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Manejo de la Vía aérea artificial difícil

MANEJO DE LA VIA AEREA ARTIFICIAL DIFICIL

Dr. Víctor Navarrete Zuazo

La colocación de un dispositivo en la vía aérea con el objetivo

de garantizar que se produzca la entrada y salida de gases con

facilidad conlleva enfrentar con solidez y profundidad:

1. Conocimiento anatómico como factor esencial en el manejo de

la vía aérea.

2. Predicción de las dificultad para el abordaje de la misma,

siempre que sea posible y prepararse para esto.

3. Necesidad de instrumentos que ofrezcan alternativas a dicho

manejo.

Recuento anatómico

La apertura al exterior del árbol respiratoria se efectúa por

intermedio de la nariz o de la boca.

Nariz y fosas nasales

Representan la vía normal de la respiración ya que su mucosa

permite lo que se denomina acondicionamiento del aire inspirado

(humidificación, calentamiento y purificación), además en la parte

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superior de la pirámide nasal, la mucosa está dotada de

receptores olfatorios. La boca puede participar en la respiración

en caso de esfuerzo o de distress respiratorio.

Las fosas nasales están compartimentadas en dos, de forma

más o menos simétrica. En las paredes laterales se encuentran a

cada lado tres cornetes superior, medio e inferior cuyas

direcciones son anteroposterior. El cornete inferior es el factor

limitante del diámetro de cualquier sonda de intubación

introducida por vía nasal.

En la pared interna, cerca de las narinas existe una zona muy

vascularizada llamada área de Little o de Keisselbach. Esta puede

ser traumatizada, dando lugar a epístaxis abundantes. La

dirección de las fosas nasales, en lo que respecta al paso de una

sonda, es anteroposterior, es decir, paralela al plano óseo.

Faringe

Se divide en tres partes: la nasofaringe, la orofaringe y la

laringofaringe. Las trompas de Eustaquio desembocan en las

paredes laterales de la nasofaringe. Estas unen el oído medio con

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la nasofaringe y permiten el equilibrio de presiones entre la caja

del tímpano y la atmosférica que llega a la faringe.

A nivel de la orofaringe, sobre las paredes laterales se

encuentran las amígdalas palatinas bordeadas hacia delante por

el pilar anterior o músculo glosoestafilino y por detrás por el pilar

posterior o músculo faringoestafilino. El pilar anterior contiene

también la rama lingual del glosofaríngeo (IX par craneal). Los

pilares anteriores y el borde libre del velo del paladar del cual

pende la úvula separan la orofaringe de la boca formando el istmo

de las fauces.

Los extremos laterales de la laringofaringe forman los canales

laringofaríngeos. La faringe por detrás, está formada en toda su

altura por una pared muscular cóncava hacia delante, unida arriba

a la parte media de la base del cráneo y lateralmente al hueso

hioides y a los cartílagos tiroides y cricoides. Estos músculos son

los constrictores superior, medio e inferior de la faringe. Los otros

músculos cumplen una función elevadora como el estilofaríngeo.

Los músculos constrictores están inervados por las ramas del

vago y del glosofaríngeo. El constrictor inferior también recibe

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ramas del recurrente. El estilofaríngeo está inervado por el

glosofaríngeo.

La inervación sensitiva de la faringe proviene del plexo faríngeo

que anastomosa ramas del glosofaríngeo, del neumogástrico y del

simpático.

El velo del paladar recibe su inervación sensitiva de ramas del

nervio maxilar superior (rama del V par).

La nasofaringe provoca en las corrientes de gases un ángulo de

90º entre las fosas nasales en el eje anteroposterior y la

orofaringe en el eje cefalocaudal. Este ángulo explica la dificultad

para hacer progresar una sonda de intubación introducida por la

nariz.

Las formaciones linfoideas están a veces muy desarrolladas a

nivel de la faringe y pueden en caso de hipertrofia obstaculizar la

intubación. Las vegetaciones adenoideas están situadas sobre la

pared posterior de la nasofaringe y alrededor del orificio de las

trompas de Eustaquio, las amígdalas palatinas se encuentran en

la pared lateral de la orofaringe.

