3.1 fisiopatlogia de la circulación coronaria . ucn

Fisiopatología de la Fisiopatología de la Circulación Coronaria Circulación Coronaria

Dra. María Griselda GomezDra. María Griselda Gomez

Servicio de Medicina.Servicio de Medicina.

Departamento de Cardiología.Departamento de Cardiología.

H. San Pablo de CoquimboH. San Pablo de Coquimbo

Fisiología de la circulación coronariaFisiología de la circulación coronaria..

La irrigación miocárdica se realiza a través La irrigación miocárdica se realiza a través de las arterias coronarias derecha e de las arterias coronarias derecha e izquierda. izquierda.

La coronaria izquierda se divide a su vez La coronaria izquierda se divide a su vez en dos ramas principales: la arteria en dos ramas principales: la arteria descendente anterior y la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja. circunfleja.

Fisiología de la circulación coronariaFisiología de la circulación coronaria..

Estructura arterialEstructura arterial

Fisiología de la circulación coronariaFisiología de la circulación coronaria

Las arterias coronarias se Las arterias coronarias se dividen en:dividen en:

Arterias epicárdicas, que Arterias epicárdicas, que son vasos que ofrecen son vasos que ofrecen poca resistencia al flujo poca resistencia al flujo (arterias de conductancia)(arterias de conductancia)

Arterias intramiocárdicas, Arterias intramiocárdicas, en donde se produce la en donde se produce la mayor resistencia al flujo y mayor resistencia al flujo y que son fundamentales en que son fundamentales en la regulación del flujo la regulación del flujo coronario.coronario.

Fisiología de la circulación coronariaFisiología de la circulación coronaria. .

Como órgano aeróbico, el corazón obtiene Como órgano aeróbico, el corazón obtiene su energía casi exclusivamente de la su energía casi exclusivamente de la oxidación de sustratos.oxidación de sustratos.

El aporte de oxígeno es crucial para la El aporte de oxígeno es crucial para la mantención del metabolismo basal y de la mantención del metabolismo basal y de la actividad contráctil de las células actividad contráctil de las células miocárdicas. miocárdicas.


El aporte de oxígeno miocárdico El aporte de oxígeno miocárdico

está determinado por:está determinado por:

Flujo coronarioFlujo coronario

Contenido de oxígeno en sangre Contenido de oxígeno en sangre arterialarterial

Regulación Flujo CoronarioRegulación Flujo Coronario

Control tono intrínsecoControl tono intrínseco

1. Metabólico local.1. Metabólico local. 2. Endotelial.2. Endotelial. 3. Neural.3. Neural. 4. Autorregulación.4. Autorregulación.

Metabolitos locales•O2 : vasoconstricción•Adenosina : vasodilatación

Factores endoteliales•Oxido nítrico• Prostaciclina• Endotelina

Neural• Receptores alfa : vasoconstricción• Receptores beta : vasodilatación



En condiciones fisiológicas existe un equilibrio En condiciones fisiológicas existe un equilibrio entre factores vasodilatadores y entre factores vasodilatadores y vasoconstrictores regulados por el consumo de vasoconstrictores regulados por el consumo de oxígeno miocárdico y que actúa sobre las oxígeno miocárdico y que actúa sobre las resistencia de las arteriolas intramiocárdicas.resistencia de las arteriolas intramiocárdicas.

Vasodilatadoras: prostaciclinas, óxido nítrico, Vasodilatadoras: prostaciclinas, óxido nítrico, factor relajador del endotelio ----estimuladas por factor relajador del endotelio ----estimuladas por NA, serotonina, angiotensina, adenosina, etc.NA, serotonina, angiotensina, adenosina, etc.

Vasoconstrictoras: endotelina----estimulada por la Vasoconstrictoras: endotelina----estimulada por la Hipoxia, Trombina y la hipertensión arterial.Hipoxia, Trombina y la hipertensión arterial.

