto? Recordemos que el hgado aparte de su papel en sntesis y metabolismo tambin cumple con funciones de detoxificacin. Si no pasa por el hgado ninguna sustancia entonces los cirrticos tienen toxicidad por medicamentos, porque no hay metabolismo heptico, no hay absorcin de nutrientes, y se presenta encefalopata heptica. FISIOPATOLOGA La aparicin de shunts portosistmicos produce:

1. Aumento del retorno venoso.

2. Aumento del gasto cardiaco.

3. Aumentan mediadores humorales por no ser metabolizados por el hgado (vasodilatadores) Glucagn

PGs

Adenosina

Factor relajante derivado del endotelio

ON4. La vasodilatacin hace que se active el SRAA, lo cual produce aumento en la retencin de sodio y un aumento del volumen intravascular

5. Esto lleva a un estado hiperdinmlco: taquicardia y disminucin en las resistencias vasculares sistmicas.

6. Finalmente produciendo un aumento de flujo portal con el consiguiente aumento de la HTP.

Esto es como un crculo vicioso, por un lado est el aumento de resistencia, por otro lado est el sistema cardiovascular interpretndolo como una disminucin de flujo y entonces se activan todos los sistemas. Hay que pensarlo como si fuera un shock: se inhibe la natriuresis, aumenta la absorcin de sodio y se activa el sistema simptico, y esto hace que la misma HTP se perpete.

Resumiendo:

1. Aumento de resistencia2. HTP

3. Vasodilatacin esplcnica que lleva a una hipovolemia relativa que hace que se activen los sistemas que ya mencionamos.

4. Se retiene sodio y agua.

5. Aumenta el flujo produciendo una mayor HTP.

6. El flujo se va a las colaterales produciendo mayores complicaciones.

ETIOLOGA

Entonces, Qu causa hipertensin portal?

Cualquier patologa que cause una obstruccin que ocasione un aumento de la resistencia vascular e interfiera con el flujo sanguneo del sistema porta.

La obstruccin se puede dar a cualquier nivel.

La causa ms frecuente (90%) es la cirrosis, y la segunda causa ms frecuente (en el mundo, no en Costa Rica) es la esquistosomiasis heptica. Cirrosis + esquistosomiasis heptica: 90% de las HTP Solo el 10% de las causas no son cirrticas, entonces si tenemos un paciente con HTP lo primero que hay que hacer es ver si tiene cirrosis o no y dependiendo de esto se realiza el abordaje.

Las causas se clasifican en:

Prehepticas (v. esplnica, v. mesentrica superior, v. mesentrica inferior y v. porta):

1. Trombosis de v. esplnica

2. Trombosis de v. porta

3. Estenosis congnita de v. porta: es rara y en nios

4. Compresin extrnseca de vena porta (metstasis, ganglios, etc.)

5. Fstulas arteriovenosas: aunque es raro y se ve ms en nios, es la nica causa de HTP que no se asocia con aumento de la resistencia vascular.

Intrahepticas (cirrosis y causas de la misma)1. Cirrosis Severas (por orden de incidencia son causas alcohlicas, virales y metablicas):

Hepatitis B o C OH

Hemocromatosis

Wilson

Cirrosis biliar primaria (CB1): enfermedad autoinmune

Cirrosis biliar secundaria (CB2): cirrosis por alteracin en el rbol biliar

Deficiencia L-1 a-tripsina

Nashville: manifestacin del sndrome metablico a nivel heptico

2. Amiloidosis3. Sarcoidosis4. Esquistosomiasis5. Hepatitis agudas severas6. Hepatocarcinoma: por compresin a nivel vascular

7. Enfermedad grasa heptica del embarazo: altsima mortalidad

8. Infiltracin heptica de enfermedades hematolgicas: leucemia y linfoma

9. Hepatitis crnica activa: an sin cirrosis pueden dar HTP

En la cirrosis la HTP se da por causa intraheptica, aumenta la resistencia intraheptica por la formacin de ndulos de regeneracin que impiden el paso del flujo sanguneo a travs de los vasos, esto aumenta los vasodilatadores para intentar que el flujo pase. Se produce la HTP con todos los mecanismos que mencionamos anteriormente, con la disminucin del GC porque todo se est yendo por los shunts, esto no pasa en otras complicaciones de la cirrosis como el sndrome hepatorenal y la ascitis que son las ms importantes. Post-hepticas (venas suprahepticas y v. cava):

1. Sndrome de Budd-Chiari: trombosis de la supraheptica. El cuadro es muy sugestivo, no hay cirrosis, se trombosan las suprahepticas, hay hepatomegalia muy dolorosa y el paciente puede llegar solo con vrices gstricas y no esofgicas. Es un cuadro agudo en personas previamente sanas.

2. Malformaciones

3. Trombosis de VCI

4. Pericarditis constrictiva: ya no se ve tanto, antes cuando haba mucha tuberculosis se vea mucho. El corazn no se puede distender entonces hay un flujo retrgrado, aumenta la congestin heptica y puede dar HTP.