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Boca

La boca se utiliza con frecuencia para la laringoscopia y como

vía de introducción de tubos endotraqueales. Su grado de

apertura es también un elemento importante para el éxito de la

intubación bajo visión directa. En abertura máxima los incisivos

están separados entre 50 y 60 mm.

Laringe

La laringe posee una estructura cartilaginosa que evita su

colapso por las presiones negativas inspiratorias. La laringe esta

constituida por tres cartílagos impares y medios, la epiglotis, el

tiroides, el cricoides y dos cartílagos pares y simétricos, los

ariteniodes prolongados hacia arriba por los corniculados.

La espátula de Macintosh se debe colocar en el repliegue o

surco glosoepiglótico.

El cartílago cricoides se une por delante al cartílago tiroides por

la membrana cricotiroidea, vía de acceso alternativa a las vías

aéreas en caso de imposibilidad de intubación.

La rotación interna de los aritenoides tensan las cuerdas vocales

y las cierran en tanto que la rotación externa las relaja y las abre.

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El orificio glótico o glotis está delimitado por las cuerdas

vocales. Mientras que éstas estén en abducción, la glotis tiene

una forma triangular de vértice anterior. Por detrás el orificio

glótico está limitado por un repliegue que une los dos aritenoides.

La inervación de la laringe se asegura por dos ramas del

trigémino: el nervio laríngeo superior y los recurrentes.

Tráquea

En el adulto mide unos 15 cm y posee un diámetro de unos 2,5

cm. Posee una forma de D mayúscula cuya la parte recta es la

posterior. La tráquea se dirige hacia debajo y hacia atrás, de ahí la

necesidad en la persona acostada de adoptar una posición de 15º

de declive para horizontalizar la tráquea.

Maniobras que se emplean para mantener la permeabilidad de

las vías aéreas superiores

La obstrucción de las vías aéreas se sitúa a dos niveles:

A nivel de la epiglotis que al vascular hacia atrás, obstruye las

vías aéreas al hacer contacto con la pared posterior de la

faringe.

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A nivel de la orofaringe por desplazamiento del velo del paladar

al ponerse en contacto con la pared posterior de la faringe. La

obstrucción epiglótica necesita un desplazamiento hacia

adelante del hueso hioides para ser liberada.

Con este fin se pueden utilizar diversas maniobras:

Flexión del raquis cervical por medio de un calzo debajo de la

cabeza (7-10cm), la llamada posición «corregida»;

Extensión de la cabeza sobre el raquis cervical, moviendo la

articulación occipitoatlantoidea;

Subluxación anterior del maxilar inferior, actuando sobre la

rama ascendente (riesgo de parálisis facial en caso de apoyo

prolongado) o traccionando el mentón.

Todas estas maniobras provocan una tensión de las estructuras

hioidomaxilares y por lo tanto un avance del hioides en relación a

la concavidad anterior del cuello. De hecho estas maniobras

mejoran el paso del aire por la nasofaringe.

Las cánulas oro y nasofaríngeas son dispositivos que pueden

eventualmente facilitar la ventilación pulmonar.

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Independientemente de que en la práctica de la Reanimación no

siempre es posible prepararse para colocar una vía aérea artificial,

consideramos, precisamente por esta razón, que todo paciente

potencialmente suceptible de necesitar alguna de estas

maniobras, debe ser evaluado usando todos las posibles

herramientas de predicción de la dificultad para la colocación de

una vía aérea artificial. No obstante las dificultades para la

ubicación de cualquier dispositivo que facilite o garantice la

ventilación se pueden ubicar en errores por:

Posición

Técnica

Elección del equipamiento

Predicción de la dificultad para la colocación de una vía aérea

artificial

Historia

Antecedentes de intubación anterior y dificultades encontradas.

Antecedentes de intervención sobre la vía aérea, intubación

prolongada, traqueostomía.

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Antecedentes de traumatismos, quemaduras o intervenciones a

nivel maxilofacial, cervical, faringolaríngea o traqueal.

Antecedentes de irradiación.

Cambios recientes de la voz.

Trastornos del sueño, ronquidos, apnea del sueño.

Antecedentes patológicos como: diabetes, reumatismo,

tumores orofaríngeos o laríngeos.