VasodilataciónVasodilatación

VasoconstricciónVasoconstricción


Frente a un aumento del consumo de oxígeno Frente a un aumento del consumo de oxígeno miocárdico:miocárdico:

1. Aumentar el contenido de oxígeno en sangre 1. Aumentar el contenido de oxígeno en sangre arterialarterial

2. Aumentar la extracción de oxígeno por parte 2. Aumentar la extracción de oxígeno por parte de la célula miocárdica ( depende de la de la célula miocárdica ( depende de la diferencia de presión parcial de oxígeno entre el diferencia de presión parcial de oxígeno entre el capilar y la célula miocárdica)capilar y la célula miocárdica)

Estimulación simpática |

Noradrenalina Arterias epicárdicas Arteriolas intramiocárdicas FC Contractilidad

(receptores beta) (receptores alfa) Vasodilatación Vasoconstricción Taquicardia

Aumenta el consumo de oxígeno |Liberación de factores locales

Vasodilatación

Fisiología de la circulación Fisiología de la circulación coronariacoronaria

Para obtener un incremento sustancial en la Para obtener un incremento sustancial en la velocidad de consumo de oxígeno del miocardio velocidad de consumo de oxígeno del miocardio es necesario aumentar en igual proporción el flujo es necesario aumentar en igual proporción el flujo coronario.coronario.



El flujo sanguíneo coronario de una arteria normal El flujo sanguíneo coronario de una arteria normal que irriga un miocardio normal puede que irriga un miocardio normal puede incrementarse más de tres veces en adultos. incrementarse más de tres veces en adultos.

Sin embargo, algunos pacientes pueden Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar algún trastorno que afecte a la presentar algún trastorno que afecte a la microcirculación (hipertrofia ventricular izquierda, microcirculación (hipertrofia ventricular izquierda, isquemia miocárdica, diabetes u otros estados isquemia miocárdica, diabetes u otros estados que deterioren la respuesta de la que deterioren la respuesta de la microcirculación) que pueden deteriorar el microcirculación) que pueden deteriorar el incremento habitual de flujo coronario. incremento habitual de flujo coronario.


Reserva coronariaReserva coronaria

Es la capacidad de vasodilatación arteriolar coronaria (vasos intramiocárdicos) mediante la autorregulación metabólica, frente al aumento del consumo de oxígeno miocárdico.

Mecanismo que disminuyen la reserva Mecanismo que disminuyen la reserva coronariacoronaria

1. Disminución de la presión de perfusión 1. Disminución de la presión de perfusión de las arterias coronariasde las arterias coronarias

2. Ascenso en la curva de flujo 2. Ascenso en la curva de flujo autorreguladaautorregulada

3. Descenso en la curva de flujo con 3. Descenso en la curva de flujo con vasodilatación máximavasodilatación máxima

Disminución de la reserva coronaria por disminución de la presión de perfusión

coronaria

En caso de estenosis coronaria la presión distal a En caso de estenosis coronaria la presión distal a la estenosis (y que equivale a la presión de la estenosis (y que equivale a la presión de perfusión coronaria) está disminuida por pérdida perfusión coronaria) está disminuida por pérdida de la energía de presión en forma de calor en el de la energía de presión en forma de calor en el trayecto a través de la estenosis.trayecto a través de la estenosis.

Disminución de la reserva coronaria por disminución de la presión de perfusión coronaria

Cuando una estenosis aterosclerótica significativa Cuando una estenosis aterosclerótica significativa produce una resistencia a la conducción produce una resistencia a la conducción epicárdica, el lecho vascular distal se epicárdica, el lecho vascular distal se dilatadilata para para mantener un flujo basal satisfactorio y adecuado mantener un flujo basal satisfactorio y adecuado para la demanda miocárdica de oxígeno.para la demanda miocárdica de oxígeno.

Las fricciones y turbulencias en el lugar de la Las fricciones y turbulencias en el lugar de la estenosis provocan una pérdida de energía y una estenosis provocan una pérdida de energía y una reducción de la presión distal a la estenosisreducción de la presión distal a la estenosis, , lo cual da lugar a un lo cual da lugar a un gradiente de presióngradiente de presión entre los segmentos proximales (presión aórtica) entre los segmentos proximales (presión aórtica) y los distales de la arteria coronaria. y los distales de la arteria coronaria.