5. Valvulopata tricuspdea: es muy infrecuente la patologa per s y dejar que avance a tal grado que presente cirrosis. PRESENTACIN CLNICA Patologa de fondo (90%) Manifestaciones de cirrosis

Vrices gastroesofgicas

Gastropata hipertensiva

Ascitis

Disfuncin renal

Encefalopata heptica

Bacteremia

Hiperesplenismo: por la congestin heptica la sangre no puede regresar al corazn, hay vasodilatacin esplcnica y todo est congestivo, recordemos que la sangre llega al bazo y ste remueve glbulos rojos viejos y deformes. La congestin hace que haya esplenomegalia, y no slo eso, sino que por la congestin la sangre pasa mucho tiempo ah y se da mucha destruccin de clulas sanguneas que produce anemia y trombocitopenia. Esto es funcional, no hay nada patolgico del bazo, es una respuesta a un bazo aumentado de tamao y congestivo.

El sndrome de Budd-Chiari y la trombosis de la vena porta que no tienen cirrosis llegan con sangrado digestivo, entonces uno piensa que es una lcera y se lleva la sorpresa de que es una persona joven que tiene vrices esofgicas sangrantes.

*Lo que viene a continuacin es la explicacin de HTP per s y de los estigmas hepticos que vienen en un imagen muy borrosa. Ella dice que nos la va a imprimir aparte para poder verla bien.

Manifestaciones de la HTP que se presentan an en pacientes sin cirrosis Hiperesplenismo: anemia, trombocitopenia, esplenomegalia

Formacin de los shunts portosistmicos: varices esofgicas, cabezas de medusa, hemorroides.

Estigmas hepticos en cirrosis

Ictericia: primero se busca en esclera, no siempre se da en piel. Para que se de en piel debe ser mayor a 3 g/dl.

Telangiectasias: generalmente se buscan en nariz y dorso.

Atrofia parotidia: es como palpar a una persona con paperas, se siente la glndula perfectamente.

Araas vasculares

Alopecia de vello que generalmente solo es masculino

Ginecomastia

Ascitis

Distribucin ginecoide del vello pbico (forma triangular de vello pbico en lugar de la tpica forma romboidal masculina)

Atrofia testicular

Circulacin colateral, abdominal

Edemas

Palma heptica: eritema palmar tenar e hipotenar

Contractura de Dupuytren Asterixis

Hipocratismo digital En hombres la ginecomastia, la distribucin ginecoide del vello y la atrofia testicular se da porque la testosterona no se metaboliza en el hgado, por lo que hay metabolizacin perifrica de la testosterona que la convierte en estrgenos.

La hepatomegalia no es un estigma heptico porque ms bien en cirrosis avanzada casi no se siente el hgado, cuesta mucho.

La esplenomegalia no es un estigma porque no es solo de la cirrosis, pero si es bastante frecuente, as que es muy fcil en cirrticos palpar el bazo.

Encefalopata heptica

Tambin son importante las encefalopatas, que no estn consideradas dentro de los estigmas hepticos porque son igual a cualquier otra encefalopata de otras causas. En la encefalopata heptica siempre hay que pensar en el diagnstico diferencial, que alguien que llegue con trastorno del sensorio puede ser por causas hepticas, no solo por cirrosis sino que pueden ser hepatopatas agudas. Tiene varios grados, puede ser desde alguien que solamente llegue con problemas de sueo hasta alguien en coma. Tiene 4 etapas la encefalopata, con un nuevo grupo que se aadi recientemente que se llama encefalopata subclnica.

Encefalopata subclnica: se puede determinar solamente con test psicomtricos, y tericamente no tiene repercusiones en las actividades diarias excepto en personas que tengan que conducir o hacer trabajos ms especficos. Existe un test que se llama manejo virtual, est comprobado que personas con encefalopatas subclnicas no pueden manejar, tienen reacciones muy retardadas. Grado 1: muy variable, el paciente puede ser que no est durmiendo en las noches y duerma todo el da, que est hiperactivo y tiene personalidad fluctuante (depresivos o eufricos).

Grado 2: paciente ya tiene problemas de memoria, es bradipsquico. Desde este grado puede haber asterixis.

Grado 3: muy somnolientos pero se pueden despertar.

Grado 4: coma heptico, es importante recordar que pueden hacer posturas de descerebracin y eso no indica que sea muerte neurolgica. Una forma rpida de hacer pruebas en el consultorio es escribir los nmeros del 1 al 10 desordenados en un papel y decirle a la persona que los una con lneas, tericamente tiene que durar 10 segundos o menos hacindolo.COMO PUEDEN PRESENTARSE LOS PACIENTES?

Puede ser alguien sano que llegue con sangrado variceal y le hagamos endoscopia y encontremos las vrices. Las vrices esofgicas se ven exactamente como las vrices de las piernas, lo que se hace es ligarlas, esto se puede hacer slo en esfago, en estmago no, en estmago se inyecta un agente esquilosante y se manda a poner una sonda que tiene 2 balones, uno esofgico y otro gstrico, se infla el gstrico y se tracciona, el baln le hace presin al tejido subcardial, y se infla el del esfago para disminuir la presin de las vrices. Pero ya alguien que llegue con sangrado por vrice subcardial tiene altsima mortalidad y cuando salen altsimo riesgo de resangrado.