Examen físico

Un examen físico cuidadoso es probable que revele signos de

intubación potencialmente difícil.

Los test predictivos más usados son:

Test de Mallampati: Consiste en relacionar el tamaño de la

lengua con el tamaño de la faringe, para en base a la

visualización de la faringe, precisar o determinar si la

intubación resultara difícil o no; para su ejecución es necesario

que el paciente este sentado, con la cabeza en posición neutra,

la boca ampliamente abierta y la lengua bien hacia fuera sin

encorvaciones, para poder visualizar las estructuras

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orofaringeas y en base a ello, determinar la llamada

clasificación de Mallampati (Cuadro 1).

Cuadro 1

Distancia tiromentoniana (Fig. 1)

Apertura máxima de la boca

Distancia esternomentoniana

Extensión occipitoatloidea (ángulo de Bellhouse y Doré) (Fig. 2)

Test de Samson y Young y Cornack y Lehane

Criterios de Wilso

Signo del orador (Fig. 3)

Exámenes radiográficos

Figura 1

Figura 2

Figura 3

De manera general un solo criterio no es suficiente para

predecir las dificultades que se pueden encontrar en la práctica

clínica. Por su simplicidad y rapidez los tres primeros son los más

usados.

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Se considera una intubación probablemente difícil en el adulto si

se encuentra alguno de los criterios siguientes:

Apertura máxima de la boca: distancia interdentaria inferior a

35 mm.

Test de Mallampati igual a III o IV.

Distancia tiromentoniana inferior a 65 mm.

Se considera la intubación imposible por vía orotraqueal si:

La apertura máxima de la boca es inferior a 20 mm.

Imposibilidad de flexionar la columna.

Dismorfias faciales severas en el niño.

Elementos esenciales para enfrentar la vía aérea difícil

Como quiera que las situaciones que pueden llevar a la

utilización de una vía artificial son diversas e incluso cada una de

ellas puede aparecer en circunstancias variadas (paciente

conciente o no, extrema urgencia, posibilidad de cooperación etc)

expondremos una serie de elementos esenciales que deberán ser

considerados individualmente según la circunstancia específica.

1457


Disponer en todo momento de, al menos, una unidad portátil

("carro de intubación difícil") conteniendo el equipo especializado

para el manejo de la vía aérea.

Si la dificultad es conocida o sospechada:

a) Informar al paciente de los riesgos y procedimientos especiales

que pueden requerirse durante el manejo de la vía aérea.

b) Contar con la presencia de, al menos, con un colaborador

inmediatamente disponible (preferentemente un

anestesiólogo).

c) Disponer de fácil acceso a la administración de oxígeno

suplementario durante el proceso, lo que incluye la

preoxigenación antes de los intentos o la inducción.

Contenido para el carro de intubación difícil

(Según American Society of Anesthesiologist Task Force on

Management of the Difficult Airway)

1. Laringoscopio con espátulas de diseños y tamaños diferentes

de los habitualmente utilizados.

2. Tubos endotraqueales clasificados por tamaño.

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3. Guías de tubo endotraqueal (pueden ser semirrígidos con luz

interna para ventilación jet o sin ella, con foco luminoso distal o

diseñados para manejar la porción distal del tubo endotraqueal,

aunque no se limitan a estos).

4. Equipo para la intubación fibróptica.

5. Equipo para la intubación retrógrada.

6. Al menos un equipo disponible para la ventilación de urgencia

no quirúrgica. Algunos ejemplos incluyen, pero no se limitan a,

un equipo para la ventilación con jet transtraqueal, un fiador

hueco para la ventilación con jet, mascarillas laríngeas y

combitubos esofágico-traqueales.

7. Equipo para el acceso quirúrgico urgente a la vía aérea (p. ej.

cricotirotomía).

8. Un detector de CO2 espirado.

(Según el colectivo de expertos de la Sociedad Francesa de

Anestesiología y Reanimación).

Contenido Mínimo Obligatorio

Guía maleable, flexible recta o curva

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Sondas de intubación de todos los tamaños (comprendidos los

diámetros pequeños y los rígidos).

Máscaras laríngeas de todas las tallas.

Catéter transtraqueal con sistema de acople a una fuente de

oxígeno a alta presión.