Estenosis superiores a la crítica no solo agotan la reserva coronaria sino que producen disminución

del aporte de oxígeno en reposo provocando

isquemia en reposo.

Disminución de la reserva coronaria por ascenso de la curva de flujo

autorregulado

- Existe aumento de la velocidad de consumo de oxigeno miocárdico

- El consumo de oxígeno está determinado por:

a) frecuencia cardiacab) tensión de la pared ventricularc) contractibilidad miocárdicad) masa miocárdica

Disminución de la reserva coronaria por Disminución de la reserva coronaria por disminución del flujo coronario máximodisminución del flujo coronario máximo

(vasodilatación máxima)(vasodilatación máxima)

La dilatación coronaria máxima puede estar La dilatación coronaria máxima puede estar limitada por:limitada por:

A) alteración en la estructura de la pared: A) alteración en la estructura de la pared: hipertrofia de la musculatura lisa (MCH,HTA)hipertrofia de la musculatura lisa (MCH,HTA)

B) aumento del tono muscular por alteración B) aumento del tono muscular por alteración neurológica o humoral. ( disfunción endotelial)neurológica o humoral. ( disfunción endotelial)

C) compresión excesiva de los vasos intramurales C) compresión excesiva de los vasos intramurales por la presión intramiocárdica. por la presión intramiocárdica.

Reserva coronaria transmuralReserva coronaria transmural

Existe una mayor susceptibilidad del sub Existe una mayor susceptibilidad del sub endocardio de la pared ventricular a sufrir endocardio de la pared ventricular a sufrir isquemia en relación al resto del corazón en isquemia en relación al resto del corazón en presencia de estenosis coronaria sobre todo presencia de estenosis coronaria sobre todo cuando se asocia a un aumento de la velocidad cuando se asocia a un aumento de la velocidad de consumo de oxígeno como es el ejercicio.de consumo de oxígeno como es el ejercicio.

Causas de la mayor susceptibilidad del sub endocardio a la isquemia

A) Mayor velocidad de consumo de oxígeno por gramo de tejido en el sub endocardio debido a que los sarcómeros de esta región experimentan un mayor acortamiento durante el sístole.

Aumento de la curva de autorregulación

Causas de la mayor susceptibilidad del sub endocardio a la isquemia

B) Menor capacidad de vasodilatación máxima del sub endocardio debido a una presión intramiocárdica más elevada en esta región.

Descenso de la curva de vasodilatación máxima

finfin

Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria

Causas de obstrucción al flujo coronarioCausas de obstrucción al flujo coronario:: - - AteroesclerosisAteroesclerosis - Trombosis- Trombosis - Embolismo- Embolismo - Arteritis- Arteritis - Disección- Disección - Anomalías coronarias congénitas.- Anomalías coronarias congénitas.

AteroesclerosisAteroesclerosis

Respuesta inflamatoria de la pared vascularRespuesta inflamatoria de la pared vascular

a diferentes formas de lesión.a diferentes formas de lesión.

Subyace en la mayoría de los episodios deSubyace en la mayoría de los episodios de

enfermedad cardiovascular.enfermedad cardiovascular. Su carácter crónico conduce a la formación deSu carácter crónico conduce a la formación de

placas que pueden ocluir los vasos, directamente placas que pueden ocluir los vasos, directamente o mediante complicación trombótica.o mediante complicación trombótica.

EnfermedadEnfermedad coronariacoronaria

La ateroesclerosis se debe La ateroesclerosis se debe fundamentalmente a una alteración del fundamentalmente a una alteración del endotelio vascular:endotelio vascular:

Mecánica (HTA)Mecánica (HTA) Química ( lípidos oxidados, componentes Química ( lípidos oxidados, componentes

del humo del tabaco, Hiperinsulinemia).del humo del tabaco, Hiperinsulinemia). Debida a una lesión inmunológica.Debida a una lesión inmunológica.