Pueden venir solo con ascitis:

Hay vasodilatacin arterial esplcnica

Hay aumento antergrado de la presin capilar

Hay aumento de la permeabilidad esplcnica

Hay mayor retorno linftico que va a dar la ascitis

Por otro lado el cuerpo lo est interpretando como si hubiera hipovolemia entonces se van a activar los sistemas, hay retencin de sodio y agua y se perpeta la ascitis. Todo es por aumento de la presin hidrosttica

Recordemos que la cirrosis tiene un factor agravante que es que el hgado no est haciendo sntesis de protenas, por lo que hay hipoproteinemia, albuminemia, y esto hace que se escape todava ms lquido al espacio extravascular. Ascitis refractaria: cuando es reincidente, tiene muy mal pronstico a corto y a largo plazo, es indicador de que se necesita trasplante heptico.

El problema de la HPT es que no todos los casos son clnicos, y los casos que se diagnostican generalmente se hacen tardamente porque ya se diagnostican con las complicaciones, de stas la ms importante y la que da ms muerte es el sangrado variceal, tambin est la peritonitis bacteriana espontnea que es muy frecuente en los cirrticos, o las encefalopatas hepticas. Entonces la mayora de los casos son HTP subclnicas que estn esperando a complicarse para que se pueda hacer el diagnstico, en etapas tardas cuando no se puede hacer nada.

Ya cuando alguien tiene sangrados, peritonitis bacteriana espontnea o ascitis refractaria la sobrevida disminuye muchsimo sin trasplante heptico.

Repasando:

HTP: ms de 10 mmhg

Complicaciones: ms de 12 mmhg

DIAGNSTICO

Clnica - Examen fsico: nos da idea de si es cuadro agudo o crnico, o de si es un cuadro asociado a cirrosis o no.

Laboratorio: Hemograma (en cirrosis encontramos trombocitopenia y anemia), PFH (prueba de funcin heptica, podemos encontrar hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia)

Endoscopia

Vrices esofgicas Vrices gstricas Gastropata hipertensiva: congestin de los vasos del estmago.

La gastropata heptica se puede ver como un puntilleo hemorrgico en toda la mucosa o se ven lneas en beta US (ultrasonogrfico) Ascitis, esplenomegalia Dilatacin de v. Porta: a veces es el nico cambio, hay que decirle al radilogo que estamos buscando hipertensin portal porque a veces con solo ese dato se habla de HTP aunque no tenga nada ms.

Colaterales portosistmicas US doppler

Valorar la permeabilidad de la v. Porta

Buscar trombosis

TAC, RM

Valorar hgado, va biliar, v. porta, suprahepticas. Medicin de la presin portal (diagnstico definitivo, no es realizado en nuestro pas) Qx, percutneo, transvenoso

Cateterizacin de vena porta Sirve para:

Clasificacin de HTP que ayuda en dar tratamiento adecuado. Evaluacin inicial Respuesta al tratamiento

Evaluacin pronostica (sangrado variceal o resangrado)

Progresin de hepatopataTRATAMIENTO Tx de etiologa (patologa de fondo)

Tx de HTP y prevencin de las complicaciones asociadas: Sangrado variceal Tx farmacolgico

Beta bloqueadores no selectivos como el propanolol: vrices ms de 5 mm. Aqu en Costa Rica como no hay medicin de presin venosa entonces a todos los pacientes se les da. Hay un 15% de los pacientes que tiene contraindicacin de los BB como los asmticos y los EPOC; y hay otro porcentaje que no responde, independientemente de que se los est tomando, en estos casos es que servira la medicin porque si no est sirviendo se suspende el tratamiento y se evitan los efectos secundarios. Bloqueo B1 adrenrgico: menor gasto cardiaco

Bloqueos B2 adrenrgico: vasoconstriccin esplcnica Nitratos: disminuyen presin portal pero estudios sin beneficios. Espirinoladona: estudios sin beneficios

Tx endoscpico: es el que se prefiere.

Como regla: vrices que no han sangrado se les da tratamiento farmacolgico, luego de que se da el primer episodio de sangrado se ligan.COMPLICACIONES DE HTP PER S Hiperesplenismo

Anemia, trombocitopenia; puede ser severa, esto empeora el sangrado en HTP porque aparte no se tienen plaquetas y hay anemia.

Vrices gastroesofgicas

Sangrado

Ascitis

Puede predisponer a una peritonitis bacteriana espontnea

Otras complicaciones inherentes a la cirrosis

Edema, encefalopata, ictericia, etc.*Preguntas de examen: Fisiopatologa y estigmas hepticos

Quin irriga al hgado? Tarea. Porque el hgado es el rgano que ms sangre tiene.

Cuntos sistemas porta hay en el cuerpo? 2, el otro se encuentra en la hipfisis.

Porqu necesitamos un sistema porta en el hgado? Por la gran actividad metablica que este rgano realiza. Este sistema permite que todos los nutrientes que vienen del aparato digestivo sean metabolizados.