Contenido Opcional

Combitubo.

Trachlight.

Fibroscopio.

Set de cricotiroidotomía.

Catéter de intercambio de la vía aérea de Cook.

Técnicas de apoyo y alternativas para el manejo de la vía aérea

difícil.

Técnicas de apoyo y alternativas para intubación difícil

Espátulas de laringospio alternativas.

Intubación con paciente despierto.

Intubación "a ciegas"(nasal u oral).

Intubación fibróptica.

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Intubación con guía (hueca o no).

Guía con iluminación.

Intubación retrógrada.

Accesos quirúrgicos.

Técnicas de apoyo o alternativas para la ventilación artificial

Combitubo esófago-traqueal.

Obturador esofágico.

Guía hueca para la ventilación con jet intratraqueal.

Mascarilla laríngea.

Vías artificiales oro y naso-faríngeas.

Broncoscopio rígido.

Accesos quirúrgicos (cricotiroidotomía y traqueostomía).

Ventilación con jet transtraqueal.

Ventilación con mascarilla facial con dos personas (el orden de

presentación no implica preferencias por una u otra técnica, ni

secuencias en su uso).

Anestesia tópica para la intubación del paciente despierto

1. Mucosa nasal

Cocaína 10%.

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Lidocaina 4% o cocaína 4% spray

1. Orofaringe y laringe.

Lidocaina 4% spray, nebulizada, gárgaras saborizadas,

jeringuilla de Labat, punción cricotiroidea y punción

translaríngea.

Ametocaina 60 mg.

1. Bloqueo Regional para intubación despierta.

Maxilar

Glosofaríngeo

Laríngeo superior

Transmucosa

Percutáneo

Dosis máxima de anestésicos locales (aplicación tópica)

Lidocaina 3 mg/kg

Cocaína 1,5 mg/kg

Ametocaina 0,8 mg/kg

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Manejo de la vía aérea comprometida o traumatizada

El trauma maxilofacial puede causar una serie disrupción de los

componentes blandos, óseos y cartilaginosos de la vía aérea

superior, a veces con poca evidencia externa de la magnitud de la

deformación. Las fracturas mandibulares pueden llevar a la

oclusión total de la vía aérea. La disrupción de la laringe y la

tráquea pueden amenazar la vida del paciente.

Reconocimiento de la vía aérea traumatizada

El cierre incompleto de la vía aérea se caracteriza por una

respiración ruidosa y estertorosa en la medida que el flujo se hace

turbulento cuando atraviesa las vías estrechadas. Casi siempre el

paciente está ansioso y puede estar sudoroso. Puede aparecer

cianosis o palidez. Con frecuencia hay uso de la musculatura

accesoria de la respiración. Los pacientes pueden asumir

posiciones inusuales para facilitar la respiración. por ej. pueden

estar sentados e inclinados hacia delante para tratar de que la

gravedad los asista a evitar que la lengua y/o la mandíbula caigan

hacia atrás e impacten contra la vía aérea y la cierren

completamente. Puede haber secreciones o sangre abundantes y

1463


se puede evidenciar el daño en la cara. Cuando la disrupción de la

vía aérea es severa, el diafragma puede ser el único músculo de

la respiración y sus enérgicos movimientos crean una respiración

paradójica en la que el tórax se moverá a la inversa de lo normal;

disminución del diámetro anteroposterior durante la inspiración y

aumento durante la espiración. El contenido abdominal se moverá

hacia adelante durante la inspiración, impulsado por el

movimiento hacia abajo del diafragma, creando un patrón de

respiración en "balanceo de bote".

El cierre completo de la vía aérea es silente, ya que al no

moverse aire no hay turbulencia. El paciente lucha contra la vía

aérea cerrada y la respiración en "balanceo de bote" se hace

pronunciada, en la medida que conserva fuerzas para luchar. De

no liberarse la vía aérea cerrada la muerte sobreviene en tres a

cinco minutos.