Factores de riesgoFactores de riesgo

HTA.HTA. Diabetes.Diabetes. Tabaquismo.Tabaquismo. Dislipidemia.Dislipidemia. Obesidad.Obesidad. Historia familiar.Historia familiar. Edad.Edad.

Los factores de riesgo cardiovascular Los factores de riesgo cardiovascular pueden causar disfunción endotelial pueden causar disfunción endotelial en ausencia de una placa de en ausencia de una placa de ateroesclreosisateroesclreosis

ENDOTELIOENDOTELIO

La pared de los vasos es el órgano más grande del cuerpo; se ha calculado que es 5 veces la masa del corazón y 6 veces el área de una cancha de tenis.

Función del endotelioFunción del endotelio

La disfunción endotelial representa la pérdida de la capacidad del endotelio para modular el tono vascular y para inhibir los procesos de agregación plaquetaria, adherencia de neutrófilos y de proliferación celular.

Disfunción Endotelial Disfunción Endotelial

Génesis de la placa de ateroesclerosisGénesis de la placa de ateroesclerosis

Factores de riesgo coronarioFactores de riesgo coronario

Daño de la íntima arterialDaño de la íntima arterial

Acumulación sub endotelial de colesterolAcumulación sub endotelial de colesterol

Acumulación sub intimal de macrófagos Acumulación sub intimal de macrófagos

Infiltración de células musculares lisasInfiltración de células musculares lisas

Placa de ateroesclerosisPlaca de ateroesclerosis

Génesis de la placa de ateroesclerosisGénesis de la placa de ateroesclerosis

- adhesión de plaquetas y monocitos a la pared vascular

- liberación de factores de crecimiento con tendencia a la proliferación de células musculares lisas

- y perturbación del equilibrio trombótico y trombolítico;

- regulación anormal del tono vascular.

Evolución de la AteroesclerosisEvolución de la Ateroesclerosis

NormalNormalEstríaEstría

LipídicaLipídicaPlacaPlacaFibrosaFibrosa

PlacaPlacaAteros-Ateros-cleróticaclerótica

RupturaRupturade Placa/de Placa/Fisura &Fisura &TrombosisTrombosis

Clínicamente silenciosoClínicamente silencioso

AnginaAnginaIsquemia cerebral transitoriaIsquemia cerebral transitoriaClaudicación/APClaudicación/AP

Aumento de edadAumento de edad

Muerte CardiovascularMuerte Cardiovascular

IsquemiaIsquemiaCrítica deCrítica deMiembro inferiorMiembro inferior

ACVACV

SCASCA

Placa de ateroesclerosisPlaca de ateroesclerosis

Placa estable: alto contenido de Placa estable: alto contenido de elementos fibrosos e incluso elementos fibrosos e incluso calcificación.calcificación.

Placa inestable: alto contenido de Placa inestable: alto contenido de colesterol y de macrófagos. colesterol y de macrófagos.

Su evolución es inesperada con Su evolución es inesperada con episodios de accidentes de placa, lo episodios de accidentes de placa, lo que es independiente de su tamaño.que es independiente de su tamaño.

ESTADIOS DE LA PLACA:ESTADIOS DE LA PLACA:

Esquema que representa los diferentes Esquema que representa los diferentes estadios de la progresión de la estadios de la progresión de la

aterosclerosis. Los estadios I a III son aterosclerosis. Los estadios I a III son absolutamente silentes en la angiografía. absolutamente silentes en la angiografía. Solo el IV se expresa en la angiografía. El Solo el IV se expresa en la angiografía. El

ultrasonido, permite detectar los tres ultrasonido, permite detectar los tres primero.primero.

Consecuencias mecánicas de la ateroesclerosis coronaria

Limitación al flujo coronario en las arterias epicárdicas

Disminución de la resistencia de las arterias intramiocárdicas

Vasodilatación de las arterias intramiocárdicas

Disminución de la reserva coronaria

Consecuencias endoteliales de la ateroesclerosis coronaria

Existe una disfunción en la vasodilatación mediada por factores endoteliales en las arterias intramiocárdicas y epicárdicas.

Cardiopatía coronariaCardiopatía coronaria

Placa establePlaca estable

Fase asintomáticaFase asintomática

Angor crónicoAngor crónico

Accidente de placaAccidente de placa

Muerte súbitaMuerte súbita

Angina inestableAngina inestable

IAM SSDSTIAM SSDST

IAM con SDSTIAM con SDST

ENFERMEDAD CORONARIAENFERMEDAD CORONARIA

Formas de presentación:Formas de presentación: AAsintomáticasintomática Angina crónicaAngina crónica

Síndrome Coronario agudo:Síndrome Coronario agudo: Angina inestableAngina inestable Infarto al miocardioInfarto al miocardio

Infarto sin supradesnivel del ST ( sub Infarto sin supradesnivel del ST ( sub endocárdico)endocárdico)

Infarto con supradesnivel del ST ( transmural)Infarto con supradesnivel del ST ( transmural)

DEFINICIONESDEFINICIONES

Isquemia Miocárdica :Isquemia Miocárdica :

Disminución de la oxigenación del Disminución de la oxigenación del miocardio debida a inadecuada miocardio debida a inadecuada perfusión, lo cual produce un perfusión, lo cual produce un desbalance entre el aporte y la desbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno: Lleva al demanda de oxígeno: Lleva al desarrollo de circulación colateraldesarrollo de circulación colateral

Infarto Miocárdico :Infarto Miocárdico : Ocurre cuando hay una brusca Ocurre cuando hay una brusca

disminución en el flujo coronario disminución en el flujo coronario como consecuencia de una oclusión como consecuencia de una oclusión trombótica de una arteria llevando a trombótica de una arteria llevando a necrosis del tejido miocárdico, necrosis del tejido miocárdico, después de isquemia miocárdica después de isquemia miocárdica prolongada.prolongada.

Interrupción del flujo coronarioInterrupción del flujo coronario

Zona Infartada Zona Infartada

Asincronía contráctilAsincronía contráctil HipoquinesiaHipoquinesia

Aquinesia Aquinesia Disquinesia Disquinesia

Interrupción del flujo coronario

zona no infartada

Hiperquinesia

ESTUDIO DE ANGINA ESTABLEESTUDIO DE ANGINA ESTABLE

TrombolisisTrombolisis

Estreptoquinasa:Estreptoquinasa:• enzima bacteriana que se une al enzima bacteriana que se une al

plasminógeno conviertiéndolo en plasminógeno conviertiéndolo en plasminaplasmina

TrombolisisTrombolisis

APSAC (complejo activador APSAC (complejo activador plasminógeno estreptoquinasa)plasminógeno estreptoquinasa)

tPA (activador tisular del tPA (activador tisular del plasminógeno)plasminógeno)• Enzima de mamíferos que convierte el Enzima de mamíferos que convierte el

plasminógeno en plasmina en plasminógeno en plasmina en prescencia de fibrina.prescencia de fibrina.

Acido acetil salicílicoAcido acetil salicílico

Acetilación irreversible de la Acetilación irreversible de la ciclooxigenasa que dura hasta 7 días.ciclooxigenasa que dura hasta 7 días.

La agregación plaquetaria inducida La agregación plaquetaria inducida por serotonina y adrenalina también por serotonina y adrenalina también es inhibida.es inhibida.

Inhibe la formación de tromboxano.Inhibe la formación de tromboxano.

Beta bloqueadoresBeta bloqueadores

Disminuyen la frecuencia cardiaca – Disminuyen la frecuencia cardiaca – consumo de oxígenoconsumo de oxígeno

Disminuyen la presión arterial-Disminuyen la presión arterial-consumo de oxígenoconsumo de oxígeno

Disminuyen los niveles de ácidos Disminuyen los niveles de ácidos grasos circulantes- consumo de grasos circulantes- consumo de oxígeno /arritmiasoxígeno /arritmias

EstatinasEstatinas

AtorvastatinaAtorvastatina RosuvastatinaRosuvastatina SimvastatinaSimvastatina

OPCIONES TERAPEUTICASOPCIONES TERAPEUTICAS

FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

Al finAl fin

el fin!!!!!el fin!!!!!

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