Las formas de disrupción incluyen:

Heridas penetrantes

Trauma cerrado

Fracturas del tercio medio

1464


Fracturas de mandíbula

Lesiones de laringe y tráquea

Aseguramiento de la vía aérea

La intubación endotraqueal exitosa del paciente con la vía aérea

superior traumatizada requiere el conocimiento de la naturaleza

de la disrupción, la posibilidad de fractura de base cráneo

concurrente y la causa y el tratamiento de la inmovilidad

mandibular. Siempre que exista la posibilidad de daño de la

columna cervical, hay que realizar la exploración radiográfica

requerida. En nuestra opinión para asegurar la vía aérea en estos

pacientes, es mejor emplear la intubación con el paciente

despierto, bien guiada o a ciegas, si no se puede realizar la

traqueostomía.

La intubación nasotraqueal está absolutamente contraindicada

en pacientes con fractura de la base del cráneo por la posibilidad

de introducir el tubo a través de la línea de fractura y de ahí al

espacio subaracnoideo con el consiguiente daño del contenido

intracraneal.

1465


El paciente puede ser incapaz de abrir la boca por diversas

razones. Una causa común de inmovilidad es el trismo. El trismo

responde a los anestésicos y relajantes musculares. Cuando el

trismo dura dos semanas o más, la fibrosis invade los maseteros y

no responde a los anestésicos ni a los relajantes.

El edema también reduce la movilidad, pero raramente tan

severo como para causar grandes problemas.

El dolor es la causa más común de inmovilidad mandibular y

también responde a los anestésicos y relajantes.

La disfunción mecánica de la articulación temporomandibular es

un gran problema, ya que con la disyunción de esta articulación la

mandíbula puede retraerse y bloquearse imposibilitando la

visualización de la laringe necesaria para la intubación bajo visión

directa. Debido a que la mayoría de las fracturas mandibulares

ocurren en la rama, el cóndilo y su unión en la articulación

temporomandibular generalmente están involucrados. La fractura

del arco zigomático del temporal puede además causar disfunción

de la articulación si el segmento fracturado cae hacia el proceso

coronoide. El problema de intubar un paciente con la mandíbula

1466


inmóvil con frecuencia se resuelve intubándolo despierto. La

Broncoscopía fibróptica ha venido a facilitar la intubación en el

paciente despierto. No obstante puede carecer de valor en

presencia de edema, sangre o distorsión de la vía aérea superior.

Fractura Bimandibular

La mandíbula a nivel del primer o segundo molar es

particularmente vulnerable a la fractura. Con una fractura

bimandibular a este nivel la vía aérea puede cerrarse parcial o

totalmente ya que el segmento anterior de la fractura es dirigido

en dirección posteroinferior por los músculos del piso de la boca.

La fuerza del golpe usualmente es desde abajo. En estos casos los

intentos de asegurar la vía aérea por intubación oral o nasal son

infructuosos y se hace necesaria la traqueostomía o la

cricotiroidotomía. Se pueden desimpactar el segmento fracturado

y los tejidos blandos traccionando la mandíbula en la línea media,

empujándola hacia delante, reduciendo así la fractura y

produciéndose la apertura de la vía aérea.

1467


Vía aérea cerrada

En cualquier caso de cierre agudo de la vía aérea se impone

para asegurarla:

1. Traqueostomía

2. Cricotiroidotomía

3. Ventilación translaríngea

La traqueostomía en un paciente que lucha furiosamente por

cada respiración es difícil, angustiosa y a veces imposible. La

cricotiroidotomía se puede hacer más rápidamente pero debe

convertirse en traqueostomía en 24-48 h.

Se puede asegurar la vía aérea pasando una aguja 14 con

catéter a través de la membrana cricoidea y retirar la aguja,

dejando el catéter en el interior. Al catéter se le une una

jeringuilla pequeña que se acopla a la salida común de gas de la

máquina de anestesia. El paciente puede ser ventilado con este

sistema con chorros rápidos de oxígeno a través del flush de la

máquina y mantenido indefinidamente mientras se consideran

otros planes para reestablecer la vía aérea.

1468


Una técnica más sofisticada es el uso de la válvula de Sander, la

cual tiene una llave Luer, obviando el sistema laborioso antes

descrito.

Para usar la ventilación jet translaríngea es obligatorio que la

vía aérea esté al menos parcialmente,abierta por encima de la

membrana cricotiroidea. De no ser así el aire se acumulará en los

pulmones con riesgo de neumotórax.

1469


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